SEMNIFICAºIA CLINICÅ A TESTELOR DE DIAGNOSTIC AL INFECºIEI TUBERCULOASE ÎN DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI LA COPIII ªI ADOLESCENºII CU INFECºIE HIV-1

Transcription

1 5 ARTICOLE ORIGINALE SEMNIFICAºIA CLINICÅ A TESTELOR DE DIAGNOSTIC AL INFECºIEI TUBERCULOASE ÎN DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI LA COPIII ªI ADOLESCENºII CU INFECºIE HIV-1 The clinical signifiance of the tests for diagnosis of tuberculous infection for the diagnosis of tuberculosis in HIV-infected children and adolescents Dr. Lumini a Ene 1, Dr. Henriette Stavri 2, Dr. Olimpia Nicolaescu 1, Dr. Gheorghe Murgoci 3, Dr. Tatiana Biolan 1, Dr. Maria Nica 1, Dr. Nedeea Dutå-Borina 1, Dr. Mircea Popa 4, Dr. Gabriela Loredana Popa 4, Dr. Dan Duiculescu 1 1 Spitalul Clinic de Boli Infec ioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucuresti 2 Institutul Na ional de Cercetare Cantacuzino Microbiologie i Imunologie Departamentul de Antigene Micobacteriene 3 Institutul Na ional de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucure ti 4 Universitatea de Medicinå i Farmacie Carol Davila, Bucure ti REZUMAT Diagnosticul tuberculozei la copiii i adolescen ii cu infec ie HIV-1 reprezintå o problemå actualå mai ales în zonele cu endemicitate medie i crescutå a tuberculozei. În acest context ne-am propus stabilirea ratei de pozitivare a frotiurilor i culturilor pentru bk i a utilitå ii tehnicilor de diagnostic rapid al tuberculozei latente în stabilirea diagnosticului de tuberculozå. Tuberculoza diagnosticatå clinic i radiologic a fost confirmatå prin examen direct la 45% dintre copii i adolescen i i prin culturå la 61%. Testele de diagnostic al tuberculozei latente (IDR i QuantiferonTB Gold) au demonstrat o sensibilitate i specificitate bunå doar pentru pacien ii cu confirmare bacteriologicå i cei fårå imunodepresie severå. De i la grupul de adolescen i cu infec ie HIV rata de confirmare bacteriologicå a fost dublå fa å de popula ia pediatricå, diagnosticul de tuberculozå la pacien ii cu imunodepresie severå råmâne o provocare, fiind necesarå îmbunåtå irea tehnicilor de diagnostic. Cuvinte cheie: HIV, tuberculozå, QuantiferonTB Gold, IDR, ELISA TB ABSTRACT The diagnosis of tuberculosis in HIV-1 infected children and adolescents represents an important problem, especially in areas with high and medium endemicity of tuberculosis. In this circumstances, we aimed to establish the rate of sputum-smear positive and bacteriological confirmation of tuberculosis and of the usefulness of latent tuberculosis diagnosis techniques in establishing the diagnosis of tuberculosis. Clinical and radiological tuberculosis was confirmed by positive acid-fast bacili smear in 45% of children adolescents and by culture in 61%. The tests for diagnosis of latent tuberculosis (TST and QuantiferionTB Gold) had demonstrated a good sensitivity and specificity only in patients with confirmed tuberculosis and in those without severe immune suppression. Although in HIV-infected adolescents the rate of bacteriological confirmation was double compared to the pediatric group, the diagnosis of tuberculosis in patients with severe immune suppression remains challenging, an improvement of diagnosis techniques is mandatory. Key words: HIV, tuberculosis, QuantiferonTB Gold, TST, Elisa TB Adresa de coresponden å: Dr. Dan Duiculescu, Spitalul Clinic de Boli Infec ioase i Tropicale Dr. Victor Babe, ªos. Mihai Bravu, Nr. 281, Sector 3, Bucure ti, Cod danduiculescu@yahoo.com 20 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009

2 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN IMPORTANºA PROBLEMEI Stabilirea diagnosticului de tuberculozå (TB) la copii ridicå probleme suplimentare, pentru cå spre deosebire de adul i, confirmarea bacteriologicå este mai dificilå (1). Diagnosticul TB la copiii cu infec ie HIV este i mai dificil i deseori tardiv, deoarece din cauza imunodepresiei, manifestårile clinice i radiologice sunt nespecifice. În acela i timp înså, terapia se impune de urgen å deoarece mortalitatea în cazul pacien ilor cu coinfec ie HIV/TB este de douå ori mai mare, comparativ cu cea a pacien ilor cu infec ie HIV fårå TB, indiferent de nivelul CD4 + (2). În plus, întrucât pacien ii HIV pozitivi prezintå frecvent pneumonii recurente i cu al i germeni patogeni, trebuie så se aibå întotdeauna în vedere cå la ace ti pacien i prezen a simptomelor respiratorii asociate cu anomalii radiologice nu presupune obligatoriu existen a unei TB pulmonare. Diagnosticul de TB pulmonarå trebuie så se punå i în aceste cazuri pe criterii la fel de riguroase ca i în cazul pacien ilor sero-negativi. În Romania, sunt în eviden å un numår de copii cu infec ie HIV-1, dintre care diagnostica i cu SIDA (conform datelor Comisiei Na ionale de Luptå anti-sida (3)). Adolescen ii reprezintå un grup special, cu câteva caracteristici comune: aceea i perioadå probabilå a infec iei ( ) i acela i subtip de HIV (F1). În prezent, ace ti copii prezintå de circa 18 ani infec ie cronicå HIV i majoritatea au fost expu i la terapie antiretroviralå înalt activå (HAART) timp de aproape 10 ani. Cazuistica sec iei a 5-a clinicå din cadrul Spitalului de Boli Infec ioase i Tropicale Dr. Victor Babe (4), în care au fost supraveghea i începând din 1989 pânå în 2005 un numår total de de copii cu infec ie HIV, include 539 pacien i cu tuberculozå (460 pacien i cu TB pulmonarå i 79 cu TB extrapulmonarå). Rata cazurilor de TB cu confirmare bacteriologicå a fost de 26,1%. Dintre cele 141 prelevate confirmate prin culturi 40% au fost din lavaj gastric, 33% din sputå, 12% din hemocuturi, 3% prin biopsie i 2% din lichidul pleural. Pornind de la aceste observa ii clinice, se constatå prevalen a crescutå a TB în rândul pacien- ilor cu infec ie HIV, care poate fi interpretatå ca fiind concordantå cu inciden a crescutå a TB în Romania (110,1 0 / 0000 în 2007) (5). În acest context, se impune necesitatea de a gåsi metode de depistare i de diagnostic rapide, fiabile, care så permitå instituirea rapidå a tratamentului. Diagnosticul bacteriologic este facilitat de aspiratul bron ic i lavajul bronhioloalveolar, ob inute prin fibrobronhoscopie. Deoarece metoda clasicå de cultivare pe medii solide aduce confirmarea tardivå a diagnosticului, sunt de preferat metodele moderne de izolare a germenilor pe medii lichide i detectarea lor radio-colorimetricå, precum i tehnologiile bazate pe genetica micobacteriilor (PCR, sonde moleculare etc.) (6). Fibrobronhoscopia este înså o metodå invazivå, grevatå de unele contraindica ii i complica ii, iar metodele moderne de izolare a micobacteriilor sunt scumpe i greu de realizat în afara unor clinici înalt specializate. În prezent, pentru controlul TB se cautå o serie de metode prin care så se eviden ieze persoanele cu infec ie latentå cu M. tuberculosis i risc crescut de progresie cåtre boala activå (7). Indica iile terapiei în infec ia latentå sunt o problemå mult dezbåtutå în literatura de specialitate, Programele Na ionale de Control al TB interpretând-o diferen- iat de la o arå la alta, în func ie de profilul epidemiologic. Intradermoreac ia la tuberculinå (IDR), care pune în eviden å hipersensibilitatea (HS) de tip întârziat, reprezintå un test de diagnostic rapid, cu valoare orientativå, recomandat la copii (8), dar este deseori negativ la copiii cu infec ie HIV i imunodepresie severå (9, 10). Unii autori considerå ca o altå limitå specificitatea reduså a IDR în popula ia vaccinatå cu BCG i respectiv sensibilitatea reduså la persoanele cu imunosupresie, care au risc crescut de progresie cåtre TB activå (11). În conformitate cu Programul Na ional de Imunizare (PNI), în România, to i nou-nåscu ii sunt vaccina i cu BCG la na tere. Determinårile serologice care pun în eviden å anticorpii antimicobacterieni pot reprezenta o metodå utilå i ieftinå în orientarea cåtre diagnosticul de infec ie TB, mai ales pentru copii, la care prelevarea sputei este dificilå (12-15). Tehnicile bazate pe råspunsul imun la M. tuberculosis au avantajul cå nu depind de detec ia mycobacteriei (16, 17). Råmâne înså întrebarea pentru clinician: în ce måsurå pozitivitatea unui asemenea test permite începerea tratamentului? In vitro, interferon-gamma (IFN-gamma) release assays (IGRA), care måsoarå produc ia de interferon gamma de cåtre celulele T incubate cu antigen specific de Mycobacterium tuberculosis (cum ar fi T-SPOT TB sau QuantiFERON-TB Gold) s-au dovedit alternative noi la TST pentru diagnosticul infec iei latente cu M. tuberculosis, mai ales la copii (11, 18-20). Aceste teste, care s-au dovedit a avea o specificitate mai mare decât IDR (21), pentru cå

3 22 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009 nu au reactivitate încruci atå cu BCG i cu majoritatea mycobacteriilor non-tb, au fost evaluate înså în årile dezvoltate, cu inciden a reduså a tuberculozei i cu un profil epidemiologic al TB total diferit fa å de România. Existå pu ine date despre eficien a lor la copiii cu sau fårå infec ie HIV (22-24) din zonele cu prevalen å crescutå a TB. Ramân o serie de întrebåri legate de sensibilitatea IGRA la copiii cu imunosupresie i despre valoarea lor predictivå i interpretarea modificårilor acestora în timp (25). Având în vedere dificulta ile legate de eviden- ierea TB la copiii cu infec ie HIV-1, ne-am propus evaluarea concordan ei dintre metodele considerate clasice de diagnostic (rata de pozitivare a culturilor bk, diagnosticul clinic i radiologic) i 3 metode rapide de eviden iere a infec iei TB, dintre care primele douå fiind moderne: 1) Quanti- FERON-TB Gold (QFT-G); 2) enzyme linkedimmunosorbent serologic assay (ELISA) pentru antigen de M. tuberculosis i 3) IDR la 2u PPD. Pacien ii inclu i în studiu au fost împår i i în 3 loturi: cu infec ie HIV i TB (HIV+TB+), cu infec ie HIV fårå TB (HIV+TB-) i cu TB i fårå infec ie HIV (HIV-TB+). Toate datele au fost prelucrate statistic, iar scopul final al studiului a fost de apreciere a utilita ii acestor teste în practica medicalå curentå. PACIENºI ªI METODE Au fost evalua i 111 copii i adolescen i, selectiona i pentru a participa la Programul Na ional de Excelen å al Ministerului Educa iei i Cercetårii CEEX Nr. 35/2005 Metoda imunoenzimaticå de diagnostic serologic multiplu al infec iilor cu mycobacterii netuberculoase la bolnavii imunocompeten i i imunosupresa i ELISA netb finan at de Academia de ªtiin e Medicale i Ministerul Educa iei i Cercetårii, în perioada septembrie 2005-septembrie Au fost recruta i 95 de pacien i cu infec ie HIV: 76 din Spitalul Clinic de Boli Infec ioase i Tropicale Dr. Victor Babe Bucure ti (SVB) i 16 din Institutul Na ional de Pneumologie Marius Nasta (IMN). De asemenea, au fost recruta i 16 pacien i cu TB i fårå infec ie HIV de la IMN pentru compararea tehnicilor de diagnostic rapid al TB. Protocolul de evaluare a inclus: date personale i de identificare ale pacientului, data internårii, data emiterii suspiciunii clince de infec ie cu mycobacterii, date epidemiologice, antecedente personale i heredo-colaterale semnificative, stadializarea infec iei HIV i evaluarea imunologicå i virusologicå a HIV la momentul includerii în studiu, datele clinice i paraclinice pe baza cårora s-a emis suspiciunea de infec ie cu mycobacterii, precum i organul/organele afectate, data recoltårii i tipul prelevatelor biologice pentru examenul microbiologic i/sau histologic i/sau de biologie molecularå i data recoltårii serului pentru testele de diagnostic rapid i data efectuårii IDR. IDR a fost efectuat dupå prelevarea de sânge pentru QFG. Probele bacteriologice prelevate de la pacien i au fost recoltate în condi ii standard în primele zile dupå internarea în spital, înainte de începerea terapiei. Serurile pentru QFG i ELISA TB au fost colectate concomitent cu probele bacteriologice. Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei s-a fåcut din urmåtoarele produse, recoltate de la pacien i: sputå matinalå spontanå, sputå provocatå, aspirate bron ice, LCR i alte lichide de punc ie (pleural, peritoneal etc.), suc gastric, urinå, sânge, secre ii din colec ii profunde (ganglion, abcese etc.) i superficiale, materii fecale. Diagnosticul micobacteriologic s-a efectuat la majoritatea pacien ilor prin metodele clasice, frotiu i culturi. Dupå prelucrarea corespunzåtoare a produsului s-a efectuat examen microscopic pe frotiu colorat Ziehl-Neelsen preparat prin tehnica Petroff modificatå i culturi pe mediu Lowenstein-Jensen. Identificarea s-a fåcut prin metodele micobacteriologiei clasice, iar testarea sensibilitå ii la medicamentele anti-tb s-a efectuat prin metoda concentra iilor absolute i metoda propor iilor. Tehnicile moderne utilizate au fost sistemul automat BacT/ ALERT i MB/BACT. DETERMINÅRILE SEROLOGICE Interferon gamma (γ) release assay (QFG) a fost efectuat la 49 din 95 pacien i cu infec ie HIV i la to i cei 16 pacien i HIV-TB+. Interpretarea rezultatelor QFG a fost fåcutå pe baza concentra iilor IFN-γ din probe. Un rezultat pozitiv (infec ie posibilå cu M. tuberculosis) a fost definit ca = 0.35 IU/ml i > 50% nil, pentru ESAT-6 nil (concentra- iile IFN-γ în sânge integral cu un amestec peptide sintetice stimulând ESAT-6) sau CFP-10 nil (concentra iile IFN-γ în sânge integral cu un amestec peptide sintetice stimulând CFP-10), sau ambele. Un rezultat negativ (infec ie cu M. tuberculosis improbabilå), a fost definit ca < 0.35 IU/ml. Un rezultat indeterminat (QFT-G nu poate fi interpretat), a fost definit ca < 0.35 IU/ml cu mitogen nil < 0.5 (neinterpretabil ca urmare a unui raspuns redus al mitogenului) sau = 50% peste nil

4 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN (neinterpretabil din cauza unui råspuns de fond prea mare) (26). ELISA BK este o metoda imunoenzimaticå inhouse puså la punct de cåtre Institutul Na ional de Cercetare Dezvoltare pentru Microbiologie i Imunologie (INCDMI) Cantacuzino, utilizând antigene glicopeptidice izolate din M. tuberculosis H37Rv (14). IDR la tuberculinå (IDR): 0.1 ml tuberculinå PPD (Romanian PPD IC-65, 2 TU), au fost injecta i intradermic în a 2/3 a antebra ului drept, iar diametrul de indura ie a fost citit la 72 h. Rezultatul testului a fost citit de personal calificat, în concordan å cu ghidurile OMS (8), o indura ie de 5 mm fiind consideratå pozitivå la pacien ii cu infec ie HIV. Împår irea pe loturi i categorii a pacien ilor a fost fåcutå inându-se seama de defini ia OMS a cazului de TB, conform cåreia cazul de TB este bolnavul cu TB confirmatå bacteriologic sau histopatologic, dar i bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice i paraclinice pentru a decide începerea tratamentului anti-tb. Formele de TB au fost clasificate într-o primå etapå în func ie de localizare în: TB pulmonarå, extrapulmonarå i mixtå. Pentru TB pulmonarå s-a utilizat criteriul clasic i general acceptat de clasificare în func ie de momentul infectant. Conform acestui criteriu am încadrat bolnavii ca TB primarå, TB secundarå i TB primo-secundarå. Pentru aprecierea gravitå ii TB pulmonare, bolnavii au fost studia i pe criterii bacteriologice (bk M+C+, bk M-C+, bk M-C-) i radiologice (adenopatie, infiltrat, cavernå, forme severe de TB la copii). Pleurezia TB s-a înregistrat fie ca leziune unicå, izolatå, fie a inso it leziunile parenchimatoase. Pentru compararea rezultatelor testelor rapide de diagnostic al TB, pacien ii au fost împar i i în 4 categorii: pacien i cu infec ie HIV i TB cu confirmare bacteriologicå (HIV+TB+BK+), pacien i cu infec ie HIV i TB fårå confirmare bacteriologicå (HIV+TB+BK-) la care diagnosticul de TB s-a stabilit de cåtre pneumolog în baza datelor epidemiologice, clinice, radiologice i/sau histopatologice, al 3-lea grup de pacien i cu infec ie HIV fårå TB (HIV+TB-) i un al 4-lea grup de pacien i cu TB i fårå infec ie HIV (HIV-TB+). Analiza separatå a datelor celui de al 2-lea grup a fost justificatå în context clinic, având în vedere dificulta ile de diagnostic ale TB la copii prin numårul redus de rezultate bacteriologice pozitive (27). ANALIZA STATISTICÅ Analiza rezultatelor a fost fåcutå cu Medcalc version software. S-a folosit transformarea log10 a tuturor valorilor ARN HIV-1. Corela ia a fost utilizatå pentru a compara parametrii, analiza frecven ei s-a fåcut cu chi test i Fisher exact test pentru loturi mai mici. Diferen a între douå variabile a fost evaluatå cu Mann-Whitney test (la grupuri cu distribu ie anormalå) i respectiv t-test (la grupuri cu distribu ie normalå). Sensibilitatea testelor a fost calculatå ca fiind raportul dintre probele real pozitive i suma testelor real pozitive i fals negative, fårå a fi luate în calcul rezultatele indeterminate. Specificitatea a fost calculatå prin raportul între numårul probelor adevårat negative i suma între numårul probelor adevårat negative i a celor fals pozitive. Valoarea pozitivå predictivå a fost calculatå ca fiind propor ia pacien ilor cu rezultate pozitive care sunt diagnostica i corect. Valoarea negativå predictivå a fost calculatå ca fiind propor ia de pacien i cu rezultate negative care sunt corect diagnostica i. Acordul între determinårile sensibilitå ii i specificitå ii a fost estimat prin coeficientul Kappa, cu urmåtoarele interpretåri: = acord rezonabil, = acord moderat, = acord bun, = acord foarte bun. REZULTATE Pe parcursul studiului au fost recruta i 111 pacien i dintre care 95 cu infec ie HIV-1 i suspiciune de infec ii cu mycobacterii sau afectare respiratorie i 16 pacien i cu TB i fårå infec ie HIV. Caracteristicile generale ale pacien ior recruta i împår i i în cele 4 grupe diagnostice sunt prezentate în tabelul 1. Pacien ii cu infec ie HIV împår i i în cele 3 grupe au avut o reparti ie omogenå din punct de vedere al vârstei, sexului, modului de transmitere al infec iei HIV. Mediana vârstei la grupul de copii HIV-TB+ a fost semnificativ mai micå decât mediana vârstei oricåreia dintre cele 3 grupe de pacien i cu infec ie HIV-1 (p<0.001). Rata de confirmare bacteriologicå a TB a fost de 61,3% (38/62) în rândul pacien ilor cu infec ie HIV-1, în timp ce confirmarea bacteriologicå la copiii fårå infec ie HIV a fost de 37,5% (6 din 16). La pacien ii cu infec ie HIV cu confirmare bacteriologicå (culturi pozitive), examenul direct a fost negativ la 10 din 38 de pacien i (26,3%), iar microscopia a fost pozitivå la to i pacien ii fårå

5 24 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009 Tabelul 1. Caracteristici generale ale pacien ilor infec ie HIV cu confirmare bacteriologicå. Nu au existat cazuri de pacien i cu microscopie pozitivå i fårå culturi bk. Principalele prelevate analizate au fost sputa i lavajul gastric (la 24 i 8 pacien i din grupul cu confirmare bacteriologicå, la 17 i 4 din grupul fårå confirmare bacteriologicå i la 7 i 6 pacien i din grupul HIV negativ). La 8 pacien i, dintre care 6 cu confirmare bacteriologicå, pentru stabilirea diagnosticului de TB s-a efectuat lavaj bronho-alveolar. A a cum reiese din tabelul 1, au predominat formele de TB pulmonarå la toate cele 3 grupe de pacien i. Cei mai mul i pacien i cu infec ie HIV i confirmare bacteriologicå (19) au avut forme secundare de TB, iar la pacien ii cu infec ie HIV fårå confirmare bacteriologicå formele primarå i secundarå au fost relativ egal distribuite. Particular pentru pacien ii cu infec ie HIV este coexisten a leziunii marker de TB primarå (adenopatia) cu leziunile caracteristice TB secundare (variate tipuri de infiltrate, leziuni cavitare); am încadrat aceastå asociere ca TB primo-secundarå. Copiii fårå infec ie HIV au avut în majoritatea cazurilor forme primare de TB. Localizårile extrapulmonare au fost în majoritatea cazurilor ganglionare. Pacien ii cu TB mixtå au avut determinåri pulmonare asociate cu determinåri intestinale, serozitå i meningeale. În tabelul 2 sunt prezentate formele radiologice, în func ie de gravitate la pacien ii cu determinåri pulmonare din cele 3 grupe. Cei mai mul i pacien i cu confirmare bacteriologicå au avut forme severe de TB, iar pacien ii fårå confirmare bacteriologicå au avut forme medii de TB. Subliniem încå o datå ca fiind particular copiilor infecta i cu HIV asocierea adenopatiei, fie cu leziuni parenchimatoase limitate (infiltrate), fie cu leziuni extinse de tip bronhopneumonic. Tuberculomul,

6 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN Tabelul 2. Formele radiologice de tuberculozå pulmonarå clasificate în func ie de gravitate la pacien ii cu infec ie HIV cu i fårå confirmare bacteriologicå i la pacien ii fårå infec ie HIV Tabelul 3. Caracteristici ale pacien ilor cu forme clinio-radiologice moderate i severe, aspecte imunologice i rezultatele testelor de diagnostic *Fisher exact test= ns forma pseudotumoralå de TB a fost descris pentru 2 bolnavi, iar pentru unul dintre pacien i TB pulmonarå a fost diagnosticatå în cadrul sindromului inflamator de reconstituire imunå (IRIS). Este vorba de un adolescent de 17 ani recent diagnosticat cu infec ie HIV cu imunodepresie severå, la care la examenul radiologic efectuat în dinamicå s-a înregistrat apari ia la interval de o lunå, imediat dupå introducerea tratamentului anti-tb, a unei adenopatii hilare drepte, concomitent cu apari ia unei simptomatologii de impregnare sugestive pentru TB. Având în vedere cå aceste modificåri clinice i radiologice au survenit la o lunå dupå introducerea HAART, care a determinat o scådere dramaticå a ARN HIV de la c/ml la valori sub limita de detec ie s-a ridicat suspiciunea apari- iei unei TB pulmonare în cadrul IRIS. Evaluarea bacteriologicå la acest pacient a fost negativå, putând reprezenta un argument în plus în sus inerea diagnosticului de IRIS-TB. Tipul de micobacterie a fost determinat la 13 pacien i to i cu varianta hominis. Nu a existat nici o suspiciune de TB cu M. bovis. În tabelul 3 sunt sintetizate carcteristicile pacien ilor cu forme medii i severe de TB i rezultatele testelor de diagnostic rapid al TB. Nu au existat diferen e statistice semnificative în func ie de vârstå, gradul de imunodepresie, forma clinicå de boalå. De asemenea, nu a existat o diferen å semnificativå între numårul de teste pozitive QFG, IDR sau ELISA în rândul pacien ilor cu infec ie HIV.

7 26 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009 La pacien ii cu infec ie HIV am avut în vedere analiza impactului infec iei HIV asupra infec iei TB. A a cum reiese din tabelul 1, majoritatea pacien ilor au avut o cale parenteralå de transmitere a infec iei HIV, fiind cel mai probabil infecta i în primii ani de via å. Au fost 9 copii cu transmitere verticalå a infec iei HIV. În cadrul acestui grup, media de vârstå a fost de 9 ani (limite 0,3-14 ani) cu raport fete/båie i de 4/5, comparabil din punct de vedere al vârstei i sexului cu grupul de pacien i HIV- TB+. Astfel, la grupul de pacien i cu transmitere parenteralå a HIV, 3 din 9 au avut confirmare bacteriologicå comparativ cu 6 din 16 copii din grupul HIV-TB+ (p = NS). Raportul pacien ilor cu forme primare i secundare de TB a fost de 5/4 în grupul cu TB i infec ie HIV transmiså parenteral i de 10/6 pentru grupul HIV-TB+ (p = ns), fårå a exista un risc relativ crescut de a avea mai ales forme primare de TB în cadrul HIV- (RR = 0.88, 95%CI = , P = NS). În cadrul grupului de copii cu transmitere parenteralå a infec iei HIV au fost 4 cu imunodepresie severå, conform criteriilor CDC. Evaluarea testelor rapide de diagnostic la grupul cu infec ie HIV transmiså parenteral: IDR pozitiv la 3 din 6 copii testa i, serologie ELISA pozitivå la 2 din 4 copii testa i i QFG pozitiv la 0 din 5 copii testa i (2 probe indeterminate i 3 negative). Evaluarea în cadrul întregului grup de copii cu infec ie HIV a markerilor infec iei HIV, indicå faptul ca pacien ii cu TB (confirmatå sau nu bacteriologic) au avut o imunodepresie mai severå comparativ cu pacien ii fårå TB (figura 1). Se constatå o diferen å semnificativå statistic p < între nivelurile mediane ale CD4 la pacien ii cu BK pozitiv (150 lf/mmc) comparativ cu grupul de pacien i fårå TB (461lf/mmc). De asemenea, s-a constatat existen a unei diferen e semnificative, p < între nivelurile mediane ARN HIV la pacien ii cu TB (5.26 c/ml) comparativ cu cei fårå TB (2.6 c/ml) fig 2. Riscul pacien ilor cu niveluri detectabile ale ARN HIV de a dezvolta TB este de 6.9 ori mai mare (95% CI = , p < 0.001), comparativ cu al pacien ilor cu niveluri nedetectabile ale ARN HIV. În general, pacien ii cu o bunå complian å la terapia antiretroviralå au fost mai pu in susceptibili a dezvolta tuberculozå comparativ cu cei non-complian i. Pacien ii cu imunodepresie severå (CD4 < 200 lf/mmc) au un risc de 1.63 (95% CI = , p < 0.05) sau mai mare de a face TB, comparativ cu pacien ii fårå imunodepresie severå (CD4 > 200 lf/mmc). Nu au existat date pentru to i pacien ii pentru determinarea contac ilor TB, existând doar 2 contac i cunoscu i pentru grupul de pacien i cu infec ie HIV i TB (din 46 pacien i evalua i în acest sens). De asemenea, s-au decelat episoade de TB în antecedentele personale a 24 din 79 copii evalua i dintre care 5 din 29 din grupul HIV+TB+BK+ i 5 din 17 din grupul HIV+TB+BK- 14 din 33 din grupul HIV+TB-. Analiza datelor disponibile indicå faptul cå existen a antecedentelor personale de TB nu a reprezentat un risc pentru apari ia TB la grupul de pacien i studia i (RR = 0.63, 95% CI = , p = 0.08). Figura 1. Compara ie între nivelul CD4+ la copiii cu tuberculozå i cei fårå tuberculozå

8 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN Figura 2. Nivelurile ARN HIV la grupul de pacien i cu tuberculozå BK pozitiv, BK negativ i la cei fårå tuberculozå ANALIZA DATELOR LEGATE DE TESTELE DE DIAGNOSTIC RAPID Rezultatele legate de evaluarea sensibilitå ii i specificitå ii celor 3 tipuri de analize de diagnostic rapid sunt prezentate în tabelul 4. Au fost evalua i pacien ii cu infec ie HIV i diagnostic de TB. Având în vedere cå datele legate de sensibilitatea i specificitatea testelor nu au fost semnificative, neputând valida nici unul dintre teste, am avut în vedere o subanalizå a testelor în cadrul grupului de pacien i cu infec ie HIV, în func ie de confirmarea bacteriologicå i în func ie de gradul imunodepresiei. La grupul de pacien i cu HIV+TB+bK+, testarea IDR, de i a avut o sensibilitate relativ reduså de 44,8%, a avut o specificitate mai bunå (78,9%), iar QFG a avut o sensibilitate de 73,3% i o specificitate de 66,7%. Evaluarea QFG la grupul HIV+bK- a fost invalidatå având în vedere numårul redus al pacien ilor testa i (7) i faptul cå nici unul dintre ei nu a avut QFG pozitiv. La grupul de pacien i fårå imunodepresie severå QFG a avut o bunå sensibilitate (66,7%) i specificitate (75,0%). Nu s-a putut evalua comparativ grupul HIV- TB+, în absen a unui grup control HIV-TB-. Având în vedere cå nu to i pacien ii au fost evalua i cu cele 3 tipuri de teste, nu am putut evalua concordan a dintre teste sau posibilul efect cumulativ al combinårii acestora. DISCUºII În cadrul studiului actual am demonstrat existen a în rândul adolescen ilor cu infec ie HIV a unei rate crescute de confirmare bacteriologicå, care este mai mare fa å de copiii fårå infec ie HIV sau cu infec ie HIV cu transmitere verticalå. Astfel, rata de confirmare bacteriologicå în rândul pacien ilor cu infec ie HIV a fost de 61.3%. Aceastå ratå crescutå este de trei ori mai mare decât cea raportatå anterior (4) în cadrul clinicii i poate fi explicatå în primul rând prin vârsta pacien ilor. Un argument în acest sens este faptul cå în momentul în care am analizat grupul de copii cu infec ie HIV cu transmitere verticalå doar 1/3 dintre ei au avut confirmare bacteriologicå, aspect similar copiilor HIV negativi din lotul de control, dar i cu rata de pozitivare a culturilor pentru MTB la copii cu infec ie HIV-1 cu transmitere verticalå (28-31). Confirmarea bacteriologicå a diagnosticului de TB trebuie deci privitå în mod diferen iat la adolescen i fa å de copii (32). În cazul adul ilor, rata de pozitivare a culturilor variazå între 55% i 88% (33-35), fårå a exista diferen e semnificative între rata de pozitivare la pacien ii cu infec ie HIV i cei fårå infec ie HIV (36). În cadrul studiului, rata crescutå de confirmare bacteriologicå, care se apropie de cea a adultului poate fi explicatå, pe lângå vârsta mare la momentul diagnosticului pe de o parte, i prin tipul prelevatelor sputå în majoritatea cazurilor, dar i lavaj bronhoalveolar ob inut prin bronhoscopie, tehnica demonstrându- i utilitatea i în alte circumstan e (6) (37). Frecven a crescutå a formelor de TB secundarå în cadrul lotului studiat constituie o altå explica ie a ratei crescute de confirmare bacteriologicå. Tuberculoza primarå, predominantå în cazul copiilor fårå infec ie HIV, ca i în rândul celor cu infec ie HIV transmiså vertical este o formå

9 28 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009 Tabelul 4. Analiza sensibilitå ii i specificitå ii celor 3 metode de diagnostic rapid la grupul de pacien i cu infec ie HIV-1 paucibacilarå, care ridicå serioase probleme de diagnostic pozitiv i diferen ial. Prin complica iile locale, care o apropie ca aspect de TB secundarå, TB primarå poate prezenta baciloscopie pozitivå: cavernizarea elementelor complexului primar ( ancru de inoculare, adenopatie), cu leziuni deschise care dreneazå în bronhii, tuberculizarea peretelui bron ic i fistule. Prin diseminare hematogenå, specificå TB primare, iau na tere TB miliarå i TB extrapulmonare (38). Localizårile extrapulmonare i formele diseminate de TB au reprezentat o micå parte (12% i respectiv 9,6%) dintre determinårile identificate. Existen a acestor localizåri nu este neobi nuitå la pacien ii cu infec ie HIV, mai ales în ariile cu endemicitate crescutå (39, 40). Am remarcat în cadrul grupului de copii cu infec ie HIV-1 o serie de aspecte clinico-radiologice particulare i anume, prezen a formelor primo-secundare (la 6 pacien i), care au ca mecanism patogenic primoinfec ia ftiziogenå, mecanism frecvent întâlnit la bolnavii infecta i HIV. Dacå adenopatia hilarå este amprenta TB la copil, formele postprimare sunt mai frecvent întâlnite la adolescen i, chiar i în lipsa asocierii infec iei HIV (41). Celålalt aspect particular prezentat este cel al TB apårute în contextul IRIS. Termenul de sindrom inflamator de reconstituire imunå (IRIS) este definit ca un sindrom inflamator indus de o infec ie latentå sau subclinicå în contextul refacerii sistemului imun prin instituirea tratamentului etiologic sau prin sistarea unui tratament cu efect imun-supresor. Reac ia paradoxalå inflamatorie poate agrava evolu ia clinicå i ca urmare poate fi consideratå aparent ca e ec al tratamentului antiretroviral sau antimicrobian. Rata reac iilor paradoxale, raportate la pacien ii cu co-infec ie HIV/TB dupå ini ierea HAART a fost de pânå la 36%. Reac iile apar de cele mai multe ori în prima lunå de tratament. Con tientizarea existen ei acestei entitå i clinice are o importan å deosebitå din punct de vedere clinic,

10 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN în ceea ce prive te abordarea pacientului cu imunodepresie severå (42). Recent, IRIS a fost implicat/inclus în defini ia afec iunii pulmonare cronice asociatå HIV (43). De i am men ionat cå a existat în cadrul lotului studiat o ratå crescutå de confirmare bacteriologicå, inem înså så men ionåm faptul cå din punct de vedere practic, pornind de la ideea de a avea un diagnostic cât mai precoce al TB, se remarcå faptul cå microscopia care då informa ii imediate a fost negativå la 10 din 38 cu confirmare bacteriologicå, astfel încât din lotul de 62 adolescen i diagnostica i cu TB, la examenul direct doar 28 au avut frotiu ZN pozitiv (45,1%). Acelea i probleme legate de diferen e între rata de pozitivare a culturilor i cea a examenului direct au fost descrise anterior (44). La grupul de copii studiat existen a imunodepresiei severe i a unei încårcåturi virale HIV pozitive a fost asociatå cu TB. Acest aspect este în concordan å cu observa iile generale legate de epidemiologia TB la copii, unde infec ia cu HIV reprezintå un important factor de risc (45, 46). Ca urmare a frecven ei crescute a tuberculozei la copiii cu infec ie HIV din Romania, aceasta a fost incluså, încå din 1997, în defini ia de caz din cadrul fi ei de declarare i supraveghere în clasa clinicå B. Istoria naturalå i aspectul anatomoclinic ale infec iei TB sunt determinate de raportul dintre multiplicarea i diseminarea MTB i mecanismele de apårare ale gazdei. Macrofagele, care fagociteazå în mod direct bacilii, i limfocitele T (în special de tip CD4) care induc protec ia prin producerea de limfokine, în special IFN-a, sunt celulele direct implicate în mecanismele de apårare. Simultan cu råspunsul celular declan at de MTB se produce i o activare a råspunsului imun umoral cu rol marginal în apårarea împotriva TB, dar intens studiat în scopul identificårii unui marker serologic pentru diagnosticul TB. Scåderea CD4 ca urmare a infec iei HIV, interferå cu mecanismul descris anterior i are drept consecin å e ecul limitårii infec iei. Tot ca urmare a imunodepresiei severe, se produce i reactivarea unei infec ii latente/ endogene mecanism pe care îl consideråm drept cel mai frecvent în apari ia formelor de TB secundarå la grupul nostru de pacien i. Imunodepresia severå pune i o serie de alte probleme de ordin practic: (1) testele de diagnostic rapid, orientative sunt de cele mai multe ori negative, a a cum am constatat i la pacien ii no tri, (2) aspectul radiologic este cu atât mai pu in sugestiv cu cât gradul imunosupresiei este mai avansat, (3) morfologia leziunilor TB este diferitå: aspect non-reactiv cu granuloame slab organizate sau chiar absente, absen a necrozei de cazeificare, absen a celulelor gigantice, foarte pu ine celule epiteliale i foarte multe macrofage i monocite. De remarcat este faptul cå majoritatea pacien ilor care au dezvoltat TB au avut imunodepresie severå, din cauza infec iei HIV necontrolate de HAART (fie e ec prin lipså de complian å, fie absen a HAART, cazuri nou diagnosticate). Acest aspect este diferit de cazurile de TB raportate în general la popula ia cu infec ie HIV din zonele endemice pentru TB, care este naivå la tratamentul antiretroviral (47, 48). Interesantå este observa ia unui recent studiu britanic, în care se men ioneazå cå gradul imunodepresiei nu este predictiv pentru determinarea extrapulmonarå (49), aspect pe care l-am observat i noi în cadrul grupului de copii studiat. Un alt obiectiv al studiului actual l-a reprezentat evaluarea semnifica iei practice a 3 metode rapide de eviden iere a infec iei TB în orientarea cåtre diagnosticul de TB. Sensibilitatea celor 3 teste luate în discu ie a fost relativ reduså, de i specificitatea lor este mai mare. QFG pare a avea în ansamblu sensibilitatea cea mai mare. Atât QFG, cât i IDR au avut sensibilitate bunå la grupul cu confirmare bacteriologicå. QFG s-a dovedit un test util în diagnosticul TB la copiii cu infec ie HIV fårå imunodepresie severå. Nici unul dintre cele 3 teste evaluate nu a putut oferi o solu ie viabilå la întrebarea clinicienilor legatå de diagnosticul TB la copilul sau adolescentul cu infec ie HIV i imunodepresie severå pentru o decizie terapeuticå. Interesantå este observa ia cå la grupul de copii cu transmitere verticalå la care s-au constatat similitudini clinice cu grupul control HIV- din punct de vedere al confirmårii bacteriologice, predominen ei formelor primare de tuberculozå, atât IDR, cât i QFG au avut o ratå mai reduså de rezultate pozitive. Testele evaluate nu au depins de severitatea sau forma clinico-radiologicå a TB. Intradermoreac ia la PPD are, conform unor autori, o specificitate reduså la popula ia vaccinatå BCG i o sensibilitate scazutå la persoanele cu imunodepresie (11, 50). La grupul de pacien i studia i, sensibilitatea IDR a fost de aproximativ 36% i a scåzut semnificativ când analiza s-a limitat la grupul de pacien i cu imunodepresie. Date similare legate de anergie în condi ii de imunodepresie severå au fost semnalate anterior (51). Evaluarea serologicå a prezen ei anticorpilor anti-mycobacterieni este consideratå o abordare utilå prin accesibilitate în condi iile în care ob inerea unui produs patologic viabil (ex. sputå) este dificilå, are un pre de cost redus (16, 17).

11 30 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN 2009 De i au fost descrise o serie de încercåri de a elabora teste serologice, sensibilitatea acestora este relativ reduså (52-54). Testul ELISA BK, utilizat la grupul nostru de pacien i este o metodå imunoenzimaticå in-house puså la punct în cadrul INCDMI Cantacuzino prin utilizarea antigenelor glicolipidice izolate din M. tuberculosis H37Rv (14, 55). Sensibilitatea testului este înså relativ reduså i îl recomandå a fi utilizat împreunå cu alte teste. Testele bazate pe determinarea in vitro de interferon-gamma (IFG), care måsoarå produc ia de interferon gamma de cåtre celulele T incubate cu antigen specific de Mycobacterium tuberculosis (cum ar fi T-SPOT TB sau QuantiFERON-TB Gold) au apårut mai recent ca i alternative ale IDR pentru diagnosticul TB latente, find chiar recomandate în ghidurile de diagnostic i tratament ale infec iei HIV (56). Avantajul acestui test, comparativ cu IDR, este lipsa reac iilor încruci ate cu BCG (23, 57) i faptul cå în popula ia cu imunodepresie pare a se corela mai bine cu riscul de TB (58). Testul, de i s-a dovedit util în diagnosticul TB latente, nu poate fi folosit singur pentru TB tuberculozei active (59), a a cum am demonstrat i noi. De remarcat cå în ariile cu endemicitate crescutå a infec iei cu M. tuberculosis, sensibilitatea testului este mai reduså (60, 61). În cadrul grupului de pacien i evalua i din SVB, QFG a demonstrat cea mai mare sensibilitate în compara ie cu celelalte 2 teste. De asemenea, s-au observat rezultate ceva mai bune în cadrul grupului cu imunodepresie severå. Cu toate acestea, rezultatele trebuie så fie interpretate cu precau ie, având în vedere atât mårimea lotului, cât i faptul cå nu s-a putut constitui un grup semnificativ care så permitå evaluarea eficien ei testelor asociate. Sensibilitatea reduså a tuturor celor 3 teste luate în discu ie pentru orientarea în diagnosticul rapid al infec iilor cu mycobacterii impune, pe de o parte, extinderea lotului pentru a se putea face o analizå a concordan ei dintre testele folosite i, pe de altå parte, îmbunåtå irea tehnicilor de diagnostic. În concluzie, de i la adolescen ii cu infec ie HIV-1 rata de confirmare bacteriologicå a tuberculozei a fost dublå comparativ cu cea raportatå la copii, diagnosticul precoce continuå så reprezinte o problemå. Mai pu in de jumåtate din pacien i au avut examenul direct pozitiv. Testele de diagnostic a tuberculozei latente, au furnizat rezultate reliabile doar pentru pacien ii cu confirmare bacteriologicå i cei fårå imunodepresie severå. Din punct de vedere practic ramâne nerezolvatå problema diagnosticului rapid al tuberculozei la grupul de adolescen i i copii cu infec ie HIV i imunodepresie severå. Sunt necesare studii suplimentare pentru îmbunåtå irea tehnicilor de diagnostic rapid. BIBLIOGRAFIE 1. Powell, DA and WG Hunt, Tuberculosis in children: an update. Adv Pediatr, : p Sharma, SK and G Ahluwalia, HIV and tuberculosis. Indian J Chest Dis Allied Sci, (2): p (cited Sept). 4. Duiculescu D, et al, Prevalen a i inciden a infec iilor oportuniste la copiii cu infec ie HIV-1 din Spitalul Clinic de Boli Infec ioase i Tropicale Dr. Victor Babe din Bucure ti,. Craiova Medicalå Vol 6(Supl 3): p Sotgiu G, et al, High risk of tuberculosis in health care workers in Romania. Int J Tuberc Lung Dis, (6): p Morcillo N, Tuberculosis in Children , in Tuberculosis 2007, From Basic Science to Patient Care, L.S. Palomino JC, Ritacco V, Editor. 2007, 7. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July This is a Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). This statement was endorsed by the Council of the Infectious Diseases Society of America. (IDSA), September 1999, and the sections of this statement. Am J Respir Crit Care Med, (4 Pt 2): p. S Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recomm Rep, (RR-6): p Stavri H, et al, Mycobacterial infections detection in HIV positive children using two serologic assays and tuberculin skin test, in 13th International Congress of IMMUNOLOGY,, C.-N.E. by Kalil J, Rizzo LV, Editor. 2007, Medimond International Proceedings,: Rio de Janeiro (Brazil): August p Marais BJ, et al, Diagnostic and management challenges for childhood tuberculosis in the era of HIV. J Infect Dis, Suppl 1: p. S Richeldi L, An update on the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med, (7): p Garg SK, et al, Diagnosis of tuberculosis: available technologies, limitations, and possibilities. J Clin Lab Anal, (5): p Daniel TM and SM Debanne, The serodiagnosis of tuberculosis and other mycobacterial diseases by enzyme-linked immunosorbent assay. Am Rev Respir Dis, (5): p Niculescu D, et al, Clinical usefulness of rapid serodiagnosis in pulmonary tuberculosis by ELISA with glycolipidic antigens extracted from Mycobacterium tuberculosis and with whole BCG suspension. Roum Arch Microbiol Immunol, (4): p Stavri H, et al, Rapid dot sputum and serum assay in pulmonary tuberculosis. J Microbiol Methods, (3): p Abebe F, et al, Progress in serodiagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection. Scand J Immunol, (2-3): p Chan ED, L Heifets, and MD Iseman, Immunologic diagnosis of tuberculosis: a review. Tuber Lung Dis, (3): p Taylor RE, AJ Cant and JE Clark, Potential effect of NICE tuberculosis guidelines on paediatric tuberculosis screening. Arch Dis Child, (3): p

12 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE VOL. XII, NR. 1, AN Molicotti P et al Performance of QuantiFERON-TB testing in a tuberculosis outbreak at a primary school. J Pediatr, (4): p Higuchi K, et al, Relationship between whole-blood interferongamma responses and the risk of active tuberculosis. Tuberculosis (Edinb), (3): p Lagrange PH, N Simonney and JL Herrmann (New immunological tests in the diagnosis of tuberculosis). Rev Mal Respir, (4 Pt 1): p Mandalakas AM, et al, High level of discordant IGRA results in HIV-infected adults and children. Int J Tuberc Lung Dis, (4): p Okada K, et al, Performance of an interferon-gamma release assay for diagnosing latent tuberculosis infection in children. Epidemiol Infect, (9): p Dogra S et al, Comparison of a whole blood interferon-gamma assay with tuberculin skin testing for the detection of tuberculosis infection in hospitalized children in rural India. J Infect, (3): p Zellweger JP, Latent tuberculosis: which test in which situation? Swiss Med Wkly, (3-4): p Mazurek GH et al, Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep, (RR-15): p Lipsky BA, et al, Factors affecting the clinical value of microscopy for acid-fast bacilli. Rev Infect Dis, (2): p Schaaf HS, et al, Culture-confirmed childhood tuberculosis in Cape Town, South Africa: a review of 596 cases. BMC Infect Dis, : p Kumar AS Upadhyay and G Kumari, Clinical Presentation, treatment outcome and survival among the HIV infected children with culture confirmed tuberculosis. Curr HIV Res, (5): p Viani RM, et al, Poor outcome is associated with delayed tuberculosis diagnosis in HIV-infected children in Baja California, Mexico. Int J Tuberc Lung Dis, (4): p Lolekha R, et al, Childhood TB epidemiology and treatment outcomes in Thailand: a TB active surveillance network, 2004 to BMC Infect Dis, : p de Pontual L, et al, Tuberculosis in adolescents: A French retrospective study of 52 cases. Pediatr Infect Dis J, (10): p Carroll NM, et al, Reduction of the rate of false-positive cultures of Mycobacterium tuberculosis in a laboratory with a high culture positivity rate. Clin Chem Lab Med, (9): p Naucler A, et al, Pulmonary tuberculosis in Guinea-Bissau: clinical and bacteriological findings, human immunodeficiency virus status and short term survival of hospitalized patients. Tuber Lung Dis, (3): p Kolsuz M, et al, (The evaluation of pulmonary tuberculosis patients enrolled to Eskisehir Deliklitas Tuberculosis Control Dispensary). Tuberk Toraks, (2): p Ramachandran R, et al, Seroprevalence of human immunodeficiency virus (HIV) infection among tuberculosis patients in Tamil Nadu. Indian J Med Res, : p Petrovic S, (Diagnostic value of certain methods for isolation of Mycobacterium tuberculosis in children with suspected pulmonary tuberculosis). Med Pregl, (5-6): p Anane T and JP Grangaud, Diagnosis of tuberculosis in children. Child Trop, 1992( ): p Marais BJ, et al, The spectrum of disease in children treated for tuberculosis in a highly endemic area. Int J Tuberc Lung Dis, (7): p Shahab T, et al, Prevalence of human immunodeficiency virus infection in children with tuberculosis. Indian Pediatr, (6): p Agrons GA, RI Markowitz and SS Kramer Pulmonary tuberculosis in children. Semin Roentgenol, (2): p Duiculescu D, Ene L, Sindromul Inflamator de Reconstituire Imunå la Pacien ii cu Infec ie HIV-1 Revista Românå de Boli Infec ioase (2): p Zar HJ, Chronic lung disease in human immunodeficiency virus (HIV) infected children. Pediatr Pulmonol, (1): p Zar HJ, et al, Induced sputum versus gastric lavage for microbiological confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and young children: a prospective study. Lancet, (9454): p Feja K and L Saiman, Tuberculosis in children. Clin Chest Med, (2): p , vii. 46. Soeters M, et al, Clinical features and outcome in children admitted to a TB hospital in the Western Cape the influence of HIV infection and drug resistance. S Afr Med J, (8): p Sanguanwongse N, et al, Antiretroviral therapy for HIV-infected tuberculosis patients saves lives but needs to be used more frequently in Thailand. J Acquir Immune Defic Syndr, (2): p Agarwal D, et al, Correlation between clinical features and degree of immunosuppression in HIV infected children. Indian Pediatr, (2): p Cohen JM, et al, Presentation, diagnosis and management of tuberculosis in HIV-infected children in the UK. HIV Med, (5): p Kiwanuka J, et al, Diagnosis of pulmonary tuberculosis in children in an HIV-endemic area, Malawi. Ann Trop Paediatr, (1): p Huebner RE, et al, Delayed-type hypersensitivity anergy in human immunodeficiency virus-infected persons screened for infection with Mycobacterium tuberculosis. Clin Infect Dis, (1): p Lalvani A and KA Millington, T cell-based diagnosis of childhood tuberculosis infection. Curr Opin Infect Dis, (3): p Umadevi KR, B Ramalingam and A Raja, Qualitative and quantitative analysis of antibody response in childhood tuberculosis against antigens of mycobacterium tuberculosis. Indian J Med Microbiol, (3): p Ispas D, et al, Evidence for tuberculous infection in Romanian HIV-positive children by enzyme-linked immunosorbent assay. Pediatr AIDS HIV Infect, (2): p Popa MI, et al, (The usefulness of demonstrating the presence of antimycobacterial antibodies. A comparative study of 2 different technics (ELISA and Myco-Dot)). Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol, (3): p Hammer SM, et al, Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA, (5): p Dominguez J, et al, Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immunodiagnosis of tuberculosis. Clin Vaccine Immunol, (1): p Manuel O and D Kumar, QuantiFERON-TB Gold assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection. Expert Rev Mol Diagn, (3): p Dewan PK, J Grinsdale, and LM Kawamura, Low sensitivity of a whole-blood interferon-gamma release assay for detection of active tuberculosis. Clin Infect Dis, (1): p Hesseling AC, et al, Highly Discordant T-Cell Responses In Individuals With Recent Household Tuberculosis Exposure. Thorax, Connell TG, et al, QuantiFERON-TB Gold: state of the art for the diagnosis of tuberculosis infection? Expert Rev Mol Diagn, (5): p Mul umim: copiilor i adolescen ilor care au participat la studiu, asistentelor medicale i medicilor (Eugenia Ungureanu, Cristiana Oprea i Roxana Rådoi) din Sec ia a V-a, Clinica Spitalului Dr. Victor Babe, care au îngrijit o parte dintre pacien i i dr. Gra iela Târdei care a lucrat Quantiferon Gold TB.