UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ REZUMAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ T E Z Ă D E D O C T O R A T REZUMAT ASPECTE ACTUALE PRIVIND REFLUXUL GASTROESOFAGIAN LA COPIL CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, Prof. Dr. Dan Moraru DOCTORAND, Dr. Mihaela - Maricica Fulga IAȘI - 2012

Membrii referenți ai comisiei de deoctorat au fost numiți prin Decizia nr.2271 din 01.02.2012: 1. Prof.Univ. Dr. Coriolan Ulmeanu 2. Conf. Univ. Dr. Victoria Hurduc 3. Conf. Univ. Dr. Constantin Ailioaie Susținerea publică a tezei de doctorat va avea loc în date de 16.03.2012.

PARTE GENERALĂ CUPRINSUL TEZEI INTRODUCERE CAPITOLUL I EPIDEMIOLOGIA REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN pag.1 pag.2 CAPITOLUL II DATE DE ANATOMIE A ESOFAGULUI pag.3 CAPITOLUL III FIZIOLOGIA SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR pag. 5 CAPITOLUL IV ETIOPATOGENIA REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN pag.7 CAPITOLUL V MANIFESTĂRI CLINICE DIGESTIVE SI EXTRADIGESTIVE ALE REFLUXULUI GASTRO- ESOFAGIAN LA COPIL pag.11 CAPITOLUL VI MANIFESTĂRI PARTICULARE ALE REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN LA COPIL pag.20 CAPITOLUL VII REFLUXUL GASTROESOFAGIAN LA SUGAR pag.28 CAPITOLUL VIII REFLUXUL GASTROESOFAGIAN ȘI DEGLUTIȚIA DISFUNCȚIONALĂ pag. 30 CAPITOLUL IX PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN REFLUXUL GASTROESOFAGIAN pag.33 CAPITOLUL X EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRE SUGARI ȘI COPII SUSPECȚI DE BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN pag.50

PARTE PERSONALĂ CAPITOLUL Xl. INTRODUCERE (MOTIVARE) CAPITOLUL XII. OBIECTIVE pag.59 pag.60 CAPITOLUL XIII MATERIAL DE STUDIU ȘI METODĂ pag.62 CAPITOLUL XIV METODA STATISTICĂ CAPITOLUL XV REZULTATE SI DISCUTII pag.71 pag.70 CAPITOLUL XVI. DATE PRIVIND ASPECTELE CLINICE LA PACIENŢII STUDIAŢI pag.79 Capitolul XVII. RELAŢIA BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ŞI MANIFESTĂRILE EXTRADIGESTIVE pag.100 CAPITOLUL XVIII. APRECIEREA STĂRII DE NUTRIŢIE LA BOLNAVII CU BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Pag.115 CAPITOLUL XIX CORELAŢIA DINTRE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ŞI PARAMETRII HEMATOLOGICI CAPITOLUL XX CORELAŢIA DINTRE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ŞI PARAMETRII BIOLOGICI pag.116 pag.136 CAPITOLUL XXI. DETERMINAREA SCORULUI DE REFLUX GASTROESOFAGIAN pag. 147 CAPITOLUL XXII. CORELAŢIA DINTRE LEZIUNILE ENDOSCOPICE ŞI PH-METRIE pag.159 CAPITOLUL XXIII. INCIDENŢA INFECŢIEI CU HELICOBACTER. PYLORI LA BOLNAVII CU BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN pag. 163

CAPITOLUL XXIV ASPECTE EVOLUTIVE ȘI TERAPEUTICE ALE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN CAPITOLUL XXV. CONCLUZII GENERALE BIBLIOGRAFIE pag.167 pag.169 pag.171

INTRODUCERE Refluxul gastroesofagian a devenit, în ultima perioadă de timp, o patologie importantă în pediatrie. Refluxul gastroesofagian reprezintă pasajul conţinutului gastric în esofag. Este un proces fiziologic normal în cursul zilei la copilul sănătos şi adult. În practica pediatrică,refluxul gastroesofagian este mult mai frecvent întâlnit decât s-a crezut până în prezent. Se manifestă sub formă de episoade multe, scurte, asimptomatice care nu depăşesc esofagul distal şi survin în timpul episoadelor de relaxare tranzitorie ale sfincterului esofagian inferior, sau adaptarea inadecvată a tonusului sfincterului esofagian inferior la modificările presiunii abdominale.(57,59) Boala de reflux gastroesofagian este o afecţiune caracterizată prin refluxul conţinutului gastric (acidul clorhidric şi sucurile gastrice) în esofag, datorită perturbării motilităţii sfincterului esofagian inferior, frecvent întâlnită în pediatrie și datorită imaturității anatomo-funcționale a joncțiunii eso-gastrice. (2,12) Refluxul conţinutului gastric în esofag se produce datorită închiderii deficitare a sfincterului esofagian inferior. În mod normal, sfincterul esofagian inferior se deschide pentru câteva secunde în timpul înghiţirii. Boala de reflux gastroesofagian se produce, atunci când sfincterul esofagian inferior se relaxează într-un moment nepotrivit (altul decât cel al înghiţirii alimentelor) şi se menţine deschis pentru o perioadă îndelungată.(4,7) În ultimele 3 decenii refluxul gastroesofagian a fost recunoscut ca o veritabilă boală la copil.refluxul gastroesofagian reprezintă o patologie frecventă la copil. Survenirea sa poate reprezenta fie un proces qvasifiziologic la sugarul mic, fie o veritabilă boală în special la copilul mai mare. (9) Manifestările digestive, domină în primele luni de viaţă tabloul clinic; complicaţiile respiratorii pot ocupa avanscena în primii ani.în pediatrie, tabloul clinic al refluxului gastroesofagian, include o 1

varietate largă de manifestări, reunind manifestări digestive (tipice) şi extradigestive (atipice).(51,103,108) Ca şi complicaţii, în evoluţia refluxului la copil, pot apărea afecţiuni din sfera otorinolaringologiei, respiratorie cronică şi recidivantă la sugar, cu rol posibil în malaose-sugarului şi în moartea subită.(57,108) Scopul tratamentului este de a elimina consecinţele refluxului gastroesofagian, având ca obiective lupta împotriva mecanismelor de producere a refluxului gastroesofagian şi protejarea mucoasei de agresivitatea refluxului acid.prin tratament se urmăreşte vindecarea leziunilor, când sunt prezente,tratamentul manifestărilor extradigestive, prevenirea recurenţelor şi complicaţiilor bolii care ar avea impact negativ în dezvoltarea armonioasă a pacientului pediatric.(39,106) INTRODUCERE (MOTIVARE) Refluxul gastroesofagian a devenit, în ultima perioadă de timp, o importantă problemă de sănătate publică care afectează calitatea vieţii pacienţilor indiferent de vârstă. Stabilirea cu exactitate a caracterului său fiziologic sau patologic, depistarea complicaţiilor, care pot fi frecvente, şi a patologiei asociate, ea însăşi putând fi la originea manifestărilor caracteristice refluxului, reprezintă o provocare pentru medicul pediatru. Am abordat această temă pentru teza de doctorat, deoarece boala de reflux gastroesofagian este diagnosticată din ce în ce mai frecvent la copiii care se prezintă la consultație medicală. În prezent, se consideră, că 8% dintre copii au reflux gastroesofagian patologic şi un procent semnificativ dezvoltă esofagita de reflux, dacă abordarea terapeutică nu este corespunzătoare. Prin perfecţionarea strategiei de diagnostic, s-a înregistrat în ultima perioadă o creştere a incidenţei asocierii refluxului gastroesofagian cu manifestări extradigestive care pot influenţa calitatea vieţii bolnavilor şi chiar mai mult, pot transforma evoluţia refluxului gastroesofagian într-o patologie refractară la tratament. Intricarea în patogenia refluxului gastroesofagian a acestor manifestări, este în unele cazuri bine cunoscută şi chiar s-a 2

demonstrat intercondiţionarea dintre acestea, ajungându-se în final la un veritabil cerc vicios (reflux gastroesofagian asociat cu astm bronșic, wheezing-ul recurent, pneumonii, anemii carenţiale, distrofia, rahitismul, prematuritate, manifestări neurologice). O abordare terapeutică inadecvată, secundar unei diagnosticări imprecise a cazurilor de reflux gastroesofagian cu manifestări extradigestive (atipice), constând în antibioterapie îndelungată, tratament excesiv cu β-mimetice, corticoterapia cu acţiune topică dar mai ales cea cu acţiune sistemică influenţează nefavorabil creșterea și dezvoltarea armonioasă a copilului prin agravarea refluxului gastroesofagian, întârzierea creşterii staturo-ponderale, tulburări neuro-comportamentale şi creşterea absenteismului şcolar. În pediatrie, asemeni celorlalte discipline medicale, în ultimele decenii s-au înregistrat progrese majore (în special tehnice) ce permit diagnosticul celor mai dificile cazuri de reflux gastroesofagian, cu o precocitate extrem de utilă şi cu o mare exactitate. Pentru că, în activitatea zilnică, ne confruntăm frecvent cu patologia de reflux şi beneficiind de posibilităţi de diagnostic şi tratament la nivelul prezent al cunostinţelor în domeniu, am abordat subiectul acestei teme care stârneşte controverse, în special la pacientul pediatric. OBIECTIVE 1.Determinarea particularităţilor epidemiologice ale refluxului gastroesofagian la copil. 2.Determinarea particularităţilor clinice ale refluxului gastroesofagian la copil. 3.Relația boală de reflux gastroesofagian şi manifestări extradigestive. 4 Determinarea scorului de reflux 5.Aprecierea stării de nutriţie la bolnavii cu reflux gastroesofagian şi corelaţia dintre starea de nutriţie şi severitatea bolii. 6.Corelaţia bolii de reflux gastroesofagian cu parametrii hematologici: 3

7.Corelația bolii de reflux cu parametrii biologici. 8.Corelaţii între leziunile endoscopice şi ph-metrie. 9.Incidenţa infecţiei cu Helicobacter pylori la copiii cu boala de reflux şi corelaţia dintre ele. 10.Aspecte evolutive şi terapeutice ale bolii de reflux gastroesofagian. MATERIAL DE STUDIU ŞI METODĂ Lotul de studiu Lotul de studiu a fost constituit din 209 copii, proveniţi din zona Moldovei, din mediu urban și rural, cu vârsta cuprinsă între 0 luni 18 ani, de ambele sexe, internați, cu precădere în Clinicile a III-a și a V-a Pediatrie,dar și în celelalte clinici ale Spitalului de Urgenţă pentru Copii Sf. Maria Iași, într-un interval de 5 ani, în perioada 2006-2010, cu manifestări clinice tipice sau atipice sugestive pentru boala de reflux gastroesofagian. După caz, s-a efectuat explorarea imagistică radiologică sau endoscopică. S-au efectuat întregului lot investigaţiile paraclinice de rutină sau sugerate de tabloul clinic al pacientului și sistematic s-a efectuat ph-metria esofagiană.pentru fiecare obiectiv, determinările s-au efectuat după un protocol, aplicându-se calculul statistic pentru aprecierea semnificaţiei fenomenului în contextul bolii. Criterii de includere diagnostic pozitiv Protocolul de studiu,conform căruia au fost investigate cazurile pentru boala de reflux gastroesofagian cuprinde următoarele: 1.manifestări clinice a.-manifestări clinice digestive: vărsături cu evacuare totală sau parţială a conţinutului gastric, regurgitaţii postprandiale imediate sau tardive; pirozis durere sub formă de arsură epigastrică, evocată mai bine la copilul mai mare. b. manifestări clinice extradigestive, respiratorii, în principal: astm bronşic, wheezing recurent, tuse persistentă, infecţii respiratorii repetate. c. starea de nutriţie a fost interpretată ca şi criteriu clinic, considerând că aceasta este rezultatul insuficienţei aportului caloric, generat de manifestările clinice. 4

2.semne radiologice Tranzitul esogastric cu substanţă de contrast este o investigație cu valoare orientativă, dar când se practică în poziţie Trandelemburg, poate fi evocator. Dacă există suspiciune clinică concordantă cu imagine radiologică sugestivă efectuarea ph-metriei esofagiene este obligatorie, deoarece este investigaţie confirmă boala de reflux ( investigația gold standard). 3.pH-metria esofagiană Determinând ph-ul la nivelul joncţiunii esogastrice, cu ajutorul ph-metrului cu înregistrare continuă, contribuim semnificativ la evaluarea bolnavului cu reflux, deşi nu oferă date sigure referitor la gradul de esofagită. - 4.endoscopia digesivă superioară S-a practicat endoscopia digestive pentru a aprecia prezența esofagitei și aprecierea gradului de esofagită,copiilor cu vârstă peste 4 ani. Loturi de studiu Lotul de studiu a fost constituit din 209 copii cu manifestări digestive și/sau extradigestive sugestive pentru boala de reflux gastroesofagian, pe baza căruia se fac corelaţii între prevalenţa bolii de reflux gastroesofagian raportat la vârstă, sex, mediu de provenienţă și este împărţit în subloturi: - sublotul I cuprinde toate cele 177 cazuri luate în studiu, la care s-a confirmat diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian; - sublotul II include un număr de 32 copii, la care nu s-a confirmat diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian, lotul martor. REZULTATE ȘI DISCUȚII Date epidemiologice ale bolii de reflux gastroesofagian Repartiția pacienților cu boală de reflux gastroesofagian în funcție de vârstă. Distribuţia cazurilor cu reflux gastroesofagian pe grupe de vârstă evidenţiază că toate categoriile de vârstă sunt reprezentate, ponderea cea mai crescută o are grupa de vârstă 1-4 ani (90 cazuri 5

50,84%), urmată de grupa de vârstă sub 1 an (45 cazuri 25,42%).Rezultatele studiului prezent despre distribuţia pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian în raport cu vârsta sunt în concordanţă cu cele din literatura de specialitate, în care, se menţionează vârsta mai scăzută de debut a bolii de reflux gastroesofagian. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Lot II 5 7 13 1 4 Lot I 45 90 22 16 4 Fig.1. - Distribuţia copiilor pe grupe de vârstă în funcţie de prezenţa/absenţa bolii de reflux gastroesofagian Repartiţia pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian în funcţie de sex Tabelul 1.Repartiţia pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian în funcţie de sex Nr. Cazuri % Feminin 75 42,4 Masculin 102 57,6 Total 177 6

42.4% L ot I 43,8 % Lot II 57.6% Fig. 2. Distribuţia copiilor pe sexe în funcţie de prezenţa/absenţa refluxului gastroesofagian Rezultatele studiului confirmă vulnerabilitatea ușor crescută a sexului masculin (57,6%) comparativ cu sexul feminin (42,4%) și sunt în concordanță cu alte studii din literatura de specialitate în care ponderea sexului masculin ajunge la 60%.(5). Distribuția cazurilor de reflux gastroesofagian în funcție de mediul de viață Analizând lotul de studiu în funcţie de mediul de provenienţă (urban și rural), se constată că predomină copiii proveniţi din mediul urban, atât la lotul I (75,7%), cât şi la lotul II (78,1%). R ural 24.3% L ot I Urban 75.7% Fig.3 Distribuția cazurilor de reflux gastroesofagian funcție de mediul de viață 7

ani Repartiția pacienților cu boală de reflux gastroesofagian în funcție de vârstă și sex Structura lotului de copii cu boală de reflux gastroesofagian (Lot I) pe sexe şi grupe de vârstă evidenţiază frecvenţa semnificativ mai crescută a fetelor la grupele de vârstă 5-9 ani (62,9%) şi 10-14 ani (76,4%), la celelalte grupe de vârstă predominând în proporţii de aproximativ 60% băieţii (χ 2 =16,71; GL=4; p=0,002). 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Masculin Feminin Fig.4. Distribuţia pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian pe sexe şi grupe de vârstă Din punct de vedere statistic, vârsta medie a copiilor cu boala de reflux gastroesofagian de sex feminin (4,95 ani), a fost semnificativ mai mare comparativ cu cea înregistrată la sexul masculin (3,21 ani). 8 4.95 4 3.21 0 Masculin Feminin Fig.5.Vârsta medie a copiilor cu boala de reflux gastroesofagian pe sexe În concluzie, distribuţia de frecvenţe şi confirmarea statistică ne permite creionarea profilului copilului cu reflux gastroesofagian astfel: sex masculin;vârsta sub 4 ani;mediul de provenienţă urban. 8

DATE PRIVIND ASPECTELE CLINICE LA Manifestări digestive PACIENŢII STUDIAŢI Din cei 177 copii cu reflux gastroesofagian, 67 copii (37,9%) au prezentat ca manifestări tipice greaţă/vărsături şi numai 8 copii (4,5%) au manifestat pirozis şi dureri epigastrice. Tabel 2. Frecvenţa manifestărilor digestive la copiii cu boală de reflux gastroesofagian confirmată Caracteristici epidemiologice Sex N Greaţă/vărsături Pirozis/dureri epigastrice n % n % Feminin 75 24 32,0 3 4,0 Masculin 102 43 42,2 5 4,9 Grupa de vârstă 0-1 an 41 33 80,5 2 4,9 1-4 ani 90 25 27,8 2 2,2 5-9 ani 22 4 18,2 1 4,5 10-14 ani 16 4 25,0 3 18,8 15-18 ani 4 1 25,0 - - Distribuţia manifestărilor digestive nu au diferit semnificativ în funcţie de sexul pacientului:greaţă/vărsături au fost remarcate la 32% dintre fete şi 42,2% dintre băieţi, pirozis şi dureri epigastrice s-au întâlnit la 4% dintre fete şi 4,9% dintre băieţi. Pe grupe de vârstă, ponderea copiilor cu manifestări de greaţă/vărsături cu vârsta sub 1 an a fost de aproximativ 70%, semnificativ mai crescută faţă de celelalte grupe de vârstă. 9

100% 50% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Da Nu Fig.6. Distribuţia cazurilor cu greaţă/vărsături pe grupe de vârstă Ponderea copiilor cu pirozis şi/sau dureri epigastrice a fost semnificativ mai crescută la grupa de vârsta 10-14 ani. 20% 15% 10% 5% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Da Nu Fig.7. Distribuţia cazurilor cu pirozis/dureri epigastrice pe grupe de vârstă Manifestări extradigestive Analizăm lotul de 209 cazuri suspicionate pentru boala de reflux gastroesofagia.dintre principalele manifestări extradigestive se remarcă mai frecvent prezenţa wheezing-ului (37,8%), a tusei persistente/nocturne (23%). 10

Fig.8. Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa manifestărilor extradigestive Analizăm lotul de 177 cazuri cu reflux gastroesofagian confirmat. 100% 50% 0% F M 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Da Nu Fig.9. Distribuţia manifestărilor extradigestive în funcţie de caracteristicile epidemiologice 11

Tabel 3. Frecvenţa manifestărilor extradigestive la copiii cu boală de reflux gastroesofagian confirmată Caracteristici N Manifestări extradigestive epidemiologice n % Sex Feminin 75 69 92,0 Masculin 102 84 82,4 Grupa de vârstă 0-1 an 45 24 53,3 1-4 ani 90 84 93,3 5-9 ani 22 20 90,9 10-14 ani 16 12 75,0 15-18 ani 4 3 75,0 Starea de nutriţie Pe cazuistica studiată se remarcă frecvenţa mai crescută a băieţilor subponderali (22,5%), cu vârstă peste 15 ani (50%) Tabel 4. Structura lotului în funcţie de statusul ponderal Sex Grupa de vârstă (ani) Status pondral 15- F M 0-1 1-4 5-9 10-14 18 n 13 23 12 18 3 1 2 Subponderal % 17,3 22,5 26,7 20 13,6 6,2 50 Supraponderal Oz Normal n - 2-2 - - - % - 2-2,2 - - - n 5 6-6 1 3 1 % 6,7 5,9-6,7 4,5 188 25 n 57 71 33 64 18 12 1 % 76 69,6 73,3 71,1 81,8 75 25 12

100% 80% 60% 40% 20% 0% F M 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Obez Supraponderal Subponderal Normoponderal Fig.10 Distribuţia cazurilor de reflux gastroesofagian în funcţie de statusul ponderal RELAŢIA BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ŞI MANIFESTĂRILE EXTRADIGESTIVE Relaţia boală de reflux gastroesofagian şi astmul bronşic.pe cazuistica analizată, astmul bronşic s-a evidenţiat la 25 de cazuri dintr-un total de 177 copii cu boală de reflux gastroesofagian (14,1%). 100% 80% 60% 40% 20% 0% BRGE (+) BRGE (-) astm bronşic (-) astm bronşic (+) Fig. 11. Distribuţia copiilor în funcţie de asocierea bolii de reflux gastroesofagian şi astmul bronşic 13

100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Astm+BRGE Astm Fig. 12. Distribuţia pe grupe de vârstă a cazurilor de reflux gastroesofagian care prezintă ca manifestare extradigestivă astmul bronșic Relaţia dintre boala de reflux gastroesofagian și astmul bronşic evidenţiază ponderea semnificativ mai crescută la grupa de vârstă 1-4 ani, însă pe sexe şi medii de provenienţă diferenţele de frecvenţă nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Tabel 5. Distribuţia cazurilor de reflux gastroesofagian care Grup Astm +BRGE prezintă ca manifestare astmul bronşic N Sex Mediu Grupa de vârstă (ani) 0-5- 10-15- F M R U 1-4 1 9 14 18 25 12 13 17 8-15 5 4 1 Astm 11 7 4 10 1-1 5 2 3 Semnificaţie statistică 0,615 0,296 0,019 Relaţia boala de reflux gastroesofagian şi wheezing recurent Pe cazuistica analizată, wheezing-ul recurent s-a evidenţiat la un număr de 68 din 177 copii cu boală de reflux gastroesofagian (38,4%). 14

100% 80% 60% 40% 20% 0% BRGE (+) BRGE (-) Wheezing (-) Wheezing (+) Fig. 13. Distribuţia copiilor în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi wheezing recurent Pe sexe, din totalul de 79 de cazuri de wheezing recurent, refluxul gastroesofagian este confirmat la 81,3% dintre fete şi 89,4% dintre băieţi. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Feminin MasculinWhezing Whezing+BRGE Fig.14. Distribuţia bolii de reflux gastroesofagian pe sexe la copiii cu wheezing recurent Pe grupe de vârstă, prezența bolii de reflux gastroesofagian la cazurile care prezintă wheezing recurent, s-a evidenţiat semnificativ 15

mai frecventă la grupa de vârstă 1-4 ani (96,5%), urmată grupa de vârstă 10-14 ani (80%). 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Whezing+BRGE Whezing Fig.15. Distribuţia pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian pe grupe de vârstă la copiii cu wheezing recurent Sintetizând rezultatele, relaţia dintre asocierea bolii de reflux gastroesofagian cu wheezing-ul recurent evidenţiază ponderea semnificativ mai crescută la grupa de vârstă 1-4 ani, însă pe sexe şi medii de provenienţă, diferenţele de frecvenţă nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Relaţia boala de reflux gastroesofagian şi tusea persistentă Tusea persistentă s-a evidenţiat la 40 din 177 copii cu boală de reflux gastroesofagian (22,6%). Pe grupe de vârstă, confirmarea bolii de refux gastroesofagian la copiii cu tuse persistentă s-a evidenţiat semnificativ mai frecvent la vârste sub 4 ani, la toţi copii 0-1 an (100%) şi la 94,7% dintre copiii din grupa 1-4 ani. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Tuse persistenta+brge Tuse persistenta Fig.16.Distribuţia pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian pe grupe de vârstă la copiii cu tuse persistentă 16

Relaţia mediu de provenienţă si refluxul gastroesofagian asociat cu tusea persistentă Pe medii de provenienţă, refluxul gastroesofagian asociat cu tusea persistentă a fost întâlnit la 82,9% dintre copiii proveniţi din urban şi 84,6% dintre cei proveniţi din rural.sintetizând rezultatele, relaţia dintre asocierea bolii de reflux gastroesofagian cu tusea persistentă evidenţiază ponderea semnificativ mai crescută la grupa de vârstă sub 4 ani. Pe sexe şi medii de provenienţă diferenţele de frecvenţă nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Tabel 6. Distribuţia cazurilor de tuse persistentă asociată cu boala de reflux gastroesofagian Sex Mediu Grupa de vârstă (ani) Grup N 1-10- F M U R 0-1 5-9 15-18 4 14 Tuse+BRGE 40 19 21 29 11 10 18 7 3 2 Tuse 8 6 2 6 2-1 3 2 2 Relaţia boala de reflux gastroesofagian şi infecţii respiratorii repetate Pe cazuistica analizată, infecţiile respiratorii repetate s-au evidenţiat la 35 din cei 177 copii cu boală de reflux gastroesofagian (19,8%). Tabel 7. Structura lotului în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi/sau infecţii respiratorii persistente Infecţii respiratorii Reflux gastroesofagian Prezent Absent N % N % prezent 35 19,8 8 25,0 Absent 142 80,2 24 75,0 17

Analiza asocierii boală de reflux gastroesofagian şi infecţii respiratorii repetate relevă un procent de 19,8% în favoarea asocierii bolii de reflux gastroesofagian şi infecţii respiratorii repetate comparativ cu lotul martor unde procentul este de 25%. 100% 80% 60% 40% 20% 0% BRGE (+) BRGE (-) Inf.resp.repetate (-) Inf.resp.repetate (+) Fig. 17. Distribuţia copiilor în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi infecţii respiratorii persistente Din cele 43 de cazuri cu infecţii respiratorii repetate, 85,7% dintre fete şi 77,3% dintre băieţi au asociat şi refluxul gastroesofagian, fără diferenţe semnificative între sexe. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Feminin Masculin Inf.resp.repetate Inf.resp.repetate+BRGE Fig. 18. Distribuţia bolii de reflux gastroesofagian pe sexe la copiii cu infecţii respiratorii persistente 18

Pe grupe de vârstă, asocierea infecţiilor respiratorii persistente cu boala de reflux gastroesofagian s-a evidenţiat semnificativ cel mai frecvent la grupa de vârstă 10-14 ani (100%) urmată de grupa de vârstă 1-4 ani (92%). 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Inf.resp.persistente+BRGE Inf.resp.persistente Fig. 19. Distribuţii pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian pe grupe de vârstă la copiii cu infecţii respiratorii persistente Pe medii de provenienţă, refluxul gastroesofagian asociat cu infecţiile respiratorii repetate a fost întâlnit la 77,1% dintre copiii proveniţi din urban şi la toţi cei proveniţi din rural, fără diferenţe semnificative între mediile de viaţă. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Urban Rural Inf.resp.repetate Inf.resp.repetate+BRGE Fig. 20.Distribuţia bolii de reflux gasroesofagian pe medii de provenienţă la copiii cu infecţii respiratorii persistente 19

mg% APRECIEREA STĂRII DE NUTRIŢIE LA BOLNAVII CU BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Pe cazuistica studiată, majoritatea cazurilor cu modificări ale statusului ponderal s-au întâlnit la copiii cu boală de reflux gastroesofagian (χ 2 =5,91; GL=4; p=0,116). 40 35 cu BRGE fără BRGE 160 28 30 25 120 20 80 15 130 10 40 5 0 subponderal supraponderal obez fără BRGE 1 0 1 cu BRGE 35 2 10 0 normoponderal Fig. 21. Distribuţia copiilor cu boală de reflux gastroesofagian în funcţie de modificările statusului ponderal CORELAŢIA DINTRE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ŞI PARAMETRII HEMATOLOGICI Valoarea medie a hemoglobinei, la lotul de copii cu boală de reflux gastroesofagian a fost semnificativ mai redusă comparativ cu cea înregistrată la copiii fără boală de reflux gastroesofagian. 20 15 11,89 13,7 10 5 0 Lot I Lot II Fig. 22. Valori medii ale hemoglobinei pe loturi de studiu 20

Hb mg% Hb mg% Pe cazuistica analizată, valorile scăzute ale hemoglobinei s-au evidenţiat la 93 copii (44,5%): 86 din cei 177 copii cu boală de reflux gastroesofagian (48,6%) şi 7 din cei 32 copii la care nu s-a confirmat diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian (21,9%). Tabel 8. Structura lotului în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi valorile reduse ale hemoglobinei Reflux gastroesofagian Hb Prezent absent N % n % Redusă 86 48,6 7 21,9 Normală 91 51,4 25 78,1 Valorile hemoglobinei se asociază indirect, cu o intensitate redusă, cu scorul Boix Ochoa (r= -0,15), de remarcat faptul că 15% dintre copiii cu valori scăzute ale hemoglobinei au scor Boix Ochoa peste limita normală. 20 16 y = -0,009x + 12,514 R 2 = 0,0212 20 16 y = -0,0084x + 12,453 R 2 = 0,0196 12 12 8 0 50 100 150 200 8 0 50 100 150 200 Boix-Ochoa DeMeester Fig. 23. Corelaţia valorilor individuale ale hemoglobinei şi scorul Boix-Ochoa Fig. 24. Corelaţia valorilor individuale ale hemoglobinei şi scorul DeMeester 21

mg% Valorile hemoglobinei se asociază indirect, cu o intensitate redusă, cu scorul DeMeester (r= -0,14). De asemenea, valorile hemoglobinei se asociază indirect, cu o intensitate redusă, cu scorul Johnson DeMeester (r= -0,14). 40 30 34,23 38,24 20 10 0 Lot I Lot II Fig. 25. Valori medii ale hematocritului pe loturi de studiu Pe cazuistica analizată, valorile scăzute ale hematocritului s-au evidenţiat la 65 copii (31,1%): dintre care 57 cazuri sunt dintre cele 177 cazuri de copii cu boala de reflux gastroesofagian (32,2%). 100% 80% 60% 40% 20% 0% BRGE (+) BRGE (-) Ht normal Ht crescut Fig. 26. Distribuţia copiilor în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi valorile scăzute ale hematocritului Valorile hematocritului nu se asociază cu scorul Boix Ochoa (r= - 0,05), evidenţiind faptul că numai 5% dintre copiii cu valori scăzute ale hematocritului au scor Boix Ochoa mare. 22

mg/dl Ht mg% 60 50 40 30 20 10 0 y = -0,0075x + 35,103 R 2 = 0,0028 0 50 100 150 200 Boix-Ochoa Fig. 27. Corelaţia valorilor individuale ale hematocritului şi scorul Boix-Ochoa CORELAŢIA DINTRE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ŞI PARAMETRII BIOLOGICI Sideremia și boala de reflux gastroesofagian Valoarea medie a sideremiei, la lotul de copii cu boală de reflux gastroesofagian a fost semnificativ mai redusă comparativ cu cea înregistrată la copiii fără boală de reflux gastroesofagian. 100 79,98 75 62,98 50 25 0 Lot I Lot II Fig. 28. Valori medii ale fierului seric pe loturi de studiu Pe cazuistica analizată, valorile scăzute ale sideremiei s-au evidenţiat la 47 copii (22,5%): la 32 din totalul de 177 copii cu boală de reflux gastroesofagian (18,1%) şi 15 cazuri din cei 32 copii care 23

nu au confirmat diagnostic de boală de reflux gastroesofagian (46,9%). Tabel 9. Structura lotului în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi valorile reduse ale fierului seric Fe seric Reflux gastroesofagian Prezent absent n % n % Scăzut 32 18,1 15 46,9 Normal 145 81,9 17 53,1 100% 80% 60% 40% 20% 0% BRGE (+) BRGE (-) Fe normal Fe redus Fig. 29. Distribuţia copiilor în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi valorile reduse ale fierului seric Valorile sideremiei nu se corelează cu scorul Boix Ochoa (r= -0,02), cu scorul DeMeester (r= -0,01) sau scorul Johnson DeMeester (r= -0,002). 24

Fe seric 100 80 60 40 20 0 y = -0,0131x + 66,638 R 2 = 0,0003 0 50 100 150 200 Boix-Ochoa Fig. 30. Corelaţia valorilor individuale ale sideremiei şi scorul Boix-Ochoa Tabel 10. Diferenţe statistice ale modificărilor parametrilor biochimici pe loturi de studiu Parametru N % din total Lot I n(%) Lot II n(%) p Fier seric 47 22,5 32 (18,1%) 15 (46,9%) 0,008 VSH 27 12,9 20 (11,3%) 7 (21,9%) 0,175 Fibrinogen 27 12,9 22 (12,4%) 5 (15,6%) 0,834 TGP 5 2,4 4 (2,3%) 1 (3,1%) 0,739 TGO 5 2,4 4 (2,3%) 1 (3,1%) 0,739 Glicemie 4 1,9 3 (1,7%) 1 (3,1%) 0,875 Calciu 25 12,0 21 (11,9%) 4 (12,5%) 0,846 Magneziu 26 12,4 24 (13,6%) 4 (12,5%) 0,904 Proteine 4 1,9 3 (1,7%) 1 (3,1%) 0,875 Pe lotul aflat în studiu s-a constatat o scădere a sideremiei la un procent de 22,5% în concordanţă cu scăderea hemoglobinei. 25

DeMeester Reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogen) au crescut (în relaţie directă) la un procent de 12,9% din cazuri în special datorită manifestărilor de tip extradigestiv (infecţii respiratorii repetitive trenante). DETERMINAREA SCORULUI DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Definirea scorului şi corelaţia între diferite scoruri de reflux gastrosofagian 80 60 40 35,71 31,21 39,5 20 0 Boix-Ochoa DeMeester Johnson-DeMeester Scor de reflux Fig. 31. Valori medii ale scorurilor de reflux gastroesofagian Valorile medii ale diferitelor tipuri de scoruri de reflux gastroesofagian, nu au înregistrat diferenţe semnificative. De remarcat o puternică corelaţie directă între valorile individuale ale scorurilor de reflux gastroesofagian Boix-Ochoa şi DeMeester. 250 200 150 y = 1.0045x - 4.4678 R 2 = 0.9537 100 50 0 0 50 100 150 200 Boix-Ochoa Fig. 32. Corelaţia valorilor individuale ale scorurilor de reflux gastroesofagian Boix-Ochoa şi DeMeester 26

De asemenea, s-a evidenţiat o corelaţie directă, peste medie, între valorile individuale ale scorurilor de reflux gastroesofagian Boix-Ochoa şi Johnson-DeMeester (r= +0,949). Din punct de vedere statistic se remarcă valori medii semnificativ mai crescute, la toate tipurile de scoruri de reflux gastroesofagian, la pacienţii care au boală de reflux gastroesofagian. 60 50 40 30 20 10 0 42.01 37.46 32.86 16.06 12.19 15.64 BRGE (+) BRGE (-) BRGE (+) BRGE (-) BRGE (+) BRGE (-) Boix-Ochoa DeMeester Johnson-DeMesster Fig. 33. Valori medii ale scorurilor în funcţie de ph-metrie la pacienţii cu/fără reflux gastroesofagian în momentul investigaţiei Histogramele valorilor scorurilor de reflux gastroesofagian evidenţiază următoarele aspecte: - cel mai frecvent, scorul de reflux gastroesofagian Boix-Ochoa înregistrează valori mai mari de 30; - ponderea pacienţilor cu valori normale ale scorului de reflux gastroesofagian DeMeester a fost aproximativ aceeaşi cu cea a cazurilor cu scor de peste 30; - cel mai frecvent, scorul de reflux gastroesofagian Johnson - DeMeester înregistrează valori mai mari de 30. 27

sensibilitate 100 R 2 = 0,3377 75 50 25 0 < 15 15-30 > 30 Scor Boix-Ochoa Fig. 34. Histograma valorilor scorului de reflux gastroesofagian Boix Ochoa Trasarea curbei ROC pentru evidenţierea eficacităţii scorurilor de reflux gastroesofagian evidenţiază cea mai bună acurateţe a scorurilor de reflux gastroesofagian DeMeester şi Johnson DeMeester (fig.xxi.1.9, tab.xxi.1.5). 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 1-specificitate Boix-Ochoa DeMester Jhonson DM Fig. 35. Curba ROC pentru stabilirea eficacităţii scorurilor de reflux gastroesofagian 28

Boix-Ochoa Analiza studiului parametrilor scorurilor de reflux gastroesofagian Valorile medii ale scorurilor de reflux gastroesofagian nu au înregistrat diferenţe semnificative între sexe. 60 50 40 30 20 10 0 43,16 38,25 32,37 33,88 34,78 27,79 M F M F M F Boix-Ochoa DeMeester Johnson-DeMesster Fig. 36.Valori medii ale scorurilor de reflux gastrosofagian pe sexe Scorul de reflux gastroesofagian Boix-Ochoa prezintă o tendinţă uşor descrescătoare odată cu înaintarea în vârstă, însă corelaţia nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. 200 150 100 y = -0.5306x + 37.812 R 2 = 0.0042 50 0 0 3 6 9 12 15 18 Vârsta (ani) Fig. 37. Corelaţia valorilor individuale ale scorului de reflux gastroesofagian Boix-Ochoa cu vârsta 29

De asemenea, s-a evidenţiat o corelaţie indirectă între valorile individuale ale scorului de reflux gastroesofagian DeMeester cu vârsta, nesemnificativă din punct de vedere statistic (r= -0,06). 60 50 40 30 20 10 0 40.34 37.75 39.24 35.05 32.36 30.86 R U R U R U Boix-Ochoa DeMeester Johnson-DeMesster Fig. 38.Valori medii ale scorurilor de reflux gastroesofagian în funcție de mediul de provenienţă CORELAŢIA DINTRE LEZIUNILE ENDOSCOPICE ŞI PH-METRIE Au fost investigați endoscopic, toți copiii cu vârstă mai mare de 4 ani. Pe cazuistica studiată, endoscopia s-a practicat la toţi copiii cu vârstă mai mare de 4 ani, iar în relaţie cu ph-metria s-au evidenţiat următoarele aspecte: - valori crescute ale ph-ului asociate cu rezultate pozitive endoscopice s-au identificat la 61,7% dintre copii; - de remarcat faptul că la 18,3% dintre copiii prezentului lot de studiu s-au regăsit valori crescute ale măsurătorilor ph-metrice fără a se însoţi de rezultate pozitive endoscopice; - riscul relativ ca endoscopia să fie pozitivă, atunci când valorile scorului obţinut la ph-metrie au fost crescute, a fost de 1,85 ori mai mare (RR=1,85). Pentru realizarea endoscopiei, copiii cu vârstă mai mică de 10 ani au fost investigaţi după anestezie generală. 30

Tabel 11. Structura lotului în funcţie de corelaţia leziunilor endoscopice şi ph-metrie Endoscopie ph-metrie Valori crescute Valori normale N % n % Pozitivă 37 61,7 5 8,3 Negativă 11 18,3 7 11,7 Se constată la analiza lotului în studiu o pondere semnificativă 61,7% a cazurilor la care atât endoscopia cât şi ph-metria au avut rezultate pozitive pentru diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian. Doar 11% din cazuri nu prezintă leziuni decelabile prin endoscopie dar au valori crescute la măsurarea ph-ului esofagian. 70 60 61,7 50 % 40 30 20 10 0 8,3 endoscopie (+) 18,3 11,7 scor ph-metrie crescut scor ph-metrie normal Fig. 39. Distribuţia copiilor în funcţie de endoscopie şi phmetrie 31

Pe sexe, din totalul de 48 de cazuri cu valori crescute ale scorului obţinut la ph-metrie, la 75% dintre fete şi 78,1% dintre băieţi s-au evidenţiat endoscopii pozitive. Pe grupe de vârstă, endoscopie pozitivă la copiii cu valori ridicate ale scorului obţinut la ph-metrie s-a evidenţiat semnificativ mai frecvent la vârste de 5-9 ani.pe medii de provenienţă, la 76,9% dintre copiii proveniţi din mediul urban şi 77,7% dintre cei proveniţi din mediul rural s-au evidenţiat endoscopii pozitive asociate cu valori crescute la ph-metrie, fără diferenţe semnificative între sexe. Sintetizând rezultatele, relaţia dintre asocierea scorului obţinut la phmetrie cu pozitivitatea endoscopică a leziunilor evidenţiază ponderea semnificativ mai crescută la grupa de vârstă 5-9 ani, însă pe sexe şi medii de provenienţă diferenţele de frecvenţă nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Tabel 12. Distribuţia cazurilor în funcţie de rezultatul la endoscopie şi scorul obţinut la ph-metrie Grup N Sex Mediu Grupa de vârstă (ani) F M U R 0-1 1-4 5-9 10-14 15-18 ph-metrie + endoscopie 37 12 25 30 7 - - 20 12 5 ph-metrie 11 4 7 9 2 - - 2 4 5 Leziunile evidențiate de endoscopie au fost intepretate după clasificarea Savary Miller, mai sus prezentată. S-au înregistrat doar leziuni de esofagită de gradul I și gradul II. INCIDENŢA INFECŢIEI CU HELICOBACTER PYLORI LA BOLNAVII CU BOALĂ DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Pe cazuistica analizată, Helicobacter pylori s-a evidenţiat la 19 copii (31,7%) din cei 60 copii cu vârsta de peste 4 ani la care s-a efectuat această investigaţie: 10 din 42 copii cu boală de reflux gastroesofagian (23,8%) şi 9 din 18 copii la care nu s-a confirmat diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian (50%).Din punct de 32

vedere statistic distribuţia de frecvenţă a prezentat puternice diferenţe semnificative Tabel 13. Structura lotului în funcţie de prezenţa bolii de reflux gastroesofagian şi/sau Helicobacter pylori Helicobacter Pylori Prezent Reflux gastroesofagian absent N % N % prezent 10 23,8 9 50,0 absent 32 76,2 9 50,0 Pe grupe de vârstă, Helicobacter pylori nu s-a evidenţiat la nici unul dintre copiii cu vârste sub 5 ani, asocierea Helicobacter pylori cu boala de reflux gastroesofagian s-a evidenţiat semnificativ mai frecvent la vârste cuprinse între 5-9 ani (83,3%) şi la 66,7% dintre copiii din grupa 10-14 ani. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani H. pylori+brge H. pylori Fig. 40. Distribuţia pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian pe grupe de vârstă la copiii cu Helicobacter pylori Pe medii de provenienţă, refluxul gastroesofagian asociat cu Helicobacter pylori a fost întâlnit la 64,3% dintre copiii proveniţi din urban şi 80% dintre cei proveniţi din rural, fără diferenţe semnificative între mediile de viaţă (χ 2 =0,01; GL=1; p=0,929). 33

100% 80% 60% 40% 20% 0% Urban Rural H. pylori H. pylori+brge Fig. 41.Distribuţia bolii de reflux gastroesofagian pe medii de provenienţă, la copiii cu Helicobacter pylori Sintetizând rezultatele, relaţia dintre asocierea bolii de reflux gastroesofagian cu Helicobacter pylori nu s-au evidenţiat diferenţe de frecvenţă semnificative din punct de vedere statistic între sexe, grupe de vârstă sau medii de provenienţă. ASPECTE EVOLUTIVE ȘI TERAPEUTICE ALE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Toată cazuistica diagnosticată cu boală de reflux gastroesofagian cuprinzând 177 pacienţi, a primit tratament medicamentos constând în administrarea de inhibitori de pompă protonică şi prokinetice, şi măsuri generale specifice.terapia posturală s-a aplicat în special cazurilor cu vârstă mică, iar la toate vârstele a fost respectat regimul igieno-dietetic recomandat. Au fost evaluaţi după un interval de 8 sătămâni de la iniţierea tratamentului (s-au administrat zilnic inhibitori de pompă de protoni - Omeprazol sau Esomeprazol - şi prokinetice Domperidone -în doze uzuale). La primul control, toţi pacienţii au fost investigați ph-metric şi s-au găsit 129 cazuri (84,9%) total vindecaţi.un număr de 23 pacienţi (15,1%) au prezentat ph-metrie pozitivă pentru reflux dar cu valori ale Ph-ului esofagian mai mici decât valorile găsite înainte de tratament. 34

Tabel 14 Evoluţia bolii de reflux sub tratament Control ph-metrie negativă (vindecaţi) Control 1 (8 săptămâni) 129 23 Control 2 (16 săptămâni) 19 4 ph- metrie pozitivă Trebuie avut în vedere că rezultatele studiului sunt influenţate şi de complianţa pacientului (inclusiv aparţinători pentru vârsta pediatrică) la tratament. 177 pacienţi cu boală de reflux gastroesofagian - trataţi Control 1 152 pacienţi (85,9%) 129 pacienți vindecaţi (84,9%) 23 pacienţi nevindecaţi cu ph-metrie pozitivă (15,1%) Control 2 19 pacienți vindecaţi (97,4%) 4 pacienţi nevindecaţi, cu ph-metrie pozitivă (2,6%) Figura 42.Eficacitatea tratamentului în boala de reflux gastoesofagian 35

Toţi pacienţii care au prezentat la primul control valori pozitive pentru reflux gastroesofagian la ph-metrie, au continuat tratamentul (măsuri generale şi medicamentos) timp de încă 8 săptămâni după care au fost reevaluaţi. La al doilea control din totalul de 23 copii reevaluați, doar 4 pacienţi (2,6%) au rămas cu ph-metrie pozitivă, ajungînd la 16 săptămâni de tratament la un procent de 97,4% (148 de cazuri) pacienţi complet vindecaţi. CONCLUZII GENERALE 1. Boala de reflux gastroesofagian a devenit o importantă problemă de sănătate publică, care afectează calitatea vieţii pacienţilor indiferent de vârstă şi reprezintă o provocare pentru medicul pediatru. 2. Boala de reflux gastroesofagian la copil este diagnosticată din ce în ce mai frecvent, apreciindu-se în prezent că 8% dintre copii, au boală de reflux gastroesofagian 3. Lotul de studiu a cuprins 209 copii cu suspiciune de boală de reflux gastroesofagian la care s-au practicat peste 300 determinări Ph-metrice, identificând în final 177 copii cu boală de reflux gastroesofagian. 4. Aspectele epidemiologice la lotul studiat, relevă preponderenţa bolii de reflux gastroesofagian la grupe de vârstă 1-4 ani (50,7%) ce reprezintă jumătate din copii, urmat de grupa de sugari (1-12 luni), mai frecvent la sexul masculin (57,6%) şi mediul urban (75,4%) 5. Tabloul clinic la lotul cu suspiciune de boală de reflux gastroesofagian a fost polimorf, cuprinzând manifestări digestive şi extradigestive. Dintre manifestările digestive au predominat greaţa şi vărsăturile (32,1%), mai frecvent întâlnite la grupa 0-1 an şi 1-4 ani iar pirozisul mai puţin. Manifestările extradigestive au fost dominate de semnele respiratorii, pe primul loc fiind wheezingul (37,8%), urmat de tuse persistentă (23%) şi astmul bronşic (17,25%). O pondere importantă revin afecţiunilor O.R.L. dominate de laringită (10%) 6. Pentru lotul de 177 de cazuri confirmate cu boală de reflux gastroesofagian, dintre manifestările digestive au predominat greaţa şi vărsăturile (37,9%) mai frecvent întâlnite la grupa 0-1 an şi 36

1-4 ani, și sexul masculin. Pirozisul a fost întâlnit la 4,5% din cazuri.manifestările extradigestive au avut o frecvenţă semnificativ mai crescută la grupele de vârstă 1-4 ani (93,3%) şi 5-9 ani (90,9%), fiind reprezentate preponderent de manifestări respiratorii. 7. Starea de nutriţie la lotul de copii cu suspiciune de boală de reflux gastroesofagian relevă o pondere scăzută a subponderalilor (17,2%), majoritatea fiind normoponderali (76,5%). 8. Studiul evidenţiază prezenţa manifestărilor atipice la un procent important de copii. În ultima perioadă, s-a înregistrat o creştere a incidenţei asocierii bolii de reflux gastroesofagian cu manifestări extradigestive care pot influenţa calitatea vieţii bolnavilor sau chiar pot transforma evoluţia refluxului gastroesofagian într-o patologie refractară la tratament. 9. Relaţia bolii de reflux gastroesofagian şi manifestările extradigestive în lotul studiat relevă date interesante, dintre acestea predominența manifestărilor respiratorii astfel astmul bronşic s-a întâlnit la 14,1% dintre bolnavii cu boală de reflux gastroesofagian, predominant la băieţi (76%) şi la grupa de vârstă1-4 ani (93,8%) şi mediul rural (88,9%). 10. Relaţia bolii de reflux gastroesofagian cu manifestările respiratorii s-a dovedit pozitivă, cu semnificaţie statistică îndeosebi pentru wheezingul recurent; acesta s-a întâlnit la 38,4 % din cazurile cu boală de reflux gastroesofagian, mai frecvent la copii mici (1-4 ani) 96,1% şi la băieţi 89,4%. 11. Tusea persistentă provocată de boala de reflux gastroesofagian a fost întâlnită la aproape 1/4 bolnavi (22,5%) mai frecvent la sugari şi copilul mic, şi la sexul feminin (75%), ca şi infecţiile respiratorii recurente întâlnite la 19,8% copii preponderent la vârste mari (10-14 ani) şi în mediul rural. 12. Boala de reflux gastroesofagian a influenţat starea de nutriţie, întâlnind subponderabilitate la 15-25% dintre bolnavi mai ales la sugari şi copilul mic (1-4 ani) menţionând că majoritatea erau normoponderali. 13. Modificările parametrilor hematologici relevă o corelaţie pozitivă între boala de reflux gastroesofagian şi anemia hipocromă microcitară cu modificări ale constantelor eritrocitare specifice (MCH, MCHC, VEM). 37

14. Modificările parametrilor biochimici nu au fost modificate semnificativ statistic cu excepţia sideremiei. Corelaţia bolii de reflux gastroesofagian cu parametrii biologici relevă o corelaţie directă cu sideropenia, aceste date fiind prelucrate statistic în corelaţie cu cele trei tipuri de scor; deasemenea au fost studiate corelaţiile cu VSH, FA, calciu, magneziu. 15. Ph-Metria esofagiană este standardul de aur în diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian şi a fost folosită la peste 300 de determinări, fiind mai importantă în cazurile în care semnele endoscopice sunt absente şi a fost esenţială în diagnosticul semnelor atipice de boala de reflux gastroesofagian. 16. Scorul de reflux gastroesofagian Boix Ochoa este considerat mai fidel şi a fost utilizat în evaluarea bolnavilor. La lotul studiat, valorile medii ale diferitelor tipuri de scoruri de reflux nu au înregistrat diferenţe semnificative. 17. Endoscopia digestiva a identificat esofagita la 61,7% dintre cazuri cu Ph-metrie pozitivă, iar dintre acestea a dominat esofagita de gradul I (67,5%) urmată de esofagita de gradul II (32,43%) după clasificarea Savary Miller 18. Infecţia cu H-pylori la bolnavii cu boala de reflux gastroesofagian are o prevalenţă scăzută şi a fost identificată la 31,7% la copii cu vârsta peste 4 ani investigaţi, predominând la grupa de vârstă 5-14 ani şi la băieţi (70%). Relaţia dintre infecţia cu H- pylori şi boala de reflux gastroesofagian este încă controversată. 19. Toţi bolnavii cu boală de reflux gastroesofagian au primit tratament medicamentos cu inhibitori de pompă de protoni şi prokinetice, iar terapia posturală s-a aplicat în special la pacienţii cu vârstă mică, iar regimul dietetic a fost indicat la sugari cu formule de lapte antireflux. 20. Evoluţia bolnavilor apreciată după 8 săptămâni de tratament relevă un procentaj ridicat de bolnavi vindecaţi 84,90%, cei nevindecaţi au fost trataţi alte 8 săptămâni, iar la evaluarea finală la 16 săptămâni s-a obţinut vindecarea în 97,4% cazuri. 21. Boala de reflux gastroesofagian este o realitate în patologia pediatrică fiind subdiagnosticată, iar managementul actual vizează controlarea simptomatologiei şi înbunătăţirea calităţii vieţii. 38

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Michael Camilleri; Adil E. Bharucha; Gianrico Farrugia Epidemiology, Mechanisms, and Management of Diabetic Gastroparesis Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;9(1): 5-12. 2010 2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20; quiz 1943. 3. Gray H. Chapter 35: Mediastinum In: Standring S, ed. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th ed. New York, NY: Churchill Livingstone Elsevier; 2008:939-57. 4. Beasley P. Anatomy of the pharynx and esophagus. In: Kerr AG, Gleeson M, eds. Scott-Brown's Otolaryngology. 6th ed. Oxford, UK: Butterworth-Heinemann; 1997. 5. Postma GN, Seybt MW, Rees CJ. Esophagology. In: Snow JB, Wackym PA, eds. Ballinger's otolaryngology Head & neck surgery. 17th ed. Shelton, Conn: BC Decker Inc; 2009:975-95. 6. Vollweiler JF, Vaezi MF. The esophagus: anatomy, physiology, and diseases. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et al, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol 2. 4th ed. Philadelphia, Pa: Mosby-Elsevier; 2005. 7. Larsen WJ. Embryonic folding. In: Sherman LS, Potter SS, Scott WJ, eds. Human embryology. 3rd ed. London, UK: Churchill Livingstone; 2001:133-5. 8. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology. Oct 2007;133(4):1342-63. 9. Liacouras CA, Ruchelli E. Eosinophilic esophagitis. Curr Opin Pediatr. Oct 2004;16(5):560-6. 10. J Pediatr Gastroenterol Nutr, No 5, 2002, vol 34; 509 11. Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, et al, Esophageal reflux. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th ed. Lewiston, NY: BC Decker; 2004:400-24. 12. Russo P, Ruchelli E, Piccoli DA, Esophageal disorders in childhood. Pathology of Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. New York, NY: Springer-Verlag; 2004:37-46. 39

13. Ramakrishnan JB. The role of food allergy in otolaryngology disorders. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Feb 17 2010; 14. Vandenplas Y, Badriul H, Verghote M, Hauser B, Kaufman L. Oesophageal ph monitoring and reflux oesophagitis in irritable infants. Eur J Pediatr. Jun 2004;163(6):300-4. 15. Spergel JM. Eosinophilic esophagitis in adults and children: evidence for a food allergy component in many patients. Curr Opin Allergy Clin Immunol. June 2007;7(3):274-8. 16. Bhatia J, Parish A. GERD or not GERD: the fussy infant. J Perinatol. May 2009;29 Suppl 2:S7-11. 17. Chao HC, Vandenplas Y. Effect of cereal-thickened formula and upright positioning on regurgitation, gastric emptying, and weight gain in infants with regurgitation. Nutrition. 2007;23:23-28. 18. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics. Dec 2008;122(6):e1268-77. 19. Diaz DM, Winter HS, Colletti RB, et al. Knowledge, attitudes and practice styles of North American pediatricians regarding gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45:56-64. 20. Hassall E. Decisions in diagnosing and managing chronic gastroesophageal reflux disease in children. J Pediatr. Mar 2005;146(3 Suppl):S3-12. 21. Diaz DM, Gibbons TE, Heiss K et al. Antireflux surgery outcomes in pediatric gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:1844-1852. 22. Rabinowitz SS, Piecuch S, Jibali R, Goldsmith A and Schwarz SM. Optimizing the diagnosis of gastroesophageal reflux in children with otolaryngologic symptoms. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;167:621-626. 23. Rosen R, Lord C and Nurko S. The sensitivity of multichannel intraluminal impedance and the ph probe in the evaluation of gastroesophageal reflux in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:167-172. 40

24. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med. Feb 2000;154(2):150-4. 25. Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, ph-metry, endoscopy and histology?. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005;40:210-5. 26. Ton M, Suwandhi E and Schwarz SM. Gastroesophageal Reflux. Pediatr Ann. 2006;35:259-266. 27. Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux : Medical treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:S41-S42. 28. De Meester S.R., De Meester T.R.: Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus: fifty years of controversy - Ann Surg 2000 Mar: 231 (3): 303-321 29. Nemr S. Gastroesofageal Reflux is a Major Cause of Lung Disease-Pro, Pediatrie Pulmonology, Suppl 26:194-196 (2004) 30. Koop II.: Reflux disease and Barrett's esophagus - Endoscopy 2000 Feb: 32(2): 101-107 31. Vasile Drug: Patologia digestivă funcţională. Ed. Grigore T.Popa 2004 32. Ciofu Eugen. Esenţialul în pediatrie, Editura Medicala AMALTEA 2002 33. Giormăneanu M. Partea II. Editura Didactică și Pedagogică 1996. 34. Iordachescu Florea Pediatrie. vol. 2, Editura National. Bucureşti 2006. 35. Buligescu L. Tratat de Gastroenterologie. Ed. Medicală Amaltea 1997. 36. Popescu V, Patologia aparatului respirator la copil, Ed. Teora 1999. 37. Sontag SJ The medical management of reflux esopagitis. Role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol Clin North Am, 1990; 19:638-712; 38. Hinder RA, Libbey JS, Gorecki P, Bammer T Antireflux surgery. Indication, preoperative evaluatioan and outcome. Gastroenterol Clin North Am,1999; 28:987-1005; 41