Fistula pancreaticã dupã pancreatectomia distalã: analiza factorilor de risc

Transcription

1 Chirurgia (2008) 103: Nr. 4, Iulie - August Copyright Celsius Fistula pancreaticã dupã pancreatectomia distalã: analiza factorilor de risc N.O. Zãrnescu 1, D. Timofte 2, ST Barbu 3 1 Clinica Chirurgie, Departamentul de Chirurgie Oncologicã, Universitatea Pittsburgh, SUA 2 Clinica Chirurgie, Spitalul "Sf. Spiridon", UMF "Gr T Popa", Iaæi, România 3 Clinica Chirugie IV, UMF "Iuliu Haåieganu", Cluj Napoca, România Rezumat Pancreatectomia distalã este operaåia de elecåie pentru tumorile de corp æi/sau coadã de pancreas. Aceastã operaåie este grevatã de un numãr considerabil de complicaåii postoperatorii, printre care cea mai frecvent raportatã este fistula pancreaticã. Articolul de faåã îæi propune o analizã a factorilor care pot predispune la apariåia fistulei pancreatice dupã pancreatectomia distalã precum æi a metodelor de prevenåie. Cuvinte cheie: fistula pancreaticã, pancreatectomia distalã, pancreatectomia stângã, factori de risc Abstract Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: risk factors analysis Distal pancreatectomy represents the standard surgical procedure for the body and tail pancreatic tumors. This operaåion is associated with a high number of postoperative complications, especially pancreatic fistula. The purpose of this paper is to analyse the risk factors that predispose to the pancreatic fistula after distal pancreatectomty and to present the proposed methods of prevention for this complication. Key words: pancreatic fistula, distal pancreatectomy, left pancreatectomy, risk factors Corespondenåã: N.O. Zãrnescu Clinica Chirurgie, Departamentul de Chirurgie Oncologicã, Universitatea Pittsburgh, SUA zarnescun@upmc.edu Introducere Pancreatectomia distalã (PD) reprezintã operaåia de elecåie pentru tumorile benigne sau maligne localizate la nivelul corpului æi/sau cozii pancreasului (1). În acelaæi timp PD poate fi parte a unei operaåii mai extinse în tumori extrapancreatice cum ar fi cancerul gastric. Detaliile chirurgicale ale PD au fost descrise amãnunåit în articole devenite clasice (2, 3). Deæi operaåie relativ mai facilã decât duodenopancreatectomia, pancreatectomia distalã este grevatã de un numãr semnificativ de complicaåii postoperatorii, cea mai frecventã fiind fistula pancreaticã (FP). Scopul acestui articol este de a prezenta tematica fistulei pancreatice dupã PD în lumina multiplelor publicaåii apãrute în ultimii ani, problemã care dupã cunostinåa nostrã nu a fost tratatã în mod separat în literatura româneascã de specialitate. Semnificaåia clinicã a fistulei pancreatice dupã PD este reprezentatã de creæterea morbiditãåii æi a mortalitãåii, a numãrului de zile de spitalizare æi de dublarea costurilor (4, 5). În acest context identificarea factorilor de risc æi utilizarea unor metode chirugicale æi/sau conservatorii care scad incidenåa acestei complicaåii reprezintã obiectivul principal. Evaluarea incidenåei publicate a FP dupã PD variazã între 2% æi 50%, aceste discrepanåe putând fi puse pe seama definiåiei utilizate pentru FP, a unor factori chirurgicali æi unor factori ce åin de pacient (1, 6, 7). În literatura româneascã, în cea mai mare serie publicatã de 60 de cazuri de pancreatectomii distale, incidenåa raportatã a fistulei pancreatice a fost de 21,6% (8). În mod evident definiåia utilizatã pentru FP are impact major asupra ratei raportate. O analizã a definiåiilor FP utilizate în literatura internaåionalã descrie nu mai puåin de 26 de variante (9). Din acest motiv a fost stabilit Grupul de Studiu al Fistulelor Pancreatice (ISGPF) care a generat o definiåie de consens pe aceastã temã (10). Astfel, a fost

2 394 Tabelul 1. Gradele de severitate ale fistulei pancreatice propuse de ISGPF (10) Criterii Fistula Grad A Fistula Grad B Fistula Grad C Amilaze drenaj/ Amilaze normale serice > 3 > 3 > 3 Aspect clinic pacient Stare bunã Frecvent bunã Pacient suferind Tratament specific Nu Da/Nu Da US/CT - colecåie abdominalã Negativ Negativ/Pozitiv Pozitiv Drenaj persistent peste 3 sãptãmâni Nu De regulã da Da Semne de infecåie Nu Da Da Sepsis Nu Nu Da Reintervenåie Nu Nu Da Reinternare Nu Da/Nu Da/Nu Deces prin fistulã Nu Nu Da acceptatã ca definiåie generalã pentru fistulele pancreatice un nivel al amilazelor în lichidul de drenaj de cel puåin 3 ori mai mare decât nivelul amilazelor serice dupã ziua a treia postoperatorie. Foarte important este faptul cã pe lângã precizarea unei definiåii, au fost stabilite æi gradele de severitate ale FP ale cãror descriere este menåionatã în tabelul 1. Deæi cu incidenåã mare a FP raportatã în ansamblu, trebuie precizat faptul cã cele trei grade ale fistulei pancreatice nu are pondere egalã. O analizã recentã a unei serii de 155 cazuri de pancreatectomii distale realizate într-o perioadã de 5 ani la Universitatea Pittsburgh a identificat 56 de cazuri de fistulã pancreaticã (11). Dintre acestea 47 de cazuri au fost gradul A, 6 au fost gradul B æi 3 au fost gradul C. Analiza numãrului de zile de spitalizare a arãtat cã pacienåii fãrã fistulã pancreaticã æi gradul A au avut zile de spitalizare similare, în timp ce gradele B æi C au avut un numãr semnificativ statistic mai mare de zile de spitalizare. Analiza costurilor postoperatorii a arãtat de asemenea cã pacienåii fãrã fistulã pancreaticã æi gradul A au avut costuri similare, în timp ce gradele B æi C au avut costuri duble (12). Din aceste considerente gradele B æi C sunt considerate fistulele pancreatice cu semnificaåie clinicã. Prelucrarea statisticã bivariatã æi în model logistic regresiv a identificat multipli factori (fig. 1) care concurã la apariåia fistulei pancreatice în general sau la cele B æi C în particular. Pierderile intraoperatorii de sânge nu se asociazã cu o incidenåã crescutã a fistulei pancreatice. În acelaæi timp însã utilizarea transfuziilor de sânge a condus la o raportare crescutã a complicaåiilor postoperatorii, inclusiv FP. Este de menåionat un studiu care a arãtat efectul negativ al transfuziilor de sânge asupra supravieåuirii postoperatorii dupã duodenopancreatectomie (13). Factorii legaåi de pacient au fost rar analizaåi în raport cu FP dupã PD. Existã douã studii în care obezitatea (BMI >25 kg/m 2 ) æi malnutriåia cu index de risc nutriåional sub 100 apar ca factori de risc asociaåi cu o ratã mai mare a FP (14, 15). Spre deosebire de fistula pancreaticã dupã duodenopancreatectomie, în cazul pancreatectomiei distale diagnosticul anatomopatologic nu se asociazã cu rate diferite de FP. A fost arãtat faptul cã o consistenåã crescutã a pancreasului nu este un factor protector pentru FP cum este cazul duodenopancreatectomiei (12). Dacã indicaåia operaåiei este trauma, asistãm la o creætere a riscului de FP, probabil din cauza rezervei funcåionale pancreatice normale (14). Din nefericire tratamentul profilactic cu somatostatin sau alte medicamente din aceeaæi clasã nu a condus la o reducere a incidenåei FP (16). Detaliile tehnice chirurgicale ale pancreatectomiei distale au fost invocate cel mai des în geneza fistulelor pancreatice. Studiile publicate pe aceastã temã au sugerat posibili factori de risc - absenåa ligaturãrii ductului pancreatic principal (17), secåiunea la nivelul corpului pancreasului (12), precum æi factori protectori - ERCP preoperator cu stent (18), secåionorea cu stapler a pancreasului. Au fost propuse multiple tehnici chirurgicale cu scopul de a reduce incidenåa fistulei pancreatice, dintre care menåionãm sutura stapler (19), anastomoza pancreaticoentericã urmatã de aplicare de clei de fibrinã (20), disecåie ultrasonica (21). O descriere în ansamblu a acestor tehnici a fost publicatã recent (22). Figura 1. Interacåiunea factorilor chirurgicali cu cei legaåi de pacienåi în dezvoltarea fistulelor pancreatice dupã pancreatectomia distalã

3 395 Tabelul 2. Studii care comparã diverse tehnici în cadrul pancreatectomiei distale [modificat dupã Knaebel (23)] Primul autor, Numãr Tehnici chirugicale bont Fistula Mortalitate (revista, anul publicaåiei) pacienåi pancreatic pancreaticã (%) (%) Suzuki (25), (Br. J. Surg. 1999) 58 Secåionare ultrasonicã (27) 4 Neprecizat Secåionare bisturiu (31) 26 Kajiyama (19),(Br. J. Surg. 1996) 35 Stapler GIA Neprecizat Stapler TA Suturã 46 Bilimoria (17), (Br. J. Surg. 2003) 126 Stapler (20) Suturã (83) 22 Stapler æi suturã (15) 13 Sheehan (26) (Am. Surg. 2002) 85 Stapler (16) 25 0 Suturã (37) 14 Stapler æi suturã (32) 9 Ohwada (27) (World J. Surg. 1998) 111 Sealing (56) Sandwich (55) 9 Fahy (28) (Am. J. Surg. 2002) 51 Stapler (23) 13 4 Suturã (28) 36 Kleeff (24) (Ann. Surg. 2007) 302 Stapler (± oment sau fibrinã) (145) Suturã (± oment sau fibrinã) (97) 9.3 Anastomozã (24) 0 Patch seromuscular (36) 8.3 Impactul diverselor tehnici chirurgicale (tabelul 2) asupra incidenåei fistulei pancreatice dupã pancreatectomia distalã a fost subiectul unei metaanalize în urma cãreia nu s-a putut trage o concluzie definitivã, dar se sugereazã efectul protectiv al transecåiei mecanice a pancreasului (23). În cea mai mare serie de pancreatectomii distale publicate pânã în prezent (302 pacienti), grupul de la Heidelberg nu a putut confirma efectul protectiv al secåionãrii pancreasului cu staplerul (24). De remarcat este faptul cã în acest studiu tehnicile folosite au fost combinate cu utilizare de clei de fibrina sau plastie de epiploon. Pentru patologia non-malignã existã tendinåa actualã de abord laparoscopic al pancreatectomiei distale (29). Consemnãm æi douã cazuri publicate în literatura româneascã (30). Laparoscopia pentru cancer pancreatic poate fi folositã ca o metodã de diagnostic (stadializare æi stabilire a rezecabilitãåii - absenåa metastazelor peritoneale) æi/sau terapeuticã. Apariåia tehnicilor imagistice de înaltã calitate nu mai justificã folosirea de rutinã a laparoscopiei diagnostice în serviciile care beneficiazã de aceste tehnici. În prezent nu existã o evidenåã clarã a succesului rezecåiilor pancreatice laparoscopice pentru tumorile pancreatice. Multe studii retrospective au demonstrat cã pentru tumorile benigne ratele mortalitatãåii æi morbiditãåii sunt comparabile cu cele obåinute prin chirurgia deschisã. În schimb pentru tumorile maligne existã o ratã mai mare a fistulelor æi a celorlalte complicaåii pentru procedeul laparoscopic faåã de intervenåiile clasice (31). A fost arãtatã o scãdere a sângerãrii intraoperatorii, a timpului de spitalizare in contextul unor rate de complicaåii similare comparativ cu abordul deschis. Fabre æi colab. au evaluat fezabilitatea pancreatectomiei distale laparoscopice pe o serie de 13 pacienåi cu diagnosticul preoperator de: chistadenom mucinos (9 cazuri), insulinom (un caz), ectazie mucinoasã intraductalã (un caz), pancreatitã cronicã cu ectazie ductalã (un caz), tumorã pancreaticã distalã (un caz) (32). Doar un singur pacient a dezvoltat fistulã pancreaticã cauzând o creætere semnificativã a spitalizãrii. Deæi nu se pot trage concluzii ferme pe acest numãr mic de bolnavi, autorii sunt convinæi cã pentru cazuri selectate de tumori pancreatice benigne procedeul laparoscopic este net avantajos. O altã variantã de abord pentru pancreatectomia distalã, pentru moment experimentalã, o reprezintã NOTES (chirurgia endoscopicã transluminalã prin orificii naturale). Fezabilitatea acestei metode a fost arãtatã pe un studiu pe 6 porci în care a fost efectuatã PD cu prezervare de splinã pe cale transgastricã (33). Durata operaåiiilor a fost de minute. Singura complicaåie raportatã a fost o micã laceraåie splenicã care a condus la o pierdere de 250 ml de sânge, rezolvatã prin aplicare de clipuri. Autorii descriu posibile indicaåii ale abordului NOTES la pacienåii cu obezitate morbidã æi la pacienåii cu multiple cicatrici abdominale, în acelaæi timp amintind de riscul peritonitei æi fistulei gastrice. În acest studiu nu au fost urmãrite complicaåiile postoperatorii æi de aceea FP nu a putut fi evaluatã. Analiza Universitãåii Pittsburgh menåionatã anterior a arãtat faptul cã intervenåiile chirurgicale extinse efectuate în scop oncologic nu se asociazã cu o ratã crescutã de fistulã pancreaticã (11). Acest aspect este extrem de important deoarece este bine cunoscut faptul cã rezecåia R0 se asociazã cu o supravieåuire postoperatorie semnificativ superioarã rezecåiilor R1. Menåionãm douã tehnici propuse:

4 396 operaåia Appleby æi splenopancreatectomia modularã radicalã anterogradã. Autorii celei de a doua metode descriu o incidenåã zero a fistulei pancreatice utilizând acest procedeu. Operaåia Appleby a fãcut obiectul unui raport æi în literatura româneascã (34). Rezultatele pancreatectomiei distale cu prezervare de splinã variazã între efect detremenåial cu fistulã pancreaticã (40%), abcese subfrenice, pancreatitã acutã post-operatorie, trombozã de venã portã æi efect protectiv cu rezultate superioare splenopancreatectomiei prezentându-se o ratã a fistulei pancreatice redusã (5,1% faåã de 11,2%) (35). Tehnica a fost prezentatã æi în literatura româneascã printr-un raport a 12 pancreatectomii distale cu prezervare de splinã de la Institutul Fundeni care nu descrie nici un caz de fistulã pancreaticã (30). De principiu aceastã variantã este indicatã în patologia benignã de corp æi coadã pancreaticã, în special la copii. Contraindicaåiile pancreatectomiei distale cu prezervare de splinã sunt splenomegalia, infarctizare a peste o treime din splinã la sfâræitul operaåiei æi prezenåa procesului inflamator acut semnificativ peri-splenic (36). Ca æi moment de instalare, fistula pancreaticã dupã pancreatectomia distalã apare de regulã în ziua a 5-a postoperatorie (12). Pentru acest motiv managementul suprimãrii tuburilor de dren împreunã cu dozarea de rutinã a amilazelor din lichidul de drenaj devin foarte importante pentru diagnosticul de fistulã pancreaticã. Dozarea amilazelor din lichidul de drenaj în prima zi post-operatorie are æi rol prognostic (nivel peste 5000 U/L) pentru riscul de dezvoltare al FP (37). În cazul în care tuburile de dren sunt menåinute sub 5 zile, pacientul trebuie urmãrit atent clinic æi imagistic. Grupul de studiu de la Universitatea Heidelberg utilizând retragerea precoce la 1 æi 3 zile a tuburilor a raportat o incidenåã de 12% a fistulei pancreatice (24). A fost propusã æi o atitudine "extremã" de nefolosire a drenajului de elecåie dupã chirurgia pancreaticã, sugerându-se rolul posibil al tuburilor de dren în geneza fistulelor pancreatice (38). În cazul acesta diagnosticul de FP se bazeazã strict pe criterii imagistice. Concluzii Diferenåele æi rezultatele contradictorii ale studiilor publicate trebuie interpretate în contextul utilizãrii neuniforme ale indicaåiilor operatorii, ale tehnicilor chirurgicale æi ale definiåiilor fistulelor pancreatice. Primul pas îl reprezintã implementarea în practicã a definiåiei consens a fistulei pancreatice propuse recent. Deæi cu incidenåã mare, fistula pancreaticã dupã pancreatectomia distalã devine semnificativã clinic numai în cazul gradelor B æi C. Utilitatea ERCP preoperator sau a octreotidului preoperator nu au fost dovedite pe studii prospective æi de aceea nu pot fi propuse de rutinã. Din punctul de vedere al tehnicii chirurgicale, secåionarea cu stapler a pancreasului urmatã de identificarea æi ligaturarea ductului pancreatic principal reprezintã practica cel mai des uzitatã. Limitarea timpului operator æi a sângerãrii intraoperatorii æi consecutiv a utilizãrii de sânge transfuzat pot contribui la limitarea dezvoltãrii FP. Pornind de la vechiul aforism medical "gãseæti ceea ce cauåi æi recunoæti ceea ce ætii", considerãm cã datele prezentate reprezintã o premizã necesarã pentru profilaxia æi diagnosticul fistulei pancreatice dupã pancreatectomia distalã. Dedicaåie Dedicãm acest articol Domnului Profesor Ake Andren- Sandberg de la Universitatea Karolinska (Stockholm), modelul nostru de Chirurg, Om æi Mentor, pe care îl admirãm æi pentru care avem un deosebit respect. Bibliografie 1. LILLEMOE, K.D., KAUSHAL, S., CAMERON, J.L., SOHN, T.A., PITT, H.A., YEO, C.J. - Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients. Ann. Surg., 1999, 229: ANDREN-SANDBERG, A., WAGNER, M., TIHANYI, T., LOFGREN, P., FRIESS, H. - Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig. Surg., 1999, 16: SCOTT-CONNER, C.E., DAWSON, D.L. - Technical considerations in distal pancreatectomy with splenic preservation. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, 168: RODRIGUEZ, J.R., GERMES, S.S., PANDHARIPANDE, P.V., GAZELLE, G.S., THAYER, S.P., WARSHAW, AL, et al. - Implications and cost of pancreatic leak following distal pancreatic resection. Arch. Surg., 2006, 141: PRATT, W., MAITHEL, S.K., VANOUNOU, T., CALLERY, M.P., VOLLMER, C.M., Jr. - Postoperative pancreatic fistulas are not equivalent after proximal, distal, and central pancreatectomy. J. Gastrointest. Surg., 2006, 10: BENOIST, S., DUGUE, L., SAUVANET, A., VALVERDE, A., MAUVAIS, F., PAYE, F., FARGES, O., BEZGHITI, J. - Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy? J. Am. Coll. Surg., 1999, 188: FABRE, J.M., HOURY, S., MANDERSCHEID, J.C., HUGUIER, M., BAUMEL, H. - Surgery for left-sided pancreatic cancer. Br. J. Surg., 1996, 83: IONESCU, M., STROESCU, C., CIUREA, S., DRAGNEA, A., DUMITRAÆCU, T., TÃNASE, A.M., POPESCU, I. - The value of resection in pancreatic cancer: the analysis of an experience of 180 patients in 10 years. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99: BASSI, C., BUTTURINI, G., MOLINARI, E., MASCETTA, G., SALVIA, R., FALCONI, M., GUMBS, A., PEDERZOLIA, P. - Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. Dig. Surg., 2004, 21: BASSI, C., DERVENIS, C., BUTTURINI, G., FINGERHUT, A., YEO, C., IZBICKI, J., NEOPTOLEMOS, J., SARR, M., TRAVERSO, W., BUCHLER, M. - Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005, 138: MOSER, A.J., LEE, K.K., ZEH, H.J., ZARNESCU, N.O., HUGHES, S.J. - Medical comorbidities, not pancreatic fistulae, are the major cause of postoperaåive complications after distal pancreatectomy. DDW 2007, Washington DC 2007:M PANNEGEON, V., PESSAUX, P., SAUVANET, A., VULLIERME, M.P., KIANMANESH, R., BELGHITI, J. -

5 397 Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: predictive risk factors and value of conservative treatment. Arch. Surg., 2006, 141: YEH, J.J., GONEN, M., TOMLINSON, J.S., IDREES, K., BRENNAN, M.F., FONG, Y. - Effect of blood transfusion on outcome after pancreaticoduodenectomy for exocrine tumour of the pancreas. Br. J. Surg., 2007, 94: SLEDZIANOWSKI, J.F., DUFFAS, J.P., MUSCARI, F., SUC, B., FOURTANIER, F. - Risk factors for mortality and intraabdominal morbidity after distal pancreatectomy. Surgery, 2005, 137: SIERZEGA, M., NIEKOWAL, B., KULIG, J., POPIELA, T. - Nutritional status affects the rate of pancreatic fistula after distal pancreatectomy: a multivariate analysis of 132 patients. J. Am. Coll. Surg., 2007, 205: SARR, M.G. - The potent somatostatin analogue vapreotide does not decrease pancreas-specific complications after elective pancreatectomy: a prospective, multicenter, doubleblinded, randomized, placebo-controlled trial. J. Am. Coll. Surg., 2003, 196: BILIMORIA, M.M., CORMIER, J.N., MUN, Y., LEE, J.E., EVANS, D.B., PISTERS, P.W. - Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation. Br. J. Surg., 2003, 90: ABE, N., SUGIYAMA, M., SUZUKI, Y., YAMAGUCHI, Y., YANAGIDA, O., MASAKI, T., MASAKI, T., MORI, T., ATOMI, Y. - Preoperative endoscopic pancreatic stenting for prophylaxis of pancreatic fistula development after distal pancreatectomy. Am. J. Surg., 2006, 191: KAJIYAMA, Y., TSURUMARU, M., UDAGAWA, H., TSUTSUMI, K., KINOSHITA, Y., AKIYAMA, H. - Quick and simple distal pancreatectomy using the GIA stapler: report of 35 cases. Br. J. Surg., 1996, 83: SUZUKI, Y., KURODA, Y., MORITA, A., FUJINO, Y., TANIOKA, Y., KAWAMURA, T., SAITOH, T. - Fibrin glue sealing for the prevention of pancreatic fistulas following distal pancreatectomy. Arch. Surg., 1995, 130: SUGO, H., MIKAMI, Y., MATSUMOTO, F., TSUMURA, H., WATANABE, Y., FUTAGAWA, S. - Comparison of ultrasonically activated scalpel versus conventional division for the pancreas in distal pancreatectomy. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2001, 8: KUROKI, T., TAJIMA, Y., KANEMATSU, T. - Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2005, 12: KNAEBEL, H.P., DIENER, M.K., WENTE, M.N., BUCHLER, M.W., SEILER, C.M. - Systematic review and meta-analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy. Br. J. Surg., 2005, 92: KLEEFF, J., DIENER, M.K., Z'GRAGGEN, K., HINZ, U., WAGNER, M., BACHMANN, J., ZEHETNER, J., MÜLLER, M.W., FRIESS, M., BUCHLER, M.W. - Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann. Surg., 2007, 245: SUZUKI, Y., FUJINO, Y., TANIOKA, Y., HORI, Y., UEDA, T., TAKEYAMA, Y., TOMINA GA, M., KU, Y., YAMAMOTO, M.Y., KURODA, Y. - Randomized clinical trial of ultrasonic dissector or conventional division in distal pancreatectomy for non-fibrotic pancreas. Br. J. Surg., 1999, 86: SHEEHAN, M.K., BECK, K., CREECH, S., PICKLEMAN, J., ARANHA, G.V. - Distal pancreatectomy: does the method of closure influence fistula formation? Am. Surg., 2002, 68: OHWADA, S., OGAWA, T., TANAHASHI, Y., NAKAMURA, S., TAKEYOSHI, I., OHYA, T., IKEYA, T., KAWASHIMA, K., KAWA SHIMA, Y., MORISHITA, Y. - Fibrin glue sandwich prevents pancreatic fistula following distal pancreatectomy. World J. Surg., 1998, 22: FAHY, B.N., FREY, C.F., HO, H.S., BECKETT, L., BOLD, R.J. - Morbidity, mortality, and technical factors of distal pancreatectomy. Am. J. Surg., 2002, 183: PALANIVELU, C., SHETTY, R., JANI, K., SENDHILKUMAR, K., RAJAN, P.S., MAHESHKUMAR, G.S. - Laparoscopic distal pancreatectomy: results of a prospective non-randomized study from a tertiary center. Surg. Endosc., 2007, 21: IONESCU, M., BARBUTA, S., STROESCU, C., CIUREA, S., POPESCU, I. - Distal pancreatectomy with spleen conservation. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:. 31. MICHALSKI, C.W., WEITZ, J., BUCHLER, M.W. - Surgery insight: surgical management of pancreatic cancer. Nat. Clin. Pract. Oncol., 2007, 4: FABRE, J.M., DULUCQ, J.L., VACHER, C., LEMOINE, M.C., WINTRINGER, P., NOCCA, D., BURGEL, J.S., DOMERGUE, J. - Is laparoscopic left pancreatic resection justified? Surg. Endosc., 2002, 16: MATTHES K, YUSUF TE, WILLINGHAM FF, MINO- KENUDSON M, RATTNER DW, BRUGGE WR. - Feasibility of endoscopic transgastric distal pancreatectomy in a porcine animal model. Gastrointest. Endosc., 2007, 66: IONESCU, M., DUMITRAÆCU, T., STROESCU, C., CIUREA, S., POPESCU, I. - Resection of the celiac axis increase resectability rate in locally advanced pancreatic body and gastric tumor. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101: SHOUP, M., BRENNAN, M.F., MCWHITE, K., LEUNG, D.H., KLIMSTRA, D., CONLON, K.C. - The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch. Surg., 2002, 137: RODRIGUEZ, J.R., MADANAT, M.G., HEALY, B.C., THAYER, S.P., WARSHAW, A.L., FERNANDEZ-DEL CASTILLO, C. - Distal pancreatectomy with splenic preservation revisited. Surgery, 2007, 141: MOLINARI, E., BASSI, C., SALVIA, R., BUTTURINI, G., CRIPPA, S., TALAMINI, G., et al. - Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factor of postoperative pancreatic fistula: results of a prospective study in 137 patients. Ann. Surg., 2007, 246: CONLON, K.C., LABOW, D., LEUNG, D., SMITH, A., JARNAGIN, W., COIT, D.G. - Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann. Surg., 2001, 234:487.