BA ritgerð. Tengsl milli ADHD og vímuefnaneyslu barna og ungmenna

Transcription

1 BA ritgerð Félagsráðgjöf Tengsl milli ADHD og vímuefnaneyslu barna og ungmenna Úrræði Hekla Dögg Ásmundsdóttir Gyða Hjartardóttir Maí 2017

2

3 Tengsl milli ADHD og vímuefnaneyslu barna og ungmenna Úrræði Hekla Dögg Ásmundsdóttir Lokaverkefni til BA-gráðu í félagsráðgjöf Leiðbeinandi: Gyða Hjartardóttir Stærð ritgerðar í ECTS einingum: 12 einingar Félagsráðgjafardeild Félagsvísindasvið Háskóla Íslands Maí 2017

4 Tengsl milli ADHD og vímuefnaneyslu barna og ungmenna Ritgerð þessi er lokaverkefni til BA í félagsráðgjöf og er óheimilt að afrita ritgerðina á nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa. Hekla Dögg Ásmundsdóttir, 2017 Prentun: Svansprent Reykjavík, Ísland, 2017

5 Útdráttur Athyglisbrestur og ofvirkni eða ADHD eins og það er oftast kallað er taugaröskun sem getur haft mikil áhrif á líf einstaklingsins þar sem hann getur átt í miklum erfiðleikum með einbeitingu, getur verið órólegur og hvatvís. Í þessari ritgerð var leitast við að svara rannsóknarspurningunum: Eru tengsl á milli ADHD og vímuefnaneyslu barna og ungmenna? Hvaða úrræði standa til boða fyrir börn og ungmenni sem glíma við ADHD? Við gagnasöfnunina var notast við fræðilegar bækur, ritrýndar greinar, skýrslur, vef Embættis landlæknis, vef Félags- og tryggingamálaráðuneytisins, vef ADHD félagsins og aðrar vefsíður. Einnig voru skoðaðar kenningar Erikson og Bandura þegar kemur að unglingsárunum og lærðri hegðun. Helstu niðurstöður ritgerðarinnar eru þær að tengsl eru á milli þess að einstaklingur sé greindur með ADHD og misnoti vímuefni. Rannsóknir sem rannsakandi skoðaði bentu til þess að tengsl væru á milli ADHD og vímuefnanotkunar. Auk þess komst rannsakandi að þeirri niðurstöðu að konur með ADHD væru í frekari áhættuhóp með það að þróa með sér vímuefnavanda heldur en karlar. Rannsakandi skoðaði einnig hvað félagsráðgjafi gerir og hvað hann getur gert þegar kemur að vinnu með ADHD greindum einstaklingum. Lyfjameðferð er eitt af því sem fagaðilar hér á landi hafa mikið notast við til að halda ADHD einkennum niðri og ávísa því læknar hér á landi mikið af örvandi lyfjum og mun meira en á hinum Norðurlöndunum sem er ákveðið áhyggjuefni. Eru fagmenn hér á landi ekki nægilega áhugasamir að prófa önnur inngrip? Úrræði geta skipt sköpum þegar kemur að því að vinna með ungling í vímuefnavanda. Snemmtæk íhlutun getur spornað við því að unglingurinn leiðist út í frekari neyslu. Með foreldrafræðslu og forvörnum er hægt að reyna að stuðla að því að börn eða ungmenni með ADHD leiðist út í vímuefnaneyslu. Rannsakandi komst að þeirri niðurstöðu að í raun þá vantar úrræði fyrir börn og ungmenni sem beinast sérstaklega að vímuefnavanda. 1

6 Formáli Ritgerð þessi er lokaverkefni til BA prófs í félagsráðgjöf 180 etc. Verkefnið er 12 einingar. Rannsakandi er að rannsaka hvort tengsl séu á milli ADHD og vímuefnanotkunar barna og ungmenna. Rannsakandi starfar á búsetuúrræði fyrir börn og ungmenni með fjölþættan vanda þar sem áhuginn kviknaði á efninu. Ég vil sérstaklega þakka leiðbeinandanum mínum Gyðu Hjartardóttur og Laufeyju Valsteinsdóttur fyrir yfirlesturinn. 2

7 Efnisyfirlit Útdráttur...1 Formáli Inngangur Hvað er ADHD? Einkenni ADHD Líffræðileg orsök ADHD Orsakaþættir tengdir umhverfi Verndandi þættir og áhættuþættir Fræðileg umfjöllun Lífsskeiðakenning Erik H. Erikson Félagsnámskenning Bandura Rannsóknir á tengslum ADHD og vímuefna Greining á ADHD Greiningarferli ADHD hjá börnum Fylgiraskanir Tíðni og kynjamunur Félagsráðgjöf og ADHD Meðferð og úrræði Lyfjameðferð Forvarnir Fjölkerfameðferð (MST) Stuðlar meðferðarstöð ríkisins Aðrar meðferðir sem gætu nýst Umræða og niðurstöður Lokaorð Heimildaskrá

8 1 Inngangur Í þessari ritgerð verður fjallað um athyglisbrest og ofvirkni (e. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) en hér á landi er það oftast kallað ADHD og víðast hvar í heiminum. ADHD er röskun sem margir glíma við, jafnt börn sem fullorðnir. ADHD lýsir sér þannig að einstaklingar eiga í erfiðleikum með að einbeita sér, eru hvatvísir og eru á sífelldu iði. Hins vegar geta einkennin verið ólík eftir einstaklingum og geta breyst töluvert með aldrinum auk þess eru fylgiraskanir algengar og misalvarlegar eftir einstaklingum. Síðastliðin ár hefur ADHD verið töluvert rannsakað sem hefur stuðlað að frekari þekkingu á málefninu. Áður fyrr var litið öðrum augum á ADHD heldur en gert er í dag. Í raun var ekki litið á ADHD sem röskun heldur einungis óþekk börn eða illa uppalin börn og að þetta væri ekki eitthvað sem væri greinanlegt heldur lægi vandinn alfarið í uppeldinu. Í dag tala fræðimenn um ADHD sem taugaröskun sem bæði börn og fullorðnir geta greinst með óháð kyni. Mikilvægt er að notast við viðurkennt greiningartæki við greiningu á ADHD. Hér á landi er notast við ICD 10 eða DSM IV og samkvæmt því eru einkenni greind og metin. Ef grunur leikur á að um ADHD sé að ræða er nauðsynlegt að ákveðið greiningarferli fari af stað í samráði við fagfólk og sérfræðinga. Sérfræðingar í geðlækningum barna og unglinga, barnataugalæknar, barnalæknar með sérhæfingu í þroskahömlun barna, klínískir sálfræðingar og aðrir heilbrigðisstarfsmenn með sérþekkingu á greiningu og meðferð ADHD eru þeir aðilar sem annast greiningarvinnuna. Í gegnum tíðina hefur mikið verið rannsakað af fræðimönnum hvort ADHD hafi áhrif á vímuefnaneyslu einstaklinga og benda nýlegar rannsóknir til þess að tengsl séu á milli ADHD og vímuefnaneyslu og eru því börn og ungmenni með ADHD líklegri en önnur börn, sem ekki glíma við ADHD, til þess að leiðast út í vímuefnaneyslu og þróa með sér vímuefnavanda. Góð úrræði geta því skipt miklu máli og í því samhengi er mikilvægt að finna rétt einstaklingsmiðuð úrræði. Tilgangur ritgerðarinnar er því að reyna að komast að því hvort þessi tengsl séu til staðar og ef svo er, hvað er hægt að gera til að fyrirbyggja neyslu vímuefna, draga úr henni eða stöðva hana? Við gagnasöfnunina var notast við fræðilegar bækur, ritrýndar greinar, skýrslur, vef Embættis landlæknis, vef Félags- og tryggingamálaráðuneytisins, vef ADHD félagsins og 4

9 aðrar vefsíður. Einnig voru skoðaðar kenningar Erikson og Bandura þegar kemur að unglingsárunum og lærðri hegðun. Þær rannsóknarspurningar sem rannsakandi leitast eftir að svara eru þessar: Eru tengsl á milli ADHD og vímuefnaneyslu barna og ungmenna? Hvaða úrræði standa til boða fyrir börn og ungmenni sem glíma við ADHD? Í fyrsta kafla verður almennt fjallað um það hvað ADHD er og hvaða einkenni röskunin ber í för með sér, auk þess verður skoðuð tíðni ADHD og hvort munur sé á milli kynja. Farið verður yfir þær fylgiraskanir sem geta fylgt ADHD röskun og hvaða afleiðingar þær geta haft fyrir einstaklinginn. Þá verða skoðaðir svo kallaðir áhættu- og verndandi þættir. Einnig er farið yfir það hvernig ADHD orsakast, líffræðilega og umhverfislega. Í næsta kafla á eftir verður fjallað um kenningar Erikson og Bandura þar sem þær koma að unglingsskeiðinu og lærðri hegðun. Í fjórða kafla verður fjallað um það hvort tengsl séu á milli ADHD og vímuefnanotkunar barna og ungmenna. Fimmti kafli er um greiningarferli ADHD, hvernig og hvar það fer fram. Í sjötta kafla verður fjallað um meðferðir og þau úrræði sem notast er við hér á landi. Að lokum verða niðurstöður teknar saman þar sem rannsóknarspurningum verður svarað og hugleiðingar rannsakanda koma fram. 5

10 2 Hvað er ADHD? Í þessum kafla verður fjallað um það hvað ADHD röskun er og efnið sett í sögulegt samhengi, hvenær var byrjað að greina ADHD og hver var fyrstur til þess að tala um ADHD einkenni? Auk þess verður komið inn á það hvernig tíðarandinn hefur þróað umræðuna þegar kemur að ADHD þar sem litið er öðrum augum á ADHD í dag en gert var áður fyrr. Því næst verður fjallað um einkenni ADHD og hverjir eru þrír meginflokkar ADHD einkenna. Einnig verður fjallað um orsakir ADHD bæði líffræðilegar og þær orsakir sem snerta umhverfið og að lokum verður talað um áhættu- og verndandi þætti ADHD. Þegar fjallað er um athyglisbrest og ofvirkni (e. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er oftast notast við alþjóðlegu skammstöfunina ADHD líkt eins og notast er við hér á landi. Þá heita hagsmunasamtök foreldra og einstaklinga á Íslandi einnig ADHD samtökin (Félags- og tryggingamálaráðuneytið, 2008; Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Í gegnum tíðina hafa skilgreiningar á ADHD breyst mikið og hefur það gengið undir hinum ýmsu nöfnum eins og til dæmis vægur heilaskaði eða MBD (e. Minimal Brain Damage or Dysfunction) og væg truflun á heilastarfsemi eða DAMP (e. Deficit in Attention, Motor Control and Perception). Hér á landi var ADHD áður fyrr kallað misþroski: ofvirkniröskun (e. Attention Deficit) en einnig er til athyglisbrestur án ofvirkni og er það skammstafað sem ADD (e. Attention Deficit Disorder) (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Í sögulegu samhengi var það geðlæknirinn Heinrich Hoffman sem lýsti fyrst ADHD árið 1845, hann var þýskt ljóðskáld sem hafði mikinn áhuga á börnum og fór að skrifa efni fyrir þau. Áhuginn spratt af því að honum fannst ekki til nægilega mikið efni til að lesa fyrir þriggja ára son sinn. Bækurnar hans sem ætlaðar voru börnum voru vísnabækur sem miðuðust við börn og sérkenni þeirra. Ein sagan sem hann skrifaði var um,,hinn órólega og utangátta Fidgety Phill en sú saga líkist að mörgu leyti Guttavísum. Lýsingin á barninu sem Hoffman skrifaði um í sögunni sagði í raun og veru frá dreng sem var með ADHD (Grétar Sigurbergsson, e.d.). George F. Still var barnalæknir sem lýsti því að börn sem væru með hegðunarvanda og hvatvísi væru að hegða sér svona vegna slæms uppeldis af hálfu foreldranna og skellti hann því skuldinni á foreldrana árið Lýsingar hans í dag myndu segja okkur að þetta væru börn með ADHD röskun, en ekki að uppeldisaðstæður væru ekki nægilega góðar 6

11 (Grétar Sigurbergsson, e.d.). Eftir að þessu var haldið fram af George F. Still hafa verið skrifaðar þúsundir vísindaritgerða sem fjalla um það að þessi einkenni séu röskun á taugakerfi. Áður fyrr var litið svo á að ADHD röskun væri aðeins greinanleg meðal barna en í dag er ekki lengur talað um þetta sem röskun sem finnst bara meðal barna heldur líka meðal fullorðinna. Einkennin geta haldið áfram fram á fullorðinsár. Það er samt sem áður mjög stutt síðan farið var að greina og vinna með fullorðna einstaklinga sem glíma við ADHD, eða ekki nema rétt rúmur áratugur (Grétar Sigurbergsson, e.d.). Auk þess þá er heldur ekki svo langt síðan það var litið svo á að yfirleitt væri ADHD bara til meðal drengja en svo er ekki og er það viðurkennt hjá báðum kynjum í dag (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Rannsóknir á ADHD hafa verið gerðar og sýna þær fram á að einkenni ADHD geta haldið áfram fram á fullorðinsárin en hins vegar oft í breyttri mynd (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Einkennin koma oftast fram snemma eða fyrir sjö ára aldur. Þessi röskun getur verið áhrifamikil og haft áhrif á daglegt líf, skóla og það hvernig barn aðlagast félagslega (Ingibjörg Karlsdóttir, 2006). Þrátt fyrir að ADHD einkenni komi oftast í ljós þegar einstaklingur er barn þá er vandinn oft til staðar þegar einstaklingurinn er orðinn fullorðinn. Getur það haft hamlandi áhrif á hann bæði í vinnu, námi og daglegu lífi (Félagsog tryggingamálaráðuneytið, 2008). Það hefur tekist að útskýra ADHD röskun mun betur í gegnum tíðina og töluverð þróun hefur átt sér stað þar sem orsökum og einkennum hefur verið lýst betur. Einnig er vitað meira um fylgikvilla ADHD og fleiri meðferðir hafa litið dagsins ljós, bæði lyfjameðferðir og önnur ráðgjöf (Grétar Sigurbergsson, e.d.). ADHD lýsir sér þannig að einstaklingur á erfitt með einbeitingu, er ofvirkur og hvatvís. ADHD stafar af röskun á taugaþroska sem veldur þessum einkennum. ADHD getur stuðlað að hegðunarvanda, en það er eitt af algengustu vandamálunum hjá börnum og ungmennum með ADHD. Þetta getur valdið truflunum og óþægindum hjá fjölskyldunni í heild. ADHD er afar erfitt rannsóknarefni, en er ein mest rannsakaða röskun í geðheilbrigðismálum barna. Þær rannsóknir sem hafa verið gerðar standa á mun traustari grunni heldur en aðrar rannsóknir á öðrum geðröskunum. Erfitt getur verið að skilja röskunina þar sem börnum með ADHD virðist ganga vel á sumum sviðum svo sem í 7

12 íþróttum, myndlist, tölvuleikjum og fleiru. Börnin sjálf, sem greind eru með ADHD, segja að þau eigi auðvelt með að einbeita sér að því sem þeim þyki áhugavert og skemmtilegt, en eigi í erfiðleikum með að einbeita sér að einhverju sem þeim þyki leiðinlegt (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). 2.1 Einkenni ADHD ADHD einkennum er hægt að skipta í þrjá meginflokka; einkenni athyglisbrests, einkenni ofvirkni og einkenni hvatvísi. Fyrst eru það einkenni athyglisbrests sem eru til dæmis að einstaklingur veltir sér ekki mikið upp úr smáatriðum og á það til að gera fljótfærnisvillur. Einstaklingurinn á erfitt með einbeitingu bæði í leik og þegar hann vinnur verkefni. Hann á erfitt með að hlusta þegar ekki er beint verið að tala við hann og hann forðast aðstæður sem krefjast mikillar einbeitingar. Hann byrjar á verkefnum en klárar þau oft ekki. Einnig á hann erfitt með að fylgja fyrirmælum og er auðveldlega truflaður. Hann týnir oft hlutunum sem hann þarf á að halda til þess að vinna ákveðin verkefni eða nota til daglegra athafna. Einnig getur hann verið mjög gleyminn (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson, Matthías Halldórsson, 2012). Einkenni ofvirkni eru hins vegar önnur og snúast þau meira um að einstaklingurinn eigi erfitt með að vera kyrr og hann er stöðugt á ferðinni. Einstaklingurinn talar óhóflega mikið og er á stöðugu iði. Hann á erfitt með að sitja kyrr og stendur oft upp við aðstæður sem krefjast þess að sitja kyrr eins og til dæmis að vera í kennslustund. Auk þess getur þessi einstaklingur átt í erfiðleikum með að hafa hljótt þegar þess þarf (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Einkenni hvatvísi eru meðal annars að einstaklingurinn á erfitt með að bíða eftir að röðin komi að honum, til dæmis í leik eða í hópavinnu. Einnig er hann líklegur til þess að grípa fram í samtal eða leik og grípa fram í áður en spurningu er lokið (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Alltaf þarf að hafa í huga þegar einkenni ADHD eru skoðuð að þau geta verið mjög mismunandi eftir einstaklingum (ADHD samtökin, e.d.-a). Einkenni ADHD geta tekið miklum breytingum með aldrinum og þá sérstaklega þegar um hvatvísi og ofvirknieinkenni er að ræða. Hjá fullorðnum lýsa einkennin sér frekar með innri spennu, eirðarleysi og skapstyggð, en hins vegar er einbeitingarskortur einkenni sem halda frekar 8

13 áfram fram á fullorðinsárin. Vissulega þarf að taka tillit til breytinga á einkennum eftir aldri þegar tekið er mið af greiningarskilmerkjum (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Hjá börnum og unglingum lýsir athyglisbrestur sér þannig að þau eiga í erfiðleikum með einbeitingu á verkefnum sem þau eru að gera og þá allra helst þegar verkefnið byggist á því að einbeiting þarf að vera til staðar. Hjá börnum og unglingum sem eru með athyglisbrest þá getur það reynst þeim mjög erfitt að vinna heimanámið sitt þar sem þau eiga erfitt með að byrja og afar lítið þarf til þess að trufla þau. Athyglin beinist oft að einhverju öðru en að vinna verkefnið sjálft og eiga börnin það til að gleyma verkefninu sem þau byrjuðu á. Gleymska og að hlusta ekki fylgir athyglisbresti oft. Börn með athyglisbrest eiga oft erfitt með að skipuleggja sig og eru með skekkt tímaskyn. Ef mikil áhugi á verkefni er til staðar þá eiga þau auðveldara með að vinna það, jafnvel óvenju vel, og missa jafnvel samband við umhverfið. Þegar kemur að námshæfni þá geta afleiðingarnar verið mjög mismunandi, en það kemur oft ekki í ljós fyrr en barnið hefur hafið skólagöngu (ADHD samtökin, e.d.-a). Hjá börnum lýsir hreyfióróleikinn sér þannig að þau eiga í erfiðleikum með að sitja kyrr og eru á sífelldu iði en auk þess eru þau oft að fikta. Þau tala mikið og hátt (ADHD samtökin, e.d.-a). Hjá börnum kemur hvatvísi fram í því að þau eiga í erfiðleikum með að bíða, ryðjast oft inn í leiki og samræður annarra barna. Einnig eiga þau það til að gera ákveðna hluti án þess að hugsa um afleiðingarnar og getur það haft í för með sér að þau lenda í vandræðum eða hættu (ADHD samtökin, e.d.-a). Þessi einkenni eru ekki bara neikvæð, þau geta líka verið jákvæð og geta því styrkleikar fundist í þessum jákvæðu einkennum. Þegar greiningarferli fer af stað þá er einungis horft á neikvæðu einkennin þar sem það er litið á ADHD sem röskun. Það má hins vegar ekki einblína bara á neikvæðu einkennin þar sem það eru jákvæð einkenni til líka eins og til dæmis mjög mikil orka, félagslyndi, sköpunarhæfileikar og fleira. Einkennin geta haft mismunandi áhrif á einstaklinginn eftir aðstæðum. Honum gengur kannski illa i skólanum en gengur mjög vel í vinnu og er því nauðsynlegt fyrir einstakling með ADHD að þekkja öll sín einkenni og reyna að stuðla að því að þessi neikvæðu einkenni verði minna áberandi (Sigrún Harðardóttir og Tinna Halldórsdóttir, 2008). 9

14 Í bók Sigrúnar Harðardóttur og Tinnu Halldórsdóttur kemur fram að ADHD er ekki bara röskun á hegðun hjá einstaklingnum og athygli heldur auk þess líka röskun á sjálfsstjórn. Með sjálfsstjórn er átt við það hvernig einstaklingurinn nær að takast á við það að stjórna eigin hugsunum, hegðun og að standast þær kröfur sem krafist er af honum í daglegu lífi. Þetta stafar af líffræðilegri röskun þegar kemur að boðleiðum í heilanum sem stýrir því hvort einstaklingur nái að stjórna hegðun sinni og hugsunum, sem bendir til þess að einstaklingur með ADHD er ekki viljandi hvatvís eða óstundvís. Auk þess hafa rannsóknir bent til þess að brenglun á tímaskyni geti fylgt einstaklingum með ADHD sem leiðir til þess að þeir einstaklingar sem eru með ADHD hafi í raun ekki fulla stjórn á tímaskyni. Þeir eiga því oft erfiðara en aðrir með að virða tíma og aðgreina á milli fortíðar og framtíðar (Sigrún Harðardóttir og Tinna Halldórsdóttir, 2008). 2.2 Líffræðileg orsök ADHD Bæði erfðir og umhverfi geta haft áhrif á að einstaklingurinn greinist með ADHD en hins vegar þá vegur erfðaþátturinn mun þyngra, einnig er mun minna vitað um umhverfisþætti er varða ADHD. ADHD er gjarnan tengt við erfðir og aðra líffræðilega þætti. Það er sérstaklega mikil áhætta ef einstaklingurinn á náinn ættingja sem er með ADHD þar sem það eykur líkurnar til muna að hann greinist sjálfur með ADHD (Thapar, Cooper,Eyre, og Langley, 2013). Vefjauppbygging heilans er stjórnað af genum, þar á meðal þroska heilabarkar og þróun boðefnakerfa heilans. Þegar misfelling á sér stað í uppbyggingu heilans getur það ýtt undir truflun í jafnvægi taugaboðefna. Þessi truflun getur valdið stýrifærni (skert hreyfifærni) og truflun á hegðun og hugrænni starfsemi (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Fjölmargar rannsóknir hafa bent til þess að þeir einstaklingar sem greindir eru með ADHD séu ekki með nógu mikið af boðefnum í heilanum. Þessi ákveðnu boðefni sjá til þess að einstaklingurinn ráði við daglegar athafnir. Boðefnaskortur getur valdið því að einstaklingur geti ekki nýtt hæfileika sína til fulls (Sigrún Harðardóttir og Tinna Halldórsdóttir, 2008). Fjölmargar rannsóknir renna stoðum undir að erfðir séu aðalorsakaþáttur ofvirkniröskunar eða í 70-95% tilvika, en fjölskyldurannsóknir, tvíburarannsóknir og ættleiðingarannsóknir hafa sýnt fram á tengsl þar á milli (Margrét Valdimarsdóttir, Agnes Huld Hrafnsdóttir, Páll Magnússon, Ólafur Ó. Guðmundsson, 2005). Erfðir hafa mikil áhrif 10

15 þegar kemur að ofvirkniröskun. Ef einstaklingur á náið skyldmenni (e. First degree) með ofvirkniröskun þá er hann tvisvar til átta sinnum líklegri til þess að vera með ofvirkniröskun sjálfur frekar en einstaklingur sem á ekki náið skyldmenni með ofvirkniröskun. Tvíburarannsóknir benda til þess að erfðir séu í 71-90% tilvika þegar kemur að ofvirkniröskun (Thapar o.fl., 2013). Erfðir sem tengjast dópamíni hafa sérstaklega verið rannsakaðar og eru þær mjög tengdar ofvirkniröskun. Dópamín hefur sérstök áhrif á hreyfivirkni. Lyfhrif metýlfenidats hindrar hluta endurupptöku dópamíns sem veldur því að aukning verður á dópamíni í taugamótum. Þó svo að þetta bendi sérstaklega til þess að vandinn liggi í vanstarfsemi dópamínerga kerfisins þá eru líka ákveðnar vísbendingar um ofstarfsemi þess og er það tengt við ofvirkniröskun. Hins vegar getur truflunin verið mismunandi eftir einstaklingum. Það eru ákveðin gen sem talað er um sem tengjast dópamíni í þessu samhengi, genin eru DRD4, DRD5 og DAT-1 en hvert þessara gena hefur hlutfallslíkur á bilinu 1,13 til 1,45. Þessar hlutfallslíkur eru litlar og gefur það okkur til kynna að það þurfi samspil fleiri gena til þess að ofvirkniröskun eigi sér stað. Hlutverk þessara þriggja gena eru ólík. DRD4 miðlar áhrifum dópamíns í taugamótum. Ákveðið form gensins DRD4 hefur fundist oftar hjá ofvirkum börnum heldur en börnum sem ekki eru greind með ADHD en niðurstöður sýna fram á fylgni þessa forms og þá sérstaklega við athyglisbrest (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2005). DAT-1 genið er ákveðin genasamsæta og skráir það dópamín fyrir flutningssameind sem hefur það hlutverk að færa dópamínið aftur inn í taugafrumuna. Sýnt hefur verið fram á fylgni þegar kemur að þessari sameind.,,metýlfenidat minnkar bindingu við sameindina sem veldur aukinni þéttni dópamíns í taugamótunum sem samrýmist áhrifum metýlfenidats á ofvirkniröskun (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2005). Annað gen skráir fyrir catechol-o-methyltransferase (COMT) í heila en það ensím tekur þátt í niðurbroti á katekólamínum svo sem dópamíni og noradrenalíni og hefur fylgni við ofvirkniröskun... (Margrét Valdimarsdóttir, Agnes Huld Hrafnsdóttir o.fl., 2005). Auk þess hafa erfðir tengdar noradrenalíni tengsl við ofvirkniröskun, noradrenalin virðist hafa þýðingu þegar kemur að einkennum ofvirkni. Lyf með noradrenerga verkun hefur þau áhrif að hemja losun noradrenalíns í taugamótum. Í tilraunum sem gerðar hafa 11

16 verið á dýrum hefur það komið í ljós að noradrenalínbrautir tengjast hæfileikanum til að geta flokkað burt óæskileg áreiti en sá hæfileiki er skertur hjá þeim einstaklingum sem greindir er með ADHD röskun. Auk þess hefur fundist samband á milli noradrenalínskra gena og ofvirkniröskunar og þá sérstaklega þegar litið er til námserfiðleika (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2005). 2.3 Orsakaþættir tengdir umhverfi Gen og erfðir er ekki alltaf raunin þar sem umhverfisþættir geta líka haft áhrif á það hvort einstaklingur greinist með ADHD (Thapar o.fl., 2013). Samt sem áður þá er ekki mikið búið að rannsaka umhverfisþætti sem varða ADHD. Töluverðar framfarir hafa átt sér stað í erfðafræðinni, en þó er enn þörf fyrir frekari rannsóknir á umhverfisþáttum. Erfðaþættir eru ekki eina skýringin á ADHD. Það er fjöldi umhverfisþátta sem tengdir eru við ADHD. Hins vegar getur verið erfitt að skilgreina orsakatengsl þegar kemur að umhverfisþáttum (Thapar, Cooper, Jefferies og Stergiakouli, 2012). Félagslegar aðstæður geta haft mikil áhrif á aðlögun hjá einstakling sem glímir við ADHD, bæði í skóla og á heimili og einnig getur það haft áhrif á framtíð einstaklingsins. Hins vegar hefur það ekki verið sannað með rannsóknum að það að alast upp við slæmar félagslegar aðstæður eða óöryggi í æsku ýti undir líkurnar á að greinast með ADHD (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Það hefur verið rannsakað hvort fjölskyldutengsl hafi áhrif á tilurð ofvirkniröskunar en niðurstöður eru þó misvísandi. Þrátt fyrir misvísandi niðurstöður þá benda rannsóknir til þess að truflanir á fjölskyldutengslum og streita foreldra hafi áhrif á ofvirkniröskun. Rannsókn var gerð sem benti til þess að tíðni ofvirkniröskunar jókst þegar samskiptaerfiðleikar voru til staðar í fjölskyldum, hjá börnum sem tilheyrðu lægri stéttum, hjá börnum sem áttu móður sem glímdi við geðræna sjúkdóma og ef faðir sýndi andfélagslega hegðun. Því fleiri þætti sem komu saman því meiri líkur voru á ofvirkniröskun. Hins vegar þá geta þessir þættir tengst erfðum. Önnur rannsókn var gerð meðal barna frá Rúmeníu sem höfðu orðið fyrir líkamlegri og tilfinningalegri vanrækslu á barnsaldri og voru þau líklegri en önnur börn til þess að hafa einkenni athyglisbrests með ofvirkni en hjá viðmiðunarhópi. Því lengra sem tímabilið varði því meira áberandi voru 12

17 einkennin. Einkenni þessara hópa eru hins vegar ekki eins dæmigerð og einstaklinga með ofvirkniröskun. Áföll og aðskilnaður er einnig algengur í sögu barna með ofvirkniröskum. Hins vegar þá er mjög erfitt að staðhæfa þýðingu félagslegra þátta bæði vegna skorts á rannsóknum og misvísandi rannsóknaniðurstöðum (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2005). Áhugaverð rannsókn var gerð af Margréti Valdimarsdóttur, Agnesi Huld Hrafnsdóttur, Páli Magnússyni og Ólafi Ó. Guðmundssyni þar sem þau skoðuðu tengsl ákveðinna þátta á meðgöngu og í fæðingu við ofvirkniröskun hjá börnum og unglingum hér á landi. Samkvæmt niðurstöðum rannsóknarinnar komu fram marktæk tengsl milli ofvirkniröskunar hjá barni og þáttanna: aldur móður sem var innan við tvítugt þegar hún fæddi barnið, að barnið hafi verið fyrirburi eða hafi verið tekið með keisara eða töngum. Auk þess voru þættirnir: fæðingarþyngd barns, áfengisnotkun, reykingar, lyfjanotkun og sogklukkufæðingar skoðaðir en bentu þessir þættir þó ekki til marktækra tengsla við ofvirkniröskun (Margrét Valdimarsdóttir, Agnes Huld Hrafnsdóttir, Páll Magnússon og Ólafur Ó. Guðmundsson, 2006). Niðurstöður rannsóknarinnar eru ekki svo ólíkar öðrum erlendum rannsóknum. Niðurstöðurnar benda til þess að það séu einhver tengsl á milli nokkurra þátta á meðgöngu og í fæðingu og þess að börn greinist með ofvirkniröskun. Þrátt fyrir að um er að ræða lýsandi rannsókn þá eru enn ekki nægilegar forsendur til að draga ályktanir um orsakasamhengi áhættuþátta (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2006). 2.4 Verndandi þættir og áhættuþættir Þó svo að ADHD sé almennt líffræðilegur vandi þá geta umhverfis- og félagsleg áhrif stuðlað að því hvort einkennin séu þungbær eða léttvæg. Það sem hefur mikið að segja er skipulagt umhverfi, góð samskipti og að barnið sinni áhugamálum en þetta eru dæmi um verndandi þætti. Þar sem líf unglings er mun flóknara en líf barns þá er mikilvægt að sýna mikinn stuðning og skilning (Sólveig Ásgrímsdóttir og Elín H. Hinriksdóttir, e.d.). Verndandi þættir fyrir frávikshegðun eru að foreldrar séu samstíga í uppeldinu, að setja skýr mörk og hafa festu í uppeldinu. Auk þess er mikilvægt að mynda góð tengsl milli foreldra og unglings. Ef sambandið er ekki gott þá er mikilvægt að finna lausnir og reyna að sættast. Leiðandi uppeldisaðferðir og umhyggja efla verndandi þætti og draga úr 13

18 áhættuþáttunum. Það að vera leiðandi foreldri er að setja ungmenninu mörk en hlusta á það sem ungmennið segir, sýna því virðingu og reyna að leita lausna þegar upp kemur vandi. Nauðsynlegt er að foreldrar séu samstíga og beiti sömu aðferðum þegar kemur að uppeldinu, og setji grundvallarreglur (Sólveig Ásgrímsdóttir og Elín H. Hinriksdóttir, e.d.). ADHD einkenni geta verið mjög mismunandi eftir einstaklingum og fylgieinkenni geta verið afar ólík. Ungmenni með væg ADHD einkenni geta fengið alvarleg fylgieinkenni á meðan ungmenni með þungvæg ADHD einkenni fá minniháttar fylgieinkenni. Ástæðan fyrir því getur verið persónuleikinn, uppeldisaðstæður og fleira og hér skipta því máli áhættu- og verndandi þættir (Sólveig Ásgrímsdóttir og Elín H. Hinriksdóttir, e.d.). Rannsóknir hafa bent til þess að líffræðilegir áhættuþættir séu þekktir eins og til dæmis þegar móðir reykir eða neytir áfengis á meðgöngu. Auk þess geta áföll á meðgöngu haft áhrif og ef eitthvað kemur upp á í fæðingunni sjálfri (Fe lags- og tryggingamaĺara ðuneytið, 2008). Auk þess þar sem ADHD röskun er tengd við erfðir þá er einstaklingur sem á náið skyldmenni með ofvirkniröskun í frekari áhættuhóp þegar kemur að ADHD röskun (Thapar, Cooper,Eyre, og Langley, 2013). 14

19 3 Fræðileg umfjöllun Í þessum kafla verður fjallað um kenningar sem tengja má við börn og ungmenni. Hvað þau upplifa á þessu lífsskeiði og hvað þau þurfa að gera til þess að komast í gegnum það. Farið verður yfir Lífsskeiðakenningu Erik H. Erikson og þá sérstaklega verður tekið fyrir fimmta stigið þar sem það tekur mið af þeim aldri sem fjallað er um í þessari ritgerð. Auk þess mun rannsakandi skoða félagsnámskenningar Bandura, þar sem farið er yfir það hvernig barn lærir í gegnum aðra með beinni reynslu eða þátttöku (Erikson, 1977; Bandura og Walters, 1977). 3.1 Lífsskeiðakenning Erik H. Erikson Erik H. Erikson var kenningasmiður sem fæddur var í Þýskalandi árið Hann skrifaði bækur um kenningar sínar, í bók hans Youth and Crises fjallar hann um mótun sjálfsmyndar og að auki fjallar hann um kenningu sína um lífsskeið mannsins. Samkvæmt Erikson er persónuleikinn í sífelldri þróun og hann skiptir persónuleikanum í átta stig sem ná yfir allan lífsferilinn eða alveg frá fæðingu og fram til dauða. Hann telur það vera mikilvægt að einstaklingur nái að klára hvert verkefni fyrir sig sem upp koma á hverju þrepi fyrir sig. Einstaklingurinn þarf að mæta áskorunum og takast á við þær til þess að komast á næsta þrep. Það hversu vel einstaklingurinn kemur inn á hvert þrep fer eftir því hversu vel honum tókst að mæta og vinna áskorun á síðasta þrepi. Kenninguna kallaði hann,,eight Ages of Man,, (Erikson, 1977; Erikson, 1968). Fimmta stigið nær til barna og ungmenna á aldrinum 12 til 18 eða 19 ára en á þessu stigi er einstaklingurinn að komast á kynþroskaskeiðið, Erikson kallaði þetta skeið,,identity v. Role Confusion,,. Þetta skeið snýst um það að einstaklingurinn er að þróa með sér sjálfsmynd sína. Á þessu skeiði ríkir togstreita milli sjálfsmyndar og sjálfsmyndarruglings og mikil hætta er á að unglingurinn þrói með sér hlutverkabrengl (e. Role confusion) þar sem hann finnur ekki sjálfsmynd sína. Til þess að unglingurinn komist af þessu þrepi þá þarf hann að finna sjálfsmynd sína (Erik H. Erikson, 1977). Ef unglingurinn nær ekki að greiða úr þessari sjálfsmyndarkreppu þá getur það haft áhrif á líf hans til frambúðar sem leiðir til þess að hann nær ekki áttum í lífi sínu (Aldís Unnur Guðmundsdóttir, 2007). 15

20 3.2 Félagsnámskenning Bandura Félagsnámskenning Bandura er kenning sem fjallar um að einstaklingur lærir ný hegðunarmynstur í gegnum beina reynslu eða með því að fylgjast með hegðun annarra. Einstaklingurinn lærir því hegðun í gegnum aðra með herminámi (Bandura og Walters, 1977). Samkvæmt Bandura þá hafa börn fjöldann allan af fyrirmyndum í lífi sínu sem þau horfa upp til og vilja herma eftir. Börnin sjá hvernig fyrirmyndin hegðar sér og hvaða viðbrögð hún fær við hegðuninni og þau læra af henni, hins vegar læra þau ekki endilega af afleiðingunum sjálfum. Algengast er börn hermi eftir fyrirmyndum sem eru af sama kyni og þau sjálf. Bandura hélt því fram að fólk fæddist ekki með tilhneigingu til frávikshegðunar heldur læri einstaklingurinn hana í gegnum lífsskeiðið. Samkvæmt Bandura þá læra börn mikið í gegnum foreldra sína og hélt hann því til dæmis fram að ef barn sæi foreldra sína beita ofbeldi þá myndi barnið líklegast gera slíkt hið sama og með þessu er hann að segja að börn læra það sem fyrir þeim er haft (Siegel, 2009). Oft er vímuefnaneysla unglinga tengd við félagsnámskenningu Bandura þar sem unglingar læra vímuefnaneyslu af öðrum. Foreldrar sem misnota áfengi fyrir framan börnin sín eru að senda frá sér ákveðin skilaboð. Unglingar sem eiga foreldra sem misnota áfengi eru mun líklegri en aðrir unglingar til þess að misnota áfengi þar sem þeir læra af foreldrum sínum. Auk þess geta vinir, fjölskylda og trú verið áhrifavaldur þegar kemur að vímuefnaneyslu ungmenna. Ef ungmennið sér að vímuefnaneysla viðgengst innan vinahópsins, fjölskyldunnar eða trúarhópsins þá er unglingurinn líklegri til þess að herma eftir og gera slíkt hið sama (Jensen, 1985; Siegel, 2009). 16

21 4 Rannsóknir á tengslum ADHD og vímuefna Í kaflanum sem hér fer á eftir verða skoðaðar rannsóknir sem beinast að vímuefnaneyslu ungmenna, ADHD og hugsanlegum tengslum þar á milli. Talsvert margar rannsóknir hafa verið framkvæmdar þegar kemur að ADHD röskun. Hér verður sérstaklega skoðað hvort tengsl séu á milli ADHD röskunar og vímuefnaneyslu barna og ungmenna. Eru þau börn sem greind eru með ADHD röskun líklegri en önnur börn til þess að þróa með sér vímuefnavanda? Töluvert margar rannsóknir sem gerðar hafa verið í gegnum tíðina hafa sýnt fram á samband milli vímuefnanotkunar og ADHD greiningar á fjölda vegu. Þá hafa þær líka sýnt fram á að þegar ADHD einkenni og vímuefnasjúkdómar eru hvorttveggja til staðar getur það valdið vanda og einkenni ADHD geta aukist til muna sem gefur það til kynna að vímuefni og ADHD fara ekki vel saman. Samkvæmt rannsóknum þá er hátt hlutfall þeirra sem leita sér meðferðar vegna alkahólisma með einkenni athyglisbrests eða 33% tilvika (Kalbag og Levin, 2005). Áhugaverð rannsókn var framkvæmd af Gísla H. Guðjónssyni og félögum þar sem skoðuð voru tengsl á milli ADHD einkenna og sígarettureykinga, notkun áfengis og vímuefnaneyslu meðal íslenskra ungmenna á aldrinum 14 til 16 ára. Þátttakendur voru nemendur sem voru í áttunda- til tíundabekk í grunnskóla. Þátttakendur svöruðu spurningalista og var spurt út í kvíða, þunglyndi, viðhorf, ADHD einkenni, reykingar, áfengisneyslu og vímuefnaneyslu. Niðurstöður úr rannsókninni sýndu fram á að marktæk tengsl voru á milli vímuefnaneyslu og ADHD. Af heildarúrtakinu voru 5.4% barna talin glíma við ADHD einkenni. Helstu niðurstöður rannsóknarinnar voru þær að reykingar, áfengi og ólögleg vímuefnaneysla voru marktækt tengd við ADHD. Neysla ólöglegra fíkniefna var því marktækt hærri meðal þeirra barna sem voru með einkenni ADHD heldur en hjá þeim sem ekki voru með ADHD einkenni (inni í þessu var líka notkun á róandi efnum) (Gísli H. Guðjónsson, Jón Friðrik Sigurðsson, Inga Dóra Sigfúsdóttir og Young, 2012). Helstu ólöglegu efnin sem ungmennin voru að nota voru LSD, kókaín, sveppir og amfetamín. Einnig var algengara að þau ungmenni sem voru með einkenni ADHD væru að nota fleiri en einn vímuefnagjafa og kallast það fjölvímuefnaneysla. Niðurstöðurnar úr þessari rannsókn undirstrika það varnarleysi ungs fólks með ADHD til þess að reykja, 17

22 drekka áfengi og nota ólögleg vímuefni. Mikilvægt er því að bæta snemmtæka íhlutun með því að bera kennsl á einkenni sem fyrst og beita viðeigandi meðferð til þess að draga úr þeirri hættu að þau leiðist út í frekari vímuefnaneyslu (Gísli H. Guðjónsson o.fl., 2012). Søren Dalsgaard og félagar héldu því einnig fram að marktækt samband væri á milli þess að einstaklingur sé greindur með ADHD og að hann þrói með sér vímuefnavanda og hafa töluvert margar rannsóknir sýnt fram á þetta samband (Søren Dalsgaard, Preben Bo Mortensen, Morten Frydenberg, Per Hove Thomsen, 2014). Rannsókn var gerð í Svíþjóð meðal einstaklinga sem fæddir voru á árunum 1960 og 1988 sem greindir voru með ADHD, þátttakendur voru 26,249 karlar og 12,504 konur. Með rannsókninni var verið að kanna tengsl á milli örvandi lyfja við ADHD árið 2006 og fíkniefnaneyslu á árinu Fíkniefnaneysla var skráð niður með því að skoða dauða, glæpastarfsemi og heimsóknir á sjúkrahús. Niðurstöðurnar bentu til þess að ADHD lyf séu ekki tengd aukinni tíðni misnotkunar vímuefna. Í raun og veru minnkaði notkunin og var neysla 31% lægri en árið 2006 meðal þeirra sem var ávísað ADHD lyfjum það árið. Þó svo að gert hafi verið ráð fyrir öðrum breytum. Með þessari rannsókn má ætla að notkun örvandi lyfja vegna ADHD hafi ekki áhrif á það hvort einstaklingur misnoti vímuefni líkt og haldið hefur verið fram seinustu ár. Læknar ættu þó að vera vakandi fyrir misnotkun (Chang, Lichtenstein, Halldner, D Onofrio, Serlachius, Fazel, Langström og Larsson, 2014). 18

23 5 Greining á ADHD Hér verður fjallað um greiningarferlið, hvernig greiningin fer fram og hverjir framkvæma hana. Sérstaklega verður tekið mið af börnum og ungmennum. Auk þess þá verður farið yfir þær fylgiraskanir sem algengt er að fylgi ADHD röskun, því næst verður farið yfir tíðni og kynjamun og hvað félagsráðgjafar geta gert og hvað þeir gera þegar kemur að ADHD greindum einstaklingum. ADHD er og getur verið mjög flókin og erfið röskun, en oft fylgja einhverjar fleiri raskanir og þarf því oft að vera samband milli margra fagaðila. Geta því margar stofnanir og margir sérfræðingar séð um að huga að þörfum eins barns. Þess vegna er mikilvægt að samvinna sé til staðar og traust samskipti milli aðila til að ná sem bestum árangri (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Röskunin ADHD er skilgreind og flokkuð í alþjóðlegum flokkunarkerfum, en hins vegar er mest notast við leiðbeiningar Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar, ICD-10 (alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála). Að auki DSM-IV, greiningar og tölfræðihandbók geðraskana eða flokkunarkerfi bandarísku geðlæknasamtakanna. Þessi flokkunarkerfi lýsa þeim viðmiðum sem þurfa að koma fram þegar greining á ADHD á sér stað. Sameiginlegir hegðunarþættir lýsa ADHD og eru það níu þættir sem lýsa athyglisbrest og aðrir níu sem skilgreina ofvirkni og hvatvísi. Þegar einstaklingur er í greiningu þá þarf einstaklingurinn að hafa sex af einkennum athyglisbrests og sex af einkennum ofvirkni og hvatvísi. Auk þess verða einkennin að eiga sér stað við fleiri en einar aðstæður og hafa áhrif á menntun, vinnu og daglegt líf einstaklingsins (Félags- og tryggingamálaráðuneytið, 2008). 5.1 Greiningarferli ADHD hjá börnum Ef grunur leikur á að um ADHD sé að ræða hjá barni þá munu fagmenn fara af stað með frumgreiningu í grunnþjónustu. Til að byrja með er skoðuð þroskasaga og sjúkrasaga barnsins. Þegar frumgreining á sér stað er notast við matskvarða og auk þess önnur tiltæk tæki sem notuð eru til þess að meta einkenni sem birtast við ólíkar aðstæður. Þroskamat er framkvæmt eftir atvikum. Eftir að þessi frumgreining hefur átt sér stað þá er tekin ákvörðun um það hvort barnið þurfi að fara í frekari greiningu. Best er að þessi frekari greining fari fram meðal fagfólks sem búið er að sérhæfa sig og vinnur í þverfaglegu teymi (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson, Matthías Halldórsson, 2012). 19

24 Þegar ADHD er greint á sér stað mikil gagnasöfnun. Tekið er viðtal við einstaklinginn og þá sem standa honum næst. Til þess að ADHD greining eigi sér stað þá þurfa einkennin að valda einstaklingnum erfiðleikum. Auk þess mega þau ekki vera skýrð með öðrum geðröskunum (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Matskvarðar eða matlistar nýtast vel þegar þarf að safna upplýsingum á fljótlegan og hagkvæman hátt þegar ADHD einkenni eru skoðuð. Þegar greiningarferlið er farið af stað þá nýtist matskvarði á tvenns konar hátt, annars vegar sem skimunartæki sem segir til um hversu líklegt er að einkenni einstaklingsins samræmist greiningarskilmerkjum ADHD. Eftir að þessi skimun hefur átt sér stað þá er hægt að skoða hvort einstaklingurinn þurfi að fara í frekari greiningu hjá sérhæfðu greiningarteymi. Hins vegar nýtast þeir einnig þegar verið er að skoða fjölda og styrk einkenna við ólíkar aðstæður. En það er skilyrði þegar ADHD greining á sér stað að einkenni birtist við ólíkar aðstæður. Auk þess nýtast matlistar þegar verið er að meta áhrif meðferðar og þá þróun sem hefur átt sér stað á einkennum eftir aldri einstaklingsins. Mikilvægt er að taka tillit til annarra fylgiraskana, en hægt er að sjá fylgiraskanirnar hér að framan (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Sérfræðingar í geðlækningum barna og unglinga, barnataugalæknar, barnalæknar með sérhæfingu í þroskahömlun barna, klínískir sálfræðingar og auk þess aðrir heilbrigðisstarfsmenn með sérþekkingu á greiningu og meðferð ADHD eru þeir aðilar sem annast greiningarvinnuna (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Þegar grunur leikur á að um ADHD sé að ræða þá eru það oft heimilislæknar eða heilsugæsla sem stíga fyrsta skrefið. Þar er tekin ákvörðun með foreldrum hvort það sé talið nauðsynlegt að athuga hjá sérfæðingum hvort um sé að ræða ADHD röskun. Til þessara sérfræðinga geta talist barnalæknar, barna- og unglingageðlæknar, sálfræðingar og aðrir sérfræðingar sem eru með sérfræðiþekkingu á þessu sviði. Auk þess fer greining fram innan sérfræðiþjónustu leikskóla og sálfræði- og sérfræðiþjónustu grunnskóla. Einnig er Þroska og hegðunarmiðstöð Heilsugæslunnar í Reykjavík með sérstakt greiningarteymi starfrækt fyrir börn. Þar er mikil sérstaða með að vinna með börnum og mikil reynsla til staðar. Auk þess er hægt að fá aðstoð og upplýsingar hjá Fjölskyldumiðstöð Háaleitisbraut, Barna- og unglingageðdeild landspítalans, Sjónarhóli, félagsþjónustu sveitarfélaga og að lokum er hægt að leita til sjálfstætt starfandi fagaðila (ADHD samtökin, e.d. b). 20

25 5.2 Fylgiraskanir Rannsóknir benda til þess að 50-70% þeirra sem greindir eru með ADHD séu með aðra sálræna fylgikvilla samkvæmt DSM-5. DSM 5 veita engar upplýsingar um tengsl milli ADHD og námserfiðleika (Crippa, Marzocchi, Piroddi, Besana, Giribone, Vio, Maschietto, Fornaro, Repossi og Sora, 2015). Hins vegar hafa rannsóknir bent til þess að 8-39% sýni fram á tengsl þarna á milli. Algengt er að börn og ungmenni sem glíma við ADHD glími einnig við skólavanda, erfiðleika í samskiptum við jafningja, félagslega aðlögun og erfiðleika í samskiptum við fjölskyldumeðlimi. Auk þess eru 65% barna og ungmenna sem glíma við ADHD líka að glíma við aðra geðsjúkdóma og þá helst mótþróaröskun (e. Opposite Defiant Disorder) og aðrar hegðunarraskanir. Vímuefnavandi (e. substance use disorders) er einnig fylgiröskun sem margir með ADHD glíma við en um 25-55% fullorðinna með ADHD eiga sögu fíkniefnamisnotkunar eða fíknar. Einstaklingar með ADHD eru meira en tvisvar sinnum líklegri til þess að auka varnarleysið og þróa með sér vímuefnavanda (e. substance use disorders). Einnig eiga þeir einstaklingar í meiri erfiðleikum með að klára meðferð og ná bata (Nogueira, Bosch, Valero, Gómez-Barros, Palomar, Richarte, Corrales, Nasillo, Vidal, Casas og Ramos- Quiroga, 2014). Stærsti áhættuvaldurinn þegar kemur að ADHD með fylgiröskunum er varðandi neyslu vímuefna á unglings- og fullorðinsárum og einnig ofbeldi og afbrot (Fe lags- og tryggingamaĺara ðuneytið, 2008) % þeirra grunnskólabarna sem greind eru með ADHD greinast að auki með aðrar fylgiraskanir. Að greinast með aðrar fylgiraskanir getur verið bæði erfitt og flókið þegar kemur að meðferð og greiningu. Mikilvægt er að átta sig á því að börn með ADHD geti oft líka verið með aðrar fylgiraskanir svo hægt sé að beita réttum úrræðum. Algeng fylgiröskun eru námserfiðleikar eins og kom fram hér að framan eða í 50-60% tilvika og getur það haft áhrif á frammistöðu barna í grunnskóla og á fjölskyldulífið (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Mótþróaröskun er algeng fylgiröskun eða í 40-60% tilvika. Mótþróaröskun er ákveðið hegðunarmynstur þar sem barnið á það til að þræta mikið, eiga erfitt með að stjórna skapi sínu, vilja ekki fylgja reglum eða neita því, kenna öðrum um, pirra aðra og vera illt og reitt 21

26 en þessi röskun veldur því að börn geta átt í erfiðleikum með að vera í samskiptum við önnur börn (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Svefntruflanir koma upp í 40-50% tilvika og lýsir það sér þannig að börn eiga í erfiðleikum með að sofna og að vakna. Auk þess eiga þau í erfiðleikum með að halda sér vakandi við daglegar athafnir. Það slokknar ekki á heilavirkninni sem veldur því að þau vaka oft lengi frameftir. Svo þegar þau sofna loks þá eiga þau í erfiðleikum með að vakna (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Kvíðaraskanir koma upp í 25-30% tilfella. Rannsóknir benda til þess að í helmingi tilvika þá eru foreldrar ekki meðvitaðir um kvíðaeinkenni sem segir okkur það að einkennin eru mjög falin. Einkennin eru þannig að börnin eru kvíðin og hafa miklar áhyggjur. Eiga það til að vera mjög þreytt og pirruð, framkvæmdalaus og geta virkað hæg sem leiðir það af sér að þau eru ekki truflandi í skóla. Þetta veldur því þá að þeim er síður vísað til greiningar heldur en þeim sem ber meira á (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Þunglyndi er í um 10-30% tilvika. Félagsleg staða barna með ADHD á það til að vera veik sem gæti bent til þunglyndis. Félagslegum samskiptum þeirra er oft ábótavant sem veldur því að þeim er ekki boðið heim með vinum eða að vera með í leikjum og auk þess gengur þeim ekki jafnvel og öðrum að sanna sig í íþróttum eða í tómstundastarfi. Því meiri sem erfiðleikarnir eru því minna verður sjálfstraust þeirra sem veldur meira þunglyndi. Þegar þunglyndið er orðið viðvarandi þá geta börnin farið að einangra sig, orðið áhugalaus, matarlystin minnkar og óregla verður á svefni og þau geta farið að tala um sjálfsvíg (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Hegðunarröskun er í um 10 25% tilvika. Börnin reyna að brjóta af sér án þess að vera gripin. Þau eiga það til að sýna árásargirni í garð fólks eða dýra, skemma hluti, stela og ljúga, skrópa í skóla, strjúka og virða ekki útivistartíma. Þau börn sem eru bæði með ADHD og hegðunarröskun eru líklegri til þess að vera með lestrarerfiðleika og auk þess að eiga í félagslegum og tilfinningalegum erfiðleikum. Einnig eru þau í frekari áhættu á að leiðast út í vímuefnanotkun (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Áráttu- og þráhyggjuröskun í um 10-30% tilvika. Áráttu- og þráhyggjuröskun lýsir sér þannig að það verður endurtekin truflun á hugsunum (þráhyggja) og/eða endurtekin þrálát hegðun á daglegum athöfnum sem veldur truflun fyrir barnið í daglegu lífi (árátta). Má þá til dæmis nefna hreinlætisáráttu. Sumir þeirra sem eru með áráttu og þráhyggju 22

27 eiga það til að festast í hugsunum um eitthvað sem þeir hafa lesið, séð eða skrifað og eiga erfitt með að færa athyglina yfir á eitthvað annað. Einkennin geta haft áhrif á hugsunarflæði þar sem hugsunin verður sífellt fyrir truflunum. Þörf er fyrir að gera ákveðna hluti á ákveðinn hátt (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Sértæk þroskaröskun á hreyfisamhæfingu í um 50% tilvika. Lýsir sér þannig að röskun á sér stað í samhæfingu eða klaufska og er það afar algeng fylgiröskun hjá þeim sem eru með ADHD. Þetta getur þó verið mjög hamlandi fyrir suma og þurfa sum börn jafnvel á iðjuþjálfun eða sjúkraþjálfun að halda, það er þó ekki alltaf þannig því sum börn þurfa einungis aukinn skilning (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Tourette heilkenni í um 7% tilvika. Tourette lýsir sér í hreyfikippum og hljóðkækjum sem eru endurteknir, snöggir og úr takti. Um 60% þeirra einstaklinga sem eru með tourette eru líka greindir með ADHD (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). 5.3 Tíðni og kynjamunur Samkvæmt rannsóknum eru 5-10% barna og ungmenna greind með ADHD röskun sem segir okkur það að tvö til þrjú börn í hverjum bekk gætu verið með ADHD að meðaltali í öllum bekkjum. Fleiri strákar en stelpur eru í hópi barna með ADHD. Þetta eru þrír drengir á móti hverri einni stúlku. Þrátt fyrir þennan mun á milli kynja þá sýna nýjustu rannsóknir fram á það að það séu fleiri stúlkur með ADHD en talað hefur verið um, en það er vegna þess að þær fara ekki eins mikið í greiningu (ADHD samtökin, e.d.-a). Tíðni meðal ADHD greininga hjá fullorðnum eru heldur færri, en 2-5% fullorðinna einstaklinga eru greindir með ADHD (Nogueira, Bosch o.fl., 2014). Greining á ADHD eftir kyni er mjög mismunandi eftir rannsóknum en flestar niðurstöður rannsókna benda til þess að ADHD greinist oftar meðal karla. Rannsóknir benda til þess að ADHD geti verið minna áberandi og erfiðara að greina meðal kvenna þar sem þær eru oftar rólegri og minna að mótmæla heldur en karlar sem eru oftar meira truflandi, árásargjarnari og sýna frekar andfélagslega hegðun. Auk þess þá birtast einkennin mismunandi eftir kyni, konur eru líklegri til að glíma við kvíða og þunglyndi og draga sig í hlé á meðan karlar eru hvatvísari. Rannsóknir hafa bent til þess að hegðun skólastúlkna sem greindar eru með ADHD er betri og sýna þær minni hegðunarvanda heldur en strákar með ADHD. 23

28 Rannsókn var gerð meðal framhaldskólanema þar sem skoðaður var kynjamunur þegar kemur að ADHD greindum ungmennum og neikvæðum tilfinningum. Þar sem tveir hópar voru bornir saman, 64 framhaldsskólanemar, 39 karlkyns og 25 kvenkyns með ADHD greiningu og 109 menntaskólanemar, 37 karlkyns og 72 kvenkyns sem ekki voru með ADHD greiningu. Niðurstöður rannsóknarinnar bentu til þess að óháð kyni meðal nemenda með ADHD var marktækt meira um neikvæðar tilfinningar miðað við nemendur sem ekki voru greindir með ADHD. Kynjamunurinn var augljós bæði meðal þeirra ungmenna sem greind voru með ADHD og ekki. Konur voru marktækt að skora mun hærra heldur en karlar þegar kom að neikvæðum tilfinningum. Auk þess sýna niðurstöðurnar fram á það að skýr kynjamunur er þegar kemur að tilfinningasemi (e. emotionality) og kvíða. Konur skora marktækt hærra heldur en karlar þegar kemur að tilfinningasemi og kvíða í báðum hópum (Kearnes og Ruebel, 2011). Auk þess skoðaði rannsakandi hvort um kynjamun væri að ræða þegar kom að vímuefnaneyslu. Søren Dalsgaard, Preben Bo Mortensen, Morten Frydenberg og Per Hove Thomsen framkvæmdu langtímarannsókn meðal 208 ungmenna með ADHD. Þar af voru 183 drengir og 25 stúlkur og báru saman við hóp sem var almennt danskt þýði. Rannsóknarhópnum var fylgt eftir þar til meðalaldurinn var 31 ár. Rannsóknarhópurinn hafði hlotið meðferð sem börn við einkennum ADHD. Í rannsókninni kom það í ljós að misnotkun á áfengi var fjórum sinnum meiri hjá rannsóknarhópnum heldur en hjá samanburðarhópnum. Áhættan á vímuefnamisnotkun var sex sinnum hærri meðal karla og 38 sinnum hærri meðal kvenna með ADHD miðað við samanburðarhópinn. Samkvæmt þessari rannsókn þá er marktækur munur á milli kynja. Þar sem konur sem greindar eru með ADHD eru mun líklegri til að misnota annað hvort áfengi eða vímuefni samanborið við þær konur sem ekki eru greindar með ADHD. Hins vegar eykst áhættan hjá báðum kynjum en þó meira meðal kvenna (Søren Dalsgaard, Preben Bo Mortensen, Morten Frydenberg og Per Hove Thomsen, 2014). 5.4 Félagsráðgjöf og ADHD Félagsráðgjafar vinna yfirleitt með börnum og fjölskyldum þeirra, þegar kemur að ofbeldi og vanrækslu. Hins vegar þá eru enn fleiri farnir að vinna með börnum sem greind eru með ADHD og fjölskyldum þeirra. 24

29 Þrátt fyrir að örvandi lyf séu notuð til þess að halda ADHD einkennum niðri þá hefur það góð áhrif samkvæmt nýjustu rannsóknum að barn alist upp í góðu umhverfi þar sem hugsað er vel um það, samfélagslegir þættir hafa einnig áhrif. Félagsráðgjafar geta reynst vel þegar kemur að því að veita foreldrunum stuðning og hjálpa þeim að skilja röskunina og til að leiðbeina ADHD greindu barni sínu. Með ADHD röskun fylgir oft hegðunarvandi og aðrir tilfinningalegir erfiðleikar sem geta verið hamlandi og erfiðir. Félagsráðgjafar gætu reynst vel þegar kemur að því að vinna með hegðunar- og tilfinningavanda og ættu í raun að gera meira af því þar sem þeir hafa þekkinguna. Oft getur reynst erfitt að vinna með ADHD greindu barni fyrir félagsráðgjafann þar sem það er ekki fullljóst hvað hann getur gert til þess að hjálpa barninu og þá sérstaklega ef það er búið að ávísa því örvandi lyfjum. Ályktað er að þetta skapist vegna þess að ADHD ber með sér líffræðilegar orsakir, en þrátt fyrir það þá hefur umönnun, umhverfi, uppeldi og meðferð mikil áhrif á ADHD einkenni. Börn með ADHD eru líklegri til þess að verða fyrir misnotkun og vanrækslu, auk þess eru þau líklegri til þess að vera tekin af heimilum sínum og annað hvort sett í fóstur eða ættleidd. Félagsráðgjafar þurfa því að huga vel að þessu og gætu í raun gert mun meira þó svo að ADHD skapist sökum líffræðilegra ástæðna. Auk þess þá hefur hærri tíðni á ADHD greiningu fundist meðal barna í fóstri eða hjá ættleiddum börnum og eru það einmitt börn sem félagsráðgjafar vinna oft með (Howe, 2010). Það er ekki nóg að vinna bara með barninu, heldur þarf líka að vinna með foreldrunum. Félagsráðgjafar geta stofnað stuðningshópa og tekið saman upplýsingar fyrir foreldra sem eiga barn með ADHD. Félagsráðgjafar geta líka hjálpað þeim börnum sem eiga á hættu að fá ADHD, einkum þar sem sjúkdómurinn er í tengslum við misnotkun og vanrækslu og hjálpað þeim og leiðbeint (Howe, 2010). ADHD er greining sem sífellt er að aukast bæði meðal barna og fullorðinna, þar sem ekki er lengur litið á þetta sem einungis bernskuröskun lengur. Margir fullorðnir einstaklingar sem glíma við ADHD þurfa stuðning frá félagslega kerfinu og eru því tíðum í samskiptum við starfsfólk kerfisins, leiðir það af sér að fleiri og fleiri félagsráðgjafar starfa með ADHD greindum einstaklingum (Andersen, 2016). 25