Managementul tumorilor renale parenchimatoase mici

Transcription

1 Managementul tumorilor renale parenchimatoase mici I. Sinescu 1, C. Surcel 1, C. Gîngu 1, C. Mirvald 1, R. Stoica 1, M. fiucæ 2 1 Institutul Clinic de Uronefrologie øi Transplant Renal Fundeni, Bucureøti 2 Spitalul Clinic de Urgenflæ Prof. Dr. Bagdazar Arseni, Clinica de Cardiologie, Bucureøti Managementul tumorilor renale parenchimatoase a cunoscut de-a lungul timpului schimbæri multiple, trend ce continuæ øi astæzi ca rezultat al progresului tehnologic, al cercetærii clinice øi al perfecflionærii mijloacelor de diagnostic øi terapeutice. Din nefericire, tratamentele oncologice clasice chimioterapia øi radioterapia s-au dovedit ineficiente, iar cele moderne imunoterapia øi inhibitorii de angiogenezæ, deøi, iniflial s-au bucurat de entuziasm, studiile ulterioare au arætat un efect limitat øi controversat. Astfel, chirurgia se menfline terapia gold standard în acest tip de cancer. Abordarea chirurgicalæ agresivæ cu scopul de a îndepærta în întregime flesutul tumoral, înflelegând aici atât leziunea primaræ cât øi extensia ei venoasæ, limfaticæ sau chiar metastaticæ ræmâne singura metodæ eficientæ ce poate asigura vindecarea sau tratarea unor simptome severe in vederea cresterii calitæflii vieflii acestor pacienfli. În timpul primei jumætæfli a secolului al XX-lea, nefrectomia simplæ a reprezentat standardul tratamentului tumorilor renale parenchimatoase. Prima nefrectomie radicalæ cu îndepærtarea rinichiului împreunæ cu glanda suprarenalæ øi flesutul celulo-græsos perirenal în interiorul fasciei Gerota a fost raportatæ de Mortensen în 1948 [1]. În anii 1960, Robson øi colaboratorii (1963, 1969) au adæugat limfodisecflia retroperitonealæ la nefrectomia radicalæ, raportând rate crescute de supraviefluire la 5 ani [2,3]. În ultimii ani, deøi incidenfla cancerului renal a crescut semnificativ la nivel mondial majoritatea tumorilor sunt detectate în stadii precoce, moment în care tratamentul conservator poate fi efectuat cu vizæ curativæ. Folosirea pe scaræ largæ a ecografiei abdominale de screening, la care se adaugæ evaluarea prin examen computer-tomografic a leziunilor astfel decelate, reprezintæ achizifliile imagistice de diagnostic ce au avut drept consecinflæ imediatæ schimbarea tabloului clinic evolutiv al tumorilor renale. Astfel, a apærut nofliunea de incidentalom, întrucât cancerul renal este adesea detectat incidental în flærile cu un sistem medical dezvoltat. În 1884, Wells a efectuat prima nefrectomie parflialæ pentru fibrolipom perirenal, iar în 1887, Czerny a efectuat acest tip de intervenflie pentru cancer renal la un pacient cu rinichi unic chirurgical (indicaflie imperativæ). În anul 1950, Vermooten a efectuat prima nefrectomie parflialæ la un pacient cu rinichi controlateral normal (indicaflie electivæ). Ulterior tehnica chirurgicalæ a evoluat, dar ræmâne totuøi øi astæzi o provocare mai ales în cazul tumorilor centrale sau la pacienflii cu Corespondenflæ: Asist.Univ. Dr. C. Surcel Centrul de Chirurgie Urologicæ Dializæ øi Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, Bucureøti Øoseaua Fundeni nr. 258, sector 2, Bucureøti Tel./fax: ; drsurcel@gmail.com 13

2 indicaflii imperative. Cu toate cæ aceste operaflii au fost popularizate la nivel mondial, iar recomandarile au fost stabilite øi publicate în ghiduri de practicæ medicalæ, un studiu publicat în SUA a arætat, paradoxal, cæ se efectueazæ un numær extrem de redus de nefrectomii parfliale chiar øi pentru tumori renale mici [4]. Tehnicile ablative pecutanate (crioterapia øi ablaflia prin radiofrecvenflæ) s-au perfecflionat în ultima decadæ, o datæ cu aprofundarea cunostinflelor legate de metabolismul celular øi implicafliile utilizærii temperaturilor joase, respectiv ultrasunetelor asupra celulelor tumorale. Totuøi, rezultatele pe termen lung sunt contradictorii, cu riscuri încæ inacceptabile legate de recurenflæ øi de progresia metastaticæ a bolii. Supravegherea activæ, concept relativ nou în cancerul renal, are drept indicaflie absolutæ prezenfla de comorbiditæfli majore prohibitive pentru chirurgie sau pentru tehnicile ablative percutanate, pacienfli cu speranflæ de viaflæ redusæ, cu status de performanflæ scazut sau pentru bolnavii ce refuzæ tratamentul chirurgical (indicaflie relativæ). Deøi gradul de aprofundare al mecanismelor de progresie tumoralæ a evoluat iar arsenalul terapuetic disponibil pentru urologi s-a diversificat, întrebarea de ce øi cum trebuie sæ tratæm toate tumorile renale? ræmâne încæ în picioare. Tumorile renale mici, definite conform stadializærii internaflionale T1a, prezintæ un risc de deces de 5% la 5 ani, în absenfla tratamentului, iar cele în stadiul T2 asociazæ un risc de deces de 27% pe aceeaøi perioadæ de urmærire. Pe de altæ parte, aproximativ 30% dintre tumorile renale sub 2 cm sunt benigne deci færæ potenflial letal [5]. Remzi, într-un studiu publicat în 2006 în Journal of Urology raporta cæ 11% dintre tumorile sub 3 cm sunt de fapt pt3a histopatologic, 5% au grading histopatologic G3, iar 2,5% sunt în stadiul metastatic în momentul diagnosticului [6], cu alte cuvinte diferenflierea formelor agresive de cele mai blânde ræmâne o provocare pentru oncologia actualæ. Toate aceste date confirmæ potenflialul letal al tumorilor renale mici, posibilitatea progresiei locale øi sistemice, færæ o corelaflie matematicæ cu dimensiunea. Ce reprezintæ tumorile renale mici (small renal mass) øi cum le diagnosticæm adecvat? Imagistica poate pune la dispoziflia clinicianului elemente obiective ce ræspund la întrebæri precum existenfla sau inexistenfla tumorii respective, gradul ei de dezvoltare, relaflia cu structurile adiacente, prezenfla sau absenfla determinærilor metastatice. O particularitate o reprezintæ poziflia anatomicæ a acestor tipuri de tumori, descrise cel mai fidel de investigaflii care pot accesa acest spafliu anatomic retroperitoneul, cum ar fi tomografia computerizatæ sau imagistica cu ajutorul rezonanflei magnetice. Ecografia renalæ, datoritæ accesibilitæflii øi siguranflei metodei, a devenit prima explorare imagisticæ, indispensabilæ atât în evaluarea unui pacient cu simptomatologie abdominalæ cât øi în examinarea unui individ aparent sænætos ce se prezintæ pentru un control de rutinæ sau în cadrul protocoalelor de urmærire postoperatorie. Faptul cæ este dependentæ de experienfla medicului constituie principalul dezavantaj al ecografiei, la care se adaugæ absenfla informafliilor directe privind funcflia renalæ øi a cæilor excretoare cu excepflia unor semne indirecte precum uretero- øi/sau hidronefroza. Fig. 1. Ecografie renalæ ce deceleaza o formafliune solidæ intraparenchimatoasæ medio renalæ stângæ (Arhiva Clinicii). Ecografia intraoperatorie pentru depistarea tumorilor multicentrice sau a extensiei intraparenchimatoase a tumorilor poate fi indicatæ în cazul chirurgiei renale conservatoare, dar nu este aplicatæ de rutinæ. Ecografia renalæ nu este consideratæ o metodæ imagisticæ idealæ de screening deoarece leziunile sub 2 cm pot ræmâne nediagnosticate, dar poate fi utilizatæ pe loturi selecflionate de pacienfli precum populaflia vârstnicæ asimptomaticæ [7]. Ecografia Doppler poate certifica cu mare acuratefle prezenfla trombului tumoral în vena cavæ inferioaræ øi extensia lui în amonte, inclusiv în cavitæflile cardiace drepte, situaflie în care este obligatorie øi ecocardiografia transesofagianæ. De fapt, orice masæ renalæ cu caractere ecografice de formafliune solidæ are indicaflie de tomografie computerizatæ cu administrare de substanflæ de contrast, examen ce reprezintæ la ora actualæ metoda de elecflie pentru detectarea, caracterizarea øi stadializarea unei 14

3 mase tumorale renale. Computer tomografia spiralæ, cu secfliuni de 5 mm, permite actualmente identificarea øi descrierea corectæ a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Se pot utiliza slice-uri relativ subfliri de 2,5 mm la nivelul rinichilor. Nu toate tumorile renale sunt bine delimitate în timpul fazei corticomedulare, de aceea imaginile obflinute în timpul fazei tardive de încærcare (faza nefrograficæ sau excretorie) trebuie incluse pentru a uøura detecflia maselor renale, în special a celor de mici [8,9]. În plus, achizitiile din faza excretorie (obflinute în mod obiønuit dupæ un scan delay de 3 minute) sunt de ajutor pentru descrierea anormaliilor anatomice sau a invaziei tumorale în sistemul colector renal [10]. Putem considera ca orice diferenta mai mare de 20 de UH între SRM øi parenchimul înconjurætor alæturi de prezenfla calcificærilor într-o masæ solidæ renalæ sunt markeri imagistici ce sugereazæ malignitatea [11]. Fig 2. Formafliune tumorala mediorenala dreaptæ clasificata T1a, sugestivæ pentru carcinom renal cu celule clare (Arhiva Clinicii) Imagistica prin rezonanflæ magneticæ (IRM) se utilizeazæ complementar imagisticii CT sau doar în cazurile în care nu putem efectua computer tomografie (insuficienflæ renalæ cronicæ, alergie la substanfle iodate, etc). SRM imagistic: malign sau benign histopatologic? Oncocitoamele se pot confunda cu tumorile renale cu celule clare în ceea ce priveøte caracteristicile imagistice øi gradului de încærcare cu contrast [12] Carcinoamele cromofobe, în schimb, sunt mult mai variate în ceea ce priveøte gradele øi pattern-urile de încærcare cu contrast. a) b) Fig 3. a) Oncocitom renal drept cu cicatrice centralæ (fazæ nefrograficæ). b) Angiomiolipomatozæ bilateralæ (Arhiva Clinicii) Densitæflile negative sunt marca angiomiolipoamelor. Atenuarea înaltæ, omogenæ, pe achizifliile native øi încærcarea omogenæ cu contrast au fost raportate în cazul angiomiolipoamelor care conflin multe fibre musculare øi puflinæ græsime sau în cazul degenerærii sarcomatoase [13]. Avem diagnosticul, cum tratæm? Scopul tratamentului îl reprezintæ vindecarea pacientului de cancer, de preferat salvarea funcfliei renale øi dacæ se poate cu o minimæ morbiditate perioperatorie. Alegerea modalitæflii de tratament depinde de numeroøi factori, pe care îi enumeræm în continuare: 1. Factori tumorali stadiul tumorii, mærimea, localizarea, grading-ul Fuhrman, histologia, prezenfla de markeri øi receptori tumorali 2. Factori ce flin de pacient: statusul de performanflæ (ECOG sau Karnofski), vârsta, funcflia renalæ (globalæ, dar øi a rinichiului contralateral), funcflia cardiacæ, comorbiditæfli, antecedente chirurgicale, etc. 3. Facilitæfli locale: abord deschis, laparoscopic, robotic, posibilitafli de crioablaflie sau abord prin radiofrecvenflæ, suportul anestezic. 4. Participarea activæ a bolnavului la tratament (controale regulate, complianflæ corespunzætoare) Indiferent de modalitatea de tratament pe care o decidem, pacientul trebuie informat despre riscurile asociate fiecærei metode în parte: riscul de sângerare, de margine pozitivæ, de fistulæ urinaræ, de apariflie a insuficienflei renale postoperatorii, de modificare a tehnicii intraoperator conversie din abord laparoscopic/ robotic la deschis, necesitatea conversiei de la nefrectomia parflialæ la cea totalæ. Alegerea modalitæflii de tratament Armamentariul de tratament urologic este vast, cu opfliuni ce au avantaje øi dezavantaje, cu rezultate 15

4 oncologice, în majoritatea cazurilor, pozitive la 5 ani øi cu impact diferit asupra supraviefluirii specifice prin cancer. Compararea rezultatelor este dificilæ, întrucât tehnicile sunt diferite ca instrumentar øi ca timpi operatori, cu multe criterii de includere discutabile, bias-uri de selecflie øi urmærire, iar tendinfla la înrolare preferenflialæ reprezintæ tot atâtea motive pentru care nu se pot efectua studii prospective randomizate. Avem 3 ræspunsuri certe deocamdatæ: 1. Chirurgia conservatoare (NSS) a câøtigat bætælia cu nefrectomia radicalæ în cazul tumorilor renale mici. De ce? a) Dacæ efectuæm NSS la un pacient cu rinichiul contralateral normal, ne asumæm probabilitatea de 20% ca la 3 ani sæ dezvolte insuficienflæ renalæ cronicæ (ratæ de filtrare glomerularæ < 60 ml/min) øi de 65% dacæ efectuæm nefrectomie radicalæ. De asemenea, avem neøansa de 5% dupæ NSS de a avea la 3 ani o ratæ de filtrare glomerularæ sever diminuatæ ( sub 45 ml/min) øi de 36% dupa nefrectomie totala. Într-un studiu publicat de Thompson în Journal of Urology în 2008, la bolnavii sub 65 ani la care se practicæ nefrectomie radicalæ pentru SRM au o supraviefluire globalæ mai micæ decât pacienflii la care s-a practicat NSS. Astfel, mortalitatea prin cancer diferæ în anumite situaflii de cea determinatæ de alte comorbiditæfli [15]. b) La o ratæ de filtrare glomerularæ între ml/min riscul relativ de deces prin cancer este de 1,2, riscul relativ prin evenimente cardiovasculare este 1,4 øi cel de spitalizare este de de 1,1 [16]. La o ratæ de filtrare între 45-30ml/min, riscul relativ de deces prin cancer este de 1,8, riscul relativ prin evenimente cardiovasculare este 2,0 øi cel de spitalizare este de de 1,5, iar la o ratæ de filtrare între ml/min, riscul relativ de deces prin cancer este de 3,2, riscul relativ prin evenimente cardiovasculare este 2,8 øi cel de spitalizare este de de 1,5. c) Supraviefluirea globalæ la 5 øi respectiv 10 ani este de 85,5% pentru nefrectomia radicalæ øi de 88,9% pentru NSS, iar la 10 ani 68,8% øi respectiv 70,9%. [16] Concluzii: rezultatele oncologice sunt similare pentru ambele modalitæfli de tratament, în cazul tumorilor renale mici-clasificate T1a, dar NSS reduce riscul de moarte nontumoralæ øi menfline funcflia renalæ (80% pentru NSS vs. 35% pentru nefrectomia radicalæ). 2. Rolul Suprarenalectomiei Adrenalectomia de rutinæ nu este indicatæ cu excepflia tumorilor de pol superior sau atunci când suprarenala prezintæ leziuni suspecte pe computer tomografie sau intraoperator. 3. Limfodisecflia locoregionalæ în cancerul renal parenchimatos, conform EORTC nu creøte supraviefluirea la 10 ani [17]. Concluzia studiului a fost cæ limfodisecflia corectæ nu aduce o morbiditate superioaræ bolnavilor, iar riscul de ganglioni limfatici pozitivi la pacienflii la care nu avem suspiciune imagisticæ sau intraoperatorie este de 3,3%, ceea ce în opinia autorilor studiului nu justificæ procedura. Experienfla noastræ ce include aproximativ 3800 de tumori renale operate în ultimii 10 ani, în diferite stadii, consideræ aceastæ conduitæ greøitæ. Efectuarea de rutinæ a limfodisecfliei locoregionale induce o expertizæ care nu asociaza morbiditate suplimentaræ, puflin consumatoare de timp iar rezultatele oncologice, cel puflin pentru invazia microscopicæ, sunt excelente. Astfel nofliune de radicalitate îøi gæseøte corespondentul absolut în chirurgia deschisæ. Chirurgia radicalæ pentru SRM 1. Nefrectomia radicalæ deschisæ A reprezentat, de-a lungul anilor, procedura gold standard în tratamentul cancerului renal parenchimatos. Totuøi, în ultima decadæ, datoritæ rezultatelor bune raportate de NSS, indicaflia a devenit secundaræ. Global, nefrectomia radicalæ se prezintæ statistic astfel [18]: spitalizare medie 6 zile, risc de reinternare 5%, pierdere de sânge intraoperatorie medie 325 ml, risc de transfuzie 16%, morbiditate perioperatorie 17%, mortalitate 0,3%. În plus, riscul de reintervenflie dupæ o nefrectomie radicalæ este de 0,6% iar rata de recurenflæ localæ raportatæ este de 0,3%. În ceea ce priveøte rezultatul oncologic, supraviefluirea cancer specificæ la 5 ani atinge un procent de 94-98%. Nefrectomia radicalæ asociazæ un timp de spitalizare mai scurt, complicaflii pe scara Clavien tip II øi III pufline, dar creøte mortalitatea prin evenimente noncancer specifice într-un mod semnificativ. 2. Nefrectomia radicalæ laparoscopicæ Reproduce fidel paøii din chirurgia deschisæ øi s-a impus ca standard pentru tumori de pâna la 1.4 cm în diametrul maxim, cu rezultate oncologice, funcflionale øi complicaflii comparabile cu cele din chirurgia deschisæ deøi nu existæ o evidenflæ solidæ pentru a confirma 16

5 aceastæ situaflie. Durata operafliei este similaræ cu cea înregistratæ de nefrectomia deschisæ, însæ prezintæ avantajul unei recuperæri mai rapide. Nu s-au raportat recurenfle la nivelul trocarelor, iar supraviefluirea cancer specificæ la 5 ani este de 94-97%. [19] Chirurgia conservatoare pentru NSS reprezintæ noul gold standard pentru tumorile renale mici(srm) Indiferent de calea de abord øi de tehnologia de care dispunem (deschis, laparoscopic,robotic), rezultatele oncologice pe termen scurt sunt asemænætoare însæ din nefericire cele raportate pe termen lung sunt contradictorii sau chiar nepublicate. Necesitatea aparifliei studiilor pe termen lung în manieræ prospectivæ, randomizatæ este imperativæ pentru a putea impune noi standarde terapeutice. 1. NSS deschisæ are indicaflii imperative, elective (rinichi contralateral normal, tumoræ sub 4 cm accesibilæ) øi indicatii relative (boli renale asociate, tumori mai mari de 4 cm, etc) Complicafliile precoce raportate, majoritatea secundare depæøirii timpului de ischemie caldæ peste 20min, se încadreazæ într-un procent de 13,4% din cazurile operate iar cele tardive, se menflin la o cotæ ridicatæ de 32%. Rezultatele oncologice, traduse în riscul de recurenflæ localæ ajunge la 1,4%, iar cel de recidivæ sistemicæ de 0,69%. Supraviefluirea cancer specificæ pentru tumorile renale mici, sub 4 cm este de 98%. [20] Figura 4. Nefrectomie parflialæ deschisæ aspect intraoperator (Arhiva Clinicii) 2. NSS laparoscopicæ este o proceduræ încæ inaccesibilæ din punct de vedere tehnic, necesitând expertizæ deosebitæ. Toate studiile aratæ o ratæ a complicafliilor de 12-32%, asociazæ un risc crescut de sângerare chiar pentru tumori mici, timpi operatori de peste 3 ore, timp de ischemie caldæ, în mâini experimentate de peste 25 min [21, 22, 23, 24]. Conform studiului lui Gill, publicat recent cu o onestitate remarcabilæ, rezultatele funcflionale øi oncologice obflinute dupæ 800 de operaflii conservatoare efectuate laparoscopic, se îmbunætæflesc, timpul de ischemie caldæ se reduce, cu riscul creøterii sângerærii prin declamparea precoce a pediculului, dar, din nefericire, nu ating ratele raportate de chirurgia deschisæ. În plus, curba de învæflare chiar dupæ acest numær uriaø de proceduri este încæ pe panta ascendentæ [23]. În concluzie, NSS laparoscopicæ se poate efectua în Centre de excelenflæ, asociazæ o dificultate tehnicæ, un risc de complicaflii mai ridicat, fiind necesare instrumente noi øi studii bine conduse pe termen lung pentru a se impune ca indicaflie în practica zilnicæ. Comparafliile între NSS deschisæ øi cea laparoscopicæ sunt disproporflionate, pacienflii incluøi în studiile ce evalueazæ chirurgia deschisæ sunt mult mai dificili în ceea ce priveøte extensia øi marimea tumorii, comorbiditæflile etc. Suplimentar, riscul de margine pozitivæ, de complicaflii intraoperatorii, urologice øi non-urologice, este mai ridicat în urma laparoscopiei. Datele publicate în literaturæ semnaleazæ rezultate oncologice similare ambelor proceduri: 99% supraviefluire cancer specificæ pentru laparoscopie øi 99,2% în cazul chirurgiei deschise [25] 3. Chirurgia conservatoare roboticæ deøi extrem de promovatæ în ultimii ani, este încæ în evaluare, rezultate pe termen mediu øi lung lipsesc. Anumite proceduri precum hemostaza øi suturile intracorporeale sunt mai facil de efectuat comparativ cu laparoscopia, iar timpul de ischemie caldæ mai redus. Rezultatele oncologice sunt contradictorii, iar timpul de urmærire al pacienflilor este încæ insuficient pentru a putea introduce în practica standard aceastæ tehnicæ chirurgicalæ. 3. Tehnicile ablative percutanate in tratamentul tumorilor renale mici (SRM)-crioterapia ablaflia prin radiofrecvenflæ øi HIFU Mecanismul de acfliune presupune utilizarea de agenfli prin care se obfline precipitarea proteinelor celulare, generând astfel apoptoza øi necroza celularæ. Ablaflia folosind curenfli de radiofrecvenflæ (RFA) are indicaflie în tumori cu anumite localizæri particulare, necroza obflinutæ fiind difuzæ, flesutul din jur fiind øi el lezat secundar. Crioablaflia este mai limitatæ ca acfliune localæ fiind focalizatæ numai pe flesutul tumoral. Necesitatea introducerii în arsenalul urologic a unor astfel de proceduri a derivat din practica zilnicæ ca o alterna- 17

6 tivæ de tratament pentru o categorie dificilæ de pacienfli. Astfel, cei cu status de performanflæ scæzut, ce asociazæ multiple comorbiditæfli sau cei care refuzæ o altæ proceduræ mai invazivæ s-au dovedit candidafli pentru tehnicile ablative. În plus, tumorile cu potenflial malign scæzut, multiple sau cei ce prezintæ sindroame genetice precum Von Hippel-Lindau, pot reprezenta ca opfliune una dintre aceste proceduri. HIFU, se poate efectua printr-un abord percutanat sau laparoscopic, însæ pauperitatea studiilor disponibile în literaturæ împreunæ cu raportarea deficitaræ a rezultatelor oncologice øi funcflionale au menflinut aceastæ tehnicæ la stadiul de experimental [26]. Crioterapia, se poate efectua laparoscopic (60% din cazuri), percutanat(30%) sau deschis. Indiferent de calea de abord, necesitæ anestezie generalæ øi deci timpi operatori mai ridicafli, spitalizare mai lungæ. Între abordul laparoscopic øi cel percutanat, diferenflele semnalate vizeazæ în special costurile aferente, cel percutanat fiind mai ieftin la care se adaugæ riscul de transfuzie care este mai ridicat în cazul abordului laparoscopic ( 11% vs 28%) [27]. Temperatura la care se produce moartea celularæ depinde de tipul de celulæ. Astfel în cazul rinichilor aceasta este de -19,4ºC. În cancerul renal la o temperaturæ de sub -10ºC, 96% dintre celule supraviefluiesc, procent ce se reduce la 15% la -20 grade C [28]. De asemenea, pe lângæ valoarea temperaturii de ræcire, conteazæ øi timpul de menflinere o perioadæ mai mare pare a asigura un status oncologic mai bun [29]. Mærimea ariei de necrozæ, evaluatæ la 2 sæptæmâni, aratæ valori asemænætoare indiferent de dimensiunea acelor folosite. Ablaflia prin radiofrecvenflæ se efectueazæ percutanat în 90% din cazuri, deci are nevoie de sedare în cele mai multe cazuri, timp operator mai scæzut øi costuri mai reduse. Sunt aceste proceduri lipsite de complicaflii? Ræspunsul este categoric nu, unele dintre ele fiind redutabile øi pun sub semnul întrebærii caracterul minim-invaziv al acestor tehnici. În literaturæ sunt raportate: laceraflie renalæ, hepaticæ sau pancreaticæ, hematom perirenal, ocluzie intestinalæ, sindrom de joncfliune pieloureteralæ, fistulæ urinaræ, conversie la chirurgie deschisæ, etc. Per total, rata de morbiditate perioperatorie majoræ pentru ambele proceduri se înscrie, indiferent de abord, între 0,8 øi 4% (mai ridicate în cazul RFA percutanat) [30]. Atât Crioterapia øi ablaflia prin radiofrecvenflæ conservæ funcflia renalæ preexistentæ. Totuøi, în studiile analizate, 20% dintre bolnavi prezintæ insuficienflæ renalæ cronicæ cu o ratæ de filtrare glomerularæ sub 60 ml/min, dintre care 15,5% apærutæ de novo [31]. Rezultate oncologice pe termen lung sunt disparate øi contradictorii, numai un singur studiu are o perioadæ de urmærire de 5 ani, în cazul crioterapiei, supraviefluirea globalæ raportatæ fiind de 84%, cea cancer specificæ de 92%, iar cea specificæ færæ boalæ- 81% [32]. Existæ, de asemenea, 2 studii ce raporteazæ date despre rezultatele oncologice pentru pacienflii tratafli prin RFA, cu numær scæzut de indivizi înrolafli, supraviefluirea specificæ prin cancer fiind de % iar riscul de recurenflæ localæ øi sistemicæ de 5-10%, ceea ce este inacceptabil din punctul nostru de vedere. Riscul de progresie localæ raportat în cazul crioterapiei este de 5,2% comparativ cu 13% în cazul ablafliei prin radiofrecvenflæ, iar cel de progresie sistemica este de 1% respectiv 2,5%. În plus a fost evaluat øi riscul de reablaflie, acesta fiind raportat de Lavinson ca fiind de 1,3% pentru crioterapie øi de 8,5% pentru RFA [33, 34]. Tehnicile ablative ræmân o alternativæ la chirurgia radicalæ/conservatoare, dar rezultatele la distanflæ øi criteriile de evaluare al ræspunsului la tratament sunt încæ în curs de definitivare. Urmærirea la distanflæ se realizeazæ strict radiologic, iar în multe cazuri dupæ rebiopsiere decelæm flesut tumoral activ færæ corespondent imagistic. Chirurgia de salvare dupæ astfel de proceduri este challenging, indiferent dacæ tentæm operaflie conservatoare sau radicalæ. Supravegherea activæ, concept relativ nou apærut în oncologia renalæ, are ca indicaflie absolutæ prezenfla de comorbiditæfli majore prohibitive pentru orice tip de chirurgie sau tehnici ablative percutanate, la pacienfli cu speranfla de viaflæ redusæ, cu status de performanflæ scæzut sau pentru bolnavii ce refuzæ tratamentul chirurgical (indicaflie relativæ). Teoria din spatele acestei proceduri derivæ din observaflia cæ 30 % dintre SRM nu cresc în dimensiune, iar cele care totuøi progreseazæ, în majoritate cresc lent cu aproximativ 0,3cm/an, pufline atingând o ratæ de peste 1 cm/an. De asemenea, nu existæ o corelaflie între rata de creøtere øi prognosticul pacienflilor, în plus nici gradul de agresivitate a tumorii nu se poate previziona plecând de la acest parametru [35]. Totuøi nu existæ date pe termen lung care sæ stabileascæ locul acestei metode în arsenalul terapeutic al cancerelor renale, dar perioada de urmærire o depæøeøte pe cea a tehnicilor ablative percutane sau chiar pe cea a laparoscopiei conservatoare, astfel mulfli clinicieni consideræ beneficæ supravegherea activæ comparativ cu celelalte proceduri amintite, mæcar din acest punct de vedere. 18

7 Ce øtim pânæ acum despre supravegherea activæ în SRM? Într-un studiu publicat de Chawla în 2006, autorii raporteazæ o ratæ de progresie sistemicæ de 1% în cadrul lotului studiat [35]. Un an mai târziu, Abou Youssif publicæ un articol prin care raporteazæ cæ 5,7% dintre pacienfli au dezvoltat metastaze pulmonare de-a lungul perioadei de urmærire [36], iar Crispen în Cancer 2009 raporteazæ o ratæ de 1,3% a progresiei sistemice [37]. În concluzie, bolnavii sub supraveghere activæ au un risc mediu de progresie sistemicæ de 1-2%, iar ca observaflie generalæ putem afirma cæ tumorile care progreseazæ tind sæ creascæ mai rapid. Totuøi, decesele înregistrate pe timpul studiilor nu au fost cauzate de cancer, cu alte cuvinte supraviefluirea cancer specificæ a fost de 100%. Ce nu øtim despre supravegherea activæ?: Mai multe întrebæri au ræmas, din pæcate, færæ ræspuns, una dintre temeri fiind momentul la care decidem încetarea monitorizærii active a pacienflilor øi trecerea pe un tratament chirurgical. Astfel, pierderea ferestrei de oportunitate pentru o terapie radicalæ cu vizæ curativæ a ræmas o permanentæ îngrijorare. În plus, agresivitatea tumorii, indiferent de mærime, nu poate fi prezisæ anterior, oponenflii acestei metode considerând hazardat sæ supraveghem o tumoræ cu risc de progresie ridicat. De asemenea, proporflia de leziuni benigne, care teoretic s-ar preta la aceastæ terapie nu se cunoaøte cu exactitate. Când oprim supravegherea activæ? Conform recomandærilor prezente, pentru cazurile complexe, incluse în sindroamele genetice (Sindrom von Hippel Lindau, etc), supravegherea activæ înceteazæ când tumora atinge 3 cm în diametrul maxim. Pentru tumorile renale dobândite, progresia tumorii, la douæ evaluæri succesive, impune cel puflin, prudenflæ în continuarea terapiei dacæ nu oprirea ei [37]. Factorii subiectivi care flin mai mult de pacienfli, refuzul acestora de a mai continua monitorizarea øi decizia de a se opera, determinæ abandonarea metodei terapeutice øi abordarea altui tratament. Biopsia Renalæ s-a impus ca o metodæ de diagnostic eficientæ în ultima perioadæ pe mæsura perfecflionærii tehnicii în sine dar øi datoritæ popularizærii terapiilor conservatoare. Se poate efectua sub ghidaj ecografic sau tomografic, prima abordare având o curbæ de învæflare mai lungæ øi poate fi dificilæ tehnic, mai ales la pacienflii obezi. În funcflie de maniera de execuflie, tipul acului øi de materialul recoltat, biopsiile renale pot fi aspirative (citologice) sau de tip core (tisulare), ambele având sensibilitate ridicatæ (peste 90%), cu deosebirea cæ cea aspirativæ are o senzitivitate mai scæzutæ pentru gradul Fuhrman øi necesitæ interpretarea unui citologist experimentat. Nu s-au raportat complicaflii majore (transfuzii, embolizæri, reintervenflii chirurgicale), cel mai frecvent sunt citate hematoame subcapsulare øi perirenale, întrun procent îngrijorætor de 44% conform unui articol publicat de Lechevallier, urmate de fistule arterio-venoase, pneumotorax, perforaflii intestinale [38]. Riscul de însæmânflare tumoralæ, cândva spaima uro-oncologilor, a dispærut, fiind descrise numai 6 cazuri, ultimul în Este biopsia renalæ utilæ? Metoda prezintæ o sensibilitate de %, specificitate 100%, acuratefle 90%, parametrii de performanflæ ce au impus metoda în practica medicalæ curentæ. Totuøi, avem convingerea cæ aceøti indici sunt supraevaluafli, iar abuzul unei astfel de proceduri este detrimental pentru pacient øi conduita oncologicæ. În plus, øtim øi din practica nefrologicæ øi de transplant cæ într-o proporflie semnificativæ de cazuri interpretarea anatomopatologului este ambiguæ. În studii mari, acest procent de pacienfli se ridicæ la 25% øi deci biopsia este nondiagnosticæ øi induce confuzii majore [39]. Consideræm cæ biopsia renalæ este utilæ ori de câte ori în urma ei, atitudinea terapeuticæ se schimbæ sau în cazuri selecflionate de tumori renale secundare, când suspectæm o metastazæ dintr-un alt cancer sau limfom, înainte de terapia ablativæ sau premergætor terapiei cu inhibitori de angiogenezæ. Totusi, cu cât tumora este mai micæ øi localizatæ mai central, cu atât avem øanse mai mari ca biopsia sæ fie nulæ. În cazul tumorilor mari recoltarea de flesut din zone necrotice sau hemoragice reprezintæ un pericol ce trebuie luat în consideraflie. Markerii tumorali au fost studiafli extensiv øi în patogenia cancerului renal. Rezultatele sunt descurajante, nevoia unor astfel de parametrii bioumorali pentru diagnosticul øi urmærirea pacienflilor fiind imperativæ. Au fost raportafli urmætorii markeri: anhidraza carbonicæ, Ki67, proteina C reactivæ, ce deøi au pærut iniflial promiflætori, aceøtia au trecut pe planul doi, nefiind niciodatæ evaluafli prospectiv. Nomogramele de prognostic au fost dezvoltate în vederea proiectærii evolufliei pacienflilor cu cancer renal. Majoritatea se bazeazæ pe histologia tumoralæ, iar utilizarea lor clinicæ este limitatæ [40, 41, 42]. 19

8 Chirurgie conservatoare vs. crioterapie vs. ablaflie prin radiofrecvenflæ vs. supraveghere activæ în tratamentul SRM Nr. Urmærire Progresie Progresie sistebolnavi (Risc relativ) micæ-localæ metastaze (risc relativ) Chirurgie conservatoare luni 1 1 Crioterapie luni 7,45 1,24 Ablaflie prin radiofrecvenflæ ,4 luni 18,23 3,21 Supraveghere activæ ,3 luni - 0,11 Riscul de recurenflæ localæ este de 7 ori øi respectiv de 18 ori mai mare pentru crioterapie øi ablaflie prin radiofrecvenflæ comparativ cu tratamentul chirurgical conservator sau supravegherea activæ, în plus recidivele impun operaflia radicalæ care este dificil de efectuat dupæ aceste tehnici ablative din cauza fibrozei secundare [43]. De asemenea, se raporteazæ o ratæ de biopsii pozitive dupæ RFA, flesut tumoral ce nu are corespondent imagistic (IRM)([44]. Nefrectomia parflialæ, cu toate formele ei tehnice (deschisæ/laparoscopicæ, enucleere vs enucleorezecflie vs wedge vs nefrectomie polaræ) deøi s-a impus ca gold standard în tratamentul tumorilor renale mici, este în continuare subutilizatæ. Aproximativ 27% din tumorile renale T1 sunt tratate prin chirurgie conservatoare în SUA, restul fiind rezolvate prin nefrectomie radicalæ (45]. Nefrectomia parflialæ aduce cu ea un grad de dificultate tehnicæ dovedit, mai ales pentru tumorile de valvæ anterioaræ, centrale, mari sau de pol renal superior, dar global parametrii ce flin de morbiditate se menflin în limite acceptabile, rezultate ce se îmbunætæflesc cu experienfla. Totuøi, sângerarea postoperatorie, riscul de fistulæ urinaræ sunt complicaflii cu care chirurgul urolog trebuie sæ fie familiarizat întrucât deøi tehnicile de suturæ øi de coagulare s-au perfecflionat, un procent important dintre pacienfli, mai ales, cu indicaflii imperative ajung, din nefericire, sæ prezinte astfel de evenimente nedorite. Tehnicile ablative încæ nu øi-au dovedit eficacitatea la bolnavii færæ contraindicaflii operatorii, pacienflii ce aleg un astfel de tratament trebuie sæ fie informafli de toate alternativele terapeutice, alegerea unei tehnici ablative fiind riscantæ, atât pe termen scurt cât øi pe termen lung în ceea ce priveøte statusul oncologic. Presiunea impusæ de pacienflii ce doresc terapia cu cel mai mic impact fizic øi psihic împreunæ cu cea exercitatæ de companiile inovatoare nu trebuie sæ modifice radical decizia terapeuticæ. Urologul trebuie sæ decidæ tehnologia cu care este familiarizat øi cu care, dovedit, obfline rezultate optime øi nu sæ aleagæ tehnologia, iar în funcflie de aceasta, sæ stabileascæ metoda de tratament. O rezolvare rapidæ, cu impact minim asupra sistemului medical øi a calitæflii vieflii pacientului nu înseamnæ întotdeauna vindecarea pacientului sau cel puflin asigurarea unui prognostic oncologic bun. Cancerul renal, la începutului noului mileniu, cu tot arsenalul de tehnici chirurgicale øi de metode ablative, ræmâne cu un potenflial letal pentru un procentaj ridicat de pacienfli, iar decizia de a alege o modalitate de tratament sau alta trebuie luatæ cu responsabilitate, în funcflie de evidenfla medicalæ existentæ în prezent, de gradul de expertizæ øi nu de parametrii subiectivi sau alflii nestandardizafli. Bibliografie 1. Mortensen H - Transthoracic nephrectomy. J Urol 1948;60: Robson CJ - Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89: Robson CJ, Churchill BM, Anderson W - The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1968; 60:122, Urol 1969; 101: Hollenbeck BK, Taub DA, Miller DC, Dunn RL, Wei JT. - National utilization trends of partial nephrectomy for renal cell carcinoma: a case of underutilization? Urology Feb; 67(2): Epub 2006 Jan Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Leibovich BC, Zincke H.- A multifactorial postoperative surveillance model for patients with surgically treated clear cell renal cell carcinoma. J Urol Dec;170(6 Pt 1): Remzi M, Ozsoy M, Klingler HC, Susani M, Waldert M, Seitz C, Schmidbauer J, Marberger M. - Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol Sep;176(3): Hélénon O, Melki P, Correas JM, Boyer JC, Moreau JF.- Renovascular disease: Doppler ultrasound. Semin Ultrasound CT MR Apr;18(2): Schreyer HH, Uggowitzer MM, Ruppert-Kohlmayr A. - Helical CT of the urinary organs., Eur Radiol Mar;12(3): Epub 2001 Nov Szolar DH, Uggowitzer MM, Kammerhuber FH, Schreyer HH. Benign non-organ-related diseases of the retroperitoneal space. Rofo Aug;167(2): Kauczor HU, Schwickert HC, Schweden F, Schild HH, Thelen M. Bolus-enhanced renal spiral CT: technique, diagnostic value and drawbacks. Eur J Radiol Aug;18(3): Daniel WW - An introduction to computer-assisted diagnosis. J Med Assoc Ga Apr;68(4): Jinzaki M, Kuribayashi S - Dynamic contrast-enhanced CT of renal cell carcinoma for evaluation of tumor vascularity: analysis of single-phase or multiphase scanning. AJR Am J Roentgenol Jun;188(6):W Jinzaki M, Tanimoto A, Mukai M, et al. Doublephase helical CT of small renal parenchymal neoplasms: correlation with pathologic findings and tumor angiogenesis. J Comput Assist 20

9 Tomogr 2000;24: Clark MA, Shikanov S, Raman JD, Smith B, Kaag M, Russo P, Wheat JC, Wolf JS Jr, Matin SF, Huang WC, Shalhav AL, Eggener SE. - Chronic Kidney Disease Before and After Partial Nephrectomy. J Urol Nov 10. [Epub ahead of print] 15. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. - Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med Sep 23;351(13): Heuer R, Gill IS, Guazzoni G, Kirkali Z, Marberger M, Richie JP, de la Rosette JJ. - A critical analysis of the actual role of minimally invasive surgery and active surveillance for kidney cancer. Eur Urol Feb;57(2): Epub 2009 Oct Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, Jacqmin D, Schröder FH, de Prijck L, Sylvester R; EORTC Genitourinary Tract Cancer Group. Radical nephrectomy with and without lymphnode dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881, Eur Urol Jan;55(1): Epub 2008 Oct Manikandan R, Srinivasan V, Rané A. Which is the real gold standard for small-volume renal tumors? Radical nephrectomy versus nephron-sparing surgery. J Endourol Feb; 18(1): Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, Leibovich BC, Kwon ED, Cheville JC, Blute ML. Radical nephrectomy for pt1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy, J Urol Feb;179(2): Carini M, Minervini A, Lapini A, Masieri L, Serni S. Simple enucleation for the treatment of renal cell carcinoma between 4 and 7 cm in greatest dimension: progression and long-term survival, J Urol Jun;175(6):2022-6; 21. Andonian S, Janetschek G, Lee BR. Laparoscopic partial nephrectomy: an update on contemporary issues. Urol Clin North Am Aug;35(3):385-96, vii. 22. Rassweiler J, Klein J, Teber D, Schulze M, Frede T. - Mechanical simulators for training for laparoscopic surgery in urology. J Endourol Mar;21(3): Gill IS, Kamoi K, Aron M, Desai MM Laparoscopic partial nephrectomies: a single surgeon series. J Urol Jan; 183(1): Conley SP, Humphreys MR, Desai PJ, Castle EP, Dueck AC, Ferrigni RG, Andrews PE. Laparoscopic radical nephrectomy for very large renal tumors (> or =10 cm): is there a size limit? J Endourol Jan;23(1): Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr, Frank I, Permpongkosol S, Weight CJ, Kaouk JH, Kattan MW, Novick AC. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol Jul;178(1):41-6. Epub 2007 May Marberger M., Margreiter M - Focal therapy and imaging in prostate and kidney cancer: high-intensity focused ultrasound ablation of small renal tumors, J Endourol May;24(5): Levinson AW, Su LM, Agarwal D, Sroka M, Jarrett TW, Kavoussi LR, Solomon SB - Long-term oncological and overall outcomes of percutaneous radio frequency ablation in high risk surgical patients with a solitary small renal mass. J Urol Aug;180(2): ; discussion 504. Epub 2008 Jun Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K, Uehara H, Watanabe H - Percutaneous cryosurgery for renal tumours. Br J Urol Feb;75(2):132-6; discussion Breda A, Lam JS, Riggs S, Leppert JT, Gui D, Said JW, Schulam PG, Belldegrun AS. - In vivo efficacy of laparoscopic assisted percutaneous renal cryotherapy: evidence based guidelines for the practicing urologist, J Urol Jan;179(1): Epub 2007 Nov Johnson DB, Solomon SB, Su LM, Matsumoto ED, Kavoussi LR, Nakada SY, Moon TD, Shingleton WB, Cadeddu JA - Defining the complications of cryoablation and radio frequency ablation of small renal tumors: a multi-institutional review, J Urol Sep;172(3): Laguna MP, Beemster P, Kumar V, Klingler HC, Wyler S, Anderson C, Keeley FX, Bachmann A, Rioja J, Mamoulakis C, Marberger M, de la Rosette JJ. - Perioperative morbidity of laparoscopic cryoablation of small renal masses with ultrathin probes: a European multicentre experience, Eur Urol Aug; 56(2): Epub 2009 May Aron M, Gill IS, Boorjian SA, Uzzo RG. Treatment of the 2 to 3 cm renal mass, J Urol Aug;184(2): Epub 2010 Jun Levinson AW, Su LM, Agarwal D, Sroka M, Jarrett TW, Kavoussi LR, Solomon SB. Long-term oncological and overall outcomes of percutaneous radio frequency ablation in high risk surgical patients with a solitary small renal mass, J Urol Aug;180(2): ; discussion 504. Epub 2008 Jun McDougal WS, Gervais DA, McGovern FJ, Mueller PR. Longterm followup of patients with renal cell carcinoma treated with radio frequency ablation with curative intent, J Urol Jul;174(1): Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, Greenberg RE, Chen DY, Uzzo RG - The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature, J Urol Feb;175(2): Abou Youssif T, Kassouf W, Steinberg J, Aprikian AG, Laplante MP, Tanguay S. - Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term followup, Cancer Sep 1;110(5): Crispen PL, Viterbo R, Boorjian SA, Greenberg RE, Chen DY, Uzzo RG, Natural history, growth kinetics, and outcomes of untreated clinically localized renal tumors under active surveillance, Cancer Jul 1;115(13): Lechevallier E. Cytological punctures in diagnosis of renal tumours: a study on accuracy and reproducibility. Eur Urol Jan;55(1):195. Epub 2008 May Schmidbauer J, Remzi M, Memarsadeghi M, Haitel A, Klingler HC, Katzenbeisser D, Wiener H, Marberger M - Diagnostic accuracy of computed tomography-guided percutaneous biopsy of renal masses, Eur Urol May;53(5): Epub 2007 Nov Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, Katz J, Russo P. - A postoperative prognostic nomogram for renal cell carcinoma. J Urol Jul;166(1): Zisman A, Pantuck AJ, Wieder J, Chao DH, Dorey F, Said JW, dekernion JB, Figlin RA, Belldegrun AS - Risk group assessment and clinical outcome algorithm to predict the natural history of patients with surgically resected renal cell carcinoma, J Clin Oncol Dec 1;20(23): Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H.- An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade and necrosis: the SSIGN score, J Urol Dec;168(6): Nguyen CT, Campbell SC. Salvage of local recurrence after primary thermal ablation for small renal masses, Expert Rev Anticancer Ther Dec;8(12): Weight CJ, Kaouk JH, Hegarty NJ, Remer EM, O Malley CM, Lane BR, Gill IS, Novick AC. - Correlation of radiographic imaging and histopathology following cryoablation and radio frequency ablation for renal tumors, J Urol Apr;179(4): ; discussion Epub 2008 Feb Miller DC, Hollingsworth JM, Hafez KS, Daignault S, Hollenbeck BK - Partial nephrectomy for small renal masses: an emerging quality of care concern?, J Urol Mar;175(3 Pt 1): 853-7; discussion