Locul ocupat de psihoterapia psihodinamicã în demersul terapeutic actual - argumente bazate pe evidenþe

Locul ocupat de psihoterapia psihodinamicã în demersul terapeutic actual - argumente bazate pe evidenþe MARIA LADEA 1 ABSTRACT Psychodynamic psychotherapy, especially the shortterm therapy, represent an effective approach in psychiatric disorders and their impact proves to have stable and lasting results over the time. In literature there are many proves based on evidences with regard to the above mentioned facts. The present paper is focused on reviewing those arguments and consequently signal the value of short-term psychodinamic psychotherapy. Thus are discussed reference studies and meta-analyses which show the efficiency of psychodinamic psychotherapy in different psychiatric conditions, such as depression, anxious disorders, personality disorders. Combination of psychodinamic psychotherapy and pharmacological treatment is a more and more frequent approach in psychiatric practice having good results which are also sustained by rigorous studies. Key words: short-time psychodinamic psychotherapy, efficiency, evidences REZUMAT Psihoterapiile de orientare psihodinamicã ºi în special cele de scurtã duratã, constituie o abordare eficace în tulburãrile psihiatrice, iar impactul lor se dovedeºte a fi unul durabil, rezultatele fiind stabile în timp. Existã, în literaturã, numerose dovezi în acest sens, bazate pe evidenþe. Lucrarea de faþã îºi propune sã realizeze o trecere în revistã a acestor argumente ºi deci sã atragã atenþia asupra valorii psihoterapiei psihodinamice de scurtã duratã. Sunt astfel discutate studii ºi metaanalize de referinþã, care ilustreazã eficienþa psihoterapiei psihodinamice în diferite afecþiuni psihiatrice, cum ar fi depresia, tulburãrile anxioase, tulburãrile de personalitate. Psihoterapia de orientare psihodinamicã în combinaþie cu tratamentul farmacologic este o abordare din ce în ce mai frecventã în practica psihiatricã, având rezultate bune, susþinute, de asemenea, de studii riguroase. Cuvinte cheie: psihoterapie psihodinamicã de scurtã duratã, eficienþã, evidenþe INTRODUCERE Locul actual al psihoterapiilor de orientare psihodinamicã în cadrul tratamentelor psihiatrice, constituie un subiect amplu dezbãtut. Lucrarea de faþã se va referi la psihoterapiile de orientare psihodinamicã, de duratã scurtã, pentru a cãror eficienþã în anumite patologii, existã dovezi convingãtoare. Orice psihiatru ºi orice terapeut trebuie sã aibã suficiente noþiuni legate de cercetare pentru a putea fi un bun clinician, astfel încât sã-ºi adapteze demersul terapeutic la cunoºtinþele actuale ºi eventual pentru a putea pregãti alþi terapeuþi. În ciuda faptului cã mulþi practicieni considerã cã cercetarea în domeniul psihoterapiei este dificilã, existã numeroase argumente în favoarea acesteia. Howard ºi colaboratorii (1995) subliniazã cã psihoterapia este cea mai bine documentatã intervenþie medicalã din istorie. Pe parcursul acestei lucrãri, vor fi aduse argumente în favoarea acestei afirmaþii. Înainte de a argumenta eficienþa psihoterapiei trebuie precizat cã bine cunoscuta afirmaþie a lui Eysenk (1952), conform cãreia douã treimi dintre pacienþii cu nevrozã se amelioreazã, indiferent dacã vor beneficia sau nu de psihoterapie, nu mai este consideratã valabilã. McNeilly ºi Howard (1991) demonstreazã, în urma reanalizãrii datelor iniþiale, cã o psihoterapie de câteva luni are acelaºi impact ca doi ani de orice altã formã de ajutor oferitã pacienþilor, ceea ce confirmã importanþa demersului psihoterapeutic. Actualmente, în psihiatrie se discutã despre abordarea bazatã pe evidenþe, adicã determinarea valorii unei intervenþii în funcþie de impactul acesteia asupra individului respectiv. Orice tratament este eficient pentru o anumitã proporþie de pacienþi, în general 60-70%. Totodatã nu trebuie uitat cã o terapie este bunã pentru un individ în mãsura în care acesta se simte bine, indiferent de ce indicã dovezile. Studiile care investigheazã eficienþa psihoterapiilor de orientare psihodinamicã sunt nevoite sã gãseascã soluþii pentru diferite probleme metodologice. Una dintre acestea se referã la faptul cã simpla cercetare a eficienþei 1 ªef de lucrãri, Catedra de Psihiatrie a UMF Carol Davila Bucureºti, Medic primar psihiatru Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti 34 VOLUMUL 3, NUMÃRUL 2, IUNIE 2009

LOCUL OCUPAT DE PSIHOTERAPIA PSIHODINAMICÃ ÎN DEMERSUL TERAPEUTIC ACTUAL nu indicã ºi modul în care terapia amelioreazã starea subiectului. Pentru a identifica ingredientele active ale unei terapii sunt necesare studii axate pe procesul terapeutic. Probleme mai ridicã ºi felul în care sunt evaluate rezultatele obþinute, având în vedere cã psihoterapia în general nu vizeazã doar simptomele, ci ºi alte aspecte, cum ar fi modificãri ale modalitãþilor de reacþie ºi respectiv de adaptare. Depresia este una dintre patologiile abordate psihoterapeutic, dar ameliorarea ilustratã de o scalã de depresie nu pare sã fie o mãsurã suficientã a valorii unei intervenþii terapeutice. S-au elaborat, în acest sens, instrumente de evaluare mai complexe, care sã acopere aspecte ca funcþionarea în cadrul relaþiilor interpersonale, adaptarea socialã etc. Un alt aspect este ºi cel legat de aprecierea rezultatului de cãtre pacient, terapeut sau o terþã persoanã, aceste aprecieri putând sã fie uneori divergente. De exemplu, existã dovezi cã expectaþiile pe care le au pacienþii, legate de psihoterapie, influenþeazã rezultatele acesteia (Horowitz ºi colab., 1993). Abordarea bazatã pe evidenþe are avantajul de a fi credibilã, însã existã ºi riscul unor discrepanþe între eficacitate ºi eficienþã. Eficacitatea este testatã în cadrul unui protocol strict, care încearcã sã controleze majoritatea factorilor care ar putea interveni, astfel încât sã faciliteze tragerea concluziilor referitoare la cauza care a determinat schimbarea. În acest mod, principala variabilã rãmâne intervenþia în sine ºi deci schimbarea va putea fi corelatã cu aceasta. Din pãcate, acest principiu face ca rezultatele sã nu poatã fi cu uºurinþã replicate în condiþiile reale, din practica de zi cu zi. Constatarea respectivã este valabilã în studiul oricãrei intervenþii terapeutice, nu doar al psihoterapiei. Cercetãtorii au imaginat astfel studii de eficienþã, care încearcã sã evalueze rezultatele obþinute de psihoterapie în situaþiile clinice apropiate de realitatea clinicã. Pentru ca un studiu sã fie credibil se cere, de cele mai multe ori, sã fie randomizat, ceea ce în psihoterapie este destul de uºor de efectuat din punct de vedere metodologic. Astfel, studiile randomizate sunt considerate gold standard pentru a demonstra cã un tratament este eficient, aceasta aplicându-se nu doar cercetãrii în domeniul psihoterapiei, ci ºi întregului domeniu medical. Abordarea se reflectã în criteriile propuse de Comitetul pentru Promovarea ºi Diseminarea Procedurilor Psihologice din cadrul Asociaþiei Americane de Psihologie (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) pentru definirea tratamentelor care au suport empiric. Conform acestor criterii suportul empiric pentru diferitele metode psihoterapeutice nu poate fi oferit decât de studiile randomizate, în care un tip de terapie se comparã cu o listã de aºteptare sau cu o altã terapie recunoscutã. Pentru a facilita evaluarea, este obligatorie utilizarea manualelor de terapie. Unul dintre dezavantaje ar putea fi constituit de riscul ca anumiþi pacienþi sã fie orientaþi cãtre o psihoterapie care altfel nu li s-ar propune. Totodatã, deºi în cadrul cercetãrii se încearcã obþinerea unei aplicãri omogene a terapiei, aceasta fiind efectuatã conform unui manual, existã variaþii între terapeuþi diferiþi (Gibbons ºi colab., 2003). Pe de altã parte, unii autori au demonstrat cã o prea mare aderenþã la protocoale, poate duce la scãderea calitãþii intervenþiei efectuate de psihoterapeut (Henry ºi colab., 1993; Bein ºi colab.,2000). Trebuie, de asemenea, luat în considerare faptul cã orientarea celui care face evaluarea poate influenþa, într-o proporþie mare, rezultatele (Gaffan ºi colab., 1995; Luborsky ºi colab., 1999). Nu în ultimul rând meritã amintit cã un tratament placebo în cazul psihoterapiei nu poate fi realizat, întrucât o relaþie dintre douã persoane nu poate fi lipsitã de orice efect. Din acest motiv se recurge în general la comparaþia dintre terapia aplicatã ºi tratamentul uzual sau o altã terapie. Majoritatea studiilor randomizate se referã la psihoterapiile de scurtã duratã, deºi au fost efectuate ºi unele studii randomizate, de lungã duratã, la pacienþii cu tulburãri de personalitate (Linehan ºi colab., 1993; Bateman ºi Fonagy, 1999, 2001). Majoritatea dovezilor referitoare la eficienþã se referã la psihoterapia psihodinamicã cu duratã scurtã. O altã modalitate de cercetare, axatã în special asupra terapiilor de lungã duratã, o constituie studiile naturalistice, fãrã grup de control, pe cohorte de pacienþi care urmeazã o anume formã de psihoterapie. Dacã numãrul pacienþilor este suficient de mare, concluziile referitoare la valoarea terapiei pot fi valoroase. EFICIENÞA PSIHOTERAPIEI PSIHODINAMICE ILUSTRATÃ DE METAANALIZE Metaanalizele prelucreazã date din studii diferite ºi au avantajul cã permit calcularea efectului de mãrime (effect size). Calitatea unei metaanalize depinde însã de selecþia studiilor care sunt incluse, precum ºi de modul de prelucrare a datelor. În literaturã sunt citate, mai frecvent, câteva metaanalize de referinþã, care evalueazã eficienþa psihoterapiilor psihodinamice de scurtã duratã. Svartberg ºi Stiles (1991) efectueazã o metaanalizã a studiilor care au aplicat astfel de psihoterapii, ajungând la concluzia cã psihoterapia psihodinamicã scurtã este superioarã grupului control netratat, dar inferioarã altor forme de psihoterapie. Crits-Cristoph (1992) realizeazã o metaanalizã riguroasã asupra psihoterapiei psihodinamice de scurtã duratã ºi demonstreazã cã aceasta are efecte pozitive considerabile, în comparaþie cu lista de aºteptare ºi este la fel de eficientã ca alte terapii, cum ar fi: terapia cognitiv-compor- VOLUMUL 3, NUMÃRUL 2, IUNIE 2009 35

MARIA LADEA tamentalã sau tratamentul farmacologic. Crits-Cristoph ia în considerare doar studiile care îndeplinesc anumite criterii de includere (utilizarea manualelor de terapie, recurgerea la terapeuþi experimentaþi etc.), fapt care conferã o mai mare valoare analizei efectuate. În cadrul unei alte metanalize, Anderson ºi Lambert (1995) confirmã rezultatele obþinute de cãtre Crits-Cristoph. Leichsenring ºi colaboratorii (2004) efectueazã o amplã meta-ananlizã a eficienþei psihoterapiei psihodinamice scurte în diferite tulburãri psihice. Ei evalueazã rezultatele obþinute în privinþa: problemelor þintite în terapie, simptomelor psihiatrice generale ºi funcþionãrii sociale. Autorii analizeazã studiile efectuate între anii 1970 ºi 2004, aplicând criterii stricte de includere: studii randomizate, tratament efectuat riguros, utilizarea manualelor pentru terapie, implicarea de terapeuþi experimentaþi, includerea de pacienþi cu afecþuni clare, diagnostice fiabile ºi valide. Doar 17 studii au întrunit aceste condiþii. Psihoterapia psihodinamicã scurtã a fost definitã clar, ea cuprinzând în medie, 16 pânã la 30 de ºedinþe, efectuate faþã în faþã, cu o frecvenþã a ºedinþelor de 1 sau 2 pe sãptãmânã. Tehnicile aplicate constituie elaborãri ºi adaptãri ale principiilor generale ale psihoterapiei psihodinamice. Tulburãrile abordate prin psihoterapie psihodinamicã scurtã, din cadrul meta-analizei, au fost: depresia (majorã, postpartum), tulburãrile anxioase (tulburarea de stres post-traumatic, fobia socialã), tulburãrile de comportament alimentar (bulimia nervosa, anorexia nervosa), tulburãri legate de consumul de substanþe (cocainã, opiacee), tulburãri somatoforme, tulburãri de personalitate (grupa B ºi C). Analiza efectuatã de Leichsenring ºi colaboratorii sãi a arãtat cã psihoterapia psihodinamicã scurtã a avut efecte semnificative asupra problemelor þintã, dar ºi a simptomelor psihiatrice, precum ºi a funcþionãrii sociale. Mãrimea efectului (size effect) a depãºit-o semnificativ pe cea observatã la subiecþii control, de pe lista de aºteptare. Totodatã nu s-au constatat diferenþe între psihoterapia psihodinamicã ºi alte forme de psihoterapie (cognitiv-comportamentalã, suportivã). Ceea ce este extrem de important este faptul cã mãrimea efectelor (size effect) obþinute a fost stabilã ºi a crescut la vizita de urmãrire (follow-up), care a avut loc dupã aproximativ un an. În concluzie, aceastã metanaalizã a demonstrat cã psihoterapia psihodinamicã scurtã este un tratament eficient în tulburãrile psihice ºi duce la rezultate stabile în timp. Având în vedere cã psihoterapia scurtã este totuºi relativ heterogenã, aºa cum s-a discutat ºi mai sus, sunt necesare studii suplimentare atât pentru a dovedi eficienþa în tulburãri psihiatrice specifice, cât ºi pentru a identifica ingredientele active, adicã elementele care rãspund de efectul produs. EFICIENÞA PSIHOTERAPIEI DE ORIENTARE PSIHODINAMICà ÎN DIFERITE TULBURÃRI PSIHIATRICE Existã numeroase studii ale eficienþei psihoterapiei psihodinamice în diferite afecþiuni psihiatrice, cum ar fi: depresia, tulburãrile anxioase, tulburãrile de comportament alimentar, tulburãrile de personalitate. În continuare vor fi amintite câteva astfel de studii, considerate a fi mai reprezentative. În ceea ce priveºte depresia, dovezile se referã mai ales la faza acutã a acesteia ºi au în vedere în special psihoterapia psihodinamicã scurtã. Shapiro ºi colaboratorii (1994) iau în studiu pacienþi depresivi trataþi prin psihoterapie dinamicã scurtã sau terapie cognitiv-comportamentalã, arãtând cã acestea sunt la fel de eficiente ºi rapide. Autorii recomandã un numãr mai mare ºedinþe în cazul depresiei severe. Guthrie ºi colaboratorii (1999) efectueazã un studiu randomizat, în care se comparã pacienþii cu depresie trataþi cu psihoterapie psihodinamicã scurtã ºi respectiv cu un tratament uzual. Autorii au constatat cã cei trataþi cu psihoterapie au prezentat o mai mare ameliorare a funcþionãrii sociale ºi a suferinþei psihologice la o distanþã de 6 luni (follow-up). Costul adiþional al psihoterapiei este compensat de reducerea altor costuri, cum ar fi cele legate de funcþionarea socialã. O meta-analizã realizatã de Leichsenring (2001), privind eficienþa psihoterapiei psihodinamice ºi cea a terapiei cognitiv-comportamentale în tratamentul depresiei, aratã cã ambele abordãri au o eficienþã similarã în patologia respectivã. Într-un studiu recent, Knekt ºi colaboratorii (2008) cerceteazã eficienþa psihoterapiei psihodinamice de lungã duratã în comparaþie cu cea de scurtã duratã precum ºi cu terapia axatã pe identificarea de soluþii. Studiul a fost randomizat, având o duratã de 3 ani ºi a inclus 326 de pacienþi cu tulburãri depresive sau anxioase. Evaluãrile au fost riguroase, fiind efectuate cu ajutorul scalelor ºi chestionarelor pentru depresie ºi anxietate. Deºi psihoterapiile mai scurte au condus la rezultate mai rapide, aºa cum era de aºteptat, psihoterapia dinamicã de lungã duratã s-a dovedit a fi superioarã, la evaluarea efectuatã dupã 3 ani. Dintre tulburãrile anxietãþii cele mai studiate au fost tulburarea de panicã ºi tulburarea anxioasã generalizatã. Lewis ºi colaboratorii (2008) efectueazã o amplã trecere în revistã asupra eficienþei psihoterapiei psihodinamice de scurtã duratã, luând în considerare studii efectuate între 1996 ºi 2006. Autorii au identificat 18 studii care au îndeplinit criterii metodologice riguroase ºi au ajuns la concluzia cã acest tip de psihoterapie este eficient în 36 VOLUMUL 3, NUMÃRUL 2, IUNIE 2009

LOCUL OCUPAT DE PSIHOTERAPIA PSIHODINAMICà ÎN DEMERSUL TERAPEUTIC ACTUAL depresie, dar ºi în tulburãrile anxioase ºi în special în tulburarea anxioasã generalizatã ºi tulburarea de panicã. Rezultate similare au fost obþinute ºi de Kneckt ºi colaboratorii (2008), care confirmã, deci, eficienþa psihoterapiei psihodinamice de scurtã duratã în tulburãrile de anxietate. Milrod ºi colaboratorii (2007) aduc dovezi în sprijinul eficienþei psihoterapiei psihodinamice în tulburarea de panicã ºi o recomandã în special când aceasta se asociazã cu tulburãri de personalitate. Tulburãrile de personalitate se preteazã la abordarea psihoterapeuticã în general, având în vedere cã se urmãreºte nu doar o ameliorare a unor posibile simptome, ci ºi a modalitãþilor de relaþionare ºi funcþionare. Leichsenring ºi Leibing (2003) efectueazã o metaanalizã a eficienþei psihoterapiei în tratamentul tulburãrilor de personalitate, luând în studiu pacienþi trataþi cu terapie psihodinamicã ºi respectiv cognitiv-comportamentalã. Ei au prelucrat date provenite din studii derulate între anii 1974 ºi 2001. Au fost selectate studiile care au respectat anumite norme metodologice. Autorii au inclus studii care: au folosit metode standardizate pentru diagnosticarea tulburãrilor de personalitate, au aplicat instrumente fiabile ºi valide pentru evaluarea rezultatelor ºi au raportat datele astfel încât sã se poatã calcula mãrimea efectului sau cel puþin includeau rata ameliorãrii. De remarcat cã majoritatea studiilor erau randomizate. În final au fost incluse 14 studii de psihoterapie psihodinamicã ºi 11 de terapie cognitiv-comportamentalã, numãrul pacienþilor trataþi cu psihoterapie psihodinamicã fiind de 417, iar al celor care au beneficiat de terapie cognitiv-comportamentalã fiind de 231. Mulþi dintre pacienþii din aceste studii prezentau ºi alte tulburãri psihiatrice, cum ar fi depresia. Autorii au ajuns la concluzia cã existã dovezi clare cã ambele tipuri de psihoterapie sunt eficiente în tratamentul tulburãrilor de personalitate. Psihoterapia psihodinamicã s-a dovedit astfel eficientã, cu un efect de mãrime semnificativ, atât la auto-evaluare cât ºi la hetero-evaluare, iar efectele sunt de lungã duratã, fapt deosebit de important în tulburãrile de personalitate. Trecerea în revistã efectuatã de Lewis ºi colaboratorii (2008), amintitã mai sus, confirmã eficienþa psihoterapiei psihodinamice de scurtã duratã în tulburãrile de personalitate. Studiile privind psihoterapia tulburãrilor de personalitate indicã o ameliorare mai semnificativã în cazul terapiilor de mai lungã duratã (Karterud ºi colab., 1992; Hoglend, 1993; Kopta ºi colab, 1994; Dolan ºi colab., 1997). Rezultate similare s-au observat la pacienþii depresivi cu sau fãrã o tulburare de personalitate (Shea ºi colab., 1990; Diguer ºi colab., 1993). O altã patologie studiatã din perspectiva eficienþei psihoterapiei de orientare psihodinamicã se referã la tulburãrile de comportament alimentar (anorexia, bulimia), însã dovezile în acest sens sunt mult mai limitate (Lewis ºi colab., 2008), fiind necesare cercetãri suplimentare, care sã includã evaluãri riguroase. EFICIENÞA PSIHOTERAPIEI DE ORIENTARE PSIHODINAMICà ÎN COMBINAÞIE CU TRATAMENTUL FARMACOLOGIC În practica psihiatricã o abordare frecventã ºi mai ales eficientã este cea a terapiei combinate, adicã a îmbinãrii dintre psihoterapie ºi farmacoterapie. Aceastã abordare s-a bucurat ºi ea de atenþia cercetãtorilor. Astfel, de Jonghe ºi colaboratorii (2001) comparã eficienþa terapiei combinate (psihoterapie psihodinamicã scurtã alãturi de antidepresive) cu cea a simplei terapii antidepresive, la pacienþi cu depresie. Autorii remarcã, în primul rând, o ratã de 40% de renunþare (drop-out) la cei trataþi doar cu antidepresive, faþã de un procent de doar 22% la cei care au beneficiat de terapie combinatã. S-a constatat, de asemenea, cã remisiunea este mai rapidã la cei cu terapie combinatã. În concluzie, terapia combinatã s-a dovedit a fi mai eficientã Burnand ºi colaboratorii (2002) efectueazã un studiu randomizat în care studiazã eficienþa psihoterapiei psihodinamice combinatã cu tratamentul cu clomipraminã versus simplul tratament cu clomipraminã, la pacienþi cu depresie majorã. S-au observat ameliorãri marcate în ambele grupuri, dar în cazul terapiei combinate s-au înregistrat mai puþine eºecuri terapeutice, o mai bunã adaptare funcþionalã globalã, o ratã mai redusã a spitalizãrii, mai puþin absenteism, precum ºi reducerea spitalizãrii. Toate acestea duc la economisirea unor sume substanþiale, care depãºesc semnificativ costul psihoterapiei. În concluzie, combinarea cu psihoterapie psihodinamicã este cost-eficientã. Wilborg ºi Dahl (1996), evalueazã în cadrul unui studiu randomizat eficienþa combinãrii psihoterapiei psihodinamice scurte cu tratamentul medicamentos (clomipraminã) la pacienþii cu tulburare de panicã. Studiul a avut o duratã de 9 luni, fiind urmat de vizite de urmãrire la 6, 12 ºi 18 luni de la începerea tratamentului. Deºi toþi pacienþii au prezentat ameliorarea simptomatologiei anxioase, rata recãderii a fost mare în grupul pacienþilor trataþi doar cu clomipraminã. Astfel, adãugarea psihoterapiei psihodinamice scurte s-a dovedit cã poate reduce semnificativ riscul recãderii la pacienþii cu tulburarea de panicã. CONCLUZII În urma trecerii în revistã a unora dintre cele mai recunoscute studii din acest domeniu, se poate concluziona VOLUMUL 3, NUMÃRUL 2, IUNIE 2009 37

MARIA LADEA cã psihoterapiile de orientare psihodinamicã ºi în special cele de scurtã duratã constituie o abordare eficace în tulburãrile psihiatrice ºi, ceea ce este foarte important, conduc la rezultate stabile în timp. Cercetãrile viitoare ar trebui sã se orienteze spre identificarea aºa numitelor ingrediente active din cadrul psihoterapiilor, spre evaluarea cost-eficienþei acestora, precum ºi spre legãtura dintre dovezile aduse de studiile controlate ºi realitatea clinicã. REFERINÞE 1. Anderson, E.M., Lambert M.J. (1995) - Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and metaanalysis. Clin Psychol Rev, 15: 503-514 2. Bateman, A., Fonagy P. (1999) - The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomised controlled trial. Am J Psychiatry, 156: 1563-1569 3. Bateman, A., Fonagy, P. (2001) - Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hosptializytion: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry, 158: 36-42 4. Bein, E., Andersen, T., Strupp, H.H. ºi colab. (2000) - The efects of training in time-limited dynamic psychotherapy: changes in therapeutic outcome. Psychother Res, 10: 119-132 5. Burnard, Y., Andreoli, A., Kolatte, E. ºi colab. (2002) - Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatric Services, 53: 585-590 6. Crits-Cristoph, P. (1992) - The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis. Am J Psychiatry, 149: 151-158 7. Diguer, L., Barber, J.P., Luborsky, L.(1993) - Three concomitants: personality disorders, psychiatric severity, and outcome of dynamic psychotherapy of major depression. Am J Psychiatry, 150: 1246-1248 8. Dolan, B.M., Warren, F., Norton, K. (1997) - Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorders. Br J Psychiatry, 171: 274-279 9. Eysenk, H.I. (1952) - The effects of psychotherapy: an evaluation. J Consult Psychology, 16: 319-324 10. Gaffan, E.A., Tsaousis, I., Kemp-Wheeler, S.M. (1995) - Researcher allegiance and meta-analysis: the case of cognitive therapy for depression. J Consult Clin Psychol, 63: 966-980 11. Gibbons, M.C., Crits-Christoph, P., Levinson, J., Barber, J. (2003) - Flexibility in manual-based psychotherapies: predictors of therapist interventions in interpersonal and cognitive-behavioral therapy. Psychother Res, 13: 169-185 12. Guthrie, E., Moorey, J., Margison, F. ºi colab. (1999) - Cost effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric services. Arch Gen Psychiatry, 56:519-526 13. Henry, W.P., Strupp, H.H., Butler, S.F. ºi colab. (1993) - The effects of training in time-limited psychotherapy: changes in terapists behavior. J Consult Clin Psychol, 61: 434-440 14. Hoglend, P. (1993) - Personality disorders and long-term outcome after brief psychodynamic therapy. J Personal Disord, 7: 168-181 15. Horowitz, L.M., Rosenberg, S.E., Bartholomew, K. (1993) - Interpersonal problems, attachment styles and outcome in brief dynamic therapy. J Consult Clin Psychol, 61: 549-560 16. Howard, K.I., Orlinsky, D.E., Lueger, R.J. (1995) - The design of clinically relevant outcome research: some considerations and an example, în: Research foundations for psychotherapy practice, red. Aveline, M., Shapiro, D.A., John Wiley, Chichester, pag. 3-47 17. de Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G. ºi colab. (2001) - Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. J Affect Disord, 64: 217-229 18. Karterud, S., Vaglum, S., Friis, S. ºi colab. (1992) - Day hospital therapeutic community treatment for patients with personality disorders. J Nerv Ment Dis, 180: 238-243 19. Knekt, P., Lindfords, O., Harkanen, T ºi colab. (2008) - Randomized trial on the effectiveness of longand short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3- year follow-up. Psychol Med, 38: 689-703 20. Kopta, S.M., Howard, K.I., Lowry, J.L., Beutler, L.E. (1994) - Patterns of symptomatic recovery in psychotherapy. J Consult Clin Psychol, 62: 1009-1016 21. Leichsenring, F. (2001) - Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitivebehavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clin Psychol Rev, 21: 401-419 22. Leichsenring, F., Leibing, E. (2003) - The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behaviour therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry, 160: 1223-1232 23. Leichsenring, F., Rabung, S., Leibing, E. (2004) - The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry, 61: 1208-1216 24. Lewis, A.J., Dennerstein, M., Gibbs, P.M. (2008) - Short-term psychodynamic psychotherapy: review of 38 VOLUMUL 3, NUMÃRUL 2, IUNIE 2009

LOCUL OCUPAT DE PSIHOTERAPIA PSIHODINAMICÃ ÎN DEMERSUL TERAPEUTIC ACTUAL recent process and outcome studies. Aust N Z J Psychiatry, 42:445-455 25. Linehan, M.M., Heard, H.I., Armstrong, H.E. (1993) - Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 50: 971-974 26. Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D.A. ºi colab. (1999) - The researcher s own therapy allegiances: a wild card in comparison of treatment efficacy. Clin Psychol Sci Pract, 6: 95-106 27. McNeilly, C.L., Howard, K.I. (1991) - The effects of psychotherapy: a re-evaluation based on dosage. Psychother Res, 1: 74-78 28. Milrod, B.L., Leon, A.C., Barber, J.P. ºi colab. (2007) - Do comorbid personality disorders moderate panic-focused psychotherapy? An exploratory examination of the American Psychiatric Association Practice Guideline. J Clin Psychiatry, 68: 885-891 29. Shapiro, D.A., Barkham, M., Rees, A. ºi colab. (1994) - Effects of treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psychotherapy. J Consult Clin Psychol, 62: 522-534 30. Shea, M.T., Pilkonis, P.A., Beckham, E. ºi colab. (1990) - Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry, 147: 711-718 31. Svartberg, M., Stiles, T.C. (1991) - Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol, 59: 704-714 32. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995) - Training and dissemnination of empirically-validated psychological treatments: report and recommendations. Clin Psychol, 48: 3-23 33. Wilborg, I.M., Dahl, A.A. (1996) - Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder?. Arch Gen Psychiatry, 53: 689-694 VOLUMUL 3, NUMÃRUL 2, IUNIE 2009 39