Acumularea experienţei şi progresele tehnologice înregistrate în chirurgia laparoscopică într-un interval de timp relativ scurt (mai puţin de 30 ani

Transcription

1

2

3 Acumularea experienţei şi progresele tehnologice înregistrate în chirurgia laparoscopică într-un interval de timp relativ scurt (mai puţin de 30 ani de la prima colecistectomie laparoscopică) au făcut ca indicaţiile laparoscopiei să se extindă exponenţial la o gamă din ce în ce mai largă de afecţiuni aparţinând unor specialităţi diverse, aşa încât, introducerea laparoscopiei în arsenalul diagnostic şi terapeutic al abdomenului acut chirurgical a apărut ca un lucru firesc, în condiţiile în care diagnosticul clinic al urgenţelor abdominale întâmpină de multe ori dificultăţi chiar dacă multe dintre ele au fost înlăturate de investigaţiile imagistice moderne, de înaltă performanţă (ecografie, CT, RM). Privită din acest punct de vedere, laparoscopia pare a fi metoda ideală pentru evaluarea pacienţilor cu abdomen acut chirurgical traumatic sau nontraumatic, oferind în plus beneficiile unor proceduri terapeutice miniminvazive pentru leziunile decelate de laparoscopia diagnostică. În abdomenul acut chirurgical, laparoscopia este totdeauna primordial una de diagnostic, care poate fi continuată cu proceduri terapeutice laparoscopice în funcţie de leziunile decelate în timpul explorării intraoperatorii, aşa încât, în practica curentă, laparoscopia poate fi practicată în trei circumstanţe diferite: bolnavi cu diagnostic preoperator şi indicaţie chirurgicală certe la care, în funcție de leziunea cauzală, starea pacientului, dotarea şi experienţa echipei chirurgicale poate fi practicată laparoscopia diagnostică şi terapeutică de elecţie; 3

4 bolnavi cu diagnostic preoperator incert dar cu indicaţie operatorie certă laparoscopia diagnostică ± terapeutică; bolnavi cu diagnostic preoperator şi indicaţie operatorie incerte la care opţiunea terapeutică (tratament conservator, laparoscopie, laparotomie) se stabileşte în funcţie de evoluţia şi răspunsul terapeutic monitorizate în dinamică. Alegerea momentului operator, criteriile care stau la baza opţiunii pentru chirurgia deschisă sau laparoscopică, precum şi aspectele de tehnică şi tactică operatorie sunt diferite pentru fiecare din afecţiunile şi marile sindroame abdominale acute justifică discuţia separată a rezultatelor pentru fiecare afecţiune în parte. Laparoscopia în apendicita acută. În pofida faptului că de la prima apendicectomie laparoscopică au trecut aproape 40 ani (Semm 1983) şi a avantajelor sale recunoscute (scăderea durerii postoperatorii, reluarea precoce a alimentaţiei şi tranzitului intestinal, spitalizare de scurtă durată şi reluarea mai timpurie a activităţii profesionale), aceasta a fost acceptată mai greu în practica curentă, pe de-o parte datorită costurilor echipamentului şi duratei trainingului şi pe de altă parte datorită faptului că apendicectomia clasică prin incizie Mac Burney a trecut proba timpului şi este considerată încă de mulţi chirurgi gold standardul tratamentului apendicitei acute, grevată de o evoluţie simplă şi o rată scăzută de morbiditate şi mortalitate postoperatorie [11, 106, 107, 108]. Pe de altă parte, îmbunătăţirea echipamentului, standardizarea tehnicii şi publicarea rezultatelor unor ample studii prospective referitoare la compararea apendicectomiei clasice cu cea laparoscopică au făcut din cea din urmă o opțiune una din ce în ce mai mult agreată, deşi controversele în ceea ce priveşte opţiunea pentru una dintre cele două modalităţi terapeutice există încă şi sunt amplu dezbătute în literatură. Studiul nostru, efectuat pe un număr de 673 bolnavi cu apendicită acută operaţi într-un interval de 4 ani (2007-4

5 2010), din care 264 (39%) operaţi laparoscopic ne-a permis câteva constatări şi concluzii pe care le considerăm răspunsuri la principalele probleme dezbătute în literatură. Având de ales între două opţiuni terapeutice: apendicectomia laparoscopică şi chirurgia deschisă, în pofida faptului că există autori care susţin că orice pacient suspect de apendicită acută poate beneficia de chirurgia laparoscopică [12, 13, 109, 110], în selecţia pacienţilor pentru chirurgia laparoscopică am ţinut cont de indicaţiile şi contraindicaţiile metodei, aşa cum sunt stipulate în literatură [12, 13, 14, 15, 111, 112, 113]. Astfel, am optat pentru apendicectomia laparoscopică la bolnavii cu tablou clinic de apendicită acută incert, la femeile în perioada reproductivă sau în premenopauză, la care afecţiunile genitale pot mima apendicita acută, evitând astfel o laparotomie inutilă, iar o bună parte dintre afecţiunile ginecologice descoperite pot fi rezolvate laparoscopic, bolnavii obezi, la care laparoscopia poate evita inciziile largi şi riscul infecţiilor parietale şi la bolnavii care desfăşoară activităţi fizice grele, evitând abordul laparoscopic la bolnavii cu contraindicaţii absolute (instabilitate hemodinamică, sepsis sever, boli pulmonare severe şi/sau lipsa de experienţă a echipei chirurgicale) sau relative (distensia abdominală, peritonita generalizată, operaţii multiple în etajul submezocolic în antecedente, sarcina, coagulopatii necorectate, etc.). În timp, pe măsură ce experienţa colectivului a crescut, am efectuat, cu rezultate bune, apendicectomii laparoscopice şi în unele dintre circumstanţele considerate contraindicaţii, cum ar fi peritonitele generalizate recente, la bolnavi tineri, fără comorbidităţi asociate, sau, folosind tehnica open la bolnavii cu o singură intervenție abdominală în antecedente. Dacă apendicectomia laparoscopică, practicată după tehnica standard, cu trei trocare, nu a ridicat în general probleme pentru formele congestive şi flegmonoase cu topografie normală, există o serie de situaţii particulare, care merită atenţie şi o discuţie aparte. Astfel, apendicita acută gangrenoasă şi în special formele complicate ale acesteia (blocate sau perforate) este încă subiect de controverse în 5

6 ceea ce priveşte opţiunea tactică, respectiv continuarea intervenţiei pe cale laparoscopică sau conversia la chirurgia deschisă. Deşi nu există un consens absolut, totuşi, majoritatea autorilor sunt de acord că în faţa unei apendicite gangrenoase perforate descoperită intraoperator chirurgul trebuie să decidă dacă operaţia este fezabilă sau nu şi nu să o convertească de principiu. Încadrându-ne în acest principiu, în cele 65 (70,65%) apendicite gangrenoase complicate (55 perforate şi 10 blocate) diagnosticate intraoperator am tentat şi am reuşit apendicectomia laparoscopică în 51 (78,46%) cazuri. Referitor la indicaţiile apendicectomiei laparoscopice în apendicitele perforate cu peritonită generalizată sau localizată, părerile în literatură sunt controversate. Mulţi autori consideră prezenţa peritonitei drept o contraindicaţie formală pentru chirurgia laparoscopică şi recomandă chirurgia deschisă sau conversia dacă diagnosticul nu a fost stabilit preoperator, aducând în sprijinul acestei atitudini o serie de studii efectuate pe animale, care au demonstrat că insuflarea cu CO 2 limitează capacitatea peritoneului de a împiedica bacteriemia si endotoxinemia dacă peritonita este mai veche de 12 ore, precum şi faptul că pneumoperitoneul cu CO 2 deprimă citokinele lipozaharid-stimulate eliberate de macrofage, reducând astfel răspunsul inflamator, [76, 77, 114, 115], în timp ce alte studii au arătat că pneumoperitoneul ar fi chiar benefic prin atenuarea fazei acute a răspunsului inflamator [78, 116, 117, 118, 119, 120, 121]. Pe de altă parte, chirurgia laparoscopică oferă posibilitatea unui lavaj peritoneal larg şi a unui drenaj eficient, iar în ceea ce priveşte incidenţa mai mare a abceselor intraperitoneale reziduale după chirurgia laparoscopică, comparativ cu chirurgia deschisă, acest dezavantaj este compensat de o urmărire clinică atentă şi imagistica modernă, care permit atât un diagnostic precoce cât şi rezolvarea acestora prin drenaj percutan ghidat ecografic sau CT. Noi am reuşit apendicectomia laparoscopică în 70 (83,3%) cazuri din cele 84 peritonite apendiculare şi am fost obligaţi la conversie doar în 14 cazuri. 6

7 În ceea ce priveşte atitudinea terapeutică faţă de leziunile asociate apendicitei acute descoperite intraoperator (76 cazuri=38,78%), majoritatea întâlnite la femei şi aparţinând patologiei genitale (38 cazuri=14,39%), aceasta a fost diferită în funcţie de tipul leziunii, forma morfopatologică a apendicitei, existenţa peritonitei şi tipul acesteia, vârsta şi starea generală a bolnavului; în 31 (11,74%) cazuri au fost efectuate operații asociate apendicectomiei (visceroliză, intervenţii în sfera genitală, colecistectomie, cura herniei ombilicale). Un comentariu aparte merită asocierea afecţiunilor din sfera genitală cu apendicita acută la femeile tinere, mai ales atunci când explorarea intraoperatorie evidenţiază un apendice cu modificări la limită sau cvasinormal, iar afecţiunea genitală poate explica suferinţa clinică, situaţie în care chirurgul trebuie să decidă asupra oportunităţii apendicectomiei concomitent cu rezolvarea leziunilor genitale. În epoca chirurgiei deschise apendicectomia a fost indicaţie de principiu, pe considerentul că existenţa unei cicatrici în fosa iliacă dreaptă ar putea întârzia sau omite ulterior diagnosticul de apendicită acută. Chirurgia laparoscopică lasă loc însă la două opţiuni, apendicectomia sau lăsarea apendicelui pe loc, preferinţele majorităţii autorilor fiind pentru apendicectomie pe următoarele considerente [79, 80, 81, 122, 123, 124, 125, 126]: poate exista un proces inflamator chiar dacă apendicele pare macroscopic normal, inspecţia adecvată a regiunii apendiculare necesită de multe ori disecţia şi mobilizarea apendicelui, care pot cauza traumatisme ale acestuia, iar lăsarea sa pe loc nu este în aceste cazuri o soluţie înţeleaptă, apendicectomia pentru un apendice normal este de regulă o operaţie rapidă, cu evoluţie postoperatorie simplă, fără complicaţii precum şi constatarea că, în absenta unei explicaţii plauzibile, lăsarea apendicelui pe loc poate fi urmată de recurenţa simptomatologiei după 8 luni în până la 16% din cazuri. Drenajul cavității peritoneale după apendicectomia laparoscopică nu mai este considerat obligatoriu de mulţi autori [82, 83, 127, 128], care aduc în sprijinul acestei atitudini argumente legate pe de-o parte de faptul că un lavaj 7

8 peritoneal generos completat de o aspiraţie riguroasă a întregii cavităţi peritoneale la sfârșitul operaţiei sunt gesturi suficiente în apendicitele gangrenoase perforate şi chiar în peritonite, iar pe de altă parte de faptul că eventualele colecţii reziduale intraperitoneale pot fi astăzi cu uşurinţă manageriate de imagistica modernă şi drenajul percutan ghidat CT sau ecografic sau de abordul laparoscopic al acestora. Noi am drenat de principiu cavitatea peritoneală (87,09%) şi corectitudinea atitudinii noastre este demonstrată de faptul că la cele 216 apendicectomii finalizate laparoscopic, incluzând toate formele anatomo-clinice de apendicită acută, nu am înregistrat decât 2 abcese intraabdominale postoperatorii (0,92%), în timp ce incidenţa acestora în literatură este evaluată până la 9% [14]. Conversia (5,69% în statistica noastră), fără a fi considerată un insucces, reprezintă mai degrabă o dovadă de prudenţă şi maturitate a echipei chirurgicale şi există în literatură o standardizare a indicaţiilor conversiei, de care si noi am ţinut seama [13]: aderenţe vechi, scleroase, rezultat al unor procese inflamatorii repetate anterioare intervenției chirurgicale, peritonita generalizată veche cu multiple abcese între ansele intestinale, gangrena sau necroza bazei apendicelui, apendicita retrocecală, imposibilitatea vizualizării şi expunerii corecte a apendicelui, sângerare necontrolabilă, leziuni ale intestinului subţire sau patologie asociată dificil de rezolvat laparoscopic. Sintetizând rezultatele chirurgiei laparoscopice, evaluate printr-un studiu comparativ cu chirurgia deschisă, deşi durata operaţiei a fost mai mare pentru chirurgia laparoscopică, am constatat diminuarea importantă a durerii postoperatorii, rata morbidității postoperatorii semnificativ mai mică (2% faţă de 6,5%) şi reîncadrarea în activitate mult mai timpurie după chirurgia laparoscopică (10.5 respectiv 18.4 zile) faţă de chirurgia deschisă; nu am constatat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte reluarea alimentaţiei şi tranzitului intestinal între cele două tipuri de operaţii, iar durata spitalizării a fost aproximativ aceeaşi. 8

9 Colecistectomia laparoscopică pentru colecistita acută a fost considerată la început ca o contraindicaţie formală pentru chirurgia laparoscopică datorită dificultăţilor legate de aderențele veziculei biliare la viscerele de vecinătate, limitarea manevrării acesteia datorită îngroşării pereţilor, fibrozei patului hepatic şi dificultăţile de evidenţiere a structurilor anatomice în triunghiul Calot, urmare a edemului şi aderenţelor, sursă a unor incidente şi accidente intraoperatorii ca leziuni ale căii biliare principale, ficatului sau viscerelor de vecinătate. Progresiv, pe măsura îmbunătăţirii echipamentului chirurgical, acumulării experienţei şi conştientizării complicaţiilor specifice chirurgiei laparoscopice, paralel cu, colecistectomia laparoscopică pentru colecistita acută a devenit din ce în ce mai sigură, urmată de o scădere semnificativă a ratei morbidităţii şi mortalităţii postoperatorii, precum şi de diminuarea spitalizării, ceea ce a făcut ca astăzi toate ghidurile să o recomande ca principala opţiune terapeutică în colecistita acută [44, 84, 129, 130, 131, 132]. Deşi au fost analizate pe larg toate aspectele legate de etiopatogenia, morfopatologia şi diagnosticul celor 418 colecistite acute, în ceea ce priveşte tratamentul, având în vedere faptul că cercetarea se referă la un interval de timp ( ) în care, după 10 ani de experienţă colecistectomia laparoscopică a devenit intervenţia de elecţie în colecistita acută prezentul studiu a urmărit să clarifice câteva probleme legate de indicaţia operatorie şi particularităţile de tehnică şi tactică operatorie. În aceste condiţii, opţiunea pentru colecistectomia laparoscopică fiind una de principiu, problema indicaţiei s-a referit numai la momentul operator şi din acest punct de vedere, în conformitate cu datele din literatură, ne-am înscris în preferinţa pentru colecistectomia precoce (primele 3 zile de la debutul bolii), practicată de noi în 78,94% din cazuri, pentru următoarele argumente [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 133, 134, 135, 136, 137]: edemul inflamator facilitează disecţia colecistului din patul hepatic şi după primele 3 zile de la debut, ţesutul inflamator devine dens şi hiperemic, ceea ce îngreunează disecţia şi măreşte riscul de sângerare, iar rata 9

10 de conversie, morbiditatea postoperatorie şi durata spitalizării sunt semnificativ mai mari după așa zisele colecistectomii la rece, efectuate după 4-7 zile de la debut. Experienta personală coroborată cu datele din literatură ne-au permis să individualizăm câteva particularităţi de tehnică şi tactică operatorie pe care dorim să le semnalăm: Inserția trocarelor şi instituirea pneumoperitoneului poate fi un moment dificil la bolnavii care prezintă un grad de meteorism datorită ileusului dinamic, mai ales în formele gangrenoase cu abces pericolecistic sau peritonită localizată subhepatică, precum şi la bolnavii cu intervenţii în etajul suprasau submezocolic în antecedente, motiv pentru care noi am preferat introducerea trocarului optic la vedere, prin tehnica open. Periviscerita subhepatică (55,28% din cazuri: pericolecistită 26,07%, periviscerită supramezocolică 23,44% şi sindrom Fitz-Hugh-Curtis 1,43%) la care participă colecistul, faţa inferioară a ficatului, duodenul şi colonul transvers modifică anatomia normală a regiunii şi a reprezentat un obstacol în identificarea elementelor anatomice bilio-vasculare şi a impus o visceroliză amănunţită, sub controlul permanent al hemostazei. Uneori, existenta unui sindrom aderenţial hepato-diafragmatic a impus o adezioliză îngrijită pentru a evita ruperea capsulei Glisson în timpul manipulării colecistului şi pentru a evita posibilitatea retenţiei de lichid interhepato-frenic, sursa unor posibile abcese subfrenice postoperatorii. Puncţia evacuatorie realizează decompresiunea colecistului, măreşte spațiul de lucru şi facilitează prehensiunea acestuia, destul de dificil de realizat chiar în aceste condiţii datorită grosimii pereţilor inflamaţi; am folosit în astfel de cazuri o pensă solidă - pensa crocodil chiar dacă aceasta duce la efracţia colecistului, scurgerea bilei, puroiului şi eventual a câtorva calculi în spaţiul subhepatic făcând obiectul unei toalete minuţioase la sfârşitul operaţiei. Colecistul inflamat, mărit de volum poate fi aderent la calea biliară principală, duoden sau ambele, ceea ce face disecţia dificilă şi predispune la leziuni ale acestor structuri. 10

11 Există câteva manevre care pot fi folosite pentru a diminua riscul producerii unor astfel de leziuni: colecistostomia, colecistectomia parțială laparoscopică şi colecistectomia anterogradă cu disecţia colecistului dinspre fund spre colul veziculei biliare [88, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144]. Noi am folosit aşa zisa colecistectomie bipolară, în care alternăm disecţia retrogradă cu cea anterogradă până la identificarea corectă a elementelor bilio-vasculare, ceea ce permite cliparea şi secţionarea lor în siguranţă. Decolarea colecistului, etapa aparent facilă a colecistectomiei laparoscopice în colecistita acută, poate pune în realitate probleme dificile, cauzate de regulă de absenţa unui plan de clivaj datorită unui intens proces inflamator de vecinătate sau datorită sângerării, uneori greu de stăpânit, rezultată în urma pătrunderii în parenchimul hepatic, lezării unor vase accesorii de calibru important sau a unor ramuri profunde retroinfundibulare ale arterei cistice. Aceste inconveniente pot fi prevenite printr-o disecţie delicată, îngrijită, alternând disecţia cu termocauterul cu disecţia cu instrumente boante (pense atraumatice, tampon montat, aspirator, etc.) şi o hemostază minuţioasă şi îngrijită, folosind electrocoagularea mono- sau bipolară, aplicarea de tahocomb, sau chiar conversia la chirurgia deschisă. Extragerea colecistului am efectuat-o de regulă prin orificiul trocarului epigastric (de lucru) sau prin orificiul trocarului optic (ombilical), dacă acesta a fost inserat prin tehnica open. Colecistul a fost introdus în prealabil într-un sac de plastic sau într-o mănuşă pentru a împiedica contaminarea parietală, mai ales în cazul formelor gangrenoase şi/sau flegmonoase, şi pentru a evita pierderea calculilor sau scurgerea bilei purulente în abdomen în cazul efracției veziculei biliare în timpul manevrelor de extragere a calculilor cu pensa Desjardin. Colecistul mult mărit de volum, plin cu calculi şi friabil este de multe ori dificil de extras prin orificiul de trocar şi de aceea nu am ezitat niciodată să mărim cu 1-2 cm acest orificiu, asigurând astfel extragerea colecistului în siguranţă. Sutura breșei în strat total previne apariţia unor eventraţii postoperatorii. 11

12 Toaleta minuţioasă, lavajul abundent cu ser fiziologic şi drenajul spaţiului subhepatic cu 1-2 tuburi de dren au constituit pentru noi un gesturi obișnuite şi obligatorii în toate cazurile, pe de o parte pentru a evita posibilitatea constituirii unor abcese postoperatorii şi pe de altă parte pentru a avea un control al unor eventuale sângerări sau biliargii în zilele următoare operaţiei. Abordul laparoscopic al ulcerului duodenal perforat. Perforaţia, cea mai frecventă complicaţie evolutivă a ulcerului duodenal, generatoare de morbiditate şi mortalitate postoperatorie importantă, [88, 90, 145, 146, 147] recunoaşte şi astăzi chirurgia ca principala opţiune terapeutică, având ca obiective majore închiderea perforaţiei şi tratamentul peritonitei, obiective care pot fi realizate prin abord deschis sau laparoscopic. Introducerea terapiei antiulceroase moderne (inhibitorii de pompă de protoni, combaterea infecţiei cu helicobacter pillory, etc.) a limitat foarte mult indicaţiile aşa ziselor operaţii cu viză patogenică de tipul vagotomiei cu piloroplastie sau rezecţiilor, interceptarea mecanismelor fiziopatologice în scopul rezolvării definitivă şi prevenirii recidivei bolii ulceroase rămânând în sarcina gastroenterologului, aşa încât tratamentul chirurgical al ulcerului gastro-duodenal perforat se poate limita în aceste condiţii numai la rezolvarea complicaţiei (închiderea perforaţiei şi tratamentul peritonitei), pentru care abordul laparoscopic este o opţiune ce trebuie avută tot mai des în vedere. Analiza cazuisticii personale (31 ulcere duodenale operate laparoscopic evaluate comparativ cu 124 cazuri operate clasic) ne-a permis câteva constatări şi comentarii. Chirurgia reprezintă încă principala opţiune terapeutică în ulcerul gastro-duodenal perforat, iar abordul laparoscopic, cu indicaţii bine standardizate reprezintă astăzi o alternativă viabilă, cu rezultate postoperatorii excelente În stabilirea indicaţiilor pentru abordul laparoscopic al ulcerului perforat am ţinut cont de vârsta şi statusul biologic al bolnavilor, vechimea suferinţei ulceroase, vechimea şi gravitatea peritonitei, rezervând de principiu chirurgia 12

13 miniminvazivă pentru bolnavii încadrați în clasa de risc ASA I şi II, în timp ce ulcerele vechi, cu suferinţă îndelungată şi complicaţii evolutive confirmate (stenoza şi/sau hemoragia), prezența în antecedentele bolnavilor a unor operaţii în etajul supramezocolic, peritonitele vechi (peste 24 ore de la debutul perforaţiei) cu sindrom septic sever, precum existența unor comorbidităţi importante le-am considerat contraindicaţii. De fapt, vechimea peritonitei mai mare de 24 ore, şocul septic şi coexistenţa unor comorbidităţi importante, cunoscute în literatură drept criteriile Boey [48, 93, 148, 149, 150] reprezintă contraindicaţii formale pentru chirurgia laparoscopică, fiind principalii factori care măresc considerabil rata de conversie, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie. Câteva probleme de tehnică şi tactică operatorie merită o atenţie specială, întrucât nu există până la ora actuală un consens absolut. Astfel, în ceea ce priveste dispozitivul operator (3 sau 4 trocare) şi poziţia trocarelor, există variaţii în funcţie de preferinţele chirurgului; noi am adoptat poziția franceză pentru colecistectomie, cu operatorul între membrele inferioare ale bolnavului, cameramanul de partea stângă şi un ajutor în dreapta şi am folosit 4 trocare (2 X 10 mm, 2 X 5 mm) plaste astfel: trocarul optic de 10 mm la nivelul ombilicului, un trocar de 5 mm subxifoidian, unul de 5 mm pe linia medioclaviculară dreaptă şi ultimul trocar de 10 mm în hipocondrul stâng. Există mai multe modalități tehnice de închidere a perforaţiei; noi am utilizat în toate cazurile sutura simplă cu trei fire nerezorbabile şi nod intracorporeal, completată de omentoplastie. Nu am utilizat opercularea simplă a perforaţiei cu patch de mare epiplon sau din ligamentul rotund şi nici opercularea chimică cu gel de fibrină, procedee care sunt cotate cu un risc de fistulă de 16% [100, 151, 152]. Nu avem experienţă în ceea ce priveşte închiderea perforaţiei prin abord dublu (laparoscopic si endoscopic), care realizează opercularea perforaţiei cu marele epiploon tracţionat intraluminal prin perforaţie cu ajutorul unei sonde Dormia, modalitate de abord, care în afara închiderii perforaţiei oferă avantajul unei minuţioase explorări intraluminale şi 13

14 identificarea unor leziuni gastrice concomitente, care ar putea complica evoluţia postoperatorie a bolnavului [90, 93, 101, 102, 153, 154]. Tratamentul peritonitei, al doilea obiectiv major al tratamentului ulcerului perforat, presupune cel puțin două momente cu importanţa egală: toaleta cavităţii peritoneale prin lavaj cu cantităţi mari (2-10 litri de ser fiziologic cald) şi drenajul. Dacă, în privinţa lavajului nu există controverse, în schimb, oportunitatea drenajului este încă subiect de discuţii. Deşi majoritatea autorilor sunt adepţii drenajului peritoneal multiplu, există şi autori [19, 155, 156, 157], care consideră că drenajul nu este necesar, având în vedere faptul că supravegherea atentă şi imagistica modernă pot identifica cu ușurinţă eventualele epanșamente peritoneale postoperatorii, care pot fi rezolvate prin drenaj percutan ghidat ecografic sau CT; noi folosim de principiu drenajul dublu cu tuburi plasate subhepatic şi la nivelul fundului de sac Douglas. Conversia, evaluată în literatură [96, 97, 99] în limite foarte largi, între % (16,13% în studiul nostru) poate fi impusă de: caracterele morfologice ale ulcerului (dimensiuni mari, edem important, margini scleroase, caracter stenozant, etc. ), dificultăţi de identificare a leziunii ulceroase, severitatea peritonitei (rata de conversie poate ajunge până la 33% în peritonitele mai vechi de 24 ore), leziuni accidentale ale stomacului, ileonului, colonului, colecistului sau ficatului, etc. Deși, pe măsura îmbunătăţirii expertizei echipei chirurgicale, durata intervenţiei laparoscopice scade, totuşi, atât experienţa noastră cât şi datele din literatură [93, 94, 95, 158, 159] au relevat o durată semnificativ crescută pentru chirurgia laparoscopică fată de chirurgia deschisă (68 minute în medie pentru chirurgia laparoscopică faţă de 54 pentru chirurgia deschisă în studiul nostru). Suprimarea sondei de aspiraţie naso-gastrică, reluarea tranzitului şi a alimentaţiei orale reprezintă momente care marchează evoluţia postoperatorie a bolnavului. Sonda de aspiraţie digestivă superioară a fost menţinută postoperator până în momentul în care staza gastrică postoperatorie a fost 0 sau aproape de zero, moment care de regulă a coincis cu 14

15 reluarea spontană a tranzitului şi a oferit posibilitatea reluării alimentaţie orale. Toate aceste evenimente evolutive au survenit semnificativ mai repede după chirurgia laparoscopică decât după chirurgia deschisă, iar în ceea ce priveste ileusul postoperator prelungit, acesta a fost prezent în 8 cazuri după chirurgia clasică si numai în 3 cazuri după chirurgia laparoscopică. Evoluţia postoperatorie şi rata morbidităţii şi mortalităţii postoperatorii sunt parametrii cel mai des comparați între cele două tipuri de abord, chirurgia clasică vs. chirurgia laparoscopică. Mortalitatea postoperatorie a fost 0 în ambele loturi analizate, în schimb, rata morbidităţii postoperatorii a înregistrat diferenţe semnificative; astfel, după chirurgia laparoscopică am înregistrat o rată a morbidităţii postoperatorii de 19.3% comparativ cu 38.7% după chirurgia deschisă. În ceea ce priveşte structura morbidităţii postoperatorii prima constatare se referă la faptul că infecţiile respiratorii au fost întâlnite cu o incidenţă egală în ambele loturi (2 cazuri pentru fiecare), deşi datele din literatură menţionează reducerea incidenţei complicaţiilor respiratorii ca unul dintre beneficiile chirurgiei laparoscopice [93, 160, 161, 162, 163]. Incidenţa supuraţiilor parietale, cea de a doua complicaţie postoperatorie obişnuită după chirurgia ulcerului duodenal perforat a fost semnificativ mai mare după chirurgia deschisă (10 cazuri, dintre care 3 cu evisceraţie fixată) comparativ cu chirurgia laparoscopică (3 supuraţii parietale minore la locul de inserţie a trocarului optic); am înregistrat 1 abces subfrenic după chirurgia laparoscopică, care a necesitat reintervenţie (drenaj laparoscopic). Tratamentul postoperator de interceptare a mecanismelor fiziopatologice ale bolii ulceroase este obligatoriu. Durata de spitalizare a fost semnificativ mai scurtă după chirurgia laparoscopică, datele obţinute de noi apropiindu-se de cele ale lui Kathouda [163, 164], care găseşte diferenţe semnificative în favoarea chirurgiei laparoscopice comparativ cu chirurgia deschisă. Referitor la reintegrarea în activitate, pe care am apreciat-o în funcţie de 15

16 durata concediilor medicale acordate bolnavilor la externare şi prelungite ulterior în serviciul ambulatoriu, aceasta s-a făcut semnificativ mai rapid (16,9 zile în medie) după chirurgia laparoscopică decât după cea deschisă (34,5 zile în medie). Controlul endoscopic la 6 săptămâni efectuat la un număr de 16 pacienți (61,5%) a evidențiat vindecarea completă a ulcerului, fără stenoze la locul suturii. Laparoscopia în abdomenul acut de cauze ginecologice. Ginecologia a fost unul dintre domeniile care a beneficiat cel mai de timpuriu de avantajele laparoscopiei; limitată iniţial la diagnosticul durerii pelvine cronice, infertilităţii şi la procedurile de sterilizare, s-a impus ulterior ca metodă de diagnostic şi tratament al sarcinii ectopice [42, 165, 166, 167]. În ultimii ani, laparoscopia a devenit metoda preferată de tratament pentru o gamă din ce în ce mai largă de afecţiuni din patologia aparatului genital feminin, de la chirurgia reconstructivă tubară până la histerectomia pentru cancerul de col uterin, dovedindu-şi în acelaşi timp fezabilitatea, eficacitatea şi siguranţa în managementul urgenţelor chirurgicale ginecologice. Principalele probleme ridicate de chirurgia miniminvazivă a urgenţelor chirurgicale ginecologice sunt starea hemodinamică a pacientei, potenţialele complicaţii legate de abordul cavității peritoneale şi cele legate de riscul anestezic, distensia abdominală severă şi intervenţiile chirurgicale iterative în antecedentele pacientelor fiind contraindicaţii formale pentru abordul laparoscopic al acestora. Tratamentul de elecţie al urgenţelor chirurgicale ginecologice aparţine serviciilor de specialitate, prezenţa lor în clinicile de chirurgie generală fiind de cele mai multe ori întâmplătoare, impusă de durerea pelvină acută de cauză neprecizată, asociată sau nu unui sindrom peritonitic sau ocluziv, de regulă limitat la etajul abdominal inferior, sau, în mod excepțional, la solicitarea expresă a bolnavelor. Nefiind o clinică de specialitate, cele 32 paciente cu urgenţe chirurgicale ginecologice (4,13% din totalul bolnavilor cu abdomen acut chirurgical) internate mai mult sau mai puţin incidental în clinica de chirurgie şi abordate laparoscopic ne- 16

17 au condus la câteva constatări pe care dorim să le comentăm în cele ce urmează. Majoritatea cazurilor au fost paciente tinere, la vârsta fertilităţii, încadrate în decadele III şi IV de viaţă, cu patologie genitală cunoscută în antecedente. Tabloul clinic, de regulă polimorf, a fost dominat de durere, prezentă în toate cazurile; de intensitate variabilă, difuză în tot etajul abdominal inferior (10 cazuri) sau localizată (fosa iliacă dreaptă, hipogastru, fosa iliacă stângă şi pelvis), durerea a fost însoțită de unul sau mai multe dintre următoarele semne de acompaniament: greţuri şi vărsături, febră şi frison, ameţeli, lipotimie sau senzația de lipotimie, metroragii, semne urinare şi întreruperea tranzitului. Dintre semnele obiective, am remarcat prezenţa aproape constantă a modificărilor de tonus ale peretelui abdominal (apărare sau contractură musculară 24 cazuri=75%), cu localizare variată, subombilicală, în fosa iliacă dreaptă sau stângă, la care s-au adăugat matitatea deplasabilă pe flancuri şi meteorismul. Tușeul vaginal şi/sau rectal, parte integrantă a examenului clinic ne-a relevat bombarea, fluctuenţa şi sensibilitatea fundului de sac Douglas în 19 cazuri, anexe palpabile, dureroase, mărite de volum, pseudotumorale, uni- sau bilateral în 10 cazuri şi uter mărit de volum, fibromatos în 3 cazuri. De fapt, semnele clinice mai sus menţionate au fost grupate în trei mari sindroame abdominale acute: sindromul de hemoragie internă, sindromul peritonitic şi sindromul de torsiune viscerală. Analiza concordanţei dintre diagnosticul preoperator, care a impus indicaţia chirurgicală, stabilit clinic, biologic şi ecografic şi diagnosticul lezional intraoperator ne-a arătat faptul că în abdomenul acut de cauze ginecologice, laparoscopia este în primul rând una de diagnostic, aşa cum precizează şi datele din literatură [42, 44, 103, 104, 168, 169, 170]. Astfel, durerea pelvină acută de cauză neprecizată (13 cazuri=40,62%), însoţită sau nu de un sindrom peritonitic şi/sau ocluziv, a fost principala cauză care a impus laparoscopia de diagnostic, leziunile descoperite intraoperator fiind hidro/piosalpinxul, pelviperitonita, chistul de ovar torsionat 17

18 sau rupt cu hemoperitoneu; în 7 cazuri diagnosticul preoperator a fost de apendicită acută, leziunile evidenţiate de explorarea intraoperatorie fiind corp galben rupt cu hemoperitoneu, abces tubo-ovarian sau piosalpinx drept rupt cu peritonită localizată pelvină, sarcina ectopică ruptă cu hemoperitoneu sau torsiunea de anexă sau ovar. Doar în 37,5% din cazuri (12 paciente) diagnosticul preoperator de sarcină ectopică ruptă cu hemoperitoneu a fost confirmat de explorarea intraoperatorie. În alegerea tipului de operaţie au fost luate în consideraţie două elemente: tipul leziunii morfologice constatate intraoperator şi statusul hemodinamic al pacientei. Menţionăm că, deşi literatura consideră şocul hemoragic contraindicaţie pentru chirurgia laparoscopică, noi am practicat intervenţiile laparoscopice şi în această situaţie, protejați de o bună reechilibrare şi susţinere volemică pre-, intra- şi postoperator, fără incidente majore. În sarcina ectopică tubară cu trompa intactă, intervenţia laparoscopică a fost conservatoare, constând în salpingostomie (1 caz), în timp ce pentru sarcina ectopică tubară ruptă, cu hemoperitoneu, intervenția de elecţie a fost salpingectomia, completată de toaleta şi drenajul cavităţii peritoneale (12 cazuri). Pentru boala inflamatorie pelvină, în care am inclus piosalpinxul rupt, abcesele tubo-ovariene şi pelviperitonita, laparoscopia reprezintă glod-standardul terapeutic, principalele gesturi terapeutice efectuate laparoscopic fiind: recoltarea puroiului pentru examenul bacteriologic, visceroliza, toaleta, lavajul şi drenajul peritoneal, gesturi pe care le-am practicat în toate cazurile (10 cazuri), la care am adăugat anexectomia impusă de leziune în 7 cazuri. O atenţie am acordat abceselor tuboovariene, sechele ale bolii inflamatorii pelvine tratate inadecvat, definite ca şi colecţii purulente cu pereții formaţi din trompă şi parenchimul ovarian, pentru care laparoscopia poate fi o metodă de diagnostic şi tratament (drenaj) dacă abcesul nu este rupt; pentru abcesele rupte, care prezintă risc vital, laparoscopia poate fi utilă diagnosticului, dar necesitatea unor exereze care includ ovarul trompa şi uterul fac ca laparotomia să fie abordul de elecţie. Pentru aceste raţionamente cele 18

19 două abcese tubo-ovariene au fost convertite la chirurgia deschisă [103, 171, 172, 173]. Chistul de ovar torsionat şi torsiunile de anexă (4 cazuri) au fost rezolvate prin anexectomie, după ce explorarea intraoperatorie a constatat că viscerele torsionate nu mai erau viabile. Excizia chistului ovarian, hemostaza, toaleta şi drenajul peritoneului a fost atitudinea terapeutică în chistele de ovar rupte cu hemoperitoneu. Menţionăm că piesa de exereză a fost trimisă la examenul histopatologic în ambele cazuri operate, având în vedere posibilitatea ca aceste chisturi să fie maligne. Rata de conversie a fost de 9,37% (3 cazuri), situată în limita datelor din literatură, care indică valori cuprinse între 4 şi 33% [42,174, 175]. Cele 3 cazuri convertite au fost 2 abcese tubo-ovariene, menţionate mai sus şi 1 sarcină ectopică tubară la care s-a practicat neosalpingostomie pentru prezervarea fertilităţii. Deşi seria noastră este mică, prezenţa urgenţelor ginecologice în serviciile de chirurgie generală fiind ocazională, comparând datele noastre cu cele din literatură, putem considera că abordul laparoscopic pare a fi o alternativă rezonabilă pentru majoritatea cazurilor de abdomen acut de cauză ginecologică, având următoarele avantaje: vizibilitate bună a întregii cavităţi peritoneale, ceea ce permite stabilirea unui diagnostic lezional precis (diferit de cel stabilit preoperator în 62,5% din cazuri), evită investigaţiile preoperatorii inutile şi întârzierea tratamentului chirurgical, oferă posibilitatea unei toalete minuţioase a peritoneului (lavaj + aspiraţie activă) şi instituirea unui drenaj peritoneal eficient, este grevată de o morbiditate si mortalitate postoperatorie reduse, recuperarea postoperatorie este rapidă, durata medie de spitalizare scurtă, iar avantaje cosmetice evidente. Laparoscopia în traumatismele abdominale. Ideea de a folosi avantajele chirurgiei miniminvazive în traumatismele abdominale a apărut cu mult înainte ca laparoscopia să devină o tehnică chirurgicală de sine stătătoare [45]. Cu toate acestea, locul şi rolul laparoscopiei în traumatismele abdominale este încă subiect de discuţie şi nu există încă un consens deplin în această privinţă. Unii autori 19

20 [47] consideră că există puţine argumente în favoarea laparoscopiei la pacienţii instabili şi pun sub semnul îndoielii utilitatea laparoscopiei în traumatismele abdominale închise, arătând că acurateţea puncţiei lavaj, ecografia ca metodă de screening în departamentul de urgenţă şi precizia definirii leziunilor viscerale de către CT spiral limitează foarte mult indicaţiile laparoscopiei ca metodă de diagnostic de primă linie; ea poate fi folosită ca metodă adjuvantă CT-ului în special în prezenţa unor revărsate peritoneale şi absenţa unor leziuni viscerale evidente. Principala dilemă în traumatismele abdominale este oportunitatea laparotomiei exploratorii şi teama de a lăsa nesancţionată o leziune chirurgicală a dus la creşterea indicaţiilor acesteia, având ca principal obiectiv stabilirea unui bilanţ lezional complet şi rezolvarea definitivă a tuturor leziunilor. Marea provocare în traumatismele abdominale o reprezintă însă managementul optim al traumatismelor abdominale deschise (plăgi penetrante abdominale cu traiect intraperitoneal neclar, leziunile toracice şi/sau abdominale tangenţiale) la pacienţii stabili hemodinamic iar tactica explorării obligatorii a acestor plăgi este grevată de o rată de 30-40% laparotomii albe, inacceptabilă în condiţiile în care la ora actuală există o gamă largă de mijloace de diagnostic: explorarea locala a plăgii, puncţia-lavaj, ecografia, CT şi laparoscopia [47, 177], cu atât mai mult cu cât atât studiile retrospective cât şi cele prospective au arătat că laparotomiile albe sunt grevate de o rată mare a complicaţiilor postoperatorii, apreciată în literatură între 21-43% în funcţie de autor [51, 52, 53, 54, 55]. În aceste condiţii, în ultimele decenii laparoscopia şi-a definit locul şi rolul în traumatismele abdominale, stabilindu-şi avantajele şi limitele; astfel, plăgile penetrante abdominale prin înjunghiere, leziunile diafragmului şi traumatismele intestinului pot oferi chirurgului dificultăţi decizionale, situaţii în care laparoscopia exploratorie furnizează informaţii decisive, previne întârzierea tratamentului definitiv al leziunilor viscerale şi poate fi modalitatea de rezolvare definitivă a unor leziuni viscerale (rupturi de mezenter, leziuni ale diafragmului, viscerelor cavitare şi/sau 20

21 parenchimatoase) la pacienţii stabili hemodinamic [56, 57]. Principalele avantaje ale laparoscopiei de diagnostic în traumatismele abdominale sunt: posibilitatea depistării leziunilor peritoneului, vizualizarea directă a viscerului lezat, evaluarea hemoragiilor active şi evitarea laparotomiilor inutile (40-60%) Laparoscopia de diagnostic este indicată în principiu, în absenţa unor contraindicaţii generale absolute, la pacienţii stabili hemodinamic, care prezintă suspiciunea unor leziuni viscerale intraabdominale cu date clinice şi imagistice neconcludente. Astăzi sunt statuate indicațiile laparoscopiei în traumă la pacienţii stabili hemodinamic, precum şi indicaţiile si algoritmurile terapeutice în funcţie de tipul traumatismului, închis sau deschis [51, 178]. Astfel, indicaţiile de principiu ale laparoscopiei de diagnostic în traumă la pacienții stabili hemodinamic includ traumatismele abdominale închise, traumatismele abdominale deschise suspect sau cert penetrante, plăgile penetrante toraco-abdominale, traumatismele abdominale prin arme de foc, cu traiect intraperitoneal incert (plăgile tangenţiale), suspiciune de leziuni ale diafragmului şi pacienţii selectaţi pentru managementul nonoperator, cu deteriorarea progresivă a datelor clinice, biologice şi imagistice. Există statuate de asemenea indicaţii şi algoritmuri de diagnostic şi tratament specifice pentru cele două tipuri de traumatismele abdominale, închise şi deschise. Astfel, în traumatismele abdominale închise, laparoscopia de diagnostic este indicată la pacienţii stabili hemodinamic, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase şi hemoperitoneu care creşte lent progresiv, la cei cu suspiciune de leziuni viscerale, precum şi la pacienţii cu abdomen neclar (discrepanță între datele imagistice şi cele clinice, cu deteriorarea celor din urmă), în timp ce în traumatismele abdominale deschise, laparoscopia de diagnostic este indicată la pacienţii stabili hemodinamic, cu plăgile înjunghiate (confirmă interesarea peritoneului, permite depistarea leziunilor viscerale, care, în funcţie de tipul şi gravitatea lor, pot fi sau nu rezolvate laparoscopic), plăgile penetrante toraco-abdominale şi plăgile tangenţiale prin arme 21

22 de foc, în care laparoscopia permite excluderea lezării peritoneului în cazurile în care examenul clinic este echivoc, evită laparotomiile albe şi previne riscul leziunilor viscerale nediagnosticate. În ceea ce priveşte laparoscopia terapeutică, aceasta a fost iniţial rezervată reparării leziunilor diafragmatice de mici dimensiuni, hemostazei unor leziuni minore hepatice sau splenice si colectării sângelui pentru autotransfuzie [47]. Treptat, progreselor tehnologice şi acumularea experienţei au permis folosirea laparoscopiei terapeutice în traumatismele abdominale la bolnavii stabili hemodinamic, gama intervenţiilor chirurgicale lărgindu-se tot mai mult, incluzând leziunile mezenterului, gastrorafia, enterorafia, colorafia, splenectomia, hepatorafia, pancreatectomia distală, dar în special leziunile diafragmatice de mici dimensiuni. Deşi laparoscopia câştigă tot mai mult teren ca metodă de diagnostic şi tratament în traumatismele abdominale, trebuie menţionate pe de-o parte limitele sale organizatorice (sală de operaţie echipată corespunzător + personal antrenat + servicii de investigaţie imagistică performante disponibile 24 ore din 24) şi implicaţiile medicolegale legate de consimţământul informat, precum şi faptul că abordul laparoscopic al traumatismelor abdominale este grevat de o serie de complicaţii specifice acestui tip de chirurgie, care pot influenţa evoluţia postoperatorie a bolnavului: pneumotoraxul compresiv indus de pneumoperitoneu la pacienţii cu leziuni diafragmatice, embolii gazoase la pacienţii cu leziuni venoase în special la nivelul ficatului, dilacerări viscerale în cazul laparoscopiei fără insuflaţie de gaz, absorbţia transperitoneală de CO 2, care determină modificări hemodinamice şi metabolice: acidoză, insuficienţă cardiacă, emfizem subcutanat, creşterea presiunii intracraniene şi disecţia subcutanată sau retroperitoneală indusă de pneumoperitoneu În lotul studiat au fost incluse 113 traumatisme abdominale închise (75 cazuri= 66,37%) şi deschise (38 cazuri=37, 63%), dintre care 72 (63.71%) bolnavi (37=49,33% traumatisme închise şi 35=92,1% traumatisme deschise)) au 22

23 fost operaţi clasic sau laparoscopic, în rest (41 cazuri=36,29%) optându-se pentru managementul nonoperator. În ceea ce priveşte opţiunea pentru chirurgia laparoscopică (24 cazuri=33,4%), aceasta s-a adresat traumatismelor abdominale închise la pacienți stabili hemodinamic cu abdomen neclar şi traumatismelor abdominale deschise (plăgi) la care caracterul penetrant al plăgii şi prezenţa leziunilor viscerale a fost incertă. În cazurile studiate de noi, laparoscopia a avut, în primul rând rol diagnostic în toate cazurile. Ea s-a limitat la laparoscopie exploratorie în 16 cazuri în care a confirmat caracterul penetrant al plăgilor (14 cazuri) şi a constatat integritatea viscerelor abdominale sau leziuni viscerale minore care nu necesita sancţiune chirurgicală, operaţia terminânduse cu toaleta şi drenajul cavităţii peritoneale şi toaleta şi sutura plăgii parietale penetrante. În cazurile în care explorarea a evidențiat leziuni viscerale, atitudinea faţă de acestea a fost diferențiată în funcţie de tipul leziunii şi starea bolnavului. Astfel, 3 plăgi de mici dimensiuni ale jejunului şi ileonului şi o plagă de 1 cm a diafragmului au fost suturate laparoscopic, în timp ce în alte 4 cazuri, în care laparoscopia a decelat ruptura splinei, splenectomia a fost efectuată după conversie. Sintetizând, laparoscopia a avut caracter exclusiv diagnostic în 20 cazuri şi doar în 4 cazuri a avut caracter atât diagnostic cât si terapeutic. Concluzii 1. Introducerea laparoscopiei, cu avantajele cunoscute, în arsenalul diagnostic şi terapeutic al abdomenului acut chirurgical este justificată de dificultăţile existente în stabilirea diagnosticului lezional al urgenţelor abdominale, în pofida existenţei imagisticii moderne de înaltă performanță, precum şi de beneficiile extinderii gamei procedeelor chirurgicale laparoscopice. 2. În abdomenul acut chirurgical, laparoscopia este totdeauna primordial una diagnostică şi poate fi 23

24 continuată cu proceduri terapeutice laparoscopice sau clasice în funcţie de leziunile decelate intraoperator. 3. Alegerea momentului operator, criteriile care stau la baza stabilirii opţiunii pentru chirurgia laparoscopică sau deschisă, precum şi particularităţile de tehnică şi tactică operatorie sunt diferite pentru fiecare dintre afecţiunile sau marile sindroame abdominale acute. 4. Apendicectomia laparoscopică pentru apendicita acută, deşi poate fi tentată în principiu la orice bolnav, beneficiază de indicaţii certe, bine standardizate: tablou clinic incert, femei în perioada reproductivă sau premenopauză, la care afecţiunile ginecologice pot mima apendicita acută, bolnavii obezi sau cei care desfăşoară activităţi fizice grele. 5. Atitudinea terapeutică faţă de leziunile asociate apendicitei acute descoperite intraoperator (majoritatea aparţinând patologiei genitale la femei) este diferită în funcţie de tipul leziunii, forma morfopatologică a apendicitei, existenţa peritonitei şi tipul acesteia, vârsta şi starea generală a bolnavului. 6. Concomitenţa leziunilor genitale evidențiate laparoscopic cu un apendice cu modificări minore sau cvasinormal la bolnavele diagnosticate preoperator ca apendicită acută beneficiază de două opţiuni terapeutice: apendicectomie laparoscopică sau lăsarea apendicelui pe loc, apendicectomia fiind conduita de ales. 7. Colecistectomia laparoscopică este astăzi intervenția de elecţie în colecistitele acute, problema indicaţiei referindu-se doar la momentul operator: chirurgie precoce (primele 3 zile de la debut) sau urgență amânată (4-7 zile), prima opţiune fiind atitudinea terapeutică de ales. 8. În ulcerul duodenal perforat, obiectivele majore (închiderea perforaţiei şi tratamentul peritonitei) ale tratamentului chirurgical, încă principala opţiune terapeutică, pot fi realizate cu succes prin abord laparoscopic, terapia de interceptare a mecanismelor fiziopatologice ale bolii ulceroase în scopul rezolvării definitive a bolii si prevenirii recidivelor rămânând în sarcina gastroenterologului. 24

25 9. Abordul laparoscopic reprezintă o alternativă rezonabilă pentru majoritatea cazurilor de abdomen acut de cauză ginecologică, în care laparoscopia este în primul rând una de diagnostic, durerea pelvină de cauză neprecizată însoţită sau nu de un sindrom peritonitic sau ocluziv fiind principala indicaţie pentru laparoscopie, iar tipul leziunii morfopatologice şi statusul hemodinamic al pacientei sunt principalele criterii pentru alegerea tipului de intervenţie. 10. Peritonita generalizată recentă (primele ore) fără deteriorarea importanţă a stării generale nu constituie contraindicaţie pentru abordul laparoscopic al abdomenului acut chirurgical. 11. Drenajul cavităţii peritoneale în peritonite este opţiunea de ales, deşi eventualele colecţii reziduale intraperitoneale pot fi azi manageriate de imagistica modernă, radiologia invazivă (puncţia ghidată ecografic/ct) şi/sau de abordul laparoscopic al acestora. 12. Conversia, cu o rată care variază în funcţie de tipul leziunii cauzale şi experiența echipei chirurgicale (5.69% în apendicita acută, 4.06% în colecistita acută, 16.13% în ulcerul duodenal perforat şi 9.3.7% în abdomenul acut de cauze ginecologice în studiul nostru), fără a fi considerată un insucces, reprezintă mai degrabă o dovadă de prudenţă şi maturitate a echipei chirurgicale. 13. Locul si rolul laparoscopiei în traumatismele abdominale este încă subiect de discuţii şi nu există un consens în această privinţă, fiind considerată ultimul mijloc de diagnostic şi primul mijloc de tratament. 14. În traumatismele abdominale închise, laparoscopia de diagnostic este indicată la pacienţii stabili hemodinamic, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase şi hemoperitoneu care crește lent, progresiv, la pacienții cu suspiciunea de leziuni ale viscerelor cavitare şi la cei cu abdomen neclar discrepanţă între datele imagistice şi cele clinice, care se deteriorează sub terapie suportivă corectă. 15. În traumatismele abdominale deschise, laparoscopia de diagnostic este indicată la pacienţii stabili hemodinamic cu plăgi înjunghiate, plăgi penetrante toraco- 25

26 abdominale şi plăgi tangențiale prin arme de foc, în care permite excluderea leziunii peritoneului în cazurile cu examen clinic echivoc, evită laparotomiile albe şi previne riscul leziunilor viscerale nediagnosticate. Bibliografie 1. Caloghera C., Chirurgie de urgenţă, ediţia III, Ed. Antib, 2003 ; 2. R. Nemeş, I. Georgescu, Aurelia Enescu, Luminiţa Chiuţu: Urgenţe medico-chirurgicale, Ed. Universitaria, Craiova, 2007; 3. Ahmad Asssalia, Michael Gagner, Moshe Shein: Controversies in laparoscopic surgery, Ed. Spring Verlag, Berlin, Heidelberg, 2006, p Bloechle C., Emmermman A., Achiles e: Effect of a pneumoperitoneum on the extent and severity of peritonitis induced by gastric ulcer perforation in rat Surg. Endosc. 1995; 9: ; 5. Bloechle C., Emmermman A, Strate T: Laparoscopic vs. Open repair of gastric perforation and abdominal lavage of associated peritonitis in pigs Surg. Endosc. 1998; 12:212-8; 6. Bloechle C., Kluth D, Holstein AF: A pneumoperitoneum perpetuets severe damage to the ultrastructural integrity of parietal peritoneum in gastric perforation-induced peritonitis in rats Surg. Endosc. 1999; 13: 683-8; 7. Clary EM, Bruch SM, Lau CL: Effects of pneumoperitoneum on hemodynamic and sistemic immunologic response in peritonitis in pigs, J. Surg. Res. 2000; 108: 32-8; 8. Robertson GS, Wemyss-Holden SA, Maddern GY: Laparoscopic repair of perforated ulcers. The role of 26