prevalenţa mai mare a acestei afecţiuni, cum ar fi pacienţii cu hepatopatii cronice sau cei cu pancreatită

Transcription

1 JurnalulRomânde AnestezieTerapieIntensivă 2009 Vol.16 Nr Beneficiile implementării unui protocol pentru identificarea preoperatorie a pacienţilor cu alcoolism cronic şi profllaxla sindromului de sevraj etilic perioperator Oana Avram', Irina Grecu', R. Macovei', Oana Marinescu/, Ioana Grinţescu' I SpitalulClinicde Urgenţă Bucureşti. ClinicaATIII - Toxicologie 2 SpitalulClinicde Urgenţă Bucureşti. ClinicaATI Rezumat Introducere şi scopul studiului. Abuzul şi dependenţa de alcool sunt probleme frecvente în perioada perioperatorie, de cele mai multe ori neidentificate până la momentul apariţiei sindromuluide intreruperela alcool (SIA). Acesta din urmă creşte morbiditateaperioperatorie şi durata de şedere in spital (LOS), astfel încâtprofilaxiasa este foarte importantă. Studiulnostru are scopulde a demonstrabeneficiul implementării unui protocol pentru identificareaconsumatorilorcronicide alcool şi profilaxia SIA la pacienţi programaţi pentru intervenţii chirurgicale ortopedice. Material şi metodă. După obţinerea aprobăriicomitetului de Etică al Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti şi a consimţământului informat individual, 865 de pacienţi programaţi pentru chirurgia traumatică a membruluiinferiorin perioada martie august 2008 au fost evaluaţi la internare in ceea ce priveşte consumul cronic de alcool, cu ajutorul unui chestionar şi prin determinarea CDT (transferina deficitară in carbohidraţi) şi GGT (gamma glutamil transferaza) serică. Pacienţii cu CDT şi GGT negativă au constituit grupul A. Pacienţii cu CDT şi GGT pozitiva ± chestionar pozitiv au primit zilnic 20 mg i.m. diazepam - grupul B (n > 53), sau placebo (acelaşi volum i.m. ser fiziologic) - grupul C (n > 55), cel puţin 5 zile perioperator. Toţi pacienţii care au dezvoltat SIA au primit tratamentcu diazepam, haloperidol şi clonidină. Principalele obiectiveau fost incidenţa SIA,a complicaţiilor (infecţioase şi noninfecţioase), durataspitalizării şi mortalitatea. Statistica s-a efectuatcu ajutorulprogramului SPSS for Windows, varianta 13.0, iar p < 0,05 a fost considerat semnificativ statistic. Rezultate. Dintre cei 865 de pacienţi înrolaţi în studiu, 106(12% din cazuri)cu valori crescute la CDT şi GGT au fost incluşi în grupele B şi C. Datele demografice au fost similare între grupuri, la fel şi rata mortalităţii. Trei pacienţi din grupula, 9 pacienţi din grupulb şi 29 de pacienţi din grupulc au dezvoltat SIA (p:;::: 0,001, grupulc vs B). Rata complicaţiilor totale' a fost de 6,60%in grupula, 11,32%in grupul B şi 25,45% în grupul C (p :;::: 0,015 în grupul C vs B şi p :;::: 0,000 in grupul C vs A). LOS a fost mai mare în grupul C vs A şi B (16,46± 7,90 vs 9,34 ± 3,56 şi 7,68 ± 3,74 zile, p:;::: 0,004 şi respectiv p:;::: 0,001). Concluzii. Un procent de 12% dintre pacienţii programaţi pentru chirurgie ortopedică la nivelulmembrelor inferioareau fost consumatori abuzivi de etanol şi cu risc de a dezvolta SIA perioperator. Identificarea preoperatorie şi profilaxia SIA a scăzut complicaţiile postoperatorii şi durata spitalizării in cazul acestor pacienţi. Cuvinte-cheie: alcoolism cronic, chirurgie ortopedică traumatică, sindrom de întrerupere la alcool J Rom Auest Terap lot 2009; 16: Introducere Consumul cronic de alcool şi forma sa cea mai severă, alcoolismulcronic sau dependenţa de alcool,sunt situaţii din ce în ce mai des întâlnite la pacienţii spitalizaţi. La anumite grupuri de pacienţi este cunoscută Adresa pentru corespondenţă: Dr. Oana Ruxandra Avram Clinica ATI II - Toxicologie Spitalul Cinic de Urgenţă Bucureşti Calea Floreasca nr. 8 Sector 1, Bucureşti, România aorrned@yahoo.com prevalenţa mai mare a acestei afecţiuni, cum ar fi pacienţii cu hepatopatii cronice sau cei cu pancreatită cronică. Pacienţii chirurgicali reprezintă o categorie aparte în acest context. Pe de o parte, există anumite patologii chirurgicale la care abuzul cronic de alcool este implicat în etiologia bolii de bază (de ex., cancer de esofag), dar mai puţin cunoscute in practică sunt consecinţele alcoolismului la pacienţii chirurgicali fără. comorbidităţi asociate [1]. Consecinţele asupraprognosticului sunt fie asociate comorbidităţilor ca urmare a abuzului cronic, fie mai

2 122 Avram şi colab. alessindromului de întrerupere la alcool (SIA), cepoate merge până la delirium tremens şi care creşte rata complicaţiilor, a admisiei în Terapie Intensivă şi a mortalităţii [2]. Din păcate, de multe ori identificarea preoperatorie a pacienţilor dependenţi dealcool estedificilă, examenul preanestezic şi chestionareleutilizate în practică fiind subiective, iaranalizele de laborator uzuale nespecifice. Anumitecategoriide pacienţi chirurgicali, cum sunt şi cei traumatici, au un risc mai mare de abuz de alcool [3]. Scopul studiului de faţă a fost de a evidenţia beneficiile implementării unui protocolde identificarepreoperatorie a pacienţilor cu alcoolism cronic (AC) şi prevenirea sindromului de intrerupere (SIA) perioperator. Material şi metodă Acest studiu prospectiv, randomizat şi controlat a fost desfăşurat cu aprobarea Comitetului de Etică al Spitalului Clinicde Urgenţă Bucureşti. Fiecarepacient a semnat un consimţământ informat de participare înaintede a fi înrolatîn studiu.perioadade desfăşurare a fost de un an, între 1 martie 2007 şi 31 august2008. Au fost incluşi în studiu toţi pacienţii adulţi (vârsta 2:: 18 ani) ASA I-III programaţi pentru intervenţii chirurgicale ortopedice pentru fracturi la nivelul membrelor inferioare. Criteriile de excludere au fost: chirurgie de urgenţă; politraumă; ASA> III; hepatopatiicronice; boli ncurologice cunoscute, inclusiv demenţa A1zheimer; reintervenţie în cursul aceleiaşi internări; refuzul sau imposibilitateade a semna consimţământulinformat. Pacienţii au fost incluşi în studiu în primele 24 de ore de la internare, fiind supuşi unui screeningpentru indentificareaabuzuluicronic de alcool. Screening-ul a constatîn completareaunui chestionar- Testul interviu pentru identificarea alcoolismului(vezi Anexa) şi recoltarea unei probe de sânge odată cu testele biologice de rutină la internare. Proba de sânge a fost utilizată pentru determinarea nivelului serie al GGT (gama-glutamil transferază) şi al CDT (transferină deficitară în carbohidraţi), o enzimă care apare la pacienţii alcool-dependenţi şi care este de fapto formă modificată a transferineiserice.valoarea pozitivă pentru CDT a fost considerată 2:: 20 U/L, iar pentru GGT a fost de 2:: 45 U/L la femei şi de 2:: 65 U/L la bărbţi. În ceea ce priveşte chestionarul, acesta a fost considerat pozitiv la o valoarede minimum 8 puncte. Pacienţii care au avut CDT negativă au fost alocaţi grupului A (pacienţi consideraţi cu risc minim de a dezvolta SIA). Pacienţii la care valoarea CDT a fost pozitivă au fost randomizaţi (randomizarea s-a făcut computerizat)în două grupuri (vezi Figura 1): grupul B, la care s-a făcut profilaxia SIA cu 20 mg diazepam i.m.,şi grupul C (control), la cares-aadministrat acelaşi volum i.m. de ser fiziologic. Durata tratamentului a fost de cel puţin 5 zile perioperator. Pacienţii care au dezvoltat SIA (din oricare dintre cele 3 grupuri) au primit tratament cu diazepam (10 mg i.v. repetat la nevoiepână la 50 mg/zi),haloperidol(10-40mg i.v.) şi clonidină (0,15-0,45 mg/zip.o.). Randomizare Pacienti,------, ,------, COT +/. chestionar -: 8 COT + +/. chestionar ~ GrupB ~ interventie ~ Fig. 1. Alocarea pacienţilor în grupurile A, B şi C Toţi pacienţiidingrupurile B şi C aufostmonitorizaţi clinic (respirator şi hemodinamic) şi paraclinic (electroliţi, glicemie,hemogramă - zilnic). De asemenea, toţi pacienţii din grupurile B şi Cauprimittratament cu vitaminab1(400 mg/zi). Diagnosticul SIA s-apus pe baza simptomatologiei clinice(greaţă, vărsături, diaforeză, agitaţie, tahicardie, tahipnee, tremor, halucinaţii, delir, convulsii). Toţi pacienţii care au dezvoltat SIA au fost supravegheaţi în salonulde îngrijiri postoperatorii din secţiile de ortopedie.la nevoie,pacienţii au fost transferaţi în Terapie Intensivă. Determinareavaloriiplasmaticea CDT s-arealizat cu ajutorul aparatului BN ProSpec, Siemens Healthcare Diagnostic (aparatul foloseşte ca metodă de determinare nefelometria directă cu anticorpi monoc1onali anti CDT). Obiectivele principale ale studiului au fost: incidenţa apariţiei SIA în cele trei grupuri, rata complicaţiilor postoperatorii (clasificate în infecţioase şi noninfecţioase), necesitatea admisiei în Terapie Intensivă şi durata de şedere acolo, durata de spitalizare şi mortalitatea. Ca obiectiv secundar, am urmărit coreiaţia dintre chestionare şi valoarea CDT + GGT. Analiza statistică a fost efectuată de un statistician care nu a participat în mod direct la colectareadatelor,

3 Identificareapreoperatoriea pacienţilor cu alcoolismcronic şi profilaxia sindromuluide sevraj etilicperioperator 123 utilizând programul SPSS for Windows versiunea Testele folosite au fost el pentru variabilele binominale (sex, incidenţă SIA, mortalitate) şi ANOVA univariat pentru cele numerice (vârsta, timpul până la intervenţia chirurgicală, durata de spitalizare). Pentru analiza corelaţieidintre CDT + GGT şi chestionars-au utilizat tabele de contingenţă. Un interval de confidenţă de peste 95%, corespunzător unui p < 0,05 a fost considerat semnificativ statistic. Rezultate În studiu au fost înrolaţi 865 de pacienţi pe parcursul a 18 luni. Nu au existat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte parametrii demografici sau durata de la includerea în studiu până la intervenţia chirurgicală (Tabelul 1). Admisia în Terapie Intensivă a fost necesarădoar în 13 cazuri: 7 pacienţi din grupul A, 2 pacienţi din grupul B şi 4 din grupul C (diferenţe nesemnificative statistic). Trei pacienţi au decedat în grupul A (2 pacienţi prin tromboembolismpulmonarmasiv şi unul prin infarctmiocradic acut postoperator). În grupul B nu a decedat niciun pacient, în timp ce un pacient din grupul C a decedat în Terapie Intensivă - după ce a dezvoltat, la 24 de ore postoperator, SIA cu delirium tremens, a necesitat protezare respiratorie şi a dezvoltat sepsis cu punct de plecare pulmonar, urmat de disfuncţie multiplă de organe. Diferenţele dintre cele 3 grupuri nu au fost semnificative în ceea ce priveşte mortalitatea (Tabelul 2). Tabel 1. Parametriidemografici Parametru Vârsta (ani) Sex(MIF) Durata de la internare până la operatie (ore) GrupA (n = 757) 67±24 474/ ±34 GrupB (n =53) 64± 19 34/19 51 ±23 GrupC (n = 55) 63±22 41/14 49±28 Rata complicaţiilor totale a fost semnificativ mai mare în grupul C, faţă de grupurile A şi B (25,45% vs 6,60% şi 11,32%; P = 0,000 şi respectiv p = 0,015) (Figura 2). Dintre toate complicaţiile postoperatorii, cele infecţioase au predominat. Cele non-infecţioase au fost reprezentate de cele respiratorii, cardiace sau tromboembolice (Tabelul 2) o Grup A Grup B Grup C >1< P = 0,015 faţă de B şi p = 0,000 faţă de A Fig. 2. Incidenta complicaţiilor totale în cele 3 grupuri(%) Incidenţa SIA a fost semnificativ mai mare în grupul C (52,73%) decât în grupul B (17%), p =0,001 (Tabelul 2). De asemenea, durata totală de spitalizare a fost mai mare în grupul C decât în grupurile A şi B (16,46 ± 7,90 zile vs 9,34 ± 3,56 şi respectiv vs 7,68 ± 3,74 zile; p =0,001 şi 0,004) (Tabelul l), Corelaţia dintre chestionar şi probele biologice investigate arata o lipsa de concordanţa. În grupul A (CDT+GGT negativ), doar 3 pacienţi, adică 0,4%, au dezvoltat SIA, iar chestionarul a fost pozitiv la 42 de pacienţi, adică 5,55%. În grupurile B şi C, care au inclus Tabel 2. Parametrii obstetricali şi calitateaanalgezieiperiduralela pacientele luate în studiu GrupA GrupB GrupC p (n = 757) (n = 53) (n = 55) Nr, total de complicatii (%) 50 (6,60 %)* 6 (11.32 %)* 14 (25,45 %) =O,OI5CvsB = 0,000 C vs A Infectioase Altele (respiratorii, cardiace, tromboembolice) SIA(nr. cazuri) 3 9* 29* =0,001 CvsB Mortalitate (nr, cazuri) 3 1 LOS (zile) 9,34±3,56* 7,68 ± 3,74* 16.46±7,90 =O,OO4CvsA =0,001 C vsb

4 124 Avram şi calah. doar pacienţii cu biomarkeri pozitivi (Fig. 3), chestionarula fostpozitivdoar la 38 şi respectiv 34 de pacienţi, ceea ce implică o sensibilitate de aproximativ 72%, respectiv 62% pentru chestionar. Într-adevăr, există o diferenţă semnificativă statistic în cadrul grupurilorb şi C (p= 0,012, respectivp= 0,008) în ceea ce priveşte numărul de pacienţi cu chestionar pozitiv şi cei cu biomarkeri pozitivi. Gr.C Gr. B Fig. 3. Corelaţia dintre chestionar şi biomarkeri (CDT + GGT) Discuţii Alcoolul este cea mai răspândită substanţă de abuz din întreagalume. În anul 2006, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a raportat că al treilea factor de risc major în producereadeceselor şi dizabilităţilor este reprezentat de consumul de alcool, pentru populaţia generală a Europei, în timpce pentru populaţia tânără acestaocupă loculîntâi. Afecţiunile legatede consumulde alcoolnu suntdiagnosticate în modadecvatpeparcursul evaluării preoperatorii. De cele mai multe ori, chiar dacă aceste probleme sunt depistate înainte de intervenţia chirurgicală, nu se iau măsuri adecvatede prevenţie a complicaţiilor nr. pacienţi o IIIl!l Chestionar pozitiv O COT + GGT pozitiv I Consecinţele alcoolismului cronic la pacienţii spitalizaţi sunt legate,pe de-o parte, de comorbidităţile asociate consumului de alcoolpe termen lung(subnutriţie, imunodepresie, coagulopatii, cardiomiopatii etc.), iar pe de altă parte, de posibilitatea de a dezvolta SIA. Pacienţii alcoolici au un risc de 2 până la 5 ori mai mare decât cei non-alcoolici de a dezvolta complicaţii postoperatorii [4]. Acestea sunt reprezentate în principalde infecţii, reintervenţii, complicaţii cardiopulmonare, sângerare şi SIE. Dintre acestea,cel mai de temut este SIA, care se asociază cu creşterea semnificativă a morbidităţii şi mortalităţii. Severitatea acestuisindrom este de 4 ori mai mare la pacienţii chirurgicali şi traumatici, faţă de pacienţii din secţia de psihiatrie [5]. Creşterea ratei complicaţiilor la pacienţii alcoolici se asociază cu prelungirea duratei de spitalizare, necesitateaadmisieiîn Terapie Intensivă şi/sau prelungirea duratei de spitalizare la pacienţii aflati deja în Terapie Intensivă. În ceeace priveşte prevalenţa la pacienţii spitalizaţi, un studiu clasic, publicat în JAMA în urmă cu 20 de ani, arăta că unul din cinci pacienţi internaţi în spital estealcoolic[6].risculde a fi spitalizatdatorită consumului cronic de alcool creşte odată cu cantitatea de alcoolconsumată zilnic. Consumul cronicde alcooleste mult mai des întâlnit la pacienţii chirurgicali (de ex., 43% la cei cu patologie ORL), faţă de cei psihiatrici (30%), sauneurologici (19%)[6].Alcoolulinfluenţează buna funcţionare a mai multor organe şi favorizează carcinogeneza. Mai mult de 50% dintre pacienţii cu carcinom al tractului gastrointestinal sunt alcoolici cronici [7]. Consumul acut de alcool, fie el pe fondul abuzului cronic sau doar ocazional, este întâlnit la aproximativ 50% dintre pacienţii admişi pentru traumă [8]. Referitor la pacienţii chirurgicali ortopedici, cu traumă sau nu, nu am putut găsi în literatură studiicare să vizeze în mod specific acest grup de pacienţi, deşi este cunoscut faptul că trauma în general se poate asociacu consumul de alcool,acut saucronic.în studiul nostru, combinaţia de biomarkeripozitivi s-a regăsit la 108 pacienţi (grupurile B şi C), ceea ce corespunde unei prevalenţe a dependenţei cronice de alcool de 12,5%.Din păcate, nu am putut determina prevalenţa consumului acutde alcoolla grupulinvestigat, deoarece pacienţii au fost incluşi în studiu în primele 24 de ore de la internare, iar alcoolemia este relevantă doar în primele câteva ore de la consum. Identificareapacienţilor cu alcoolismcronic şi risc de a dezvolta SIA se face pe baza examenului preanestezic,a unor chestionare standard şi a valorilor de laborator ale unor parametri cu sensibilitate şi specificitatecrescută pentruconsumulcronicabuzivde alcool. Utilizarea combinată a acestor metode creşte probabilitatea de diagnostic de la 16% prin examenul clinic de rutină, până la 91%, la pacienţii chirurgicali[9]. Chestionarul folosit în studiul nostru a fost cel recomandat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii [10]. Există aproximativ 85 de chestionare disponibile în literatură şi care ţin cont de o serie întreagă de factori: impulsul de a consuma alcool, concepţia despre acest obicei, istoricul familial, obiceiuri legate de sănătate, profilul personal. Principalul avantaj al acestor chestionare este costul foarte mic şi multitudinea de forme în care suntdisponibile, darprincipaluldezavantaj constă în dependenţa de sinceritatea pacientului şi de abilitatea medicului de a-l îndruma în acest sens. Din aceste motive, mulţi practicieni sunt de acord că este de preferat o evaluare obiectivă efectuată cu ajutorul testelor de laborator.

5 Identificarea preoperatorie apacienţilor cu alcoolism cronicşi profilaxiasindromului desevrajetilicperioperator 125 Cei mai folosiţi biomarkeri sunt gama-glutamil transferaza (GGT), transferina deficitară în carbohidraţi (CDT) şi volumul corpusculareritrocitarmediu (MCV). Trebuie subliniatde la începutfaptul că niciunul dintre aceşti markeri nu are o sensibilitate şi o specificitate suficient de mare pentru a susţine singur diagnosticul de consum abuziv de alcool [11]. Cel mai fidel biomarker este CDT, pentru care s-a raportat în literatură o sensibilitate de 0-100% şi o specificitate de 81-98% [12]. CDT, adică transferina deficitară în carbohidraţi, este o izoformă specifică a transferinei. Transferina este sintetizată lanivelulficatului subforma unui lanţ polipeptidicde 80 kda conţinând 679 de aminoacizi şi două complexecarbohidrat. Consumulcronic de 60 g de alcool zilnic (de ex., 4 beri, sau 2-3 pahare de vin, sau 150 ml băutură tare), timp de cel puţin o săptămână, determină sintezahepatică a unormolecule de transferină cărora le lipseşte unul sau două dintre lanţurile carbohidrat,de unde denumireade transferină deficitară în carbohidraţi [13]. Valoareade biomarker a CDT este limitată în anumite condiţii, de ex. atunci când nivelul serie al trasferinei este crescut (deficit de fier, boli cronice, premenopauză). Mai mult, nu se cunoaşte exact influenţa unor factori ca: genul feminin (de aceea valoarea limită pentru diagnosticulpozitiv la femei este mai mică decât la bărbaţi, vezi mai sus), subnutriţia severă, bolile inflamatoriicronice şi diverse medicamente administrate cronic [14]. În literatură, au fost publicate mai multe studii care recomandă utilizarea combinată a CDT şi GGT, ceea ce poate creşte şi mai mult probabilitateade diagnostic [15, 16]. În studiul nostru, am utilizat combinaţia dintre un chestionar şi 2 parametri de laborator consideraţi în mod clasic biomarkeri pentru alcoolismul cronic. Mai mult, randomizarea s-a făcut nu în funcţie de punctajul obţinut la chestionar, ci doar de valorile pozitive combinate ale CDT şi GGT. Aceasta s-a datorat anticipării unei sensibilităţi prea mici a chestionarului, datorată subiectivismului pacienţilor. Numărul intrigant de mare de chestionare utilizate în literatură (85, vezi mai sus) denotă o lipsă evidentă de sensibilitate şi specificitate. Ca obiectiv secundar, ne-am propus să analizăm existenţa sau inexistenţa unei corelaţii între chestionar şi valorile combinate ale GGT şi CDT. Aşa cum reiese şi din literatură, nu am putut demonstra o corelaţie, ci mai degrabă lipsa acesteia, întrucât am identificat diferenţe semnificative statisticîntrenumărul de pacienţi cu chestionar pozitiv şi cei cu biomarkeri pozitivi. De aceea, nu putem sugera în practică utilizarea de rutină a acestui chestionar la toţi pacienţii, şi, din păcate, nici studiilepublicatepână acumnu au identificatun chestionarcu o sensibilitate suficientde mare. a metodă de profilaxie larg utilizată în trecut - şi chiar în zilele noastre - este încurajarea continuării ingestiei de alcool în perioada preoperatorie [17-19]. Doza de alcool nu trebuie să depăşească însă 0,5 g/ kg/zi, deoarece doze mai mari pot determina imunosupresie [5]. Etanolul nu trebuie folosit în tratamentul SIA odată ce acesta a fost instituit [17]. Conform studiilorpublicate în literatură, profilaxia SIA, în afară de etanol, se face farmacologic, cu aceleaşi medicamente recomandate pentru tratamentul sindromului, dar în doze de obicei mai mici [17]. în studiul nostru, profilaxia s-a făcut în monoterapie cu diazepam 20 mg i.m. Am ales calea de administrare intramusculară, pentru siguranţa administrării şi efectul sedativredus faţă de administrareai.v, Un inconvenient al administrării i.m ar putea fi concomitenţa cu tromboprofilaxia cu heparine cu greutate moleculară mică, dar niciun pacient nu a dezvoltat hematom la locul de administrare. Profilaxia cu diazepam a reuşit să reducă semnificativ apariţia SIA, de la 52,73% în grupul C la 17% în grupul B, deşi nu am asociat în profilaxie niciun alt medicament. Incidenţa complicaţiilor a fostsemnificativ mai mică în grupula, care a incluspacienţi consideraţi fără alcoolism cronic sau risc semnificativ de SIA, faţă de grupul C, dar nu şi faţă de grupul B, care a primit profilaxie. În schimb, diferenţa dintre grupurile B şi C a fost semnificativă. În ceea ce priveşte mortalitatea, aceasta nu a fost semnificativ diferită între cele 3 grupuri, dar rata acesteia a fost mică în toate grupurile«2%), ceea ce ar necesita un număr mult mai mare de pacienţi pentru a demonstra o diferenţă semnificativă. Durata totală de spitalizare a fost redusă aproape la jumătate în grupul de studiu (B) faţă de grupul Control, şi cu aproape 40% faţă de grupul A. Această reducerea perioadeide spitalizare se datorează probabil scăderii complicaţiilor postoperatorii în grupurile A şi B. De remarcat este cii nu am putut detecta diferenţe semnificative în ceea ce priveşte durata de spitalizare între grupurile B şi C. Originalitatea studiului de faţă constă în grupul de pacienţi investigaţi, niciunstudiupublicatpână în prezent nereferindu-se în mod specific la pacienţii ortopedici. De asemenea, studiul nostru sugerează că profilaxia SIA utilizând monoterapie cu diazepam este eficientă şi reducesemnificativincidentacomplicaţiilor postoperatorii şi durata de spitalizare. La grupul de studiu, la care s-a făcut profilaxia SIA, nu a fost necesară prelungirea timpului dela internare până la operaţie (Tabelul 1). Avantajele utilizării monoterapiei în loculcombinaţiei de 3 sau 4 medicamente (benzodiazepină, clonidină, haloperidol ± carbamazepină) suntevidente, atâtîn ceea ce priveşte reacţiile adverse sau interacţiunile cu medicaţia cronică, cât şi reducerea costurilor. Limitelestudiuluinostru sunt determinatede administrareaintramusculară a profilaxieicu diazepam, ceea

6 126 Avram şi colab. ce ar putea influenţagradulde satisfacţie al pacienţilor (dar acesta nu a fost un obiectiv al studiului de faţă), sau creşterea riscului de hematom local la pacienţii care primesc tromboprofilaxie perioperatorie (majoritatea celor ortopedici), dar niciun pacient nu a dezvoltathematomîn grupulb. O altă limită este reprezentată de imposibilitatea monitorizării exacte a consumului de alcool pe parcursul internării, mai ales în perioada preoperatorie, ceea ce ar putea explica în parte incidenţamai mică a SIA în grupul de studiu (la care s-a facut profilaxie) faţă de cea publicată în literatură. În concluzie, prevalenţa alcoolismului cronic la pacienţii supuşi chirurgiei ortopedice pentru traumăla nivelul membrelor inferioare a fost de 12%, iar sindromul de întrerupere la alcool, care reprezintă o complicaţie gravă, cu morbiditate şi mortalitate crescută, a apărut la peste 50% dintre aceşti pacienţi, în lipsa profilaxiei adecvate. Studiul de faţă arată că profilaxia cu benzodiazepină scadesemnificativ incidenţaacestui sindrom, scade rata complicaţiilorpostoperatorii şi durata de spitalizare. Cea mai bună metodă de identificare a pacienţilor cu risc este utilizarea combinatăa biomarkerilor CDT şi GGT. Anexa. Testul interviu pentru identificarea alcoolismului. Chestionar OMS [ 1.6a.pdf] 1. Cât de des consumaţi o băutură ce conţine alcool? 2. Câte băuturi ce conţin alcool beţi într-o zi obişnuită în care consumaţi alcool? (1) Lunar sau mai puţin (2) 2-4 ori pe lună (3) 2-3 ori pe săptămână (4) 4 sau mai multe ori pe săptămână 3. Cât de des consumaţi 6 sau mai multe băuturi la o ocazie? (O)Niciodată 5. Cât de des în ultimul an nu aţi reuşit să vă desfăşuraţi activitatea normală din cauza băuturii? 7. în ultimul an cât de des v-aţi simţit vinovat sau aţi avut remuşcări după ce aţi consumat alcool? (1) Mai puţin de 1 dată pe lună 9. Aţi fost vreodata rănit (dvs. sau altă persoană) din cauza consumului de alcool? (O)Nu (2) Da, dar nu în ultimul an (4) Da, în ultimul an (O) 1 sau 2 (1)3 sau 4 (2) 5 sau 6 (3)7,8 sau 9 (4) 10 sau mai multe 4. Cât de des s-a întâmplat în ultimul an să nu puteţi să vă opriţi, odată ce aţi început să beţi? 6. în ultimul an, cât de des ali simţit nevoia unei băuturi de dimineaţă pentru a vă reveni după un exces de alcool? (1) Mai puţin de 1 dată pe lună 8. în ultimul au cât de des s-a întâmplat să nu vă puteţi aminti ce s-a petrecut în seara anterioară din cauză că aţi consumat alcool? 10. S-a întâmplat ca o rudă, un prieten sau un medic să fie îngrijorat de cât consumaţi sau să vă sugereze să scădeţi consumul? (O) Nu (2) Da, dar nu în ultimul au (4) Da, în ultimul an Bibliografie 1. Klasen J, Junger A, Hartmann B et al. Excessive alcohol consumption and perioperative outcome. Surgery 2004; 136: Spies CD, Nordmann A, Brummer G, et al. Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcohol men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Anesthesiol Scand 1996; 40: White IR, Altmann DR, Nanchahal K. Alcohol eonsumption aud mortality: modelling risks for meu and women aud different ages. BM] 2002; 325: Tonnesen H, Kehlet H. Preoperative alcoholism and postoperative morbidity. Br J Surg 1999; 86: Spies C, Tonnesen H, Andreasson S, Helander A, Conigrave K. Perioperative morbidity and mortality in chronic alcoholic patients. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25:

7 Identificarea preoperatorie apacienţilor cu alcoolism cronicşi profilaxiasindromului de sevrajetilicperioperator Moore RO, Bone LR, Geller G et al. Prevalence, detection and treatment of alcoholism in hospitalized patients. JAMA 1989; 261: Seitz HK, Simanowski UA. Ethanol and carcinogenesis of the alimentary tract. Alcohol Clin Exp Res 1986; lo(suppl): 33S 40S 8. Gentillelo LM, Donovan DM, Dunn Cw, Rivara FP. Alcohol interventions in trauma centers. JAMA 1995; 274: Martin M, Heymann C, Neumann T el al. Preoperative evaluation of chronic alcoholics assessed for surgery of the upper digestive tract. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: Miller PM, Spies C, Neumann T et al. Alcohol biomarker screening in medical and surgical settings. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: NeumannT, Spies C. Use ofbiomarkers for alcohol use disorders in clinical practice. Addiction 2003; 98(suppI2): Stibler H. Carbohydrate - deficient trausferring in serum: A new marker of potentially harmful alcohol consumption reviewed. Clin Chem 1991; 37: FlemingM, Anton RF, Spies en. A review ofgenetic, biologica1, pharmacological, and clinical factors that affect CDT levels. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: Reynaud M, ScheUenberg F, Loisequx-Meunier MN et al. Objective diagnosis of alcohol abuse: compared values of CDT, GGT and MCV. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24: Schwan R, A1buisson E, Malet L et al. The use of biological 1aboratory markers in the diagnosis of alcohol misuse : an evi. dence-based approach, Drug and Alcohol Dependence 2004; 74: Spies CD, Rommelspacher H. A1cohol withdrawal in the surgical patient: Prevention and treatment. Anesth Analg 1999; 88: Hansbrough JF, Zapata-Sirvent RL, Carroll WJ et al. Administration of intravenous alcohol for the prevention of withdrawal in alcoholic bum patients. Am J Surg 1984; 148: DissanaikeS, Halldorsson A, Frezza EE, Griswold J. An ethanol protocol to prevent alcohol withdrawal syndrome. Am J Coli Surg 2006; 203: Benefits of implementation of a protocol for identification of preoperative chronic alcohol abusers and for alcohol withdrawal syndrome prevention Abstract Background and Goal of Study. Alcohol abuse and dependenceare commonproblemsin the perioperative setting, which are oftenly misdiagnosed, until alcoholwithdrawal syndrome (AWS) oecurs. The latter increases perioperative morbidity and lengthofhospital stay (LOS) and therefore its prophylaxis is important. aur trial is aimedto demonstrate thebenefitsof implementinga protocolfor identification ofcbronicalcohol abusers, together with AWS prophylaxis in patients scheduledfor lower limb orthopedic surgery. Materials and Methods. After Internal Ethical Board approval and patient informed consent, 865 patients scheduled for lower limb orthopedic surgery between March 2007 and August 2008 were screened on admission for chronic alcohol abuse using a questionnaire and serum CDT(carbohydratedeficient transferin) and GGT (gamma-glutamyl transferase) measurement. Patients having negative CDT + GGT were allocated to group A [n = 757]. Patients having positive CDT + GGT and ± positive questionnaires wererandomizedto receivedaily20 mg i.m. diazepam - group B [n = 53], or placebo (same volume i.m, saline)- group C [n = 55], for at least 5 perioperative days. AII patients who developed AWS received treatment with diazepam, haloperidol and clonidine. Majorendpoints wereincidence ofaws, complications (infectious and non-infectious), length of stay and mortality. Statisticswas donewith SPSSfor Windows, version 13.0.Avalue ofp < 0.05 was consideredsignificant. Results and Discussion. Among 865 patients enrolled in the study, 108 patients (12% ofcases) with the increased value of serum CDT and GGT were included into groups B and C. Demographicdata was similar between groups and also mortality rate. Three patients in group A, 9 patients in group B and 29 patients in group C developedaws (p = group C vs. B). Total complications rate was 6.60% in group A, 11.32% in group B and 25.45% in group C (p = in group C vs B andp = in groupc vs A). LaS was longer in group C vs A and B (16.46± 7.90 vs 9.34±3.56 and 7.68±3.74 days, p = and p = 0.001,respectively). Conclusion. Twelvepercent ofpatients scheduled for major orthopedic surgery were cbronic alcohol abusers and at risk to develop perioperative AWS. Preoperativeidentificationofcbronic alcoholabusers and the prophylaxis ofaws decreased postoperative complicationsand length ofstay in these patients. Keywords: chronic alcohol abuse, lower limb surgery, alcoholwithdrawalsyndrome