ANEMIA RENALĂ LA PACIENŢII CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ SUPUŞI TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZĂ

Transcription

1 UROLOGIE ANEMIA RENALĂ LA PACIENŢII CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ SUPUŞI TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZĂ Capbătut Alina (cond. şt. Adrian Tănase, d. h. ş. m., prof. univ.) Catedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF Nicolae Testemiţanu SUMMARY Renal anemia in chronic renal failure patients treated by hemodialysis There was studied the efficacy of 4 months course of NeoRecormon therapy in patients with end-stage renal disease treated by chronic hemodialysis. It was a retrospective open-labeled study. The studied group included 30 patients treated with IU of NeoRecormon per week during 4 months. The control group (30 patients) was homogenous with the treated group. NeoRecormon administration was efficient in the large majority of the treated patients. There was a statistically significant improvement in anemic syndrome. There was registered a reduction of uremia. As well, we have determined an increase in general serum protein. REZUMAT A fost analizată eficacitatea tratamentului cu NeoRecormon în decurs de 4 luni la pacienţii cu insuficienţă renală cronică terminală, trataţi prin hemodializă cronică. Studiul a fost retrospectiv deschis. Lotul de studiu a cuprins 30 de pacienţi, trataţi cu NeoRecormon în doză de UI pe săptămînă, în decurs de 4 luni. Lotul de control, compus din 30 pacienţi, a fost omogen cu cel de studiu. Administrarea NeoRecormonu-lui a fost eficientă la majoritatea pacienţilor trataţi. S-a observat o ameliorare statistic veridică a sindromului anemic, precum şi scăderea intoxicaţiei uremice şi creşterea valorilor proteinei serice generale în lotul de studiu. ACTUALITATEA Anemia reprezintă una dintre cele mai frecvente şi precoce complicaţii a BCR, care afectează semnificativ calitatea vieţii, activitatea fizică, funcţia cognitivă şi sexuală [3, 7]. Se înregistrează începînd cu stadiile III şi IV ale acesteia (RFG ml/min/1,73m 2 ). După datele studiilor ESAM şi DOPPS, aproximativ la 53% bolnavi, aflaţi la dializă în ţările europene, nivelul hemoglobinei s-a ridicat pînă la nivelul ţintă (>11 g/dl) în urma tratamentului cu preparate stimulatoare a eritropoezei (ESP) [1, 2, 7]. În Republica Moldova la momentul actual beneficiază de hemodializă (HD) doar 430 pacienţi, iar lipsa programată a tratamentului cu EPO este reflectată în ponderea sporită a pacienţilor anemici: valori normale ale hemoglobinei sunt înregistrate doar la 7% pacienţi cu IRC aflaţi la HD, anemie gr.i e diagnosticată la 35,7% din pacienţi, anemie gr.ii-41,7% şi pacienţi cu anemie gr.iii-15,6% [4, 5]. Apariţia de Eritropoietină recombinată umană (EPO) a transformat situaţia disperată de pînă atunci cînd anemia era tratată prin transfuzii de sînge. La momentul actual pe piaţă este comercializat un număr impunător de preparate biosimilare, iar pentru a confirma eficienţa lor se preferă efectuarea studiilor clinice de durată vis-a-vis de alte metode de determinare a bioechivalenţei lor cu medicamentele generice clasice [3, 6, 9]. OBIECTIVELE LUCRĂRII Cercetarea eficacităţii terapiei cu NeoRecormon timp de 4 luni la pacienţii cu IRC terminală, trataţi prin hemodializă cronică programată în Centrul de Dializă şi Transplant Renal IMSP Spitalul Clinic Republican în perioada anilor

2 MATERIALE ŞI METODE DE CERCETARE A fost efectuat un studiu retrospectiv deschis al eficacităţii tratamentului cu NeoRecormon în doză de UI pe săptămînă, administrat i/v, timp de 4 luni la pacienţii trataţi prin hemodializă cronică programată. Studiul a cuprins 2 loturi cîte 30 de pacienţi pacienţi din Centrul de Dializă şi Transplant Renal al IMSP Spitalul Clinic Republican: de tratament şi de control. Pacienţii din ambele loturi s-au aflat în condiţii egale de hemodializă folosindu-se aparate de hemodializă Fresenius cu filtre de polisulfon, soluţia de dializă bicarbonat. Frecvenţa hemodializei în ambele loturi: de 2 ori pe săptămînă. Lotul de tratament: 20 (67%) bărbaţi şi 10 (33%) femei, omogen din acest punct de vedere cu cel de control. Intervalul de vîrstă a fost cuprins între 28 şi 66 de ani, vîrsta medie a pacienţilor 50,2±1,88 (M+m) ani în lotul de tratament, în cel de control intervalul ani, vîrsta medie 46,1+2,04 ani. Durata medie a tratamentului prin dializă programată în lotul de tratament 5,09±0,80 (M+ m) ani, în cel de control 4,3 + 0,73 ani. Repartizarea maladiilor ce reprezintă cauza IRC terminale la pacienţii din lotul de tratament şi din lotul de control e reprezentată în Figurile 1 şi 2. Figura 1. Ponderea maladiilor primare în etiologia IRC la pacienţii din lotul de tratament Figura 2. Ponderea maladiilor primare în etiologia IRC la pacienţii din lotul de control La ambele loturi de pacienţi au fost examinaţi următorii parametri la începutul şi la sfîrşitul studiului: hemoglobina (Hb), hematocritul (Ht), eritrocitele (Er), ureea, creatinina şi proteina generală. Valorile obţinute la pacienţii primului lot de studiu (de tratament) corespund valorilor înainte de tratamentul cu eritropoietină beta şi respectiv, după. La pacienţii din lotul de control (fără tratament) aceste valori sunt luate pentru efectuarea studiului comparativ, deasemenea la începutul şi la sfîrşitul studiului. Studiul statistic a fost completat cu suportul programului specializat GraphPad 2013t test (Testul Student univariat, varianta t), rezultatele 181

3 sunt prezentate sub formă de M+m, unde M media aritmetică a valorilor pentru fiecare indice studiat, m eroarea mediei standard. Valorile p < 0,05 au fost considerate statistic semnificative. REZULTATELE OBȚINUTE Indicii examinaţi Tabelul 1 Evaluarea semnificaţiei statistice a indicilor examinaţi la pacienţii din cele 2 loturi Lotul de Tratament p 1 Lotul de control M+m(1) M+m(2) M+m(1) M+m(2) Hb(g/dl) 8,23+0,22 9,92+0,25 <0,001 9,53+0,35 9,72+0,39 0,716 Ht(%) 25,97+0,75 30,86+0,75 <0,001 31,27+1,32 30,25+1,31 0,588 Er(*10 6 u/l) 2,79+0,09 3,41+0,10 <0,001 3,36+0,13 3,32+0,14 0,840 Ureea (mmol/l) Creatinina (µmol/l) Proteina generală (g/l) 35,86+1,32 24,95+1,09 <0,001 28,72+1,4 28,22+1,26 0, ,47+ 37,88 701,37+ 29,78 <0, , , , ,445 p 2 0,994 62,54+0,88 70,86+0,87 <0,001 69,7+1,27 70,32+1,41 0,742 Eficacitatea tratamentului cu eritropoietine se apreciază atît prin dinamica nivelului hematocritului şi concentraţiei hemoglobinei în funcţie de timp, cît şi prin valorile absolute realizate în rezultatul tratamentului. Valorile-ţintă pentru hemoglobină la pacienţii dializaţi sunt peste 110 g/l. Astfel de valori au fost realizate la 9 din 30 (30%) pacienţi supuşi tratamentului cu epoetină-β. Luînd în considerare faptul că loturile au fost neomogene după concentraţia hemoglobinei la începutul studiului, putem afirma doar că: în lotul de tratament la începutul studiului nici un pacient nu avea valori ale hemoglobinei mai mari ca 110 g/l, dar la sfîrşitul studiului 9 pacienţi din 30 au obţinut aceste valori. În lotul de control la începutul studiului 9 din 30 pacienţi aveau valori ale Hb 110 g/l, iar la sfîrşitul studiului numărul lor a crescut pînă la 11, dar aceasta nefiind influenţată de tratamentul cu epoetină-β. Conform rezultatelor demonstrate în Tabelul 1, în urma analizei loturilor de studiu putem prezenta un număr de rezultate. Administrarea preparatului NeoRecormon a fost asociată cu o creştere statistic veridică a nivelului de Hb la sfîrşitul studiului, în lotul de tratament în comparaţie cu lotul de control: Hb a avansat de la 82,3±0,22 g/l pînă la 99,2±0,25 g/l după tratament (p < 0,001). La pacienţii fără tratament cu epoetină-β valorile Hb nu au variat semnificativ pe parcursul studiului (95,3±0,35 g/l 97,2±0,39 g/l) (p > 0,05) (Fig. 3). Modificări similare cu majorarea concentraţiei de Hb au fost înregistrate şi pentru numărul de eritrocite: numărul lor absolut a crescut în mediu cu 0,62±0, /l, de la 2,79±0, /l pînă la 3,41 ±0, /l. La bolnavii din lotul de control a diminuat de la 3,36±0, /l pînă la 3,32±0, /l (p > 0,05) (Fig. 4). În lotul de tratament a fost observată o majorare statistic semnificativă a hematocritului (după 4 luni de tratament) de la 25,97±0,75% pînă la 30,86±0,75% (p < 0,001). La pacienţii fără tratament cu epoietină-β a fost determinată o reducere statistic nesemnificativă a Ht de la 31,27±1,32% iniţial, pînă la 30,25±1,31% (p > 0,05). Ponderea pacienţilor cu dinamică pozitivă a fost extrem de înaltă la pacienţii din lotul de tratament, 28 din 30 (93%), versus 8 din 30 (27%) la pacienţii din lotul de control (p < 0,001). 182

4 La începutul studiului Lotul de tratament (p<0.001) La sfîrşitul studiului Lotul de control (p>0.05) Figura 3. Dinamica nivelului de Hb în loturile examinate La începutul studiului Lotul de tratament (p<0.001) La sfîrşitului studiului Lotul de control (p>0.05) Figura 4. Dinamica numărului de eritrocite în loturile examinate Analiza comparativă a evoluţiei modificărilor suferite de metaboliţii uremici (ureea, creatinina) în ambele loturi de studiu ne confirmă eficacitatea tratamentului indicat. Astfel în lotul de tratament s-a constatat diminuarea valorilor Ureei de la 35,86±1,32 mmol/l pînă la 24,95±1,09 mmol/l (p < 0,001); în lotul de control s-a constatat diminuarea nesemnificativă statistic, de la 28,72±1,4 mmol/l pînă la 28,22±1,26 mmol/l (p > 0,05), ureea menţinîndu-se pe parcursul studiului la valori aproape constante (Fig. 5). Ceea ce ţine de creatinină putem afirma că valorile ei au diminuat din punct de vedere statistic semnificativ în lotul de tratament, de la 1086,47±37,88 µmol/l, pînă la 701,37±29,78µmol/l (p < 0,001) după tratament. În lotul de control pe parcursul studiului s-au menţinut valori constant ridicate ale creatininei şi au diminuat nesemnificativ statistic de la 1272,87±351,64 µmol/l, pînă la 1269,43±306,44 µmol/l (p > 0,05) la sfîrşitul perioadei de observare (Fig. 6); 183

5 Figura 5. Dinamica ureei în loturile examinate Un indice important care confirmă eficacitatea tratamentului cu eritropoietină e creşterea proteinei serice generale: în lotul de tratament de o semnificaţie statistică înaltă, de la 62,54±0,88 g/l pînă la 70,86±0,87 g/l (p < 0,001) la sfîrşitul studiului. În lotul de control doar cu 0,62±0,87 g/l, de la 69,7±1,27 g/l pînă la 70,32±1,41 g/l (p > 0,05), această creştere fiind de o importanţă statistic nesemnificativă (Fig. 7); Figura 6. Dinamica creatininei în loturile examinate F i g u r a La începutul studiului Lotul de tratament (p<0.001) La sfîrşitul studiului Lotul de control (p>0.05) Dinamica proteinei serice generale în loturile examinate 184

6 DISCUŢII După datele EPAR (Raport European Public de Evaluare) eficacitatea NeoRecormon pentru tratarea sau prevenirea anemiei a fost evaluată în multe studii, inclusiv asupra anemiei datorată IRC (1663 de pacienţi, incluzând câteva studii comparative cu un placebo), datorate transfuziei de sânge autolog (419 pacienţi, comparativ cu un placebo), anemiei de prematuritate (177 de sugari, comparativ cu neadministrarea vreunui tratament) şi la pacienţii cu cancer (1204 pacienţi cu diferite tipuri de cancer, comparativ cu placebo). În majoritatea studiilor clinice, măsura principală a eficacităţii a fost creşterea eritrocitelor din sânge după tratamentul cu NeoRecormon sau reducerea necesarului de sânge transfuzat [11]. Neorecormon reprezintă β- epoietină recombinată umană, livrată sub formă injectabilă de 0,3 ml, care poate conţine 500 (4,15 mg), 1000, 2000, 4000 şi 5000 UI (41,50 mg) de substanţă activă. Formele farmaceutice disponibile: flacon cu pulbere şi solvent, cartuş şi seringă preumplută. Neorecormon e produs de compania Hoffmann-La Roche Germania, însă deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă e Marea Britanie. Administrarea Neorecormonului condiţionează majorarea nivelului de hemoglobină, hematocrit, numărului de eritrocite, reticulocite, activează sinteza hemului. Preparatul medicamentos nu se cumulează la administrarea repetată, T 1/2 în caz de administrare i/v constituie 7-8 h. După o administrare s/c concentraţia maximă se realizează peste h, cu doze ce constituie a 20-a parte din cea administrată i/v. În studiul actual s-a utilizat EPO i/v de 2-3 ori/săptămînă [7, 8]. Anemia renoprivă reprezintă una din indicaţiile de bază pentru administrarea acestui preparat independent de metoda de substituţie a funcţiei renale. Reacţiile alergice la preparat şi substanţele adjuvante servesc drept contraindicaţie absolută. Contraindicaţiile relative cuprind: hipertensiunea arterială malignă, angorul pectoral instabil, prezenţa în anamneză a infarctului miocardic, a accidentelor cerebro-vasculare şi a tromboemboliilor, sarcina, alăptarea. Efectele adverse cuprind majorarea tensiunii arteriale, dezvoltarea hiperfosfatemiei, hipercaliemiei tranzitorii, creşterea vîscozităţii sanguine. Dozele obişnuite la pacienţii dializaţi constituie 180 UI/kg de 3 ori pe săptămînă i/v. Administrarea s/c e mai eficientă, doza fiind 50 UI/kg, de 1-2 ori/săptămînă. Perioada de corecţie durează pînă la realizarea valorilor normale ale hemoglobinei, hematocritului, în medie 2-4 luni. Doza de susţinere e de obicei cu 25-30% mai redusă în comparaţie cu cea din perioada de tratament intensiv, fiind preferată calea de administrare s/c [9, 10, 11]. În studiul dat s-au utilizat practic dozele de susţinere 100 mg/kg/săptămînă, care au demonstrat o eficacitate limitată, ceea ce şi ar putea fi presupus luînd în considerare datele studiilor existente pînă la ora actuală. Eficacitatea preparatului investigat ar putea fi limitată şi de carenţa altor factori de eritropoieză, doza, probabil, insuficientă de eritropoietină, prezenţa proceselor inflamatoare intercurente la pacienţii studiaţi, hemodializa inadecvată, luînd în considerare nivelul înalt al intoxicaţiei uremice, îndeosebi la pacienţii din lotul de control. CONCLUZII Administrarea NeoRecormon, în doză de UI / săptămînă pe parcurs a 4 luni a contribuit la ameliorarea anemiei în lotul de tratament şi a majorat statistic semnificativ valorile hemoglobinei, eritrocitelor şi hematocritului. Cu toate acestea valorile-ţintă recomandate în ghidurile actuale din domeniu, au fost realizate numai la 9 din 30 (30%) pacienţi trataţi după finalizarea studiului. De asemenea s-a observat scăderea intoxicaţiei uremice la pacienţii din lotul de tratament, care concomitent cu hemodializa efectuată li s-au administrat NeoRecormon, confirmată prin diminuarea semnificativ statistică a ureei şi creatininei. Un indice important care confirmă eficacitatea tratamentului cu β-epoetina e şi creşterea nivelului proteinei serice generale. Bazându-se pe materialul analizat, precum şi pe datele literaturii contemporane de specialitate poate fi formulat un număr de recomandări practice. În tratamentul la pacienţii cu IRC e necesar obligatoriu de a administra EPO α sau β pentru a atinge valorile ţintă ale 185

7 hemoglobinei, hematocritului recomandate de Asociaţia Europeană de Dializă şi Transplant renal (Hb > 110 g/l, Ht > 33%). De asemenea, utilizarea permanentă a EPO pe lîngă ameliorarea anemiei, permite de a creşte valorile proteinei serice generale şi scăderea intoxicaţiei uremice. În acelaşi timp, calitatea vieţii pacienţilor dializaţi depinde de mai mulţi factori, inclusiv: regim de dializă de 3 ori pe săptămînă, aproximativ 12h şi în mod obligator administrarea de EPO într-un volum care ar permite o majorare a hemoglobinei, hematocritului, proteinei serice generale. BIBLIOGRAFIE 1. DOWLING T.C. Prevalence, etiology, and consequences of anemia and clinical and economic benefits of anemia correction in patients with chronic kidney disease: an overview. // Nephrol. Dial.Transplant., 2002 Vol. 17, 5, p FRANCESCO L.F, POZZONI P., LUCIA DEL VECCHIO. Recombinant human epoetin beta in the treatment of renal anemia. // Therapeutics and Clinical Risk Management, 2007, Vol. 3, 3, p KLIGER A. S., FISHBANE S., FINKELSTEIN F.O. Erythropoietic Stimulating Agents and Quality of a Patient s Life: Individualizing Anemia Treatment. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, Vol. 7, p TĂNASE A., CEPOIDA P. Insuficienţa renală. Chişinău, 2009, p TĂNASE A., CEPOIDA P., EVDOCHIMOV L. Protocolul Clinic Naţional Insuficienţa Renală Cronică sub dializă, Chişinău TĂNASE A. Calitatea hemodializei. Studiul II: Managmentul anemiei la pacienţii cu Insuficienţă Renală Cronică. // Arta Medica, 2005, Vol. 6, 15, p WALTER H.H., VANRENTERGHEM Y.V. Optimal Treatment of Renal Anaemia (OPTA): improving the efficacy and efficiency of renal anaemia therapy in haemodialysis patients receiving intravenous epoetin. // Nephrol. Dial. Transplant., 2012 Nov. 17, Vol. 20, 3, p ГУРЕВИЧ Я., ГУРЕВИЧ. А.К. Анемия при Хронической Болезни Почек. Санкт- Петербург, DIMKOVIĆ N. Erythropoietin-beta in the treatment of anemia in patients with chronic renal insufficiency. 2011, Neorecormon prospect Raport european public de evaluare (EPAR) Neorecormon EMEA/h/c/116 ACTUALITĂŢI ÎN SINDROMUL CARDIORENAL Petru Cepoida IMSP Spitalul Clinic Republican Summary Novelities in cardiorenal syndrome Although, the close relations between cardiovascular and urinary systems are well known during a number of decades, cardiorenal syndrome as an isolated clinical entity was proposed by Ronco C. et al. only in In the same time the presented classification cannot determine the moment when the vicious circle is closed and progressive decompensation of the cardiovascular or urinary system develops. As well, such important clinical problems as diagnosis, prophylaxis 186

8 and treatment are not sufficiently elucidated in his work. Literature review represent an attempt to solve the yet mentioned scientifical problems. Rezumat Cu toate că prezenţa unor interrelaţii complexe dintre sistemul cardiovascular şi renourinar este cunoscută pe parcurs de mai multe decenii, sindromul cardiorenal în calitate de o condiţie patologică aparte a fost propus numai în 2008 de către Ronco C. et al. În acelaşi timp, clasificarea propusă nu permite determinarea momentului când se încheie cercul vicios cu decompensare progresivă a sistemului cardiovascular/ renourinar. De asemenea, sunt insuficient elucidate astfel de probleme clinice importante ca diagnostic, profilaxie şi tratament. Revista literaturii actuală reprezintă o încercare de întrecere a deficitelor sus-menţionate. Actualitatea Maladiile cardiovasculare reprezintă principală cauză de mortalitate în ţările dezvoltate. Numărul de pacienţi creşte vertiginos odată cu îmbătrânirea populaţiei. Sindromul cardiorenal se determină la fiecare a zecelea pacient cardiologic cu patologie renală asociată (datele proprii nepublicate în baza consultaţiilor nefrologice în IMSP Institutul de Cardiologie, în total peste 300 de consultaţii). Cu toate că coexistenţa insuficienţei renale şi cardiace afectează semnificativ prognosticul pacientului, iar ponderea pacienţilor afectaţi este destul de mare, la momentul actual nu există ghiduri speciale de conduită a astfel de bolnavi cu indicarea particularităţilor de diagnostic, profilaxie şi tratament. Obiectivele lucrării Evaluarea abordărilor actuale referitor la definiţia, clasificarea, particularităţile de profilaxie, diagnostic şi tratament al sindromului cardiorenal. Material şi metode Revista literaturii de specialitate referitor la abordările actuale faţă de sindrom cardiorenal. Căutare extensivă în baza de date PubMed prin intermediul motorului de căutare Medline a depistat 145 de publicaţii, ce conţin termenul sindrom cardiorenal în titlul lucrării. 127 din 145 de lucrări depistate au fost elaborate în ultimii 5 ani. În primele 6 luni ale anului curent au apărut încă 49 de publicaţii noi, consacraţi acestei patologii. Revista literaturii a fost axată la precizarea definiţiei şi clasificării sindromului cardiorenal, determinarea valorii lui prognostice, particularităţilor de profilaxie, diagnostic şi tratament. Rezultate şi discuţii Raportul între sistemul cardiovascular şi renourinar este unul bidirecţional: mortalitatea cardiovasculară este sporită la pacienţii cu boala cronică de rinichi, în special, la cei cu insuficienţă renală cronică terminală, de de ori în unele subgrupe [12]. Acest raport la nivel patogenetic se realizează inclusiv şi la nivelul sistemului de renină-angiotensină-aldosteron, substanţele biologic active ale cărora sunt produse la nivel renal (renină) şi au atât cordul cât şi rinichii ca organele-ţintă. În 2004 National Heart, Lung and Blood Institute a definitivat sindromul cardiorenal ca o stare patologică în care încercările de tratament insuficienţei cardiace congestive falimentează din cauza filtraţiei glomerulare reduse. Se presupune că reducerea filtraţiei glomerulare este cauzată de insuficienţă cardiacă congestivă, încheind astfel cercul vicios. Studiile epidemiologice şi trialuri clinice au demonstrat că filtraţia glomerulară redusă este asociată cu prognosticul nefavorabil. Deoarece micşorarea filtraţiei glomerulare sub 60 ml/min x 1,73 m 2 (insuficienţă renală cronică) se observă la 1/3-2/3 din pacienţi din trialuri clinice mari [5], problema diagnosticării şi tratamentului sindromului cardiorenal a căpătat o valoare practică indiscutabilă. Cu toate că existenţa interacţiunilor între sistemul cardiovascular şi sistemul renourinar este recunoscută de mai mult de o sută de ani, termenul de sindrom cardiorenal a fost introdus 187

9 în practica medicală relativ recent: acest concept de prima dată a fost formulat în lucrarea lui Ronco C. et al. [7]. Sindromul cardiorenal conform clasificării Ronco C. se împartă în 5 subtipuri: tip I (sindromul cardiorenal acut) (insuficienţa cardiacă acută (ICA) condiţionează dezvoltarea insuficienţei renale acute (IRA)), tip II (sindromul cardiorenal cronic) (insuficienţă cardiacă congestivă (ICC) contribuie la dezvoltarea bolii cronice de rinichi (BCR)), tip III (sindromul renocardiac acut) (IRA produce ICA în urma dereglărilor echilibrului hidro-salin şi oligoanuriei), tip IV (sindromul renocardiac cronic) (IRC conduce la dezvoltarea ICC) şi tip V (afectarea simultană a cordului şi rinichilor în cadrul unor patologii de sistem) [7]. Clasificarea prezentată grupează pacienţii cu afectare simultană a sistemului cardiovascular şi renourinar conform factorului cauzal (rolul primordial al insuficienţei cardiace, renale, influenţa unui factor etiologic extern) şi evoluţiei maladiei de bază (acută, cronică). În plan metodologic este important de menţionat că la momentul actual există definiţii clare / criterii de diagnostic pozitiv, formulate în cadrul medicinii bazate pe dovezi, ai insuficienţei renale acute/ cronice, insuficienţei cardiace acute / cronice, precum şi maladiilor de sistem. În acelaşi timp, la majoritatea pacienţilor cu afectare preponderentă cardiovasculară / renală este greu de apreciat nivelul iniţial de afectare a sistemului asociat (împiedică în confirmare dezvoltării a insuficienţei acestui sistem). De asemenea, nu sunt elaborate criterii de obiectivizare a rolului cauzal a tulburărilor într-un sistem asupra altui sistem. Ţinând cont de statutul nedefinit al sindromului cardiorenal este interesant de analizat această entitate nozologică nouă din puncte de vedere a caracteristicelor de bază: diagnosticului, particularităţilor de profilaxie şi tratament, valorii prognostice. Diagnosticul sindromului cardiorenal de tip I, II, III şi IV conform clasificării prezentate de Ronco C. se bazează pe identificarea disfuncţiei cardiace şi renale acute sau cronice, care pot fi precizate conform ghidurilor internaţionale în vigoare. Cel mai dificil la astfel de pacienţi este de demonstrat rolul cauzal al insuficienţei cardiace / renale în dezvoltarea consecutivă a insuficienţei renale/ cardiace. Sindromul cardiorenal de tip V poate fi diagnosticat la pacienţii cu maladiile de sistem, diagnosticul cărora este clar definit conform criteriilor corespunzătoare ale ACR (American College of Rheumatology) şi EULAR (European League Against Rheumatism). Cu toate că concentraţia creatininei serice şi rata de filtraţie glomerulară estimată (formulele utilizate: Cockroft-Gault, MDRD) este important de menţionat că diferiţi marcheri ai funcţiei renale pot avea o valoare aparte la pacienţii cu sindrom cardiorenal. Spre exemplu, creşterea valorilor ureei este un factor independent de risc de mortalitate totală la pacienţii cu sindrom cardiorenal. Această corelaţie poate fi explicată prin dezvoltarea azotemiei prerenale la pacienţii cu decompensare a funcţiei cardiace, care în unele cazuri se manifestă înainte de majorare a nivelului de creatinină în ser [1]. De asemenea, un număr de studii a demonstrat că cistatina C mai bine reflectă funcţia renală la pacienţii cu sindrom cardiorenal. Creşterea cistatinei C a fost înregistrată şi la pacienţii cu afecţiunile cardiace acute. Majorarea nivelului cistatinei C datorită ambelor componente sindromului cardiorenal, eventual, îl poziţionează ca marcherul de elecţie în evaluare integrală a sindromului cardiorenal [13]. Alte substanţe cu rolul diagnostic în apreciere a gravităţii şi direcţiei evolutive a sindromului cardiorenal includ: BNP (brain natriuretic peptide peptida natriuretică din creier), pro-bnp, NGAL (lipocalina asociată cu gelatinaza neutrofilelor), KIM-1 (molecula injuriei renale -1), MCP-1 (peptida monocitară chemotactică), Netrina-1, interleucina 18 şi NAG (N-acetil-β-glucozaminidaza). Însă, pentru precizare a rolului lor diagnostic şi pronostic in vivo este necesară efectuare a trialurilor respective. Tratamentul reuşit al patologiei de bază reprezintă mijlocul principal de profilaxie a sindromului cardiorenal [2]. De asemenea, este important de prevenit condiţiile care potenţial pot solda în dezvoltarea insuficienţei renale acute (ex. limitarea timpului de circulaţie extracorporală, evitarea hemoragiilor masive, precum şi micşorarea hemolizei intraoperatorii în cadrul intervenţiilor cardiochirurgicale) şi cronice (evitarea administrării preparatelor potenţial nefrotoxici, în special combinarea lor). Referitor la toxicitatea medicamentoasă este important de 188

10 luat în considerare scăderea funcţiei hepatice de detoxificare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată. Tratamentul sindromului cardiorenal este o problemă interdisciplinară complicată. Practic, sunt importante următoarele întrebări: particularităţile tratamentului medicamentos, nonmedicamentos şi chirurgical al pacienţilor cu sindromul cardiorenal, influenţa tratamentului reuşit al patologiei cardiovasculare asupra ameliorării funcţiei renale. Este în general acceptat faptul că sindromul cardiorenale de tip I şi II au componente reversibile importante. Ameliorarea funcției ventriculului stâng care a fost realizată prin amplasarea aparatajului special, ultrafiltraţie sau după transplant cardiac a fost asociată cu majorarea funcţiei renale. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, diureticii, blocantele receptorilor angiotensinei II şi medicamentele inotrop-pozitive s-au demonstrat a fi eficiente la pacienţii cu sindrom cardiorenal [4]. Valoare prognostică a sindromului cardiorenal a fost confirmată într-un număr de studii, care au analizat evoluţia insuficienţei cardiace în cadrul diferitor trialuri cardiologice. În metaanaliza efectuată de către Smith G. a fost demonstrat faptul că mortalitatea pacienţilor cu ICC gravă timp de un an a fost 24% în caz de funcţie renală normală, 38% - în caz de disfuncţie renală uşoară şi 51% - în caz de insuficienţă renală (creatinina serică > 133 mcmol/l). În urma analizei efectuate a fost demonstrat faptul că mortalitatea cardiovasculară la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă creşte cu 15% odată cu reducerea filtraţiei glomerulare cu 10 ml/min. Analiza datelor trialului CHARM a demonstrat că mortalitatea cardiovasculară creşte statistic semnificativ începând cu reducerea ratei filtraţiei glomerulare sub 75 ml/min la pacienţii cu diferite patologii cardiovasculare complicate cu insuficienţă cardiacă congestivă. În caz de micşorare a filtraţiei glomerulare sub 45 ml/min riscul decesului a crescut de aproape 3 ori în comparaţie cu grupa de control, cu filtraţie glomerulară normală. Este important de menţionat că această creştere a mortalităţii cardiovasculare a fost independentă de fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng la pacienţii cu FE > 45% [6]. Pentru o orientare corectă a eforturilor terapeutice este important de precizat cum influenţează evoluţia insuficienţei cardiace congestive în funcţie de agravare sau ameliorare a insuficienţei renale sub tratamentul indicat. Cea mai extensivă metaanaliza aparţine lui Damman K. et al. [3], care a studiat problema sus-menţionată la de pacienţi. Această metaanaliza a demonstrat existenţa unei corelaţii directe dintre agravarea insuficienţei renale obiectivizată prin creşterea concentraţiei creatininei serice şi creşterea mortalităţii totale. Majorarea nivelului de creatinina serică până la 27 mcmol/l (reducere a RFG estimate până la 10 ml/min/1,73 m 2 ) nu a fost asociată cu o creştere simultană a mortalităţii. În acelaşi timp, majorarea nivelului de creatinină serică până la 44 mcmol/l (reducere a RFG estimate până la 15 ml/min/1,73 m2) a fost asociată cu majorarea mortalităţii de 1,5 ori, iar disfuncţie renală mai gravă (reducere a RFG estimate peste 15 ml/min/1,73 m 2 ) a fost asociată cu creşterea mortalităţii de 3 ori [3]. În acelaşi timp, simplă creştere a ratei de filtraţie glomerulară nu este suficientă pentru ameliorare prognosticului pacienţilor: cele 2 studii efectuate de către Testani J. et al. [10,11] au demonstrat că pacienţii cu variaţii semnificative ale filtraţiei glomerulare, indiferent de direcţia schimbării, au avut un pronostic în general mai rău în comparaţie cu pacienţii cu funcţie renală stabilă (în total în ambele studii au fost implicate peste de bolnavi, inclusiv trialul ESCAPE). Această situaţie poate fi explicată prin necesitate administrării a diureticelor de ansă pacienţilor celor mai gravi cu majorare ulterioară artificială a ratei de filtraţie glomerulară. În plan pronostic sunt importante şi eventuală cauză a înrăutăţirii funcţiei renale. Spre exemplu, trialul SOLVD a demonstrat că cu toate că administrarea inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei (Enalaprilului) a fost asociată cu micşorarea filtraţiei glomerulare la începutul tratamentului, această grupă a demonstrat o rată mai mare de supravieţuire în comparaţie cu lotul placebo. Peste 3 luni de tratament a fost observată tendinţă spre revenire a funcţiei renale la valorile iniţiale [9]. 189

11 Concluzii Sindromul cardiorenal reprezintă o problemă interdisciplinară formulată relativ recent (2008). La momentul actual nu sunt definitiv precizate criterii obiective de diagnostic pozitiv, sunt puţin studiate particularităţile conduitei astfel de pacienţi. Pe viitor, determinarea specificului în diagnosticul şi management a astfel de pacienţi va fundamenta aplicabilitate practică a acestui sindrom. La momentul actual, în baza datelor epidemiologice diagnosticarea sindromului cardiorenal poate fi considerată ştiinţific fundamentată la pacienţii cu rata filtraţiei glomerulare < 75 ml/min/1,73m 2 asociată cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng < 45%. Luând în consideraţie sensibilitatea şi specificitatea sporită a altor marcheri al disfuncţiei renale decât creatinină serică (ex. cistatina C), este importantă evidenţierea aplicabilităţii practice a astfel de indicatori de laborator. Bibliografie 1. Aronson D., Mittleman M., Burger A., Elevated blood urea nitrogen level as a predictor of mortality in patients admitted for decompensated heart failure. Am. J. Med. 2004; 116: Cruz D., Cardiorenal syndrome in critical care: the acute cardiorenal and renocardiac syndromes. Adv Chronic Kidney Dis Jan;20(1): Damman K., Navis G., Voors A. et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2007; 13: Freda B., Mallidi J., Braden G., Diuretics or Ultrafiltration for Acute Decompensated Heart Failure and Cardiorenal Syndrome? Am. J. Kidney Dis Mar 30. pii: S Heywood J., Fonarow G., Costanzo M. et al., High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J. Card. Fail., 2007; 13: Hillege H., Nitsch D., Pfeffer M. et al., Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation 2006; 113: Ronco C., Haapio M., House A., Anavekar N., Bellomo R., Cardiorenal syndrome // J. Am. Coll. Cardiol Nov 52(19): Smith G., Lichtman J., Bracken M. et al., Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 47: Testani J., Kimmel S., Dries D., Coca S., Prognostic importance of early worsening renal function after initiation of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with cardiac dysfunction. Circ. Heart. Fail. 2011; 4: Testani J., McCauley B., Chen J. et al., Clinical characteristics and outcomes of patients with improvement in renal function during the treatment of decompensated heart failure. J. Card. Fail. 2011; 17: Testani J., McCauley B., Kimmel S., Shannon R., Characteristics of patients with improvement or worsening in renal function during treatment of acute decompensated heart failure. Am. J. Cardiol. 2010; 106: United States Renal Data System: Excerpts from the USRDS 2007 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Minneapolis, MN Vernuccio F., Grutta G., Ferrara F., Novo G., Novo S., Sindrome cardiorenale: il ruolo dei nuovi marker biochimici. Recenti Prog Med Dec;103(12):

12 PREZENTUL TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE A FUNCŢIEI RENALE ÎN REPUBLICA MOLDOVA: PROBLEME ŞI SOLUŢII Tănase Adrian, Cepoida Petru Catedra Urologie şi Nefrologie chirurgicală, USMF Nicolae Testemiţanu Centrul de Dializă şi Transplant renal IMSP Spitalul Clinic Republican Summary The present of renal replacement therapy in the Republic of Moldova: problems and solutions Dialysis and kidney transplantation service has a history of more than 30 years in the Republic of Moldova. During the past decades this service used ti have a rapid development with 30 times net increase in the number of dialysis sessions. As well, there was carried out about 300 kidney transplantations. Nowadays, the capacities of this service are clearly insufficient for adequate treatment of the existing patients with end stage renal disease. This situation can be improved by the implementation of the corresponding complex development program supported by multilateral collaboration. Rezumat Serviciul de dializă şi transplant renal are istoricul de peste 30 de ani în Republica Moldova. Pe parcursul deceniilor acest serviciu a cunoscut o dezvoltare rapidă, numărul de şedinţe de hemodializă a crescut de 30 de ori şi au fost efectuate aproape 300 de transplante renale. Actualmente, capacităţile serviciului au devenit insuficiente pentru asigurare terapeutică adecvată a pacienţilor cu insuficienţă renală cronică terminală. Situaţia existentă poate fi reparată prin implementare a unui program complex în domeniu susţinut de o colaborare multilaterală. Actualitatea Problema managementului pacienţilor cu boala cronică de rinichi (BCR) este una complicată, deoarece ponderea populaţiei afectate a fost esenţial (circa de 10 ori) subestimată de autorităţile sistemului de sănătate în toată lumea. Studiile epidemiologice, efectuate în SUA şi Norvegia, au demonstrat că aproximativ 7% din populaţie suferă de boala cronică de rinichi, inclusiv circa 1-2% de BCR stadiul III-V, care solicită management nefrologic specializat. Managementul unui pacient cu IRC terminală este extrem de scump, indiferent de metodă de substituție a funcţiei renale implementată (hemodializa, dializa peritoneală, transplantul renal). Astfel, a fost propus un complex de măsuri orientate spre realizare a managementului cel mai reuşit: iniţial în SUA (KDOQI, ), iar în continuare în toată lumea (ISN, 2005). În Republica Moldova aceasta abordare a fost introdusă odată cu aprobare a Protocolului Clinic Naţional urmat de reactualizare a standardelor medicale în domeniu (2009). Lipsa ameliorării situaţiei în aria de interes este în mare parte legată cu tergiversarea implementării practice a recomandărilor exprese a acestor documente. Obiectivele lucrării Analiza situaţiei actuale în domeniul substituţiei funcţiei renale cu evidenţierea problemelor principale, tendinţelor evolutive şi soluţiilor posibile. Material şi metode Lucrarea actuală reprezintă analiza situaţiei existente în serviciului de dializă şi transplant renal, bazată pe experienţă personală în domeniu, precum şi datele proprii fructificate în publicaţiile ştiinţifice din ultimii 5 ani. Rezultate şi discuţii Republica Moldova este o țară mică plasat între România și Ucraina. După conflictul militar moldo-rus, care a avut loc acum mai mult de 20 de ani, populația şi teritoriul țării au fost 191

13 separate în două entități: Republica Moldova și regiunea separatistă Transnistria, care s-au dezvoltat în continuare relativ independent. Ambele părţi ale Republicii Moldova au nivelul de viaţă, GNP pe cap locuitor şi durata aşteptată a vieţii aproape egale. La momentul actual, în total există pe tot teritoriul Republicii există 10 centre înzestrate numai cu 98 de aparate de dializă. După nivelul de încărcare a centrelor de dializă, precum şi calitate a serviciului acordat nu există diferenţei majore dintre ambele maluri ale Nistrului. Istoricul serviciului de dializă şi transplant renal în Republica Moldova are mai multe capitole frumoase. Prima şedinţă de hemodializă în insuficienţa renală acută cu ajutorul aparatului АИП-60 a fost efectuată de Prof. Solomon D. Goligorschi, Dr. Afanasie N.Tetradov şi Dr. Mihail Chiroşca pe data de 4 noiembrie Dr. Vladimir Punga a introdus în practica medicală din RM dializa peritoneală în anul În perioada anilor la baza Spitalului Clinic Republican a fost aplicată hemodializa în IRA cu aparatele АИП-140 şi Диахрон-80. Prima secţie de dializă a fost formată la baza IMSP Spitalul Clinic Republican pe data de şi din momentul fondării a fost condusă de Dr. A. Tănase, d.h.ş.m., profesor universitar. Pe dată de s-a efectuat primul transplant renal în Republica Moldova cu rinichi de la cadavru în moarte biologică. Primul transplant renal reuşit cu rinichi de la donator în viaţă de la mamă a fost efectuat pe dată de Cu anul 2007 se datează implementarea dializei peritoneale ambulatorii [14]. În anii au fost elaborate Protocoalele Clinice Naţionale în managementul insuficienţei renale acute şi insuficienţei renale cronice terminale sub dializă, iar în decembrie anului 2009 au fost reactualizate conform Protocoalelor Standardele medicale în domeniu [1, 13]. La analiza datelor de la formarea de serviciu în timpul dializei peste 30 de ani, se poate aprecia o creștere importantă atât în numărul de sesiuni de dializă și la pacienți. Cu toate acestea, aceste cifre sunt cu mult sub medie a celor europene. Numărul şedinţelor de dializă a crescut de la în anul 1982 până la în anul 2002 şi până la în anul Numărul mediu de pacienţi s-a majorat de la 30 în anul 1982 până la 140 în anul 2002 şi până la 430 în anul Figura 1. Structura etiologică actuală a IRC terminale (IMSP Spitalul Clinic Republican) (2008) Figura 2. Severitatea BCR la pacienţii consultaţi în IMSP Institutul de Cardiologie (2012) Structura etiologică a IRC terminale în centrele de dializă a rămas practic neschimbată pe parcursul primului deceniu al mileniului nou (Figura 1): pe prim plan se plasează glomerulonefritele cronice (50,4%), urmate de pielonefrită cronică (18,4%) şi patologiile ereditare (16,8%). Ponderea redusă a pacienţilor cu diabet zaharat se explică prin restrângerea accesului lor la serviciul de dializă din cauza patologiilor asociate. Lipsa printre entităţile nozologice cauzale a nefropatiei ischemice de vârsta sub 60 de ani a majorităţii pacienţilor. Pacienţii cu pielonefrită cronică cu HTA secundară sunt, probabil, în interpretaţi în clinicele europene ca bolnavii cu HTA esenţială cu nefroscleroză secundară. Letalitatea spitalicească la 192

14 plafon de 5-10% şi letalitatea totală la nivel de 7-20% este la nivelul mortalităţii în centrele europene [9]. În anii următori servicii de dializa relativ stabil va suferi o serie de schimbări majore, care se vor implica reorganizarea profundă și investiții mari. În primul rând se va schimba spectrul etiologic al pacienţilor dializaţi. Numărul pacienţilor cu diabet zaharat, care necesită dializă, va creşte vertiginos: conform datelor Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova numărul lor a fost în 2008 şi în 2011, ceea ce reflectă apariţia circa 25% de cazuri noi timp de 3 ani. Peste de ani aproximativ 15% din pacienţi diabetici va dezvolta IRC terminală (numărul pacienţilor noi diabetici la dializa va atinge plafonul pe an). Bolile cardiovasculare reprezintă alt factor de importanţă majoră în modificarea spectrului etiologic al centrelor de dializă. Datele consultaţiilor nefrologice din IMSP Institutul de Cardiologie demonstrează că circa 7% din pacienţi spitalizaţi au patologiei nefrologică clinic manifestă şi 42% din ei suferă de insuficienţă renală cronică (Figura 2). Hipertensiunea arterială esenţială ca cauza principală a disfuncţiei renale se determină la circa o treime din ei. Simultan, există o tendinţă clară spre îmbătrânire a pacienţilor dializaţi, vârsta lor medie fiind în creştere cu circa 0,5-1,5 ani fiecare an. Aceasta schimbare demografică şi etiologică este una importantă din punct de vedere organizării serviciului: pacienţii bătrâni, cu diabet zaharat, cu patologie cardiovasculară solicită cheltuieli mai mari la toate capitole: de diagnostic, de tratament şi de deservire. Finanţare insuficientă reprezintă problema principală a serviciului de dializă şi transplant renal. Costul estimat pentru o ședință de hemodializă în baza informaţiei expuse în Protocolul Clinic Naţional şi Standardelor medicale respective reactualizate (2009), inclusiv medicamentele necesare, este aproximativ de 100 de euro. De fapt, finanțare actuală a serviciului de dializă şi transplant renal presupune actualmente costul de circa 50 de euro pentru o şedinţă de dializă. Dar, având în vedere că banii alocaţi centrelor de dializă se cheltuie suplimentar la acordarea serviciilor medicale neprevăzute, pentru o şedinţă de dializă se cheltuie în jur de 30 de euro. Această diferenţă este cauzată de acordarea tratamentului pacienţilor cu insuficienţă renală acută, pacienţilor la dializă cronică, spitalizaţi în centrele de dializă şi pentru transplant renal. Astfel, situaţia financiară cea mai dificilă se produce în centrele de dializă asigurate cu staţionare (IMSP Spitalul Clinic Republican, IMSP Sfânta treime şi IMSP SC Bălţi) şi în cadrul cărora se efectuează transplant renal (Centrul de Dializă şi Transplant renal IMSP Spitalul Clinic Republican) [4]. Volumul actual de finanţare este cu mult sub cerinţele serviciului, deoarece în ţărilevecine costul unei şedinţe de dializă este la nivel de de euro (România, Ucraina, Federaţia Rusă ş.a.), asigurând un nivel financiar suficient pentru acordare a serviciilor calitative de dializă. În Republica Moldova costul real a unei şedinţe de dializă calitative nu poate fi semnificativ diferit de cel anterior menţionat, deoarece nimic din consumabile sau aparataj de dializă nu se produce pe teritoriul Republicii, ceea ce nu permite reducerea preţurilor, cum s-a întâmplat, spre exemplu, în Bielorusia. Orientare finanțării la numărul efectuat de dialize creează un deficit evident de locuri în condiţii de o creştere permanentă a solicitărilor din partea bolnavilor. Numărul existent de aparate de dializă acoperă momentan cerinţele populaţiei în serviciu numai pe o treime. În rezultat, o finanțare insuficientă şi lipsa unui program complex de dezvoltare a serviciului determină cea mai mică în întreagă Europa rată de pacienţi aflaţi la dializă cronică circa 120 de pacienţi pe un milion de locuitori. Spre exemplu, în România în diferite judeţe acoperire este de locuitori pe un milion de populaţie, în Ucraina peste 150 de locuitori pe un milion de populaţie şi în Federaţie Rusă aproape 200 de locuitori pe un milion de populaţie. În ţările Europei de Est şi Ţările Baltice numărul pacienţilor asiguraţi cu dializă şi transplant renal este de locuitori pe un milion de populaţie. Comparaţie este ştiinţific fundamentată deoarece din punct de vedere demografic aceste ţări sunt similare. În astfel de condiţii este limitat accesul la servicii de dializă a pacienţilor vârstnici şi cu multe patologii asociate [4]. 193

15 Subfinanțare cronică a condus la deficitul personalului medical în domeniu. Cu excepţia centrelor de dializă în Republica Moldova este numai un nefrolog practic la de populație. Nefrologii lipsesc în toate centrele raionale cu excepţia Cahulului şi Comratului, unde oferă consultaţii pe lângă centrele de dializă. Este clar, că numărul lor este insuficient vis-a-vis de zeci de mii de pacienţi cu boala cronică de rinichi (numărul poate fi interpolat reieşind din numărul adresărilor în centrele de dializă). În diferite centre de dializă există un deficit evident al personalului medical: de la 25% până la 66% - medici şi de la 25% până la 50% - asistente medicale. Supraîncărcarea mai multor centre de dializă suplimentar cu finanţare insuficientă micşorează durata săptămânală a tratamentului prin dializă până la 9 ore (majoritatea pacienţilor au regimul de dializă de 2 şedinţe câte 4 ore pe săptămână). "Optimizare" a cheltuielilor serviciului de dializă contribuie la utilizarea consumabililor puţin calitative în dializă. Pe parcursul ultimilor 3 ani s-a înregistrat un număr sporit de complicaţii metabolice, septice şi alergice la pacienţi dializaţi. Încărcarea centrelor de dializă variază semnificativ: de la 4,5 pacienţi/ aparat de dializă până la 6,5 pacienţi/ aparat de dializă. Cele mai încărcate fiind centrele de dializă din IMSP Spitalul Clinic Republican, or. Bălţi, Cahul şi Comrat. În aceste centre habitual există schimbul III de dializă, precum şi lucrul în 2 schimburi sâmbătă. Salariile minore, precum şi şarja de muncă superioară celei achitate restrâng înrolare a specialiştilor noi în domeniu, încheind astfel cercul vicios [4]. Mai mult, costurile reduse ale hemodializei subminează introducerea altor metode de substituţie a funcţiei renale. De exemplu, dializă peritoneală este realizată numai la 2 pacienți un fapt explicabil, deoarece costul anual unui pacient la dializă peritoneală este egal cu circa de euro semnificativ mai mult în comparaţie cu costul anual al tratamentului unui pacient prin hemodializă (6.000 de euro). Astfel, a fost artificial creată o situaţie paradoxală: Republica Moldova este, probabil, unica ţară din lume unde dializă peritoneală este mai scumpă în comparaţie cu hemodializă. Problema similară persistă şi în cazul transplantului renal, costul calculat al cărora este circa de euro în primul an. În condiţii când cu costul unui transplant renal poate fi asigurată dializă la 3 persoane această operaţie nu este economic eficientă. Lipsa finanţării adecvate explică parţial absenţa centrelor moderne de transplant renal în Republica Moldova. La momentul actual nu există laboratoare biologice şi histopatologice necesare pentru funcţionarea acestui serviciu. Nu există personal medical superior şi mediu special pregătit [8]. Finanţarea inadecvată afectează evident managementul medical al pacienţilor dializaţi. Conform datelor Centrului de Dializă şi Transplant renal IMSP Spitalul Clinic Republican anemia este prezentă la 7 din 8 pacienţi dializaţi. Majoritatea bolnavilor suferă de anemia de gradul II şi III cu mediana hemoglobinei egală 89 g/l. Eritropoietina, furnizată în cadrul programului special al Ministerului Sănătăţii în ultimii 3 ani, a acoperit numai 8-15% din necesităţile centrului [10,11]. În 2013 pacienţii nu au fost asiguraţi cu acest preparat şi numai în luna aprilie 2013 în Centrul de Dializă şi Transplant renal s-a efectuat peste 100 de transfuzii de sânge. Preparatele intravenoase de fier (ex. Cosmofer, Venofer), expres recomandate ca partea componentă a tratamentului antianemic la pacienţii trataţi prin hemodializă atât în ghidurile internaţionale, cât şi în Protocolul Clinic Naţional / Standardele reactualizate în domeniu (2009), la momentul actual nu sunt înregistrate în Republica Moldova. Preparatele de fier perorale, accesibile pacienţilor dializaţi, nu asigură efectul terapeutic necesar [6]. Situaţia încă mai gravă s-a creat referitor la tulburările metabolismului calciu-fosforic. Nivelul sporit de fosfor se determină la 95% din pacienţi dializaţi. Hipocalcemia este mai rară, dar totdeauna se înregistrează la 10-15% din pacienţi dializaţi. Determinarea nivelului parathormonului, necesară pentru monitorizare corectă a tulburărilor calciu-fosforice la pacienţii dializaţi conform recomandărilor internaţionale existente în domeniu şi prezentă atât în Protocolul Clinic Naţional, cât şi Standardele reactualizate în domeniu. Importanţa problemei corecţiei metabolismului calciu-fosforic poate fi demonstrată prin următorul fapt: în anul 2010, în Centrul de Dializă şi Transplant renal IMSP Spitalul Clinic Republican, 3 din 6 decese au fost direct legate cu complicaţiile cauzate de tulburările metabolismului calciu-fosforic: un pacient a 194