REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREȘTI ȘCOALA DOCTORALĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT Conducător științific: Prof. univ. dr. Dimitrie Nanu Doctorand: Dr. Al Jashi Isam București, 2016 Al Jashi Isam 1

2 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREȘTI ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT SCREENING BI-TEST, TRIPLU-TEST ȘI AMNIOCENTEZA PENTRU DEPISTAREA PRECOCE A MALFORMAȚIILOR Conducător științific: Prof. univ. dr. Dimitrie Nanu Doctorand: Dr. Al Jashi Isam București, 2016 Al Jashi Isam 2

3 Al Jashi Isam 3

4 Al Jashi Isam 4

5 REZUMAT TEZA DE DOCTORAT Patologia prenatală este reprezentată de boli congenitale, boli ereditare și boli familiale. Bolile congenitale sau malformațiile sunt prezente la naștere (nu sunt sinonime cu ereditare) și sunt consecința unor factori genetici sau de mediu (extrinseci). Nu toate bolile genetice sunt congenitale, mai ales în privința fenotipului patologic evidențiabil la naștere. Boala ereditară este sinonimă cu boala transmisă sau moștenită și este consecința unei mutații genetice ce se transmite. Unele anomalii cromozomiale pot fi și ele moștenite (translocația 15/21 duce la apariția unor cazuri ereditare și familiale de sindrom Down). Boala familială nu este sinonimă cu erediatară sau genetică datorită faptului că ea poate fi produsă și de factori de altă natură, ca de exemplu acțiunea unor factori de mediu, identici asupra mai multor membrii ai aceleiași familii - rahitismul carențiar comun, hipovitaminoze. Intervenția unor factori etiologici prenatali genetici sau de mediu intern sau extern pot avea diferite efecte în procesul reproducerii umane, uneori efectele putând fi letale, cum ar fi: în perioada preconcepțională manifestându-se ca sterilitate, sau în viața intrauterină determinând avortul spontan sau moartea intrauterină a fătului. Există totuși și efecte mai puțin dramatice când aceiași factori prenatali duc la nașteri premature sau la apariția unor malformații congenitale diagnosticate la naștere. Importanța patologiei prenatale rezultă din preocupările continue în acest sens ale medicinii moderne și din abordarea multidisciplinară a produsului de concepție din perioada intrauterină: obstetrică, pediatrie, embriologie, genetică, biochimie și imunologie - interesate toate de obținerea unor date cât mai complete despre dezvoltarea prenatală. Obiectivele evaluării intrauterine a embrionului și fătului sunt multiple, vizând diagnosticul: antenatal al malformațiilor congenitale, unor erori metabolice ereditare, anomaliilor cromozomiale, incompatibilității Rh, determinarea sexului fetal etc.[1] Aproximativ jumătate din aceste anomalii sunt detectate la naștere, în timp ce restul devin evidente mai târziu, în copilărie, sau rareori la vârsta adultă. În familiile cu risc, pentru o anomalie genetică, probabilitatea de a avea un copil afectat poate depăși de mai multe ori riscul general în populație și, de aceea, în aceste familii, trebuie aplicate strict procedurile diagnosticului prenatal.[2] Scopurile examinărilor prenatale sunt diagnostice, terapeutice și de modificarea structurii genetice, iar datorită faptului că, în final, individul afectat plătește tot restul vieții tributul handicapului genetic sau al afectării embriofetale, importanța lor este deosebită. Al Jashi Isam 5

6 Progresele în diagnosticul prenatal s-au bazat pe dezvoltarea și perfecționarea metodelor diagnostice mai puțin invazive precum: ecografia, screeningul seric al aneuploidiilor și evaluarea Doppler a arterei cerebrale medii pentru a exclude anemia fetală. Cu toate acestea, în ciuda acestor tehnici mai sigure, amniocenteza rămâne un instrument esențial în evaluarea și diagnosticul prenatal.[3] Morfogeneza normală și dezvoltarea funcțională embrio-fetală conformă programului dezvoltării conținut în zigotul normal are ca rezultat nașterea unui copil sănătos, cu o bună dezvoltare postnatală. Anomaliile congenitale, terminologie utilizată în paralel cu cea de malformații congenitale, presupun defecte ale dezvoltării prenatale evidențiabile la naștere sau mai târziu în cursul vieții, devieri de la numărul, forma, raporturile sau caracterele obișnuite ale unui aparat, organ, țesut sau celulă, evocatoare pentru a fi înregistrate ca anomalii ale dezvoltării. Anomaliile congenitale includ și malfuncția, condiție patologică caracterizată prin modificări ireversibile, dinamice sau morfologice ale unui organ sau sistem, existente la naștere sau cu apariție ulterioară, dar determinate de condiții antenatale. Complexitatea și fragilitatea, remarcabile la mecanismele embriogenezei le fac vulnerabile în contextul factorilor de risc, determinând apariția a numeroase anomalii de dezvoltare sau malformații. [1] Am ales să studiez acest subiect, în primul rând, pentru că s-a constatat o creștere a incidenței bolilor genetice în mai multe părți ale lumii, iar în al doilea rând, deoarece consider că reprezintă un interes major pentru viitori părinți: cunoașterea riscurilor prenatale și patologiilor posibile, îndeosebi în situațiile în care părinții au cunoștință de existența unor boli ereditare în familie. Lucrarea de față urmărește atât evidențierea mijloacelor de diagnosticare prenatală, indicațiile și tehnica amniocentezei cât și componența genetică, aceasta din urmă consider că ar avea rolul de a integra subiectul mai profund. Astfel, am încercat pe de-o parte descrierea bolilor genetice și importanța diagnosticării unei patologii prenatale, iar pe de altă parte mi-am propus să analizez amănunțit atât tehnica amniocentezei și rolul acesteia, cât și rezultatele obținute prin efectuarea acestei tehnici. Motivarea alegerii temei Tema tezei de doctorat abordează un domeniu important, aproape ignorat atât în literatura de specialitate cât și în practică, având o importanță deosebită din perspectiva stabilirii Al Jashi Isam 6

7 avantajelor testării pentru malformații fetale prin intermediul bi-test, triplu-test (și suplimentar Harmony) din punct de vedere al riscului la adresa fătului față de amniocenteză. Importanța tezei este dată de conștientizarea faptului că fiecare malformație poate implica un anumit grad de severitate, dar, cu siguranță costurile morale, sociale și economice ducând până la adevărate drame pentru cupluri și societate. Scopul și obiectivele tezei Teza are ca scop, demonstrarea eficacității bi-test, triplu-test, suplimentar Harmony și imagistică, ceea ce determină necesitatea efectuării screening-ului pentru fiecare sarcină. Obiectivul principal al lucrării este reducerea numărului de avorturi ca urmare a intervenției de amniocenteză, totodată păstrând un grad ridicat al detecției eventualelor malformații. Obiectivele specifice derivate din obiectivul principal sunt definite atât la nivel teoretic cât și aplicativ sunt acelea de a avea o opțiune de diagnostic ce nu presupune nici un risc la adresa fătului. Drept urmare, aceasta putând fi recomandată chiar și gravidelor ce, în mod normal, nu ar avea indicație de amniocenteză datorită riscurilor implicate de această procedură. La nivel teoretic, obiectivele stabilite vizează: - Reducerea numărului indivizilor cu handicap din societate - Reducerea costurilor de ordin moral, social și economic ale copiilor, părinților și a societății - Reducerea numărului de intervenții invazive (amiocenteze) prin introducerea altor metode de testare neinvazive (bi-test, triplu-test, și suplimentar Harmony și imagistice) - Necesitatea efectuării screeening-ului prin diferite teste - Dovedirea eficacității testelor La nivel aplicativ, cercetarea a vizat observarea metodei de detecție actual utilizate a eventualelor malformațiilor fetale (amniocenteza procedură invazivă ce presupune riscul de avort) față de metodele moderne (bi-test, triplu-test, și suplimentar Harmony și imagistice) metode ce nu presupun nici un risc la adresa fătului sau a mamei. Metodologia de cercetare Pentru identificarea stadiului actual al capacității metodei actual utilizate în detecția eventualelor malformații fetale s-a recurs la metoda studiului bibliografic și cea retrospectivă. În acest sens s-a utilizat analiza foilor de observație din cadrul Centrului materno-fetal al Spitalului Județean Ilfov în perioada , în scopul obținerii unei imagini cât mai fidele asupra metodelor de detecție, a eventualelor malformații, dar și a riscurilor presupuse de acestea. Al Jashi Isam 7

8 Deși poate fi considerată ca o abordare la nivel micro, cercetarea de față poate fi extinsă la nivelul întregului sistem sanitar, iar faptul că studiul a fost realizat în cadrul unui centru materno-fetal constituie un argument în acest sens. Pentru cercetarea de față, populația țintă o reprezintă gravidele în trimestrul I și II aflate în evidența Centrului materno-fetal al Spitalului Județean Ilfov. Datele statistice folosite și analizate în cadrul cercetării aplicative sunt prezentate în Anexele (Centralizator date pacienți ). La desfăşurarea cercetării au participat un număr de 6097 paciente din care în anul , în anul , în anul , iar în anul , care aparțin unor grupe variate de vârstă, categorie socială și mediu de viață. În prelucrarea datelor obținute în urma analizării foilor de observație au fost utilizate două programe informatice: Microsoft Office Excel 2013 (respectiv funcția Analize de Date) și Microsoft Word. Rezultatele studiului sunt prezentate, interpretate și integrate în cadrul problematicii studiate și evidențiate în cadrul Părții Speciale, constituite în acest scop. Capitolul I, intitulat ANOMALIILE CROMOZOMIALE - realizează o introducere și analiză a cromozomilor umani și a malformațiilor date de eventualele mutații apărute la nivelul cariotipului uman, în principal, datorate diferiților factori de risc. CAPITOLUL I ANOMALIILE CROMOZOMIALE 1.1 Studiul cromozomilor Clasificarea cromozomilor umani Malformații congenitale Etiologia malformațiilor congenitale Frecvența malformațiilor congenitale Mortalitatea 1.2 Clasificarea anomaliilor cromozomiale Anomaliile de structură Anomalii de număr Frecvența malformațiilor Cauze exogene Agenții teratogeni Factori materni Mecanismul polimalformațiilor Figura 1 Cromozomii umani Al Jashi Isam 8

9 În cadrul capitolului al doilea este analizat screening-ul prenatal și toate testele de detecție a eventualelor malformații fetale presupuse de acesta. Indicațiile, mijloacele și tehnicile sunt analizate și explicate în detaliu pentru a demonstra eficacitatea și lipsa complicațiilor testelor neinvazive existente. CAPITOLUL II. SCREENING-UL PRENATAL 2.1 Diagnosticul prenatal citogenetic 2.2 Indicațiile diagnosticului prenatal 2.3 Mijloacele diagnosticului prenatal 2.4 AFP-ul seric Bitestul Triplul test Cvadruplu testul 2.5 Tehnicile diagnosticului prenatal 2.6 Screening-ul biochimic Teste de screening în trimestrul I dublu test Screening-ul în trimestrul II triplu test 2.7 Testul Harmony 2.8 Screeningul ecografic În cadrul capitolului al III-lea intitulat SFATUL GENETIC, proces al comunicării, sunt abordate și explicate motivele, necesitatea, dar și probleme de etică morală și sanitară implicate într-o eventuală detecție a unei malformații fetale pe care doctorul și viitorii părinți trebuie să le discute și analizeze, iar în urma căruia decizia trebuie luată în urma efectuării unui diagnostic sigur, a unei ședințe de consiliere atent pregătite și într-un cadru care să respecte confidențialitatea și intimitatea pacienților, dar și în care informațiile trebuie transmise corect și pe înțelegerea fiecărui pacient în parte. Cel de-al IV-lea capitol analizează atent procedura amniocentezei cu tot ceea ce aceasta presupune: indicații, tehnică, complicații, durată, recomandări și rezultate. Etica avortului și bolile cromozomiale sunt abordate în cadrul celui de-al V-lea capitol, cele din urmă fiind explicate în detaliu. Al Jashi Isam 9

10 CAPITOLUL IV. AMNIOCENTEZA 4.1 Indicațiile amniocentezei 4.2 Fiziologia lichidului amniotic 4.3 Tehnica amniocentezei Monitorizarea introducerii acului Aspirarea de lichid amniotic Protocolul amniocentezei 4.4 Amniocenteza precoce 4.5 Complicațiile amniocentezei 4.6 Amniocenteza tardivă 4.7 Cultura de lichid amniotic 4.8 Durata și durerea în amniocenteză 4.9 Recomandări postamniocenteză 4.10 Rezultatele după amniocenteză În capitolul V am prezentat bolile cromozomiale ale 5 sindroame 5.1 Sindromul Down 5.2 Sindromul Edwards 5.3 Sindromul Patau 5.4 Sindromul Turner 5.5 Sindromul Klinefelter 5.6 Etica avortului Figura 3 Sindromul Down (Trisomia 21) Figura 2 Caracteristicile sindromului Down Al Jashi Isam 10

11 Figura 4 Caracteristicile Sindromului Edwards Figura 5 Sindromul Edwards Trisomoia 18 Figura 6 Sindromul Patau Al Jashi Isam 11

12 Figură 7 Sindromul Patau. Trisomia 13 Figura 8 Caracteristicile sindromului Turner Al Jashi Isam 12

13 Figura 9 Lipsa unui cromozom X Figura 11 Semnele sindromului Klinefelter Figura 10 Sindromul Klinefelter Dată fiind particularitatea temei tezei de doctorat, am dedicat un capitol distinct, cel deal VI-lea, Partea specială, unde prezint date concrete și statistici dovedite ce indică posibilitatea de reducere a numărului de amniocenteze, implicit scăderea numărului de avorturi survenite ca o complicație a acesteia (astfel evitând avortarea unui făt sănătos), prin utilizarea metodelor moderne de screening (bi-test, triplu-test, și suplimentar Harmony și imagistic) păstrând un nivel ridicat de detecție a eventualelor malformații. Al Jashi Isam 13

14 Capitolul VI. PARTEA SPECIALĂ 6.1 Introducere. Obiectiv 6.2 Material și metodă 6.3 Rezultate și discuții Figura 12 Poziționarea ecografului și a operatorului în timpul amniocentezei Figura 13 Introducerea acului de amniocenteză Aspirarea lichidului amniotic cu o seringă fără extensie (studiu personal) Figura 14 Amniocenteza Al Jashi Isam 14

15 nr. sarcini nr. amniosceteze SCREENING BI-TEST, TRIPLU-TEST ȘI AMNIOCENTEZA PENTRU DEPISTAREA PRECOCE A MALFORMAŢIILOR Evoluția nr. de sarcini și de amniocenteze, spitalul Jud. Ilfov, in perioada Nr. de sarcini Nr. Amniocenteze Grafic nr. 1: Evoluția nr. de sarcini și de amniocenteze, spitalul Jud. Ilfov, in perioada Din totalul de 408 amniocenteze realizate în spital, 114 au fost efectuate în anul 2012, 102 în anul 2013, 97 în anul 2014 și 95 în anul Comparând dinamica numărului de amniocenteze față de 2012, acestea au un ritm și mai pronunțat de scădere, astfel: în 2013 nivelul acestora a scăzut cu -10,53%, în 2014 cu -14,91%, iar în 2015 cu -16,67% ca urmare a apariției testului HARMONY din sânge matern. Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză în perioada % 90% 80% 35,1% 35,3% 41,2% 43,2% 70% 60% 50% 40% 30% 64,9% 64,7% 58,8% 56,8% 20% 10% 0% de ani și peste Sub 35 de ani Grafic nr. 2: Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză în perioada Al Jashi Isam 15

16 nr. pacienti SCREENING BI-TEST, TRIPLU-TEST ȘI AMNIOCENTEZA PENTRU DEPISTAREA PRECOCE A MALFORMAŢIILOR În cei patru ani în care au fost înregistrate cele 408 amniocenteze, 251 au fost efectuate la pacientele cu vârstă până în 35 de ani ce reprezintă un procent de 61.5% și 157 reprezintă numărul pacientelor cu vârstă peste 35 de ani cu un procent de 38,5%. Distribuția pacienților pe grupe de varsta Sub 25 ani ani ani ani Peste 40 ani Grafic nr. 3: Distribuția pacienților pe grupe de varsta Analizând statistic distribuția pacienților pe vârstă pe perioada celor patru ani, se poate constata o distribuție normală (Curba lui Gauss), în care predomină segmentul de vârstă ani cu 31,1% urmat de segmentul ani 25,7%. Al Jashi Isam 16

17 Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză în perioada % % % 70% % % 40% % % 10% % Peste 40 ani ani ani ani Sub 25 ani Grafic nr. 4 Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză în În urma acestei clasificări s-a constatat că amniocentezele efectuate pacientelor cu vârsta cuprinsă între de ani reprezintă un procent de 10,5%, la grupa de ani reprezintă un procent de 19,9%, la grupa de de ani reprezintă un procent de 31,1%, la grupa reprezintă un procent de 25,7%, iar categoriei de ani îi revine un procent de 12,7%. Numărul de amniocenteze efectuate în S 15 reprezintă un procent de 14.22%, S16 reprezintă un procent de 34.56%, S17 reprezintă un procent de 26.72%, S18 reprezintă un procent de 11.03%, S19 reprezintă un procent de 7.35%, S 20 reprezintă un procent de 4.17% și S 21 reprezintă un procent de 1.96%. Al Jashi Isam 17

18 Structura pacienților după nr. de sătămâni sarcina când au realizat amniocenteză în perioada % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% s21 s20 s19 s18 s17 s16 s15 Grafic nr. 5 Clasificarea în funcție de vârsta gestațională Tabelul 1 Amniocenteze efectuate în urma rezultatelor bitestelor pozitive pentru sindrom Down Anul Nr. amniocenteze Dublu test pozitiv pentru Sindromul Down Ponderea dublu test pozitiv pentru Sindromul Down % Dinamica Dublu test pozitiv pentru Sindromul Down față de 2012 % , ,45 215, ,67 415, ,53 369,2 Total ,05 În această situație se observă un raport invers proporțional, de-a lungul anilor, deși numărul amniocentezelor a fost în ușoară scădere, numărul bitestelor pozitive a crescut semnificativ față de 2012: anul 2013 creșterea a reprezentat un procent de +115,4%, în anul 2014 de +315,45%, iar în anul 2015 de +269,2%. În ultimii doi ani ponderea numărul testelor pozitive pentru Sindromul Down în amniocenteze a reprezentat mai bine de 50%. În total 35,05% din paciente au efectuat Dublu test pozitiv pentru Sindromul Down. Al Jashi Isam 18

19 Tabelul 2 Amniocenteze efectuate pe baza rezultatelor triplului test pozitive pentru sindrom Down. Anul Nr. amniocenteze Triplu teste pozitiv pentru Sindromul Down Triplu teste pozitiv pentru Sindromul Edwards Ponderea triplului test pozitiv în nr. amniocenteze, pentru: % Sindromul Down Sindromul Edwards ,58 4, ,75 2, ,11 1, ,74 1,05 total ,39 2,45 În perioada celor 5 ani ponderea triplului test este în scădere în raport cu numărul amniocentezelor, atât în cazul Sindromului Edwards cât și în cazul Sindromului Down. Pe perioada celor patru ani se constată că rezultatul pozitiv al acestor teste, astfel: în 2012 testul pentru Sindrom Down a reprezentat 81,58%, iar 4,39% testul pentru Sindrom Edwards; în 2013 testul pentru Sindrom Down a reprezentat 62,75%, iar 2,94% testul pentru Sindrom Edwards; în 2014 testul pentru Sindrom Down a reprezentat 37,11%, iar 1,03% testul pentru Sindrom Edwards; iar în 2013 testul pentru Sindrom Down a reprezentat doar 34,74%, și testul pentru Sindrom Edwards 1,05%. Tabelul 3 Distribuția și ponderea amniocentezelor având ca indicație vârsta maternă Anul Nr. Amniocenteze Indicație vârsta Pondere % maternă 35 ani , , , ,16 Total ,68 Al Jashi Isam 19

20 Deși în anul 2012 a fost înregistrat cel mai mare număr de amniocenteze (114), a fost înregistrat un singur caz în care amniocenteza a avut ca indicație vârsta maternă, ceea ce reprezintă un procent de 0.88%, în anul 2013 se observă o ușoară creștere, având o pondere de 6.86%, în anul 2014 avem ponderea de 4.12%, iar în anul 2015 o scădere la 3.16%. Per total perioadă au fost înregistrate 15 indicații vârstă maternă 35 ani, ponderea în total pacienți fiind de 3,68% Distribuția amniocentezelor în funcție de antecedente: sindromul Down în familie antecedente sarcină cu sindromul Down antecedente sarcină cu sindromul Turner Tabelul 4 Distribuția pacienților în funcție de antecedente Anul Nr. amniocenteze Sindrom Down în familie Antecedente sarcină cu sindrom Down Antecedente sarcină cu sindrom Turner Se observă că în anul 2012 din cele 114 amniocenteze, două au avut ca indicație antecedente patologice cromozomiale, din care o pacientă prezintă în familie un membru cu Sindromul Down, iar o altă pacientă a avut anterior o sarcină cu Sindrom Down, aceste indicații reprezentând un procent de 1.75% din indicațiile amniocentezei pentru anul respectiv; în anul 2013 nu există nici un caz cu antecedente patologice cromozomiale; în anul 2014 au fost indentificate alte două paciente prezentând alte indicații, una din paciente provenind din familie cu Sindrom Down, iar cea de-a doua prezentând în antecedente o sarcină cu Sindrom Turner. Aceste alte două indicații reprezintă un procent de 2.61%, iar în anul 2015 nu există nici un caz cu antecedente patologice cromozomiale. Tabelul 5 Ponderea testelor și antecedentelor patologice cromozomiale Nr. amniocenteze % Dublu test % Triplu teste % Al Jashi Isam 20

21 Indicație vârsta maternă 35 ani % Sdr. Down în familie % Antecedente sarcină cu sdr. Down % Antecedente sarcină cu sdr. Turner % Din totalul de 408 de sarcini, indicația antecedentelor patologice cromozomiale reprezintă un procent de 0.97%. Structura pacienților în funcție de gradul de paritate Trei sa mai multe sarcini 15% Prima sarcină 36% A doua sarcină 49% Prima sarcină A doua sarcină Trei sa mai multe sarcini Grafic nr. 6 Structura pacienților în funcție de gradul de paritate Din totalul de 408 de paciente cărora li s-a efectuat amniocenteza, 149 se aflau la prima sarcină, ceea ce înseamnă un procent de 36.52%, 198 la a doua sarcină, adică 48.53%, iar 61 la a treia sau mai mult, reprezentând 14.95%. Tabelul 6 Distribuția pacienților în funcție de numărul de avorturi Nr. avorturi Nr. paciente Pondere % Niciun avort ,84 Un avort 19 4,66 Două avorturi 27 6,62 Trei sau mai multe avorturi 24 5,88 Total ,00 Al Jashi Isam 21

22 Structura pacienților în funcție de numărul de avorturi Două avorturi 6% Trei sau mai multe avorturi 6% Un avort 5% Niciun avort 83% Grafic nr. 7 Structura pacienților în funcție de nr. de avorturi Cel mai mare procentaj aparține pacientelor din categoria cu două avorturi în antecedente și anume 6.62%, urmat de categoria pacientelor cu trei sau mai multe avorturi reprezentând un procent de 5.88% și în final pacientele care, în antecedente, au avut un singur avort reprezintă un procent de 4.66%. Tabelul 7 Distribuția pacienților pacientelor în funcție de mediu de rezidență Mediul Total Pondere % Rural ,28 Urban ,72 Total ,00 Se constată că un procent de 23.28% din paciente provin din mediul rural, iar restul de 76.72% din mediul urban. Tabelul 8 Distribuția pacienților în funcție de vicii Total Pondere % Fumătoate ,22 Nefumătoare ,78 Total ,00 Al Jashi Isam 22

23 Se poate observa că în ciuda sarcinii, un procent destul de mare reprezintă grupa pacientelor fumătoare și anume 39.22%, totuși, majoritatea este reprezentată de grupa pacientelor nefumătoare cu un procent de 60.78%. Tabelul 9 Distribuția pacientelor în funcție de bolile avute în copilărie (rubeola) Bolile copilăriei Nr. paciente Pondere % Rubeola în copilărie din care: ,79 Vaccinate ,95 Nevaccinate 61 31,28 Varicelă în copilărie ,98 Se observă că aproape jumătate din paciente, 47.79%, au dezvoltat Rubiola în copilărie, din care: 77,95% au fost vaccinate, iar 31,28% nu au fost vaccinate. Varicela în copilărie s-a manifestat la 75,98% din paciente. Tabelul 10 Distribuția pacientelor în funcție de bolile cronice Boli cronice Nr. pacienți Pondere % Diabet zaharat 11 2,70 Hepatita A, B 5 1,23 Hipertensiune arterială 9 2,21 Obezitate 10 2,45 Boli renale 3 0,74 Tabelul 11 Distribuția pacientelor în funcție de rezultatul amniocentezei Rezultatul Nr. pacienți Pondere % Rezultate normale ,57 Srd. Down 10 2,45 Sdr. Edwards 4 0,98 Total ,00 Procentul sindromului Down raportat la numărul total de sarcini (6097 paciente) reprezintă 1,6 un procent peste statistica europeană 1, iar sindromul Edwards 2 reprezintă 0,656 la fel mult peste nivelul mediu european 0, O statistica din Marea Britanie a sindromului Down arata un nou născut inregistrat la 1000 de nasteri. La 20 de ani riscul e de 1 caz la 3600 de nasteri pe cand la 40 de ani riscul creste la 1 caz la 200 de nasteri. 2 Statistic sindromul Edwards este o afectiune ce afecteaza 1 nastere din 3000, majoritatea copiilor au o durata de viata de 5-15 zile Al Jashi Isam 23

24 nr. pacienti SCREENING BI-TEST, TRIPLU-TEST ȘI AMNIOCENTEZA PENTRU DEPISTAREA PRECOCE A MALFORMAŢIILOR Toate pacientele ai căror copii au fost diagnosticați cu sindromul Down, fie cu sindromul Edwards au decis să întrerupă sarcina (două dintre ele la 19 săptămâni de gestație și la trei săptămâni după efectuarea amniocentezei și două la 18 săptămâni, tot la trei săptămâni după efectuarea amniocentezei). Vârsta maternă în cazurile diagnosticate cu sindrom Down a fost 28, 31, 32, 38 și 40 ani. Tabelul Distribuția pacientelor diagnosticate cu sindrom Down după vârsta maternă Distribuția pacienților în funcție de vârsta maternă în cazurile diagnosticate cu sindrom Down Grafic nr. 8 Distribuția pacienților în funcție de vârsta maternă în cazurile diagnosticate cu sindrom Down Cele 4 rezultate pozitive pentru sindromul Edwards, alături de alte 10 rezultate pozitive pentru sindromul Down s-au datorat în urma indicației testului de screening triplutest, restul de 4 rezultate pozitive pentru sindromul Down s-au datorat în urma indicației bitestului pozitiv pentru sindromul Down, iar în urma indicației vârstei materne 1 caz a avut ca rezultat Down. Tabelul 12 Distribuția pacientelor după patologie Patologie Nr de cazuri Bitest Triplu test Vârsta maternă Sdr. Down Sdr. Edwards Diagnosticul ecografic. Prezența markerilor ecografici în sindromul Down Al Jashi Isam 24

25 Prezenţa markerilor ecografici în sindromul Down Clinodactile 2 Intestin hiperecogenic 3 Femur și humerus scurte Atrezie duodenala/esofagiană 4 4 Translucenţă nucală 6 Sindrom Down Grafic nr. 9 Prezenţa markerilor ecografici în sindromul Down Analizînd ierarhic apariția tipurilor de malformații cromozomiale se poate constata că pe primul loc se află Sindromul Down cu o frecvență de apariție de 10, urmatoarea ca apariție fiind Translucența nucală. Tabelul 13 Constatările ecografie în cazurile de anomalii cromozomiale Trisomia Constatări ecografie Trisomia 21 - atrezie de duoden, fistulă traheo-esofagiană, atrezie de esofag, (sindromul Down) hidramniosul este prezent de obicei dacă există leziuni gastrointestinale - anomalii cardiace: canal atrio-ventriculare, defecte septale atriale - hipoplazia falangei mijlocii a degetului V de la mână - constatări din trimestrul II pliu cutanat cervical crescut (>6mm), raportul dintre femurul actual (lungime) și cel expectat = 0.91 Trisomia 18 -retardul de creștere intrauterină (sindromul - hidramnios Edwards) - mână strânsă cu degetele suprapuse (indexul acoperă degetul III, iar degetul V acoperă degetul IV) - picior în piloet cu calcaneul proeminent, picior strâmb - anomalii cardiace: defect septal ventricular - omfalocel, hernie diafragmatică - chist de plex choroid Trisomia 13 -holoprozencefalie (defecte de linie mediană facială) (sindromul Patau) - despicatură palatină sau labio-palatină Al Jashi Isam 25

26 - anomalii cardiace (defect septal ventricular) - polidactilie - omfalocel - rinichi polichistic Cariotiparea poate să nu fie necesară, totuși, pentru toate malformațiile fetale detectate ecografic, ca de exemplu degenerarea adenomatoidă a plămânilor, sau pielectazia renală izolată.[8] În toate cazurile în care se cunoaște cariotipul anormal, va fi afectat în mod substanțial managmentul sarcinii (conduită perinatală), uneori în final putându-se chiar evita efectuarea unor operații de cezariane inutile. Diagnosticul prenatal al trisomiei 21 permite părinților să decidă continuarea sau întreruperea sarcinii afectate. Al Jashi Isam 26

27 Concluzii Drept urmare a cercetării din cadrul lucrării de doctorat au rezultat următoarele concluzii: 1. Potrivit literaturii de specialitate a rezultat că testele de screening care au au o marjă de eroare în diagnosticarea malformațiilor fetale, drept urmare diagnosticul de certitudine rezultă în urma amniocentezei. 2. Majoritatea specialiștilor consideră că amniocenteza este invazivă, drept urmare utilizarea acestei metode de diagnositcare trebuie redusă. În acest sens, din anul 2012 mi-am propus să reduc practicarea acestei tehnici, rezultatul utilizării celorlalte metode fiind pozitiv, de exemplu: Bitestul poate depista Sindromul Down (Trisomia 21), Sindromul Edwards (Trisomia 18). 3. Există teste nou apărute, care ar putea reduce practicarea amniocentezei, însă costurile lor sunt ridicate și nu sunt acoperite de casa de sănătate, motiv pentru care nu sunt accesibile oricărei categorii de pacienți. 4. Studiul nostru și cercetarea noastră a fost pe un segment de populație larg, care a avut acces la testele de screening apărute (bitest, triplu test), însă nu toate pacientele noastre au avut această posibilitate. 5. Triplul Test în sarcină ajută la depistarea defectelor de tub neural și a anomaliilor cromozomiale precum Trisomia 18 și 21. Astfel, dacă se constată un nivel ridicat de α- fetoproteină în sânge, este posibil ca fătul să prezinte un defect al tubului neural (mai exact creierul și coloana vertebrală), defecte precum spina bifida sau anencefalie. Dacă, dimpotrivă, rezultatele triplului test relevă un nivel scăzut al α-fetoproteinei (AFP) și al estriolului, acest lucru poate fi din cauza Trisomiei 21 (Sindromul Down), Trisomiei 18 (Sindromul Edwards) sau din cauza altei anomalii cromozomiale. 6. Înainte de a se executa amniocenteza, am obținut individual de la fiecare pacientă cât și de la partenerul său consemțământul scris după informarea specifică intervenției. 7. În practica obstetricală evaluez permanent riscurile efectuării unei amniocenteze, în comparație cu riscul individual al anomaliilor cromozomiale numerice sau structurale. Amniocenteza, o recomand ca mijloc invaziv de diagnostic prenatal, atunci când riscul unei anomalii detectabile prin amniocenteză îl consider mai mare decât riscul procedural al amniocentezei. Al Jashi Isam 27

28 8. În cazul sarcinii gemelare, am informat cuplul că există riscul mai mare de a avea unul dintre feți afectat de o anomalie cromozomială, dar și de procentul mai ridicat de avort după amniocenteză. 9. Anestezia locală am folosit-o la solicitarea pacientei, prin faptul că unele studii evidențiează utilitatea ei, altele susținând însă efectuarea procedurii fără anestezie locală. Totuși, recomand anestezia locală tuturor pacientelor cu un grad ridicat de teamă vis-a-vis de durere pe care urmează să o perceapă în timpul procedurii. 10. Concluziile personale privind considerațiile tehnice ale amniocentezei: a) Monitorizarea ecografică continuă a intervenției este recomandată la fel ca și tehnica aseptică; b) Acul de puncție nu trebuie să fie mai larg de 20G; c) Trebuie încercat să nu se depășească placenta cu acul și este important să se evite inserția cordonului ombilical și marginea palcentei; d) În cazul pacientelor obeze, paniculul adipos bogat, face tehnica mai dificilă, dacă acul de puncție standard de 9 cm folosit nu v-a fi înlocuit de la începutul procedurii cu un ac mai lung (15 cm), chiar special recomandat amniocentezei; e) Este indicat să nu se efectueze mai mult de 2 inserții ale acului cu ocazia fiecărei amniocenteze pentru a nu crește riscul fetal (avort, MFIU, născut mort); f) Volumul de lichid amniotic nu trebuie să depășească 20 ml, iar primii 1-2 ml trebuie aruncați pentru a minimaliza riscul contaminării cu celule materne; g) Tuturor gravidelor cu Rh negativ neimunizat le trebuie administrată imunoglobulina anti-d, după efectuarea amniocentezei. 11. Majoritatea pacientelor chestionate, au comunicat ca li s-a părut că amniocenteza este o procedură dureroasă, fiind comparabil cu datele din literatură. 12. Tehnica celor 2 operatori s-a preferat în majoritatea cazurilor și cel mai des sonda ecografica convexă. 13. Cea mai obișnuită indicație pentru amniocenteza genetică 62% din cazuri din lotul studiat, este vârsta maternă mai mica de 35 de ani. Al Jashi Isam 28

29 14. În cazul sarcinilor gemelare, indicațiile amniocentezei sunt indentice cu cele din sarcini nonofetale, însă riscurle sunt superioare, motiv pentru care trebuie corect informată gravida înaintea luării deciziei privind efectuarea amniocentezei. 15. Din cercetarea efectuată, în concordanță cu literatura de specialitate, rezultă importanța atenționării pacientei înainte de efectuarea amniocentezei, că durerea perecpută în timpul procedurii este considerată mult mai mică decât cea expectată. 16. Anomaliile cromozomiale numerice (aneuploidii) în cazul amniocentezelor efectuate la gravidele cu vârsta mai mare sau egala cu 35 de ani din lotul studiat, au o frecvența de 3,18% (5 cazuri din 157) 17. Semnele de apel ecografic pentru anomalii cromozomiale, markerii biologici materni patologici sugerează acest risc, prezente izolat sau asociat, în cele 14 de cazuri de cariotip patologic, pot susține, în paralel cu datele furnizate de literatură, valoarea lor în screeningul anomaliilor genetice fetale. 18. Nu s-au constatat pierderi de lichid amniotic sau fetal în cele 408 cazuri în care amniocenteza s-a efectuat transplacentar și astfel este susținută în această serie constatarea susținută în literatura de specialitate, și anume, că amniocenteza transplacentară este o tehnică sigură. 19. Datele obținute din literatură și din cercetare, demonstrează faptul că antibioterapia profilactică nu reduce riscul de avort spontan după amniocenteză până la săptămâna Rezultatele finale a celor 408 cazuri, despre evoluția sarcinii după amniocenteză până la terminarea sarcinii, susțin că amniocenteza genetică prezinta un risc minim de avort sau de infecții materne, iar leziunile fetale sunt foarte rare. 21. Amniocenteza genetică crează posibilitatea nașterii unor copii sănătoși, chiar și în cazul celor care provin din părinți a căror moștenire genetică ar face imposibilă o astfel de naștere în condițiile de față (mai multe cazuri de cariotipuri parentale patologice cu risc reproductiv s-au soldat cu cariotipuri normale). 22. Experiența în procedură și ecografie a operatorului face din amniocenteza genetică în trimestrul II de sarcină în scop de diagnostic prenatal al anomaliilor genetice, o metodă exactă, valabilă și sigură pentru identificarea anomaliilor fetale. 23. La nivelul Spitalului Județean Ilfov, am făcut tot posibilul să excludem din societate copii cu malformații, care sunt o suferință atât a copilului, a părinților cât și a societății. 24. Din cele 408 de cazuri studiate, 14 sarcini au fost întrerupte, deoarece părinții au hotărât că nu-și pot asuma responsabilitatea să crească un copil cu malformații. Al Jashi Isam 29

30 25. Pentru final, putem spune că ne alăturăm părerilor din literatura de specialitate, care demonstrează că amniocenteza și alte teste prenatale au reușit să schimbe sarcina dintr-o perioadă fără griji, la o perioadă de nesiguranță și de hotărâri, deseori, foarte importante (4 gravide cu cariotip patologic au solicitat întreruperea sarcinii, iar restul au rămas sub povara unor riscuri viitoare fetale, prin decizia continuării sarcinii, în ciuda cariotipului fetal patologic). Consider că Obiectivul principal al lucrării, precum şi obiectivele specifice derivate au fost atinse prin elaborarea lucrării de faţă, dar şi că există limite şi posibilităţi de dezvoltare ale temei. Al Jashi Isam 30

31 Mulţumiri În mod special mulțumesc soției mele, Dr. Al Jashi Cristina Gladys datorită căreia am reușit să fac o carieră în domeniul medical, o carieră asupra căreia şi-a pus amprenta, contribuind la formarea mea ca un adevarat profesionist, prin impulsul și sprijinul oferit în întreaga evoluție profesională, dar și în redactarea acestei teze de doctorat. Al Jashi Isam 31

32 Teza de doctorat a fost elaborată sub conducerea științifică și competenta îndrumare a domnului Acd. Profesor Universitar Doctor Dimitrie Nanu, căruia îi adresez deosebite mulțumiri și cele mai alese sentimente de considerație pentru că mi-a fost alături pe tot parcursul studiilor de doctorat și a elaborării tezei, cu toate materialele de care a dispus, cu toate cunoştinţele, timpul şi vasta sa experienţă, cu toată disponibilitatea şi eficienţa sa caracteristică și pentru ajutorul acordat. Aş dori, de asemenea, să mulţumesc mentorilor mei, domnul Acd. Profesor Universitar Doctor Petrache Vîrtej, care a reuşit să îmbine perfect calităţile de excelent profesionist în domeniul medical şi cele de manager cu cele de om, care m-a influenţat prin forţa exemplului personal şi m-a sprijit întotdeuna, dar şi Şcolii Doctorale şi membrilor colectivului de resurse umane din Departamentul de Management a Şcolii Doctorale pentru întreg sprijinul şi concursul acordat pentru finalizarea activităţii mele de cercetare doctorală. Mulțumesc colaboratorilor de la Spitalul Județean Ilfov: Doamna Doctor Dragu Roxana, Doamnei Dr. Nicoleta Costeschi, Doamnei Dr. Mihaela Bernevic, Domnului Dr. Tarig Massawi și Domnului Dr. Dorin Bejan Mulțumesc laboratoarelor de genetică: - Cytogenomic Medical Laboratory, D-na. Danae Stambouli PDH - Genetic Center Romania, D-na. Dr. Primar în Genetică Medicală Mariela Militaru - Cytogenomic Medical Laboratory, Dr. Simion Rodica - Centrul Medical Matei Basarab, Dr. Georgiana Becleanu - Laborator APT Medica, Dl. Dan Călin Badea Tuturor le mulţumesc şi îi asigur de întreaga mea consideraţie şi profundul meu respect. Al Jashi Isam 32

33 Bibliografie [1] Ifrim M, Salagean V, Vinti I, Riscul malformativ în reproducerea umană Ed. Medicală București: 1978 [2] Bozzette M, Recent advances în prenatal screening and diagnosis of genetic disorders. Aach clin issues 2002 [3] Copel Ja, Pettker Mc, ulrasound clinics amniocenesis: tehnique and complications. Contemporary ob/gyn, 2005 [4] Mircea Covic, Dragoș Ștefănescu, Ionel Sandovici - Genetică Medicală, ediția a II-a, Editura Polirom, București, 2011, 750 pagini [5] Lisa G. Shaffer, Marilyn L. Slovak, Lynda J. Campbell - ISCN 2009: An International System for Human Cytogenetic Nomenclature (2009): Recommendations of the International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature, S. Karger Publishing, 2009 [6] Leigh Simpson J, Genetic counseling and prenatal diagnosis, chapter 9, pag în gabe sg, niebil jr, simpson jl, obstetrics: normal and problem pregnancies, Churchill livingstone; 3nd edition (January, 15, 1996) [7] ME D'Alton, AH DeCherney; Prenatal diagnosis. New England Journal of Medicine, 328 (1993), pg [8] De Barry O'Reilly, Cecilia Bottomley, Janice Rymer, Essentials of Obstetrics and Gynaecology Elsevier Health Sciences, 2005, pg [9] Wieacker P, Steinhard J. The Prenatal Diagnosis of Genetic Diseases. Deutsches Ärzteblatt International. 2010; 107(48): doi: /arztebl [10] Bui TH, Blennow E, Nordenskjöld M. Prenatal diagnosis: molecular genetics and cytogenetics. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Oct;16(5): Review. [11] Wang J, Cui YX. Advances în rapid prenatal detection of fetal chromosome abnormalities. Zhonghua Nan Ke Xue Apr; 16(4): Review. Chinese [12] Rary JM, Park IJ, Heller RH, Jones HW Jr, Baramki TA. Prenatal cytogenetic analysis of women with high risk for genetic disorders. J Hered. 1974, Jul-Aug;65(4): [13]Chervenak Jl., Franck A. Operative Obstetrics, 2 Edition: iffy, Leslie, Apuzzio, Joseph J, Vintzileos, Anthony M, Mcgraw-Hill Al Jashi Isam 33

34 [14] Mennes to, Miller Jd, Holly Le. Amniography: preliminary report. American Journal of Roentgenology and Radiation Terapy, 1930 [15] Boero E, Intra-amniotic, Semana Medica, Buenos Aires 1935 [16] Aburel Me Le declenchement du travil par injections intraamniotque de senun sale hypertonique, Gynaecol Obstet 1937 [17] Bevis D.C.A. Composition of liquer amnii în haemolytic diseases of newborn. Ginecologie et obstetrique 1937 [18] Fucs F., Riis P Antenatal sex determination, Nature 1956 [19] Jeffcoate Tn, Fliegner Jr, Russell Sh., Davis Jc, Wade Ap. Diagnosis of the adrenogenital syndrome befor birth. Lancet, 1965 [20] Steele Mw, Breg Wr Jr Chromosome analysis of human amniotic-fluid cells. Lancet 1966 [21] Jacobson Cb, Barter Rh. intrauterine diagnosis and management of genetic defects. Am J Obstet Gynecol 1967 [22] Valenti C, Schutta Ej, Kehaty T. Prenatal diagnosis of Down s syndrome. Lancet 1965 [23] Brock Dj, Sutcliffe Rg. Alpha-fetoprotein în the antenatal diagnosis of anencephaly and spina bifida. Lancet 1972 [24] Gluck L, Kulovich Mv, Borer Rc., Keidel Wn. The interperation and significance of the lecithin-sphingomyelin ratio în amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1971 [25] Feinstein Sj, Am Vintzileos, Jg Lodeiro, Wa Campbell, Pj Weinbaum, and Dj Nochimson, Amniocentesis with premature rupture of membranes, Obstrics and gynecologhy 1986 [26] Roger R. Lenke, Dale R. CYR, Laurence A. Mack, Midtrimester genetic amniocentesis with simultaneous ultrasound guidance, Journal of Clinical Ultrasound 1985 [27] Romero R, Jeanty P, Reece EA, Grannum P, Bracken M, Berkowitz R, Hobbins Jc, Sonographically monitored amniocentesis to decrease intraoperative complications, Obstetrics and Ginecology 1985 [28] Kennerknecht I, Kramer S, Grab D, Terinde R, Evaluation of amniotic fluid cell filtration: an experimental approach to early amniocentesis, Prenat. Diag [29] Douglas R, Wilson Sylvie Langlois, Johnson Jo-Ann, Mid-trimester amniocentesis fetal loss rate. J Obstet Gynecol Can 2007 [30] Santolaya-Forgas J, Lemery D, International ultrasound în obstetrics, gynecology, and the breast, Blackwell Science 1998 [31] Eydoux P, Oury J-F, L amniocentese genetique avant 15 semaines d amenorrhee reproduction humaine et hormones, mars 1990 Al Jashi Isam 34

35 [32] Lapaire 0, Holzgreve W. Zanetti-Daelenbach Rosanna, Ultrasound în Obstetrics and Gynecolocy, 2007 [33] Gosden C.M. Amniotic Fluid Cell Types and Culture, Brit. Med. Bulletin 1983 [34] Nelson M.M. Emery AEH, Amniotic fluid cells, prenatal sex prediction and culture. Brit Med J 1970 [35] Codaccioni X, lecoutour X, Delecour M, Biserte g, Physiologie du liwuide amniotique. In Encycl. Med. Paris-France, Obstetrique 1985 [36] Thoulon J-M, Puech, G. Boog., Obstetrique, Edition Ellipses 1995 [37] Grandon Aj, Peel K.R. Amniocentesis with and without ultrasound guidance Br J Obstet Gynaecol 1979 [38] Jeanty P, Rodesch F, Romero R, Venus I, Hobbins Jc, How to improve your amniocentesis technique. Am J Obstet Gynecol 1983 [39] Hurwitz Sr, Mageotte Mp: Amniocentesis needle with improved sonographic visibility. Radiology 1989 [40] Ager Rp, Oliver RWA, the risks of Midtrimester Amniocentesis, University of Salford, Lancashire 1986 [41] Flamm B, Clinical pearls genetic amniocentesis, Ob/Gyn News 2002 [42] Haugen g, Hellbig Anne, Husly H, Umbilical artery Doppler flow velocity after transplancentar amniocentesis. Obstet and Gynecol 2003 [43] Andreasen E, Kristoffersen K, Incidence of spontaneous abortion and amniocentesis: influence of plancental localization and past obstetric and gynecologic history, Am J Perinatol [44] Van Schonbrock D, Verhaghe J, Does local anesthezies at midtrimester amniocentesis decrease pain experience. A randomized trial în 220 patients. Ultrasound Obstet-Gynecol 2002 [45] Gordon CM, Ventura Braswell ADA, Higby K, Ward JA, Does local anesthesia decrease pain perception în women undergoing amniocentesis? Am J Obstet Gynecol, Vol 196, 2007 [46] Goncalves LF, Romero R, Munoz H, Gomez R, Glasso M, Shere D, Cohen J, Gezzi F, Interventional ultrasound în obstetrics, gynecologhy and the breast with Joaquin Santolaya-Forgas with Didier Lemery, Blackweel Science 1998 [47] Kim Sr, Won Hs, Lee pr, Kim A, four-dimensional ultrasound guidance for prenatal invasive procedures, Ultrasound în Obstetrics and gynecology, 2005 Al Jashi Isam 35

36 [48] Dolkart L, harter M, Snyder M, Four-dimensional ultrasonographic guidance for invasive obstetric procedures, J Ultrasound med 2005 [49] Romero R, pupkin M, Oyarzun E, Avila C, moretti M, the Principles and Practice of Ultrasonography Connecticut 1991 în Obstetrics and Gynecologhy, Aooleton and lange, Norwalk. [50] Platt LD, Lenke R, Sipos L: Amniocentesis în the second trimester. The effect on fetal movement. Am J Obstet Gynecol 1981 [51] Bowerman RA, Barclay ML, A new technique to evercome failed second-trimester amniocentesis due to membrane tenting. Obstet gynecol 1987 [52] Elias S, Gerbis AB, Simpson JL, Nadler HL, Sabbagha RE, Shkolnik A: genetic amniocentesis în twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1980 [53] Fribourg S., Safety of intraamniotic injection of indigo carmine. Am j Obstet Gynecol 1981 [54] Nicolini U, monni G., Intestinal obstruction în babies exposed în utero to mathylene blue. Lancet 1990 [55] Jeanty P,. D Shah and P roussis, single-needle insertion în twin amniocentesis, Journal of Ultrasound în Medicine, Vol 9, 1995 [56] Bahado-singh R, Schmitt R, Hobbins JC, New technique for genetic amniocentesis în twins. Obstet Gynecol 1992 [57] Tabsh KM, Genetic amniocentesis în multiple gestation : A new technique to diagnose monoamniotic twins. Obstet gynecol 1990 [58] Queenan J, Protocols for Migh-Risk Pregnancies, Published By:Blackweel Publishing 1996 [59] Warsof SL, Arrington J, Abuhamed Z, Overview of international ultrasound: tricks and tipps of ultrasound guidance în International Ultrasound în Obstetrics, gynecologhy and the Breast, Joaquin santolaya-forgas with Didier Lemery 1998 [60] Kerber S, Held KR, Early genetic amniocentesis -4 years s experience. Prenat Diagn 1993 [61] Henry G, Peakman D, Winkler W, O Connor K: Amniocentesis befor 15 weeks instead of CVS for earlier prenatal diagnosis. Am S Hum Genet 1985 [62] Penso CA, Frigoletto FD, Eraly amniocentesis. Semin Perinatol 1990 [63] Jorgenesen FS, Bang J, Lind AM, Christensen B, Lundesteen C, Philip J, genetic amniocentesis at 7-14 weeks of gestation. Prenat Diagn 1992 [64] Nelson MM, Emery Ae, Amniotic fluid cell cultures, J med Genet 1973 [65] Djalali M, Barbi G, Kennerknecht I, Terinde R, Introduction of early amniocentesis to routine, prenatal diagnosis. Prenat Diagn 1992 Al Jashi Isam 36

37 [66] Elejalde MM, Acuna JM, Thelene D, Trujillo C, Karramann M, Prospective study of amniocentesis performed between weeks 9 and 16 of gestation: its feasibility, risks, complications and use în early genetic prenatal diagnosis. Am J Med genet 1990 [67] Johnson A., Godmilow I. Genetic amniocentesis at 14 weeks ao less Clin Obstet gynecol 1998 [68] Stripparo L, Buscaglia M, longatti, el al. Genetic amniocentesis: 505 cases performed before the sixteenh week of gestation. Prenat Diagn 1990 [69] Mcardle CR, Cohen W, Nickerson C, Hann LE, The use of ultrasound în eventualing problems and complications of genetic amniocentesis. J Clin Ultrasound 1983 [70] Shalev E, Weiner E, Yanai N, Shneur Y, Cohen H, Comparison of first-trimester transvagital amniocentesis with chorionic villus sampling and mid-trimester amniocentesis, Prenat Diagn 1994 [71] Byrne D., Azar G, Nicolaides K. Why cell culture în successful after genetic amniocentesis, Prenat Diagn ther 1991 [72] Crane Jp, rohland BM, Clinical significance of persistent amniotic fluid leakage after genetic amniocentesis, prenat Diag 1986 [73] Seeds JW, Diagnostic midtrimester amniocentesis: how safe? Am J Obstet Gyneco 2004 [74] Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S, Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis, Cochrane library 2005 [75] Lowe CU, Alexander D, Bryla D, Seigal D The Nichd Amniocentesis registry: The safety And Accuracy of Mid-Trimester Amniocentesis, US department of Health, education and Welfare, Dhew Publication No 1978 [76] Eddleman K, Malone FD, Sullivan L, Dukes K, Berkowitz PL el al, Pregnancy loss rates after midtrimester amniocentesis. Obstet Gynecol 2006 [77] Antsaklis A, Papantoniou N, Xygakis A el al, genetic amniocentesis în women years old: associated risks. Prenat Diagnosis 2000 [78] Cassell GH, Davis RO, Waites KB, Brown MB, Marriott PA, Stagno S, el al. Isolation of mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum from amniotic fluid at weeks gestation: potential effect on outcome of pregnancy. Sex Transm Dis 1983 [79] Yoon B, SY, O, Romero R et al, An elevated amniotic fluid matrix metallo-proteinase 8 level at the time of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum from amniotic fluid at weeks gestation:potential effect on outcome of pregnancy. Sex Transm dis 1983 [80] Harirah H, Donia SE, HSU CD, Amniotic fluid matrix metalloproteinase-9 and interleukin- 6 în predicting intra-amniotic infection. Obstet Gynecology 2002 Al Jashi Isam 37

38 [81] Klein SA, Gobbo PN, Ristuccia PA, Epstein H, Cunha BA, diagnostic amniocentesis and bacteraemia J Hosp Infect 1987 [82] Corrado F, Dugo C, Cannata Maria L, DI bartolo M, Scilipoti Angela, Stella NC, A randomized trial of progesterone prophylaxis after midtrimester amniocentesis, European journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology 2002 [83] Kappel B, Nielsen J, Brogaard Hansen K, Mikkelsen M, Therkeken AJ, Spontaneous abortion following mid-trimester amniocentesis. Clinical significance of placental perforation and blood-stained amniotic fluid. Br J Obstet Gynecol 1987 [84] Williamson RA, Varner MW, Grant SS. Reduction în amniocentesis risks using real-time needle guide procedure. Obstet Gynecol 1985 [85] Vilar Coromina N, Vicente Villa A, Puigarnau Vallmonrat R, Vela Martinez A, Gonzales Emsenat MA, Skin dimpling:a complication of amniocentesis. An Pediatr Barc 2007 [86] Ledbeter DJ, Hall DG. Traumatic arteriovenus fistula: a complication of amniocentesis. J Pediatr Surg 1992 [87] Grove CS, Trombetta GC, Amstey MS, Fetal complications of amniocentesis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. April 15, 1973 [88] Fortin JG, Lemire J. Une complication oculaire de l amniocentese. Can J Ophthalmol 1975 [89] Naylor G, Roper JP, Willshaw HE, Ophthalmoc complications of amniocentesis Eye, 1990 [90] Naylor G, Cross HE, Maumenee AE, Ocular trauma during amniocentesis, Arch Ophthalmol, 1973 [91] Creasman W.T; R.A. Lawrence; H.A. Thiede, Fetal complications of amniocentesis, Jama, Vol [92] Achiron R, Zakut H. Fetal hemotorax complicating amniocentesis: antenatal sonographic diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 [93] Berner HW, Seisler EP, Barlow J. Fetal crdiac tamponade. A complication of amniocentesis. Obstet Gynecol 1972 [94] Therkelsen AJ, rehder H, Intestinal atresia caused by second trimester amniocentesis. Case report, Br J Obstet Gynaecol 1981 [95] Epley SL, Hanson JW, Cruikshank DP, Fetal injury with midtrimester diagnostic amniocentesis: Obstet Gynecol 1979 [96] Lamp MP, Gangrene of a fetal limb due to amniocentesis, Br J Obstet Gynecol 1975 [97] Rehder H. Fetal limb deformites due amniotic constrictions (a possible consequence of preceding amniocentesis) Pathol Res Pract 1978 Al Jashi Isam 38