UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV. DR. DRAGOŞ MARINESCU Doctorand, DR. ALBU ELENA Craiova, 2011 1

REZUMAT 1.1. Aspecte epidemiologice Îmbătrânirea este un proces sau un cumul de procese universal, continuu şi ireversibil de deteriorare structurală şi energetică a unui organism, care se manifestă din momentul în care raportul dintre procesul de regenerare şi cel de uzură devine invers proporţional. Durata vieţii omului şi natura îmbătrânirii sunt determinate atât de factori genetici cât şi de factori din mediul extern, naturali şi/sau artificiali, care pot fie să încetinească, fie să accelereze procesul de îmbătrânire. Pierderea memoriei de scurtă durată, schimbările cognitive şi de personalitate, demenţa, declinul senzorilor şi al sistemului nervos, ca şi alte schimbări apar odată cu înaintarea în vârstă. Deşi îmbătrânirea este un proces ireversibil pe care nu îl putem opri, este esenţial să minimalizăm efectele adverse ce vin o dată cu trecerea anilor, cu ajutorul unui tratament medicamentos adecvat. Demenţele reprezintă unele dintre cele mai temute afecţiuni ale vârstei a treia şi totodată unele dintre cele mai devastatoare din cauza suferinţelor şi disfuncţiilor pe care le creează pacienţilor. Demenţele se asociază nu doar cu tulburările cognitive şi de autoângrijire, ci şi cu simptome noncognitive, psihiatrice şi comportamentale. Se estimează că prevalenţa lor va atinge în curând proporţii epidemice, în primul rând datorită îmbătrânirii populaţiei. Conform unui raport publicat recent de Uniunea Europeană, în România 40 % dintre persoanele de peste 6 de ani prezintă alterări ale memoriei asociate înaintării în vârstă. Totodată studiul relevă că 39 % din populaţia între si 80 de ani suferă de demenţă mixtă, 33 % de demenţă vasculară şi 28 % de demenţă de tip Alzheimer. La nivel mondial, peste 24 de milioane de oameni suferă de demenţă şi se estimează că numărul lor se va tripla până in 2040. 2

CERCETĂRI PERSONALE.1. SCOPURILE LUCRĂRII Scopul principal al cercetării a fost evidenţierea rolului accidentelor vasculare cerebrale ischemice ca şi factor de risc pentru evoluţia nefavorabilă spre demenţă. Scopurile secundare ale lucrării au fost identificarea şi corelarea deteriorării cognitive cu: modalitatea de instalare a accidentului vascular cerebral şi durata perioadei de pierdere a cunoștinței; localizarea leziunii cerebrale provocate de accidentul vascular; evoluţia declinului cognitiv la pacienţii cu accident vascular cerebral ischemic..2. MATERIAL ŞI METODĂ.2.1 MATERIALUL DE LUCRU Studiu retrospectiv asupra unui lot de pacienţi alcătuit din 8 bolnavi cu patologie vasculară cerebrală ischemică supra- şi infratentorială şi diagnosticul confirmat de demenţă vasculară şi Alzheimer. S-a alcătuit un lot martor format din 8 pacienţi selectaţi din numărul total de pacienţi cu accident vascular cerebral ischemic internaţi în cele două clinici de Neurologie în perioada de 1 ianuarie 2006 31 decembrie 2008 şi în primele luni ale anului 2009. CRITERII DE INCLUDERE ÎN LOTUL DE STUDIU LOT N accident vascular cerebral ischemic în antecedente; debutul între 0 şi 92 de ani, de obicei după 6 de ani; diminuarea progresivă a memoriei şi a funcţiilor cognitive (afazie, apraxie, agnozie) asocierea depresiei tulburări de comportament. CRITERII DE EXCLUDERE DIN LOTUL DE STUDIU LOT N accident vascular cerebral hemoragic demenţa cu corpi LEWY boala CREUTZFELDT JACOB boli neurodegenerative ca: scleroza laterală amiotrofică, scleroza multiplă, leucoencefalopatiile. boala HUNTINGTON demenţa postanoxică 3

demenţa posttraumatică CRITERII DE INCLUDERE ÎN LOTUL MARTOR LOT N1 accident vascular cerebral ischemic fără deteriorare cognitivă de tip demenţă vârsta între 0 şi 92 de ani CRITERII DE EXCLUDERE DIN LOTUL MARTOR LOT N1 accident vascular cerebral hemoragic accident vascular cerebral ischemic cu tulburări cognitive de tip demenţă şi fără tulburări de comportament Astfel în perioada 1 ianuarie 2006 31 decembrie 2006 în cele două clinici de Neurologie au fost internaţi 1762 de pacienţi cu accidente vasculare cerebrale, dintre care 239 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos +/- hemoragie subarahnoidiană (78) şi 23 au fost accidente vasculare cerebrale ischemice din care am selecţionat 27 de pacienţi (grupa A ). Accidente vasculare cerebrale ischemice; 23; 86% Tabel 1 Fig. 2 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie 2006 31 decembrie 2006; Grupa A Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 239; 14% Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie Nr pacienţi 2006 31 decembrie 2006 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 239 +/- hemoragie subarahnoidiană (78) Accidente vasculare cerebrale ischemice 23 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 1762 În perioada 1 ianuarie 2007 31 decembrie 2007 au fost internate în cele două clinici de Neurologie 1717 pacienţi cu accidente vasculare cerebrale dintre care 27 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos - 69 de cazuri şi 1442 de accidente vasculare cerebrale ischemice din care pentru studiu, am selecţionat 27 de pacienţi (grupa B). 4

Accidente vasculare cerebrale ischemice; 1442; 84% Tabel 2 Fig. 3 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie 2007 31 decembrie 2007; Grupa B Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 27; 16% Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie Nr pacienţi 2007 31 decembrie 2007 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 27 Accidente vasculare cerebrale ischemice 1442 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 1717 În perioada 1 ianuarie 2008 31 decembrie 2008 în cele două clinici de Neurologie au fost internaţi 1849 de bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, dintre care 291 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos - 70 de cazuri şi 8 de accidente cerebrale ischemice, din care am ales 27 de pacienţi pentru studiu (grupa C). Accidente vasculare cerebrale ischemice; 8; 84% Fig. 4 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie 2008 31 decembrie 2008; Grupa C Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 291; 16% Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Tabel 3 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie Nr pacienţi 2008 31 decembrie 2008 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 291 Accidente vasculare cerebrale ischemice 8 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 1849

În primele 3 luni ale anului 2009 în cele două clinici de Neurologie au fost internaţi 7 de bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, dintre care 8 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos şi 472 de accidente cerebrale ischemice, din care am ales 27 de pacienţi pentru studiu ( grupa D ). Accidente vasculare cerebrale ischemice; 472; 8% Fig. Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în primele 3 luni ale anului 2009; Grupa D Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 8; % Tabel 4 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparen-chimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în primele 3 luni ale Nr pacienţi anului 2009 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 8 Accidente vasculare cerebrale ischemice 472 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 7 Cei 8 pacienţi din lotul martor au vârste asemănătoare cu lotul luat în studiu, cu factori de risc asemănători, dar care nu au avut evoluţie spre demenţă. Am notat antecedentele personale şi heredocolaterale patologice sugestive, cât şi date privitoare la modul de viaţă al pacientului ( fumatul, consum de alcool ). Am ales patologie cerebrală ischemică pentru că aceasta presupune o mai bună sistematizare clinică şi imagistică în funcţie de terenul afectat. Bolnavii au fost internaţi şi studiaţi în cele două clinici de Neurologie ale Spitalului Clinic de Neuropsihiatrie Craiova, fiind selectaţi dintre cei internaţi în perioada 1 ianuarie 2006 31 decembrie 2008 primele 3 luni ale anului 2009. 6

.2.2. METODELE DE STUDIU În cadrul evaluăriii cazurilor integrate în studiu s-au urmărit itemii următori: Antecedente, evidenţierea factorilor de risc; Examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală care trebuie să cuprindă examinarea atenţiei şi a capacităţii de concentrare, evaluarea capacităţii de orientare, a memoriei de scurtă şi lungă durată, a praxiei, limbajului şi funcţiilor de execuţie. Examenul clinic general este obligatoriu si s-a axat pe patologia asociată bolii cerebrovasculare ischemice şi psihice, reţinându-se acele date sugestive ca factori de risc sau implicate în patogenia accidentului vascular cerebral ischemic sau demenţelor. Examenul neurologic este obligatoriu şi necesar pentru orientarea diagnosticului. Examenul psihiatric poate depista tulburări noncognitive: simptome psihiatrice şi de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzând depresia şi fenomene psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiţie, agitaţie. Examenul neuropsihilogic trebuie să facă parte din examinare în cazurile de demenţă uşoară sau probabilă, cu aplicarea de teste pentru aprecierea declinului cognitiv şi scale specifice pentru evaluarea depresiei care poate mima o demenţă sau se poate asocia unei demenţe. Dintre aceste teste am efectuat M.M.S.E. (Mini Mental State Examination). Pentru tulburările psihiatrice (de dispoziţii, perceptuale şi de gândire) şi de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcţiei cognitive prin teste neuropsihologice este foarte importantă pentru diagnostic. Prin examenul neuropsihologic, dar şi printr-o anamneza minuţioasă şi un examen clinic complet se poate diferenţia demenţa de tip cortical în care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului şi praxiei, de demenţa de tip subcortical, caracterizată prin bradifrenie şi tulburări de comportament, cu modificarea structurii de personalitate. Demenţa Alzheimer este o demenţă de tip cortical, iar demenţa vasculară se poate manifesta atât cortical cât şi subcortical. Analize de laborator obligatoriu cele uzuale: hemoleucograma, VSH, uree, glicemie, creatinină, lipidograma (HDL, LDL), transaminaze, ionogramă sanguină. În unele cazuri selecţionate de anamneză şi examen clinic se pot efectua şi teste genetice pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a CADASIL, care au la origine mutaţii genetice. 7

Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic şi celularitate) în boala Alzheimer peptidul Aβ 42 are un nivel scăzut iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii de aceeaşi vârstă, dar sănătoşi. Investigaţiile neuroimagistice ar trebui să facă parte dintr-un diagnostic complet, fiind util în special pentru excluderea altor patologii cerebrale şi pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demenţă. Investigaţia imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale, pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare cât şi a sprijinii diagnosticul tipului de demenţă neurodegenerativă (de ex. în boala Alzheimer, atrofia cerebrală predominantă la nivelul hipocampului şi a lobului temporal; în demenţa vasculară evidenţierea leziunilor vasculare şi a tipului acestora etc.). Sunt însă şi situaţii în care simptomatologia este clinic evidentă pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului. De asemenea investigaţiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer într-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestări clinice severe. Pentru diagnosticul bolii Alzheimer trebuie folosite criteriile DSM-IV-TR, fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute off Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer s disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul demenţei vasculare trebuie folosită scala ischemică Hachinski sau criteriile NINDS AIRENS (Naţional Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale pour la Recherche et l Enseignement en neurosciences)..2.3. INVESTIGAREA NEUROPSIHOLOGICĂ SCALA DE EVALUARE MINI MENTAL STATE EXAMINATION (M.M.S.E.) Mini Mental State Examination (M M S E). Este un test scurt, standardizat, care evaluează domenii ca: orientarea, memoria de scurtă durată, atenţia, concentrarea, memoria de lungă durată, receptarea limbajului. Fiecare greşeală va fi notată cu 0, fiecare răspuns bun va primi câte un punct. - Orientarea (maxim puncte). 1. În ce anotimp suntem? 2. În ce zi din săptămână suntem? 3. În ce dată suntem? 4. În ce an suntem?. În ce lună suntem? 6. În ce judeţ suntem? 8

7. În ce oraş suntem? 8. În ce ţară ne aflam? 9. Care este numele străzii unde ne aflăm acum?. La ce etaj suntem? - Limbaj / denumire (maxim 2 puncte). 11. Ce este acesta? (îi arătăm subiectului un creion) 12. Ce este acesta? (îi arătăm un ceas) - Limbaj / repetare (maxim 1 punct) 13. Repetaţi după mine: Nici un dacă şi sau dar. - Memoria de scurtă durată (maxim 3 puncte). 14. I se spune subiectului: Am să vă numesc 3 obiecte. După ce le-am numit, încercaţi să le repetaţi. Încercaţi să le reţineţi, pentru că peste câteva minute vă voi întreba din nou despre ele. I se vor enumera 3 obiecte (spre ex. ceas, bănuţ, barcă). - Atenţia, puterea de concentrare (maxim puncte).. Este rugat să dea rezultatul la scăderi succesive: 0-7 - Memoria / amintirea (maxim 3 puncte). 16. Este rugat să repete cele 3 cuvinte pe care i le-am enumerat anterior. - Cititul (maxim 1 punct). 17. Citiţi această pagină şi face-ţi ce scrie acolo Pe pagină va scrie Închideţi ochii - Praxia spaţială constructivă (maxim 1 punct). 18. Este rugat să deseneze o figură geometrică după model. - Scrierea (maxim 1 punct). 19. I se cere să scrie o propoziţie coerentă pe o coală de hârtie. Propoziţia trebuie să aibă subiect şi predicat. Comenzi cu mai multe trepte (maxim 3 puncte). 20. Vă dau o coală de hârtie. Vă rog să o luaţi în mâna dreaptă. Îndoiţi coala la mijloc şi apoi puneţi-o pe podea. 9

ANALIZA STATISTICĂ Analiza statistică din această teză a vizat două obiective: Statistica descriptivă corespunzătoare grupelor de pacienţi tabelarea şi vizualizarea datelor; Inferenţa statistică având ca scop comparația pe baza testului statistic z (de comparaţie a proporţiilor) a diferitelor tipologii între lotul de studiu şi lotul martor. Pentru analiza datelor s-a utilizat: Modulul de vizualizare grafică din cadrul programului Microsoft Excel 2007, pentru partea de statistică descriptivă; Modulul Data Analysis (Analysis ToolPack) din cadrul programului Microsoft Excel 2007, pentru partea de inferenţă statistică. 6.1. Statistica descriptivă Statistica descriptivă are scopul, utilizând diferite metode specifice, să rezume un mare număr de observaţii privind un grup (lot) de obiecte/subiecţi, punând astfel în evidenţă principalele lor caracteristici. Există două mari metode de a atinge acest scop: fie utilizând reprezentarea grafică, care este mai sugestivă dar mai săracă în informaţii, fie utilizând tabele care cuprind principalele caracteristici statistice ale populaţiei respective. Indiferent de modul de prezentare, este vorba de reprezentarea variabilităţii unor date statistice. Această variabilitate poate fi una cu cauze cunoscute, o variabilitate deterministă care este descrisă statistic pentru a o pune mai bine în evidenţă şi a o cuantifica precis, sau poate fi o variabilitate cu cauze doar bănuite sau chiar necunoscute -variabilitatea aleatorie - şi care, folosind Statistica, se speră a fi clarificată cauzal. Indiferent de tipul de date, putem uza de reprezentarea lor grafică pentru a le ilustra vizual cu un foarte mare impact asupra celui căruia îi este prezentată, cu toate că această reprezentare este mai săracă în informaţii decât tabelele numerice. Totuşi, privită ca o primă luare de contact cu analiza datelor şi permiţând identificarea rapidă a anumitor caracteristici sau relaţii ale acestora, reprezentarea grafică rămâne un mijloc eficient în statistica descriptivă. Reprezentarea grafică se poate face utilizând diferite diagrame/grafice. Să considerăm, mai întâi, cazul datelor calitative. Astfel de date pot fi reprezentate grafic cu ajutorul diferitelor diagrame formate din bastoane verticale sau orizontale (histograme), cercuri, elipse, etc., bi- sau tri-dimensionale, plecând de la partiţia populaţiei pe care o induce acest tip de date, prin intermediul frecvenţei fiecărei categorii în parte.

La reprezentarea grafică în cazul unor date numerice, întâlnim cele două moduri corespunzătoare felului datelor: discrete sau continue. În cazul datelor discrete, reprezentarea grafică este asemănătoare cazului datelor calitative, cu toate că există o diferenţă fundamentală. În acest caz, dacă considerăm diagramele cu bastoane, lungimea acestora are o semnificaţie numerică precisă. Concret, în această diagramă, pe axa ordonatelor sunt reprezentate valorile variabilei (datei) discrete, în timp ce pe axa absciselor este reprezentată frecvenţa relativă a apariţiei fiecărei valori. Este ceea ce se numeşte o histogramă a frecvenţei relative cu bastoane orizontale. Problema se complică atunci când este vorba de date numerice continue. Aici, pentru trasarea unei histograme, este necesară împărţirea datelor numerice în anumite clase (intervale), cărora să le corespundă pe cealaltă axă frecvenţa relativă de apariţie (sau numărul de observaţii), corespunzătoare fiecărei clase. 6.2. Inferenţa statistică Ideea de bază în inferenţa statistică este aceea de a infera adică de a trage o concluzie plecând de la un anumit fapt sau situaţie. Practic, cele mai multe serii statistice provin, ca eşantioane, din populaţii mult mai mari şi care nu pot fi studiate în totalitatea lor. Plecând de la proprietăţile constatate pe un asemenea eşantion, reprezentat de seria statistică dată, se încearcă extinderea acestora la întreaga populaţie statistică din care provine eşantionul, precizând în acelaşi timp şi gradul de încredere care poate fi acordat unei astfel de generalizări. Aceste generalizări privesc estimările punctuale sau prin intervale de încredere ale principalilor parametri statistici sau verificarea anumitor ipoteze propuse şi care se obţine prin testare. Unul din conceptele de bază în inferenţa statistică este reprezentată de noţiunea de ipoteză statistică. Concret, este vorba de ipoteze privind repartiţii de probabilitate, valoarea unor parametri statistici sau legăturile dintre aceştia, plecând de la observaţiile făcute pe un eşantion din populaţie. În acest caz, verificarea sau testarea unei ipoteze statistice se face pe baza informaţiilor de sondaj. În principiu, o testare statistică (adică verificarea statistică a unei ipoteze) se bazează pe confruntarea a două ipoteze: Ipoteza nulă H 0, care afirmă că nu există nici o diferenţă semnificativă între datele comparate, diferenţa obţinută datorându-se doar întâmplării, cu alte cuvinte această ipoteză se referă la faptul că, în contextul respectiv, avem o situaţie normală. În cazul a două eşantioane, în contextul comparării anumitor parametri, ipoteza nulă afirmă că ambele eşantioane aparţin aceleaşi populaţii, deci diferenţa între parametrii respectivi este nulă. 11

Ipoteza alternativă H 1, care afirmă contrariul ipotezei nule, adică efectul comparaţiei este nenul, deci există diferenţe semnificative, nedatorate hazardului, privind datele considerate. Care este riscul de a respinge ipoteza nulă, ea fiind totuşi adevărată? Sau riscul de a o accepta, până la urmă dovedindu-se falsă? Pentru a răspunde la aceste întrebări, se consideră trei noţiuni importante în testarea ipotezelor statistice, primele două precizând cele două tipuri de erori ce pot fi făcute, iar a treia privind puterea testului statistic: 1. Riscul de prima speţă sau eroarea de prima speţă, notat α, este probabilitatea ca să respingem ipoteza nulă, atunci când ea este adevărată. 2. Riscul de speţa a doua, notat β, se referă la probabilitatea de a accepta ipoteza nulă, atunci când ea este falsă. 3. Puterea testului, notată π şi egală cu 1 - β, reprezintă probabilitatea de a respinge ipoteza nulă, atunci când este falsă, cu alte cuvinte, decizia luată este bună. Procedura de testare constă, în principiu, în maximizarea puterii sale, echivalentă cu minimizarea riscului de speţă a doua, atunci când riscul de prima speţă este limitat a priori arbitrar. După stabilirea ipotezei nule care presupune, în principiu, că nu există nici o diferenţă semnificativă în comparaţia făcută, se trece la interpretarea rezultatului obţinut după procesarea datelor. În acest context interesează următoarea chestiune importantă: care este probabilitatea de a fi obţinut rezultatul respectiv, dacă ipoteza nulă ar fi adevărată? Această probabilitate este îndeobşte cunoscută ca valoarea p sau nivelul de semnificaţie p. Cu cât p este mai mic cu atât mai neverosimilă este ipoteza nulă H 0. Ceea ce facem prin testarea statistică este să calculăm probabilitatea ca efectul observat să aibă loc cu condiţia ca ipoteza nulă să fie adevărată. În concluzie, p măsoară efectul hazardului asupra experimentului statistic, presupunând ipoteza nulă adevărată, deci probabilitatea că s-a obţinut o anumită diferenţă, eşantionul fiind presupus ca reprezentativ pentru populaţia originară. Valoarea standard a nivelului p este 0, 0. Din partea de inferenţă statistică am utilizat testu z de comparaţie a două proporţii (procentaje). Pentru aceasta, se consideră următorii parametri statistici: Proporţia P 1 pentru primul grup; Proporţia P 2 pentru al doilea grup. Mărimea N 1 a primului grup. Mărimea N 2 a celui de-al doilea grup. 12

Valoarea corespunzătoare p a nivelului de semnificaţie statistică a fost calculat apoi pe baza valorii statisticii Z, dată de formulele: unde: Z = [(N 1 *N 2 )/(N 1 +N 2 )]* P 1 -P 2 / (p*q), p=(p 1 *N 1 +p 2 * N 2 )/(N 1 +N 2 ), q=1- p, pentru N 1 + N 2 2 grade de libertate. Cele două ipoteze statistice corespunzătoare acestei comparaţii sunt date de: Ipoteza nulă H 0 : P 1 = P 2 ; Ipoteza alternativă H 1 : P 1 P 2. Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic 7.1 Tratament medical Tratamentul medical al accidentului vascular ischemic este şi la ora actuală în permanentă schimbare. Gravitatea accidentului vascular cerebral ischemic determinată atât de rata mare a mortalităţii cât şi prin gradul ridicat de invaliditate al supravieţuitorilor impune aplicarea unor măsuri profilactice care să vizeze în primul rând factorii de risc ai acestor afecţiuni. 7.1.1 Măsurile profilactice vor avea în vedere factorii de risc inrucât aceştia se condiţionează reciproc. Se vor adopta măsuri de combatere a factorilor de risc generali, iar în cazul apariţiei A.I.T., bolnavii vor fi investigaţi cu atenţie şi li se vor aplica toate măsurile terapeutice pentru prevenirea unui eveniment mai grav. 7.1.1.1 Măsuri de combatere a aterosclerozei Terapia şi mai ales profilaxia aterosclerozei reprezintă aspectele cele mai importante în limitarea apariţiei accidentului vascular cerebral. Ţinând seama de faptul că marea majoritate a accidentelor vasculare cerebrale ischemice apar pe fond de ateroscleroză, se impune luarea unor măsuri timpurii de profilaxie a acestor afecţiuni şi aplicarea unui tratament adecvat pe măsura posibilităţilor actuale, atunci când această afecţiune a fost 13

depistată. Măsurile igieno-dietetice se referă în primul rând la scăderea lipidelor serice în general, şi a colesterolemiei în special prin instituirea unui regim alimentar hipolipidic, hipoglucidic şi bogat în acizi graşi nesaturaţi, precum şi prin evitarea sedentarismului. De asemenea medicaţia cu acţiune asupra peretelui vascular - Tarosin oferă bune premize în tratamentul aterosclerozei. 7.1.1.2 Tratamentul hipertensiunii arteriale sub un control riguros al valorilor tensionale a dus în mod evident la scăderea morbidităţii prin boli cerebrovasculare ischemice. Scăderea tensiunii arteriale trebuie făcută cu prudenţă, însă cu perseverenţă, până la valori cuprinse într-o zonă de securitate în care maxima nu depăşeşte 180 mmhg, indiferent de vârstă. Se vor folosi hipotensoare cu efecte moderate în combinaţie cu diuretice. Se caută combinaţia care asigură o tensiune arterială constantă, la valori corespunzătoare vârstei şi bine suportate de bolnav. Mai utilizate sunt produsele active pe sistemul renină-angiotensină, inhibitori ai enzinei de conversie a angiotensinei care scad tensiunea arterială şi cresc aportul de sânge şi oxigen spre diverse organe. La vârste mai înaintate este util ca maxima să nu scadă sub 140 160 mmhg, ştiut fiind că autoreglarea circulaţiei cerebrale la hipertensivi se realizează la valori mai înalte ale tensiunii arteriale, existând pericolul apariţiei fenomenelor ischemice la bolnavii care prezintă stenoze ale arterelor cu destinaţie cerebrală. Nu se vor neglija regimul alimentar hiposodat şi evitarea conflictelor psihice şi eforturile fizice excesive. 7.1.1.3 Tratamentul bolilor cardiace. Se consideră că majoritatea cazurilor de accidente vasculare cerebrale ischemice au la bază o afecţiune cardiacă. Dintre bolile cardiace prezente în antecedentele accidentelor vasculare cerebrale ischemice, trei sunt cele mai frecvent întâlnite şi influenţează semnificativ prognosticul: cardiopatiile ischemice, valvulopatiile reumatice şi tuburările de ritm. Se impune un tratament corespunzător al acestor boli cardiace ca măsură eficace de prevenire a accidentului vascular ischemic. 7.1.1.4 Tratamentul altor afecţiuni. Diabetul zaharat reprezintă o afecţiune frecvent întâlnită la cazurile cu boli cerebrovasculare ischemice. Tratamentul corect al diabetului zaharat asigură în primul rând profilaxia arteriopatiei diabetice, care odată instalată are repercusiuni cardiace, renale si cerebrale foarte importante. 14

Afecţiunile renale fie că sunt de sine stătătoare, fie că sunt asociate hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat sau bolilor de colagen, trebuie depistate la timp şi tratate cu toata atenţia, întrucât compromiterea excreţiei întunecă evident viitorul bolnavilor candidaţi la boli cerebrovasculare. 7.1.2 Tratamentul curativ. Aplicarea măsurilor terapeutice curative medicale va trebui să ţină seama de mai mulţi factori, dintre care amintim pe cei mai importanţi: forma clinică, gravitatea leziunilor, existenţa în antecedente a altor accidente vasculare cerebrale, starea celorlalte organe şi aparate. În formele grave se impune, în primul rând, aplicarea acelor măsuri terapeutice care să salveze viaţa bolnavului. Concomitent vom avea în vedere stoparea procesului patologic arterial şi cerebral, prevenirea şi tratarea complicaţiilor şi declanşarea cât mai precoce cu putinţă a procedeelor de recuperare a sechelelor neuromotorii şi neuropsihice. Complexul de măsuri terapeutice care se va aplica va ţine seama şi de un element foarte important şi anume prevenirea repetării altor evenimente cerebrale ischemice. 7.1.2.1 Tratamentul general Bolnavii cu accidente vasculare cerebrale ischemice grave, cu deficite neurologice mari şi stare de comă, vor fi consideraţi ca mari urgenţe şi internaţi în servicii de terapie intensivă. Imediat după debutul atacului vascular tensiunea arterială va fi scăzută lent cu ajutorul hipotensoarelor şi diureticelor. Apoi tensiunea arterială se va menţine în zone de securitate - 160-180 mmhg maxima, 80-0 mmhg minima, atât în cursul tratamentului spitalicesc cât şi la domiciliu. S-a remarcat o scădere a frecvenţei noilor atacuri cerebrale la cazurile de accidente vasculare ischemice dacă tensiunea diastolică va fi menţinută sub 0 mmhg. 7.1.2.2 Tratamentul anticoagulant Aplicarea tratamentului anticoagulant în diferite forme de accidente vasculare cerebrale ischemice continuă să reprezinte un subiect de discutie. - Atacurile ischemice complete (infactele cerebrale) nu beneficiază de tratament anticoagulant de scurtă sau de lungă durată. - Atacurile ischemice în evoluţie (progresive sau regresive) specifice stenozelor arteriale carotidiene beneficiază de tratament anticoagulant atât în faza acută, cât şi în perioada următoare minimum un an.

Se consideră că un tratament anticoagulant bine condus sub un control riguros al testelor de coagulare, poate opri evoluţia unui astfel de atac spre un infact cerebral. - Atacurile ischemice tranzitorii beneficiază de tratament anticoagulant. Acest tratament are în vedere, în primul rând, profilaxia altor atacuri ischemice. Unele complicaţii hemoragice au determinat pe unii autori să fie mai rezervaţi faţă de tratamentul anticoagulant şi să prefere tratamentul cu inhibitori ai agregării plachetare. Tratamentul anticoagulant este contraindicat la toate cazurile cu infacte cerebrale mari, indiferent de natura lor (trombotică sau embolică) cât şi la toate cazurile cu hipertensiune arteriala (180-0 mmhg). Deci tratamentul anticoagulant este eficace şi necesar în cazuri bine selecţionate, atât în faza acută, cât şi în fazele tardive ale aceloraşi forme de accidente vasculare ischemice (trombotice sau embolice) 7.1.2.3 Tratamentul edemului cerebral Tratamentul edemului cerebral constituie un deziderat de primă importanţă, ştiut fiind că, prin leziunile secundare pe care le poate determina în trunchiul cerebral, edemul cerebral pune serios în pericol viaţa bolnavului. Tratamentul depletiv cerebral se poate realiza prin : - soluţii hipertonice manitol 20 % - efectele cele mai bune ale manitolului au fost obţinute în cazurile în care acesta a fost administrat în doze mici şi repetate. - Diureticele de tipul furosemidului reuşesc să reduca edemul cerebral, cu atât mai mult cu cât se pare că efectul de rebound nu se instalează. Ameliorarea circulaţiei cerebrale se poate obţine prin activarea circulaţiei colaterale, favorizarea microcirculaţiei şi scăderea presiunii craniene. Măsuri pentru activarea metabolismului cerebral : Piracetamul şi Crebrolyzin prin acţiunea de stimulare a metabolismului cerebral înbunătăţesc funcţiile asociative. 16

REZULTATELE CERCETĂRII 8.1 LOTUL DE STUDIU Pentru o mai bună sistematizare lotul de studiu N=8, a fost divizat în 4 grupe (subloturi), în funcţie de modalitatea de instalare a accidentului vascular cerebral ischemic şi intensitatea pierderii cunoştiinţei. Repartizarea în subloturi a fost făcută prin selecţia cazurilor. În aceeaşi modalitate s-a procedat în analiza lotului martor, N1=8 pacienţi. Grupa A 27 de cazuri. (fără pierderea cunoştiinţei) Grupa B 27 de cazuri. (cu pierderea cunoştiinţei pe o durată sub 60 minute) Grupa C 27 de cazuri. (cu pierderea cunoştiinţei între 60 şi 180 minute) Grupa D 27 de cazuri. (stare comatoasă) 8.2. LOTUL MARTOR 8.2.1 Repartiţia lotului N1 (lot martor N1=8 cazuri) pe grupe de lucru (subloturi) 8.2.1.1 Grupa A1 27 de pacienţi - pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - 2 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - 2 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute - 8 pacienţi au fost cu stare comatoasă. cu stare comatoasă; 8; 30% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute; 2; 7% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute; 2; 7% Fig. Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa A1 Fără pierderea stării de cunoştiinţă; ; 6% Fără pierderea stării de cunoştiinţă Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute cu stare comatoasă 17

Tabel 9 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 2 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute 2 cu stare comatoasă 8 8.2.1.2 Grupa B1 27 de pacienţi - 8 pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - 9 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - pacienţi au fost cu stare comatoasă Cu stare comatoasă; ; 37% Fig. 11 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa B1 Fără pierderea stării de cunoştiință; 8; 30% Cu pierderea stării de cunoştiință de 60 de minute; 9; 33% Fără pierderea stării de cunoştiinţă Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu stare comatoasă Tabel În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 8 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 9 cu stare comatoasă 8.2.1.3 Grupa C1 27 de cazuri - 16 pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute - 6 pacienţi au fost cu stare comatoasă 18

Cu stare comatoasă; 6; 22% Fig. 12 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa C1 Fără pierderea stării de cunoştiință; 16; 9% Fără pierderea stării de cunoştiinţă Cu pierderea stării de cunoştiință de 60 de minute; ; 19% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu stare comatoasă Tabel 11 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 16 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute cu stare comatoasă 6 8.2.1.4 Grupa D1 27 de cazuri - 17 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute Fig. 13 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa D1 Cu pierderea stării de cunoştiință de 60 de minute; 17; 63% Cu pierderea stării de cunoştiință de 180 de minute; ; 37% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute Tabel 12 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 17 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute 19

DISCUTAREA REZULTATELOR 9.1 Studiul comparativ al rezultatelor între grupele lotului de studiu N=8 şi grupele lotului martor N1=8 9.1.1 Analiza comparativă a rezultatelor între grupele A şi A1 în funcţie de evoluţia neurologică Fig. 71 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa A - A1 Număr de cazuri 6 12 14 9 3 0 Buna Medie Proasta Lot studiu 6 12 9 Lot martor 14 3 Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor Evoluţia neurologică prezintă importanţă în evaluarea deteriorării cognitive. În studiul nostru, la nivelul grupei de studiu A (accident vascular ischemic şi evoluţie spre demenţă, fără pierdere de cunoştiinţă) se remarcă faptul că evoluţia neurologică proastă a fost de 3 ori mai frecventă decât în cazul grupei martor A1 (accident vascular ischemic, fără evoluţie spre demenţă, fără pierdere de cunoştiinţă). Evoluţia bună şi medie a fost dominantă în cadrul lotului martor. (Fig. 71) Nivelul de semnificatie statistica p este semnificativ statistic in ceea ce priveste evolutia neurologica proasta. (Tab. 78) * Grupele (subloturile) fiecărui lot au fost selectate în funcţie de modalitatea de instalare a accidentului vascular cerebral ischemic şi intensitatea pierderii cunoştiinţei. 20

9.1.2 Analiza comparativă a rezultatelor între grupele B şi B1 în funcţie de evoluţia neurologica Fig. 72 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa B - B1 12 11 14 Număr de cazuri 7 6 4 0 Buna Medie Proasta Lot studiu 7 6 14 Lot martor 12 11 4 Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu B (accident vascular ischemic cu pierderea stării de cunoştiinţă) evoluţia neurologică proastă a fost de 3, ori mai frecventă decât în cazul grupei B1 lot martor. Evoluţia neurologică bună şi medie a fost dominantă în cadrul lotului martor grupa B1 (Fig. 72). Nivelul de semnificaţie statistică p este semnificativ statistic în ceea ce priveşte evoluţia neurologică proastă (Tab. 80). 9.1.3 Analiza comparativă a rezultatelor între grupele C şi C1 în funcţie de evoluţia neurologică Fig. 73 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa C - C1 Număr de cazuri 6 13 8 13 4 0 Buna Medie Proasta Lot studiu 6 8 13 Lot martor 13 4 Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor 21

La nivelul grupei de studiu C ( accident vascular ischemic cu pierderea stării de cunoştiinţă sub 180 min ) evoluţia neurologică proastă este de 3 ori mai frecventă în lotul de studiu grupa C dacât în lotul martor grupa C1, iar evoluţia neurologică medie şi bună este mai mare la nivelul grupei C1 lot martor (fig. 73). Nivelul de semnificaţie statistică p este semnificativ statistic atât în ceea ce priveşte evoluţia neurologică proastă, cât şi evoluţia neurologică medie şi bună (Tab. 82). 9.1.4 Analiza comparativă a rezultatelor între grupele D şi D1 în funcţie de evoluţia neurologică Fig. 74 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa D - D1 Număr de cazuri 12 8 6 4 2 11 11 9 11 7 0 Buna Medie Proasta Lot studiu 11 11 Lot martor 11 9 7 Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu D (stare comatoasă) comparativ cu grupa D1 lot martor evoluţia neurologică bună a fost de 2 ori mai frecventă în lotul martor decât în lotul de studiu, iar evoluţia neurologică medie şi proastă a fost mai frecventă în lotul de studiu.(fig 74). Nivelul de statistica p este nesemnificativ (Tab. 84). 9.1. Analiza rezultatelor pentru lotul de studiu N=8 privind evoluţia neurologică o evoluţie neurologică bună 24 de cazuri o evoluţie neurologică medie 37 de cazuri o evoluţie neurologică proastă 47 de cazuri 22

Fig. 7 Evoluţia neurologică la accidente de tip cerebral vascular ischemic Bună; 24; 22% Proastă; 47; 44% Bună Medie Proastă Medie; 37; 34% Tabel 86 Evoluţia neurologică Numar de cazuri bună 24 medie 37 proastă 47 9.1.6 Analiza rezultatelor pentru lotul martor N1=8 privind evoluţia neurologică Din cele 8 cazuri: - 46 de cazuri au avut evoluţie neurologică bună - 44 de cazuri au avut evoluţie neurologică medie - 18 cazuri au avut evoluţie neurologică proastă Fig. 76 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de evoluţia neurologică; Proastă; 18; 17% Bună; 46; 42% Medie; 44; 41% Bună Medie Proastă Tabel 87 Evoluţia neurologică Numar de cazuri bună 46 medie 44 proastă 18 23

9.2. REPARTIŢIA CAZURILOR DIN LOTUL DE STUDIU N=8 ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIA COGNITIVĂ. LOT DE STUDIU În ceea ce priveşte deficitul cognitiv la cei 8 pacienţi incluşi în lot avem următoarele rezultate: o deficit cognitiv uşor (MMSE 21) 17 cazuri o deficit cognitiv mediu (MMSE = -20) 6 de cazuri o deficit cognitiv sever (MMSE < 9) 3 de cazuri. Fig. 77 Cazuri de deficit cognitiv Uşor; 17; 16% Sever; 3; 32% Uşor Mediu Sever Mediu; 6; 2% Tabel 88 Deficit cognitiv Numar de cazuri uşor MMSE 21 17 mediu MMSE = -20 6 sever MMSE < 9 3 24

Repartiţia cazurilor în funcţie de domiciliu Fig. 88 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa A - A1 Număr de cazuri 20 12 9 18 0 Rural Urban Lot studiu 12 Lot martor 9 18 Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu A pacienţii din mediul rural au fost de 1,3 ori mai numeroşi decât cei din grupa A1 lot martor, iar cei din mediul urban au fost de 1,2 ori mai numeroşi la nivelul lotului martor grupa A1 (Fig. 88) Fig. 89 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa B - B1 Număr de cazuri 20 12 17 0 Rural Urban Lot studiu 17 Lot martor 12 Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei B de studiu au fost mai numeroşi pacienţii din mediul urban de 1,1 ori faţă de grupa B1 lot martor, iar în mediul rural au fost de 1,1 ori mai frecvent în lotul martor grupa B1 (Fig. 89) 2

Fig. 90 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa C - C1 Număr de cazuri 20 11 12 16 0 Rural Urban Lot studiu 12 Lot martor 11 16 Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu C cazurile din mediul rural au fost de 1,3 ori mai frecvente decât în grupa C1 lot martor, iar în ceea ce priveşte mediul urban cazurile au fost de 1,3 ori mai frecvente la nivelul grupei C1 lot martor (Fig. 90). Fig. 91 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa D - D1 13 14 14 13 Număr de cazuri 0 Rural Urban Lot studiu 13 14 Lot martor 14 13 Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu grupa D cazurile din mediul rural au fost de 1,07 ori mai frecvente în grupa D1 lot martor faţă de grupa D lot studiu, iar în mediul urban cazurile au fost de 1,07 mai frecvente în grupa D lot studiu faţă de grupa D1 lot martor (Fig. 91) 26

9. REZULTATELE OBŢINUTE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE STAREA DE CUNOŞTIINŢĂ 9..1 ÎN LOTUL DE STUDIU DIN 8 PACIENŢI, AM OBŢINUT URMĂTOARELE REZULTATE: - 27 de pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă. - 81 de pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă. Fig. 92 Repartiţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Fără pierderea stării de cunoştință; 27; 2% Cu pierderea stării de cunoştință; 81; 7% Fără pierderea stării de cunoştinţă Cu pierderea stării de cunoştinţă Tabel 99 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 27 cu pierderea stării de cunoştinţă 81 9..2 DIN LOTUL MARTOR DE 8 PACIENŢI AM OBŢINUT URMATOARELE REZULTATE: - 39 cazuri au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - 28 de cazuri au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - 17 cazuri au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute - 24 de cazuri au fost cu stare comatoasă. Cu pierderea stării de cunoştiință de 180 de minute; 17; 16% Cu pierderea stării de cunoştință de 60 de minute; 28; 26% Fig. 93 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Cu stare comatoasă; 24; 22% Fără pierderea stării de cunoştință; 39; 36% Fără pierderea stării de cunoştinţă Cu pierderea stării de cunoştinţă de 60 de minute Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute Cu stare comatoasă 27

Tabel 0 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 39 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 28 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute 17 cu stare comatoasă 24 Repartiţia cazurilor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă Fig. 94 Repartiția cazurilor în funcție de pierderea stării de cunoştiință 40 39 3 Număr de cazuri 30 2 20 27 27 28 27 17 27 24 0 Fără pierderea 60 min 180 min Lot studiu 27 27 27 27 Lot martor 39 28 17 24 Starea de cunoştiință Stare comatoasă În ceea ce priveşte numarul cazurilor fără pierderea stării de cunoştiinţă la nivelul lotului martor au fost de 1,44 ori mai frecvente decât în lotul de studiu. Numărul cazurilor a fost aproximativ egal în ceea ce priveşte pierderea stării de cunoştiinţă sub 60 min. Pierderea stării de cunoştiinţă până la 180 min a fost mai frecventă de 1,9 ori în lotul de studiu faţă de lotul martor, iar cazurile cu stare comatoasă au fost de 1,9 ori mai frecvente la nivelul lotului de studiu comparativ cu lotul martor (Fig. 94). 28

REZULTATELE OBŢINUTE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE VÂRSTA PACIENŢILOR 9.6. REPARTIŢIA CAZURILOR DIN LOTUL DE STUDIU ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ. au fost: 9.6.1 LOTUL DE STUDIU După un accident cerebral vascular ischemic, cele mai afectate cognitiv grupe de vârstă 1 caz cu vârsta de 92 de ani. 18 cazuri cu vârsta cuprinsă între 80 87 de ani. 61 cazuri cu vârsta cuprinsă între 70 79 de ani. 21 cazuri cu vârsta cuprinsă între 61 69 de ani. 7 cazuri cu vârsta cuprinsă între 0 9 de ani. 61-69 ani; 21; 19% Fig. 9 Repartiţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de vârstă; 6-9 ani; 7; 6% 92 ani; 1; 1% 80-87 ani; 18; 17% 70-79 ani; 61; 7% 92 ani 80-87 ani 70-79 ani 61-69 ani 6-9 ani Tabel 1 Vârsta Cazuri 92 1 80 87 18 70 79 61 61 69 21 6 9 7 29

9.6.2 LOTUL MARTOR Din 8 cazuri - 21 de cazuri au avut vârsta cuprinsă între 81 86 de ani. - 48 de cazuri au avut vârsta între 70 79 de ani. - 27 de cazuri au avut vârsta cuprinsă între 63 69 de ani. - 12 cazuri au avut vârsta între 0 9 de ani. Fig. 96 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de vârstă; 63-69 ani; 27; 2% 6-9 ani; 12; 11% 81-86 ani; 21; 19% 70-79 ani; 48; 4% 81-86 ani 70-79 ani 63-69 ani 6-9 ani Tabel 2 Vârsta Cazuri 81 86 21 70 79 48 63 69 27 6 9 12 30

Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă Fig. 97 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa A - A1 20 17 Număr de cazuri 0 1 4 4 6 Grupe de vârstă 4 7 1 0 6-9 63-69 70-79 81-86 92 ani Lot studiu 1 4 17 4 1 Lot martor 4 6 7 0 Lot studiu Lot La nivelul grupei A din lotul de studiu numărul cazurilor cu vârsta între 6-9 ani a fost de 4 ori mai mic decât la nivelul grupei A1 lot martor. Numărul cazurilor din grupa de vârstă 63-69 de ani a fost de 1, ori mai mare la nivelul grupei A1 lot martor faţă de grupa A lot studiu. Grupa de vârstă 70-79 ani a fost de 1,7 ori mai frecventă la nivelul grupei A lot studiu faţă de grupa A1 lot martor. Grupa de vârstă 81-86 ani a fost de 1,7 ori mai frecventă la nivelul grupei A1 lot martor faţă de grupa A lot studiu. Cu vârsta de 92 de ani am avut un singur pacient la nivelul grupei A lot studiu (Fig. 97) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ statistic. Fig. 98 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa B - B1 Număr de cazuri 20 0 1 3 7 16 13-7 60-69 70-79 80-89 Lot studiu 1 7 16 3 Lot martor 3 13 6 Grupe de vârstă 3 6 Lot studiu Lot martor La nivelul grupei B de studiu numărul cazurilor cu vârsta cuprinsă între -7 de ani a fost de 3 ori mai mic decât la nivelul grupei B1 lot martor. Între 60-şi 69 de ani la nivelul grupei B de studiu am avut de 1,4 ori mai multe cazuri decât în grupa B1 lot martor. Grupa de vârstă 70-79 de ani la nivelul grupei B lot studiu au fost de 1,2 ori mai multe cazuri decât la nivelul grupei B1 lot martor. Între 80 şi 89 de ani au fost de 2 ori mai multe cazuri la nivelul grupei B1 lot martor decât la nivelul grupei B lot studiu (Fig. 98) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ statistic. 31

Fig. 99 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa C - C1 14 12 Număr de cazuri 4 7 4 3 0 0-7 61-69 71-79 82-8 Lot studiu 4 14 4 Lot martor 7 12 3 Grupe de vârstă Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu C numărul cazurilor cu vârsta între 0 şi 7 de ani a fost egal cu numărul de cazuri din grupa C1 lot martor. Între 61 şi 69 de ani la nivelul grupei de studiu C numărul cazurilor a fost de 1,7 ori mai mic decât la nivelul grupei C1 lot martor. Între 71 şi 79 de ani la nivelul grupei de studiu C cazurile au fost de 1,1 ori mai frecvente decât la nivelul grupei C1 lot martor. Între 82 şi 8 ani la nivelul grupei C lot studiu numărul cazurilor a fost de 1,3 ori mai mare decât la nivelul grupei C1 lot martor. (Fig. 99) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ. Fig. 0 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa D - D1 Număr de cazuri 0 14 13 9 6 7 63-68 ani 70-79 ani 80-87 ani Lot studiu 6 14 7 Lot martor 9 13 Grupe de vârstă Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu D între 63 şi 68 de ani am avut de 1, ori mai puţine cazuri decât la nivelul grupei D1 lot martor. În grupa de vârstă 70-79 ani numărul cazurilor din grupa D lot studiu a fost aproape egal cu numărul cazurilor din grupa D1 lot martor. Între 80 şi 87 de ani la nivelul grupei de studiu D am avut de 1,4 ori mai frecvente cazuri decat la nivelul grupei D1 lot martor (Fig. 0) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ. 32

9.7 REZULTATELE OBTINUTE IN CEEA CE PRIVESTE REPARTIŢIA PE SEXE 9.7.1 LOTUL DE STUDIU Din cele 8 cazuri: - 61 de cazuri au fost bărbaţi - 47 de cazuri au fost femei Fig. 1 Repartiţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de sex; Bărbați; 61; 6% Femei; 47; 44% Tabel 3 Bărbaţi Femei În funcţie de sex Bărbaţi Femei Nr. cazuri din lotul de studiu 61 47 9.7.2 LOTUL MARTOR Din cele 8 cazuri - 47 de cazuri au fost bărbaţi - 61 de cazuri au fost femei Fig. 2 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de sex; Bărbați; 47; 44% Femei; 61; 6% Bărbaţi Femei Tabel 4 În funcţie de sex Bărbaţi Femei Nr. cazuri din lotul martor 47 61 33

Repartiţia cazurilor în funcţie de sex Fig. 3 Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa A - A1 Număr de cazuri 20 0 13 Barbați 16 14 Femei 11 Lot studiu 13 14 Lot martor 16 11 Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu A numărul barbaţilor a fost de 1,23 ori mai puţin frecvent decât la nivelul grupei A1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,2 ori mai frecvent la nivelul grupei de studiu grupa A faţă de grupa A1 lot martor (Fig. 3) Fig. 4 Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa B - B1 Număr de cazuri 17 20 14 13 0 Barbați Femei Lot studiu 14 13 Lot martor 17 Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot La nivelul grupei de studiu B numărul barbaţilor a fost de 1,21 ori mai mic decât la nivelul grupei B1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,3 ori mai mare la nivelul grupei de studiu B faţă de grupa B1 lot martor (Fig. 4) 34

Fig. Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa C - C1 18 20 Număr de cazuri 9 12 0 Barbați Femei Lot studiu 18 9 Lot martor 12 Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot La nivelul grupei de studiu C numărul barbaţilor a fost de 1,2 ori mai mare decât la nivelul grupei C1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,3 ori mai mare la nivelul grupei C1 lotmartor decât la nivelul grupei C lot studiu (Fig. ) Fig. 6 Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa D - D1 Număr de cazuri 20 16 13 11 14 0 Barbați Femei Lot studiu 16 11 Lot martor 13 14 Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot La nivelul grupei de studiu D mumărul barbaţilor a fost de 1,23 ori mai frecvent decât numărul barbaţilor din grupa D1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,27 ori mai frecvent la nivelul grupei D1 lot martor faţă de grupa D lot studiu (Fig. 6) 3