Meðgöngusykursýki eftirfylgni eftir fæðingu

Transcription

1 Meðgöngusykursýki eftirfylgni eftir fæðingu Fræðileg samantekt Bryndís Ásta Bragadóttir Ritgerð til meistaragráðu (30 einingar) Hjúkrunarfræðideild Námsbraut í ljósmóðurfræði

2 Meðgöngusykursýki eftirfylgni eftir fæðingu Fræðileg samantekt Bryndís Ásta Bragadóttir Ritgerð til meistaragráðu í ljósmóðurfræði Leiðbeinandi: Dr. Helga Gottfreðsdóttir Meðleiðbeinandi: Ingibjörg Th. Hreiðarsdóttir Hjúkrunarfræðideild Námsbraut í ljósmóðurfræði Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands Febrúar 2018

3 Gestational diabetes follow-up after birth Literature review Bryndís Ásta Bragadóttir Thesis for the degree of Master of Science Supervisor: Dr. Helga Gottfreðsdóttir Co-supervisor: Ingibjörg Th. Hreiðarsdóttir Faculty of Nursing Department of Midwifery School of Health Sciences February 2018

4 Ritgerð þessi er til meistaragráðu í ljósmóðurfræði og er óheimilt að afrita ritgerðina á nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa. Bryndís Ásta Bragadóttir 2018 Prentun: Prentsmiðja Háskólaprent Reykjavík, Ísland 2018

5 Ágrip Bakgrunnur: Meðgöngusykursýki er einn algengasti sjúkdómur sem greinist hjá barnshafandi konum. Árlega fær fjöldi kvenna á Íslandi þessa sjúkdómsgreiningu og virðist sem töluverð aukning sé á greiningum hin síðari ár. Nauðsynlegt er að átta sig á umfangi meðgöngusykursýki en samkvæmt upplýsingum úr gagnasafni Landspítala Háskólasjúkrahúss fer tíðni sjúkdómsins vaxandi. Niðurstöður rannsókna hafa sýnt að konur sem greinast með meðgöngusykursýki séu líklegri til að fá sykursýki af tegund 2 síðar á ævinni. Til að draga úr líkum á þeirri þróun er mikilvægt að ljósmæður styðji vel við þennan hóp á meðgöngu, fræði konur um áhrifaþætti sykursýki og um líkurnar á að þróa með sér sykursýki af tegund 2 síðar á ævinni. Jafnframt þarf að bjóða konum eftirfylgni eftir fæðingu en leiðbeiningar um eftirfylgni eftir fæðingu eru samhljóða um að konur sem hafa einu sinni greinst með meðgöngusykursýki ættu að koma reglulega í blóðsykurmælingu auk þess að fá góða fræðslu um sykursýki, mataræði og gildi þess að hreyfa sig reglulega. Markmið: Markmið verkefnisins er tvíþætt. Annars vegar að safna saman og skoða þær heimildir sem til eru um gildi þess að fylgja konum eftir eftir fæðingu sem greinst hafa með meðgöngusykursýki. Hins vegar að draga saman þá þekkingu sem til er um hvernig konur sem greinst hafa með meðgöngusykursýki skili sér í eftirlit eftir fæðingu. Að lokum verða settar fram tillögur um hvernig standa mætti að eftirfylgni fyrir þennan hóp hér á landi. Aðferð: Til að leita svara við þeim rannsóknarspurningum sem settar voru fram var notast við fræðilega samantekt. Leitað var að heimildum í gagnasöfnunum Cinahl, PubMed og MedLine á tímabilinu október 2016 til júlí Gæðamat var gert samkvæmt MAStARI matstæki og gæðamatsstigun þar sem stuðst var við evidence hierarchy þríhyrning. Alls 10 rannsóknir stóðust gæðakröfur og voru notaðar við samantektina. Niðurstöður: Niðurstöður samantektarinnar eru annars vegar að gildi þess að fylgja konum eftir, sem greinst hafa með meðgöngusykursýki, að meðgöngu lokinni er óumdeilt. Rannsóknir hafa sýnt að þær eru líklegri til að fá sykursýki af tegund 2 síðar á ævinni sem getur haft alvarlegar afleiðingar. Hins vegar gáfu niðurstöðurnar vísbendingar um að konur sem greinast með meðgöngusykursýki skili sér illa í eftirlit eftir fæðingu en um 20% kvenna sem ekki eru skipulega boðaðar í blóðsykurmælingu fara í slíkt eftirlit. Ályktanir: Í ljósi þess að tíðni meðgöngusykursýki virðist vera að aukast er mikilvægt að styrkja þjónustuna við þennan hóp kvenna með öflugri fræðslu og góðu eftirliti. Hér á landi eru ljósmæður í kjörstöðu til að upplýsa og fræða þennan hóp kvenna á meðgöngu og fylgja þeim eftir innan heilsugæslunnar eftir fæðingu. Lykilorð: Meðgöngusykursýki, eftir fæðingu, skimun fyrir sykursýki, ljósmóðir og eftirfylgni. 3

6

7 Abstract Background: Gestational diabetes is one of the most common diseases during pregnancy. Each year many women are diagnosed in Iceland and the number appears to be increasing. It is important to be aware of the extent of gestational diabetes but according to the database of the National Hospital of Iceland the frequency of the disease is rising in the country. Studies have shown that women who have been diagnosed with gestational diabetes are more likely to develop type 2 diabetes later in life. To prevent further development of the disease it is important that midwives support women during pregnancy by informing them about the risk of developing type 2 diabetes and the importance of postpartum follow-up. Guidelines of postpartum follow-up agree that women who have been diagnosed with gestational diabetes should have their blood sugar tested on a regular basis and should be informed about diabetes in general as well as the value of a healthy diet and regular exercise. Aim: The aim of this thesis is twofold. First, to explore the literature about gestational diabetes and the value of postpartum follow-up. Second, to summarize results of studies on women s complience who have been diagnosed with gestational diabetes with recommended postpartum follow-up and develop a proposal on how this could be managed in Iceland. Method: In order to seek answers to the research questions a literature review was used. A search was done to find references in the databases Cinahl, PubMed and MedLine during October 2016 through July The quality of the references was assessed with the MAStARI assessment tool and evidence hierarchy. Ten studies were found which passed the quality demands and were used in the review. Results: The main results are that the importance of postpartum follow-up for women who have been diagnosed with gestational diabetes is not questioned. Studies have shown that women previously diagnosed with gestational diabetes are at greater risk of developing type 2 diabetes later in life which can have serious effects. The results also indicate that women who have been diagnosed with gestational diabetes are not attending recommended postpartum follow-up and that only about 20% of women have their blood sugar tested unless they have a pre-booked appointment. Conclusion: As gestational diabetes is increasing it is important to improve the service for this group with good education and postpartum follow-up. In Iceland, midwives are in the front line during pregnancy and postpartum within the primary health clinics and as such in a position to provide that care. Keywords: Gestational diabetes, postpartum, diabetes screening, midwife and follow-up. 5

8

9 Þakkir Þetta verkefni er lokaverkefni til meistaraprófs í ljósmóðurfræði við Hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands árið Ég vil þakka leiðbeinendum mínum, Dr. Helgu Gottfreðsdóttur og Ingibjörgu Th. Hreiðarsdóttur, fyrir góða leiðsögn og hagnýt ráð við vinnslu verkefnisins. Ingibjörgu Th. Hreiðarsdóttur vil ég þakka sérstaklega fyrir stuðninginn og hvatninguna á námstímanum en það er ómetanlegt að hafa svona góðan yfirmann sem er alltaf tilbúinn til að hjálpa. Fjölskyldu minni vil ég þakka fyrir þolinmæðina og sérstaklega Kolbeini fyrir hjálp við yfirlestur og hvatningu þegar verkefnin virtust óyfirstíganleg. Ekki voru veittir styrkir til þessa meistaraverkefnis. 7

10

11 Efnisyfirlit Ágrip... 3 Abstract... 5 Þakkir... 7 Efnisyfirlit... 9 Myndaskrá...11 Töfluskrá...11 Listi yfir skammstafanir Inngangur Meðgöngusykursýki Greiningarskilmerki meðgöngusykursýki - klínískar leiðbeiningar Tíðni meðgöngusykursýki Tíðni meðgöngusykursýki hjá konum sem fæða á LSH Einkenni og áhættuþættir meðgöngusykursýki Meðferð við meðgöngusykursýki Áhrif meðgöngusykursýki á móður og barn Gildi forvarna Annars stigs forvarnir Reynsla kvenna af því að greinast með meðgöngusykursýki Meðgöngusykursýki ráðlögð eftirfylgni eftir fæðingu Rannsóknarviðfangsefni Tilgangur og gildi rannsóknarinnar Heimildaleit Rannsóknarspurningar Samantekt Aðferðir fræðileg samantekt Heimildaleit Inntökuskilyrði Leitarniðurstöður Áreiðanleiki og réttmæti rannsóknarinnar Niðurstöður Rannsóknarspurning Rannsóknarspurning Umræður Meðgöngusykursýki tíðni og afleiðingar Hvert er gildi þess að fylgja konum eftir eftir fæðingu sem greinst hafa með meðgöngusykursýki? Eru konur að skila sér í eftirlit eftir fæðingu eins og ráðlagt er? Notagildi í starfi Framtíðarrannsóknir Styrkleikar og veikleikar samantektarinnar Ályktanir og tillögur til úrbóta...43 Fylgiskjal

12 Fylgiskjal Heimildaskrá

13 Myndaskrá Mynd 1. Insúlínþörf á meðgöngu Mynd 2. Hlutfall kvenna sem fæddu á LSH og greindust með meðgöngusykursýki Mynd 3. Hlutfall kvenna með GDMA1 og GDMA2 sem fæddu á LSH Mynd 4. Hlutfall fæðinga á LSH Mynd 5. The Health Belief Model Mynd 6. Evidence hierarchy, gæðamatsstigun Mynd 7. Heimildaleit Töfluskrá Tafla 1. Greiningarviðmið meðgöngusykursýki samanburður Tafla 2. Hlutfall kvenna sem fæddu á LSH og greindust með meðgöngusykursýki Tafla 3. PICOT viðmið

14 Listi yfir skammstafanir ADA: American Diabetes Association; bandarísku sykursýkisamtökin GDMA1: Gestational diabetes mellitus, class A1, sykursýki sem greinist á meðgöngu, meðferð stýrt með mataræði og hreyfingu. GDMA2: Gestational diabetes mellitus, class A2, sykursýki sem greinist á meðgöngu og þörf er á meðhöndlun með lyfjum. JBI: Joanna Briggs Institute LSH: Landspítali Háskólasjúkrahús NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence WHO: World Health Organisation; Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin 12

15 1 Inngangur Hjá flestum konum er meðganga og fæðing barns eðlilegt ferli þar sem ekki þarf að grípa til sérstakra meðferða. Ýmislegt getur þó komið upp á meðgöngu sem kallar á aukið eftirlit en í slíkum aðstæðum er mikilvægt að ljósmæður styðji vel við konur og nýti styrkleika þeirra með því að draga fram það sem vel gengur á meðgöngu. Á meðgöngu gefst tækifæri til að glugga í framtíðina því ef upp koma vandamál á þessu tímabili getur það haft ákveðið forspárgildi og því getur verið tilefni til að vinna sérstaklega með konum sem greinast með sjúkdóm á meðgöngu (Cain o.fl., 2016). Meðgangan er tími breytinga í lífi hverrar konu. Í mæðravernd er kjörið tækifæri fyrir ljósmæður til að vekja konur til umhugsunar um heilsuna og það að ástunda heilbrigt líferni. Lífsstílssjúkdómar eru eitt aðalviðfangsefni heilbrigðisþjónustunnar í dag en þá er átt við sjúkdóma sem hægt er að hafa áhrif á meðal annars með mataræði, hreyfingu og bættum lífsstíl almennt. Mikilvægt er að beita forvörnum til að koma í veg fyrir þróun slíkra sjúkdóma frekar en að setja alla áherslu á meðhöndlun þegar sjúkdómarnir eru orðnir að veruleika (Schneider, 2014). Sykursýki er innkirtlasjúkdómur sem orsakast annaðhvort af skorti á insúlíni í líkamanum eða af því að líkaminn getur ekki nýtt sér insúlín sem skyldi. Insúlín er hormón sem framleitt er í brisinu og losað út í blóðrásina þegar blóðsykur hækkar. Einn af algengustu lífsstílssjúkdómunum sem greinist í auknum mæli nú til dags er sykursýki af tegund 2. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) hefur bent á að illa meðhöndluð sykursýki sé aðalorsakaþáttur blindu, nýrnabilunar, hjartaáfalla, heilablóðfalla og aflimunar í heiminum í dag (WHO, 2016). Einnig virðist sykursýki vera sá sjúkdómur sem líklegastur er til að valda dauða og sá sjúkdómur sem kostar heilbrigðiskerfið mesta fjármuni. Vitað er að ef einstaklingar sem eru með áhættuþætti gera breytingar á lífsstíl sínum minnka þeir líkurnar á því að fá sykursýki af tegund 2 (England o.fl., 2009). Fjöldi einstaklinga sem greinist með sykursýki fer vaxandi og fjallað er um sykursýki sem heimsfaraldur (WHO, 2016). Ein tegund af sykursýki er meðgöngusykursýki sem er skilgreind sem hvers konar sykuróþol sem gerir fyrst vart við sig á meðgöngu (International Diabetes Federation, 2017). Tíðni meðgöngusykursýki virðist fylgja þessari þróun og er hún einn af algengustu sjúkdómunum á meðgöngu (International Diabetes Federation, 2017). Erlendar rannsóknir hafa fjallað um aukna tíðni meðgöngusykursýki og þó bilið sé mjög breitt þá hefur verið sýnt fram á að allt að 18% kvenna séu með meðgöngusykursýki nú til dags (Ellenberg, Sarvilinna, Gissler og Ulander, 2017; Kaiser og Razurel, 2013; Oza-Frank o.fl., 2014). Nauðsynlegt er að fylgjast með hvernig tíðnin þróast hér á landi frá ári til árs til að átta sig á umfangi sjúkdómsins. Ljósmæður gegna stóru hlutverki í mæðravernd kvenna með meðgöngusykursýki. Mikilvægt er að veita konum góðan stuðning og fræða þær á uppbyggjandi hátt um ávinning þess að ná góðum tökum á blóðsykurstjórnun. Í þessu verkefni er skoðað hvaða eftirfylgni eftir fæðingu er mælt með hjá þeim konum sem greinast með meðgöngusykursýki og gildi þess að fylgja þessum hópi eftir eftir fæðingu kannað. Einnig er rýnt í heimildir um hvernig konur skili sér í það eftirlit sem mælt er með. Niðurstöður verkefnisins geta því nýst við nánari útfærslu á leiðbeiningum um eftirfylgni meðgöngusykursýki auk þess að veita yfirsýn yfir þróun þessa sjúkdóms hér á landi. 13

16 1.1 Meðgöngusykursýki Meðgöngusykursýki er skilgreind sem hvers konar sykuróþol sem gerir fyrst vart við sig á meðgöngu. Kona sem greinist með meðgöngusykursýki er með of hátt sykurmagn í blóði en insúlínþörfin eykst á meðgöngu vegna aukins insúlínviðnáms (Gilbert, 2011). Aukningin er við viku meðgöngu, sjá mynd 1. Brotalínan á mynd 1 sýnir aukna insúlínþörf á meðgöngu en heila línan sýnir ferlið hjá konu með meðgöngusykursýki (Marcinkevage og Narayan, 2010). Hér á landi er stuðst við klínískar leiðbeiningar en samkvæmt þeim er skimað fyrir meðgöngusykursýki með fastandi blóðsykurmælingu í upphafi meðgöngu og með sykurþolprófi eftir 24. viku meðgöngu ef konur eru með áhættuþætti sem eru meðal annars; aldur yfir 40 ára, offita, áður fengið meðgöngusykursýki eða áður fætt þungbura en nánar verður fjallað um áhættuþætti í kafla Sé kona greind með meðgöngusykursýki fær hún blóðsykurmæli en hún þarf að mæla blóðsykur sinn og skrá hann niður fjórum sinnum á dag; fastandi og einni klukkustund eftir morgunmat, hádegismat og kvöldmat. Viðmiðunarmörkin eru að fastandi blóðsykur sé undir 5,9 mmól/l og undir 7,8 mmól/l klukkustund eftir máltíð. Ef 15% mælinga eða meira eru yfir mörkum þarf að skoða hvort kona þurfi lyf til að ná betri stjórn á blóðsykrinum, sjá nánar kafla (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012). Mynd 1. Insúlínþörf á meðgöngu (Marcinkevage og Narayan, 2010). Meðgöngusykursýki er flokkuð í tvo flokka: Gestational diabetes mellitus, class A1 (GDMA1), en það er sykursýki sem greinist á meðgöngu þar sem meðhöndlun með mataræði og hreyfingu dugir (Gilbert, 2011). Þær konur sem eru með GDMA1 geta verið í mæðravernd í heilsugæslu hér á landi. ICD-10 kóði sjúkdómsins O24.4. Gestational diabetes mellitus, class A2 (GDMA2), sykursýki sem greinist á meðgöngu og þörf er á meðhöndlun með lyfjum (Metformin eða insúlín) (Gilbert, 2011). Hér á landi eru þær konur flestar í áhættumæðravernd á LSH eða sjúkrahúsinu á Akureyri. Konur sem búa á landsbyggðinni þurfa flestar að vera að einhverju leyti í mæðravernd á LSH eða Akureyri en geta oft verið að hluta til á sinni heilsugæslustöð. ICD-10 kóði sjúkdómsins O

17 1.1.1 Greiningarskilmerki meðgöngusykursýki - klínískar leiðbeiningar Greiningarskilmerki meðgöngusykursýki eru ólík milli landa. Í janúar 2012 var greiningarskilmerkjum breytt hér á landi og eru þau gildi í notkun í dag fyrir allt landið (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012). Þrír þættir eru skoðaðir þegar skimað er fyrir meðgöngusykursýki en þeir eru; fastandi blóðsykur, blóðsykur einni klukkustund eftir 75 gramma (g) sykurþolpróf og blóðsykur tveimur klukkustundum eftir 75 g sykurþolpróf. Ef eitt af eftirfarandi gildum er yfir mörkum er kona greind með meðgöngusykursýki. Gildin eru fastandi 5,1 mmól/l, blóðsykur 10 mmól/l einni klukkustund eftir sykurþolpróf og 8,5 mmól/l tveimur klukkustundum eftir prófið. Þessi greiningarskilmerki eru byggð á einni rannsókn þar sem afdrif mæðra og barna voru skoðuð eftir niðurstöðu blóðsykurmælinga. Rannsóknin hefur verið nefnd HAPO rannsóknin (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study) og var hún framkvæmd á árunum 2000 til Úrtakið í rannsókninni var konur frá 15 heilsugæslustöðvum í níu löndum. Allir þátttakendur undirgengust 75 g sykurþolpróf á 24. til 32. viku meðgöngu. Niðurstöður rannsóknarinnar bentu til þess að því hærri sem blóðsykur kvennanna mældist því meiri líkur voru á að börnin yrðu þungburar, að fæðing endaði með keisara og börnin lentu í blóðsykurfalli eða mældust með of háan blóðsykur. Niðurstöðurnar bentu líka til fylgni milli hækkaðs blóðsykurs og fyrirburafæðingar, axlarklemmu, innlögn á vökudeild eða meðgöngueitrunar (Metzger o.fl., 2008). Árið 2010 lagði alþjóðlegur vinnuhópur, International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), skilmerkin til í kjölfar þessarar rannsóknar (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012). Áhugavert er hve mikil áhrif þessi rannsókn hefur haft. Þrátt fyrir að hún sé stór og virðist mjög vönduð þá var hún framkvæmd fyrir meira en 10 árum og byggjast okkar greiningarskilmerki á henni einni. Hún var framkvæmd í níu löndum en þau eru Bandaríkin, Kanada, Barbados, Írland, Holland, Bretland, Ástralía, Singapúr og Taíland og 48% kvennanna voru hvítar en vitað er að skert sykurþol er algengara hjá öðrum kynþáttum en hvítum. Þörf er á að gera íslenskar rannsóknir þar sem afdrif mæðra og barna eru skoðuð eftir niðurstöðum blóðsykurmælinga jafnframt því að skoða útkomu mæðra og barna fyrir og eftir breytinguna á greiningarskilmerkjunum. Eldri greiningarskilmerkin sem stuðst var við hér á landi þar til í janúar 2012 miðuðu við tvo þætti; fastandi blóðsykur og blóðsykur tveimur klukkustundum eftir 75 g sykurþolpróf. Ef kona var með fastandi gildi 6,1 mmól/l eða 7,8 mmól/l tveimur klukkustundum eftir prófið var hún greind með meðgöngusykursýki (Elín Ögmundsdóttir o.fl., 2011). National Institute for Health and Care Excellence (NICE) notar viðmiðin fastandi blóðsykur 5,6 mmól/l eða að blóðsykur sé 7,8 mmól/l tveimur klukkustundum eftir sykurþolpróf en fellir út gildið eftir eina klukkustund (NICE, 2016). Bandarísku sykursýkisamtökin (American Diabetes Association ADA) nota sömu viðmið og eru í gildi á Íslandi (United States National Library of Medicine, 2017), sjá töflu 1. 15

18 Tafla 1. Greiningarviðmið meðgöngusykursýki samanburður. Ísland, WHO og ADA NICE Danmörk Fastandi blóðsykur 5,1 mmól/l (92 mg/dl) 5,6 mmól/l (101 mg/dl) Ekki mælt Ein klukkustund eftir 75 g sykurþolpróf 10 mmól/l (180 mg/dl) Ekki mælt Ekki mælt Tveimur klukkustundum 8,5 mmól/l 7,8 mmól/l 9 mmól/l eftir 75 g sykurþolpróf (153 mg/dl) (140 mg/dl) (162 mg/dl) Ágreiningur hefur verið um hvaða mörk séu ákjósanlegust og því hafa greiningarskilmerkin ekki verið samræmd á milli landa. Víða eru umræður um að breyta eigi greiningarskilmerkjum meðgöngusykursýki (Laafira, White, Griffin og Graham, 2016) en hér á landi hefur verið rætt hvort eigi að hafa þau nær þeim sem NICE mælir með. Má ætla að færri konur greinist með meðgöngusykursýki ef mörkunum yrði breytt í þá átt. Greiningarskilmerkin í Ástralíu eru þau sömu og WHO leggur til en rannsókn var framkvæmd þar í landi til að athuga hvaða áhrif það hefði að breyta greiningarskilmerkjum úr fastandi tölu 5,5 mmól/l í 5,1 mmól/l. Rannsóknin náði til 3571 konu sem fæddu eftir 24. viku meðgöngu á árunum 2011 til Samkvæmt niðurstöðum rannsóknarinnar er talið að konum með meðgöngusykursýki myndi fjölga um 20% í kjölfarið á breyttum greiningarskilmerkjum. Fram kemur að með því að breyta skilmerkjunum í fastandi gildi 5,1 mmól/l sé verið að ná til fleiri kvenna með áhættuþætti og þar með hægt að bjóða breiðari hóp þéttara eftirlit (Laafira o.fl., 2016) Tíðni meðgöngusykursýki Erfitt getur verið að bera saman tíðni meðgöngusykursýki milli landa þar sem greiningarskilmerkin eru ólík og ólíkar aðferðir eru notaðar til greiningar. Bent hefur verið á mikilvægi þess að samræma mörkin til að auðvelda samanburð og bæta möguleika á betri meðferð og þjónustu (Simmons, 2010). Erlendar rannsóknir benda til þess að meðgöngusykursýki sé vaxandi vandamál, en þær tilgreina jafnframt oft að tíðnin hafi aukist samfara breyttum greiningarskilmerkjum (Buckley o.fl., 2012). Í Danmörku, Noregi og Svíþjóð hefur tíðnin verið um 2-3% undanfarin ár en greiningarskilmerkin þar eru önnur en á Íslandi (Buckley o.fl., 2012; Olesen o.fl., 2014). Í Danmörku eru konur með áhættuþætti skimaðar við vikur og ef þær eru með blóðsykur 9,0 mmól/l tveimur klukkustundum eftir 75 g sykurþolpróf eru þær greindar með meðgöngusykursýki. Í Danmörku er ekki miðað við fastandi blóðsykurgildi þegar skimað er fyrir meðgöngusykursýki og þeir áhættuþættir sem miðað er við þar eru ekki þeir sömu og hér á landi. Skilmerkin þar eru byggð á niðurstöðum danskra rannsókna (Fadl og Simmons, 2016; Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, 2014). Í Svíðþjóð fá konur greiningu með blóðsykur 10,0 mmól/l tveimur klukkustundum eftir 75 g sykurþolpróf. Þar hefur tíðnin aukist úr 1,9% í 2,6% á árunum en verið er að endurskoða greiningarskilmerkin þar í landi (Fadl og Simmons, 2016). Í Noregi fær kona greiningu ef fastandi blóðsykur er 5,3 mmól/l eða ef blóðsykur tveimur klukkustundum eftir 75 g sykurþolpróf er 9.0 mmól/l (Helsedirektoratet, 2017). 16

19 Þau Evrópulönd sem nota sömu mörk og eru notuð hérlendis eru Finnland, Belgía, Frakkland, Spánn og Ítalía. Í Finnlandi var tíðnin 8,9% árið 2009 (Buckley o.fl., 2012) en þeir breyttu skimunarviðmiðum sínum 2010 þannig að þeir skima nú fleiri konur en áður og hefur tíðnin aukist mikið í kjölfarið, árið 2014 var hún komin í 16% (Ellenberg o.fl., 2017). Samkvæmt rannsókn sem gerð var í Króatíu á árunum jókst tíðnin þar úr 2,2% í 4,7% á þessum fjórum árum. Í Króatíu var greiningarskilmerkjum fyrir meðgöngusykursýki breytt árið 2011 en skilmerkin þar í landi hafa fylgt sömu breytingum og hérlendis (Erjavec, Poljicanin og Matijevic, 2016) Tíðni meðgöngusykursýki hjá konum sem fæða á LSH Mikilvægt er að átta sig á hvernig tíðni meðgöngusykursýki þróast hér á landi. Tíðni meðgöngusykursýki hjá konum sem fæddu á LSH á árunum var um 5% (Ómar Sigurvin Gunnarsson, 2016) en nýrri tölur hafa ekki verið birtar. Þar sem meðalaldur mæðra á Íslandi hefur hækkað (Hagstofa Íslands, 2016) og offita aukist (OECD, 2017) má ætla að tíðni meðgöngusykursýki fari vaxandi hér á landi en offita og hækkandi aldur eru áhættuþættir fyrir að þróa með sér sjúkdóminn (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2014; Gilbert, 2011; Simmons, 2010). Til að fá betri yfirsýn yfir viðfangsefni þessa verkefnis var fjöldi kvenna skoðaður sem greindust með meðgöngusykursýki og fæddu á LSH á árunum Upplýsingarnar voru fengnar úr fæðingatilkynningunum, úr vöruhúsi gagna, en leitað var eftir ákveðnum greiningum: meðgöngusykursýki (GDMA1 og GDMA2), ICD-10 kóðum O24.4 og O24.9. Persónugreinanleg gögn eru ekki auðkennd og því ekki þörf á að afla samþykkis frá Siðanefnd LSH fyrir þessa vinnu. Fengið var leyfi frá framkvæmdastjóra kvenna- og barnasviðs LSH, sjá fylgiskjal 2. Tölur úr fæðingatilkynningum kvenna á árunum 2011 til 2016 gefa til kynna aukningu á meðgöngusykursýki hjá konum sem hafa fætt á LSH undanfarin fimm ár (Vöruhús gagna LSH, 2017). Konur sem fæddu á LSH á árunum og fjöldi kvenna sem greindust með meðgöngusykursýki hefur verið settur upp í töflu 2. Breytinguna á milli ára má sjá á mynd 2 og hlutfall kvenna með meðgöngusykursýki sem þarf að meðhöndla með lyfjum á mynd 3 (Vöruhús gagna LSH, 2017). Tafla 2. Hlutfall kvenna sem fæddu á LSH og greindust með meðgöngusykursýki. Ár Fjöldi fæðinga Fjöldi kvenna með Hlutfall með O24.4 Hlutfall með O24.9 á LSH O O (5,8%) 128 (68%) 61 (32%) (5,4%) 99 (57%) 76 (43%) (5,4%) 128 (74%) 45 (26%) (6,9%) 164 (75%) 56 (25%) (9,7%) 253 (86%) 41 (14%) (12%) 316 (89%) 38 (11%) 17

20 Fjöldi kvenna með O24.4 eða O ,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% Mynd 2. Hlutfall kvenna sem fæddu á LSH og greindust með meðgöngusykursýki. Fjölgun greindra meðgöngusykursýkitilfella má að hluta til rekja til strangari greiningarskilmerkja en þau breyttust í janúar 2012, sjá kafla % 80% 60% 40% 20% Hlutfall kvenna með meðgöngusykursýki sem þarf að meðhöndla með lyfjum 0% O24.4 O24.9 Mynd 3. Hlutfall kvenna með GDMA1 og GDMA2 sem fæddu á LSH

21 Hlutfall fæðinga á LSH 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Mynd 4. Hlutfall fæðinga á LSH Mikilvægt er að undirstrika að tölurnar um fjölda kvenna með greininguna meðgöngusykursýki eru fengnar úr gagnasafni LSH en þar fæddu um 75% kvenna á Íslandi á árunum (Embætti landlæknis, 2017) (mynd 4). Samkvæmt leiðbeiningum landlæknis um val á fæðingarstað ættu konur með insúlínháða meðgöngusykursýki að fæða á sjúkrahúsi með þjónustustig A eða B, það eru sjúkrahúsið á Akureyri eða LSH. Konum með meðgöngusykursýki er almennt ráðið frá því að fæða heima eða á lítilli fæðingardeild (Embætti landlæknis, 2007) Einkenni og áhættuþættir meðgöngusykursýki Einkenni meðgöngusykursýki eru mörg þau sömu og annarra tegunda sykursýki en þau geta verið þorsti, tíð þvaglát, þreyta eða lystarleysi. Þó verður að hafa í huga að meðgöngusykursýki getur verið einkennalaus og því er mikilvægt að skima konur sem eru með áhættuþætti (Gilbert, 2011). Samkvæmt klínískum leiðbeiningum um skimun, greiningu og meðferð sykursýki á meðgöngu sem Embætti landlæknis og LSH gefa út eru áhættuþættir fyrir meðgöngusykursýki hér á landi eftirfarandi: aldur yfir 40 ára offita (líkamsþyngdarstuðull yfir 30 kg/m²) áður fengið meðgöngusykursýki áður fætt þungbura (yfir 4500 g) skert sykurþol fyrir þungun ættarsaga um sykursýki í fyrsta ættlið kynþáttur annar en hvítur Ljósmóðir í mæðravernd metur áhættuþætti eftir fyrstu mæðraskoðun. Ef kona er með einn áhættuþátt er ráðlagt að hún fari í fastandi blóðsykurmælingu. Ef fastandi mæling er undir mörkum er konum boðið að fara í sykurþolpróf við vikur (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012). Eldri leiðbeiningar sem 19

22 stuðst var við þar til í janúar 2012 ráðlögðu einnig að skima konur með einn af ofangreindum þáttum en þá var mælt með að skima líka konur með fjölblöðrueggjastokkaheilkenni og konur með slæma meðgöngusögu (Elín Ögmundsdóttir o.fl., 2011) Meðferð við meðgöngusykursýki Meðferð við meðgöngusykursýki felst í því að halda blóðsykri undir ákveðnum mörkum til að lágmarka líkur á fylgikvillum hjá móður og barni. Einhverjar konur þurfa ekki að gera neinar breytingar á sínum neysluvenjum, blóðsykur mælist alltaf undir mörkum þó þær hafi greinst með meðgöngusykursýki. Hjá þessum konum má fækka blóðsykurmælingum í samráði við lækni í 2-3 sinnum í viku (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012). Sumar konur þurfa að breyta mataræði sínu og auka hreyfingu og dugir sú meðferð til að halda blóðsykri innan viðmiðunarmarka. Rannsóknir hafa sýnt fram á að dagleg hreyfing í mínútur eða meira geti bætt blóðsykurstjórnun (Nordic Council of Ministers, 2012). Einstaklingsbundið er hvaða breytingar þarf þá að gera á mataræðinu en misjafnt er hvað hefur áhrif á blóðsykurinn hjá hverri og einni konu (Nordic Council of Ministers, 2012). Best er að skoða mataræðið í samráði við næringarfræðing, algengt er að mælt sé með að kolvetni séu 40-50% af orkuneyslu dagsins, að borða reglulega, oftar og minna í einu (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012; Gilbert, 2011). Í Cochrane samantekt sem birt var 2017 og byggði á 19 samanburðarrannsóknum framkvæmdum í Ástralíu, Bandaríkjum Norður-Ameríku (BNA), Kanada, Danmörku, Mexíkó og Póllandi var skoðað hvaða leiðbeiningar varðandi mataræði hafi bestu áhrifin á blóðsykurinn hjá konum með meðgöngusykursýki. Í samantektinni voru skoðaðar samanburðarrannsóknir með tilliti til leiðbeininga sem veittar voru til 1398 kvenna. Bornar voru saman rannsóknir á 10 mismunandi ráðleggingum um mataræði, til dæmis hákolvetnafæði borið saman við lágkolvetna og fæði með háan kolvetnastuðul og miklum trefjum borið saman við venjulegt fæði. Niðurstaða þessarar samantektar bendir til að óljóst sé hvaða ráðleggingar eru bestar til að bæta blóðsykurstjórnun kvenna með meðgöngusykursýki. Höfundar samantektarinnar benda á að mikið vanti upp á rannsóknir um efnið (Han, Middleton, Shepherd, Van Ryswyk og Crowther, 2017). Önnur Cochrane samantekt byggði á 15 slembuðum samanburðarrannsóknum og var tilgangurinn að meta áhrif lífsstílsmeðferðar á konur með meðgöngusykursýki. Konunum var fylgt eftir í allt að 10 ár. Þær sem voru í meðferðarhóp fengu auka fræðslu um heilbrigðan lífsstíl, gerðu breytingar á mataræði, juku hreyfingu og/eða fylgdust með blóðsykri sínum. Konurnar í samanburðarhóp fengu hefðbundna meðferð við meðgöngusykursýki. Niðurstöður samantektarinnar voru að ekki var hægt að sýna fram á mun á hópunum tveimur hvað varðar tíðni háþrýstings á meðgöngu, meðgöngueitrunar, keisaraskurðar og að þróa með sér sykursýki af tegund 2. Meðferðarhópurinn var þó líklegri til að hafa náð þyngdarmarkmiðum sínum ári eftir fæðingu og ólíklegri til að þjást af fæðingarþunglyndi. Í samantektinni var bent á að mikið vanti upp á góðar rannsóknir um efnið. Samkvæmt höfundum þessarar samantektar er þó ljóst að konur sem fá aukna fræðslu og stuðning á meðgöngu eru líklegri til að ná betri tökum á lífsstílnum á meðgöngu og eftir fæðingu þó rannsakendur hafi ekki getað sýnt fram á marktækan mun á þróun sykursýki af tegund 2 síðar á ævinni (Brown o.fl., 2017). Hér á landi er mælt með mæðravernd á heilsugæslustöð ef meðferð með bættu mataræði eða aukinni hreyfingu dugir (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012). Ef ekki tekst að ná stjórn á blóðsykrinum með 20

23 mataræði og hreyfingu er þörf á lyfjameðferð og meta þarf þá hvort kona þurfi Metformin eða insúlín. Metformin er lyf í töfluformi sem getur hjálpað til við að lækka blóðsykurgildi. Algengar aukaverkanir Metformin eru meltingartruflanir en þær eru helsta ástæða þess að kona þurfi að hætta notkun þess og breyta þá yfir í insúlín. Ef ekki næst fullnægjandi stjórn á blóðsykrinum með Metformin þá þarf að bæta við insúlíni. Insúlín er stungulyf sem þarf að nota ef blóðsykurstjórnun er ekki góð. Insúlín fer ekki yfir fylgju en helstu aukaverkanir eru blóðsykurfall og ætti að bjóða konum sem byrja að nota insúlín mikinn stuðning og góða fræðslu um lyfið. Mikilvægt er að konur sem þurfa að nota lyf til að ná stjórn á blóðsykrinum mæli áfram blóðsykurinn daglega, minnst fjórum sinnum á dag. Eru þær konur greindar með GDMA2 og þurfa þá oftast að vera í mæðravernd í áhættumæðravernd LSH eða á sjúkrahúsinu á Akureyri. Konur af landsbyggðinni gætu verið í mæðravernd að hluta til á sinni heilsugæslu (Hildur Harðardóttir o.fl., 2012) Áhrif meðgöngusykursýki á móður og barn Meðgöngusykursýki getur haft neikvæðar afleiðingar á móður og barn ef blóðsykurstjórnun er ekki góð. Afleiðingarnar eru ýmist til skemmri eða lengri tíma. Skammtímaafleiðingar of hás blóðsykurs geta meðal annars verið meðgöngueitrun, aukið legvatn, sýkingar og/eða fósturmissir. Konur með meðgöngusykursýki eru einnig líklegri til að þurfa gangsetningu, keisara eða áhaldafæðingu. Einnig má nefna að glúkósi fer yfir fylgju en ekki insúlín svo ef blóðsykur er of hár á meðgöngu þarf barnið að losa mikið magn af insúlíni í móðurkviði til að lækka blóðsykurinn. Þetta ferli heldur áfram fyrst eftir fæðingu sem getur leitt til blóðsykurfalls eftir fæðingu hjá nýburanum. Auknar líkur eru á að börn kvenna með meðgöngusykursýki fái sykursýki síðar á ævinni, sérstaklega ef blóðsykurstjórnun hefur ekki verið góð á meðgöngu og vísbendingar eru um að þau börn séu líklegri til að þróa með sér taugaraskanir síðar á ævinni svo sem ofvirkni og/eða athyglisbrest (Brown o.fl., 2017; Gilbert, 2011). Konur sem greinst hafa með meðgöngusykursýki eru í talsvert mikilli áhættu að þróa með sér sykursýki af tegund 2 síðar á lífsleiðinni. Sykursýki af tegund 2 hefur einnig verið nefnd fullorðinssykursýki þó yngra fólk sé í auknum mæli að greinast með þennan sjúkdóm nú til dags. Tíðni sjúkdómsins fer vaxandi en mikilvægt er að greina sjúkdóminn snemma til að hægt sé að hefja meðhöndlun strax og lágmarka þær skemmdir sem hann getur valdið. Þar sem líkurnar á því að þróa með sér sykursýki af tegund 2 eru miklar er nauðsynlegt að konum sem hafa fengið meðgöngusykursýki sé fylgt eftir eftir fæðingu til að lágmarka líkurnar á þessari þróun (Simmons, 2010). 1.2 Gildi forvarna Rannsóknir hafa leitt í ljós að þrátt fyrir að þeir sem eru með sykursýki séu vel fræddir um hvað þeir ættu að gera til að lágmarka skaðleg áhrif sjúkdómsins fylgi þeir jafnvel illa leiðbeiningum (Harvey og Lawson, 2009). Heilsulíkön hafa verið þróuð til að reyna að átta sig á hegðun einstaklinga og hvað hafi áhrif á bætta heilsuhegðun (health behaviour). Tilgangur þeirra er að reyna að auka skilning okkar á hvað hefur áhrif á heilsuhegðun til að efla skilvirkar leiðir sem stuðla að bættri heilsu (Dunkley-Bent, 2012). Eitt þekktasta líkanið er The Health Belief Model eða heilsuhegðunarlíkanið en það var þróað um miðja síðustu öld af hópi sálfræðinga sem störfuðu fyrir opinberu heilbrigðisstofnunina í BNA. Með 21

24 líkaninu er reynt að skýra og spá fyrir um hegðun einstaklinga og hvað hefur áhrif á heilsueflingu þeirra, sjá mynd 5. Þeir þættir sem líkanið tilgreinir eru í fyrsta lagi breytur eins og kyn, aldur og félagsleg staða (rauður kassi). Næst er skoðað hvernig einstaklingurinn skynjar líkurnar á því að hann fái sjúkdóminn og alvarleika hans (svartur kassi). Í þriðja lagi (í miðju líkansins) eru viðhorf og áhrifaþættir skoðaðir, það er hvaða hvatar og hindranir eru í umhverfi einstaklingsins sem gætu stuðlað að breytingum til bættrar heilsu. Öll þessi atriði auk þess að trúa á eigin getu eru talin hafa áhrif á líkurnar á því að einstaklingur breyti hegðun sinni. Samkvæmt þessu líkani ætti að upplýsa einstaklinga um líkur þeirra á að fá sjúkdóm, fara yfir alvarleika hans og hvað hægt sé að gera til að draga úr hættunni á að fá sjúkdóminn. Einnig hefur verið bent á mikilvægi þess að skilja hvaða trú einstaklingar hafa á eigin getu og hæfni þeirra til að stjórna eigin lífi. Sá sem trúir því að hann geti bætt heilsuhegðun sína er líklegri til að gera það (Schneider, 2014). Mynd 5. The Health Belief Model. Með góðri fræðslu um æskilegt mataræði, hreyfingu og ráðleggingum um blóðsykurskimanir væri hægt að minnka líkurnar á sykursýki af tegund 2. Einnig er mælt með því að einstaklingar með áhættuþætti (líkt og að hafa greinst með meðgöngusykursýki) mæti reglulega í skimun fyrir sykursýki. Þá er hægt að bregðast við ef blóðsykur er yfir vissum gildum, vinna með sjúkdóminn og fyrirbyggja þróun hans. Ef gripið er inn í snemma í ferlinu ætti enn að vera hægt að sporna gegn þróun sjúkdómsins (Brown o.fl., 2017; NICE, 2015; Van Ryswyk, Middleton, Hague og Crowther, 2016). Til að mæta í skimanir þurfa einstaklingar að finna til ábyrgðar á eigin heilsu og sinna þeim ráðleggingum sem mælt er með. Með heilsuhegðunarlíkaninu má reyna að skilja hegðun einstaklinga og skoða betur þá þætti sem vinna gegn ráðlagðri hegðun. Rannsókn var framkvæmd í Bretlandi á 118 einstaklingum á aldrinum 16 til 25 ára sem allir höfðu greinst með sykursýki af tegund 1. Þátttakendur voru beðnir að svara spurningalistum sem tengdust heilsuhegðunarlíkaninu en markmið rannsóknarinnar var að reyna að skilja hvaða sálfélagslegu þættir hafa áhrif á hegðun einstaklinga. 22

25 Niðurstöður rannsóknarinnar bentu til þess að líkanið sé gagnlegt til að reyna að auka skilning okkar á hegðun einstaklinga en með heilsuhegðunarlíkaninu megi skýra þá þætti sem hafa áhrif á fylgni einstaklinga við þá meðferð sem sett er fram (Gillibrand og Stevenson, 2006). Ljósmæður í mæðravernd gætu nýtt sér heilsuhegðunarlíkanið til að átta sig á hvetjandi og hindrandi þáttum í umhverfi hverrar konu og í framhaldinu að huga að því hvernig best væri að vinna með þá þætti. Þessar áherslur kallast á við kenningu Aarons Antonovsky sem sett var fram á áttunda áratug síðustu aldar um salutogenesis sem fjallar um að nota styrkleika einstaklinga frekar en að einbeita okkur að veikleikum þeirra og að sjúkdómnum (Lindstrom og Eriksson, 2006). Ljósmæður í mæðravernd sem sinna konum með meðgöngusykursýki þurfa að hlúa að eðlilegu ferli á meðgöngu en ekki einblína um of á sjúkdóminn. Þær ættu að vinna með heilbrigðu þættina og styrkleika hverrar konu og draga fram það sem gengur vel hjá hverri og einni, þannig er mögulega hægt að hafa áhrif á einkenni sjúkdóma eins og meðgöngusykursýki. Í grein sinni bendir Sólfríður Guðmundsdóttir (2012) hjúkrunarfræðingur á mikilvægi þess að hjúkrunarfræðingar og ljósmæður hafi þekkingu á heilsueflingu og að það þurfi að efla heilsuvitund og heilsulæsi þjóðarinnar. Í rannsókn Sólfríðar voru viðhorf hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra til forvarnaþjónustu og heilsueflandi hjúkrunar könnuð. Þátttakendur voru 18 hjúkrunarfræðingar og/eða ljósmæður og var þeim raðað niður í fimm rýnihópa þar sem gildi forvarna í eigin starfi var rætt. Niðurstöður rannsóknarinnar eru að stefna hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra í forvörnum þarf að vera skýrari. Mikill vilji er meðal þessara fagstétta til að efla forvarnaþjónustu og hafa hjúkrunarfræðingar og ljósmæður gott tækifæri til að hrinda af stað átaki fyrir bættu heilsufari. Innan heilbrigðisþjónustunnar er nauðsynlegt að styrkja teymisvinnu til að bæta þjónustu við skjólstæðinga okkar. Kjörið væri til dæmis ef konur sem greinst hafa með meðgöngusykursýki myndu flytjast í eftirlit til hjúkrunarfræðings á heilsugæslu eftir að sængurlegutímabili lýkur. 1.3 Annars stigs forvarnir Forvörnum sjúkdóma hefur verið skipt í þrjú stig. Með fyrsta stigs forvörnum er reynt að hafa áhrif á áhættuþætti í umhverfinu eða á einstaklingana sjálfa og beinast þær forvarnir að almenningi en ekki sérstaklega að þeim sem eru í áhættuhópi. Sem dæmi um fyrsta stigs forvörn má nefna bólusetningar og að taka fólat á meðgöngu. Annars stigs forvarnir væru þá að greina forstig sjúkdóma með skipulagðri leit að einkennum eða skimun. Sem dæmi um annars stigs forvörn má nefna leit að leghálskrabbameini og brjóstakrabbameini. Þriðja stigið beinist að einstaklingum sem eru með ákveðin heilsufarsvandamál og eru þær forvarnir hugsaðar til að draga úr afleiðingum sjúkdóma með viðeigandi meðferð eða endurhæfingu (Schneider, 2014). Að fylgja konu eftir sem greinst hefur með meðgöngusykursýki eftir fæðingu myndi flokkast undir annars stigs forvörn, þá er vandamálið greint á frumstigi og reynt að koma í veg fyrir áframhaldandi þróun sjúkdómsins. Gildi þess að fylgja konum eftir sem greinst hafa með meðgöngusykursýki er óumdeilt. Með því að fá konur í eftirlit reglulega, fylgjast með blóðsykrinum og fræða um heilbrigt líferni sáum við fræjum sem vonandi verður til þess að fyrirbyggja frekari þróun sykursýki. Ljósmæður gegna stóru hlutverki í heilbrigðisþjónustu barnshafandi kvenna og ungbarna og í mörgum löndum er eftirlit mikið hjá þeim konum sem greinast með meðgöngusykursýki. Ljósmæður 23

26 ættu að bjóða konum upp á fræðslu um sykursýkina og hvernig hægt sé að lágmarka líkur á því að fá sykursýki af tegund 2 síðar á ævinni. Með því gætu þær haft jákvæð áhrif á lífsstíl kvenna (Rayanagoudar o.fl., 2015). Kerfisbundin samantekt frá árinu 2014 byggði á 18 rannsóknum sem fjölluðu um heilsuhegðun kvenna eftir fæðingu sem greinst höfðu með meðgöngusykursýki. Markmiðið með samantektinni var að komast að því af hverju sumar konur fylgi leiðbeiningum eftir fæðingu en aðrar ekki. Meginniðurstöður þessarar samantektar voru að konur fylgi almennt illa leiðbeiningum til að lágmarka líkurnar á að fá sykursýki af tegund 2. Ekki var hægt að sýna fram á ástæður þess að konur fylgi ekki leiðbeiningum. Samræmi var í niðurstöðum rannsóknanna um að mikilvægt væri að konur áttuðu sig vel á eigin heilsu, áhættuþáttum og þekktu vel einkenni og afleiðingar sykursýki (Kaiser og Razurel, 2013). Niðurstöður eigindlegrar rannsóknar frá 2015, þar sem tekin voru djúpviðtöl við 13 konur sem greindar höfðu verið með meðgöngusykursýki, benda til að miðlun fræðslunnar um sykursýki skipti miklu máli. Að fá upplýsingar á jákvæðan og hvetjandi hátt er líklegra til að skila sér í heilsueflingu kvenna sem greinst hafa með meðgöngusykursýki (Kilgour, Bogossian, Callaway og Gallois, 2015). Heilsuefling miðar að því að bæta heilsu og líðan fólks, stuðla að almennu heilbrigði og ætti að gera fólki kleift að hafa aukin áhrif á heilsu sína og bæta hana. Það skiptir miklu máli varðandi heilsuna að vera í kjörþyngd, borða fjölbreyttan og hollan mat og hreyfa sig reglulega (Oza-Frank o.fl., 2014). Hér á landi leggur Embætti landlæknis til að innleiða heilsueflandi samfélag og að með góðri fræðslu og stuðningi megi bæta heilsu og lífsgæði fólks (Embætti landlæknis, 2016). 1.4 Reynsla kvenna af því að greinast með meðgöngusykursýki Mikilvægt er að átta sig vel á upplifun og líðan kvenna sem greinast með meðgöngusykursýki til að þörfum þeirra verði sem best mætt. Samkvæmt blandaðri eigindlegri og megindlegri rannsókn sem framkvæmd var í Ástralíu til að kanna upplifun kvenna af því að greinast með meðgöngusykursýki virðast þær hafa mikla þörf fyrir góðan stuðning á meðgöngu. Þátttakendur rannsóknarinnar voru 393 konur sem höfðu greinst með meðgöngusykursýki. Þær svöruðu spurningalista sem sendur hafði verið heim til þeirra. Hann innihélt 69 lokaðar spurningar en auk þess að svara þeim voru konurnar beðnar um að lýsa með eigin orðum reynslu sinni af því að greinast með meðgöngusykursýki sem var þá eigindlegi hluti rannsóknarinnar. Þrátt fyrir litla svörun í rannsókninni (29%) gefur hún okkur mikilvægar vísbendingar varðandi hvernig bæta megi þjónustuna við barnshafandi konur sem greinast með meðgöngusykursýki. Niðurstöðurnar voru meðal annars þær að konunum var brugðið við að fá greininguna og þær efuðust um hana. Þær höfðu þörf fyrir góðan stuðning og upplýsingar en þeim fannst þetta jafnframt kjörið tækifæri til að bæta heilsu sína (Morrison, Lowe og Collins, 2014). Önnur eigindleg rannsókn þar sem þátttakendur voru 15 barnshafandi konur sem nýlega höfðu greinst með meðgöngusykursýki benti til svipaðra niðurstaðna. Konunum var mjög brugðið við greininguna og þurftu þær tíma til að sættast við hana. Þær þurftu að læra nýjar aðferðir til að takast á við sjúkdóminn en voru bjartsýnar þegar horft var til framtíðar. Rannsóknin sýndi fram á að konur fara í gegnum aðlögunarferli við greiningu og að með góðum stuðningi og fræðslu geti þær oftast sjálfar lært að stjórna blóðsykrinum (Carolan, 2013). 24

27 Í samantekt sem birtist árið 2013 var upplifun kvenna af því að greinast með meðgöngusykursýki skoðuð. Í samantektinni voru 19 rannsóknir, þar af 15 eigindlegar. Niðurstöður samantektarinnar leiddu í ljós að heilbrigðisstarfsfólk er ekki alltaf vakandi fyrir þeim aukna stuðningi sem konur með meðgöngusykursýki þurfa í gegnum barneignarferlið. Fram kom að þær hafi þörf fyrir meiri þjónustu en einhliða upplýsingagjöf. Best væri ef myndaðist traust meðferðarsamband byggt á jákvæðum og uppbyggjandi samskiptum en samkvæmt niðurstöðunum kom í ljós að í sumum tilfellum upplifðu konur að heilbrigðisstarfsfólk væri með fordóma gagnvart konum með sykursýki. Konunum fannst yfirleitt eftirlitið á meðgöngu gott þó svo að eftirfylgni hafi ekki fylgt í kjölfar fæðingar (Devsam, Bogossian og Peacock, 2013). Niðurstöður eigindlegrar rannsóknar frá 2015, þar sem tekin voru djúpviðtöl við 13 konur sem greindar höfðu verið með meðgöngusykursýki, bentu til að miðlun fræðslunnar um sykursýki skipti miklu máli. Að fá upplýsingar á jákvæðan og hvetjandi hátt er líklegra til að skila sér í heilsueflingu kvenna sem greinst hafa með meðgöngusykursýki (Kilgour o.fl., 2015). 1.5 Meðgöngusykursýki ráðlögð eftirfylgni eftir fæðingu Landspítalinn og Embætti landlæknis hafa gefið út Klínískar leiðbeiningar um skimun, greiningu og meðferð sykursýki fyrir barnshafandi konur. Samkvæmt þessum leiðbeiningum og verklagsreglu LSH á að fræða konur sem greinast með meðgöngusykursýki um auknar líkur á því að fá sykursýki af tegund 2 síðar á ævinni. Mælt er með eftirliti hjá heimilislækni árlega þar sem blóðsykur er mældur. Ef líkamsþyngdarstuðull er yfir 25 ætti viðkomandi að fá ráðgjöf hvað varðar næringu og hreyfingu (Elín Ögmundsdóttir o.fl., 2012; Hildur Harðardóttir o.fl., 2012). Heilbrigðisstofnanir um víða veröld hafa sett fram leiðbeiningar um hvernig best sé að fylgja konum eftir sem greinst hafa með meðgöngusykursýki og samræmist verklagsregla LSH og leiðbeiningar landlæknis þeim leiðbeiningum. Stofnanirnar hafa bent á að þar sem ómeðhöndluð sykursýki geti haft slæm áhrif á ýmis líffæri, æðar og taugar sé mikilvægt að greina sjúkdóminn snemma til að hægt sé að hefja viðeigandi meðferð (NICE, 2015; WHO, 2016). WHO fjallar um að forvarnir skipta höfuðmáli til að fresta eða koma í veg fyrir að fá sykursýki af tegund 2. Fyrirbyggingin felur í sér hreyfingu, hollt mataræði og reglulegar skimanir. WHO bendir á mikilvægi þess að skima þá aðila sem eru í áhættu, til dæmis konur sem greinst hafa með meðgöngusykursýki (WHO, 2016). Klínískar leiðbeiningar gefnar út af NICE (2015) mæla með því að fræða þennan hóp kvenna um einkenni hækkaðs blóðsykurs og auknar líkur á sykursýki af tegund 2. Þær mæla jafnframt með að heilsugæsla haldi skrá yfir þá einstaklinga sem séu í áhættuhóp og kalli þá inn sem þurfa á eftirliti að halda að minnsta kosti árlega (NICE, 2015). Í klínískum leiðbeiningum hér á landi sem Embætti landlæknis gefur út um sykursýki af tegund 2 er mælt með skimun með blóðsykurmælingum á eins til þriggja ára fresti fyrir þær konur sem greinst hafa með meðgöngusykursýki (Embætti landlæknis, 2009). Ekki hafa verið birtar niðurstöður um hvernig konur skili sér í slíkt eftirlit hér á landi. 25

28 1.6 Rannsóknarviðfangsefni Rannsóknarviðfangsefni þessa verkefnis er tvíþætt. Í fyrsta lagi að skoða og meta rannsóknir um gildi þess að fylgja konum eftir sem greinst hafa með meðgöngusykursýki eftir fæðingu. Í öðru lagi að draga saman þekkingu sem til er um þátttöku kvenna í slíkri eftirfylgni. 1.7 Tilgangur og gildi rannsóknarinnar Tilgangur þessarar fræðilegu samantektar er að skoða gildi þess að fylgja konum eftir sem greinst hafa með meðgöngusykursýki og að athuga hvernig konur sem greinast með meðgöngusykursýki skili sér í það eftirlit sem mælt er með eftir fæðingu. Tíðni meðgöngusykursýki hefur aukist víða undanfarin ár og er nauðsynlegt að hafa yfirsýn yfir þá þróun hér á landi til að átta sig á umfangi sjúkdómsins. Mikilvægt er að konur sem greinast með meðgöngusykursýki fylgi leiðbeiningum um eftirfylgni eftir fæðingu til að hægt sé að fyrirbyggja að sykursýki af tegund 2 komi fram. Því fyrr sem sykursýkin greinist því líklegra er að hægt sé að lágmarka hættuna á alvarlegum fylgikvillum. Ekki eru til upplýsingar um hvernig konur skila sér í eftirlit hér á landi en erlendar rannsóknir gefa til kynna að konur skili sér illa í reglulegar blóðsykurmælingar eftir fæðingu. Ljósmæður eru í lykilstöðu til að fræða konur á meðgöngu um meðgöngusykursýki og hvað tekur við eftir fæðingu. Hér á landi jafnt sem erlendis eru leiðbeiningar um eftirfylgni eftir fæðingu skýrar en þrátt fyrir það virðist sem aðeins lítill hluti kvenna skili sér í árlegar blóðsykurmælingar. Á meðgöngu er þétt eftirlit með konum sem greinast með meðgöngusykursýki og því ættu ljósmæður í mæðravernd að geta náð vel til þessara kvenna og frætt þær um þá áhættuþætti sem geta fylgt meðgöngusykursýki. Niðurstöður þessarar samantektar eru mikilvægt innlegg í þá umræðu um hvernig megi bæta þjónustuna við konur sem greinast með meðgöngusykursýki og hvernig sé best að fylgja þeim konum eftir. 1.8 Heimildaleit Leitað var að heimildum í kennslubókum, fræðigreinum og klínískum leiðbeiningum. Leitað var að fræðigreinum í gagnasöfnum heilbrigðisvísindabókasafns LSH á tímabilinu október 2016 til júlí Leitað var í gagnasöfnunum Cinahl, PubMed og MedLine. Þau leitarorð sem meðal annars voru notuð eru: Meðgöngusykursýki, eftir fæðingu, skimun fyrir sykursýki, ljósmóðir og eftirfylgni eða gestational diabetes, postpartum, diabetes screening, midwife and follow-up. Ekki var notast við eldri rannsóknir en 10 ára. Gæðamat var framkvæmt samkvæmt Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (MAStARI) matskvarða sem gefinn er út af Joanna Briggs Institute (JBI) og nýtist vel þegar meta á rannsóknir með gagnrýnum hætti (Joanna Briggs Institute, 2016). Einnig voru heimildir gæðaflokkaðar eftir tegundum þeirra en við þá vinnu var stuðst við gæðamatsstigun samkvæmt evidence hierarchy, sjá mynd 6. Rannsóknir voru útilokaðar sem ekki þóttu viðeigandi eða stóðust ekki skilyrðin sem sett voru (Polit og Beck, 2017). Gæðamat var lagt á allar heimildir en einungis þær heimildir sem nýttar voru í hina eiginlegu samantekt voru settar upp í stafrófsröð í matrix. Settur var upp sérstakur matrix fyrir hvora rannsóknarspurningu, sjá fylgiskjal 1. 26

29 1.9 Rannsóknarspurningar Í þessu verkefni voru ákveðin atriði skoðuð hvað varðar meðgöngusykursýki. Lögð var áhersla á eftirfylgni eftir fæðingu og umfang meðgöngusykursýki hjá þeim hópi kvenna sem fæða á LSH. Gildi þess að fara eftir leiðbeiningum um eftirfylgni eftir fæðingu og athuga hvernig konur skila sér í hana var jafnframt skoðað. Eftirfarandi rannsóknarspurningar voru settar fram: 1. Hvert er gildi þess að fylgja konum eftir eftir fæðingu sem greinst hafa með meðgöngusykursýki? 2. Hvernig eru konur sem greinst hafa með meðgöngusykursýki að skila sér í eftirlit eftir fæðingu? 1.10 Samantekt Tíðni meðgöngusykursýki líkt og sykursýki almennt virðist aukast ár frá ári en mikilvægt er að átta sig á hvað hægt sé að gera til að sporna gegn þessari þróun. Hlutverk ljósmæðra í eftirliti kvenna með meðgöngusykursýki er stórt og nauðsynlegt að þær átti sig á gildi þess að fræða konur vel um hvað tekur við eftir að barnið er fætt. Greiningarskilmerkjum meðgöngusykursýki var breytt í janúar 2012 og eru þau þrengri í dag en fyrir breytinguna. Áætla má að skýringin fyrir aukningunni sé að hluta til vegna þrengri skilmerkja.talið er að allt að 50% kvenna sem greinst hafa með meðgöngusykursýki fái sykursýki af tegund 2 innan 10 ára ef ekkert er að gert og því nauðsynlegt að bregðast við í tíma (Bellamy, Casas, Hingorani og Williams, 2009; Hildur Harðardóttir o.fl., 2012; Kitzmiller, Dang-Kilduff og Taslimi, 2007). Mælt er með að hafa eftirlit á meðgöngu þétt enda geta fylgikvillar sjúkdómsins verið alvarlegir ef blóðsykurstjórnun er ekki góð. Leiðbeiningum um eftirfylgni eftir fæðingu ber saman um að auk fræðslu um rétt mataræði og hreyfingu sé nauðsynlegt fyrir konur að láta fylgjast með langtímablóðsykri sínum árlega. Sé langtímablóðsykur undir ákveðnum mörkum mætti fækka mælingum í annað til þriðja hvert ár. Erlendar rannsóknir gefa hins vegar vísbendingar um að konur mæti illa í slíkt eftirlit. Með heilsuhegðunarlíkaninu væri hægt að finna og hafa áhrif á þá þætti í hegðun konunnar sem mögulega stuðla að bættri heilsuhegðun. Sterk tengsl virðast vera milli þess að fá meðgöngusykursýki og þess að fá sykursýki af tegund 2 og því er mikilvægt að vekja konur til umhugsunar um þær afleiðingar sem geta komið upp síðar á ævinni. 27

30

31 2 Aðferðir fræðileg samantekt Rannsóknarspurningarnar sem settar voru fram eru tvær: 1. Hvert er gildi þess að fylgja konum eftir eftir fæðingu sem greinst hafa með meðgöngusykursýki? 2. Hvernig eru konur sem greinst hafa með meðgöngusykursýki að skila sér í eftirlit eftir fæðingu? Til þess að afla gagna og leita svara við þessum rannsóknarspurningum var notast við kerfisbundna fræðilega samantekt. Sú aðferð hentar vel til að kanna stöðu þekkingar á tilteknu efni en þekkingin er þá fengin úr rannsóknum um efnið, þær skoðaðar á kerfisbundinn hátt og niðurstöður þeirra samþættaðar. Byrjað var á því að greina vandamálið, setja fram rannsóknarspurningu og skipuleggja gagnaöflun. Því næst var gerð víðtæk heimildaleit um viðfangsefnið til að finna rannsóknir sem mögulega yrðu nýttar í samantektina. Gæði hverrar rannsóknar voru metin út frá fyrirfram ákveðnum skilmerkjum og þær skoðaðar nánar sem stóðust inntökuskilyrðin. Því næst voru þær rannsóknir sem eftir stóðu gagnrýndar og einungis þær notaðar sem við áttu. Einnig er gerð grein fyrir því hvort skorti rannsóknir á viðfangsefninu (Polit og Beck, 2017). 2.1 Heimildaleit Við skrif þessa verkefnis var notast við heimildir úr kennslubókum, fræðigreinum og klínískum leiðbeiningum. Leitað var að fræðigreinum til að nota í fræðilegu samantektina á tímabilinu október 2016 til júlí 2017 í gagnasöfnunum Cinahl, PubMed og MedLine. Einnig voru heimildalistar greina skoðaðir til að leita að heimildum með snjóboltaaðferðinni. Vegna eðli rannsóknarspurninganna var notast við töluvert af klínískum leiðbeiningum við vinnslu verkefnisins. Heimildir voru skráðar í EndNote. Þau leitarorð sem meðal annars voru notuð voru eftirfarandi: gestational diabetes, postpartum, diabetes screening og follow-up. Stuðst var við PICOT viðmiðin þegar rannsóknarspurningar voru mótaðar og við gagnaleit, sjá töflu 3. Tafla 3. PICOT viðmið. P Population (þýði) I Intervention/Issue (íhlutun) C Comparison/Interest (samanburður) O Outcome (útkoma) T Time (tími) PICOT Ófrískar konur með meðgöngusykursýki Skimun fyrir sykursýki eftir fæðingu Konur sem mæta ekki í skimun Hlutfall kvenna sem mæta í skimun Tími frá fæðingu 2.2 Inntökuskilyrði Mikilvægt er að ákvarða inntökuskilyrði heimilda í upphafi verkefnavinnunnar til að lágmarka hættuna á skekkju. Leitin var takmörkuð við heimildir á ensku og íslensku og að þær væru ekki eldri en 10 ára. Fjölmargar greinar voru lesnar en valdar voru þær sem stóðust gæðakröfur, komust sem næst því að svara rannsóknarspurningunum og áttu best við efnið. Margar rannsóknir á þessu sviði skoðuðu 29

32 eingöngu hve margar konur voru skimaðar fyrir sykursýki af tegund 2 með því að fara í sykurþolpróf eftir fæðingu. Í dag er viðurkennt að langtímablóðsykurmæling sé besta aðferðin til að greina sykursýki af tegund 2 (Helsedirektoratet, 2017) þó einnig sé verið að nota fastandi blóðsykurgildi. Því var ákveðið að útiloka þær rannsóknir sem skoðuðu bara sykurþolpróf frá samantektinni en margar rannsóknir leggja áherslu á að skoða hvort konur hafi mætt í sykurþolpróf eftir fæðingu og skoða þá ekki tíðni þeirra sem koma í langtíma- eða fastandi blóðsykurmælingu. Til að tryggja gæði rannsóknanna voru þær metnar með tveimur aðferðum. Annars vegar var notast við aðferð JBI og var þá MAStARI matskvarðinn notaður. Með MAStARI matskvarðanum er markvisst farið yfir þá þætti sem skipta máli þegar stendur til að meta rannsóknir fyrir fræðilega samantekt. Var hver rannsókn metin meðal annars með tilliti til hvort þátttakendur hafi verið valdir af handahófi, hvort úrtakið hafi verið nægjanlega stórt, hvort viðeigandi tölfræði hafi verið notuð og hvort eftirfylgni hafi verið nógu góð. Hverri rannsókn voru gefin stig á bilinu 0-10, eftir því hve gæðin voru mikil, því fleiri stig því meiri gæði (Joanna Briggs Institute, 2016). Rannsóknir voru útilokaðar ef þær fengu undir fimm stigum samkvæmt MAStARI matskvarðanum. Hins vegar var stuðst við evidence hierarchy þríhyrninginn eða gæðamatsstigun (sjá mynd 6) og inntökuskilyrðin samkvæmt honum voru að rannsóknin félli innan sex efstu þrepa þríhyrningsins (Polit og Beck, 2017). Sjá MAStARI stig og gæðamatsstigun nánar í fylgiskjali 1. Mynd 6. Evidence hierarchy, gæðamatsstigun. Ekki virtist vera til mikið af góðum rannsóknum um viðfangsefnið og margar rannsóknir fjölluðu aðeins um blóðsykureftirlit með sykurþolprófi sem ekki þykir besta leiðin til að greina sykursýki í dag (Davies o.fl., 2016; Koning o.fl., 2016). Eftir að hafa útilokað rannsóknir sem ekki áttu við efnið og 30