Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Facultatea de Medicină TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

Transcription

1 Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Facultatea de Medicină TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT NOI CONTRIBUŢII LA MANAGEMENTUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT ABDOMINAL Conducător ştiinţific: Prof. Dr. Ion Georgescu Doctorand : Călina Nelu Vivi Craiova

2 CUPRINS INTRODUCERE... 5 I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII CAPITOLUL 1. DATE RECENTE DIN LITERATURĂ PRIVIND SINDROMUL DE COMPARTIMENT ABDOMINAL Scurt istoric al recunoaşterii presiunii intraabdominale (PIA) şi sindromului de compartiment abdominal (SCA) Definiţiile PIA normală, PIA,,critică şi HIA Definiţia SCA Etiopatogenia sindromului de compartiment abdominal Incidenţa HIA şi SCA Etiologia HIA Indicatiile de monitorizare a PIA Fiziopatologia SCA Consecinţele clinice şi paraclinice locale şi sistemice produse de SCA Modificări clinice şi paraclinice ale sistemului respirator produse de SCA Modificări clinice şi paraclinice ale sistemului cardio-vascular produse de SCA Staza şi tromboza venoasă din SCA produse de SCA Efectele HIA asupra SNC Modificări clinice ale aparatului digestiv Efectele asupra sistemului reno-urinar produse de SCA Alte efecte locale şi sistemice întâlnite în SCA Efectele la nivelul plăgilor operatorii produse de SCA Sindromul de reperfuzie din SCA MOSF şi HIA Monitorizarea parametrilor clinici ai sindromului de compartiment abdominal Tratamentul farmacologic şi chirurgical util în scăderea presiunii intraabdominale II. CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL 2. IPOTEZA DE LUCRU 2.1. Obiectivele studiului Premizele cercetării CAPITOLUL 3. MATERIAL SI METODA 3.1. Planul de cercetare, formularea ipotezelor, rezultate deductibile Variabile ce urmează a fi investigate Locul şi durata desfăşurării studiului. Echipamente de lucru Lotul de pacienţi. Eşantionarea lotului. Criterii de selecţie, includere şi excludere Modalităţi de analiză statistică a datelor înregistrate în studiu Parametrii cercetaţi Presiunea intraabdominală (PIA) Noţiuni generale Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii Presiunea de perfuzie abdominală (PPA) Noţiuni generale Material şi metodă

3 Rezultate şi discuţii şi metodă Concluzii Raportul PaO2/FiO Noţiuni generale Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii ph-ul Noţiuni generale Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii Tensiunea arterială medie (TAM) Noţiuni generale Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii Scorul Glasgow Noţiuni generale Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii Rata filtrării glomerulare (RFG) Noţiuni generale Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii CAPITOLUL 4. STABILIREA STRUCTURII SCORULUI SCA SI VERIFICAREA VALIDITATII LUI CAPITOLUL 5. CONCLUZII GENERALE ŞI DISCUŢII PRIVIND ANALIZA STATISTICA A TUTUROR PARAMETRILOR MONITORIZATI SI A SCORULUI SCA BIBLIOGRAFIE Anexe

4 INTRODUCERE Hipertensiunea intraabdominală (HIA) şi sindromul de compartiment abdominal (SCA) sunt recunoscute ca fiind entităţi patologice cu prevalenţă ridicată la pacientul critic, crescând semnificativ morbiditatea şi mortalitatea în aceste circumstanţe clinice. Evaluarea şi tratamentul SCA rămâne încă o mare provocare, deşi în ultima perioadă au fost înregistrate progrese în terapia acestuia, fundamentate pe o mai bună înţelegere a patogenezei SCA. În aceste condiţii, evaluarea unor parametri în SCA se impune în vederea unui diagnostic rapid. Aceştia vin să completeze informaţiile furnizate de tabloul clinic, ajutând la alegerea corectă a conduitei terapeutice. I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII CAPITOLUL 1. DATE RECENTE DIN LITERATURĂ PRIVIND SINDROMUL DE COMPARTIMENT ABDOMINAL Scurt istoric al recunoaşterii presiunii intraabdominale (PIA) şi sindromului de compartiment abdominal (SCA) Drumul parcurs de la prima notificare despre hipertensiunea intraabdominala (HIA) şi potenţialul ei de a genera sindrom de compartiment abdominal (SCA) nu este scurt. Schein [1] a semnalat că efectele creşterii PIA au fost cunoscute încă din anul 1863 când Marey a observat efectele de,,stimulare a respiraţiei, reprezentănd de fapt creşterea frecvenţei, prezentă în creşterile de volum ale abdomenului. În urma efectuării unor experimente pe animale Heinricius [2] a demonstrat în 1890 că creşterea PIA la 27 şi 46 mmhg este fatală şi a intuit drept cauze deteriorarea respiraţiei, scăderea distensiei cardiace diastolice şi hipotensiunea. În 1911, Esmerson [3] a condus numeroase experimente pe câini şi a ajuns la câteva concluzii privind consecinţele creşterii PIA şi anume: reducerea deplasării diafragmului reprezintă factorul principal în scăderea volumului inspirator, creşterea PIA creşte rezistenţa vasculară periferică, PIA excesivă poate cauza moartea prin insuficienţă cardiacă înaintea dezvoltării axfisiei şi a demonstrat că presiuni mai mari de 45 mmh2o omoară un animal mic. Primele observaţii privind afectarea renală din creşterile PIA au fost observate de Wendt în 1876 [4] şi ceva mai târziu, în 1947 Bradley [5] a evidenţiat scăderea ratei filtrării glomerulare şi fluxului plasmatic renal în creşterea PIA. Inovatorii termenului de,,abdominal compartment syndrome au fost Fietsam şi colaboratorii săi.[6] Aceştia au folosit acest termen pentru prima dată în 1989 pentru a descrie alterările fiziopatologice observate în HIA secundare din chirurgiea anevrismului aortic. Ei au comunicat 4 cazuri cu anevrism de aortă abdominală rupt ce au generat o creştere a PIA chiar în ciuda reparării leziunii. Manifestările clinice comune au fost: creşterea presiunilor ventilatorii, creşterea PVC şi scăderea diurezei. Deşi a fost descrisă iniţial cu peste un secol în urmă, HIA şi SCA a fost recent,,redescoperite în multe situaţii ca un sindrom perimorbid în contextul unei traume severe sau al unei afecţiuni severe abdominale În decembrie 2004, clinicieni şi cercetători din lumea întreagă s-au întâlnit la Noosa, Australia pentru a forma Word Society on Abdominal Compartment Syndrome (WSACS). Acest congres inaugural a cuprins prezentarea a numeroase comunicări şi studii şi au conturat paşii importanţi 4

5 pentru stabilirea definiţiilor de consens a HIA şi SCA.[7] Aceste definiţii au permis o clarificare substanţială a criteriilor de diagnostic a HIA/SCA şi ajută la acurateţea cercetărilor despre acest subiect. În ultimul deceniu, numeroasele progrese din managementul clinic al pacientului critic s-au mutat din sfera teoretică la protocoale standardizate de îngrijiri, acestea incluzând printre altele profilaxia trombozei venoase profunde, profilaxia ulcerului de stres, poziţia semişezândă pentru prevenirea pneumoniei asociate cu ventilaţia mecanică şi terapia precoce a sepsisului. O revedere istorică a literaturii pentru fiecare din aceste protocoale a arătat că evoluţia de la recunoaşterea precoce a fenomenului fiziopatologic la intervenţia profilactică şi terapeutică standardizată bazată pe probe de mare acurateţe a urmat un şablon evolutiv.[10] Urmează apoi ca instituţii naţionale, societăţi medicale şi grupuri de spitale să evalueze şi din punct de vedere economic randamentul prevenirii acestei afecţiuni specifice. Dacă este posibil din punct devedere financiar, trebuiesc demarate campanii privind protocoale standardizate ce vizează profilaxia şi terapia acestei afecţiuni şi instituirea unui nou standard de îngrijire. Etape similare au fost parcurse şi în cazul stabilirii profilaxiei şi tratamentul sepsisului. Faţă de profilaxia TVP şi TEP, standardul de îngrijire al HIA/SCA diferă prin faptul că managementul HIA/SCA va fi multidimensional.[12] În această privinţă HIA/SCA se poate compara cu complexitatea diagnosticării şi tratamentului precoce al unei septicemii. Întradevăr, aceste două sindroame se şi suprapun astfel că un ghid de tratament al sepsisului din 2005 recomandă un management atent al lichidelor pentru a preveni HIA. Acest ghid recomandă pentru supravieţuirea în sepsis, în ordine: vigilenţă în diagnostic, monitorizarea atentă în timpul resuscitării lichidiene, antibiotice, vasopresoare, steroizi, activarea proteinei C şi glucoză sub control atent împreună cu alte îngrijiri generale. Pentru clinicienii şi cercetătorii interesaţi de HIA/SCA, acesta este cadrul cel mai simplu pe care trebuie sa-l urmeze. În general noi înţelegem care sunt riscurile, cum le monitorizăm, şi efectuăm numeroase intervenţii profilactice şi terapeutice pentru HIA/SCA.[13] Definiţia PIA normală, PIA,,critică şi HIA Experimental s-a constatat prin monitorizarea parametrilor hemodinamici uzuali, că o PIA de până la 10 mmhg nu are efect semnificativ asupra ejecţiei cardiace, presiunii sanguine, PVC şi POAP. Totuşi, cu privire la POAP, aceasta trebuie vazută în lumina creşterii presiunii pleurale. Adevărata POAP transmurală este egală cu POAP la sfârşitul expirului minus presiunea pleurală şi aceasta scade când PIA creşte la 10 mmhg. Când PIA se apropie de 15 mmhg se produce o creştere semnificativă a presiunii pleurale, ejecţia cardiacă scade cu 20% ca şi întoarcerea venoasă. Paradoxal PVC şi POAP pot fi crescute ca rezultat al creşterii presiunii intratoracice. La o PIA de 20 mmhg ejecţia cardiacă scade semnificativ la 70% din valoarea de bază. [54,55] PIA este foarte variabilă la indivizii normali şi depinde de indexul de masă corporală şi de poziţie. În cel mai strict sens, doar valorile PIA mergând de la valori negative la 0 mmhg pot fi considerate normale.[8] În sarcină, obezitate, dializa peritoneală, pneumoperitoneul, decubitul şi aplicarea PEEP se pot întâlni simptome concordante cu cele din HIA sau SCA, însoţite de o PIA normala sau crescută, fără ca această creştere să aibă o semnificaţie clinică sau fiziopatologică. Definiţia hipertensiunii intraabdominale (HIA) HIA este definită ca oricare din cele două condiţii următoare: 5

6 -la PIA 12 mm Hg măsurată în condiţii standard de minim 3 ori la un interval de 4-6 ore -la PPA 60 mmhg măsurată de minim două ori în condiţii standard la interval de 1-6 ore În funcţie de durata simptomatologiei, HIA poate fi clasificată în 4 grupe: HIA cronică HIA acută HIA subacută HIA hiperacută (22) Definiţia SCA: SCA se defineşte prin prezenţa următoarelor două situaţii: -La PIA 20 mmhg cu sau fără PPA < 50 mmhg înregistrată cu minim 3 măsurători standardizate -insuficienţă singulară sau multiplă de organ În contrast cu HIA, SCA nu trebuie să fie gradată deoarece acest fenomen poate sa existe sau nu. Din punct de vedere fiziopatologic există mai multe forme de SCA: SCA primar se referă la o condiţie asociată cu traumatisme sau boli din regiunea abdominală şi pelvină, care frecvent necesită intervenţie chirurgicală precoce sau intervenţie angioradiologică. SCA secundar se referă la arsurile mari ori alte condiţii ce necesită resuscitare volemică masivă, care generează semne şi simptome comune similare cu cele din SCA primară. [92] SCA terţiar sau recurent se dezvoltă în urma unui tratament profilactic sau terapeutic medical sau chirurgical a unui SCA primară sau secundară (ex. persistenţa SCA după decomprimarea prin laparotomie sau dezvoltarea unui nou episod de SCA consecutiv închiderii definitive a peretelui abdominal, după utilizarea anterioară a închiderii temporare a peretelui). Etiopatogenia sindromului de compartiment abdominal Incidenţa HIA şi SCA Răspunsul la întrebarea,,cât de comună este HIA? este îngreunat de faptul că studiile care au încercat să cuantifice incidenţa HIA şi SCA au folosit criterii diferite pentru a defini HIA. Sugrue şi col [22] într-un studiu de 100 pacienţi admişi într-o singură unitate de TI după laparotomie, folosindu-se un nivel de 20 mmhg pentru a defini HIA, a comunicat că din 88 de pacienţi eligibili pentru analiza finală 29 (33%) au avut presiunea crescută. Dacă ar fi folosită ca limită o presiune mai mică, ex 15 mmhg, 38 (43%) de pacienţi au avut o PIA excesivă. Din 57 pacienţi supuşi intervenţiei chirurgicale 23 (40%) au avut presiuni mai mari de 20 mmhg, în timp ce din 31 de pacienţi supuşi intervenţiei chirurgicale elective doar 6 (19%) au indeplinit acest criteriu. Deşi fără o semnificaţie statistică aceasta trebuie considerată ca o descoperire clinică semnificativă. Într-un alt studiu prospectiv pe 405 pacienţi care au fost admişi în terapie intensivă incidenţa totală a a HIA a fost 17,5% folosindu-se ca limită 12 mmhg. Din pacienţii admişi după chirurgia de urgenţă 39% au îndeplinit criteriile de HIA în comparaţie cu doar 6% din cei supuşi chirurgiei elective. Incidenţa la pacienţii medicali a fost de 20%. Surprinzător, în ciuda folosirii a trei nivele diferite de PIA pentru a defini HIA, incidenţa este foarte asemănătoare în special la pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale de urgenţă.[16] Indicaţiile de monitorizare a PIA Principalele indicaţii de monitorizare ale PIA sunt: 1. Sepsis/SIRS/Ischemie-reperfuzie 6

7 -sepsis şi resuscitare cu mai mult de 6 L cristaloide/coloide sau mai mult de 4 U sânge în 8 ore -pancreatită -peritonită -ileus sau obstrucţie intestinală -necroză sau ischemie mezenterică 2. Compresiune viscerală -ascită în volum mare/ dializă peritoneală -sângerarea peretelui abdominal sau retroperitoneală -tumoră abdominală mare -laparotomie închisă în tensiune -gastroschisis/omfalocel -packing abdominal după închiderea temporară abdominală după multiple traume sau transplant hepatic 3. Chirurgie -balanţă lichidiană intraoperatorie > 6 ore -repararea anevrismului aortic abdominal 4. Trauma -şoc ce necesită resuscitare (ischemie-reperfuzie) -laparotomie exploratorie -politraumă cu sau fără traumă abdominală necesitând pentru resuscitare mai mult de 6 l cristaloide sau > 4 unitati sange sange in 8 ore -arsuri majore (>25% TBSA) [22, ] În viitor ar trebui să se efectueze trialuri clinice multi-centrice pentru a aduce managementul HIA/SCA la un standard internaţional de îngrijiri.[43] Fiziopatologia SCA Consecinţele clinice şi paraclinice locale şi sistemice produse de SCA Creşterea PIA are largi efecte sistemice ca şi efecte locale. Mai multe studii clinice şi experimentale au demonstrat că cele mai multe efecte ale SCA sunt datorate factorilor mecanici generaţi de PIA şi influenţei acesteia asupra compartimentelor intra-abdominal, retroperitoneal şi toracic. Probabil că şi răspunsul neurohormonal joacă un rol în patogenia SCA, totuşi informaţiile sunt limitate pentru a susţine acest concept. Modificări clinice şi paraclinice ale aparatului respirator induse de SCA Creşterea PIA cauzează direct efecte mecanice asupra plămânului, ce constau în reducerea volumului toracic şi creşterea presiunii intratoracice[112]. Ascensionarea pasivă a diafragmului permite transmiterea PIA în cavitatea pleurală reducând bilateral complianţa pulmonară statică şi dinamică. Creşterile presiunii intratoracice, prin ridicarea diafragmului, duc la compresiunea extrinsecă asupra parenchimului pulmonar cu apariţia atelectaziei alveolare, scăderea difuziunii oxigenului şi a dioxidului de carbon prin membrana alveolo-capilară şi creşterea fracţiei de şunt intrapulmonar şi a spaţiului mort alveolar. Aceste disfuncţionalităţi sunt accentuate de prezenţa hipovolemiei. [ ] Analiza gazelor sanguine arteriale a arătat o creştere a PaCO2, consecinţă a scăderii complianţei pulmonare şi a ventilaţiei ineficiente. PaO2 poate fi deasemenea redusă ca urmare a atelectaziilor bazale şi scăderii ejecţiei cardiace. În aceste condiţii se poate dezvolta hipercarbia şi acidoză respiratorie potenţial fatală. 7

8 Anomaliile sistemului respirator [116] observate la examenul clinic sunt: -wheezing, -raluri, -creşterea frecvenţei respiratorii -cianoză -aspect palid Modificări clinice şi paraclinice ale aparatului cardio-vascular Efectele creşterii PIA asupra sistemului hemodinamic sunt complexe. Acestea sunt datorate în principal compresiunii exercitate asupra vaselor mari şi cordului. Astfel, se produce scăderea întoarcerii venoase, creşterea presiunii în artera pulmonară şi a presiunii venoase centrale, scăderea debitului cardiac, creşterea rezistenţei vasculare periferice şi favorizarea condiţiilor de apariţie a trombozei venoase sau a emboliei pulmonare.[ ] La aceşti bolnavi, T.A.M. rămâne pentru o perioadă în limite normale datorită creşterii rezistenţei vasculare sistemice, dar poate scădea la pacienţii cu rezervă cardiacă limitată sau în situaţia unui volum intravascular scăzut.[119] Presarcina este redusă ca rezultat al sechestrării lichidelor în teritoriul splahnic, patul vascular al extremităţii inferioare şi vena cavă inferioară. În plus, creşterea PIA reduce complianţa ventriculului stâng şi astfel scade umplerea ventriculară[120,121]. Compromiterea progresivă a debitului cardiac duce la colaps cardio-vascular şi şoc, acestea fiind evenimentele terminale.[121,122] Astfel, tabloul clinic este conturat de o ejecţie cardiacă scăzută şi rezistenţă vasculară crescută în contextul unei presiuni capilare pulmonare şi presiuni venoase centrale crescute. Staza şi tromboza venoasă din SCA Dacă în resuscitarea volemică se ţine cont numai de PVC şi POAP şi nu se ajustează indicii cardiaci presionali de bază, se ajunge la o resuscitare fluidă inadecvată urmată de persistenţa globală a ischemiei organelor şi creşterea riscului de MODS şi deces. Pentru a evita acest neajuns PVC [121,122] trebuie corectată astfel: PVC corectată = PVC măsurată PIA/2 Efectele HIA asupra SNC Reducerea perfuziei cerebrale este în principal datorată scăderii fluxului venos secundară creşterii presiunii intratoracice. Deşi expansiunea volemică poate fi utilă pentru menţinerea sau creşterea presiunii arteriale medii şi astfel a presiunii de perfuzie cerebrală, aceasta poate fi nocivă deoarece poate servi la exacerbarea edemului cerebral. Aceste date sugerează că nemonitorizarea creşterii PIA poate avea efecte neurologice adverse severe.[127,128] Creşterea PIA cauzează creşterea presiunii în vena cavă superioară cu reducerea drenării spre torace având ca rezultat: -creşterea PVC -creşterea PIC -scăderea PPC -edem cerebral, anoxia creierului Modificări gastrointestinale în SCA Intestinul pare să fie deosebit de sensibil la HIA şi practic toate organele intraabdominale şi retroperitoneale prezintă scăderea fluxului sanguin în prezenţa PIA crescute, acest lucru având consecinţe fiind locale şi mai ales sistemice.[129] 8

9 Astfel creşterea PIA scade fluxul sanguin hepatic, scade fluxul venos portal şi creşte fluxul prin anastomozele portocave. Experimental s-a arătat că o creştere a PIA de 10 mmhg peste valoarea normală, chiar în prezenţa unui debit cardiac şi a unei presiuni arteriale medii normale produce moficări marcate ale fluxului sanguin hepatic. Fluxul sanguin al arterei hepatice şi venei porte este redus cu 40% şi respectiv 30% presiunea venoasă portală, această restricţie crescând în paralel cu PIA. [121,129,133]. Fluxul în artera hepatică este afectat direct de scăderea debitului cardiac indusă de HIA, iar fluxul sanguin al venei hepatice şi al venei porte este redus prin compresiune extrinsecă. Ischemia intestinului şi perfuzia inadecvată iniţiază un cerc vicios de înrăutăutăţire a perfuziei, permeabilitate capilară crescută, scăderea ph-ului mucoasei şi acidoză metabolică sistemică. S-a estimat că la o PIA de 20 mmhg diminuă perfuzia mucoasei intestinale şi apare translocaţia bacterienă, a sepsisul şi a MSOF. S-a demonstrat că translocaţia bacteriană în nodulii limfatici mezenterici apare în prezenţa hemoragiei la o PIA de numai 10 mmhg.[133] Efectele asupra sistemului reno-urinar Efectele renale ale HIA şi SCA includ scăderea fluxului plasmatic renal, a ratei filtrării glomerulare şi a reabsorţiei glucozei.[138] Astfel nu este surprinzător că scăderea funcţiei renale, evidenţiată de apariţia oliguriei, este unul dintre primele semne vizibile ale HIA.[143,144]Oliguria este o manifestare comună a SCA. Cauza disfuncţiei renale este multifactorială. Totodată, presiunea extrinsecă directă creată asupra rinichilor produce o constricţie circumferenţială cu efect compresiv renal bilateral, adică un model experimental în care constricţia circumferenţială progresivă determină o împachetare a structurilor perirenale producând o compresiune cu direcţie în special antero-posterioară ce cauzează hiperextensia rinichilor.[149] În acest model clinic experimental, compresiunea circumferenţială are ca rezultat tardiv fie trauma renală, fie perinefrită inflamatorie constrictivă şi poate duce la hipertensiune sistemică.[143,144] Se creează astfel un,,sindrom de compartiment intrarenal. Astfel în sindromul de compartiment abdominal, parenchimul renal pare să fie în dublu pericol, fiind comprimat nu atât prin ceşterea presiunii interne, cât prin presiunea externă exercitată de SCA însuşi. Rezultatul net poate fi un sindrom unic de,,dublu compartiment sau,,sindrom de compartiment inclus în alt compartiment.[147,148] În concluzie modificările apărute la nivelul aparatului reno-urinar sunt scăderea fluxului arterial şi venos renal, compresiune, congestie şi edem renal, scăderea RFG, necroză tubulară acută, oligurie/anurie neresponsive la repleţia volemică sau îmbunătăţirea funcţiei cardiace, IRA. Alte efecte locale şi sistemice S-a demonstrat o reducere marcată a fluxului sanguin pentru toate viscerele intraperitoneale şi retroperitoneale la o PIA mai mare de 20 mmhg. Excepţia o constituie glanda suprarenală pentru care, măsurarea fluxului sanguin a arătat o menţinere a fluxului chiar şi la o PIA mai mare chiar de 40 mmhg.[11,43,120] Efecte la nivelul plăgii operatorii Complicaţiile vindecării plăgii, în particular dehiscenţa plăgii şi dehiscenţa fascială este comună la pacienţii cu SCA. Spre exemplu, fluxul sanguin la nivelul tecii rectus măsurat prin laser Doppler flowmetry este redus cu aproape 60% la o PIA de 10 mmhg. 9

10 Deasemenea, depozitele de colagen şi rezistenţa la infecţii este direct corelată cu perfuzia şi oxigenarea tisulară, astfel că creşterea PIA duce la creştrerea perioadei de cicatrizare. Compresia externă realizată printr-un pansament extrem de compresiv se poate adăuga la compresiunea internă realizată de SCA asupra fasciei rectus, amândouă ducând la compromiterea fluxului vascular parietal esenţial pentru refacerea plăgii.[107,108,147] Sindromul de reperfuzie Sindromul de reperfuzie este produs de scăderea bruscă a PIA şi poate apare în evoluţia spontană (mai rar) sau în urma tratamentului chirurgical. În timp, recorectarea bruscă dramatică (sindromul de reperfuzie) poate fi catastrofală. Ea poate fi consecinţa mai multor efecte, incluzând modificările bruşte ale solicitării respiratorii, schimbări drastice în fluidul sanguin, pierderea mecanismelor de protecţie împotriva hemoragiei digestive şi modificări în balanţa acido-bazică. MOSF şi HIA HIA duce la disfuncţii organice prin două căi distincte separate. Primul mecanism este cel mecanic, acesta cauzând disfuncţii organice semnificative şi măsurabile, în mare măsură legate de efectul creşterii presiunii asupra perfuziei şi funcţiei organului[38,151]. În al doilea rând, netratarea HIA poate cauza efecte inflamatorii şi imune acestea putând avea rezultat insuficienţa progresivă a organului. În realitate, netratarea HIA reprezintă a doua injurie ce duce la MOSF, deoarece netratarea ischemiei celulare cauzată iniţial, pregăteşte sistemul imun al pacientului pentru un răspuns exagerat pentru oricare altă agresiune secundară. Acest,,priming se produce pentru un timp limitat, cca 3-16 ore de la injuria primară, de la care poate apare momentul de hiperesponsivitate al sistemului imun. Interesant este că, în mod normal, timpul în care HIA se poate dezvolta este de 8-16 ore de la injuria tisulară iniţială, adică exact perioada de maximă responsivitate imună[151]. În concluzie putem spune că creşterea PIA cauzează compresiunea sau congestia venelor şi capilarelor mezenterice şi reducerea fluxului sanguin către intestine având ca rezultat: -scăderea perfuziei intestinale, creşterea edemului intestinal şi deshidratare -ischemie, necroză, eliberarea de citokine -translocare bacteriană -dezvoltareaşi perpetuarea SIRS-ului -creşterea în plusa presiunii abdominale. Metode farmacologice şi chirurgicale utile în scăderea presiunii intraabdominale. Opţiunile de tratament nechirurgical[ ] sunt: paracenteza, aspiraţia gastrică, prokinetice gastrice (cisapride, metoclopramid, domperidone, eritromicină), prokinetice colonice (prostigmina), furosemid singur sau în combinaţie cu albumină umană 20%, hemofiltrare continuă veno-venoasă cu ultrafiltrare agresivă, presiune abdominală continuă negativă, sedarea şi curarizarea, poziţia corpului. Decompresiunea chirurgicală abdominală este metoda de ales la pacienţii cu HIA severă prin edemul peritoneal sau tumori mari. După decompresiune se obţine o ameliorare imediată a funcţiilor cardiacă, respiratorie şi renală, urmată ocazional de episoade tranzitorii de hipotensiune. 10

11 Cu siguranţă, lăsarea nesuturată atât a fasciei cât şi a tegumentului (tehnica abdomen deschis) oferă reducerea maximală a PIA, dar aceasta poate avea ca rezultat fistulizarea şi eviscerarea. Acoperirea inciziei fasciale prin utilizarea protezelor înlătură aceste probleme. Protezele absorbabile sau neabsorbabile, poroase sau neporoase au fost recomandate în aceste situaţii cu rate de succes variabile. Folosirea absorbanţilor prostetici este asociată frecvent cu formarea herniei ventrale şi a fistulei intestinale, pe când folosirea plasturelui Gore-tex, plasei Marlex şi plasei silastice la pacienţii care au necesitat resuscitare volemică masivă după traumă abdomino-pelvină mare sau anevrism aortic abdominal rupt au avut rezultate acceptabile. Gore-tex în particular minimizează riscul fistulizării gastrointestinale asociat altor tehnici.[ ] Cea mai bună opţiune poate fi,,artificial burr (Wittmann-pach), un Velcro-like, dispozitiv care este aprobat de autoritatea europeană Conformite Europeene şi U. S. Food and Drug Administration (FDA). II. CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL 2. IPOTEZA DE LUCRU Obiectivele studiului Obiectivul principal al tezei de doctorat îl reprezintă realizarea unui scor de evaluare a pacienţilor cu HIA/SCA util atât pentru evaluarea afectării locale şi sistemice cât şi pentru monitorizarea în dinamică a evoluţiei afecţiunii şi conturarea unui prognostic privind mortalitatea. Obiectivul secundar îl constituie consolidarea cunoştinţelor în rândul cadrelor medicale privind HIA/SCA şi îmbunătăţirea supravieţuirii pacienţilor. Acest al doilea obiectiv este foarte important deoarece HIA/SCA sunt puţin cunoscute şi monitorizate în clinicile de ATI din ţara noastră. Nerecunoaşterea acestui sindrom este legată în primul rând de numărul mic de apariţii al lucrărilor privind HIA/SCA la noi şi în al doilea rând lipsa unui protocol standardizat eficient privind diagnosticul şi managementul HIA/SCA. Pe de altă parte în literatura medicală românească nu există decât câteva comunicări sau articole cu informaţii preluate din literatura medicală internaţională şi nici un studiu clinic. Atât lipsa de informaţii cât şi faptul că HIA este greu de descoperit numai prin examenul fizic, complică şi mai mult diagnosticul şi managementul acestor pacienţi critici. În acest timp creşterea PIA poate uşor să rămână nedescoperită, rezultând o importantă disfuncţie şi insuficienţă organică. Premizele cercetării Cercetările efectuate până în acest moment cu privire la PIA/HIA/SCA au dus la conturarea unor clasificări: gradul 1-4 sau cronică, acută, subacută şi hiperacută. În prima fază s-a crezut că acestea pot oferi date cuprinzătoare privind starea pacientului. La aceste clasificări s-a ajuns de regulă după studii efectuate separat şi ele vizază din diferite puncte de vedere valoarea sau impactul HIA. Dezavantajul major este că ele nu reflectă fidel impactul abdominal/sistemic generat de HIA existent la un moment dat şi nici nu pot avea o valoare prognostică. Prin similitudine putem compara un pacient cu SCA la care avem doar o monitorizare a PIA cu un pacient cu sepsis la care avem doar o hemocultură pozitivă. Acestă hemocultură singură nu poate orienta decăt antibioterapia în timp ce restul managementului terapeutic necesită evaluarea mult mai complexă a multor parametrii ce redau tot ansamblul disfuncţiilor produse de sepsis. 11

12 Evaluarea pacientului cu sepsis sau MODS care este mult mai studiată până în acest moment, beneficiază de multe scale de evaluare (după cum vom vedea ulterior) care au ca scop evaluarea gravităţii şi/sau valoare prognostică. CAPITOLUL 3. MATERIAL ŞI METODĂ Planul de cercetare, formularea ipotezelor, rezultate deductibile Din aceste motive consider că evaluarea consecinţelor fiziopatologice în ansamblu induse de prezenţă HIA şi evaluarea evoluţiei pacientului implică monitorizarea mai multor parametrii clinici şi paraclinici, reuniţi într-un scor pe care îl voi denumi,,scorul SCA. Variabile ce urmează a fi investigate Alegerea iniţială a acestor parametrii a fost făcută din cadrul celor care au sensibilitatea şi specificitatea cea mai mare în disfuncţiile organelor sau sistemelor afectate de HIA/SCA. Rămâne de văzut în urma obţinerii rezultatelor cercetării, gradul modificării sau ponderea pe care aceşti parametrii o au în redarea cât mai exactă a stării pacientului cu HIA/SCA. În concluzie, parametrii finali ce vor fi incluşi în scorul SCA şi monitorizaţi sunt: -PaO2/FiO2 -ph-ul. -TAM (tensiunea arterială medie) -Scorul Glasgow -PIA (presiunea intraabdominală) -PPA (presiunea de perfuzie abdominală) -RFG (rata filtrării glomerulare) Studiul prezent este efectuat în conformitate cu normele WSACS şi principiile codului de bună practică medicală. Acesta este un standard internaţional de calitate în domeniul etic şi ştiinţific pentru proiectarea, realizarea, înregistrarea şi raportarea studiilor care implică participarea subiecţilor umani. Studiul are la bază un obiectiv original, este prima încercare de constituire a unui scor ce vizeaza monitorizarea pacienţilor cu HIA/SCA şi se bazează pe documente originale ce respectă standardul de inrijire medical: analize biochimice şi gazometrice efectuate pe analizor electronic, masurători ale PIA efectuate cu dispozitiv electronic AbViser sau pentru PVC, TAM măsurată electronic şi interpretări statistice standard pentru studiile de acest gen. Locul şi durata desfăşurării studiului. Echipamente de lucru. Studiul a fost prospectiv şi s-a desfăşurat în Clinica ATI a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova ce are în componenţă 60 de paturi şi dispozitive de monitorizare permanentă a pacienţilor. Durata de desfăşurare a studiului a fost de 6 ani, între anii În primul an am cules date despre HIA/SCA, studii, publicaţii şi din 2007 sunt membru al WSACS. Culegerea datelor pentru partea generală a studiului a fost efectuată din publicaţii apărute pe site-urile medicale, WSACS, cărţi editate de WSACS sau cu profil chirurgical ce abordează HIA/SCA. Parametrii monitorizaţi în studiu au fost înregistraţi în cadrul clinicii ATI. Astfel PIA a fost măsurată cu dispozitive AbViser dedicate pentru măsurarea acestei presiuni adaptate la monitoare SpaceLabs sau Phillips Intellivue MP40 în porturile de măsurare a PVC care sunt compatibile cu transductorii de presiune tip AbViser (recomandare WSACS) şi măsoară presiuni din intervale de presiune similare. 12

13 O parte din analizele biochimice şi gazometrice au fost efectuate tot în cadrul Clinicii ATI pe un analizer Bayer 865, restul fiind efectuate în laboratorul de analize medicale a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova ex. creatinina serică). Lotul de pacienţi. Eşantionarea lotului. Criterii de selecţie, includere şi excludere Studiul a inclus în totalitate 231 de pacienţi din care care au rămas în final pentru constituirea scorului şi analiza statistică 192 pacienţi. Restul de 39 pacienţi au fost excluşi din studiu din alte motive decât cele incluse în criteriile de excluderegenerale. Astfel cei 192 de pacienți au făcut parte din următoarele grupe de afecțiuni: -sepsis/sirs 59 pacienți ( 30,7% din pacienţii incluşi în studiu) -chirurgie abdominală 23 pacienți (11,9% ) -pancreatită ac, sdr ascitic 36 pacienți ( 18,7% ) -ocluzie intestinală, peritonită, infarct intestinal 48 pacienți ( 25% ) -traumă, arsuri 25 pacienți ( 13% ) Criterii de admitere a pacienţilor în studiu: -varsta minimă de 18 ani -a fost de acord şi a semnat consimţământul informat -la pacienţii cu status neurologic inadecvat (scor Glasgow <12 sau pacienţii sedaţi) s-a cerut acordul scris al unei rude de gradul I; -la admiterea în studiu pacientul a prezentat cel puţin unul din următorii factori de risc pentru HIA/SCA: -acidoză cu ph<7,2 -politransfuzie ce a necesitat mai mult de 10 unităţi de masă eritrocitară/24 ore; -coagulopatie (număr de trombocite sub 55000/mm3 sau timp de protrombină parţial activată - APTT x 2 ori normalul sau timpul de protrombină 50% sau raport internaţional standardizat INR > 1,5; -sepsis sau bacteriemie cu punct de plecare abdominală; sepsis definit prin: -temperatura > 38.0 C sau mai mică de 36.0 C -frecvenţa cardiacă >20 min; -frecvenţa respiratorie > 20/ min sau PaCO2<32 Torr sau 4,3kPa -număr leucocite >12000/mm3, sau < 4000/mm3 sau >10% celule imature pe frotiu (definiţia de consens a societatii Critical Care Medicine US) -disfuncţie hepatică cu ascită; -insuficienţă respiratorie, în special cu presiune intratoracică crescută, cu raport PaO2/FiO2 200 ce necesită suport ventilator -venilaţie mecanică cu PEEP sau auto-peep sau presiuni inspiratorii de vârf mari; -intervenţie chirurgicală abdominală în special pentru cura herniilor sau eventraţiilor soldate cu închiderea abdominală forţată; -intervenţii chirurgicale abdominale la pacienţi cu pancreatită acută necroticohemoragică, -tumori abdomino-pelvine voluminoase ± ascită paraneoplazică, -ocluzie intestinală, pacienţii cu ileus de diferite etiologii -dilatarea gastrică sau gastropareză masivă cu un rezidiu gastric mai mare de 13

14 1000 ml într-o perioadă de 24 ore. -resuscitare lichidiană masivă cu mai mult de 5 l de soluţii coloide sau cristaloide /24 ore; -politraumatisme cu interesare abdominală ± hemoperitoneu sau pneumoperitoneu; -distensie abdominală fără o cauză evidentă la internare -arsuri pe o suprafaţă mai mare de 30% din suprafaţa corporală pentru adulţi ± arsuri de căi aeriene; Criterii de excludere: -lipsa acordului pacientului sau familiei; -contraindicaţie pentru cateterismul vezical sau pacienţi care nu necesită montarea unei sonde urinare pentru afecţiunea lui; -prezenţa unei cistostome; -staţionarea mai mică de 24 de ore în ATI -sarcina; -imposibilitatea de a tolera decubitul dorsal sau contraindicaţie pentru această poziţie (leziuni coloana vertebrală, hipertensiune intracraniană); -pacient muribund Modalităţi de analiză statistică a datelor înregistrate în studiu Pentru această cercetare am efectuat analiza statistică cu ajutorul mai multor formule statistice în funcţie de parametrii şi obiective. Una din analizele statistice a fost curba Roc (Receiver operator characteristic curve), aceasta prezentând mai multe avantaje şi caracteristici pentru acest gende studiu. Regresia liniară multiplă stabileşte dacă între mai multe variabile există o corelaţie. Parametrii se introduc astfel: se trece prima variabilă cu impactul cel mai mare, cea mai corelată apoi pe rând în ordinea descrescătoare a,,p -ului până la p=0,05. Relaţia între parametrii se stabileşte în funcţie de indicele de corelaţie Pearson s,,r şi nivelul de semnificaţie p < 0,005. Parametrii cercetaţi PIA Material şi metodă Tehnica măsurării PIA pe cale transvezicală cuprinde următoarele etape. montarea unui cateter vezical - sondă uretrală Foley cu două sau trei căi de dimensiuni cuprinse între Fr în funcţie de anatomia pacientului şi golirea conţinutului vezical; conectarea la ieşirea sondei uretrale a transductorului; calibrarea monitorului la 0 după poziţionarea la nivel medioaxilar a transductorului; 14

15 Imaginea 1. Kitul AbViser Imaginea 2. Setarea intervalului de măsurare a presiunii. Imaginea 3. Calibrarea la,,0 Imaginea 4. Măsurarea valorii PIA a transductorului. (26 mmhg). pensarea tubului pungii colectoare urinare şi introducerea unei cantităţi de ml ser fiziologic la temperatura camerei în vezica urinară prin intermediul unei seringi adaptată la portul specific; restabilirea comunicării între sonda uretrală şi transductorului de presiune al dispozitivului AbViser prin comutarea robinetului cu 3 căi; citirea valorii PIA pe monitor, după o perioadă de echilibrare de minim sec; Rezultate şi discuţii Valoarea PIA în prima zi a avut o medie de 13 ± 8 mmhg la toţi pacienţii. Prima PIA la pacienţii care au fost luaţi în studiu pentru un singur criteriu de selecţie a fost de 9 ± 5 mmhg, iar la cei care au avut 2 sau mai multe criterii a fost de 16 ± 6 mmhg. Graficul 3. Valoarea PIA la admiterea pacienţilor în studiu cu unul sau mai multe criterii. 15 Graficul 4. Procentul de pacienţi diagnosticaţi cu HIA la un anumit interval de timp.

16 Prezenţa HIA (PIA 12 mmhg) în primele 24 de ore de la includerea în studiu a fost prezentă la 67% din pacienţi, iar la restul aceasta a fost confirmată pănă la 48 de ore. Valoarea medie a PIA la pacienţii cu HIA/SCA care au supravieţuit a fost 19 ± 6 mmhg, iar la cei care nu au supravieţuit a fost de 28 ± 6 mmhg, deci valoarea HIA este un parametru ce creşte mortalitatea după cum vom vedea şi mai jos. Graficul 5. Valoarea medie a PIA la pacienţii Tabelul 2. Corelaţia PIA la diagnosticul SCA cu diferite care au supravieţuit sau au decedat. valori ale PIA: PIA la debut, PIA medie şi PIA maximă Ca o măsură suplimentară am analizat prin regresia liniară multiplă dacă valorile măsurate ale PIA în diferite momente ale evoluţiei HIA/SCA sunt comparabile. În condiţii normale variabilele care se sincronizează cu variabila dependentă (dependent Y) sunt cele care sunt corect alese şi măsurate, restul din diverse mometive nu au valoare. Rezultatul arată o corelaţie bună pentru variantele şi valorile PIA măsurate. Cea mai bună corelaţie este între PIA la dg SCA şi maximă (p<0,0001) şi acest lucru nu este întâmplător, cele două variabile sunt două dintre cele mai importante pentru diagnosticul şi evoluţia SCA. În continuarea vom analiza prin intermediul curbei ROC care este sensibilitatea şi specificitatea PIA şi variantelor sale faţă de apariţia sindromului de compartiment abdominal şi mortalitătii. 16

17 Graficul 7. Corelaţia între valoarea PIA măsurată Tabel 4. Specificitatea şi sensibilitatea a diferite valori la punerea diagnosticului de SCA şi diagnosticul de SCA. ale PIA la diagnosticul SCA. Deşi curba ROC se găseşte deasupra diagonalei nu putem spune ca avem o sensibilitate şi specificitate de luat în seamă decât la pacienţii care au avut,,pia la debut > 13 mmhg. Totuşi acest grafic ne arată că pacienţii au justificat din acest punct de vedere includerea în studiu, iar valoarea PIA găsită are doar o sensibilitate înaltă pentru dezvoltarea SCA doar la valori > 13 mmhg. Curba ROC din acest grafic ne arată importanţa deosebită pe care o are PIA în diagnosticul SCA prin sensibilitatea şi specificitatea foarte mare încă de la o valoare a PIA 19 mmhg. Dealtfel definiţia SCA include pe lângă PIA >20 mmhg sau PPA<50 mmhg şi prezenţa al cel puţin unei disfuncţii de organ. Aria de sub curba ROC egală cu 0,915 şi valoarea p<0,0001 arată în plus strânsa legătură între valoarea PIA şi apariţia SCA. Tabel 5. Specificitatea şi sensibilitatea a diferite Graficul 8. Corelaţia între valoarea PIA măsurată la valori ale PIA în predicţia mortalităţii. punerea diagnosticului de SCA şi predicţia mortalităţii. Tabelul şi graficul de mai sus arată cum era de asteptat că o valoare a PIA măsurată la diagnosticul SCA >22 mmhg se corelează cu mortalitatea (aria de sub curba ROC =0,754; p<0,0001) şi poate fi un predictor bun al decesului. Evoluţia favorabilă a pacienţilor după începerea măsurilor de scădere a HIA ar fi cu siguranţă mai vizibile dacă ar putea exista un lot martor, dar în situaţia dată şi pe studiu uman acest lucru nu poate fi făcut din considerente etice. Eficienţa măsurilor de reducere a PIA se poate observa şi din graficul următor care reuneşte principalele măsurători PIA şi momentul efectuării lor. 17

18 Graficul 12. Reprezentarea grafică a principalelor măsurători PIA: PIA la debut, PIA la diagnosticul SCA, PIA la 24 ore de la diagnosticul SCA, PIA la 72 ore de la diagnosticul SCA, PIA maximă. Concluzii După analiza statistică efectuată cu regresia liniară multiplă şi curba ROC putem desprinde următoarele concluzii: -când sunt prezente una şi cu atât mai mult două sau mai multe din criteriile prezentate la admiterea pacienţilor în studiu, monitorizarea PIA este obligatorie îndiferent că PIA este crescută sau nu de la debutul afecţiunii; -după punerea diagnosticului de SCA este necesară identificarea şi începerea cât mai rapidă a măsurilor de reducere a HIA; -eficienţa măsurilor terapeutice asupra evoţiei bolii şi reducerea mortalităţii este de necontestat; -valorile PIA care se sincronizează cel mai bine cu evoluţia pacientilor şi cu mortalitatea este PIA la diagnosticul SCA, PIA maximă, PIA la 24 şi 72 ore de la punerea diagnosticului de SCA. -cei mai buni predictori ai mortaliţăţii sunt PIA la diagnosticul SCA peste 20 mmhg, PIA la 24 ore peste14 mmhg, PIA la 72 ore peste 9 mmhg. -PIA critică care duce la apariţia insuficienţei de organ variază în funcţie de pacient Presiunea de perfuzie abdominală (PPA) Material şi metodă Protocolul de monitorizarea a PPA a cuprins următoarele etape: -măsurarea valorii TAM la un interval de 4 ore, concomitent cu efectuarea tehnicii de măsurare a PIA, pe toată perioada cât HIA este prezentă; -calcularea PPA după formula PPA =TAM PIA; Rezultate şi discuţii PPA sub 50 mmhg a fost găsită la includerea în studiu la 47%, la 24 ore 68%, la 36 ore 91% şi la mai puţin de 48 ore toţi pacienţii au avut cel puţin două valori ale PPA <60. Grafic 13. Variaţia procentului PPA sub 50 mmhg Graficul 9. PPA la admiterea pacienţilor în studiu şi la în primele 5 zile de la admiterea pacienţilor în studiu. diagnosticul SCA. 18

19 Pacienţii cu un singur criteriu de includere în studiu au avut PPA la admitere de 55±7 mmhg, iar cei care au avut două sau mai multe criterii valori de 49± 8 mmhg. Valoarea medie a PPA la debut a fost 52 ± 10 mmhg, iar media PPA la confirmarea diagnosticului SCA a avut valoarea 46 ± 9 mmhg. Graficul 14. Evoluţia până la 72 de ore de la punerea Graficul 15. Valorile PPA medii la pacienţi supravieţuitori şi decedaţi. diagnosticului de SCA. PPA la 24 ore de la punerea diagnosticului de SCA şi începerea măsurilor specifice de reducere a HIA a avut o medie de 51 ± 7 mmhg, iar la 72 de ore 56 ± 8 mmhg. Se observă că pacienţii supravieţuitori au avut o PPA semnificativ mai mare (50 ± 8) decât cei care au decedat 43 ± 6, aceasta arată că presiunea de perfuzie abdominală scăzută duce la o proporţie de decese mai mare. Graficul 16. Corelaţia între PPA la stabilirea Tabel 10. Corelaţia între PPA la confirmare diagnosticului de SCA şi confirmarea SCA. a diagnosticului SCA şi mortalitate. Rezultatul aceastei corelaţii este extrem de exemplificativ pentru a arăta ce aport îl are hipoperfuzia abdominală în generarea SCA. O PPA sub 50 mmhg produsă de creşterea presiunii intraabdominale genează în 95% din cazuri SCA. Cu o arie a curbei ROC egală cu 0,992 şi p<0,0001, presiunea de perfuzie abdominală se dovedeşte un predictor mai bun în producerea SCA decât PIA, deşi şi PIA are o sensibilitate şi o specificitate foarte bună. Aceasta se datorează faptului că PPA este în corelaţie mai strânsă cu insuficienţa de organ necesară diagnosticării SCA, pe când PIA care poate produce această disfuncţie organică variază în limite mai largi de la pacient la pacient. 19

20 Graficul 17. Corelaţia între PPA înregistrată diagnosticul SCA şi mortalitate. Tabelul 11. Corelaţia între PPA înregistrată la diagnosticul la SCA şi mortalitate. PPA înregistrată la punerea diagnosticului SCA are o predicţie bună pentru mortaliate, după cum artă graficul şi tabelul de mai sus. Valoarea PPA de 44 mmhg are raportul sensibilitate/specificitate cel mai bun pentru predicţia evoluţiei nefavorabile cu un p< 0,001 şi o arie a curbei ROC 0,741. Concluzii Concluzia care se impune este că în momentul decelării unei PPA sub mmhg la un pacient în contextul sau în afara SCA, se impun de urgenţă începerea măsurilor pentru refacerea perfuzării intraabdominale (inclusiv decompresiunea abdominală chirurgicală). PaO2/FiO2 Material şi metodă Protocolul monitorizării raportului PaO2/FiO2 a cuprins: -s-a recoltat minim 2 ml sânge arterial pe mediu anticoagulant şi s-a efectuat analiza ABG arterial gas blood cu ajutorul analizorului Bayer recoltarea s-a afectuat la un interval de 8 ore, cu minute înainte de măsurarea PIA sau TAM, pentra a evita orice influenţă; -s-a calculat raportul PaO2/FiO2 şi s-a notat în rubrica corespunzătoare a fişei de evaluare; -recoltarea se face în seringă de 3 ml, obligatoriu pe soluţie anticoagulantă (heparină) şi seringa se agită 5-15 secunde dupa recoltare pentru omogenizare şi evitarea coagulării. Rezultate şi discuţii Graficul 19. Raportul R la admiterea pacienţilor în studiu şi la diagnosticul SCA. Graficul 20. Evoluţia raportului PaO2/FiO2 (R)în timp la pacienţii cu SCA. 20

21 Valoarea R la pacienţii încluşi în studiu cu un singur criteriu de admitere a fost între 130 şi 410, iar la cei cu două criterii de admitere a fost între 90 şi 310. După cum se constată din grafic, un grad de disfuncţie ventilatorie este întâlnit la aproape 90 % din pacienţi în momentul diagnosticării SCA. De asemenea, la debut aproape jumătate din aceştia au necesitat o formă sau alta de suport ventilator, de la administrarea de oxigen pe sonda nazală până la intubaţie orotraheală (IOT) şi ventilaţie mecanică (VM). Graficul 22. Raportul R la pacienţii supravietuitori Graficul 23. Corelaţia ROC între raportul PaO2/FiO2 şi decedaţi. înregistrată la diagnosticul SCA şi mortalitatea. Se poate observa că valoarea R la pacienţii decedaţi este semnificativ mai mică decât la pacienţii care au supravieţuit. Valoarea raportului PaO2/FiO2 (înregistrat la diagnosticul SCA) după cum arată curba ROC şi valorile cuprinse în tabel se corelează foarte bine cu mortalitatea pacienţilor cuprinşi în studiu. Punctul de echilibru sensibilitate/specificitate a fost înregistrat pentru valoarea R= 274 (sensibilitate 54%, specificitate 86%, cu aria de sub curba ROC=0,742), majoritatea pacienţilor decedaţi au avut un R sub această valoare. Concluzii SCA produce aproape obligatoriu disfunţie respiratorie (aproape 90%), cel mai frecvent ALI dar şi SDRA la pacienţii incluşi în studiu pentru două sau mai multe criterii; -evoluţia disfuncţiei respiratorii a fost nefavorabilă între momentul luării în evidenţă a pacienţilor şi punerea diagnosticului de SCA, ulterior avem o perioadă staţionară a disfuncţiei pentru aproximativ două zile şi în final un traseu favorabil cu înjumătăţirea cazurilor de ALI şi SDRA al 5 zile şi la 25% la 10 zile. ph-ul Material şi metodă Recoltarea şi analiza ph-ului s-a făcut după un protocol similar cu cel de monitorizarea raportului PaO2/FiO2: Rezultate şi discuţii Influenţarea valorii ph-ului are poate avea la bază mai multe mecanisme: afectarea funcţiei renale, disfuncţia respiratorie, metabolică, sepsis etc. De cele mai multe ori în SCA, echilibrul ph-ului este grav perturbat pentru că sunt implicate tocmai acele sisteme care participă la menţinerea schilibrului. Valorile medii ale ph-ului la admitera pacienţilor în studiu au fost: 21

22 Graficul 25. Corelaţia între ph-ul pacienţilor incluşi în studiu Graficul 26. Evoluţia ph_ului în timp la cu două sau mai multe criterii de admitere. pacienţii cu SCA. ph-ul pacienţilor incluşi în studiu a fost 7,2 ± 0,13, cei cu un singur criteriu având ph-ul 7,38 ± 0,5, iar cei cu două sau mai multe criterii 7,24±0,9. Este evident că pacienţii cu mai multe disfuncţii au avut încă de la debutul afecţiunii perturbări metabolice mai profunde, traduse şi de un ph mai mic. Deşi o majoritatea pacienţilor au avut o acidoză metabolică sau mixtă încă de la confirmarea diagnosticului SCA (80%), ph-ul a crescut la o bună parte din aceştia în zilele următoare, astfel la 24, 48, 72 ore, 5 şi 10 zile procentul pacienţilor cu acidoză a fost 73, 54, 30, 17 şi respectiv 11%. Compensarea acidozei înseamnă în primul rând înlăturarea cauzei care a declanşat-o şi până la obţinerea acestui obiectiv există şi mijloacele farmacologice cu efect destul de promt. Cu toate acestea o refacere a ph-ului la valori normale se face în timp mai multe ore sau zile (în funcţie de valoarea lui), corectarea brutală putând fi mai nocivă decât acidoza iniţială. Graficul 27. Evoluţia ph-ului în timp la pacienţii cu SCA. Graficul 28. Intervalele ph-ului la pacienţii decedaţi sau supravieţuitori. Pacienţii incluşi în studiu care au decedat au avut un ph semnificativ mai mic decât cei care au supravieţuit, însă consider că nu neapărat valoarea ph-ului a determinat acest lucru ci mai degrabă faptul că un ph mai mic a fost întâlnit preponderent la pacienţii cu două sau mai multe criterii de admitere, deci la cei mai gravi. 22

23 Graficul 29. Corelaţia ROC între ph-ul la diagnosticul SCA şi mortalitate. Observăm şi în urma acestei analize statistice o bună corelare între valoarea ph-lui (măsurat la punerea diagnosticului de SCA) şi incidenţa mortalităţii. Statistic se constată că în SCA la un ph < 7,31 pacienţii au un risc apreciabil de deces (sensibilitate 88%, specificitate 64%, aria de sub curba ROC=0,831). Comparativ cu parametrul anterior PaO2/FiO2, valoarea predictivă a morţii sugerată de ph (valori măsurate în momentul diagnosticării SCA) este mai mică, probabil şi datorită variaţiilor destul de mari pe care acesta le are în intervale scurte. Concluzii În urma evaluării statistice a ph-ului în SCA putem concluziona următoarele: -disfuncţia metabolică este omniprezentă în SCA, ph-ul fiind un martor al gravităţii afectării ei; -în SCA sunt afectate şi mecanismele fiziologice rapide sau lente care reglementează scăderea ph-ului, adică funcţiile respiratorii respectiv renală; -ph-ul pacienţilor incluşi în studiu a fost 7,2 ± 0,13, cei cu un singur criteriu având ph_ul 7,38 ± 0,5, iar cei cu două sau mai multe criterii 7,24±0,9; -la momentul iniţial 80% din pacienţi au prezentat acidoză respiratorie, iar după 3 zile acest procent a scăzut la 30%; - un ph la diagnosticul SCA de 7,31(sensibilitate 88%, specificitate 64%, aria de sub curba ROC=0,831, p<0,0001 ) şi un ph minim măsurat pe parcursul evoluţiei de 7,26 (sensibilitate 88%, specificitate 78%, aria de sub curba ROC=0,902, p<0,0001 ) au avut cel mai bun raport sensibilitate/ specificitate pentru prezicerea unei evoluţii nefavorabile. Presiunea arterială medie (TAM) Material şi metodă TAM s-a măsurat la un interval de 4 ore, concomitent cu efectuarea tehnicii de măsurare a PIA, pe toată perioada cât HIA este prezentă; Rezultate şi discuţii TAM la admiterea pacienţilor în studiu a fost 82 ± 22 mmhg, pacienţii cu două criterii având o medie sensibil mai mică (78±18 mmhg) faţă de cei cu un singur criteriu de includere în studiu (84 ± 20 mmhg). 23

24 Graficul 31. Corelaţia între TAM a pacienţilor incluşi criteriu şi două sau mai multe criterii de admitere. Graficul 32. Evoluţia TAM în timp la studiu cu un pacienţii cu în SCA. Conform centralizării datelor, la punerea diagnosticului de SCA, procentul pacienţilor care au avut TAM egală sau sub 60 mmhg a fost de 17%, iar cei cu TAM între mmhg aproximativ 33%. Aceste grupuri de pacienţi au necesitat un suport inotrop timp de mai multe zile şi proporţia lor a început să scadă abia cu ziua a treia. Graficul 33. Evoluţia TAM în timp la pacienţii cu SCA. Graficul 34. Intervalele TAM (măsurată la dg SCA) la pacienţii decedaţi sau supravieţuitori. Deşi, în aparenţă, diferenţa găsită între mediile TAM la pacienţii ce au decedat sau au supravieţuit nu este mai mare de 12 mmhg, aceasta a făcu diferenţa, alături de valoarea PIA, între o perfuzie sistemică la limită sau ischemie (în special a organelor intraabdominale). Pacienţii care au supravieţuit au avut acest plus în valoarea TAM ce a permis evitarea apariţiei complicaţiilor grave şi în special MODS. Graficul 35. Corelaţia ROC între TAM Tabelul 23. Corelaţia ROC între TAM şi mortalitate. şi mortalitate. Din start, cel puţin teoretic, nu puteam avea pretenţia ca TAM să fie un fin predictor al mortalităţii în SCA, ea fiind supusă influenţei multor factori dificil de cuantificat şi estimat. Astfel echilibrul TAM depinde de raportul între hipovolemie, debit cardiac, mediatori 24

25 inflamatori vasodilatatori, rezistenţa vasculară periferică pe de o parte şi resuscitarea lichidiană, medicaţie inotropă, vasoactivă pe de altă parte. Cu toate acestea valoarea TAM la diagnosticul SCA se corelează destul de bine cu survenirea decesului, în special când TAM scade sub 65 mmhg. La această valoare avem cel mai bun echilibru între sensibilitate şi specificite (sensibilitate 87,32%, specificitate 62,81%, p<0,0001 şi aria de sub curba ROC = 0,762). După cum este de aşteptat valoarea cea mai mică a TAM este mai fidelă în ce priveşte predicţia decesului, în plus faţă de TAM la diagnosticul SCA, ea este dovada unei evoluţii nefavorabile ulterioare diagnosticării prin apariţia unor complicaţii sau eşecul terapeutic. Concluzii Monitorizarea TAM la pacienţii cu SCA a permis următoarele concluzii: 1. TAM este profund alterată în SCA şi un procent foarte mare de pacienţi necesită resuscitare volemică masivă sau administrarea de medicaţie vasoactivă pentru evitarea sau limitarea ischemiei. 3. TAM la admiterea pacienţilor în studiu a fost 82 ± 22 mmhg (84 ± 20 mmhg -pacienţii cu un singur criteriu şi 78±18 mmhg cei cu două criterii) şi această valoare avut un trend descendent până la confirmarea diagnosticului de SCA; 4. Pacienţii cei mai gravi (cu TAM < 60 mmhg) au necesitat un suport inotrop timp de mai multe zile şi proporţia lor a început să scadă abia cu ziua a treia. 6. Conform analizei statistice ROC, la TAM sub 65 mmhg se găseşte cel mai bun echilibru între sensibilitate şi specificite (sensibilitate 87,32%, specificitate 62,81%, p<0,0001 şi aria de sub curba ROC = 0,762). 7. Aceeaşi statistică ne arată că valoarea cea mai mică a TAM este mai fidelă în ce priveşte predicţia decesului faţă de TAM la diagnosticul SCA, ea fiind dovada unei evoluţii nefavorabile ulterioare diagnosticării prin apariţia unor complicaţii sau eşecul terapeutic. Scorul Glasgow Material şi metodă Evaluarea statusului neurologic al pacienţilor cuprinşi în studiu s-a efectuat cu ajutorul scorului Glasgow (GCS) prin întrebările şi efectuarea manevrelor standard şi notarea răspunsului pacienţilor cu punctajele corespunzătoare. Rezultate şi discuţii GCS mediu la includerea pacienţilor în studiu a fost de 10 ± 5, deci plaja disfuncţiei neurologice a cuprins toate cele trei categorii: severă, moderată şi minoră. Pacienţii admişi cu un singur criteriu de admitere au avut o medie GCS de 12 ± 3, semnificativ mai mare decât cei cu două criterii care au avut GCS distribuite aproape pe toată scala valorică (10±5). 25

26 Graficul 37. Corelaţia între GCS la pacienţii Graficul 38. Evoluţia GCS în timp la incluşi în studiu. pacienţii cu SCA. Valorile GCS găsite la pacienţi în momentul diagnosticării SCA au cuprins deasemenea toată aria valorilor GCS însă cu o bună reprezentare a valorilor peste 13, aproape 50%, ceea ce înseamnă că unul din doi pacienţi prezintă o disfuncţie neurologică minoră sau deloc. O a doua mare categorie ca reprezentare au avut-o pacienţii cu GCS între 9 şi 12, ce cuprind în special pacienţii între de ani. Substratul afectării neurologice fiind cel mai frecvent perturbările metabolice (electrolitice şi acido-bazice în special) apărute ca o consecinţă a afecţiunii de bază ce a generat SCA. Graficul 39. Evoluţia GCS în timp la pacienţii cu SCA. Graficul 39. Mediile GCS (măsurate la dg SCA) la pacienţii decedaţi sau supravieţuitori. Ca şi la TAM, mediile GCS pentru supravieţuitori şi decedaţi nu sunt foarte bine delimitate sau diferite, semn că afectarea neurologică este destul de difuză.totuşi putem spune că mortalitatea a fost mai mare la pacienţii care au asociat mai multe alte condiţii: GCS mic, ateroscleroză, perioadă prelungită de hipoperfuzie cerebrală (>2zile), mai multe disfuncţii de organ. 26

27 Graficul 40. Corelaţia ROC între GCS (măsurată la diagnosticul SCA) şi mortalitate. Ca şi TAM, GCS singur nu poate fi un predictor foarte bun al unei evoluţii nefavorabile, decât când acesta semnifică o disfuncţie neurologică severă (GCS 8) şi după cum am văzut mai sus dacă se asociază şi alţi factori favorizanţi. Astfel, pentru o valoare a GCS 8 curba ROC arată o sensibilitate şi o specificitate satisfăcătoare pentru prezicerea decesului (sensibilitate 57%, specificitate 69%, aria de sub curba ROC = 0,679 şi p <0,0001). După cum indică graficele de mai sus, o GCS mai mică înregistrată după punerea diagnosticului de SCA este un factor predictor mai bun decât diagnosticarea SCA având pentru valoarea GCS de 7 un raport specificitate, sensibilitate mai bun (sensibilitate 59,9%, specificitate 69%, aria de sub curba ROC = 0,703 şi p <0,0001). Cu aceste valori GCS se situează după TAM ca valoare a predicţiei evoluţiei nefavorabile. Concluzii Studiul afectării statusului neurologic în cadrul SCA a relevat următoarele concluzii: 1. Un grad mai mare sau mai mic al afectării stării de conştienţă este întâlnit la majoritatea pacienţilor cu SCA 2. Folosirea monitorizării GCS pentru a evidenţia acest lucru s-a dovedit o ipoteză fundamentată clinic; 3. Substratul afectării neurologice constă în aportul adus de mai mulţi factori: -scăderea PPC prin scăderea TAM -ateroscleroza vaselor cerebrale întâlnită în mod frecvent la vârstele înaintate; -asocierea mai multor disfuncţii organice sau MODS ce generează alterări hidro-electrolitice şi acido-bazice. -perioadă prelungită de hipoperfuzie cerebrală 4. La punerea diagnosticului de SCA, proporţiile pacienţilor cu afectări ale stării de conştienţă au fost 47% disfuncţie minoră, 36% disfuncţie medie şi 17% disfuncţie severă; 5. GCS singur nu poate fi un predictor foarte bun al unei evoluţii nefavorabile, decât când acesta semnifică o disfuncţie neurologică severă (GCS 8) sau se asociază şi alţi factori favorizanţi (sensibilitate 57%, specificitate 69%, aria de sub curba ROC = 0,679 şi p <0,0001). Rata filtrării glomerulare (RFG) În mod normal RFG depinde de vârstă, sex, greutatea corporală şi scade odată cu vârsta. NKF's KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative classification) clinical practice guidelines recomandă pentru estimarea RFG ecuaţia MDRD Study: GFR = x Cr serica x Vârstă X (pacient negru) x (sexul feminin) 27

28 NKF's KDOQI evaluează funcţia normală renală când RFG > 90 ml/min/1,73m2, iar scăderea acesteia sub 90 arată debutul leziunilor renale: -uşoară - RFG = ml/min/1,73 m2 -moderată - RFG = ml/min/1,73 m2 -severă - RFG = ml/min/1,73 m2 În acest studiu am ales pentru evaluarea disfuncţiei renale formula MDRD RFG care poate fi calculată foarte uşor pe orice dispozitiv PDA cu softul medical corespunzator sau pe orice calculator conectat la internet. Material şi metodă Protocolul de monitorizarea a RFG a parcurs următoarele etape: -includerea pacientului în studiu după verificarea criteriilor de admitere şi excludere şi obţinerea acordului informat -am calculat valoarea RFG cu formula Cockcroft-Gault o singură dată pe zi după recoltarea creatininei serice zilnic pe toată perioada cât HIA este prezentă; Rezultate şi discuţii La includerea pacienţilor în studiu media RFG a fost 68 ± 22ml/min, cu o medie pentru pacienţii incluşi cu un criteriu (72±18 ml/min) apreciabil mai mare decât cei cu două criterii (66±21 ml/min). Graficul 42. Corelaţia între RFG la pacienţii Graficul 43. Evoluţia RFG în timp la pacienţii cu SCA. incluşi în studiu. Obsevăm că încă de la început o proporţie semnificativă de pacienţi a avut RFG alterată, dovadă a sensibilităţii funcţiei renale la diverşi factoripatologici. Evoluţia în timp a RFG arată o recuperare destul de tardivă a capacităţilor de filtrare ale rinichiului, cu evoluţie uşor favorabilă abia după 5 zile şi semnificativ mai bună după 10 zile. Această evoluţie este consecinţa a doi factori: -recuperarea funcţiei renale după IRA necesită câteva zile de perfuzare adecvată a rinichilor, iar scăderea creatininei prezintă o latenţă de 1-3 zile până la scăderea ei la valori normale; -sensibilitatea crescută a funcţiei renale la persistenţa HIA, chiar când aceasta s-a remis şi a rămas o PIA,,reziduală ; 28

29 Graficul 44. Evoluţia RFG în timp la pacienţii cu SCA. Graficul 45. Mediile RFG (măsurate la dg SCA) la pacienţii decedaţi sau supravieţuitori. În ce priveşte supravieţuirea, pacienţii cu RFG mic la diagnosticul SCA şi tardiv la 10 zile au avut o tendinţă spre o evoluţie nefavorabilă mai accentuată decât ceilalţi. Graficul 46. Corelaţia ROC între RFG (măsurată la diagnosticul SCA) şi mortalitate. Tabelul 32. Corelaţia ROC între RFG (la diagnosticul de SCA) şi mortalitate. Analiza ROC între RFG şi mortalitate redă o linie deasupra diagonalei neutre, dar cu,,frânturi destul de frecvente, semn al unor mici inconstanţe a sensibilităţii şi specificităţi. Aceste mici neconcordanţe pot fi date de lipsa unui control perfect al rapotului: PIA, hipovolemie, scăderea debitului cardiac, etc şi intensitatea resuscitării lichidiene, medicaţie vasoactivă, inotropă, diuretică. Aceasta face ca RFG să aibă variaţii frecvente dar într-o măsură redusă, făcând ca RFG să aibă suficientă putere predictivă către o evoluţie nefavorabilă. Astfel, pentru o valoare a RFG 40 curba ROC arată o sensibilitate şi o specificitate satisfăcătoare pentru prezicerea decesului (sensibilitate 50%, specificitate 88%, aria de sub curba ROC = 0,770 şi p <0,0001). Concluzii Analiza statistică a RFC arată că: -pacienţii incluşi în studiu au avut media RFG de 68 ± 22ml/min, cu o medie pentru pacienţii incluşi cu un criteriu (72±18 ml/min) apreciabil mai mare decât cei cu două criterii (66±21 ml/min); -evoluţia favorabilă a RFG după diagnosticul SCA şi începerea măsurilor terapeutice a fost observată abia după 5 zile şi semnificativ mai bună după 10 zile; cauzele acestei reveniri tardive au fost pe de o parte o latenţă mare în scăderea creatininei de 1-3 zile până la valori aproape de 29

30 normal şi pe de altă parte sensibilitatea crescută a funcţiei renale la persistenţa HIA, chiar când aceasta s-a remis şi a rămas o PIA,,reziduală ; -analiza ROC între RFG şi mortalitate arată că RFG are suficientă putere predictivă către o evoluţie nefavorabilă (pentru RFG 40 sensibilitate 50%, specificitate 88%, aria de sub curba ROC = 0,770 şi p <0,0001). Stabilirea structurii scorului HIA/ SCA şi verificarea validităţii lui Analizele statistice ale tuturor celor 7 parametrii monitorizaţi au confirmat sensibilitatea lor pentru apariţia, diagnosticul şi evoluţia sindromului de compartiment abdominal. În graficul de mai jos observăm incidenţa alterării fiecăruia din aceşti parametrii la includerea pacienţilor în studiu şi confirmarea diagnosticului de SCA. Graficul 48. Evoluţia globală a parametrilor Graficul 49. Evoluţia globală a parametrilor monitorizaţi între momentul includerii pacienţilor monitorizaţi între momentul diagnosticării SCA şi în studiu şi diagnosticul SCA. anumite intervale de timp (24, 48, 72 ore, 5,10 zile) Se observă o evoluţie paralelă a parametrilor studiaţi către valorile lor normale ce arată interdependenţa strânsă dintre aceşti parametrii (RFG, TAM, ph, PPA, GCS şi R cresc către valorile normale şi PIA coboară către 0). Deşi toţi parametrii au o bună predicţie pentru mortalitate, PPA realizează cel mai bun PPA raport sensibilitate/specificitate şi cea mai mare arie de sub curba ROC. Faptul că PPA depăşeşte în predicţia evoluţiei nefavorabile şi mortalităţii pe PIA nu este întâmplătoare, ischemia abdominală generatoare de MODS este în primul rând legată de PPA şi indirect de PIA (graficul 50). Graficul 50. Corelaţiile ROC între parametrii cercetaţi (GCS, PIA, PPA,PaO2.FiO2, RFG, TAM, şi ph) şi mortalitate. 30

31 În concluzie putem spune că toţi parametrii incluşi în studiu au dovedit, în urma monitorizărilor clinice şi paraclinice, că pot intra în structura unui scor pentru evaluarea pacienţilor cu HIA/SCA. Scorul obţinut în final a fost următorul: Scorul SCA PIA > >26 PPA <19 PaO2/FiO < (ALI) ph TAM sau Dopamină 5 Dopamină>5 Dobutamină>5 Epinephrină 0.1 Norepinephrină 0.1 Dopamină>15 Dobutamină>15 Epinephrină>0.1 Norepinephrină>0.1 Vasopresină orice doză SCG <6 RFG > <10 Tabelul 33. Scorul SCA Pentru raportul PaO2/FiO2 divizarea în intervale de valori s-a făcut ţinând cont de modificările respiratorii pentru fiecare interval al PIA şi de definiţiile ALI (R>300) sau SDRA (R= ). O particularitate trebuie menţionată şi la TAM unde sub valoarea de mmhg, din cauza intervenţiei terapeutice, nu găsim valori mai mici decât doar în insuccesul terapeutic. Astfel că pe coloana corespunzătoare punctelor 2,3 şi 4, dacă TAM este mai mare de 50 mmhg se notează 50 în fişă (şi punctajul corespunzător), dar dacă este peste 50 dar cu suport inotrop, se acordă punctajul corespunzător dozei inotrope. În coloanele 3 şi 4 sunt trecute doze echivalente din medicamente cu efect vasopresor sau inotrop. O ultimă specificaţie trebuie făcută şi la RFG unde valoarea pentru normal a fost deliberat aleasă 80 ţinând cont că incidenţa HIA/SCA este mai mare după decada 5-6 când RFG scade,,fiziologic odată cu vârsta. În continuare vom verifica în lotul de pacienţi incluşi în studiu, punctajul scorului pentru cele mai importante etape din evoluţia HIA/SCA. Graficul 51. Corelaţia între scorul SCA la pacienţii incluşi în studiu cu unul sau două criterii. Graficul 52. Evoluţia scorului SCA în primele zece zile de la diagnosticul de SCA. 31

32 Pacienţii incluşi în studiu cu un criteriu au avut un punctaj mediu de 10±5, cu o medie pentru pacienţii incluşi cu un criteriu de 8±3 şi 11±5 la pacienţii cu doauă criterii. Cel mai mic punctaj la care s-a confirmat SCA a fost 7, iar media pentru pacienţii incluşi în studiu a fost 15±8. Evoluţia sorului SCA arată o distribuţie destul de uniformă a valorilor între Ulterior pacienţii au avut o evoluţie diferită în funcţie de valoarea scorului calculat la punerea diagnosticului de SCA. Graficul 53. Evoluţia scorului SCA în primele Graficul 34. Evoluţia scorului SCA în primele 10 zile (cu împărţirea pacienţilor în 3 grupe de gravitate). 10 zile (tabel valoric). Pacienţii cu scor până la 9 au avut o evoluţie preponderent favorabilă, iar cei cu scor mai mare de 19 au avut mortalitatea cea mai mare. Pacienţii din grupa au evoluat în ambele direcţii, însă această evoluţie a început să se definească după 72 de ore de la diagnosticul de SCA. Această latenţă este dată de timpul necesar recuperării disfuncţiilor afectate de MODS. Calcularea zilnică a scorului SCA pentru pacienţii cu scor între în primele 5 zile a arătat că dacă s-a reuşit scăderea scorului la/sub 9 în primele 72 ore, 86% din evoluţia pacienţilor a fost favorabilă. Pentru alţi 9% din pacienţii cu evoluţie favorabilă scorul SCA a scăzut sub 9 în ziua a 4-a. Pentru ceilalţi 5%, din păcate, evoluţia a urmat o turnură nefavorabilă. Deci calcularea scorului SCA este util şi pentru aprecierea evoluţiei favorabile a pacienţilor cu SCA. Constatările de mai sus se corelează cu statistica mortalităţii pacienţilor din studiu -36,9%, cei mai mulţi dintre aceştia decedând în zilele 4-6 de la stabilirea diagnosticului de SCA. Deasemenea, persistenţa insuficienţei multiorganice cu sau fară persistenţa HIA dupa ziua 14 a fost însoţită de o mortalitate foarte crescută. Deasemenea o observaţie foarte valoroasă este că evoluţia favorabilă a majorităţii pacienţilor cu scor între a fost condiţionată de reuşita scăderii Scorului SCA sub 9 în primele 72 de ore. Graficul 54. Corelaţia ROC între scorul SCA şi mortalitate. 32

33 Tabel 35. Corelaţia ROC între scorul SCA şi mortalitate (tabel). Analiza ROC pentru cuantificarea predicţiei pe care scorul SCA o are pentru evoluţia nefavorabilă arată că începând cu scorul 15 creşte foarte mult sensibilitatea scorului pentru evoluţia nefavorabilă. Pentru această valoare avem sensibilitate 66%, specificitate 91%, aria de sub curba ROC=0,857 şi p<0,0001. Un ultim test pentru a verifica dacă acest scor aduce ceva în plus fată de alte scoruri de gravitate este compararea specificităţilor lor stabilite prin curba ROC. Graficul 55. Corelaţia ROC între scorul SOFA (în Tabelul 36. Corelaţia ROC între scorul SOFA calculat la momentul includerii în studiu şi în momentul pacienţii incluşi în studiu în momentul diagnosticului şi mortalitate SCA şi mortalitate diagnosticului SCA). Testul arată că ambele scoruri au sensibilitate bună, scorul SCA este mai sensibil în evaluarea gravităţii şi evoluţiei pacientului (aria de sub curba ROC=0,857) decât scorul SOFA (aria de sub curba ROC= 0,773). Obiectiv trebuie să spunem că scorul SCA evaluează mai bine pacientul în contextul prezenţei HIA, dar îl poate subevalua pe cel care prezintă insuficientă multiorganică fără PIA crescută, deoarece prin obţinerea unui scor mai mic poate subevalua gravitatea. 33