Factori de risc pentru comportamentul agresiv la copiii cu ADHD

Factori de risc pentru comportamentul agresiv la copiii cu ADHD SIMONA DRUGÃ 1, RALUCA GROZÃVESCU 2, IULIANA DOBRESCU 3 ABSTRACT OBJECTIVE: To examine pregnancy and delivery circumstances, family history for psychiatric and general medical disorders, social and familial environment, school performances and their relation with a certain type of aggressive behavior (hetero aggressive (verbal and physical) or auto aggressive behavior) and symptoms severity in ADHD children. METHODS: A clinical sample of 78 patients (61 boys and 17 girls) aged 5-14 years, with ADHD (DSM IV criteria), admitted in Prof. Dr. Al. Obregia Hospital - Child and Adolescent Psychiatry Department. A control sample of 78 children (56 boys and 22 girls) aged 5-14 years, without any psychiatric disorders, attending a school in Bucharest. Data were statistically processed using A-NOVA analysis of variance, t-student test for independent test samples, Mann-Withney U Test for independent test samples and Kruskal Wallis test. RESULTS, CONCLUSIONS: Heteroaggressive behavior (both physical and verbal), family history of psychiatric disorders and birth injury were significantly more frequent in the clinical sample (p<0, 0001). Heteroaggressive behavior seems to be related to ADHD diagnostic but not necessarily with the symptoms severity. Early intervention is crucial in order to prevent children from engaging in aggressive behaviour, failures in social relationships and academic performance. Key words: aggressive behaviour, ADHD, risk factors. REZUMAT OBIECTIV: Analiza relaþiilor dintre factorii pre- ºi perinatali, antecedentele heredocolaterale, factorii de mediu, performanþele ºcolare ºi relaþia acestora cu un anumit tip de comportament agresiv (hetero- sau auto- agresiv) ºi cu severitatea simptomatologiei la copiii cu ADHD. METODÃ: Am utilizat un lot clinic ºi un lot martor. Lotul clinic a inclus 78 de pacienþi (61 bãieþi ºi 17 fete) cu vârste cuprinse între 5 ºi 14 ani diagnosticaþi cu ADHD (conform criteriilor DSM IV), internaþi în Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului Spitalul Prof. Dr. Al.Obregia. Lotul martor a inclus 78 de copii (56 bãieþi ºi 22 fete), cu vârste cuprinse între 5-14 ani, fãrã patologie psihiatricã, dintr-o ºcoalã din Bucureºti. Datele au fost prelucrate statistic utilizând analiza de varianþã A-NOVA, testul t-student pentru variabile independente, testele Mann-Withney ºi Kruskal. REZULTATE; CONCLUZII: Comportamentul heteroagresiv (atât verbal cât ºi fizic), AHC psihiatrice precum ºi suferinþa la naºtere au fost semnificativ mai frecvente la copiii cu ADHD comparativ cu lotul martor (p<0, 0001). Comportamentul heteroagresiv a fost corelat cu diagnosticul de ADHD dar nu ºi cu severitatea simptomatologiei. Intervenþia timpurie este esenþialã pentru a preveni apariþia comportamentului agresiv la copii, dificultãþile de integrare socialã ºi ºcolarã. Cuvinte cheie: comportament agresiv, ADHD, factori de risc. INTRODUCERE Comportamentul agresiv face parte din procesul normal de dezvoltare emoþionalã ºi comportamentalã a copilului în primii ani de viaþã. Acest aspect, alãturi de expunerea la anumiþi factori de risc ºi de experienþele sociale timpurii, influenþeazã posibilitatea apariþiei de comportamente disfuncþionale care predispun la agresivitate ºi chiar delicvenþã încã de la vârste mici. Atât factorii de risc individuali (tulburãri psihice familiale, factori pre- ºi post-natali) cât ºi factorii de mediu au un rol important în abilitatea copilului de a-ºi regla emoþiile ºi atenþia. ADHD este una dintre tuburãrile psihiatrice ale copilului ºi adolescentului care are un risc crescut de a conduce la violenþã (Lind, 1997). Un studiu efectuat de Modigh ºi colab (1998) a arãtat cã o treime dintre persoanele dependente de droguri ºi o cincime dintre cei care prezintã abuz cronic de alcool, prezintã aceastã tulburare de fond. Cel puþin 35% dintre copiii diagnosticaþi cu ADHD prezintã, de asemenea ºi tulburare de opoziþie sau tulburãri de conduitã mai severe. Aºa cum sugereazã rezultatele a numeroase studii, copiii care prezintã un diagnostic de ADHD comorbid cu tulburare de conduitã ºi agresivitate, au un prognostic pe termen lung mai rezervat decât cei care au doar un diagnostic de ADHD (Loeber ºi colab., 1993; Loney ºi colab., 1981; Weiss ºi Hechtman, 1993). La aceastã categorie de copii, consideratã cu risc crescut, apare frecvent abuz de substanþe, tulburare de personalitate antisocialã ºi chiar rate crescute ale criminalitãþii în adolescenþã ºi în viaþa de adult. Deºi mecanismele specifice care mediazã aceastã traiectorie developmentalã negativã sunt încã neclare, datele existente în literaturã sugereazã cã factorii familiali (Lahey ºi colab., 1988), de mediu (Sanson ºi colab., 1993) 1 Medic specialist Psihiatria Copilului ºi Adolescentului 2 Asistent Universitar UMF Carol Davila Bucureºti, Medic specialist Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti 3 Prof. Dr. UMF Carol Davila Bucureºti, Medic Primar Neuropsihiatrie, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureºti VOLUMUL 3, NUMÃRUL 1, MARTIE 2009 35

S. DRUGÃ, R. GROZÃVESCU, I. DOBRESCU ºi cei neurochimici (Kruesi ºi colab., 1992) pot influenþa evoluþia spre comportamente disruptive. Comportamentul agresiv are o prevalenþã ridicatã ºi determinã evoluþia spre severitate a simptomatologiei ADHD, fiind precursor al apariþiei de comportamente disfuncþionale ºi patternuri emoþionale cu impact negativ asupra performanþelor academice ºi relaþiilor interpersonale la adolescent ºi adult. Intervenþia precoce în ADHD ºi detectarea factorilor de risc determinã o scãderea a incidenþei afecþiunilor comorbide ºi îmbunãtãþirea funcþionãrii sociale ºi ocupaþionale. OBIECTIVE În lucrarea de faþã am analizat factorii legaþi de sarcinã ºi naºtere, antecedentele heredocolaterale, factorii de mediu ºi familiali, ºcolarizarea ºi relaþia acestora cu tipul de comportament agresiv ºi cu severitatea simptomatologiei la un lot de 78 de subiecþi (61 bãieþi ºi 17 fete) cu vârste cuprinse între 5 ºi 14 ani. Datele obþinute au fost comparate cu cele dintr-un lot de 78 de copii (56 bãieþi ºi 22 fete), cu vârste cuprinse în acelaºi interval, fãrã patologie psihiatricã. MATERIAL ªI METODÃ Descrierea loturilor Lotul de studiu cuprinde 78 de pacienþi, cu vârste cuprinse între 5 ºi 14 ani. Pacienþii au fost internaþi în Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului Spitalul Al.Obregia Bucureºti, fiind diagnosticaþi cu ADHD, în perioada ianuarie 2007 octombrie 2008. Diagnosticul a fost formulat conform criteriilor DSM-IV. Distribuþia pe sexe în lotul clinic fost urmãtoarea: 61 bãieþi ºi 17 fete. Lotul martor cuprinde 78 de copii, cu vârste cuprinse între 5 ºi 14 ani, fãrã patologie psihiatricã, dintr-o ºcoalã din Bucureºti. Distribuþie pe sexe în lotul martor a fost de: 56 bãieþi ºi 22 fete. Am aplicat inventarul STONY BROOK, varianta pentru pãrinþi, clusterele A ºi B. Nu au fost incluºi în studiu pacienþi sau subiecþi cu QI< 50 ºi nici cei care prezentau boli somatice sau neurologice importante. Prelucrarea datelor Datele au fost prelucrate statistico-matematic utilizând analiza de varianþã A-NOVA, testul t-student pentru variabile independente, testele Mann-Withney ºi Kruskal. Am folosit metode de statisticã descriptivã pentru factorii sociodemografici. REZULTATE a) STATISTICÃ DESCRIPTIVÃ Lotul clinic Lotul de studiu a fost format din 78 pacienþi, din care 61 bãieþi (78, 2%) ºi 17 fete (21, 8%). Vârsta medie a pacienþilor a fost de 9,22 (intervalul de vârstã între 5 ºi 14 ani) cu o deviaþie standard de 2, 961. 79, 5 % dintre pacienþi provin din mediul urban ºi 20, 5 % din mediu rural. 44, 9% dintre pacienþi au avut antecedente heredocolaterale (AHC) semnificative din punct de vedere psihiatric (boli psihice la rudele de gradul I), 2, 5% au avut pãrinþi sau bunici cu boli somatice cronice iar 52, 6 % au avut AHC nesemnificative. Din analiza datelor referitoare la antecedentele personale fiziologice (APF) a rezultat un procent de 22,1% dintre pacienþi cu suferinþã mare la naºtere (scor Apgar < 8), 15,6% au avut suferinþã uºoarã la naºtere (travaliu prelungit, prezentaþii distocice cu indicaþii pentru cezarianã) iar 5,2% provin din sarcini cu probleme (sângerãri, contracþii dureroase, iminenþã de avort, fãrã suferinþã la naºtere). De asemenea, 20,5% au prezentat comportament agresiv verbal manifestat faþã de grupul de prieteni, la 21,8% acest comportament s-a manifestat predominant faþã de membrii familiei, la 2,6% faþã de profesori/educatori ºi la 46,5% comportamentul agresiv verbal a fost generalizat. 50% dintre pacienþi au prezentat comportament agresiv fizic faþã de grupul de vârstã, 5, 1 % au prezentat agresivitate fizicã faþã de membrii familiei, 6,4% au avut manifestãri de tip bullying ºi numai 2,6% au fost agresivi fizic atât cu prietenii cât ºi cu familia. Lotul martor Lotul martor a fost format din 78 subiecþi, cu o distribuþie pe sexe de 56 bãieþi (71,8%) ºi 22 fete (28,2%). Vârsta medie a copiilor a fost de 9,32 (intervalul de vârstã fiind cuprins între 5 ºi 14 ani) cu o deviaþie standard de 2,961. 88,5% dintre copii provin din mediu urban ºi 11, 5% sunt din mediu rural. Numai 3,8% dintre copii au avut antecedente heredocolaterale semnificative din punct de vedere psihiatric, 33,3% au avut rude de gradul I cu boli somatice cronice ºi 62,8% dintre copii au avut antecedente heredocolaterale nesemnificative. 5,1% dintre subiecþii din lotul martor au avut suferinþã mare la naºtere (scor Apgar < 8), 9% au avut incidente minore la naºtere ºi 12,8% dintre aceºtia provin din sarcini dificile (contracþii, sângerãri, iminenþã de avort fãrã suferinþã la naºtere). 21,8 % dintre copiii din lotul martor au prezentat comportament agresiv verbal faþã de grupul de prieteni, 9% faþã de membrii familiei iar 3,8% dintre aceºtia au fost agresivi verbal atât faþã de membrii familiei cât ºi faþã de copiii din grupul de vârstã. Comportamentul agresiv fizic a fost prezent doar la 11,5% dintre cazuri, restul de 88,5% dintre copii nu au 36 VOLUMUL 3, NUMÃRUL 1, MARTIE 2009

FACTORI DE RISC PENTRU COMPORTAMENTUL AGRESIV LA COPIII CU ADHD manifestat acest tip de comportament. b) Analizã comparativã între lotul clinic ºi lotul martor Am utilizat testul Chi square pentru variabile calitative. Antecedentele familiale de tulburãri psihice au fost semnificativ mai mari la copiii cu ADHD comparativ cu lotul martor (p < 0,0001). Complicaþiile din timpul sarcinii ºi naºterii Antecedentele heredocolaterale în lotul de pacienþi ºi lotul martor Complicaþiile din timpul sarcinii ºi naºterii au fost mai frecvente în lotul de pacienþi (p=0,003). Rezultatele au indicat o diferenþã semnificativã statistic între dezvoltarea cognitivã ºi psihomotorie pe etape de vârstã între cele douã probe. Întârzierea în dezvoltarea psihicã a fost semnificativ mai mare în lotul ADHD (p<0,0001). Dezvoltarea psihomotorie ºi cognitivã VOLUMUL 3, NUMÃRUL 1, MARTIE 2009 37

S. DRUGÃ, R. GROZÃVESCU, I. DOBRESCU Comportament heteroagresiv verbal Comportamentul heteroagresiv, atât fizic cât ºi verbal, a fost mai frecvent în lotul de pacienþi decât în lotul martor, având semnificaþie statisticã înaltã (p < 0, 0001). Scorurile obþinute dupã aplicarea inventarelor Stony Brook, Clusterele A ºi B au fost semnificativ mai mari în t-test for Equality of Means Comportament heteroagresiv fizic lotul de pacienþi cu ADHD decât în lotul martor (p<0, 0001). Aceste date au fost obþinute utilizând testul t-student ºi au fost confirmate prin metoda non-parametricã a testului t-student (Testul Mann-Withney U pentru variabile independente). t df Sig. Mean Std. Error 95% Confidence (2-tailed) Difference Difference Interval of the Difference Lower Upper STONY Equal CLUSTER variances not 34,95 103,73 0,0000 35,03 1,00 33,04 37,01 A assumed STONY Equal CLUSTER variances 20,15 154,00 0,0000 12,94 0,64 11,67 14,20 B assumed 38 VOLUMUL 3, NUMÃRUL 1, MARTIE 2009

FACTORI DE RISC PENTRU COMPORTAMENTUL AGRESIV LA COPIII CU ADHD STONY STONY CLUSTER A CLUSTER B Mann-Whitney U 0,500 49,500 Wilcoxon W 3.081,500 3.130,500 Z -10,799-10,640 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,000 0,000 c) Corelaþii semnificative statistic între factorii studiaþi În lotul de pacienþi, au existat corelaþii semnificative statistic (p=0, 004) între comportamentul heteroagresiv verbal ºi scorurile înalte la Clusterul B al inventarului Stony Brook. Aceste rezultate sugereazã cã subiecþii cu ADHD ºi comportament heteroagresiv verbal au un risc mai crescut de a dezvolta o tulburare de conduitã. Cea mai importantã diferenþã a fost gãsitã între grupul fãrã comportament agresiv verbal ºi grupul care a manifestat acest tip de comportament atât cu prietenii cât ºi cu membrii familiei ºi profesorii/educatorii. Nu au existat corelaþii semnificative statistic între comportamentul heteroagresiv (verbal ºi fizic) ºi scorurile ridicate obþinute la Clusterul A al Inventarului Stony Brook. Aceste rezultate demonstreazã corelaþia dintre comportamentul agresiv ºi diagnosticul de ADHD (frecvenþã semnificativ mai crescutã atât a comportamentului heteroagresiv verbal cât ºi fizic la pacienþii din lotul clinic faþã de subiecþii din lotul martor) dar nu în mod necesar relaþia dintre acesta ºi severitatea simptomelor de ADHD. CONCLUZII Comportamentul heteroagresiv, atât fizic cât ºi verbal, a fost mult mai frecvent în lotul pacienþilor cu ADHD decât în lotul martor având o semnificaþie statisticã înaltã (p<0, 0001). Antecedentele heredocolaterale de boli psihice ºi complicaþiile la naºtere au fost mai frecvente în lotul de pacienþi. Comportamentul heteroagresiv este corelat cu diagnosticul de ADHD dar nu în mod necesar cu severitatea simptomatologiei. Pacienþii cu comportament heteroagresiv au un risc mai crescut de a dezvolta o tulburare de conduitã. Cunoaºterea factorilor de risc implicaþi în declanºarea comportamentelor de tip disruptiv este importantã pentru elaborarea unor strategii de prevenþie cât mai precise. Intervenþia precoce este crucialã pentru a preveni apariþia comportamentelor agresive, a eºecului în funcþionarea socialã ºi ºcolarã. REFERINÞE 1. Costello, E. J.; Foley, D. L.; Angold (2006) -10- year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. developmental epidemiology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(1):8-25. 2. Disney, E.R., Elkins, I.J., McGue, M., Iacono, W.G. (1999).- Effects of ADHD, conduct disorder and gender on substance use and abuse in adolescence. Am.J Psychiatry, 156, 1515-1521. 3. Gail, A. W., Keenan, K., Tremblay, R. E. (2003)- Risk and Protective Factors of Child Delinquency.Child delinquency bulletin series I, April 4. Halperin, J.M.;Kalmar, J.H.;Schulz, K.P.(2006)- Elevated childhood serotonergic function protects against adolescent aggression in disruptive boys. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(7):833-840. VOLUMUL 3, NUMÃRUL 1, MARTIE 2009 39