Fight-or-flight response: Cortisol: Anxiety:

Transcription

1 5. kafli klinísk sálfræði hugtakalisti Fight-or-flight response: Viðbragð sem hefur þróast hjá mannfólki sem hjálpar okkur að berjast við ógnun eða flýja hana. Lífeðlisfræðilegu breytingarnar sem fightor-flight hafa í för með sér eru vegna þess að tvö kerfi sem undirstúka stjórnar eru virkt; 1) ósjálfráða taugakerfið (sympatíska deild þess) og 2) adrenal-cortical kerfið (hormónaseytandi kerfi). Undirstúkan virkjar fyrst sympatísku deild ósjálfráða taugakerfisins. Sympatíska kerfið verkar beint á mjúku vöðvana og innyfli til þess að framkalla mikilvægar líkamlegar breytingar: lifrin seytir auka sykri (glúkósa) til þess að veita vöðvunum orku, og brennsla líkamans eykst til þess að búa sig undir það að eyða orku í líkamlegt erfiði. Hjartsláttur, blóþrýstingur og öndunarhraði eykst, og vöðvarnir spennast. Auk þess að virkja og auka ýmislegt, þá sér sympatíska kerfið einnig til þess að lítilli orku er eytt í hluti sem skipta ekki máli fyrir aðstæðurnar sem einstaklingurinn er í (ógnun), t.d.þá hægir á allri meltingarstarfsemi. Munnvatn og slím þorna alveg upp til þess að auka loftflæði í lungun. Líkaminn seytir endorfínum (náttúruleg verkjalyf ) og yfirborðs blóðæðar þrengjast til þess að minnka blæðingu ef skaði skyldi gerast. Miltað seytir meiri rauðum blóðfrumum til þess að hjálpa súrefni að berast um líkamann. Undirstúkan virkir adrenal-cortical kerfið með því að seyta corticotropinrelease factor (CRF) sem gefur heiladinguli merki um að seyta adrenocorticotropic hormóni (ACTH), sem er megin streitu-hormón líkamans. ACTH örvar ytri lag adrenal kirtlanna (adrenal börkur) og seytir hópi hormóna þar sem aðalhormónið á ferð er cortisol (sjá hér að neðan). ACTH gefur einnig merki til adrenal kirtlanna til þess að seyta sirka 30 öðrum hormónu, sem öll hafa hlutverk í aðlögun líkamans að neyðarástandi. Það eru ekki bara lífeðlisfræðilegar breytingar sem eiga sér stað í Fight or Flight. Einkennandi hugræn, tilfinningaleg og atferlisleg svörun á sér einnig stað. Við upplifum skelfingu, ótta og kvíða og við verðum eirðarlaus og pirruð. Hugrænt talað, þá erum við að passa okkur á hættu, fylgjast með umhverfi. Atferlislega, þá sækjumst við eftir því að takast á við ógnunina eða flýja frá henni. Í eðlilegu óttaviðbragði þá hverfa öll þessi einkenni um leið og ógnunin er horfin, en ekki í kvíðaröskunum. Cortisol: Corticotropin-release factor (CRF) gefur heiladinguli merki um að seyta adrenocorticotropic hormóni (ACTH). ACTH örvar ytra lag adrenal kirtlanna (adrenal börkur) og seytir hópi hormóna, þar á meðal cortisol. Magn cortisols í blóði eða þvagprufum er oft notað sem mæling á streitu. Anxiety: Kvíði er stór hluti í mörgum sálfræðilegum röskunum. Flestir með alvarlegt þunglyndi segja frá tímabilum mikils kvíða. Fólk með geðklofa (skizophreniu) upplifa oft mikinn kvíða þegar þau eru um það bil að detta inn í annað kast af psýkósu. Margir sem misnota lyf og áfengi gera það til þess að minnka kvíða. Fólk með eina kvíðaröskun er mjög líklegt til þess að hafa aðra. Það sem einkennir kvíða er að eðlileg óttaviðbrögð hverfa þegar ógnin hverfur en kvíði heldur áfram eftir að ógnin hverfur og getur jafnvel leitt til kvíða um framtíðina og í framtíðinni. Sjá töflu:

2 Venjulegt/heilbrigt - ÓTTI Veski stolið, fylgist með, vil finna þjóf Óheilbrigt/maladaptive - KVÍÐI Veski stolið, þori aldrei aftur út úr húsi Post-traumatic stress disorder (PTSD): Áfallastreituröskun er í eðli sínu afleiðing þess að hafa upplifað áfall. Einkenni PTSD eru t.d.: að endurupplifa áfallið (t.d.martraðir og flashbacks), að líða eins og maður sé dofinn eða detached, hypervigilant og alltaf örvaður. Áfall sem veldur PTSD getur verið af ýmsu tagi, allt frá bílslysi, ástvinamissi og upp í náttúruhamfarir, stríð og hryðjuverk. Konur eru líklegri en karlmenn til þess að fá PTSD. Einkenni geta verið væg þannig að einstaklingur fúnkerar enn í daglegu lífi en þau geta líka verið mjög hamlandi og valdið hrörnun í atvinnu, fjölskyldu og félagslífi. Greining á PTSD krefst þess að 3 tegundir einkenna séu til staðar: 1) að endurupplifa áfallið (ímyndir, flashbacks, martraðir), 2) forðun á áreitum sem tengjast áfallinu og tilfinningalegur dofi (fólk hættir að fara á vissa staði sem tengjast áfallinu og umgangast fólk sem minnir það á áfallið, það verður hlédrægt og segist upplifa dofa og detachment frá öðrum/sjálfum sér), og 3) hypervigilance og krónísk örvun (eru alltaf á verðinum, hljóð eða önnur áreiti sem minna þau á áfallið geta skapað mikla hræðslu, kvíða, og forðun fyrrverandi hermaður heyrir byssuskot og hann hoppar ofan í skurð og fer að fá flashbacks úr stríðinu). Fólk með PTSD getur upplifað survival guilt, samviskubit yfir því að hafa lifað af þegar aðrir dóu eða samviskubit yfir því sem þau þurftu að gera til þess að lifa af. PTSD varð að viðurkenndri röskun eftir Víetnam stríðið ( ). Áður en að PTSD var almennilega skilgreind fóru einkenni hennar undir ólíkum heitum í heimstyrjöldunum tveimur og Kóreustríðinu, t.d. combat fatigue syndrome, war zone stress og shell shock. Í mörgum rannsóknum á hermönnum kom í ljós að stór hlti þeirra var að sýna krónísk einkenni áfallastreituröskunar áratugum eftir stríð. Af hverju fá sumir áfallastreituröskun eftir áfall en ekki aðrir? Rannsóknir hafa sýnt fram á nokkra þætti sem eru mikilvægir í þessu samhengi. Sjá töflu: Umhverfis- og félagslegir þættir Styrkleiki/alvarleiki áfalls og tími (t.d.lengur í stríði, meiri líkur á PTSD) Nálægð við áfall Endurtekin áföll Aðgengi að félagslegum stuðningi (tilfinningalegur stuðningur minnkar líkur; eykur bata) Sálfræðilegir þættir Kvíði og þunglyndi eykur líkur Slæm sambönd og samskipti auka líkur Bjargráðs-stíll (coping style): forðun, misnotkun lyfja, áfengis, hugrof(einangra sig atburði og umhverfi) auka líkur Kynja- og menningarþættir Konur í áhættuhóp (PTSD og almennt allar kvíðaraskanir; lenda kannski oftar í áföllum, t.d.nauðgun, kynbundið ofbeldi) Menning, t.d. Ataque de nervois í latínskri menningu Samfélagsleg staða Kynhlutverk Líffræðilegir þættir Frávik í heilasvæðum sem varða fight-orflight, tilfinningar og minni (amygdala, hippocampus og prefrontal cortex) Erfðaþáttur Í hvíld er lægra magn cortisols Ýkt óttaviðbrögð

3 Meðferð við PTSD inniheldur m.a.hugræna atferlismeðferð og streitustjórnun (sjá stress management interventions hér að neðan). SSRI lyf hafa hjálpað að einhverju leyti, benzodiazepin lyf hafa hjálpað, aðallega við martröðum, pirringi, svefnvandamálum o.fl. Acute stress disorder: Acute stress disorder er í eðli sínu eins og PTSD, afleiðing þess að hafa upplifað áfall. Einkenni eru svipuð og í PTSD en munurinn er sá að acute stress disorder er einungis greind innan við mánuði eftir áfall og varir ekki lengur en í mánuð. Einkenni eru t.d.: endurupplifun (flashbacks, martraðir o.fl.), forðun og stöðug örvun. Hugrofseinkenni eru mjög algeng, bæði dofi og detachment, minnkuð vitund á umhverfi og óraunveruleikatilfinning, t.d.að upplifa heiminn sem óraunverulegan eða draumkenndan, depersonalization, að upplifa eins og maður sé utan líkama síns eða huga og vangetu til þess að rifja upp mikilvæga þætti áfallsins. Þó svo að acute stress disorder varir stutt þá er fólk sem upplifir hana miklu líklegri heldur en aðrir til þess að halda áfram að upplifa einkenni og fá þá PTSD greiningu. Adjustment disorder: Önnur röskun sem tengist áfalli og streitu, einkenni eru tilfinningaleg og atferlisleg, þunglyndiseinkenni, kvíðaeinkenni, andfélagsleg hegðun, sem koma upp innan þriggja mánaða frá áfalli. Áföll sem leiða til adjustment disorder geta verið af ýmsu tagi og vægari, þau sem leiða til PTSD og acute stress disorder eru yfirleitt öfgakenndri eða alvarlegri heldur en þau sem leiða til adjustment disorder. Þessi greining er yfirleitt gefin þeim sem upplifa áfall en koma ekki til greina fyrir PTSD eða acute stress disorder greiningu né aðrar kvíða eða lyndisraskanir í kjölfar áfalls. DSM-5 á eftir að skilgreina áföll fyrir raskanirnar betur. Stress-management interventions: Streitustjórnunarinngrip ; oft notað í meðferð við PTSD, þerapisti kennir skjólstæðingi aðferðir og hæfni til þess að kljást við streituvaldandi vandamál í lífi þeirra sem gætu verið afleiðing PTSD, t.d.vandamál í hjónabandi, félagsleg einangrun o.fl. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI): Lyf sem koma í veg fyrir endurupptöku serótóníns, og auka þar af leiðandi magn serótónins í heila. Þessi lyf eru notuð við ýmsum sjúkdómum, t.d.þunglyndi, kvíða o.fl. Hafa hjálpað í PTSD. Panic attacks: Kvíðaköst, stutt en ákafleg köst þar sem einstaklingur upplifir mörg einkenni kvíða: hjartsláttatruflanir, skjálfta, köfnunartilfinningu, svima, ótta o.s.frv. Það sem einkennir sum kvíðaköst er að þau koma allt í einu, það er ekkert í umhverfinu sem veldur þeim. Önnur kvíðaköst eru afleiðing vissra aðstæðna eða atburða, t.d.getur félagsfælin manneskja fengið kvíðakast ef hún á að halda fyrirlestur eða þvinguð inn í félagslegar aðstæður. Flest kvíðaköst eru þannig að þau koma upp í vissum aðstæðum en ekki alltaf. Öll kvíðaköst eru hins vegar óþægilegar upplifanir. Panic disorder: Allt að 28% fullorðinna upplifa kvíðaköst einhverntímann á ævinni, sérstaklega á tímabili þar sem einstaklingurinn er undir miklu álagi. Fyrir flesta eru þetta pirrandi en einangraðir atburðir sem hafa ekki áhrif á hvernig þeir lifa lífi sínu.

4 Hins vegar, þegar þau verða að algengum atburði, koma upp í ólíkum aðstæðum og einstaklingur fer að hafa áhyggjur af því að fá þau (að kvíða fyrir kvíðakasti!) og breytir atferli sínu í samræmi við þessar áhyggjur, þá eru þau orðin að vandamáli. Í slíkum tilfellum gæti greining á panic disorder átt sér stað. Sumir með panic disorder upplifa mörg köst á stuttu tímabili, t.d.einu sinni á dag í viku og síðan líða vikur eða jafnvem mánuðir áður en annað kast á sér stað. Aðrir fá köst sjaldnar en þó reglulega, t.d.einu sinni í viku í einhverja mánuði. Á milli kvíðakasta geta þeir upplifað vægari einkenni kvíða. Fólk með panic disorder er oft hrætt við það að þau hafi lífshættulegan sjúkdóm, og eru líklegri en aðrir til þess að hafa sögu yfir slíka sjúkdóma í fjölskyldu sinni. Þó svo að þau fari til læknis og sjúkdómar séu útilokaðir geta þau samt haldið áfram að vera hrædd við að hafa hann, vera viss um að þau séu að fara að deyja úr t.d.hjartaáfalli. Annað algengt einkenni er að þau halda að þau séu að verða klikkuð eða missa stjórn. Margir með panic disorder skammast sín og reyna að fela hana frá öðrum. Ef engin meðferð fæst, þá getur einstaklingur með panic disorder orðið mjög þunglyndur og illa haldinn. 3-5% fólks mun þróa með sér panic disorder einhverntímann í lífinu, yfirleitt á milli unglingsaldurs og þrítugsaldurs. Algengara hjá konum og er krónískt ástand. Panic disorder getur verið mjög hamlandi. Fólk með hana sýnir oft fram á einkenni almennrar kvíðaröskunar, þunglyndis og áfengismisnotkunar. Sálfræðilegir og líffræðilegir þættir hafa verið skoðaðir sem orsakir panic disorder. Sjá töflu: Sálfræðilegir þættir Líffræðilegir þættir Hugrænir þættir: 1) ofuráhersla á líkamann, fylgst mjög með einkennum 2) þessi einkenni síðan oftúlkuð á neikvæðan hátt 3) snowball áhrif, einkennin og hugsun um þau verður katastrófísk og ýkir einkenni og afleiðingar þeirra Heilbrigður: Mig svimar. Panic disorder: Mig svimar, ég held að það líði yfir mig, kannski er ég að fá flog, guð minn góður hvað er að gerast? Getur leitt til kvíðakasta en manneskjan er líka alltaf á verði á milli þeirra og fylgist með öllum skynjunum og einkennum Kvíðaviðkvæmni, anxiety sensitivity, sú trú að líkamleg einkenni hafi skaðlegar afleiðingar, eykur líkur á panic disorder Interoceptive conditioning: hafa betri skynjun á einkennum sem hafa t.d.áður leitt til kvíðakasta, finna þau og þá aukast Erfðaþáttur er til staðar, staðfest Tvíburarannsóknir gefa til kynna að 30-40% breytninnar sé vegna erfða Lífeðlisleg áhrif umhverfis, t.d.getur einstaklingur með panic disorder fengið kvíðakast ef hann ofandar, andar að sér koltvísýringi, neytir koffeins, eða tekur inn sodium lactate sem er svipað því sem líkaminn seytir við áreynslu Það eru einhver frávik í heilanum, sérstaklega í mörgum svæðun randkerfisins (limbic system), þar á meðal í amygdala (möndlung), hippocampus (dreka) og hypothalamus (undirstúku). Einhver óregla er á noradrenalín kerfum í svæði í locus ceruleus svæði heilastofns Konur með panic disorder segja frá meiri einkennum í kjölfar fyrirtíðarspennu og eftir fæðingu, þetta getur verið vegna óreglu í prógesterón hormóninu, sem

5 líkurnar á öðru kvíðakasti Viðhorf um hvort sé hægt að stjórna einkennum; ef við skynjum að við getum stjórnað einkennum eða umhverfi þá minnka einkenni, vægari, færri köst hefur áhrif á virkni bæði GABA og serótóníns, aukning á prógesteróni getur líka valdið vægri oföndun sem getur verið nóg til að valda kvíðakasti hjá sumum með panic-disorder Þættirnir hafa verið sameinaðir (sálfræðilegu og líffræðilegu) í líkan um panic disorder og víðáttufælni. Sjá mynd: Agoraphobia: Víðáttufælni, um það bil þriðjungur af fólki sem fær panic disorder greiningu þróar með sér víðáttufælni. Einstaklingur með víðáttufælni er hræddur um að vera á stað sem er erfitt að sleppa frá skyldi hann upplifa kvíðakast eða verða mjög kvíðinn. Fólk með víðáttufælni er oft hrætt við að aðrir taki eftir því þegar þeir upplifa kvíðaeinkenni. Raunin er sú að flest fólk tekur ekki einu sinni eftir því þegar aðrir fá kvíðaköst. Fólk með alvarlega víðáttufælni á það til að halda sig algjörlega heima hjá sér og fara helst ekki út nema þau þurfi, augljóslega hefur þetta mjög mikil áhrif á daglegt líf einstaklings og getu hans til að halda sér í vinnu. Sumir taka upp á því að misnota áfengi og önnur efni til þess að milda kvíðaeinkennin. Limbic system: Randkerfið, samansafn strúktúra í heilanum, þar á meðal dreki (hippocampus), möndlungur/mandla/möndulkjarni (amygdala) og undirstúka (hypothalamus). Randkerfið skiptir máli fyrir tilfinningastjórnun, ótta, minni o.fl. Locus ceruleus: Svæði í heilastofn sem hefur vel skilgreindar taugabrautir til randkerfisins. Óregla í locus ceruleus getur valdið kvíðaköstum, sem síðan örva randkerfið og lækka kvíðaþröskuldinn og þessi vítahringur getur auðveldlega valdið krónískum kvíða. Anxiety sensitivity: Sú trú að líkamleg einkenni hafi skaðlegar afleiðingar. Fólk sem er með hátt anxiety sensitivity er líklegara til að fá kvíðaröskun heldur en fólk sem hefur lágt anxiety sensitivity. Interoceptove conditioning: Fólk sem fær kvíðaköst virðast hafa meira interoceptive awareness heldur en þeir sem fá ekki kvíðaköst. Þetta gerir það að verkum að þessir einstaklingar eru miklu meðvitaðari um líkamlegar tilfinningar og skynjanir heldur en aðrir, t.d.finna smá skynjun af örvun eða örlitlum kvíða sem getur gefið til kynna kvíðakast. Þessar skynjanir hafa í fortíðinni komið á undan kvíðaköstum og hafa því orðið að skilyrtum interoceptive áreitum sem geta komið af stað kvíðakasti. Ef einstaklingurinn gerir sér ekki grein fyrir þessu ferli sem hefur átt sér stað þá geta kvíðaköstin virkað eins og þau komi bara upp úr þurru, þegar það er í raun þessi interoceptive skilyrðing sem er að gerast. Conditioned avoidance response: Skilyrt forðunarviðbragð, manneskja sem fær kvíðakast í tilteknum aðstæðum eða á tilteknum stað fer að tengja

6 staðinn/aðstæðurnar við kvíðakastið og fer því að forðast staðinn. Með því að forðast staðinn minnkar kvíðinn og forðunin er því styrkt. Þetta getur hæglega leitt til víðáttufælni, einstaklingur fer að forðast kvíðastaði og sækjast eftir öruggum stöðum, með tímanum gætu öruggu staðirnir verið einu staðirnir sem manneskjan heldur sig á, t.d.bara heima hjá sér og því komin með frekar slæma víðáttufælni. Specific phobias: Einföld/sértæk/afmörkuð fælni; einstaklingur er hræddur við eitthvað tiltekið áreiti. Specific fælni flokkast í undirflokkana sem má lesa um hér að neðan (animal type phobias, natural environment type phobias, situational type phobias og blood-injection-injury type phobias). Þegar fólk með fælni sem tilheyrir einhverjum þessum flokkum mætir því áreiti sem það er hrætt við þá upplifir það mikinn kvíða og geta stundum fengið kvíðaköst. Þau verða líka kvíðin yfir því að geta mögulega mætt áreitinu aftur seinna meir og gera allt sem þau geta til að forðast áreitið (t.d.maður með slæma lyftufóbíu myndi frekar labba upp 20 hæðir en að stíga fæti í lyftu). Talið er að 13% fólks mun upplifa einfalda fælni einhvern tímann á lífsleiðinni. Um 90% þeirra munu aldrei leita sér meðferðar. Flest fælni þróast í barnæsku. Flestir fullorðnir með fælni gera sér grein fyrir að ótti þeirra er óröklegur, en það gera börn hins vegar ekki alltaf. Animal type phobias: Dýrafælni, áhersla á tiltekið dýr, stundum hóp dýra, t.d.skordýr. Fælni fyrir köttum, hundum, snákum og köngulóm. Snáka- og köngulóafælni er algengust. Flestir eru ekkert stórir aðdáendur vissra dýra og eru fljótir að forðast þá, en fælni er ekki fyrr en þetta er orðið pathólógískur ótti við tiltekið dýr, mikill kvíði og hræðsla sem hefur áhrif á daglegt líf einstaklings. Natural environment type phobias: Náttúru-umhverfis fælni, einstaklingur er hræddur við atburði eða aðstæður í náttúrunni, t.d.óveður, hafið, lofthræðsla, o.fl. Væg hræðsla við slæma atburði í náttúrunni er mjög algeng og eiginlega bara mjög hagkvæm, þróunarfræðilega talað er þetta adaptive - hjálpar okkur að halda okkur frá hættulegum aðstæðum. En þegar óttinn er farinn að stjórna lífinu þá er það slæmt. Situational type phobias: Aðstæðubundin fælni inniheldur t.d.fælni við almenningssamgöngur, göng, brýr, lyftur, flughræðsla, hræðsla við að keyra eða vera í umferðinni, vera í þröngum rýmum (innilokunarkennd) o.fl. Fólk með aðstæðubundna fælni er oft hrætt við að fá kvíðakast í aðstæðunum, t.d.í flugvél og það er mjög algengt að þau hafi áður fengið kvíðakast í aðstæðunum. Blood-injection-injury type phobias: Fælni fyrir blóði, sprautum, áverkum o.fl. Fólk sem er mjög hrætt við að sjá blóð, slasa sig, fá sprautur o.fl. Þessi fælni er mun líklegari en hinar til þess að vera algeng innan fjölskyldu. Þessi fælni er líka frábrugðin hinum; með aðra fælni er kvíðinn yfirleitt mjög týpískur fight-or-flight kvíði, örari hjartsláttur, aukinn blóðþrýstingur o.fl., en fólk með blóð/sprautu/skaða fælni upplifir hægari hjartslátt og minni blóðþrýsting, líður oft yfir þau.

7 Social phobia: Félagsfælni, verður kallað social anxiety disorder eða félagskvíðaröskun í DSM-5. Fólk með félagsfælni er hrætt við að gera sig að fífli fyrir framan aðra, að aðrir dæmi þá og gagnrýni. Félagsfælni er líklegri heldur en einföld fælni til þess að valda mikilli truflun á daglegu lífi einstaklings. Það er auðveldara í flestum samfélögum að forðast snáka eða köngulær heldur en að forðast félagslegar aðstæður. Það er almennt mjög algengt að fólk verði stressað þegar það er að tala fyrir framan annað fólk eða að taka þátt í samræðum hjá hóp sem er nú þegar að tala saman, rannsókn sýndi fram á að 48% háskólanema gætu flokkast sem feimnir en aðeins 18% þeirra hefðu getið fengið greiningu á félagsfælni. Í félagslegum aðstæðum upplifir félagsfælinn einstaklingur skjálfta, hann verður ráðvilltur, fær svima, hjartsláttatruflanir og mun líklega fá kvíðakast. Þeir halda að aðrir sjái hvað þeir eru stressaður og dæmi þá sem óskýrmælta, heimska, aumingja, eða klikkaða. Fólk með félagsfælni fellur yfirleitt í þrjá flokka: 1) fólk með hræðslu við að tala fyrir framan aðra, 2) fólk með væga hræðslu við ýmsar félagslegar aðstæður og 3) fólk með mikla hræðslu við margar félagslegar aðstæður (oft talað um almenna félagsfælni hér). Félagsfælni er tiltölulega algeng, lífstíðar algengi í Bandaríkjunum er um 12%. Konur eru aðeins líklegri en karlmenn til þess að fá félagsfælni. Hún þroskast yfirleitt annað hvort snemma í æsku eða á unglingsaldri, þegar margir verða meðvitaðir um sjálfan sig og uppteknir af því hvað öðrum finnst um þá. Yfir 90% af fullorðnum með félagsfælni segja frá því að þeir hafi lent í neyðarlegum tilvikum sem hafa verið þáttur í þróun einkenna þeirra, ytri atburðir eins og einelti. Aðrir segja frá því að þeim hafi einfaldlega alltaf liðið illa í félagslegum aðstæðum. Það er mikill samsláttur við lyndisraskanir og aðrar kvíðaraskanir, sem og avoidant personality disorder = forðunarpersónuleikaröskun. Félagsfælni verður krónísk ef ekki er leitað eftir meðferð. Meirihluti fólks leitar sér einmitt ekki að meðferð. Í Japan er til röskun sem heitir taijin kyofu-sho sem lýsir miklum ótta við félagsleg samskipti sem snýst aðallega um það að vera hræddur við að móðga aðra eða valda öðrum vanlíðan, skömm, smán eða vandræðalegheitum. Algengast hjá ungum karlmönnum. Þó svo að einhver einkenni séu sameiginleg félagsfælninni þá er áherslan ekki á að vera hræddur um að valda sjálfum sér skömm heldur öðrum, sem endurspeglar mikla áherslu á tillitssemi gagnvart öðrum í japanskri menningu. Negative reinforcement: Neikvæð styrking, flestir með fælni reyna að forðast áreitið sem fælnin snýst um, en eru í raun þá að forðast það eina sem gæti slökkt á fælninni. Ef þau lenda óvart í því að mæta áreitinu þá upplifa þau mikinn kvíða og reyna því að forða sér eins fljótt og það getur. Þessi forðun minnkar kvíðann og þar af leiðandi styrkist forðunin af minnkaða kvíðanum, sem er neikvæð styrking. Prepared classical conditioning: Kenning Seligmans um þróunarfræðilegt gildi fælni. Þeir einstaklingar sem lærðu að forðast fljótt hættuleg áreiti voru líklegri til þess að lifa af og þar af leiðandi hefur sá eiginleiki að forðast hættulegt áreiti erfst. Áreitin eru miklu ólíklegari til þess að valda okkur skaða í dag (t.d.rándýr) en af því að þau gerðu það í svo langan tíma, þá hefur fælnin þróast. Áreiti sem eru líklegri til

8 þess að valda okkur skaða í dag, eins og byssur eða hnífar, hafa ekki verið til nógu lengi til þess að valda þessari þróunarfræðilegu fælni. Til þess að prófa þessa hugmynd var gerð rannsókn þar sem þátttakendur sáu myndir af áreitum sem fræðilega séð ættu að vera þróunarfræðilega valin til þess að vera viðfangsefni fælni (snákar, köngulær) og áreiti sem ættu ekki að vera valin (hús, andlit og blóm). Þeir pöruðu birtingu myndanna við stutt en sársaukafull rafstuð. Þátttakendur voru fljótir að sýna kvíðaeinkenni við pörun mynda af köngulóm og snákum við rafstuð en lengur að sýna kvíðaeinkenni við pörun mynda af húsum, andlitum og blómum við rafstuð. Þar að auki var mun auðveldara að slökkva á kvíðanum við húsum, andlitum og blómum en erfitt með köngulær og snáka, sem gefur kenningunni um prepared classical conditioning stuðning. Applied tension technique: Aðferð sem notuð er í meðferð við blóð-sprautu-skaða fælni. Af því fólk með þessa fælni upplifir ekki týpísk kvíðaeinkenni, heldur upplifir það hægari hjartslátt og lægri blóðþrýsting, þá hafa þerapistar kennt þeim að spenna vöðvana sína þangað til þeir finna fyrir hita blóðsins í andlitinu. Þetta eykur blóðþrýsting og hjartslátt og getur komið í veg fyrir að það líði yfir fólk þegar það upplifir kvíðavekjandi áreiti. Modeling: Modeling er oft notað samhliða kerfisbundinni ónæmingu, þá sýnir þerapistinn hegðunina áður en hann biður skjólstæðinginn um að gera hana t.d.hann stendur við hliðina á snák eða heldur á honum o.fl., áður en hann biður skjólstæðinginn um að gera það. Skjólstæðingurinn lærir með herminámi að þerapistinn er rólegur og getur tekist á við þetta, það veitir skjólstæðingi aukið öryggi og minni kvíða um að geta gert þetta sjálfur. Modeling er jafn árangursríkt og kerfisbundin ónæming í að minnka fælni. Flooding: Flooding felur í sér að einstaklingur þarf í miklum mæli að takast á við kvíðavekjandi áreiti þangað til að það slokknar á kvíðanum, t.d.manneskja með mikla innilokunarkennd lokar sig inni í skáp í marga klukkutíma, manneskja með hundafælni eyðir heilum degi í kringum hunda, o.s.frv. Sálfræðingurinn undirbýr einstaklinginn og kennir honum slökunaraðferðir til þess að nota á meðan þetta á sér stað. Flooding virkar jafnvel og kerfisbundin ónæming og virkar yfirleitt mun fljótar, vandamálið er aðallega að fá skjólstæðinga til þess að samþykkja svona meðferð því hún er að sjálfsögðu mjög ógnvekjandi. Generalized anxiety disorder (GAD): Almenn kvíðaröskun, fólk með hana hefur áhyggjur af ýmislegu í sínu lífi, t.d.frammistöðu í vinnu, sambönd sín, heilsu sína o.fl. Innihald eða viðfangsefni áhyggja þeirra skiptir oft um stefnu og oft hafa þau áhyggju af mörgum hlutum ekki bara einum. Lífeðlisfræðileg einkenni fylgja, t.d.spenntir vöðvar, svefntruflanir og krónískt eirðarleysi. Almenn kvíðaröskun er tiltölulega algeng, lífstíðar algengi hjá konum er 5% og 3% hjá körlum. Hún er yfirleitt krónísk. Margir með þessa röskun segjast hafa verið kvíðnir allt sitt líf, og hún á sér yfirleitt upphaf í æsku eða á unglingsárum. Meira en helmingur fólks með almenna kvíðaröskun fær aðra kvíðaröskun. Yfir

9 70% fólks með almenna kvíðaröskun fær lyndisröskun og 33% hafa vandamál með neyslu áfengis eða annarra efna. Hugrænar kenningar benda til þess að það eru cognitive biases til staðar. Fólk með almenna kvíðaröskun er almennt mjög fókusað á ógnun, bæði meðvitað og ómeðvitað. Meðvitað er fólk með almenna kvíðaröskun alltaf að búast við því versta og það heldur að með því að hafa áhyggjur af hlutum þá geti þeir komið í veg fyrir að þeir gerist, eða leyst vandamálin. Vandamálið er samt að þau fara nánast aldrei í það að leysa vandamálin, forðast mun frekar vandamálin og aðstæðurnar og þar af leiðandi ná aldrei viðvana við áreitin sem valda þeim kvíða. Þegar þau mæta aðstæðum sem valda kvíða koma upp sjálfvirkar (automatic) hugsanir sem valda meiri kvíða og áhyggjum. Áhyggjur eru það mikilvægur þáttur almennrar kvíðaröskunar að það er líklegt að hún muni fá heitið generalized anxiety and worry disorder. Líffræðilegar kenningar leggja aðallega áherslu á virkni GABA eftir að það kom í ljós að benzodiazepine lyf létti á kvíða, en þau auka virkni GABA. Kenningin er að fólk með almenna kvíðaröskun hafi annað hvort of litla virkni GABA í heilanum eða hafi of fáa GABA viðtakanema. GABA er hamlandi taugaboðefni (inhibitory). Erfðafræðilegar rannsóknir benda til þess að það er einhver erfðaþáttur. Meðferð við almennri kvíðaröskun er af ýmsu tagi. Hugræn atferlismeðferð hefur aðallega hjálpað fólki að horfast í augu við það sem þau hafa áhyggjur af, skora á neikvæða hugsanamynstur þeirra og kennt þeim ýmis bjargráð (coping strategies). HAM virðist vera árangursmesta meðferð við almennri kvíðaröskun, sérstaklega þegar litið er til lengri tíma áhrifa. Kvíðastillandi lyf, benzediazepine lyfin, veita skammtíma létti á einkennum. Eiginlega öll kvíðalyf hafa margar leiðinlegar aukaverkanir og eru mjög ávanabindandi sem gerir það að verkum að þau eru ekki notuð lengi, og þegar lyfjameðferð er hætt þá fær fólk yfirleitt einkennin aftur. Þunglyndislif, SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) virka betur en lyfleysur, einnig lyf sem hamla endurupptöku serótóníns og noradrenalíns. Obsessions: Þráhyggjur, endurteknar, þrálátar hugsanir, hugarmyndir eða hvatir sem viðkomandi þykir ógeðfelldar, ógeðslegar eða óásættanlegar og finnst erfitt að stjórna og valda viðkomandi vanlíðan. Þær eru uppáþrengjandi, óþægilegar, þeim er veitt viðnám og þær ganga oft gegn vilja okkar og siðferðiskennd. Innihald þeirra snýst oft um óhreinindi, mengun, að valda sjálfum sér eða öðrum skaða, að vera haldinn sjúklegum efa, samræmi eða nákvæmni (t.d.telja allt), óásættanlegar kynlífshugmyndir, o.fl. Compulsions: Áráttur, hegðun, endurtekið atferli sem ætlað er að draga úr kvíða og vanlíðan eða koma í veg fyrir eitthvað hræðilegt. Þetta er ólíkt þeim sem hafa einhverja kæki sem þjóna ekki endilega ákveðnum tilgangi. Einkennandi er fyrir áráttur að þær koma fram vegna ríkrar hvatar viðkomandi til þess að gera þær, honum finnst erfitt að sleppa þeim, því þá gæti eitthvað hrikalegt gerst.

10 Obsessive-compulsive disorder (OCD): Árátta-þráhyggja. Flokkast sem kvíðaröskun vegna þess að sjúklingar upplifa kvíða sem afleiðingu þráhyggju hugsanna þeirra og ef þeir geta ekki framkvæmt áráttuhegðun þá veldur það líka kvíða. Bæði börn og fullorðnir geta verið með áráttu-þráhyggju og hún byrjar oft á ungum aldri. Hjá körlum á milli 6-15 ára og hjá konum á milli ára. Börn fela oft einkenni sín, líka frá foreldrum sínum og þess vegna getur röskunin verið ógreind í mörg ár. Árátta-þráhyggja verður krónísk ef engin meðferð fæst. Þráhyggjuhugsanir eru mjög truflandi og áráttuhegðun getur tekið mikinn tíma, þeas röskunin getur valdið mikilli truflun í daglegu lífi. Sýklahræðsla er algengt í áráttu-þráhyggju. Mikill samsláttur við þunglyndi og aðrar kvíðaraskanir, allt að 66% fólks með áráttu-þráhyggju er líka þunglynt, en þunglyndi fylgja oft þráhyggjuhugsanir sem eru þó oftast tengdar þunglyndinu. Áráttur og þráhyggjur eru mjög algengar hjá fólki almennt, allt að 80% í almennu þýði upplifa þetta að einhverju marki, en ekki pathólógísku. Á milli 1-3% fólks mun fá áráttu-þráhyggju einhverntímann á lífsleiðinni. Einkenni eru þráhyggjuhugsanir og áráttuhegðanir sem lýst er hér að ofan. Líffræðilegar kenningar um áráttu-þráhyggju skoða aðallega orbital frontal cortex, starfsemi basal ganglia og stúkunnar (thalamus). Heilastarf er ólíkt frá þeim sem hafa ekki áráttu-þráhyggju. Serótónín kemur eitthvað við sögu og talið er að þau svæði heilans sem sjá um að stoppa áreiti eða hugsanir séu ekki að starfa sem skyldi. Það er erfðaþáttur til staðar í áráttu-þráhyggju, ef fjölskyldumeðlimur hefur hana þá eru aðrir innan fjölskyldunnar líklegri til að fá hana heldur en þeir sem hafa röskunina ekki í fjölskyldunni. Hugrænar kenningar um áráttu-þráhyggju eru í anda Becks. Kenning Paul Savolskis o.fl., áhersla í þessari nálgun er á að það sé þrennt sem skipti höfuðmáli: 1) að uppáþrengjandi hugsanir séu reglan frekar en undantekning í daglegu lífi fólks, 2) að það sem geri þetta að vandamáli sé túlkun einstaklingsins á þessum hugsunum og 3) þær ráðstafanir sem gripið er til gegn þeim. Salkovskis heufr lýst nokkrum forsendum sem einkenna hugsun þeirra sem hafa áráttu-þráhyggju, nokkurskonar cognitive biases sem þeir hafa: 1) að hugsa um eitthvað jafngildir því að gera það (thought-action fusion), 2) að reyna ekki að koma í veg fyrir skaða jafngildir því að valda skaðanum, 3) það dregur ekki úr ábyrgð að atburðurinn er sjaldgæfur, 4) ef maður hlutleysir (neutralizes) ekki óvelkomna hugsun þegar hún poppar upp í kollinn þá jafngildir það því að vilja gera, eða að gera það sem felst í hugsuninni, og að lokum 5) maður ætti að, og maður getur, stjórnað því sem maður hugsar. Önnur hugræn kenning um áráttu-þráhyggju kemur frá Rachman. Hann telur áráttu-þráhyggju byggja á katastrófískum of/mistúlkunum einstaklingsins á hugsunum sínum og löngunum. Mikilvægi hugsana og langana eru einnig oftúlkuð. Uppáþrengjandi hugsanir séu mjög algengar í almennu þýði en það sem gerir þær að þráhyggju hjá einstaklingi er túlkunarvandi hans. Í grein hans frá 2002, A cognitive theory of compulsive checking (ath.er á leslista) byggir hann á kenningu Salkovskis til þess að taka sérstaklega á endurskoðunaráráttu. Fyrst bendir hann á 4 þætti sem viðhalda endurskoðunaráráttu: 1) hversu erfitt það er að öðlast fullvissu um að hættu hafi verið rutt úr vegi, 2) endurtekin endurskoðun slævir minni á endurskoðunina, 3) fólki finnst oft meiri hætta á ferðum þegar það ber ábyrgð á aðstæðunum, og 4)

11 aukning virðist vera á skynjaðari ábyrgðarkennd þegar fólk hefur endurskoðað. Ábyrgð er alltaf lykilatriði. Ef maður upplifir ekki ábyrgð í aðstæðunum þá upplifir maður ekki árátturnar. Rachman telur að það sé grundvallaratriði að skilja hvernig vítahringurinn verður til ef takast á að útskýra athugunar/endurskoðunaráráttu. Meðferð við áráttu-þráhyggju getur verið af ýmsu tagi. Hugræn meðferð felur í sér að vinna með hugsanir (cognitive restructuring), þá er unnið með ofurábyrgðarkennd, ofmat á ógn o.fl. Fólk skoðar rök með og á móti hugsunum sínum, gerir skífurit yfir ábyrgð, í HAM eru gerðar atferlistilraunir til að prófa tilgátur út frá ályktunum fólks. Þegar unnið er með hegðun er yfirleitt notað berskjöldun og viðbragðshömlun (exposure and response prevention, sjá hér fyrir neðan). Einnig eru notaðar flooding aðferðir og exposure, bæði in vivo og imaginal. Kvíðalyf virðast ekki virka vel en þunglyndislyf gera það, áhrif á serótónín virðast mikilvæg í OCD. Exposure and response prevention: Berskjöldun og viðbragðshömlun felur í sér að einstaklingurinn þarf að takast á við kvíðavekjandi áreiti eða viðfangsefni áráttu sinnar án þess að bregðast við á vanabundinn hátt. Til dæmis einstaklingur með áráttu-þráhyggju sem hefur mikla sýklahræðslu er látinn snerta eitthvað óhreint en fær ekki tækifærið á að sýna týpíska svörun þvo sér strax um hendurnar. Búið er til kvíðastigveldi, einstaklingnum er ekki hent út í djúpu laugina alveg strax, byrjar lítið og verður síðan meira. Með því að koma í veg fyrir týpíska svörun fæst slokknun á atferlinu.