Viziune, model, practică și organizare

Transcription

1

2 Manual Flexible (Flexibil) Assertive (Asertiv) Community (Comunitar) Treatment (Tratament) Viziune, model, practică și organizare

3 Contacte / Adrese / Portaluri web Toate persoanele și organizațiile enumerate mai jos vor fi bucuroase să ofere informații și să se implice într-un dialog internațional J. R. (Remmers) van Veldhuizen, psihiatru, consultant superior; Președintele CCAF Adresa electronică: remmersvv@hotmail.com Portal web: (include o pagină în limba engleză) Adresa poștală: Praediniussingel 20/9, 9711 AG Groningen, Țările de Jos ======= M. (Michiel) Bähler, psiholog, consultant Adresa electronică: m.bahler@ggz-nhn.nl Portal web și adresă: vezi GGZ NHN ======= Centrul de Certificare pentru ACT și FACT Contact: Dna J. (Janneke) Kramers, manager de birou Adresa electronică: info@ccaf.nl Portal web: Link spre pagina în limba engleză: Adresa poștală: Postbus 247, 3500 AE Utrecht, Țările de Jos ======== F-ACT Țările de Jos (Asociația olandeză F-ACT) Aceasta este o asociație a practicienilor și managerilor care lucrează în cadrul echipelor FACT și ACT Președinte: Prof. C. L. (Niels) Mulder, psihiatru, niels.clmulder@wxs Secretar: Dna K. (Katinka) Kerssens, k.kerssens@ggz-nhn.nl Adresa electronică: info@f-actnederland.nl Portal web: Pagina în limba engleză: Adresa poștală: Oude Hoeverweg 10, 1816 BT Alkmaar, Țările de Jos

4 Traducerea acestui manual a fost finanțată cu suportul organizațiilor enumerate mai jos. Acestea sunt de-asemenea dispuse să ofere informații sau să organizeze vizite pe teren ale echipelor. ========== Mondriaan (Trustul pentru Sănătate Mintală din Limburgul de Sud / Maastricht) Dl H.H.W. (Hans) de Veen MHA, psiholog, președintele Consiliului de administrație, H.de.Veen@mondriaan.eu Prof. P.A.E.G. (Philippe) Delespaul, psiholog clinician, consultant clinician superior, Ph.delespaul@maastrichtuniversity.nl Portal web: Adresa poștală: Mondriaan, Postbus 4436 / 6401 CX Heerlen, Țările de Jos ============ GGZ NHN Noord (Centrul de Sănătate Mintală din Noord-Holland Noord /Alkmaar) Dl R. (René) Keet, psihiatru, director, r.keet@ggz-nhn.nl Dl M. (Michiel) Bähler, psiholog, consultant, m.bahler@ggz-nhn.nl Portal web: (nu este disponibilă o pagină în limba engleză) și Adresă poștală: Bevelandseweg 3, 1703 AZ Heerhugowaard, Țările de Jos ============== GGZ BREBURG (Centrul de Sănătate Mintală din Breda / Tilburg) Dna A.C. van Reekum, MD, psihiatru, membru al Consiliului, a.vanreekum@ggzbreburg.nl Dl A.F.M.M. van Mierlo, MD, psihiatru, director, t.vanmierlo@ggzbreburg.nl Adresă electronică: info@ggzbreburg.nl Portal web: (nu este disponibilă o pagină în limba engleză) Adresă poștală: Postbus 770, 5000 AT, TILBURG ============= VNN (Îngrijiri în caz de adicții. Țările de Jos de Nord, Groningen) Dl R.B.M. (Rob) Jaspers, președinte al Consiliului, r.jaspers@vnn.nl Dna E.M.G. (Ingrid) Willems, MD, psihiatru, director medical, i.willems@vnn.nl Adresă electronică: info@vnn.nl Website: (nu este disponibilă o pagină în limba engleză)

5 Adresă poștală: Postbus 8003, 9702 KA GRONINGEN

6 Cuvînt înainte Tratamentul Comunitar Asertiv (ACT) a fost introdus în anii 1970 de către Stein, Test și Marx (Test și Stein, 1978) în Statele Unite ale Americii. Conform modelului ACT, o echipă multidisciplinară este formată din 10 îngrijitori ENÎ (echivalent normă întreagă) pentru aproximativ 100 clienți, care lucrează în comun asupra dosarelor, astfel încît toți membrii echipei cunosc toți clienții. Această abordare se axează pe outreach (externalizarea activităților, prestarea serviciilor în proximitatea clientului) și pe prestarea persistentă și foarte intensivă a îngrijirilor și tratamentului. ACT este indicat în cazul a 20% din persoanele cu boli mintale severe din comunitate, care se află în situație acută, în special pacienților ne-cooperanți în risc de spitalizare, persoanelor fără adăpost sau abandonate. ACT a fost implementat foarte frecvent. Au fost efectuate ample studii de impact și au fost elaborate scale de fidelitate. ACT este recunoscut la nivel internațional ca fiind o intervenție de medicină bazată pe dovezi (MBD). Ce-ar putea adăuga modelul de Tratament Comunitar Asertiv Flexibil, elaborat în Țările de Jos, la un model atît de apreciat? De ce, prin acest manual, noi prezentăm publicului internațional versiunea olandeză a ACT? Motivul rezidă în faptul că FACT conține unele inovații benefice. Aceste inovații au devenit mai întîi vizibile la nivel de echipă, în activitatea zilnică a echipelor FACT. Totodată, modelul FACT creează de-asemenea oportunități de inovare într-o sferă mai largă, și anume în organizarea serviciilor comunitare de sănătate mintală pentru persoanele cu boli mintale severe din comunitate. În mediu, o echipă FACT formată din membri ENÎ monitorizează 200 clienți. Grupul-țintă îl constituie toate persoanele cu boli mintale severe dintr-o anumită zonă de arondare: atît cele 20% de persoane pentru care sunt indicate îngrijirile ACT, precum și celelalte 80% ale grupului, care necesită tratament și suport mai puțin intensiv. Pentru a combina îngrijirile destinate acestor două grupuri, echipa FACT utilizează un sistem flexibil de comutare. Grupul care necesită îngrijiri mai intensive este supus discuțiilor zilnice și față de acest grup echipa aplică o abordare de examinare în comun a dosarelor (implicarea fiecărui membru în fiecare dosar). Numele clienților respectivi sunt înscrise în tabelul digital FACT. În ceea ce privește clienții care necesită îngrijiri mai puțin intensive, aceiași echipă le oferă management individual al cazurilor prin tratament și suport multidisciplinar. Cînd starea clienților devine mai stabilă, nu este nevoie de a-i transfera la o altă echipă (așa cum se face conform modelului ACT, prin gradare ); ei rămîn sub îngrijirea aceleiași echipe FACT. Această flexibilitate în comutarea între cele două moduri de prestare a serviciilor de către aceiași echipă sporește continuitatea îngrijirilor și reduce excluziunea. Un asemenea sistem oferă mai bune oportunități de recuperare, suport pentru recuperare și reabilitare. Atunci, cînd un client care beneficiază de îngrijiri conform managementului individual al cazului este în risc de psihoză recurentă sau spitalizare, aceiași echipă trece imediat la îngrijiri intensive de tip ACT. O asemenea combinare a flexibilității și continuității corelează bine cu mersul natural al episoadelor recurente și a al recidivelor bolilor mintale severe. Începerea activității echipelor FACT a dus de-asemenea la reconceptualizarea sistemului de îngrijiri de sănătate mintală în ansamblu. Elaborînd modelul FACT, am

7 urmărit scopul de a îmbina * îngrijirile orientate spre recuperare * medicina bazată pe dovezi și experiențele de succes * îngrijirile comunitare și spitalicești integrate. În cadrul FACT, modelul Punctelor forte (Rapp et al., 1998), intervențiile asupra familiei, Tratamentul Integrat al Diagnosticului Dublu (IDDT) și suportul individual pentru angajare (SIA) sunt incorporate în cadrul unui sistem care tratează clienții în baza protocolului clinic pentru schizofrenie.

8 Echipele FACT sunt constituie în baza districtelor: o echipă FACT oferă îngrijiri tuturor persoanelor cu boli mintale severe dintr-o anumită zonă sau district cu o populație de aproximativ locuitori. Acest lucru facilitează colaborarea cu alte servicii sociale și cu medicii de familie. Echipele lucrează în conformitate cu modelul tipic olandez de îngrijiri transmurale 11. Echipa FACT nu este doar un portar al spitalizării, dar de-asemenea menține contacte cu clienții pe parcursul aflării sale în spital și asigură coordonarea generală a tratamentului clientului. Pînă acum, serviciile olandeze de sănătate mintală erau relativ bine finanțate, fiind asigurată disponibilitatea acestora. Anume într-un asemenea mediu favorabil a fost elaborat modelul FACT, care în prezent este un model definitivat. Deși îngrijirile FACT sunt relativ scumpe, acestea generează de-asemenea unele beneficii de ordin psihiatric, social și economic. Clienții, familia și partenerii au opinii pozitive referitoare la FACT. În rezultatul aplicării modelului FACT, sunt rezolvate problemele ce țin de abandon și comportament problematic, mai multe persoane cu boli mintale severe au șansa de a obține un loc plătit de muncă, iar numărul paturilor spitalicești poate fi redus. Persoanele cu boli mintale severe pot funcționa în cadrul comunității, în afara instituțiilor psihiatrice, cu condiția că beneficiază de suficient suport și tratament. Modelul FACT a fost elaborat în Țările de Jos de către J.R. van Veldhuizen (psihiatru) și M. Bähler (psiholog). Primele echipe FACT au fost create în anul 2003 la Alkmaar, GGZ Noord-Holland Noord (Serviciul de Sănătate Mintală din Noord-Holland Noord). Modelul FACT a fost ulterior dezvoltat în baza experiențelor din viața reală. Acum, în anul 2013, în Țările de Jos există în jur de 200 echipe, iar în unele regiuni modelul FACT este implementat completamente. Se prevede să se ajungă pînă la echipe FACT 2. În anul 2007, a fost elaborată o scală de fidelitate (Bähler et al.), iar în 2008 a fost publicat manualul olandez FACT (editat de Van Veldhuizen, Bähler, Polhuis și Van Os). Centrul de Certificare a echipelor ACT & FACT ( a certificat deja 100 echipe. Către sfîrșitul anului 2013, urmează a fi certificate 150 echipe. Asemenea echipe încep a apare și în Belgia. În Hong Kong, Norvegia, Suedia și Marea Britanie, practicienii și organizatorii din serviciile de sănătate mintală sunt în căutarea posibilităților de integrare a principiilor FACT în sistemele lor. În afară de o publicație în limba engleză (Van Veldhuizen, 2007), nu există vreo publicație într-o altă limbă, decît olandeza care ar descrie acest model. Prezentul manual face o prezentare concisă a viziunii FACT, a modelului în sine și a modalității de aplicare a acestuia în prestarea zilnică a îngrijirilor, precum și a organizării modelului. Factorii de decizie și experții care doresc să înceapă utilizarea modelului FACT vor găsi aici toată informația de care au nevoie. Este o carte practică, care conține un volum redus de date referitoare la cercetări și referințe. Mai jos, vom examina modelele-cheie descrise în manualul olandez FACT și vom aborda de-asemenea noile evoluții. 1 Îngrijirile transmurale constituie un concept olandez care va fi explicat în detalii în capitolele următoare. Esența conceptului constă în faptul că internarea sau spitalizarea parțială este întotdeauna considerată drept o pauză în contextul mai larg al îngrijirilor de ambulatoriu oferite de către o echipă FACT. 2 Consiliul pentru Sănătate și Îngrijiri Publice (un organ consultativ pe lîngă ministrul sănătății).

9 Acest manual este destinat practicienilor internaționali din domeniul sănătății mintale. În manual sunt explicate unele situații specifice din Țările de Jos, însă acestea nu constituie partea sa principală. Se fac și comparații cu alte țări. Sperăm că acest lucru va face abordarea FACT accesibilă pentru colegii noștri internaționali. Dorim să aducem mulțumiri pentru Margaret Kofod pentru efectuarea traducerii. Datorită contribuțiilor financiare din partea a patru organizații de servicii de sănătate mintală din Țările de Jos, acest manual poate fi descărcat gratuit de pe cîteva portaluri. Dorim să mulțumim acestor patru organizații: * GGZ Noord-Holland-Noord * GGZ Breburg * GGZ Mondriaan * VNN (Servicii de adicție din Noord Holland) Aceste patru organizații sunt de-asemenea dispuse să ofere informații în cadrul contactelor internaționale. Numele și adresele electronice ale persoanelor de contact sunt prezentate la începutul acestui manual. Același lucru se referă și la Centrul de certificare pentru ACT și FACT ( și la asociația practicienilor care lucrează în domeniul ACT și FACT din Țările de Jos: F-ACT-Țările de Jos. Acest manual a fost prezentat la a doua conferință internațională a Fundației Europene pentru Servicii Asertive de Outreach (EAOF - European Assertive Outreach Foundation) desfășurată la Aviles (Spania) în luna iunie ( Autorii speră că manualul va fi util multor persoane și sunt deschiși pentru feedback. Sperăm să aveți o lectură plăcută și să vă inspirați din acest manual întru îmbunătățirea continuă a îngrijirilor destinate persoanelor cu boli mintale severe, indiferent în ce loc al lumii s-ar afla. J.R. van Veldhuizen, psihiatru

10 CUPRINS Cuvînt înainte Prolog A: FACT pe scurt Prolog B: O poveste personală Prolog C: Întrunirea de dimineață a echipei FACT Capitolul 1. Explorare inițială: pacienții cu boli mintale severe, necesitățile lor, tratamentul destinat acestora Căror grupuri de pacienți le acordă îngrijiri ACT și FACT? 1.2. Care este impactul problemelor pacienților cu boli mintale severe pentru necesitățile lor de îngrijiri? 1.3. Ce implică îngrijirile comunitare pentru persoanele cu boli mintale severe? 1.4. Cei șapte C: cerințe pentru îngrijirea persoanelor cu boli mintale severe în afara unităților psihiatrice 1.5. Cerințe față de echipele ce prestează cei șapte C 1.6. Punctele forte ale outreach-ului Capitolul 2: Interludiu: un sumar al FACT exprimat prin puncte de reper 2.1. Punctele de reper ale FACT 2.2. Componența unei echipe FACT Capitolul 3: Procedura de lucru FACT 3.1. Cîți clienți, atîtea necesități 3.2. Procedura tabelului FACT: un element crucial al FACT 3.3 Criterii de includere a persoanelor în tabelul FACT 3.4. Integrarea tratamentului, îngrijirilor, reabilitării și recuperării în cadrul FACT 3.5. Planul de tratament și ciclul planului de tratament

11 Capitolul 4: Modelul clepsidrei 4.1. Diversele roluri ale lucrătorilor din domeniul îngrijirilor 4.2. Modelul clepsidrei 4.3. Lucrul cu modelul clepsidrei 4.4. Coloana din dreapta în modelul clepsidrei Capitolul 5: FACT în practică 5.1. Puncte forte, recuperare și reabilitare 5.2. Lucru în vederea incluziunii: susținere pentru crearea sistemelor de suport comunitar 5.3. Intervenții conforme cu ghidurile clinice 5.4. Tratamentul integrat al clienților cu diagnostic dublu 5.5. Angajare în cîmpul muncii: plasament individual și suport 5.6. Sănătatea fizică 5.7. Presiune și constrîngere 5.8. Finalizarea îngrijirilor FACT Capitolul 6: Disciplinele din cadrul FACT 6.1 Lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal 6.2 Nursele 6.3. Psihiatrul 6.4. Psihologul 6.5. Specialistul pentru reabilitare prin angajare în cîmpul muncii

12 Capitolul 7: Implementarea FACT 7.1 Lucru orientat spre regiuni: reguli generale privind dimensiunile regiunii 7.2 Servicii integrate de sănătate mintală 7.3 Începutul activității și formarea viziunii 7.4 Formarea și instruirea echipelor FACT 7.5 Birourile FACT 7.6 Ce s-a întîmplat cu ACT în Țările de Jos Capitolul 8: ACT și FACT, fidelitate față de model, scala FACTs și certificarea 8.1 Diferențele dintre ACT și FACT 8.2. ACT versus FACT 8.3 Fidelitate față de model: FACTs 8.4 Certificare APENDICE: Versiunea FACT 2010

13 9

14 Prolog A: FACT pe scurt Echipele FACT oferă îngrijiri pe termen lung persoanelor cu boli mintale severe care nu sunt internate în spitalele de psihiatrie. Plus la problemele psihiatrice, aceste persoane se confruntă cu multe limitări în funcționalitățile lor sociale, de exemplu, în ceea ce privește locuința, auto-îngrijirea, angajarea în cîmpul muncii și finanțele. Pentru ele, este dificil de a participa în societate, de a aparține. Sistemele lor de suport și contactele le sunt deseori limitate. Familia este foarte importantă, însă uneori familia este ținută la distanță. FACT este un amplu model biopsihosocial, care oferă (a) managementul bolii și al simptomelor (tratament), (b) ghidare și asistență practică în viața cotidiană, (c) reabilitare și (d) suport pentru recuperare. O singură echipă integrată oferă toate aceste servicii. FACT are scopul de a asigura continuitatea îngrijirilor, de a preveni internarea în spitalele de psihiatrie și de a stimula incluziunea, astfel încît clienții să poată participa în societate. O echipă FACT oferă îngrijiri la clienți dintr-un anumit district sau regiune cu o populație de locuitori. Din acest motiv, noi vorbim despre echipe de district sau de cartier. Echipa încearcă să stabilească contacte apropiate cu familia, precum și cu alte servicii din district. Echipa este multidisciplinară, membrii săi reprezentînd o gamă largă de discipline (inclusiv un psihiatru, nurse, o nursă psihiatrică comunitară, un psiholog, un specialist pentru angajare în cîmpul muncii, un specialist în adicții și un lucrător pentru suport de la egal-la-egal); aproximativ ENÎ. Echipa multidisciplinară poate face comutarea înainte și înapoi între cele două moduri de prestare a îngrijirilor: 1. Managementul individual al cazului de către un membru al echipei 2. Îngrijiri intensive de echipă (ACT), care implică contacte dintre clienții și cîțiva membri ai echipei; acești clienți sunt înscriși în tabelul FACT și echipa discută în fiecare zi despre ei pentru a decide ce formă de îngrijire urmează a le fi oferită și de către care membri ai echipei. Atît în situația 1), cît și 2), îngrijirile sunt oferite la locul de reședință al clientului. În rezultat, îngrijirile sunt mai personale și necesitățile de îngrijire ale clientului devin mai specifice. De exemplu, sunt utilizate mai bine sursele de suport din familie și posibilitățile din cartier. Pentru majoritatea clienților, este suficientă monitorizarea individuală (1). Însă dacă reapare o psihoză (sau riscă să reapară), dacă este iminentă spitalizarea sau dacă o persoană necesită îngrijiri suplimentare dintr-un oarecare alt motiv, atunci îngrijirile sunt intensificate (2). Acest lucru poate fi efectuat pe termen lung, dar și pe termen scurt. După depășirea crizei, echipa revine la îngrijirile individuale (1). Această comutare flexibilă pare a fi reacția necesară în derularea naturală a bolii mintale severe, cu remisiunile și recidivele acesteia. 1. Clienții care beneficiază de suport individual nu sunt înscriși în tabelul FACT. Însă ei dispun întotdeauna de serviciile unui manager de caz și ale unui psihiatru. În anumite componente ale tratamentului și suportului, pot fi implicați alți membri ai echipei (de exemplu, un specialist în adicții sau un psihiatru pentru TCC).

15 2. Numele clienților care beneficiază de îngrijiri intensive din partea echipei sunt incluse în tabelul FACT, care este o foaie de calcul Excel proiectată pe perete. În fiecare dimineață, echipa se întrunește pentru a discuta tabelul FACT și a decide care dintre membrii echipei va vizita și supraveghea clienții.

16 Cel puțin o dată pe an, echipa multidisciplinară discută cu fiecare client planul său de tratament (inclusiv planul de criză și cel de reabilitare), utilizînd informații actualizate care provin din HoNOS și MANSA sau din instrumente similare. Echipele FACT lucrează pe durata orelor de birou. Unele echipe vizitează clienții la domiciliu și în zilele de week-end. Fiecare regiune din Țările de Jos dispune de un serviciu de urgențe psihiatrice ușor accesibil, disponibil 24/7. Echipele FACT lucrează în strînsă legătură cu spitalele regionale. Prolog B: O poveste personală Am 40 de ani, locuiesc singur și sufăr de psihoză de la vîrsta de 20 de ani. Prima dată a fost teribil. Nu înțelegeam ce se întîmplă. M-am înstrăinat de familia mea. În cele din urmă, am fost internat cu forța într-un spital, conform deciziei judecătorești. Ulterior, am mai fost internat de cîteva ori. Pentru mine era foarte dificil să mă aflu în secție împreună cu alte persoane care la fel aveau o mulțime de probleme. Vezi diferite lucruri, inclusiv sinucideri. Peste ani, mi s-a vorbit despre boala mea și despre modul în care îi pot face față. Aceasta m-a ajutat să accept că am nevoie de medicamente, deși chiar nu-mi plăceau. În primii ani ai bolii aveam foarte puține perspective. Totul se rotea în jurul bolii. Am abandonat studiile, la început am locuit într-o locuință comună, însă aveam recidive frecvente și am fost internat din nou. În afara spitalului, suportul acordat nu era foarte intensiv. Mergeam la ambulatoriu o dată la 4-6 săptămîni pentru a vorbi cu medicul meu despre medicamente. Plus la aceasta, mai aveam o nursă în calitate de consilier. De obicei, mergeam s-o vizitez în cabinetul medical, dar dacă mă tulburam din nou, ea venea să mă viziteze, deseori pentru a organiza internarea mea. În ultimii opt ani, suportul de care beneficiez s-a schimbat. Acum sunt îngrijit de către o echipă FACT. Ei fac mai multe vizite la domiciliu și doresc să-ți vorbească în mediul tău personal. Acum, ei mă ajută să mă descurc la mine acasă, să fac cu adevărat ceva. Am un plan de tratament care include întîlniri cu lucrătorul pentru suport de la egal-laegal și cu specialistul pentru angajare individuală în cîmpul muncii și suport (IPS) 3. Lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal este el însuși un pacient, dar și membru al echipei. Cu el totul este întrucîtva mai familiar. M-au ajutat mult discuțiile cu el despre internarea în spital. Apoi, psihologul echipei mi-a oferit terapie EMDR și imaginile acelea nu mă mai deranjau prin apropiere atît de mult. Lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal a creat un grup de recuperare un grup mic de clienți, unde noi putem vorbi despre lucrurile pe care le putem face pentru a-i da un rost vieții noastre. Lucrătorul pentru angajare individuală în cîmpul muncii și suport m-a ajutat să-mi găsesc un loc de muncă într-o companie obișnuită - 3 ore pe zi, 4 zile pe săptămînă. La început a fost greu, dar el chiar m-a învățat cum să fac lucrul și acum îl pot face. Nu mi se plătește prea mult, însă e mult mai bine, decît la activitățile pe care le făceam în centrul de zi. Mă mai duc uneori pe acolo, dar mai mult pentru companie sau pentru a lua masa. 3 IPS înseamnă Angajare individuală în cîmpul muncii și suport, o metodă de asistență activă pentru persoanele vulnerabile în vederea găsirii și menținerii unui loc plătit de muncă.

17 Nursa încă mai este managerul meu de caz. Împreună cu ea și psihiatrul, am stabilit planul de tratament. De-asemenea, ea contactează cu familia mea și cu vecinii. Este comod, deoarece dacă sunt din nou în pericol de a mă tulbura, am niște obiceiuri ce pot fi remarcate. Țin perdelele trase toată ziua și nu mă mai salut cu nimeni. Dacă vecinii văd aceasta, ei telefonează echipei și cineva vine. Anul trecut, din cauza diferitor circumstanțe (sora mea era bolnavă și eu am fost jefuit), mă tulburasem din nou destul de tare. De-asemenea, reîncepusem a consuma droguri. Atunci, cei de la echipa FACT veneau în fiecare zi să-mi aducă medicamente, să-mi vorbească despre sora mea și au raportat furtul la poliție. Mi-au vorbit și despre lucrul meu, unde nu mă mai duceam deja de două săptămîni. A venit și psihiatrul să mă vadă acasă. De-asemenea, s-a întîlnit cu mama mea. Este cu adevărat totalmente diferit atunci, cînd în jurul tău este o întreagă echipă de oameni. Dacă ai nevoie de mai multe îngrijiri, este de parcă ai fi în spital acasă. Dar ești în propriul tău mediu și îi cunoști pe toți oamenii din jur. Am ieșit foarte repede din perioada rea. Acum mă întîlnesc doar cu managerul de caz și cu grupul de recuperare. În curînd, vom avea un proiect de lucru comunitar în cartier. În general, sunt destul de mulțumit acum. Prolog C: Întrunirea de dimineață a echipei FACT În fiecare zi de lucru, pe la orele opt și un sfert, membrii echipei vin la întrunirea pe marginea tabelului FACT. Ei servesc un ceai sau o cafea, mai conversează puțin, apoi se așază la masă, avînd agendele în față. În fiecare zi de lucru, începi cu asta - e parte a lucrului tău. Nursa Rick deschide tabelul digital FACT. Foaia Excel este proiectată pe perete. Astăzi, Rick conduce întrunirea axată pe tabelul FACT. El și alți doi membri ai echipei, Anna și Hans, au fost instruiți cum să conducă întrunirile. Azi, Anna stă în fața calculatorului și face notițe în foaia de calcul Excel, astfel încît toți membrii echipei pot vedea imediat în tabelul FACT de pe perete ceea asupra la ce s-a convenit. Rick începe. În tabelul FACT sunt înscrise numele a în jur de douăzeci de persoane; despre aceste persoane se discută în fiecare zi. Ele sunt împărțite în grupuri conform motivului pentru care sunt incluse în tabel: un grup care necesită îngrijiri intensive pe termen scurt, un grup care necesită aproape zilnic îngrijiri de foarte lungă durată, persoanele internate într-un spital de psihiatrie sau într-un spital obișnuit, persoanele care evită tratamentul și clienții noi. Pentru fiecare client, tabelul indică numele, diagnoza pe scurt, motivul înscrierii în tabel, scopurile clientului, acțiunile ce urmează a fi întreprinse de către echipă, persoana de contact sau membrul familiei care urmează a fi contactat, persoana care îl va vizita pe client la domiciliu. Se discută despre clientul Ella. Recent, ea a beneficiat de îngrijiri intensive din partea echipei. Ea suferă de tulburare bipolară severă și a fost foarte agitată săptămîna trecută. Făcea lucruri riscante, nu se înțelegea bine cu persoanele cu care de obicei se înțelege și este pericol de epuizare. Echipa o vizitează în fiecare zi. Din fericire, ea acceptă

18 medicamentele și acum se stabilizează cîte puțin. Astăzi, psihiatrul și managerul de caz o vor vizita la domiciliu pentru a vedea de ce mai are nevoie. Mîine o va vizita o altă nursă, iar azi managerul de caz va contacta telefonic familia sa. Ea necesită injecții cu litiu. De regulă, le face la laborator, dar acum este mai bine pentru ea ca să le facă acasă. Psihologul întreabă: știm noi oare de fapt de ce ea s-a tulburat brusc? Începe discuția. Lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal a auzit de la un alt client că Ella fusese jignită tare. Ea avuse o întîlnire pe Internet cu cineva, care a respins-o, cînd a aflat că ea are probleme psihiatrice. Acest fapt ar putea fi unul din motive; membrii echipei care o vor vizita la domiciliu o vor întreba despre aceasta. S-a mai dovedit că nivelul de litiu în sînge a fost prea jos în ultimele săptămîni. Și acest fapt necesită atenție: trebuie verificat pachetul său de medicamente. Rick face un sumar al sarcinilor, Anna le include în tabelul FACT. Mîine echipa va verifica dacă sarcinile au fost îndeplinite. Pe parcursul săptămînii trecute, clienta Jeanne a primit îngrijiri intensive, avînd o depresie psihotică recurentă cu gînduri suicidale și tendință de auto-neglijare. Ieri dimineața, echipa FACT a internat-o (cu acordul său) în clinica de psihiatrie, deoarece nici chiar două vizite pe zi la domiciliul său nu erau suficiente pentru a-i garanta siguranța. Riscul ca situația sa să se agraveze era prea mare. În trecut, nu doar Jeanne, dar și echipa amînaseră internarea într-o situație similară. Acest fapt a dus la pericole, tentative de suicid și deseori se ajungea finalmente la internare obligatorie. Acum, tot ce se întreprinde, se face după mult mai multe consultări. Caseta sistem de suport pentru numele său este goală ceea ce nu este un semn bun! Echipa fixează întîlniri în vederea tratamentului la clinică. Psihiatrul va vorbi cu psihiatrul clinician despre medicamente și despre testele de laborator necesare. Nursa psihiatrică comunitară va vorbi din nou cu Jeanne despre faptul dacă ea are pe cineva din familie sau alte surse de suport. Contactele ar putea fi restabilite în perioada aflării sale în spital. Managerul de caz o va vizita la spital de două ori pe săptămînă și va avea grijă ca casa ei să fie curată din nou. Echipa consideră că ea ar putea sta la clinică 2-3 săptămîni. Anna înregistrează toate aranjamentele în tabelul FACT, incluzînd o notiță referitoare la perioada de după expirarea a 2 săptămîni: externarea din clinică? Tom este un client nou, transferat ieri de la Centrum Geestelijke Gezondheidszorg (CGG Centrul pentru îngrijiri de sănătate mintală), care oferă tratament pentru o serie de grupuri de diagnoze. Timp de doi ani, CGG a încercat să-l aducă pe Tom în procesul de tratament. Diagnoza sa este probleme de personalitate și anxietate. Tratamentul n-a avut succes: Tom deseori nu se prezenta la întîlniri, existau semne de abuz de substanțe, iar acum se pare că lucrurile stau rău pe frontul social din cauza datoriilor la plata chiriei, expulzarea este iminentă. Clinica de ambulatoriu nu putea face față tuturor acestor probleme. Echipa FACT face aranjamente. Pentru Tom este desemnat un manager de caz, care va identifica și va înscrie problemele și, în caz de necesitate, va consulta nursa psihiatrică comunitară. Psihiatrul va vorbi cu el la domiciliu, psihologul îl va invita la o întîlnire și lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal îl va vizita deasemenea (pentru a vedea care-i sunt punctele forte și modalitățile posibile de a-l motiva). Toate aceste lucruri sunt notate în tabelul FACT, iar peste 3 săptămîni va avea loc o întrunire a echipei multidisciplinare la care va fi elaborat planul de tratament. Douăzeci clienți de tabel sunt discutați, urmînd rîndurile tabelului. Apoi, Anna deschide fila cazuri pentru discuție. Rick întreabă membrii echipei dacă au anumite cazuri de discutat și patru membri menționează numele a cîte unui client. Acestea sunt persoane care nu-s înscrise în tabelul FACT, însă sunt monitorizate de către echipă. Ele nu necesită a fi discutate zilnic. Tratamentul le este oferit de către managerul

19 de caz, împreună cu psihiatrul, psihologul sau lucrătorul pentru suport la angajare în cîmpul muncii. Planul lor de tratament este evaluat și actualizat o dată pe an (la întrunirile consacrate planului de tratament). Însă uneori un membru al echipei consideră necesar de a informa echipa despre anumite lucruri, iar uneori managerul de caz necesită ajutorul unui membru de la altă disciplină. Acestea sunt cazurile pentru discuție. Lucrătorul pentru suport la angajare în cîmpul muncii menționează clientul Max: Săptămîna aceasta, Max urmează să obțină un loc de muncă plătit. El este mîndru de acest fapt, dar și întrucîtva tensionat. Dacă membrii echipei îl întîlnesc cumva, vă rog, urați-i noroc! Clientul Bart, un tînăr care a suferit multe pierderi după o primă psihoză, acum este pe calea cea dreaptă. El vorbeșlte cu psihologul despre schimbările în așteptările sale pentru viitor și despre pierderile sale. Foștii săi prieteni și colegi urmează să finalizeze studiile, iar el Psihologul spune că din partea lui ar putea veni un semnal de suferințe. Ea indică ce-ar trebui de făcut, dacă acest lucru se va întîmpla. Cele spuse sunt auzite și notate. Un manager de caz menționează un alt tînăr. Acesta este destul de stabil, însă se pare că drogurile joacă un rol tot mai proeminent pentru el. Managerul de caz dorește ca specialistul în adicții al echipei să viziteze acest bărbat și mai dorește o întîlnire cu psihiatrul peste trei săptămîni pentru a determina cea mai bună strategie. Toate acestea au fost aranjate. Ultimul client este o femeie cu schizofrenie și abuz de alcool. Managerul de caz raportează că din nou au avut loc incidente. Vecinii au chemat poliția. Rick spune: Această femeie a fost deja unul dintre cazurile pentru discuție de cîteva ori pe parcursul săptămînii trecute. Din aceste considerente, pare a fi mai bine de a o include în tabelul FACT. Haideți s-o vizităm în fiecare zi și să ne asigurăm că mai multe persoane vor vorbi cu ea. Apoi, săptămîna viitoare, vom vedea dacă strategia va trebui ajustată. S-a convenit asupra acestui fapt. Anna înregistrează deciziile și numele membrilor echipei care vor vizita această femeie în zilele ce urmează. În final, Rick întreabă dacă mai este ceva de făcut. Unul din managerii de caz menționează că își va lua o scurtă vacanță. Îngrijirile de echipă pentru clienții săi înscriși în tabelul FACT sunt deja garantate, dar ea dorește ca cineva să mai viziteze și alte cîteva persoane. Totul se aranjează. Există noi prospecte privind lucrul comunitar, care propun diverse activități. Echipa menționează numele persoanelor care s-ar putea înscrie pentru asemenea activități; managerii de caz le vor transmite prospectele. Din partea administrației a parvenit un prin care se spune că în termen de o săptămînă urmează a fi prezentate anumite formulare. Membrii echipei oftează și notează acest fapt în agendele lor. Nimeni nu mai are alte probleme și exact după jumătate de oră Anna închide calculatorul. Toate aranjamentele și întrunirile au fost stabilite și clădirea rămîne pustie; majoritatea membrilor echipei pleacă la vizitele la domiciliu.

20

21 Capitolul 1: Explorare inițială: pacienții cu boli mintale severe, necesitățile lor, tratamentul destinat acestora Căror grupuri de pacienți le oferă îngrijiri ACT și FACT? FACT constituie o dezvoltare ulterioară a modelului ACT (Assertive Community Treatment Tratament Comunitar Asertiv), care a fost elaborat de către Stein și Test (Test și Stein 1978) în Statele Unite. Modelul ACT al lui Stein și Test se axa pe cele mai vulnerabile 20% din persoanele cu boli mintale severe. Acest grup includea un procentaj foarte înalt de persoane cu tulburări psihotice, combinate de obicei cu probleme de adicție (diagnoză dublă). Multe dintre ele fuseseră recent internate în spital (în unele cazuri, pentru o perioadă îndelungată) și erau prinse în ușa glisantă dintre spital și comunitate. Multe dintre aceste persoane se confruntau cu probleme majore legate de locuință și bani. O mare parte dintre ele aveau contacte limitate cu familiile lor. În cadrul modelului ACT, nu se discuta în detalii despre îngrijirea celorlalte 80% de persoane cu boli mintale severe, care mai rămîneau, însă punctul de plecare îl constituia faptul că asemenea îngrijiri urmau a fi acordate de către alte echipe, mai puțin intensive. În cadrul FACT (Flexible ACT ACT flexibil), noi am optat pentru a presta servicii la 100% din persoanele cu boli mintale severe; cu alte cuvinte, echipele FACT oferă îngrijiri și tratament pentru întregul grup de persoane cu boli mintale severe. În Țările de Jos, grupul de persoane cu boli mintale severe a fost definit printr-un document de consens. Pentru a fi inclus în grupul-țintă al celor cu boli mintale severe, persoana trebuie să corespundă următoarelor cinci criterii: are o tulburare psihiatrică care necesită îngrijiri și tratament ( nu este în remisiune simptomatică) are limitări severe în funcționalitatea socială și comunitară ( nu este în remisiune funcțională) aceste două criterii sunt legate între ele (limitările sunt cauza și consecința psihopatologiei) aceste probleme n-au un caracter tranzitoriu (ele sunt sistematice și pe termen lung) pentru a implementa planul de tratament, sunt necesare îngrijiri coordonate oferite din partea rețelelor de îngrijire sau practicienilor din sănătatea mintală. În termenii DSM-IV: diagnoză severă pe axa 1, însoțită frecvent de tulburări de personalitate (axa 2). Pe axa 3, deseori joacă un anumit rol problemele medicale și neurologice complicate. Pe axa 4, există probleme psihosociale și de mediu. Pacienții cu boli mintale severe au scoruri joase ale funcționalității (axa 5). Limitările sunt sistematice și pe termen lung, astfel încît sunt necesare îngrijiri coordonate. Populația cu boli mintale severe variază din punct de vedere al vîrstei, trecutului lor, problemelor, cursului vieții și circumstanțelor sociale și economice. Cea mai mare parte a grupului se confruntă cu tulburări psihotice. Alte tulburări frecvente sunt tulburările afective (depresie, tulburări bipolare), tulburările de personalitate, tulburările organice, autismul, ADHD, tulburările de dezvoltare, problemele de adicție și combinațiile dintre ele. Persoanele în cauză au probleme severe în unele sfere ale vieții, așa ca sănătatea

22 fizică, păstrarea sau găsirea unui loc de muncă, obținerea studiilor, funcționalitate în comunitate și menținerea relațiilor personale Care este impactul problemelor pacienților cu boli mintale severe pentru necesitățile lor de îngrijiri? Persoanele cu boli mintale severe diferă tot atît de mult, ca și persoanele fără boli mintale severe. Totodată, multe dintre ele n-au doar psihoze sau depresii recurente și adicții, dar și limitări caracteristice acestui grup. Uneori, ele au probleme legate de organizarea lucrurilor, alteori ele sunt lipsite de energie, iar uneori le este dificil să înțeleagă lucrurile. Deseori, asemenea persoane au abilități sociale mai slabe și sunt vulnerabile. Uneori, au probleme în ceea ce privește igiena domestică și fizică. Ele trec prin perioade de anxietate sau probleme mintale. Contactele lor cu familia sau sistemul de suport de multe ori nu sunt chiar stabile. Ele au mai puține contacte sociale și prieteni apropiați. Mai puține dintre ele sunt căsătorite. Puține au un loc de muncă plătit. Ele au întrebări majore privind sensul vieții. Ele au mai multe contacte cu colegii de suferință. Parțial din cauza acestui fapt, asemenea persoane au o mai mare experiență de a pierde ceva (cunoștințe care devin din nou psihotice, spitalizări, sinucideri, etc.). Persoanelor cu boli mintale severe le este greu să funcționeze în societate; ele se confruntă deseori cu probleme ce țin de angajarea în cîmpul muncii, bani și locuință. Toți cei care citesc definiția de mai sus vor înțelege că problemele medicale și cele psihiatrice ale persoanelor cu boli mintale severe generează probleme în practic toate sferele funcționalității sociale. Oamenii conștientizează acest lucru de la începutul secolului XIX, plasînd asemenea persoane în instituții. Mediul instituțional urma să ofere soluții la toate problemele sociale: locuință, igienă, management financiar și control asupra abuzului de substanțe toate aceste probleme rămîneau pe seama instituției. Medicii și nursele se puteau axa pe tratamentul medical al simptomelor medicale. Instituționalizarea era considerată drept o excluziune binevenită din societate. La început, aceasta părea a fi o soluție umană; însă, cu timpul, persoanele cu boli mintale severe din spitalele de psihiatrie s-au dovedit a fi exclusiv pacienți ai instituțiilor totalmente medicale. Rolurile sociale ale instituției (cele de proprietar, angajator, membru al familiei, vecin) au dispărut. Deși spitalele de psihiatrie au continuat a se dezvolta în secolul următor și vechile tratamente erau înlocuite cu medicamente și terapie ocupațională, tendința spitalului de a-și asuma multe roluri și responsabilități sociale a rămas. La spital, pacienții nu învățau nici o abilitate care le-ar fi ajutat să se descurce în societate, după externare. Din acest motiv, internarea a devenit cel mai puternic prevestitor al unei noi internări. În perioada , a existat un număr crescînd de opinii precum că îngrijirile psihiatrice trebuie prestate într-un context mai social. La Amsterdam, Arie Querido a format o echipă de criză care a demonstrat cum pot fi prevenite sau scurtate internările în spital. Însă doar după anul 1975, pentru persoanele cu boli mintale severe a devenit disponibilă o alternativă cu adevărat reală la spitalizare. Anume atunci, Stein și Test (Test și Stein 1978) au lansat în Statele Unite programul Instruire pentru viața în comunitate ( Training in Community Living ). Ei îi ajutau pe pacienți nu doar cu medicamente, ci și cu locuință, bani, menținîd contactele cu sistemul lor de suport și familie, etc. Astfel, a devenit clar că a le ajuta pacienților în mediul lor personal (outreach) era un criteriu

23 esențial. Plus la aceasta, ajutorul trebuia să fie asertiv: practicienii din domeniul îngrijirilor trebuiau să caute în mod activ pacienții, să le ajute în mod activ a găsi soluții și să lucreze activ cu sistemele de suport. În multe cazuri, motivația pacientului nu era suficient de puternică, astfel, lucrătorii din domeniul îngrijirilor trebuiau să fie insistenți și convingători. Iată cum a apărut outreach-ul asertiv. Mai tîrziu, în baza acestui proiect, Stein și Test au elaborat modelul de Tratament Comunitar Asertiv (ACT - Assertive Community Treatment). Devenise clar că prestarea îngrijirilor nu se putea axa doar pe aspectele medicale și psihologice. Era cu adevărat nevoie de implicarea instruirii pentru viața în comunitate și de prestarea suportului activ pentru o serie largă de activități sociale și comunitare Ce implică îngrijirile comunitare pentru persoanele cu boli mintale severe? Elaborarea modelului FACT a fost în special inspirată din literatura americană, britanică și australiană apărută începînd cu anii Intagliata (1982) a descris componentele managementului de caz, care are un caracter personal și face legătura dintre clienți și servicii. Bachrach (1993) a examinat importanța continuității îngrijirilor, inclusiv continuitatea îngrijirilor de ambulatoriu în perioada internării în spital. Stein și Test (1978) au evidențiat importanța lucrului în comun asupra dosarelor, în rezultatul căruia întreaga echipă cunoaște clientul. Bond și Drake (2001) au examinat formarea modelelor, punînd accentul pe importanța ajutării clienților în a-și găsi un loc de muncă plătit, a tratamentului integrat al adicțiilor și a intervențiilor sociale. Începînd cu anul 2000, în Țările de Jos s-a lucrat mult asupra elaborării primului Ghid multidisciplinar (Multidisciplinaire Richtlijn) (2005, revăzut în 2012) privind tratamentul și îngrijirea persoanelor cu schizofrenie. Acest ghid stabilește intervențiile bazate pe dovezi și practicile de succes bazate pe analize științifice. A devenit clar că orice formă de îngrijire a persoanelor cu boli mintale severe (prin urmare, inclusiv FACT) ar trebui să fie în măsură de a presta intervențiile stabilite în ghid. Acest fapt implică, de exemplu, că pentru așa intervenții, ca terapia cognitiv-comportamentală este necesar nu doar un psihiatru, ci și un psiholog. Evident, modelul FACT trebuia să fie în măsură de a presta nu doar îngrijiri, ci și tratament. În același timp, practicienii din domeniul sănătății din Țările de Jos au început să se axeze pe recuperare, îngrijiri orientate spre recuperare și modelul punctelor forte. În Țările de Jos, recuperarea constituie un curent în mișcarea clienților, conform căruia persoanele trebuie să lucreze în vederea propriei recuperări. Scopul nu este recuperarea în urma unei tulburării, ci recuperarea în urma limitărilor cu care se confruntă persoana; clienții stabilesc propria lor semnificație pentru limitările lor, învață a face față acestora și a-și dezvolta propriile puncte forte. Aceste procese nu trebuie asumate de către practicienii din domeniul îngrijirilor sau eliminate. Practicienii trebuie să susțină clienții care-și găsesc propria cale, în comun cu alți clienți și lucrători pentru suport de la egal-la-egal. Viziunea cu privire la recuperare a devenit o viziune directoare pentru serviciile olandeze de sănătate mintală și a fost de-asemenea incorporată în modelul FACT. Cu alte cuvinte, o echipă FACT trebuie să fie capabilă de a presta îngrijiri orientate spre recuperare. Un pas important spre realizarea acestui deziderat a fost decizia de a include

24 în fiecare echipă un lucrător pentru suport de la egal-la-egal. Aceasta este o persoană care poate oferi echipei și clienților informații bazate pe propria experiență în ceea ce privește boala psihică și recuperarea. Lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal este membru cu drepturi depline al echipei Cei șapte C: cerințe pentru îngrijirea persoanelor cu boli mintale severe în afara unităților psihiatrice Modelul FACT a fost elaborat fiind inspirat de ACT, ghidul multidisciplinar olandez și abordarea orientată spre recuperare. Implementarea practică a FACT scoate în evidență intervențiile și activitățile terapeutice și de suport necesare. După crearea primelor echipe FACT, a devenit clar care sunt factori esențiali în îngrijirea și tratamentul persoanelor cu boli mintale severe în comunitate. Noi am făcut un sumar al acestor cerințe sub formă de categorii, denumirea cărora începe cu C (în limba engleză nota traducătorului) : cei șapte C. Tabela 1. Cei șapte C: Cerințe pentru îngrijirea persoanelor cu boli mintale severe în afara spitalelor de psihiatrie (tratament comunitar) 1. Tratament (Cure) Tratament bazat pe dovezi, axat pe vindecare, stabilizare sau pe a face situația tolerabilă, respectînd ghidurile multidisciplinare apărute în diferite țări Tratament efectuat de medici sau nurse Tratament psihologic (terapia cognitiv-comportamentală, terapia metacognitivă, EMDR 5, etc.) Tratament împotriva adicției; IDDT 6 Screening/tratament somatic (screening metabolic) 2. Îngrijiri (Care) Suport, ghidare zilnică Ghidare de nursing, asistență în viața cotidiană, prevenirea auto-neglijării, atenție la igienă Reabilitare Îngrijiri orientate spre recuperare Continuitatea îngrijirilor; prevenirea abandonului Intervenții de criză (Crisis intervention) Supraveghere și îngrijiri intensive la domiciliul clientului și lucru în comun asupra dosarelor Accesibilitate 24/7 Intervenții de criză, evaluarea riscurilor Internare de urgență, pe termen scurt, pat la cerere Implicarea familiei/ sistemului de suport / Expertiza clientului (Client expertise) Utilizarea expertizei ce provine din experiența clientului 4 În Țările de Jos, lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal este un membru plătit al echipei, angajat regulamentar, care contribuie la activitatea echipei în baza propriei experiențe în ceea ce privește serviciile de sănătate mintală. Alți termeni utilizați cu același sens sunt expert experiențial și consultant consumator. 5 Desensibilizare și reprocesare prin mișcarea ochilor. 6 Tratamentul Integrat al Diagnosticului Dublu.

25 Luarea în comun a deciziilor Îngrijiri orientate spre recuperare Abilitare (Modelul punctelor forte) Intervenții ale lucrătorului pentru suport de la egal-la-egal 5. Suport comunitar Contacte cu familia (Community support) Sistem de suport comunitar Suport în materie de locuință, loc de lucru și bunăstare IPS: suport individual pentru a găsi și a păstra un loc de muncă Promovarea incluziunii clienților Prevenirea daunelor 6. Control (Control) Evaluarea riscurilor și managementul siguranței pentru client și mediu Prescrierea și implementarea intervențiilor obligatorii de îngrijiri de sănătate mintală, conform deciziilor judecătorești, în caz de pericol Uneori, îngrijiri medico-legale (la cererea instanței de judecată) 7. Verificare (Check) Evaluarea efectelor tratamentului Monitorizarea de rutină a rezultatelor Evaluarea strategiei de îngrijire și tratament Certificare Cei șapte C formează un set ambițios de cerințe. Toate intervențiile trebuie să fie disponibile în orice timp. Pe de altă parte, acestea nu sunt prestate clientului în același timp. Pentru fiecare client, se elaborează un plan de tratament, cu o selecție a diferitor componente ale celor șapte C. Alegerea trebuie să fie făcută de către însuși clientul și practicienii care-l tratează. Acest fapt necesită evaluarea necesităților, coordonare și planificare. Procesul de selectare este susținut cu informații provenind din scalele de evaluare, completate parțial de către client și parțial de către managerul de caz. Scalele cele mai frecvent utilizate sunt HoNOS 7, Mansa 8 și Cansas 9. Acestea oferă informații despre diverse sfere ale vieții și despre simptomatologia clientului și nivelul de satisfacție față de serviciile de îngrijire prestate. De rînd cu scopurile asupra cărora dorește să lucreze clientul, aceste rezultate contribuie la planul de tratament. Scalele sunt completate o dată pe an; acest proces se numește Monitorizarea de rutină a rezultatelor (ROM). O caracteristică interesantă a celor șapte C constă în faptul că unele dintre cerințe par a fi aproape incompatibile. De exemplu, suportul pentru recuperare pare a fi în contradicție cu tratamentul obligatoriu. Din acest motiv, deciziile pot fi dificile. De-asemenea, uneori dorințele clientului contravin dorințelor familiei acelui client sau mediului. Asemenea contradicții trebuie discutate cu clientul și familia. În așa situații, este foarte important ca reprezentanții diferitor discipline din echipă să privească problemele din diverse unghiuri și puncte de vedere. Punctul de vedere al lucrătorului pentru suport de la egalla-egal, al psihologului și cel al lucrătorului social complementează viziunile medicilor și nurselor, care pot fi utile la identificarea soluțiilor. 7 Health of Nation Outcome Score (Wing et al. 1998). 8 Manchester Short Assessment of Quality of Life (Priebe et al.1999). 9 Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule (Phelan et al. 1995).

26 Cei șapte C denotă că trebuie de determinat ce vom face, cînd o vom face, și cine va face acest lucru. Într-o anumită măsură, este vorba de decizii pe termen lung, care sunt luate atunci, cînd se elaborează planul de tratament, însă deseori este de-asemenea necesar de a reacționa la schimbări și de a modifica cine-le, ce-ul și cînd-ul aproape în fiecare zi. Aceasta înseamnă că echipa trebuie să întrunească cîteva criterii organizaționale, care sunt stabilite mai jos Cerințe față de echipele ce prestează cei șapte C O bună coordonare Modelul FACT este un model de prestare a serviciilor. Acest model îi permite unei echipe de a presta cei șapte C, însă echipa trebuie să fie bine-coordonată. Trebuie luate decizii referitoare la diverse intervenții; ce urmează a fi efectuat în primul rînd, ce se va face ulterior. Prin intermediul tabelului FACT, modelul FACT dispune de un mecanism de coordonare eficientă a diferitor activități în cadrul unei singure echipe. Coordonarea se face la întrunirile zilnice de dimineață pe marginea tabelului FACT și în cadrul întrunirilor periodice destinate planului de tratament (o dată sau de două ori pe an pentru fiecare client). O bună coordonare este esențială nu doar pentru tratament și supraveghere, dar și pentru numeroasele contacte externe pe care trebuie să le întrețină echipa: telefonarea membrilor familiei, stabilirea contactelor cu organele din cartier, etc O echipă integrată, nu un model de brokeraj În cadrul FACT, majoritatea intervențiilor sunt efectuate de către membrii echipei. Alte echipe sau agenții prestează cît mai puține servicii posibil. Din acest motiv, echipa este numită echipă integrată. Această viziune se bazează pe lecțiile valoroase învățate în Statele Unite în anii 1990: s-a constatat că modelul de brokeraj, în cadrul căruia un manager al îngrijirilor organizează asistența ce urmează a fi acordată fiecărui client de către diferite organe, nu era tot atît de efectiv, ca și o echipă integrată. În cadrul unei echipe integrate, intervențiile necesare sunt repartizate printre membrii echipei. Acest lucru are loc la întrunirile pe marginea tabelului FACT, ceea ce permite de a economisi multe apeluri telefonice și timp cheltuit pentru coordonare cu alte servicii. Mai mult ca atît, persoana care urmează să întreprindă o intervenție a fost prezentă la întrunire și, prin urmare, știe care sunt intențiile. Echipele mono-disciplinare, managementul individual al cazului și brokeraj În anii 1990, în multe regiuni ale Țărilor de Jos, nursele lucrau și ca manageri individuali ai cazurilor pentru persoanele cu boli mintale severe. Numărul de cazuri de care se ocupau era mare (1: 40 60). Nursele lucrau în echipă, însă în cadrul unei echipe fiecare lucra individual. Dacă un client avea o criză, managerul individual al cazului îl putea vizita pe client la domiciliu de cel mult două ori pe săptămînă, iar îngrijiri de echipă nu erau prestate. Echipele erau mono-disciplinare. Psihiatrul lucra la clinica de ambulatoriu. Referirea la psihiatru (pentru evaluare sau tratament

27 medicamentos) deseori dura prea mult. Cînd managerii de caz considerau că era nevoie de îngrijiri suplimentare, ei urmau să organizeze prestarea acestor îngrijiri de către alte servicii. Aceasta însemna mult timp cheltuit pentru coordonare. În multe cazuri, necesitatea pacienților de îngrijiri mai intensive ducea la spitalizare sau, uneori, la îngrijiri acute de zi (spitalizare parțială). În așa situație, exista o coordonare și continuitate insuficientă între îngrijirile de ambulatoriu și cele spitalicești. Practicienii de ambulatoriu nu erau implicați în tratament în perioada spitalizării pacientului și reapăreau pe scenă doar cînd era nevoie de organizat tratamentul de follow-up. Modelul de brokeraj a fost abandonat, deoarece nu funcționa bine. Nursele, care erau în rol de broker, deseori petreceau mai mult timp vorbind la telefon cu alte servicii, decît vizitînd pacienții. Plus la aceasta, ele se aflau într-o situație dificilă, deoarece se lăsa puțin loc pentru consultări sau suport reciproc Echipe multidisciplinare Cei șapte C pot fi oferiți pacientului doar de către o echipă integrată, multidisciplinară. Psihiatrul, nursa, lucrătorul social, psihologul, lucrătorul pentru angajare individuală în cîmpul muncii și suport și lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal au fiecare propria lor expertiză și punct de vedere. Dat fiind faptul că ei lucrează împreună și se întîlnesc în fiecare zi, ei își formează de-asemenea o viziune și un stil comun. Diversele discipline din echipă reprezintă diferite tipuri de soluții pentru problemele cotidiene; la întrunirile de dimineață, echipa discută despre diversele intervenții și ordinea în care urmează a fi întreprinse În caz de necesitate, dosare examinate în comun Modelul de lucru în comun asupra dosarelor a fost elaborat în cadrului ACT. În locul dosarelor individuale, echipa întreagă se ocupă de toate cazurile, astfel încît cîțiva membri ai echipei vizitează clienții la domiciliu sau le acordă alt tip de suport. Datorită unor asemenea îngrijiri de echipă, clientul beneficiază de îngrijiri și tratament intensiv din partea cîtorva sau a tuturor membrilor echipei. Prin intermediul întrunirilor de dimineață, aceste persoane și discipline diferite pot elabora și implementa împreună în mod consecvent planul de tratament, fiecare aducîndu-și propria contribuție personală. Modelul FACT a adoptat abordarea de lucru în comun asupra dosarelor pentru grupul de clienți, care la un anumit moment necesită intensificarea îngrijirilor Comutare flexibilă Nu toți clienții necesită modelul de lucru în comun asupra dosarelor. Pentru mulți clienți, este suficient contactul individual cu managerul lor de caz, fiind suplimentat de întîlniri ocazionale cu psihiatrul, de contacte cu lucrătorul pentru suport de la egal-laegal sau de asistență din partea lucrătorului pentru angajare individuală în cîmpul muncii și suport. Din acest motiv, am împărțit clienții în două grupuri: (1) grupul pentru îngrijiri intensive și (2) grupul pentru îngrijiri mai puțin intensive. Împărțirea în aceste două grupuri corespunde într-o anumită măsură cu împărțirea efectuată în cadrul ACT întrun grup de 20% (cazurile cele mai severe) și un grup de 80% (cazurile mai puțin

28 severe). Diferența constă în faptul că în cadrul FACT (a) ambele grupuri beneficiază de îngrijiri din partea aceleiași echipe și (b) clienții sunt uneori într-un grup, iar alteori în alt grup; adică, în dependență de situație, un client poate fi în grupul 1 sau grupul 2, dar îi vor fi acordate îngrijiri din partea aceleiași echipe. Pentru a deservi bine ambele grupuri, o singură echipă trebuie să fie capabilă de a presta atît managementul individual al cazurilor, cît și ACT. Pentru a reuși acest lucru, FACT dispune de un mecanism de comutare între îngrijirile mai puțin intensive și cele foarte intensive. Echipa se întrunește în fiecare zi. Clienții care au nevoie de îngrijiri intensive ( grupul din 20%) sunt înscriși în tabelul digital FACT. Despre ei se discută zilnic și ei beneficiază de îngrijiri din partea echipei în baza lucrului în comun asupra dosarelor. În fiecare zi, echipa poate verifica dacă la un moment dat un anumit client trebuie inclus în grupul celor 20% sau în grupul celor 80%. În al doilea caz, clientul nu va fi inclus în tabel, iar majoritatea îngrijirilor îi vor fi acordate de către managerul său de caz. Un asemenea mecanism de comutare constituie elementul crucial al modelului Flexible ACT ( ACT Flexibil ) Lucru conform unui model clar-definit Modelul FACT oferă un sistem și proceduri de lucru consecvente. În același timp, acest model nu este o cămașă de forță. În cadrul sistemului, echipele dispun de suficient spațiu de manevră pentru a-și dezvolta un stil propriu. Acest fapt este în concordanță cu atenția sporită acordată în Țările de Jos echipelor auto-ghidate, care dispun de mult spațiu pentru dezvoltare în cadrul unui model clar-definit. Consecvența modelului este de-asemenea importantă și în relațiile cu administrația și sursele de finanțare, deoarece, în multe cazuri, o organizație dispune de cîteva echipe FACT. Pe de altă parte, este importantă și identitatea distinctivă a echipei: aceasta înseamnă că expertiza specifică și punctele forte ale membrilor echipei sunt valorificate mai bine. O echipă FACT trebuie de-asemenea să fie capabilă de a se conecta la comunitatea sau regiunea în care lucrează; trebuie să fie dispusă de a reacționa la problemele locale și să poată colabora cu serviciile locale. Echipele își pot evalua fidelitatea față de model, utilizînd o scală - FACTs (scala FACT), care cuprinde 60 itemi despre membri, procedurile de lucru și organizarea echipei. Acest lucru este descris în alt compartiment al prezentului manual Punctele forte ale outreach-ului Putem afirma cu siguranță că FACT a redescoperit punctele forte ale consilierii și tratamentului prin outreach. Outreach înseamnă îngrijiri acordate în afara instituțiilor sau cabinetelor medicale; aceasta implică vizite la domiciliu, îngrijiri sau consiliere privind activitățile sociale, vizitarea clientului la o secție de poliție și, în caz de necesitate, îngrijiri pentru persoanele fără adăpost din stradă. 10 Inițial, FACT însemna Function ACT ( Funcția ACT ), ceea ce însemna că aceiași echipă putea avea nu doar o funcție. Practica a arătat că era dificil de explicat această funcție la nivel internațional; astfel, ulterior s-a optat pentru Flexible ACT ( ACT Flexibil ).

29 Consilierea care are loc într-un birou de sănătate mintală sau într-o clinică de ambulatoriu constituie îngrijiri de ambulatoriu, acestea nu sunt îngrijiri de tip outreach. În Țările de Jos, îngrijirile outreach erau pînă nu demult acordate mai mult în situații de criză: la domiciliul clientului, se evalua dacă era sau nu necesară spitalizarea. Cînd clienții nu erau în criză, ei de obicei se întîlneau cu practicienii la o clinică de ambulatoriu sau într-un centru de zi. În cadrul modelului FACT model, outreach-ul (vizitarea clientului la domiciliu) este procedura standard de contactare cu clientul; adică, nu doar atunci, cînd clientul este în criză, dar și pentru a-l monitoriza și a-l susține la fazele mai stabile. Mai mult de 80% din contactele pe care le au managerii de caz și lucrătorii pentru suport de la egalla-egal au loc în afara biroului echipei. Psihiatrii cel puțin cunosc situația de la domiciliul clientului și-i însoțesc cu regularitate pe managerii de caz în vizitele la domiciliu. Psihologul poate oferi instruire la fața locului, iar lucrătorul pentru plasare individuală în cîmpul muncii și suport lucrează de regulă în bază de outreach cu clienții și angajatorii lor. Inspirîndu-se din ACT și din modelul punctelor forte, FACT a instituit vizitele la domiciliu ca procedură standard. Aceasta se referă atît la situațiile de criză, cît și la supravegherea individuală pe termen lung a clienților care nu sunt în criză. Această procedură s-a dovedit a avea un impact major asupra contactelor dintre practicieni și clienți. Diagnoza, de rînd cu alte evaluări, s-au schimbat sub influența outreach-ului. Practicianul vorbește cu clientul în mediul personal al acestuia, sunt mai multe posibilități de a întîlni familia clientului și se reduce pragul pentru vecinii care doresc să întrebe sau să spună ceva. În propriul lor mediu, clienții pot arăta mai clar ce pot și ce nu pot gestiona, precum și de ce fel de asistență au nevoie. Este mai ușor de văzut cale le sunt talentele și pasiunile, care le sunt punctele forte și ce suport este disponibil în mediul lor. La fel, devine mai ușor de a-l ajuta pe client să găsească soluțiile care sunt legate de mediul lor. Cercetările au scos în evidență dovezi care confirmă că instruirea la fața locului este mai efectivă, decît instruirea la centrul de zi. Vizitele la domiciliu și outreach-ul înseamnă de-asemenea mult pentru relația dintre client și practician. Practicienii din domeniul îngrijirilor trebuie să se amestece în teritoriul clientului. Ei nu mai sunt responsabilii (cum sunt la spital); ei au intrat pe teritoriul unei alte persoane, fapt care-i ajută să accepte cealaltă persoană așa cum este și care duce la diferite dialoguri. Outreach-ul oferă de-asemenea informații despre punctele forte ale clientului; practicienii din domeniul îngrijirilor pot vedea cum se descurcă clientul în viața, la general, în locuință, în mediul social, ce contacte are cu vecinii; văd ce-i place clientului, care-i sunt interesele și, probabil, semnele talentelor care au fost neglijate, însă care pot fi reînviate. Ei pot reacționa la toate aceste lucruri prin îngrijirile pe care le oferă. O nouă evoluție importantă o constituie abordarea de încredere în sine, conform căreia clientul își stabilește scopuri noi referitoare la mediul și locul său de muncă cu suportul lucrătorilor din domeniul îngrijirilor ce derivă din sarcinile formulate de ei înșiși.

30 2. Interludiu: un sumar al FACT exprimat prin puncte de reper 2.1 Punctele de reper ale FACT Principiile FACT 1. Mergi acolo, unde clientul dorește să reușească 2. Susțineți incluziunea prin intermediul rețelelor sociale 4.În caz de necesitate, oferiți îngrijiri intensive ACT 3.Găsiți persoane cu boli mintale severe și conectați-le la lanțul de îngrijiri ale serviciilor integrate de sănătate mintală. 5.Oferiți tratament în conformitate cu ghidul 6.Susțineți reabilitarea și recuperarea Schema 1. FACT este uneori dificil de explicat, deoarece modelul FACT combină foarte multe componente diferite. Diagrama de mai sus Punctele de reper ale FACT indică cele mai importante componente: Elementul 1: Mergi acolo, unde clientul dorește să reușească Scopul nostru este de a ne armoniza cu dorințele și scopurile clientului. Mergem acasă la client, la locul său de muncă, în familia sa și oriunde clientul dorește să participe cu succes în societate. Axîndu-ne pe succes, noi manifestăm încredere în punctele forte ale oamenilor și recuperarea lor. Acest element este coerent cu remarca lui Test și Stein, precum că formarea abilităților în mediul artificial dintr-un spital are puține efecte. Elementul 2: Susțineți incluziunea prin intermediul rețelelor sociale FACT își propune de a contribui la incluziunea socială a pacienților psihiatrici. Aceștia n- au nevoie doar de a trăi în afara spitalului, ci și de a participa în comunitate. În acest scop, fiecare client are nevoie de propriul său sistem de suport social. Atunci cînd se clădește un asemenea sistem, se pune accentul pe client și pe ceea ce clientul consideră

31 important. Familia joacă un rol important, dar la fel și vecinii sau voluntarii și diversele organizații din comunitate organizații de ajutor social, echipe sociale, proprietari de locuințe, poliția din zona respectivă. Echipa FACT nu poate prelua conducerea în procesul de incluziune; doar trebuie să utilizeze rețelele sociale existente și să colaboreze cu ele. Echipele FACT trebuie să fie bine integrate în comunitate; ele trebuie să fie parteneri de nădejde și să-și îndeplinească angajamentele. Aceasta implică de-asemenea a fi la curent cu chestiunile ce țin de siguranță și a recurge la constrîngere, în caz de necesitate; dacă există vreun comportament dăunător sau un pericol pentru siguranță, acceptarea din partea comunității va fi curînd pierdută. Elementul 3: Găsiți persoane cu boli mintale severe și conectați-le la lanțul de îngrijiri al serviciilor integrate de sănătate mintală Găsirea clienților este ceva foarte important în special, dat fiind faptul că uneori persoanele cu boli mintale severe își înțeleg slab propria boală și nu caută ajutor. Numele clienților sunt transmise nu doar de medicii generaliști, dar și de poliție sau de către serviciile comunitare. FACT poate stabili niște contacte inițiale de scurtă durată pentru a vedea ce este posibil de făcut și a evalua ce este necesar. Pasul următor este conectarea acestor persoane. Faptul că clienții vor rămîne sub îngrijiri nu este asigurat de la sine; deseori, ei nu văd necesitatea de a o face. Mulți clienți consideră drept neplăcute medicamentele pe care le recomandăm. Prin urmare, trebuie să ne asigurăm că elementul îngrijirilor pe care-l oferim este atractiv; că oamenii vor găsi în el ceva bun pentru ei, așa ca, de exemplu, suport pentru scopurile lor de reabilitare. Noi încercăm a oferi îngrijiri, pe care clienții vor fi motivați să le accepte. FACT are scopul de a preveni internarea în spital sau de a o face cît mai scurtă posibil, însă noi știm că uneori internarea este utilă și necesară. În asemenea cazuri, noi colaborăm strîns cu clinica. În Țările de Jos, serviciile de sănătate mintală sunt integrate; îngrijirile de ambulatoriu și îngrijirile spitalicești sunt conectate în cadrul unui sistem cu reguli și angajamente clar-definite. O internare este întotdeauna considerată drept un incident în programul de tratament ambulatoriu. Iată de ce, practicienii din serviciile ambulatorii rămîn implicați în tratamentul prestat la clinică și în determinarea datei externării. Noi rămînem în contact cu clientul și, dacă este posibil, îi luăm acasă de la spital din cînd în cînd. În acest sistem integrat, există aranjamente pentru tratament parttime pe termen scurt și internări foarte scurte 11. Datorită colaborării atît de strînse cu spitalul, poate fi organizată accesibilitatea 24/7. În prezent, în acest scop sunt utilizate și apelurile video; clientul are acasă un ecran tactil, astfel poate avea contacte directe cu echipa FACT pe timp de zi, iar seara, noaptea și în weekend cu spitalul. Elementul 4: În caz de necesitate, oferiți îngrijiri ACT După includerea numelui clientului în tabelul FACT, echipa poate începe imediat a acorda îngrijiri intensive în cadrul lucrului în comun asupra dosarelor. În loc de a fi internați într-o secție psihiatrică acută, așa cum se făcea de obicei, clienții sunt internați în tabelul FACT. Aceasta se face în caz de necesitate : există criterii pentru trecerea la îngrijiri intensive și după stabilizare revenirea la îngrijiri individuale, mai puțin 11 În Țările de Jos, noi lucrăm cu un concept numit pat la solicitare. Există un prag foarte jos, care-i permite pacientului de a fi internat pentru o noapte, iar a doua dimineață pot fi făcute aranjamente ulterioare cu practicianul său din ambulatoriu.

32 intensive. Faptul că toate aceste îngrijiri integrate sunt prestate de către aceiași echipă constituie un element crucial al FACT 12. FACT înlătură ușa glisantă : în timpurile bune, precum și în cele mai rele, clientul contactează cu aceiași echipă, același manager de caz și același psihiatru. Aceasta înseamnă continuitatea îngrijirilor. Elementul 5: Oferiți tratament în conformitate cu ghidul (bazat pe dovezi și experiențele de succes) În Țările de Jos, avem un Ghid multidisciplinar (Multidisciplinaire Richtlijn) pentru schizofrenie. La nivel internațional, sunt cunoscute instrumentele NICE și, de exemplu, SAMHSA. Aceste surse oferă indicații privind formele de tratament care urmează a fi acordate. Multe dintre aceste tratamente sunt dificil de implementat într-un ambulatoriu tradițional, deoarece uneori clienți abandonează din nou, uită despre întîlnirile stabilite, dintr-odată au o săptămînă rea, etc. Datorită outreach-ului și continuității îngrijirilor, există șanse mai mari ca aceste tratamente să fie finalizate completamente. Recent, echipele FACT au început a recurge la luarea în comun a deciziilor, o abordare conform căreia clienții și practicienii care îi tratează iau în comun decizii referitoare la tratamentul clientului, în baza cunoștințelor clientului, expertizei psihiatrului și informației structurate. Elementul 6: Susțineți reabilitarea și recuperarea FACT are scopul de a susține recuperarea și se axează pe scopurile recuperării. Lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal al echipei poate aduce o contribuție esențială din perspectiva sa. Acesta poate organiza grupuri de recuperare, așa ca grupuri WRAP (Wellness Recovery Action Plan - Plan de Acțiuni de Recuperare a Stării de Bine), Cook et al. 2012), și stimula contactele de la egal-la-egal. Echipele dispun de-asemenea și de expertiză în reabilitare, iar sarcina specifică a lucrătorului pentru angajare individuală în cîmpul muncii și suport este de a stimula lucrul plătit. 2.2 Componența unei echipe FACT Componența unei echipe FACT este menită să asigure îngrijirea a aproximativ 200 clienți. Aceasta înseamnă că trebuie să includă cel puțin suficienți manageri de caz și un psihiatru. Echipa include de-asemenea un psiholog, un specialist în adicții, un specialist pentru angajare în cîmpul muncii și un lucrător pentru suport de la egal-la-egal. În rezultat, componența ideală a echipei este următoarea: 1 ENÎ (echivalent normă întreagă) psihiatru 0,5 ENÎ șef de echipă (care nu neapărat este implicat în îngrijirea clienților ) 7 ENÎ manageri de caz, inclusiv: 4 5 ENÎ nurse psihiatrice 1 2 ENÎ nurse psihiatrice comunitare 0.8 ENÎ lucrător social/ consultant pentru drepturile sociale 0,8 ENÎ psiholog 12 În echipele ACT din Statele Unite, se practică ca un pacient stabilizat să treacă la o formă mai puțin intensivă de îngrijiri. Acest lucru se numește gradare. Pentru pacient sunt desemnați noi practicieni care-l tratează, cu noi idei și noi situații de contact (de obicei, consultări în cabinetul medical, nu vizite la domiciliu). Aceasta duce la mai multe recidive și abandon (pacienții abandonează cu totul îngrijirile). Sau pacientul este din nou înregistrat pentru îngrijiri ACT; aceasta este o formă a psihiatriei ușii glisante.

33 0,6 ENÎ lucrător pentru suport de la egal-la-egal 0.5 ENÎ specialist pentru angajare în cîmpul muncii / IPS (angajare individuală în cîmpul muncii și suport) Expertiza necesară în cadrul unei asemenea echipe: * Expertiză în adicție în cadrul disciplinelor menționate mai sus (cel puțin 2 ENÎ) * Expertiză vastă în domeniul reabilitării și recuperării * 2-3 responsabili pentru tabelul FACT cu mențiunea opțională: * mai multe echipe FACT prestează de-asemenea îngrijiri persoanelor ce trăiesc în afara spitalelor, în locuințe protejate; supraveghetorii independenți ai traiului în aceste instituții pot fi membri ai echipei FACT. * uneori, la echipă mai sunt adăugați și alți specialiști, așa ca terapeut sistemic pentru persoanele cu primul episod de psihoză. Rolul managerului individual de caz poate fi preluat de către membrii echipei din diverse discipline (nursă, lucrător social, uneori și psihologul). În echipele FACT olandeze lucrează multe nurse. În Marea Britanie, în echipe de acest gen lucrează mai mulți lucrători sociali și specialiști pentru angajare în cîmpul muncii. În Statele Unite, mulți manageri de caz sunt lucrători sociali. Aceasta este de regulă o consecință a istoriei. Faptul că echipele olandeze optează pentru nurse se datorează parțial rolului major pe care-l aveau nursele în fostele spitale de psihiatrie. Multe dintre ele au fost instruite în spitale și au trecut la lucrul ambulatoriu după o instruire suplimentară FACT. De rînd cu nursele psihiatrice, fiecare echipă include cel puțin o nursă psihiatrică comunitară. Expertiza suplimentară a nursei psihiatrice comunitare, în comparație cu nursa comunitară, include așa domenii, ca diagnosticarea și evaluarea necesităților de îngrijire, intervenții de criză și lucrul cu sistemele complexe și tulburările de personalitate. Echipele FACT din alte țări vor decide ele înșiși din cadrul căror discipline ale echipei vor fi selectați managerii de caz. Pare important de a avea o combinație bună de nurse și lucrători sociali (și specialiști în adicție). În echipele optimale, un manager de caz ENÎ are în mediu 25 dosare ale clienților. Managerul de caz este pentru client prima persoană de contact și sistemul de suport al clientului. Managerul de caz îl vizitează cu regularitate și-l monitorizează pe client și se asigură că acesta dispune de un plan de tratament actualizat. Managerul de caz poate implica și alți membri ai echipei în tratament, de exemplu, psihiatrul pentru medicamente sau specialistul pentru angajare în cîmpul munci în vederea găsirii unui serviciu. Fiecare client are de-asemenea și un manager de caz din umbră, care la fel îl cunoaște bine pe client și situația sa curentă, astfel încît ar putea prelua cazul, dacă managerul de caz este bolnav, în vacanță, etc. Pentru clienții care beneficiază de îngrijiri intensive prin intermediul tabelului FACT, toți membrii echipei lucrează împreună asupra tuturor dosarelor; cu alte cuvinte, la această etapă, toți membrii echipei sunt mobilizați pentru a presta îngrijiri suplimentare. Psihiatrul se implică direct în aspectele legate de medicamente, prevenirea internării, etc.

34 Asupra dosarului lucrează de-asemenea psihologul și lucrătorul pentru suport de la egalla-egal. O echipă FACT în ansamblu dispune de o gamă largă de expertiză. La fel ca și punctul medical de vedere, cel al lucrătorului social este de-asemenea foarte important. Lucrătorii sociali și specialiștii în reabilitare aduc o viziune importantă în echipă. Toți membrii echipei trebuie să fie capabili de a susține procesele de reabilitare. Lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal joacă un rol important în procesele de recuperare și reabilitare. Un număr crescînd de lucrători pentru suport de la egal-la-egal au locuri de muncă permanente plătite în echipele FACT. Ei au fost instruiți pentru a-și utiliza propria lor expertiză provenită din experiență direct în procesul de îngrijire. Deseori, ei stabilesc un alt fel de contacte cu pacienții. Uneori, ei pot acționa ca interpreți între client și practician. De obicei, ei n-au dosare de care s-ar ocupa, însă sunt participanți activi la îngrijirile oferite în cadrul lucrului în comun asupra dosarelor, ajută la găsirea persoanelor cu boli mintale severe și la conectarea lor la sistemul de îngrijiri și, de exemplu, ajută în activitățile de recuperare. Faptul că atît psihiatri, cît și psihologi lucrează în cadrul FACT semnifică că împreună ei pot stabili diagnoze bune și face planuri bune de tratament. Aceasta mai înseamnă că tratamentul medicamentos, cunoașterea problemelor fizice și screening-ul metabolic pot merge mînă de mînă cu terapia cognitiv-comportamentală. Echipa trebuie să includă cel puțin două persoane care dispun de o expertiză actualizată în domeniul adicțiilor. În Țările de Jos, se lucrează tot mai mult cu modelul de Tratament Integrat al Diagnosticului Dublu (IDDT). Membrii echipei de la diferite discipline, de exemplu, managerii de caz și psihiatrul sau psihologul, sunt instruiți în domeniul IDDT pe care-l pot utiliza în echipă. Multe echipe FACT au participat la ședințe de instruire în domeniul intervievării motivaționale în calitate de echipă. Coordonarea zilnică a îngrijirilor necesită o atenție specială. Din acest motiv, echipele FACT tot mai des au doi sau, dacă este posibil, trei responsabili de tabelul FACT. Aceștia nu sunt manageri formali sau lideri ai echipei, ci sunt doar membri simpli ai echipei, care au fost instruiți cum să conducă întrunirile pe marginea tabelului FACT. Ei operează cu tabelul digital FACT, coordonează îngrijirile zilnice acordate clienților și au sarcina de a face note în dosarele electronice ale pacienților 13. Acest model s-a adeverit a funcționa bine. Prin urmare, în fiecare echipă sunt trei persoane care cunosc foarte bine modelul FACT și care au fost instruite pentru a conduce întrunirile echipei. Aceste trei persoane se pot de-asemenea susține reciproc; una din ele este prezentă întotdeauna, inclusiv în perioada vacanțelor. O echipă FACT nu trebuie să fie prea numeroasă. Trebuie să avem grijă ca în echipă să nu fie prea mulți membri angajați în regim part-time. În mod ideal, majoritatea membrilor trebuie să dețină poziții substanțiale (4 zile pe săptămînă, de exemplu,). Dacă în echipă sunt prea mulți membri part-time, este mult mai dificil de a face anumite aranjamente și 13 Unele echipe din Australia lucrează în mod similar, avînd un manager de tură pentru fiecare tură.

35 gestionarea anumitor lucruri ia prea mult timp. Am remarcat de-asemenea că există un număr maximal optimal de clienți, de care poate avea grijă o echipă: în jur de clienți. Echipele care au la îngrijire peste 250 clienți nu pot ajusta atît de bine îngrijirile prestate. CAPITOLUL 3: Procedura de lucru FACT 3.1. Cîți clienți, atîtea necesități Echipa FACT dintr-un cartier al Amsterdam-ului are 210 clienți. O mare parte dintre ei sunt destul de stabili. Cîțiva au un loc de muncă, mulți frecventează ocazional anumite instituții și iau parte la activitățile unui centru de activități. Alții fac parte dintr-un grup de recuperare constituit de către lucrătorul pentru suport de la egal-la-egal. O parte din ei sunt în căutare activă, cu ajutorul managerului lor de caz, a unui loc mai bun de trai. Psihologul organizează, împreună cu un coleg dintr-o altă echipă FACT, un grup de instruire; de-asemenea, vorbește cu oamenii, iar uneori recurge la EMDR pentru a trata traumele din trecut. Psihiatrul se întîlnește cu toți clienții stabili cel puțin o dată pe an, dar pe mulți dintre ei îi vede o dată pe lună sau chiar o dată pe săptămînă, în special pe clienții care iau medicamente complicate (așa ca clozapina) cu riscuri de efecte secundare. În jur de 25 dintre clienții echipei contactează cu un specialist pentru angajare în cîmpul muncii (IPS). Unii dintre ei lucrează cu acesta în fiecare zi, atunci cînd încep a lucra într-un loc nou. Toți clienții au un manager individual al cazului, de obicei o nursă, care-l vizitează pe client la domiciliu cel puțin de două sau trei ori pe lună. Managerul de caz îi însoțește uneori pe clienți la agențiile serviciilor sociale și deseori contactează cu familiile lor. Plus la contactele cu clienții, mulți membri ai echipei contactează deasemenea cu diverse agenții din zonă, cu medicii de familie, cu proprietarii de locuințe, cu poliția, etc. Majoritatea clienților au un manager de caz, au contacte cu psihiatrul, iar uneori contactează și cu un specialist în adicție, cu un lucrător pentru suport de la egal-la-egal sau cu un psiholog. Practicienii din domeniul îngrijirilor lucrează în mod individual cu clientul. Ei coordonează activitățile acestora în baza planului de tratament al clientului, care este actualizat cel puțin o dată pe an. Însă dacă este necesară o coordonare suplimentară, aceasta se poate realiza prin intermediul întrunirilor de dimineață ale echipei. De-asemenea, pot fi solicitate intervenții pe termen scurt din partea altor discipline. Cu alte cuvinte, îngrijirile acordate acestor clienți includ supraveghere individuală și tratament cu acces destul de ușor la alte discipline. Din totalul de 210 clienți, în jur de beneficiază de tratament mult mai intensiv din partea echipei, deoarece la un anumit moment ei nu se simt prea bine sau din motiv că ei necesită atenție suplimentară sau chiar îngrijiri intensive. Cînd echipa află acest lucru, numele clientului este înscris în tabelul FACT. Începînd cu acest moment, echipa discută despre clientul respectiv în fiecare zi și îi poate presta îngrijiri intensive, în calitate de echipă. Grupul de clienți inclus în tabelul FACT este foarte eterogen. În prezent, trei persoane din tabelă sunt înscrise, deoarece s-au înregistrat recent în cadrul FACT. Echipa dorește să le

36 cunoască; iată de ce, despre aceste persoane se va discuta zilnic timp de trei săptămîni, informația fiind furnizată de către cîțiva membri ai echipei care îi vor vizita. Nouă persoane sunt înscrise în tabel de mai mult timp deja. Acestea sunt persoane cu schizofrenie dezorganizată și cu probleme ce țin de substanțe. Ele pot continua să trăiască acasă, doar dacă beneficiază zilnic de suport din partea echipei. Două dintre ele iau medicamente obligatorii (a fost emisă o decizie judecătorească care le obligă să ia medicamente în fiecare zi, fiind monitorizate în acest scop). Alte trei persoane au injecții obligatorii. Mai mult de zece persoane sunt înregistrate în tabel, deoarece există riscul ca starea lor să se agraveze. O persoană este în criză, deoarece nu și-a luat medicamentele. Alta suferă din cauza recidivei unui episod maniacal. Altă persoană are o malignitate severă pe care o consideră drept un cucui de sănătate și refuză tratamentul împotriva acesteia. O femeie cu o problemă severă de tulburare de tip borderline este din nou în conflict cu toată lumea, nu-și mai ia medicamentele și a primit o notificare referitoare la locuința sa. Grupul inclus în tabel mai cuprinde cîteva persoane internate în clinica de psihiatrie și două persoane care se află în detenție. Finalmente, în tabel mai sunt incluse și cîteva persoane care evită tratamentul: deși aceste persoane necesită cu certitudine îngrijiri, ele nu se simt bolnave, nu cred că este necesar de urmat tratament și blochează orice contacte cu ele. Cu toate acestea, echipa le urmărește de la distanță timp de cîteva săptămîni sau luni, vorbește cu poliția referitor la informația parvenită din cartier și, în caz că apare o situație periculoasă, echipa va administra în mod activ tratament (cu forța). Persoanele din tabel necesită îngrijiri mult mai intensive, decît celelalte. Îngrijirile de care au nevoie nu le pot fi prestate de către o singură persoană; ele trebuie vizitate o dată pe zi sau chiar mai des, activitățile lucrătorilor din domeniul îngrijirilor depind mult de gamă largă de informații parvenite din comunitate (în special, în ceea ce privește persoanele care evită tratamentul), cineva va trebui să aibă întîlniri la agențiile prestatoare de servicii, cu familia și spitalul, trebuie luate decizii majore: toate acestea necesită lucru în echipă. Lucrul în comun asupra dosarelor Noi lucrăm în comun asupra dosarelor persoanelor incluse în tabelul FACT clienții care necesită îngrijiri intensive. Vizitele la domiciliu zilnice, în caz de necesitate sunt întreprinse de cîțiva membri ai echipei. Uneori, aceste vizite zilnice sunt scurte, de exemplu, pentru a aduce medicamentul și a urmări dacă clientul ia acest medicament. Alteori, vizitele sunt mai lungi, de exemplu, pentru a face ordine în casa clientului sau în documentele sale, sau pentru a stabili contacte cu vecinii. Lucrul în comun asupra dosarelor necesită o coordonare zilnică clară a scopurilor; altminteri, fiecare membru al echipei va avea propria sa agendă și recomandări. Lucrătorii pentru suport de la egalla-egal de-asemenea lucrează în comun asupra dosarelor; deseori, ei vor vorbi despre aspecte diferite, însă ei sunt bine-informați despre tratamentul general al clientului și îngrijiri. La întrunirile de dimineață ale echipei FACT, fiecare membru al echipei își împărtășește impresiile; din nou și din nou, constatăm că diferite persoane care reprezintă diferite domenii de expertiză văd posibilități și imposibilități completamente diferite într-o anumită situație Procedura tabelului FACT: un element crucial al FACT

37 Tabelul FACT este mecanismul care permite ca o echipă să presteze îngrijiri integrate. O echipă FACT dispune de două metode de monitorizare și suport al clienților: 1) supraveghere individuală și 2) îngrijiri intensive de echipă, întreaga echipă lucrînd asupra tuturor dosarelor. Re 1) Majoritatea clienților sunt supravegheați în mod individual de către managerii lor de caz, care se axează pe tratament, reabilitare și suport pentru recuperare. Pe parcursul acestei supravegheri individuale, managerul de caz poate implica și alte discipline din cadrul echipei multidisciplinare de district în procesul de tratament sau reabilitare a clientului. În elaborarea și stabilirea unui plan de tratament al clientului sunt întotdeauna implicați membri de la cîteva discipline, inclusiv cel puțin psihiatrul, însă clientul nu se întîlnește în fiecare săptămînă sau fiecare zi cu toți practicienii din domeniul îngrijirilor. Re 2) Pentru un grup fluctuant ce constituie 10 20% de clienți din totalul dosarelor gestionate de către echipă, o asemenea supraveghere individuală nu este suficient de intensivă. Ei necesită mai mult ajutor, decît le poate oferi managerul de caz. Acestor clienți din tabelul FACT le sunt acordare îngrijiri de echipă, conform principiului lucrului în comun asupra dosarelor. Aceasta înseamnă că toți membrii echipei au fost informați despre client și clientul este monitorizat și consiliat de către cîțiva lucrători din echipă. În rezultat, clientul poate beneficia de îngrijiri în fiecare zi sau chiar de cîteva ori pe zi. Pentru a asigura o bună coordonare a activităților lucrătorilor din domeniul îngrijirilor, au loc întruniri zilnice la care se discută despre clienții incluși în tabelul FACT. Dacă supravegherea individuală nu este suficientă și sunt necesare îngrijiri mai intensive, numele clientului este înscris în tabelul digital FACT o tabelă Excel care este proiectată pe un perete pe toată durata întrunirii de dimineață. Despre clienții incluși în tabel se discută în fiecare zi. În mediu, un tabel FACT include clienți care necesită îngrijiri intensive adică, 10-20% din totalul clienților supravegheați de către echipă. O serie de diverse detalii referitoare la fiecare client sunt înregistrate în tabel: * data includerii în tabelul FACT * diagnoza pe scurt (DD!) * statut juridic * motivul includerii clientului în tabel * dorințele, scopurile și calitățile clientului * persoanele de contact din rețeaua socială a clientului și familie * acțiunile planificate * numele managerului de caz al clientului * vizitele la domiciliu fixate (1 2 pe zi, de cîte ori pe săptămînă) * întîlniri speciale (pentru administrarea medicamentelor, data injecției) * alte detalii, așa ca întîlnirea cu medicul de familie sau vizita la laborator, întîlnire la departamentul pentru locuințe sau cu un jurist.

38 Schema 2. În prima coloană (roșie) fiecare client este plasat într-o anumită categorie. Aceste categorii (destul de generale) reflectă motivul pentru care clientul a fost plasat în tabel. Un client inclus în tabelul FACT este plasat în una din categoriile definite mai jos. Cu timpul, clientul poate fi transferat într-o altă categorie; de exemplu, cineva care a fost internat pentru prima dată în spital și apoi a revenit acasă va fi transferat din categoria internare în categoria îngrijiri intensive pe termen scurt. Aceste schimbări trebuie reflectate cu regularitate în baza de date, fapt care poate fi util în momentul evaluării procedurilor de lucru ale echipei. Categoriile specificate în tabelul FACT: 1. Prevenirea crizei: pentru clienții care manifestă primele semne ale unei posibile recidive spre o psihoză sau adicție, sau în caz că există semne de probleme sociale crescînde. De-asemenea, intervențiile de prevenire a spitalizării. 2. Îngrijiri intensive pe termen scurt: clienții cu agravare temporară a simptomelor psihiatrice sau în criză; de-asemenea, clienții care au revenit recent acasă după o internare sau după detenție. 3. Îngrijiri intensive pe termen lung: clienții care necesită intensificarea îngrijirilor pe termen lung, de exemplu, din cauza unei decompensări prelungite sau a vulnerabilității permanente (scor GAF redus); unii necesită suport zilnic permanent și, prin urmare, vor rămîne în tabel. 4. a. Persoanele care evită tratamentul: pacienții care nu doresc să contacteze cu serviciile de sănătate mintală, însă situația lor nu provoacă preocupări serioase; sunt oferite contacte, însă nu forțat (prezența echipei); este identificat un posibil sistem de suport. b. Persoanele care evită tratamentul și comportă un risc înalt: pacienții care nu doresc nici un fel de îngrijiri din partea serviciilor de sănătate mintală, însă care se neglijează pe sine și/sau mediul lor sau care provoacă pagube. Echipa FACT le va oferi acestor persoane tratament asertiv și va recurge la presiune sau constrîngere, dacă va apare vreun pericol. 5. Internare: clientul a fost internat într-o unitate psihiatrică sau este deținut în închisoare. Echipa menține contactele cu clientul și practicienii care-l tratează și pregătește revenirea clientului.

39 6. Nou-veniți: clienții noi, înregistrați recent de către echipă; sunt menținuți în tabel timp de trei săptămîni pentru a-i cunoaște și pentru evaluare. 7. Decizii judecătorești: clienții referitor la care au fost emise decizii judecătorești privind tratamentul sau monitorizarea forțată. La întrunirile de dimineață, cînd tabelul FACT este proiectat pe perete, zilnic se discută despre persoane. Președintele ședinței pe marginea tabelului FACT pronunță numele unui client. Apoi, managerul de caz informează echipa despre situația din ajun. Clientul poate să fi avut întîlnire și cu un alt membru al echipei sau să fi vorbit cu psihiatrul. Unele informații pot fi transmise și de către familie sau e posibil ca clientul să fi solicitat ceva. Se discută pe scurt despre aceste lucruri și despre acțiunile ce urmează a fi întreprinse în ziua respectivă: cine-l va vizita pe client, cine-l va ajuta să depună dosarul de solicitare a locuinței, cine va avea grijă ca clientul să stabilească o întîlnire cu medicul de familie, etc. Referitor la anumiți clienți, nu-s prea multe noutăți, despre alții se discută timp de 2-3 minute. De regulă, întrunirea nu trebuie să dureze mai mult de minute. În acest interval, se rezervă zilnic ceva timp pentru a discuta pe scurt despre clienții care nu-s înscriși în tabel, dar care trebuie să fie menționați, dat fiind unele noi evoluții în situația lor. Ei sunt puși într-o listă a cazurilor pentru discuție. Un manager de caz ar putea dori să vorbească despre un client pentru a solicita competențe suplimentare, de exemplu, pentru monitorizarea tratamentului medicamentos sau o intervenție psihologică. Succesele clienților (clientul a obținut un nou loc de muncă, a finalizat un curs de instruire) trebuie de-asemenea raportate la acest moment. Echipa trebuie să-și celebreze și succesele. Uneori, un client se poate pomeni în lista cazurilor pentru discuții de cîteva ori pe parcursul a cîtorva săptămîni, de exemplu, atunci cînd anumite lucruri sunt neclare, cînd o criză este iminentă sau cînd au loc anumite evenimente ale vieții. Dacă acest lucru se întîmplă de mai multe ori, echipa va decide că este mai bine de a-l include pe clientul respectiv în tabelul FACT, astfel încît, datorită discuțiilor zilnice, lucrurile să se clarifice după cîteva săptămîni. Tabelul FACT are o importanță crucială pentru coordonarea activităților și schimburile de informații. În lucrul orientat spre comunitate, membrii echipei îi vor vedea pe clienți și fără a avea o întîlnire stabilită, în stradă sau la magazin. Ei aud ce povestesc clienții despre alți clienți și primesc informații de la lucrătorii din comunitate cu care au legături. Astfel, echipa obține un tablou amplu despre modul în care funcționează clienții. Acest fapt poate fi deosebit de important în relațiile cu persoanele care evită tratamentul: deși ei resping contactele, membrii echipei îi cunosc, uneori au o conversație cu ei și pot lucra mult mai eficient cu ei, dacă refuzul tratamentului devine o adevărată preocupare (de exemplu, din cauza auto-neglijării clientului). Tabelul funcționează de-asemenea și ca un memento: clienții care sunt la spital sau în detenție rămîn în centrul atenției. În colaborare cu spitalul, echipa FACT oferă suport în vederea facilitării revenirii rapide și sigure a clientului acasă. Echipa trece în revistă cu regularitate noii clienți. Aceste persoane sunt întotdeauna înscrise în tabelul FACT în primele cîteva săptămîni. Conform procedurii, în primele trei săptămîni, cel puțin patru membri ai echipei, preferabil de la discipline diferite, vorbesc

40 cu clientul și-l vizitează la domiciliu. Acest lucru îi permite echipei de a face o bună estimare a necesităților de îngrijiri și tratament ale persoanei respective. Poate deasemenea fi organizat un contact inițial cu familia sau cu sistemul de suport. După trei sau patru săptămîni, are loc un interviu de admitere și echipa, împreună cu clientul, elaborează un plan de tratament. Unii clienți sunt vizați de decizii judecătorești condiționate: dacă respectă regulile, se pot afla în afara spitalului. De exemplu, ei pot fi obligați să vorbească cu lucrătorii din domeniul îngrijirilor și să accepte injecțiile. Acești clienți sunt de-asemenea în tabelul FACT, astfel încît supravegherea lor să fie coordonată și să poată fi colectate informații în scop de management al riscului. La fel, tabelul FACT mai funcționează și ca un memento despre datele, cînd trebuie prelungite deciziile judecătorești sau pentru alte formalități procedurale. În practică, întrunirile zilnice pe marginea tabelului FACT mai joacă și un alt rol important: datorită faptului că membrii echipei discută despre acțiuni specifice și despre abordarea celor mai dificili clienți, întrunirile oferă transparență și îi permit echipei de face schimburi de cunoștințe. Deseori, există clienți ale căror situații implică interese contradictorii și riscuri. Uneori, aproape în fiecare zi este necesar de conceput și modificat strategii, dat fiind faptul că în orice zi pot ieși la iveală informații suplimentare. La întrunirile FACT, membrii echipei învață unul de la altul, iar viziunea și misiunea echipei FACT le este clarificată în fiecare zi de către membrii înșiși într-un mod pragmatic. Acest lucru este binevenit și pentru membrii noi ai echipei, precum și pentru stagiari. Atunci cînd au fost constituite primele echipe FACT, noi eram siguri de faptul că întrunirile pe marginea tabelului FACT urmau să aibă un rol important în coordonarea zilnică a îngrijirilor. Acest lucru s-a dovedit a fi corect. Totodată, întrunirile de dimineață s-au dovedit a avea de-asemenea o importanță crucială datorită faptului că membrii echipei de la diferite discipline, cu interesele lor specifice, caută modalități posibile de a susține clientul. În rezultat, pentru echipă este clar în fiecare zi ce contribuție aduce fiecare disciplină. De-asemenea, devine clar că îngrijirea celor mai problematici clienți niciodată nu este problema doar a unui singur membru al echipei: întreaga echipă trebuie să se implice. Datorită faptului că membrii echipei fac schimb de soluții, echipa nu riscă să urmeze tendințele unor anumiți membri, să tergiverseze sau să ignore problemele dificil de rezolvat. Întrunirile de dimineață pe marginea tabelului FACT stimulează gîndirea de echipă și demonstrează că împreună se poate de realizat mai multe. Pentru ca aceste întruniri să aibă succes, este obligatoriu (!) ca toți membrii echipei care lucrează în ziua respectivă să participe la întrunirea FACT. Există o procedură clar-definită pentru organizarea întrunirilor echipei FACT pe marginea tabelului FACT: În fiecare zi de lucru, echipa discută despre clienții incluși în tabelul FACT. Managerul de caz al clientului sau orice alt membru al echipei poate solicita la orice moment includerea unui client în tabelul FACT. Îndată ce apare vreo indicație din partea unui client, a familiei sale, a altor clienți sau din cartier precum că starea medicală sau socială a clientului de agravează, în dimineața următoare cineva va spune: N-ar fi oare bine ca Dl J. să fie inclus în tabel pentru cîteva săptămîni?

41 Apoi, există un plan pas-cu-pas: Supraveghetorul personal al clientului inclus în tabel prezintă pe scurt situația clientului și enumeră acțiunile necesare. Se pune în acțiune planul de criză, care a fost elaborat anterior. Se fac niște înțelegeri suplimentare privind lucrul în comun asupra dosarului și îngrijirile intensive. Psihiatrul este responsabil de efectuarea unei estimări a riscurilor (sau de solicitarea unei asemenea estimări) în timp de 24 de ore și trebuie să se informeze în termen de 24 de ore despre medicamentele administrate pacientului. Lucrul cu tabelul FACT implică faptul ca membrii echipei să rezerve în agendele lor spațiu liber pentru a putea reacționa în mod flexibil la noile cerințe de îngrijiri. Atunci cînd un client este inclus în tabel, psihiatrul trebuie să decidă în termen de 24 de ore dacă-l va examina personal pe client în cel mai apropiat timp pentru a optimiza tratamentul medicamentos și a evalua aspectele legate de siguranță. Dacă un client este inclus în tabelul FACT, îngrijirile acordate aceluia trec de la îngrijiri individuale la îngrijiri de echipă în cadrul unui dosar comun. Aceasta înseamnă că cîțiva membri ai echipei îl vor vizita pe client la domiciliu. S-a dovedit a fi util de a explica procedura respectivă clientului și familiei în prealabil, astfel încît ei să înțeleagă că urmează să vină cîțiva lucrători din domeniul îngrijirilor pentru a oferi împreună îngrijiri suplimentare. Echipa lucrează în orele de birou. Totodată, se examinează oportunitatea de a avea niște aranjamente adiționale cu serviciul de urgențe psihiatrice sau cu spitalele pentru perioada din afara orelor de birou 14. În unele cazuri, cîteva echipe împreună (uneori, în comun cu spitalul) prestează îngrijiri suplimentare de nursing sîmbăta și duminica, în perioada de zi. În așa cazuri, o nursă vizitează cîțiva clienți ai echipei. Acest lucru se face în special în vederea monitorizării administrării medicamentelor și structurării. Acest ACT de weekend le ajută clienților să treacă mai ușor peste week-end. Datorită acestui fapt se reduce numărul internărilor în serile de vineri, iar spitalele îi pot elibera pe pacienți în zilele de vineri, deoarece acestora le sunt garantate îngrijiri inițiale și suport. Îngrijirile de echipă încetează atunci, cînd clientul nu mai face parte din unul din grupurile incluse în tabelul FACT. La acest moment, numele clientului este exclus din tabel. Și pentru această situația există o procedură standard: Clientul poate fi exclus din tabel doar în cadrul uneia din întrunirile zilnice pe marginea tabelului FACT. Acest lucru trebuie aprobat de către echipă. Aprobarea implică neapărat și aprobare din partea psihiatrului dacă psihiatrul nu este prezent la ședință, clientul nu poate fi exclus din tabel. Ulterior, managerul de caz evaluează perioada de îngrijiri intensive împreună cu clientul și familia sa. Au fost utile îngrijirile oferite, le-a fost oferit clientului și familiei ceea ce au dorit, am uitat despre ceva sau a fost ceva inutil? În baza acestei evaluări, planul de criză al clientului poate fi adaptat pentru data următoare. 14 Sistemul olandez de sănătate mintală dispune de servicii bine-organizate de urgențe psihiatrice în toate regiunile țării. Aceste servicii pot fi contactate prin intermediul medicilor generaliști. În prezent, serviciile de urgență pot în majoritatea cazurilor accesa dosarul electronic al pacientului, care conține un modul separat cu planul de criză al pacientului.

42 3.3 Criterii de includere a persoanelor în tabelul FACT Am enumerat deja mai sus categoriile de motive pentru care clienții sunt incluși în tabel. Acum vom discuta mai detaliat despre aceste categorii. Prevenirea crizei o Acesta este un grup relativ ușor ; se acordă o atenție sporită anumitor clienți pentru a anticipa stresorii previzibili, în baza unui plan de prevenire a recidivei (de exemplu, pierdere iminentă din cauza bolii unui coleg de apartament sau pericol de probleme din cauza procedurilor juridice) o Acest grup include de-asemenea clienții care au manifestat primele semne și simptome precoce ale unei posibile decompensări; scopul este de a preveni internările, dacă este posibil o Pentru acest grup, în multe cazuri, îngrijirile nu sunt intensificate, însă este important ca echipa să cunoască vulnerabilitățile clienților. Astfel, dacă se întîmplă ceva atunci, cînd nu este disponibil managerul de caz al clientului, echipa poate totuși avea o reacție adecvată. Îngrijiri intensive pe termen scurt o Agravarea simptomelor psihiatrice / criză, probleme de adicție o Este dezirabil ca anumite tratamente și/sau îngrijiri să fie intensificate o Clienții în viața cărora au loc anumite evenimente o Risc de internare o Suicidalitate, comportament riscant în relațiile cu alte persoane, evacuare iminentă din locuință o Clienții internați recent Îngrijiri de follow-up, prevenirea internărilor cu efect de ușă glisantă o Neglijare, semne de dăunare sau pericol o Cînd încep îngrijirile intensificate ale acestei categorii, deseori este necesar de a mobiliza toată lumea: trebuie clarificată diagnoza, trebuie preluat controlul asupra crizei cît mai curînd posibil, trebuie făcute anumite aranjamente cu mediul clientului și, posibil, vor fi necesare aranjamente pentru un pat la solicitare (internare pe termen foarte scurt) Îngrijiri intensive pe termen lung o Acesta este un grup de clienți foarte cunoscuți, care necesită îngrijiri pe termen lung sau chiar permanente pentru a se putea descurca în afara spitalului; aceștia sunt de regulă clienții cu un scor GAF < 40 și cu o rețea socială redusă, în pofida încercărilor de a crea un sistem de suport social. o Aceștia sunt de-asemenea clienții care, fără îngrijiri zilnice, sunt în risc de neglijare, ne-aderență la medicamente, creare a daunelor, etc. o Mulți dintre aceștia sunt pacienți cu internări frecvente în trecut pacienți ușă glisantă. Referitor la ei, scopul este de a reduce numărul spitalizărilor și numărul zilelor per spitalizare. Uneori, ei petrec o parte mică a zilei participînd la programul de zi al unui spital sau la un program de tratament acut part-time. o Într-o mare măsură, acest grup coincide cu grupul clasic al pacienților ACT. Persoanele care evită tratamentul o Pacienții contactele cu care sunt nesatisfăcătoare, care nu respectă înțelegerile,

43 dar care n-au probleme de neglijare, vătămare sau pericol: în relațiile cu aceste persoane, accentul se pune pe prezență, motivare și colectarea informației o Vezi textul în caractere cursive Persoanele în situație de risc înalt care evită tratamentul o Pacienții care evită tratamentul și care sunt în pericol sau în situație de risc considerabil de a suferi daune severe. Într-o asemenea situație, echipa nu mai poate aștepta și trebuie să intervină, oferind îngrijiri în mod asertiv; posibil în comun cu familia sau cu ofițerul comunitar de poliție, echipa va insista asupra stabilirii contactelor pentru a informa pacientul despre faptul că tratamentul este necesar și că, în caz de necesitate, urmează a se recurge la presiune și constrîngere pentru a preveni pericolul sau daunele. Grupul celor spitalizați o Toți clienții internați într-un spital de psihiatrie; acești clienți sunt vizitați săptămînal în contextul îngrijirilor integrate ( transmurale ) o Toți clienții internați într-un spital obișnuit; ei sunt de-asemenea vizitați; se pregătește externarea lor, se organizează ajutor la domiciliu. o Toți clienții din detenție sunt vizitați; se stabilesc contacte cu autoritățile juridice, în special referitor la eliberarea din închisoare, posibilele condiții de eliberare condiționată și începerea detoxifierii și tratamentului medicamentos în perioada detenției. Clienții noi o Întotdeauna, timp de 2 3 săptămîni, astfel încît cîțiva membri ai echipei fac cunoștință cu ei o A se vedea în alte capitole ale prezentului manual. Clienții în situație de medicină legală o Toți clienții supuși deciziilor judecătorești privind tratamentul comunitar (tratament forțat) o Toți clienții supuși unor așa decizii judecătorești, ca Supravegherea psihiatrică medico-legală sau Condiții pentru eliberare provizorie. Acest sumar denotă că a fi inclus în tabel nu înseamnă întotdeauna a fi supus intensificării semnificative a îngrijirilor. Uneori, este mai mult vorba de schimburi de informații (poate fi cu alte agenții și cu comunitatea). Lucrul orientat spre comunitate generează multe informații referitoare la client, ce provin din diverse contacte și întîlniri pe termen. Membrii echipei deseori primesc ocazional anumite informații (inclusiv de la alți clienți) despre viața oamenilor. Aceste informații sunt ulterior împărtășite la întrunirile pe marginea tabelului FACT. În așa mod, fiecare manager de caz are urechi și ochi suplimentari. Tabelul FACT este de-asemenea utilizat în calitate de calendar: intervențiile stabilite sunt înregistrate în tabelul digital FACT așa ca întîlnirile stabilite o dată la trei săptămîni cu anumiți clienți pentru administrarea injecției. Cu două zile înainte de data injecției, pe tabel va apare un memento. Dacă efectuarea injecției nu este înregistrată, caseta respectivă va fi evidențiată cu roșu în ziua ulterioară datei stabilite a întîlnirii. Prelungirea deciziilor judecătorești este monitorizată în același mod; tabelul generează un

44 memento cu suficient timp înainte de data expirării. Este clar că numeroase motive determină includerea unui client în tabelul FACT. Prin înregistrarea unui client în tabel, membrii echipei urmăresc o serie largă de scopuri: 1) intensificarea tratamentului De exemplu, intensificînd contactele ce țin de probleme sau psihoeducație, dar și prestînd tratament medicamentos sau organizînd teste de laborator 2) intensificarea îngrijirilor De exemplu, oferind suport, structură, un ritm zilnic, igienă personală și a domiciliului, 3) îmbunătățirea reabilitării intensive sau a suportului pentru recuperare De exemplu, notînd în tabel faptul că un client este pe cale de a face un pas major, cum ar fi trecerea într-o altă locuință sau obținerea unui loc plătit de muncă 4) organizarea unei mai bune monitorizări De exemplu, pentru a preveni daunele, a canaliza consumul de substanțe cît mai mult posibil, poate de a monitoriza aderența la condițiile de eliberare condiționată 5) asistarea clientului care revine acasă De exemplu, ghidînd și consiliind un client după o internare de durată sau după detenție; primele cîteva săptămîni ale acestei perioade deseori au o importanță crucială pentru prevenirea recidivei 6) organizarea unei mai bune legături De exemplu, oferind tratament asertiv și căutînd, în calitate de echipă, modalități de stimulare a clientului în vederea cooperării în procesul de tratament. Toate acestea sunt obiective dificil de realizat de către un singur lucrător din domeniul îngrijirilor; însă scurtele ședințe zilnice ale echipei uneori generează perspective surprinzătoare. 3.4 Integrarea tratamentului, îngrijirilor, reabilitării și recuperării în cadrul FACT FACT este un model special, deoarece se axează pe o combinație de cîteva elemente: (1) tratament în conformitate cu ghidurile, (2) îngrijiri și reabilitare, (3) suport pentru recuperare și (4) lucru cu sistemele de suport din familie și comunitate. Cartea Classics of Community Psychiatry (Lucrări clasice în psihiatria comunitară) (Rowe et al., 2011) este un volum ce cuprinde cincizeci dintre cele mai importante articole în tematica psihiatriei sociale apărute în ultimii o sută de ani. Răsfoind aceste articole, vedem că autorii deseori pun accentul pe unul sau două elemente importante, așa ca managementul de caz, continuitatea îngrijirilor, tratament sau importanța recuperării. Punctul de plecare pentru FACT îl constituie faptul că sunt necesare multe și diferite elemente importante. Provocarea constă în faptul de a integra toate aceste aspecte diferite. Pentru fiecare persoană, FACT încearcă să găsească o combinație minuțios echilibrată a tuturor acestor elemente. Întrunirile zilnice pe marginea tabelului FACT ajută la coordonarea intervențiilor și, ca răspuns la informația primită, la luarea deciziilor privind ce este necesar, dezirabil și posibil la momentul respectiv. Pentru persoanele care beneficiază de supraveghere individuală, o dată pe an se organizează o ședință pentru elaborarea planului de tratament. Ghidul multidisciplinar olandez pentru schizofrenie (la fel ca și ghidurile similare din alte țări) stabilește tratamentele ce pot fi utilizate, așa ca tratamentul medicamentos, intervențiile psihologice, psihoeducația și terapia de familie. Aceste intervenții trebuie

45 explicate clienților și familiilor lor, iar uneori este necesar de a le presta în mod proactiv. În cadrul FACT, aspectele ce țin de reabilitare sunt integrate în planul de tratament. Scopurile de tratament sunt formulate de către client și înregistrate într-un mod personal și clar, în limbajul clientului. În procesul de realizare a acestor scopuri, clienții pot fi susținuți de către managerul lor de caz sau de către lucrătorii specializați în reabilitare, așa ca specialiștii în angajare. FACT își propune de a susține clienții în procesul de recuperare. Scopul este ca clienții să funcționeze optimal și să participe în societate într-un mod care este potrivit și sigur pentru ei. Recuperarea (Ridgway et al. 1999) înseamnă: 1. Reobținerea unei imagini pozitive de sine, în pofida luptei cu o boală psihică. Aceasta implică o trecere de la renunțare la un optimism plin de speranță și realist, de la înstrăinare la sens și scop, de la un pacient psihiatric la o personalitate pentru care boala nu este în prim plan. 2. Auto-gestionare activă de către client a vieții sale și a bolii psihice. Aceasta implică o trecere de la a fi un pacient pasiv la a fi un client activ, de la vulnerabilitate la stres la auto-gestionare activă, de la auto-neglijare la dezvoltare axată pe stiluri pozitive de viață, auto îngrijire și stare de bine. 3. Recăpătarea vieții în afara serviciilor de sănătate mintală. Aceasta implică o schimbare de la o viață trăită mai mult conform programului serviciilor de sănătate mintală la o viață în mediu comunitar, de la retragere și pasivitate la participare activă în activități semnificative și de la izolare socială la relații și implicare în societate. FACT se axează de-asemenea pe interacțiunea dintre clienți și mediul lor. Membrii familiei clientului joacă un rol foarte important pentru FACT. Ei deseori oferă suport, se preocupă și cunosc clientul de mult mai mult timp, decît lucrătorul din domeniul îngrijirilor. Uneori, relațiile sunt rupte, însă se simte necesitatea de a le reconstrui. Tratamentul în conformitate cu ghidul include psihoeducația și alte intervenții asupra familiei. Dat fiind faptul că FACT își propune de a susține incluziunea clientului în comunitate, FACT trebuie să fie un partener sigur și accesibil pentru comunitate și pentru agenții. Integrarea definitivă a clientului în comunitate depinde de o serie largă de alte agenții și servicii. Între aceste servicii și FACT există o zonă de suprapunere, în care se vor regăsi reciproc în calitate de parteneri. Persoanele care evită tratamentul Există și un grup de pacienți care refuză să contacteze cu echipa sau cu lucrătorii din domeniul îngrijirilor. Neconștientizarea faptului de a fi bolnav sau necunoașterea bolii lor uneori joacă un anumit rol, însă la fel și lipsa încrederii sau experiențele anterioare negative uneori foarte negative cu lucrătorii din domeniul îngrijirilor și psihiatrii. Noi numim acești pacienți persoane care evită tratamentul. Noi încercăm să stabilim

46 contacte cu ei, oferindu-le, de exemplu, suport social practic, însă dacă ei nu doresc nimic, noi le respectăm dorința. De-asemenea, noi deosebim o categorie de persoane în situație de risc înalt care evită tratamentul. Cît este de înalt riscul acestor persoane depinde de măsura în care se dezavantajează considerabil pe sine sau chiar sunt un pericol pentru sine sau mediul lor, precum și de măsura în care acest lucru este cauzat de boala psihică. Vedem persoane care duc o viață foarte retrasă, cu foarte puține contacte, însă nu se neglijează pe sine în mod sever, precum persoanele care evită tratamentul. Noi încercăm să stabilim contacte cu ele într-un mod informal. Încercăm să le oferim îngrijiri atractive, de conexiune, de exemplu, avînd o scurtă conversație în stradă sau oferindu-le suport sub formă de însoțire la diferite servicii și agenții. Noi căutăm o deschidere, însă nu forțăm lucrurile. Lucrătorii pentru suport de la egal-la-egal pot juca un rol important în stabilirea contactelor. Dacă pacienții sunt incapabili mintal din cauza bolii lor și de exemplu se autoneglijează foarte sever sau își distrug în mod sever mediul lor, noi îi considerăm drept persoane în situație de risc înalt care evită tratamentul. Echipa încearcă în mod asertiv să stabilească contacte. Membrii echipei coordonează tratamentul cu familia și, cînd este relevant, cu serviciile sociale. În așa caz, echipa oferă tratament asertiv pentru a-i aduce pe pacienți la îngrijiri (găsirea cazului) și a-i menține sub îngrijire (conexiune). Uneori, poate fi necesară o decizie judecătorească privind tratamentul forțat, care de-asemenea va fi administrat de către echipă. În așa caz, scopul este de a garanta siguranța Planul de tratament și ciclul planului de tratament Pentru a duce evidența tratamentului și supravegherii ce comportă atît de multe componente diferite, este esențial de a avea un plan de tratament. În Țările de Jos, există acorduri clare privind standardele cărora trebuie să se conformeze un plan de tratament: 1) Fiecare client trebuie să posede un plan de tratament scris într-un limbaj clar. 2) Planul trebuie elaborat în consultare cu clientul (și cu familia). 3) Planul de tratament trebuie să conțină scopurile personale ale clientului, formulate cu cuvintele proprii ale clientului, de rînd cu activitățile de tratament și cele de suport și reabilitare propuse de către echipă. 4) Un plan de criză sau de prevenire a recidivelor face deseori parte din planul de tratament. 5) Planul de tratament trebuie evaluat și actualizat cu regularitate, cel puțin o dată pe an. În cadrul unei echipe FACT, managerul de caz este responsabil pentru asigurarea îndeplinirii cerințelor menționate mai sus. Cu alte cuvinte, managerul de caz trebuie să se asigure în fiecare an că planul de tratament este evaluat și, în caz de necesitate, actualizat în termeni rezonabili. 1) Managerul de caz programează întrunirea următoare consacrată planului de tratament cu zece luni înainte. 2) Managerul de plan pregătește planul împreună cu clientul (și, posibil, cu familia clientului). 3) Înainte de ședință, managerul de caz completează cîteva formulare împreună cu clientul, de exemplu pentru scala HoNOS, MANSA sau IDDT.

47 4) Managerul de caz colectează date în urma screening-ului somatic. 5) Managerul de caz discută cu clientul despre anul precedent și evaluează în ce măsură au fost realizate scopurile trasate anterior. 6) În consultare cu clientul, managerul de caz poate de-asemenea aborda un membru al familiei pentru a evalua anul anterior. 7) În consultare cu clientul, managerul de caz pregătește o versiune inițială a planului de tratament, care acoperă toate domeniile vieții și monitorizează starea fizică a clientului, 8) Pasul următor este o discuție multidisciplinară în cadrul echipei asupra propunerii de plan de tratament. La ședință sunt prezenți psihiatrul și alți membri ai echipei implicați în tratament. Multe echipe obișnuiesc să invite clientul la întrunirea respectivă pentru a participa la discutarea planului de tratament. Alte echipe preferă să invite clientul la discuție într-un grup mai mic pentru a vorbi despre planul de tratament (de exemplu, doar clientul, un membru al familiei, managerul caz și psihiatrul). 9) Apoi, în consultare cu clientul, se ajustează planul de tratament. Planul include dorințele clientului și diverse aranjamente cu echipa de tratament (despre tratament, medicamente, ghidare, căutarea unui loc de muncă, intervențiile posibile în caz de criză). 10) Finalmente, clientul semnează planul (dacă dorește), iar psihiatrul semnează din numele echipei. 11) După adoptarea planului, clientul, dacă dorește, poate primi o copie a acestuia. Capitolul 4: Modelul clepsidrei 4.1 Diversele roluri ale lucrătorilor din domeniul îngrijirilor În cadrul unei echipe FACT, lucrătorii din domeniul îngrijirilor schimbă în permanență diferite roluri. Un manager de caz care supraveghează un client în mod individual deseori are o abordare personală. Acesta cunoaște bine clientul și poate vorbi despre aspecte practice, ce țin de gospodărie, finanțe sau medicamente, dar și despre chestiuni personale, așa ca relațiile intime sau înfruntarea problemelor. Managerii de caz care supraveghează clienți pe perioada prestării îngrijirilor intensive de echipă au mai puține posibilități de conversații personale profunde cu clienții; de regulă, ei acordă suport și structură, ajută la activarea clientului, etc. În cadrul supravegherii individuale, managerii de caz de-asemenea îndeplinesc multe roluri diferite; un manager de caz este uneori un consilier confidențial, alteori un consultant practic în relațiile cu alte agenții și servicii, iar uneori și persoana care administrează tratamentul forțat, în conformitate cu o decizie judecătorească. Această varietate de roluri se referă și la psihiatru (uneori acesta este consilier confidențial, alteori furnizor de medicamente, fiind considerat ceva neplăcut, iar uneori este persoana care solicită instanței judecătorești o decizie privind tratamentul forțat) și la psiholog. Pentru practicienii echipelor FACT care sunt la începuturi, această necesitate de comutare continuă la diferite roluri s-a dovedit a fi deseori provocatoare, în special pentru nursele care au fost formate într-un spital. În urma discuțiilor cu acești practicieni, am elaborat modelul clepsidrei. 4.2 Modelul clepsidrei

48 Echipele FACT prestează diferite tipuri de îngrijiri. Din punct de vedere al lucrătorilor din domeniul îngrijirilor, deosebim trei procese: 1. Gestionarea destabilizării 2. Tratament 3. Recuperare. Aceste procese nu trebuie privite într-un mod rigid, ca faze ce se succed una după alta. Deseori, un client beneficiază de tratament, dar, în același timp, lucrează asupra recuperării și deseori tratamentul este esențial în gestionarea destabilizării. Procesele pot coincide sau alterna. Totodată, fiecare proces necesită activități diferite și o atitudine diferită din partea lucrătorului care în fiecare caz are un rol diferit. Re 1) Gestionarea destabilizării Termenul destabilizare se referă la o situație de criză, cu pericol de recidivă sau simptome sporite ori consum de substanțe. Atunci cînd este un pericol de psihoză recurentă, clienții trebuie să-și mobilizeze toată energia de care dispun pentru a se menține. Deseori, apar și probleme sociale și noi remarcăm că auto-îngrijirea și grija față de mediu se deteriorează. Într-o asemenea situație, noi prestăm o intervenție optimală de criză pentru a-i permite clientului să depășească în siguranță episodul fără recidivă și fără respitalizare, dacă este posibil. Destabilizarea poate de-asemenea fi o caracteristică permanentă a persoanelor cu psihoză dezorganizată cronică. Asemenea clienți nu mai sunt capabili de a-și menține viața lor pe calea cea bună, chiar dacă ar dori acest lucru. Atunci, sarcina FACT este de a gestiona această stare de destabilizare pe termen lung, prestînd îngrijiri zilnice permanente și structură. Re 2) Tratament Tratamentul nu include doar medicamente, dar și intervenții psihologice sau intervenții axate pe problemele de adicție sau de formare a abilităților. Procesul prin care un specialist în angajare lucrează cu un client și-l ghidează spre găsirea unui loc plătit de muncă este de-asemenea considerat drept o formă de tratament, deoarece clientul lucrează cu asistența unui lucrător din domeniul îngrijirilor, în conformitate cu metodele utilizate de către acesta pentru a îmbunătăți funcționalitatea clientului și a-i reduce simptomele. Re 3) Recuperarea Acesta este domeniul în care clientul lucrează asupra procesului de recuperare autoghidată, fiind susținut de echipă în ceea ce privește reabilitarea. Lucrătorul din domeniul îngrijirilor își asumă roluri diferite pentru fiecare proces: Destabilizarea necesită o abordare orientată spre problemă, directivă și orientată spre acțiune. Sunt necesare îngrijiri de echipă și membrii echipei pot prelua unele dintre activitățile zilnice ale clientului. Procesele de tratament se rotesc în jurul colaborării cu clientul. Tratamentul servește drept suport pentru scopurile formulate de către client. În baza unor decizi luate în comun, echipa încearcă să ajungă la un acord cu clientul referitor la tratamentul optimal. Uneori, tratamentul este prescriptiv prin esența sa (medicamente, recomandări), iar

49 uneori clientul și lucrătorul din domeniul îngrijirilor caută soluții împreună (psihoterapie). Managerii de caz au un rol stimulator și de suport pe parcursul tratamentului. Ei oferă informații și consiliere referitor la tratament sau motivează clienții pentru a participa la un anumit program de tratament, de exemplu, grupul de precontemplare pentru clienții cu probleme de adicție. În procesul de recuperare, managerul individual al cazului sau practicianul curant susține clientul în mod mai individual și clientul este cel care controlează procesul. Relația de încredere dintre client și managerul de caz are o importanță crucială în acest proces. Am făcut un sumar al celor expuse mai sus în cadrul unei diagrame clepsidra: Schema Lucrul cu modelul clepsidrei Clepsidra indică că rolul managerului de caz (și al altor membri ai echipei) este diferit în fiecare proces. Pentru fiecare proces, coloana din stînga enumeră: scopul procedura de lucru cine controlează atitudinea lucrătorului din domeniul îngrijirilor. Vom examina aceste aspecte mai detaliat, axîndu-ne pe managerul de caz: Destabilizarea necesită o abordare axată pe problemă, de rezolvare a crizei. Aceasta poate implica supraveghere, consiliere, suport sau organizarea asistenței suplimentare pentru îngrijiri personale. Dar aceasta poate însemna și asumare, protejare și, dacă este necesar (dacă situația este periculoasă), utilizarea presiunii sau finalmente a forței. Clientul este înscris în tabelul FACT. Managerul de caz lucrează acum ca membru al echipei și face aranjamente de echipă pentru acțiuni comune, unite. Managerul de caz va direcționa îngrijirile comune de echipă. Managerul de caz de-asemenea va actualiza dosarul clientului și va menține contacte cu persoanele-cheie din rețeaua clientului. În ceea ce privește tratamentul, rolul managerilor de caz este de a oferi informații, de a motiva clientul și de a presta tratament în grup sub formă de psihoeducație, precum și de