TEZĂ DE DOCTORAT. Contribuţii la studiul infecţiilor genitale nespecifice la femeie REZUMAT

Universitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa Iaşi TEZĂ DE DOCTORAT Contribuţii la studiul infecţiilor genitale nespecifice la femeie REZUMAT Conducător ştiinţific, Prof. Dr. Zenaida Petrescu Doctorand, Dr. Teletin (Coca) Laura Iaşi- 2012

Cuvinte cheie: Chlamydia trachomatis, mycoplasme, tract genital feminin 2

CUPRINS TEZĂ DOCTORAT PARTEA I : PARTEA GENERALĂ Pag. INTRODUCERE. MOTIVAŢII 1 CAPITOLUL I. Chlamydia trachomatis- aspecte generale cu impact patologic 3 I.1. Caracteristici microbiologice 4 I.2. Aspecte epidemiologice 4 I.3. Aspecte fiziopatologice 7 I.4. Conceptul imunităţii de protecţie 7 I.5. Posibilităţi de diagnostic 9 I.6. Particularităţi clinice ale evoluţiei infecţiei 12 I.7. Posibilităţi terapeutice 13 I.8. Profilaxia infecţiei cu Chlamydia trachomatis 16 I.9. Infecţia duală Chlamydia trachomatis- Neisseria gonorrhoeae 17 CAPITOLUL II. Mycoplasmele genitale- caracteristici generale cu implicaţii patologice 22 II.1. Aspecte microbiologice şi epidemiologice 22 II.2. Aspecte fiziopatologice particulare 23 II.3. Implicaţii clinice ale infecţiei 24 II.4. Modalităţi de diagnostic de laborator 25 II.5. Aspecte terapeutice şi profilactice 26 CAPITOLUL III. Vaginozele bacteriene- implicarea acestora în evoluţia infecţiilor nespecifice de tract genital 29 CAPITOLUL IV. Infecţiile genitale nespecifice: problemă de sănătate privită multidimensional 35 CAPITOLUL V. Perspective privind abordarea profilactică a infecţiilor nespecifice genitale 37 3

PARTEA a II-a : CERCETĂRI PERSONALE 40 CAPITOLUL VI. Evaluarea etiologică a infecţiilor genitale nespecifice pe un lot selectat din populaţia feminină din zona Suceava 40 VI.1. Scopul studiului. Obiective 40 VI.2. Material şi metode 41 A. Selecţia loturilor 41 B. Metodele de diagnostic 41 C. Prelevarea probelor 43 VI.3. Prelucrarea statistică a datelor 48 VI.4. Rezultate şi discuţii 49 VI.5. Concluzii de etapă 70 Anexe 72 CAPITOLUL VII. Prognosticul infecţiilor genitale nespecifice la lotul selectat 74 VII.1. Scopul studiului. Obiective 74 VII.2. Material şi metode 74 A. Selecţia loturilor 74 B. Metodele de diagnostic 74 C. Prelevarea probelor 76 VII.3. Prelucrarea statistică a datelor 77 VII.4. Rezultate şi discuţii 78 VII.5. Concluzii de etapă 86 CAPITOLUL VIII. Evaluarea calităţii vieţii la pacientele cu infecţii genitale nespecifice pozitive 88 VIII.1. Scopul studiului. Obiective 88 VIII.2. Material şi metode 88 A. Selecţia lotului 88 B. Metodele de evaluare 88 4

C. Colectarea datelor 89 VIII.3. Prelucrarea statistică a datelor 91 VIII.4. Rezultate şi discuţii 91 VIII.5. Concluzii de etapă 106 Anexe 107 CAPITOLUL IX. Consideraţii etice privind abordarea terapeutică a cuplului cu infecţii nespecifice genitale 110 CAPITOLUL X. Discuţii generale 113 CAPITOLUL XI. Concluzii finale 122 CAPITOLUL XII. Bibliografie 125 5

Introducere. Motivaţii Asistăm la o revoluţie în cunoştinţele noastre cu privire la etiologia, patogenia, diagnosticul şi tratamentul infecţiilor genitale la femeie, cu o modificare evidentă a profilului acestor infecţii; peste 30 microorganisme, incluzând bacterii, virusuri, paraziţi sunt transmise sexual, infecţiile genitale rămânând o problemă majoră de sănătate. În Statele Unite se înregistrează anual aproximativ 19 milioane de cazuri noi de infecţii transmise sexual, mai mult de jumătate din acestea fiind la populaţia tânără, între 20-24 ani (1). Există o evoluţie de la infecţiile veneriene clasice( precum gonorrhea şi sifilis) la sindroamele asociate cu infecţii cu Chlamydia trachomatis, mycoplasme. Se conturează o etapă a bolilor venerice determinate de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, infecţii cu evoluţie cronică, ce determină frecvent complicaţii care afectează viaţa individului (1, 2). Actual, infecţia cu Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă infecţie transmisă sexual, cu estimare globală de 92 milioane de cazuri noi anual (1), în ultimii 20 ani spectrul afecţiunilor determinate de Chlamydia trachomatis modificându-se esenţial, cu efecte majore asupra sănătăţii reproducerii, ceea ce a determinat preocupări privind screening-ul acestei infecţii(3, 4, 5). Consecinţele medicale pe termen lung ale acestor infecţii sunt mult mai serioase la femei decât la bărbaţi, una din complicaţiile importante fiind boala inflamatorie pelvină, cu consecinţe majore: infertilitate(6), sarcină ectopică, durere pelvină cronică. De asemenea, aceste infecţii determină complicaţii serioase în sarcină, incluzând avorturi spontane, deces intrauterin, corioamniotită, naştere prematură, retard de creştere intrauterină, transmiterea unor infecţii serioase la făt sau nou-născut ( 7, 8, 9). Adiţional consecinţelor medicale, aceste infecţii au un impact economic major, pentru Statele Unite există o estimare anuală a costurilor medicale de 14,7 bilioane $ (1). 6

Se estimează că bolile cu transmitere sexuală( excluzând infecţia cu HIV) reprezintă a doua cauză de pierdere a unei vieţi sănătoase la populaţia între 15 şi 44 ani în ţările dezvoltate (1). Recent se discută despre noţiunea de boală inflamatorie pelvină subclinică ce apare la femeile cu infecţii cu Chlamydia trachomatis, cu vaginoze bacteriene, cu mycoplasme; mai mult decât atât, se crede că boala inflamatorie pelvină subclinică este responsabilă de un număr mai mare de cazuri de sechele decât forma acută (1, 10, 11). Se discută, de asemenea, despre boala inflamatorie pelvină non-gonococică non-chlamydia unde, utilizând evaluări microbiologice ale endometrului şi trompelor uterine (11) s-au decelat microorganisme asociate cu vaginozele bacteriene( în special Gardnerella vaginalis, mycoplasme). Deoarece femeile cu vaginoze bacteriene au o concentraţie ridicată de bacterii la nivelul vaginului, un număr crescut de bacterii pot ascensiona, trecând de bariera cervicală, la nivelul tractului genital superior (11). Sunt studii care arată că femei cu vaginoze bacteriene şi partener sexual nou au un risc mai mare de boală inflamatorie pelvină, activitatea sexuală sau infecţiile transmise sexual crescând riscul de boală inflamatorie pelvină la femeile cu vaginoze bacteriene (1, 12). Lipsa datelor de certitudine la noi în ţară privind incidenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis şi mycoplasme, impactul major pe care aceste infecţii il au asupra sănătăţii reproductive, cu consecinţe importante asupra femeii şi a nou-născutului şi asupra calităţii vieţii (13), ce asociază probleme de sănătate clinică şi publică majoră, cu cheltuieli importante în sistemul de sănătate(14, 15, 16, 17, 18, 19), posibilitatea prevenţiei acestor consecinţe medicale şi financiare, motivează aprofundarea cunoştinţelor despre infecţiile nespecifice genitale. Prin lucrarea de faţă ne propunem să aducem contribuţii importante la studiul infecţiilor nespecifice genitale la femeie, privind incidenţa, etiopatogenia, clinica, diagnosticul, evoluţia, tratamentul, complicaţiile şi prognosticul, aspecte privind profilaxia primară, secundară, terţiară a acestor infecţii, cu 7

repercursiuni de ordin vital şi să realizăm cuantificarea modificării calităţii vieţii la pacientele infectate. Motivaţia acestui studiu este de a analiza şi de a face cunoscute, la nivel regional, caracteristicile şi particularităţile infecţiei cu Chlamydia trachomatis, precum şi a infecţiei cu Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, infecţii frecvent asimptomatice, dar cu complicaţii pe termen lung, cu impact major asupra stării de bine individuale, dar şi asupra sănătăţii publice, cu importante cheltuieli în sistemul de sănătate. În acest scop am realizat un studiu clinico-epidemiologic pe un lot de femei tinere, sub 24 ani, active sexual şi un lot de femei cu factori asociaţi, cu excepţia vârstei, la care am determinat prezenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis prin tehnică PCR, a infecţiilor cu mycoplasme prin culturi din secreţiile genitale, analizând incidenţa, aspectele demografice, particularităţile de evoluţie şi tratament. Am documentat impactul pe care aceste infecţii îl au asupra tractului genital superior, cu evaluarea prezenţei sau nu a bolii inflamatorii subclinice, prin recoltarea de aspirat citologic endometrial şi analiza citologică a acestuia. Particularităţile incidenţei acestor infecţii pe loturile studiate m-au determinat să realizez tipare HLA-DQ, cu evaluarea statusului imunologic al pacientelor implicate în studiu. Ţinând cont de impactul pe care aceste infecţii îl au asupra calitătii vieţii cuplului, am realizat un chestionar specific pentru infecţiile genitale nespecifice feminine privind calitatea vieţii la femeile infectate. Studiul a respectat principiile bioeticii şi cercetării medicale. Considerăm că rezultatele acestui studiu, respectând rigorile de evaluare şi diagnostic propuse de ghidurile internaţionale, oferă o imagine diferenţiată a infecţiilor nespecifice genitale, în special pentru Chlamydia trachomatis, în populaţia studiată de noi, comparativ cu datele din literatură şi recomandările ghidurilor internaţionale. Profilul acestor infecţii pe lotul studiat de 8

noi aduce reale informaţii asupra unor aspecte de profilaxie, etiopatogenice, clinice, histologice şi terapeutice pentru infecţiile nespecifice în populaţia din regiunea noastră şi ridică problema unei evaluări la nivel naţional. Probabilitatea existenţei unui profil clinico-epidemiologic diferit în populaţia noastră faţă de datele din literatură pentru infecţia cu Chlamydia trachomatis vine să modifice optica generală despre aceste infecţii în populaţia noastră. Dimensiunile studiului nu pot impune o conduită diferenţiată pentru adaptarea politicii de screening şi a protocoalelor de diagnostic şi tratament, dar atrag atenţia asupra necesităţii evaluării acestor infecţii. Infecţiile genitale nespecifice sunt o problemă de sănătate publică, în rezolvarea acesteia este necesară utilizarea recomandărilor internaţionale, orientate însă de particularităţile infecţiei în populaţia noastră. CERCETĂRI PERSONALE CAPITOLUL VI Evaluarea etiologică a infecţiilor genitale nespecifice pe un lot selectat din populaţia feminină din zona Suceava Scopul studiului. Obiective Prin lucrarea de faţă mi-am propus să aduc contribuţii asupra profilului etiologic al infecţiilor nespecifice genitale la nivel regional, în populaţia din zona Sucevei, aspectelor demografice, particularităţilor clinice şi de tratament al acestor infecţii, cu evaluarea impactului pe care aceste infecţii îl au asupra tractului genital superior, cu documentarea bolii inflamatorii subclinice, motivat de absenţa datelor de certitudine din ţara noastră, care să orienteze clar către un protocol de diagnostic şi tratament pentru aceste infecţii. În acest sens am determinat, pe lotul studiat ( 100 paciente din zona Suceava), incidenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis, 9

am evaluat infecţia duală Chlamydia trachomatis- Neisseria gonorrhoeae, am realizat determinarea infecţiei cu mycoplasme (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) şi sensibilitatea acestora la antibiotice, motivată de dezvoltarea în timp a antibioticorezistenţei şi am evaluat impactul pe care aceste infecţii îl au asupra situsului de găzduire. Ulterior am evaluat prognosticul pe care aceste infecţii îl dau în lotul studiat, privit multidimensional, ca evoluţie clinică iniţială şi după tratament administrat, afectarea tractului genital superior, prin analiza modificărilor inflamatorii endometriale, luând în considerare şi conceptul imunităţii de protecţie pe care unele organisme se pare că îl dezvoltă la aceste infecţii. De asemenea, evaluarea calităţii vieţii la cuplurile infectate a reprezentat o altă preocupare a studiului nostru. Datele obţinute vor realiza o imagine clinicoepidemiologică a acestor infecţii în populaţia noastră, care ar putea motiva la orientarea către determinarea activă a acestor infecţii şi tratamentul lor, cu adaptarea la profilul social, cultural şi economic al populaţiei noastre, cu realizarea unor protocoale de diagnostic şi tratament orientate de ghidurile internaţionale, dar adaptate la particularităţile acestor infecţii în populaţia noastră. Material şi metode A. Selecţia loturilor Studiul efectuat a fost de tip descriptiv, transversal, prospectiv, realizat pe 100 paciente, criteriile de selecţie respectând principiile screening-ului pentru infecţia cu Chlamydia trachomatis, în acord cu recomandările CDC, U.S. Atlanta, 2010. Am analizat două loturi constituite astfel: - un lot de 50 paciente tinere, active sexual, cu vârsta sub 24 ani, vârsta reprezentând criteriu major pentru efectuarea screening-ului pentru Chlamydia trachomatis, conform cu recomandările CDC, U.S. Atlanta; Am ales vârsta de 24 ani pentru acest criteriu şi nu 25 ani, cum sunt recomandările de screening pentru Chlamydia trachomatis, deoarece raportul CDC 2010 stabileşte vârsta de 24 10

ani ca fiind mai relevantă pentru diagnosticul infecţiilor cu Chlamydia trachomatis. - al doilea lot, constituit din 50 paciente active sexual, cu factori de risc asociaţi ( cu excepţia vârstei): prezenţa a doi sau mai mulţi parteneri sexuali, debutul precoce al vieţii sexuale (sub 16 ani), partener sexual nou, status de necăsătorită, istoric de boli cu transmitere sexuală, lipsa de utilizare a contracepţiei sau utilizarea unor metode non-barieră, prezenţa de ectopie cervicală, folosirea frecventă a spălăturilor intravaginale, factori de risc selectaţi conform recomandărilor CDC, U.S. Antlanta, 2010. B. Metodele de diagnostic În prima etapă, la loturile astfel selectate am determinat prezenţa de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (infecţie deseori asociată infecţiei cu Chlamydia trachomatis), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Având în vedere asocierea frecventă cu vaginozele bacteriene, tropismul pentru celulele scuamocelulare şi columnare al acestor microorganisme, cu acţiune numai asupra zonei de transformare şi a endocervixului, fără a influenţa celulele scuamoase epiteliale vaginale, am realizat şi frotiul citobacteriologic şi testul Babeş- Papanicolau pentru toate cazurile studiate. Pentru determinarea infecţiei cu Chlamydia trachomatis în probele endocervicale am utilizat tehnica de amplificare izotermică SDA( strand displacement amplification ) şi detecţie în timp real a produşilor de amplificare prin fluorescenţă; specificitatea acestei tehnici este de peste 99%; valorile de referinţă au fost: Chlamydia trachomatis ADN nedetectabil; limita de detecţie a metodei de lucru: 30 corpi elementari CT/ml specimen genital. Secvenţa ţintă utilizată în testul nostru este localizată pe plasmida criptică, comună tuturor celor 15 serotipuri, testul identificând inclusiv varianta suedeză de Chlamydia trachomatis (descrisă în 2006), ce prezintă o deleţie de 377 bp în interiorul plasmidei ADN. ( 20, 21, 22) Testul a fost Becton Dickinson BD 11

ProbeTec, test acceptat de ghidurile internaţionale( 23). Probele au fost trimise şi lucrate la Institut fűr Medizinische Diagnostik Oderland, având certificat de calitate ISO 15189. Pentru detecţia Neisseria gonorrhoeae am utilizat două tehnici de detecţie: determinarea de antigen Neisseria gonorrhoeae şi tehnica de amplificare izotermică SDA pentru detecţia ADNului Neisseria gonorrhoeae. Ambele tehnici sunt acceptate de CDC ca având potenţial de inlocuire a culturii- metodă standard pentru izolare, aceasta rămânând a se utiliza doar în situaţia persistenţei infecţiei după tratament, pentru testarea sensibilităţii la antibiotice sau pentru detecţia infecţiei non-genitale. Tehnica de determinare a antigenului Neisseria gonorrhoeae a folosit o metodă imunologică ce foloseşte anticorpi monoclonali şi policlonali pentru identificarea specifică a antigenului Neisseria gonorrhoeae. Acest test este ideal pentru screening-ul probelor ce conţin o încărcătură bacteriană de peste 1x 10 5 /ml. Are o sensibilitate de 98,3% şi o specificitate de 97,8%; valoarea de referinţă a fost: antigen Neisseria gonorrhoeae negativ. De asemenea am folosit şi tehnica de amplificare izotermică SDA( strand displacement amplification ) pentru detectarea ADN-ului ţintă al Neisseria gonorrhoeae în probele recoltate de la nivel endocervical, concomitent cu detecţia pentru ADN-ul Chlamydiei trachomatis; valoarea de referinţă a fost: Neisseria gonorrhoeae ADN nedetectabil. Limita de detecţie a metodei de lucru a fost de 100 celule bacteriene/ml specimen genital. Pentru detecţia Mycoplasmei hominis şi Ureaplasmei urealyticum am folosit cultura din conţinut endocol, utilizând un kit ce combină cultura în bulion selectiv cu stripul ce conţine 22 teste, kit-ul Mycoplasma IST 2, produs de Laboratoarele Biomérieux, Franţa. 12

Rezultate şi discuţii Primul lot a fost constituit din paciente sub 24 ani; profilul celui de-al doilea lot, cu paciente cu factori de risc prezenţi, a fost următorul: 25 41 2 33 18 2 7 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Fig. 1 Paciente cu factori de risc prezenţi 60 40 20 0 1- prezenţa a doi/ mai mulţi parteneri sexuali (12,5%); 2- debut de viaţă sexuală sub 16 ani ( 55%); 3- partener sexual nou ( 45%); 4- status de necăsătorită (70%); 5- contracepţie absentă (82,5%); 6- istoric de boli cu transmitere sexuală (37,5%); 7- ectopie cervicală prezentă (45%); 8- spălături vaginale frecvente (37,5%). Pe întreg lotul pacientele au avut vârste cuprinse intre 17 si 51 de ani, cu o medie de vârstă de 28 ani. Repartiţia generală pe grupe de vârstă a fost (Tabel 1): Grupe de vârstă Număr de paciente Tabel 1: Repartiţia generală pe grupe de vârstă 17-24 ani 24 ani 25-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51 60 ani 38 12 25 23 1 1 % 38,00% 12,00 % 30,00% 18,00% 1,00% 1.00% 13

Pacientele din mediul urban au fost în număr de 58, faţă de 42 din mediul rural, ceea ce arată ponderea mai crescută pentru mediul urban ( Tabel 2): Tabel 2: Repartiţia cazurilor pe medii de provenienţă Mediul de Număr de paciente % proveniență Urban 58 58.00% Rural 42 42.00% Fig.2 Repartiţia pe medii de provenienţă Rezultatele primei etape de studiu au fost: Incidenţa testului de amplificare moleculară ADN Chlamydia trachomatis pozitiv pentru întreg lotul studiat a fost de 4%. Fig.3 Paciente cu Chlamydia trachomatis prezentîntreg studiul Repartiţia infecţiei cu Chlamydia trachomatis pe cele două loturi selectate, sub 24 ani şi lotul cu factori de risc asociaţi a fost: 14

6% Pozitivi Nedetectabili 2% Pozitivi Nedetectabili 94% Fig. 4 Paciente sub 24 ani cu Chlamydia trachomatis prezent 98% Fig. 5 Paciente cu factori de risc asociati cu Chlamydia trachomatis prezent Am calculat coeficientului de corelaţie Pearson pentru a stabili existenţa sau nu a unei relaţii semnificativ statistice între vârsta pacientelor şi incidenţa prezenţei infecţiei cu Chlamydia trachomatis. Am obţinut un indice Pearson de -0,2656, ceea ce relevă o corelaţie indirectă prezentă între aceşti parametri, adică incidenţa mai mare a infecţiei cu Chlamydia trachomatis am obţinut-o la o vârstă mai mică a pacientelor din loturile studiate. Testul Chi pătrat pentru evaluarea incidenţei infecţiei cu Chlamydia trachomatis pe cele două loturi studiate, la o valoare minim aşteptată de 14 pentru primul lot şi de 9,4 pentru al doilea lot( după Sweet, 22) (1) are semnificaţie statistică, cu p=0,0098. Comparaţia incidenţei infecţiei cu Chlamydia trachomatis între cele două loturi studiate a fost următoarea ( Tabel 3): Tabel 3: Infecţie Chlamydia trachomatis pe cele două loturi studiate Lot studiat sub 24 ani cu factori de risc asociaţi Număr de paciente cu 3 1 infecţie cu Chlamydia trachomatis prezentă % 75% 25% 15

17-24 ani 25% factori de risc prezenti 75% Fig.6 Paciente cu Chlamydia trachomatis - comparatie incidentă pe cele două loturi studiate Nu am constatat nici o infecţie cu Neisseria gonorrhoeae prezentă, nici pe tehnica de amplificare moleculară, nici pe tehnica de determinare a antigenului Neisseria gonorrhoeae. La cazurile cu Chlamydia trachomatis pozitiv am constatat asocierea prezenţei de Ureaplasma urealyticum ( 100%). Pe întreg lotul studiat am constatat prezenţa de Ureaplasma urealyticum în 28% din cazuri, din care 10% cu < 10 4 UFC/probă şi 18% din cazuri cu > 10 4 UFC/probă. Tabel 4: Paciente cu Ureaplasma urealyticum pozitiv Ureaplasma urealyticum Număr % de paciente Negativ 72 72.00 Pozitiv<10 4 UFC/probă 10 10.00 Pozitiv>10 4 UFC/probă 18 18.00 60 40 20 0 72 10 Numar pacienti 18 Negativ Pozitiv<10000 Pozitiv>10000 Fig. 7 Paciente cu Ureaplasma urealyticum prezent- intreg lotul studiat 16

Am luat în considerare şi cazurile cu Ureaplasma urealyticum <10 4 UFC/probă, deoarece toate pacientele erau cu factori de risc asociaţi, pentru primul lot vârsta, pentru al doilea lot ceilalţi factori de risc prezentaţi. Incidenţa infecţiei cu Ureaplasma urealyticum pe întregul studiu a fost: 28% Pozitivi Nedetectabili 72% Fig. 8 Paciente cu Ureaplasma urealyticum pozitivintreg lotul studiat Repartiţia infecţiei cu Ureaplasma urealyticum pentru loturile selectate, de sub 24 ani, respectiv lotul cu factori de risc asociaţi a fost (Tabel 5): Tabel 5: Repartiţia infecţiei cu Ureaplasma urealyticum pe loturile selectate Lot studiat <24 ani factori de risc prezenţi Număr de paciente cu 16 12 Ureaplasma urealyticum pozitiv % 32% 24% 17

68% 32% Pozitivi Fig. 9 Paciente sub 24 ani cu Ureaplasma urealyticum pozitiv Nedetectabili 24% Pozitivi Nedetectabili 76% Fig. 10 Paciente cu factori de risc asociati cu Ureaplasma urealyticum pozitiv 20 15 10 16 12 17-24 ani factori de risc prezenti 5 0 Numar pacienti Fig. 11 Ureaplasma urealyticum : comparație incidență pe cele două loturi studiate Evaluarea cazurilor cu Ureaplasma urealyticum < 10 4 UFC/probă, respectiv peste 10 4 UFC/ probă pentru cele două loturi a fost (Tabel 6, 7): 18

Tabel 6: Repartiţie cazuri Ureaplasma urealyticum <10 4 UFC/ probă Lotul studiat < 24 ani Factori de risc prezenţi Număr de paciente cu 5 5 Ureaplasma urealyticum < 10 4 UFC/probă % 50.00% 50.00% 6 4 2 0 5 5 Numar pacienti 17-24 ani factori de risc prezenti Fig. 12 Ureaplasma urealyticum <10000UFC/probă pe cele două loturi studiate Tabel 7: Repartiţie cazuri Ureaplasma urealyticum >10 4 UFC/ probă Lot studiat < 24 ani Factori de risc prezenţi Număr de paciente cu 11 7 Ureaplasma urealyticum >10 4 UFC/probă % 61,11% 38,88% 19

15 10 11 7 17-24 ani factori de risc prezenti 5 0 Numar pacienti Fig. 13 Ureaplasma urealyticum >10000UFC/probă pe cele două loturi studiate Am calculat indicele Pearson pentru a stabili dacă există o corelaţie semnificativ statistică între vârsta pacientelor şi incidenţa infecţiei cu Ureaplasma urealyticum; am obţinut un indice Pearson de -0,0365, ceea ce arată o corelaţie statistică indirectă redusă între aceşti parametri, la o vârstă mai mică incidenţa infecţiei fiind mai mare, dar cu o corelaţie statistică negativă redusă. De asemenea, am aplicat testul Chi pătrat pentru evaluarea incidenţei infecţiei cu Ureaplasma urealyticum în lotul studiat, la o valoare minim aşteptată de 40, după Sweet (1) care are semnificaţie statistică, cu un p= 0,0577. Antibiograma pentru infecţiile cu Ureaplasma urealyticum <10 4 UFC/probă a fost: Antibiograma Sensibilitate Sensibilitate Rezistenţă Intermediară prezentă Azithromycine 3 7 0 Ciprofloxacine 3 1 6 Clarythromycine 0 8 2 Doxycycline 1 9 0 Erythromycine 1 7 2 Josamycine 0 10 0 Ofloxacine 7 3 0 Pristinamycine 0 10 0 Tetracycline 0 9 1 20

80 60 9 40 10 3 10 7 20 9 3 7 1 8 17 0 0 06 2 1 0 0 Intermediar Sensibil Rezistent Tetracycline Pristinamycine Ofloxacine Josamycine Erythromycine Doxycycline Clarythromycine Ciprofloxacine Azithromycine Fig. 14 Antibiograma pentru cazurile cu Ureaplasma urealyticum pozitiv<10000 Antibiograma pentru cazurile cu Ureaplasma urealyticum > 10 4 UFC/probă s-a prezentat în modul următor: Antibiograma Sensibilitate Sensibilitate Rezistenţă Intermediară prezentă Azithromycine 3 15 0 Ciprofloxacine 6 4 8 Clarythromycine 3 12 3 Doxycycline 0 18 0 Erythromycine 4 11 3 Josamycine 3 15 0 Ofloxacine 10 8 0 Pristinamycine 0 18 0 Tetracycline 3 12 3 120 Tetracycline 12 Pristinamycine 100 18 Ofloxacine 80 8 Josamycine 15 60 Erythromycine 11 40 18 Doxycycline 10 03 20 12 4 6 04 3 15 8 03 Ciprofloxacine 0 Azithromycine Intermediar Sensibil Rezistent Fig. 15 Antibiograma pentru cazurile cu Ureaplasma urealyticum pozitiv>10000 21 Clarythromycine

În ceea ce priveşte infecţia cu Mycoplasma hominis, incidenţa totală pe întreg lotul studiat a fost (Tabel 8): Tabel 8: Prezenţă infecţie cu Mycoplasma hominis pe întreg lotul Mycoplasma Număr de paciente % hominis Negativ 94 94% Pozitiv<10 4 3 3% Pozitiv>10 4 3 3% Din considerente similare celor prezentate pentru cazurile cu Ureaplasma urealyticum şi în cazul infecţiei cu Mycoplasma hominis am luat în considerare şi cazurile cu Mycoplasma hominis < 10 4 UFC/probă. 100 80 60 40 20 0 94 3 3 Numar pacienti Negativ Pozitiv<10000 Pozitiv>10000 Fig. 16 Paciente cu Mycoplasma hominis prezent- intreg lotul studiat Incidenţa infecţiei pe întregul studiu a fost: 22

6% Pozitivi Nedetectabili 94% Fig. 17 Incidenta infectiei cu Mycoplasma hominis pe intreg lotul studiat Repartiţia infecţiei cu Mycoplasma hominis pentru loturile selectate, de sub 24 ani, respectiv lotul cu factori de risc asociaţi a fost (Tabel 9): Tabel 9: Repartiţia infecţiei cu Mycoplasma hominis pe loturile selectate Lot studiat < 24 ani Factori de risc prezenţi Număr de paciente cu 3 3 Mycoplasma hominis prezent % 6% 6% 6% Pozitivi Nedetectabili 94% Fig. 18 Paciente sub 24 ani cu Mycoplasma hominis prezent 23

6% Pozitivi Nedetectabili 94% Fig. 19 Paciente cu factori de risc asociati cu Mycoplasma hominis prezent 3 2 1 0 3 3 Num ar pacienti 17-24 ani factori de risc prezenti Fig. 20 Mycoplasma hominis : comparație incidență pe cele două loturi studiate Evaluarea cazurilor cu Mycoplasma hominis < 10 4 UFC/probă, respectiv peste 10 4 UFC/probă pentru cele două loturi a fost (Tabel 10, 11): Tabel 10: Repartiţia cazurilor cu Mycoplasma hominis < 10 4 UFC/ probă Lot studiat < 24 ani Factori de risc prezenţi Număr de paciente cu 1 2 Mycoplasma hominis <10 4 UFC/probă % 33.33% 66.67% 24

2 1,5 1 0,5 0 1 Numar pacienti 2 17-24 ani factori de risc prezenti Fig. 21 Mycoplasma hominis <10000 UFC/probă pe cele două loturi studiate Tabel 11: Repartiţia cazurilor cu Mycoplasma hominis > 10 4 UFC/ probă Lot studiat < 24 ani Factori de risc prezenţi Număr de paciente cu 2 1 Mycoplasma hominis >10 4 UFC/probă % 66,67% 33,33% 2 1,5 1 0,5 0 2 1 Numar pacienti 17-24 ani factori de risc prezenti Fig. 22 Mycoplasma hominis >10000 UFC/probă pe cele două loturi studiate 25

Deoarece am obţinut incidenţe egale ale infecţiei cu Mycoplasma hominis la cele două loturi, am considerat că vârsta nu reprezintă un factor de risc decisiv pentru această infecţie. Am aplicat testul Chi pătrat pentru incidenţa infecţiei cu Mycoplasma hominis în lotul studiat, la o valoare minim aşteptată de 15, după Sweet (1); testul are semnificaţie statistică, cu p= 0,0201.Toate cazurile cu infecţie cu Mycoplasma hominis prezentă s-au asociat cu infecţie cu Ureaplasma urealyticum (100%). Antibiograma pentru cazurile cu Mycoplasma hominis <10 4 UFC/probă a fost astfel: Antibiograma Sensibilitate Sensibilitate Rezistenţă Intermediară prezentă Azithromycine 3 0 0 Ciprofloxacine 0 0 3 Clarythromycine 1 0 2 Doxycycline 0 3 0 Erythromycine 1 0 2 Josamycine 1 2 0 Ofloxacine 3 0 0 Pristinamycine 0 3 0 Tetracycline 0 3 0 12 10 0 3 8 3 3 0 6 1 2 0 0 0 4 2 2 0 2 3 3 3 0 0 0 Intermediar Sensibil Rezistent Tetracycline Pristinamycine Ofloxacine Josamycine Erythromycine Doxycycline Clarythromycine Ciprofloxacine Azithromycine Fig. 23 Antibiograma paciente infectate cu Mycoplasma hominis pozitiv<10000 UFC/probă 26

Antibiograma pentru cazurile cu Mycoplasma hominis >10 4 UFC/probă a avut următorul profil: Antibiograma Sensibilitate Sensibilitate Rezistenţă Intermediară prezentă Azithromycine 1 2 0 Ciprofloxacine 1 0 2 Clarythromycine 1 0 2 Doxycycline 0 3 0 Erythromycine 1 0 2 Josamycine 1 2 0 Ofloxacine 2 0 1 Pristinamycine 0 3 0 Tetracycline 0 3 0 14 12 3 10 8 3 0 0 2 2 10 6 1 0 2 4 0 3 0 2 2 1 0 2 2 0 0 Intermediar Sensibil Rezistent Tetracycline Pristinamycine Ofloxacine Josamycine Erythromycine Doxycycline Clarythromycine Ciprofloxacine Azithromycine Fig. 24 Antibiograma paciente infectate cu Mycoplasma hominis pozitiv>10000 UFC/probă Ca o sistematizare a sensibilităţii la antibiotice pentru mycoplasme, putem afirma următoarele constatări: - pentru fluorochinolone: la Ciprofloxacin rezistenţă în 55,88% din cazuri, sensibilitate intermediară în 29,41% din cazuri, 27

sensibilitate în 14,70% din cazuri; la Ofloxacin rezistenţă pentru 2,94% cazuri, sensibilitate intermediară în 64,70% din cazuri, sensibilitate în 32,35% din cazuri; 29% 15% 56% 1 2 3 1- Rezistenţă la Ciprofloxacin; 2- Sensibilitate intermediară la Ciprofloxacin; 3- Sensibilitate la Ciprofloxacin Fig. 25 Sensibilitatea mycoplasmelor la Ciprofloxacin 32% 3% 1 2 3 65% 1- Rezistenţă la Ofloxacin; 2- Sensibilitate intermediară la Ofloxacin; 3- Sensibilitate la Ofloxacin Fig. 26 Sensibilitatea mycoplasmelor la Ofloxacin - pentru tetracicline am obţinut următorul profil: la Doxiciclină nu am constatat nici un caz cu rezistenţă, sensibilitate intermediară în 2,94% din cazuri şi sensibilitate prezentă în 28

97,05% din cazuri; pentru Tetraciclină am constatat rezistenţă în 11,76% din cazuri, sensibilitate intermediară în 8,82% din cazuri şi sensibilitate păstrată în 79,41% din cazuri. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 97,05% 79,41% 8,82% 2,94% 0 11,76% 1 2 sensibilitate sensibilitate intermediara rezistenta 1- profil sensibilitate mycoplasme pentru Doxiciclină; 2- profil sensibilitate mycoplasme pentru Tetraciclină Fig.27 Sensibilitatea mycoplasmelor la tetracicline - pentru macrolide: pentru Claritromicină rezistenţă în 26,47% din cazuri, sensibilitate intermediară în 14,7% din cazuri şi sensibilitate prezentă în 58,82% din cazuri; pentru Eritromicină am constatat rezistenţă în 26,47% cazuri, care respectă rezistenţa naturală, sensibilitate intermediară în 20,58% cazuri, sensibilitate prezentă în 52,95% cazuri; pentru Josamicină: rezistenţă absentă, sensibilitate intermediară în 14,7% cazuri şi sensibilitate prezentă în 85,29% cazuri; pentru Pristinamicină: sensibilitate prezentă în 100% din cazuri; pentru Azitromicină, antibiotic folosit frecvent în protocoalele infecţiilor cu Chlamydia trachomatis, am constatat rezistenţă absentă, sensibilitate intermediară în 29,41% cazuri, sensibilitate în 70,58% cazuri. 29

100 80 60 40 20 0 58,82% 14,70% 20,58% 52,95% 14,7% 85,29% 100% 26,47% 26,47% 0 0 1 2 3 4 sensibilitate sensibilitate intermediara rezistenta 1- profil sensibilitate pentru Claritromicină; 2- profil sensibilitate pentru Eritromicină; 3- profil sensibilitate pentru Josamicină; 4- profil sensibilitate pentru Pristinamicină Fig. 28 Sensibilitatea mycoplasmelor la macrolide 0% 29% 1 2 3 71% 1- rezistenţă la Azitromicină; 2- sensibilitate intermediară la Azitromicină; 3- sensibilitate la Azitromicină Fig.29 Sensibilitatea mycoplasmelor la Azitromicina În cazul primului lot, cu femei sub 24 ani, active sexual, incidenţa infecţiei cu mycoplasme a fost de 38%. 30

În cazul celui de-al doilea lot, cu paciente cu factori de risc asociaţi, incidenţa infecţiei cu mycoplasme a fost de 30%. 30% Po zitivi Nedetectabili 70% Fig. 30 Incidenta infectiei cu mycoplasme la pacientele cu factori de risc asociati În concluzie, în cazul primului lot, cu femei sub 24 ani, active sexual, am obţinut o incidenţă a infecţiilor nespecifice de tract genital de 44%, din care cu Chlamydia trachomatis de 6%, cu Mycoplasma hominis de 6%, iar cu Ureaplasma urealyticum de 32%. 6% 6% Chlamydia trachom atis Mycoplasm a hom inis Ureaplasma urealyticum negativ 56% 32% Fig. 31 Incidenta infectiilor nespecifice genitale la paciente sub 24 ani 31

În cazul celui de-al doilea lot, la paciente cu factori de risc asociaţi, am obţinut o incidenţă a infecţiilor nespecifice de tract genital de 32%, din care cu Chlamydia trachomatis de 2%, cu Mycoplasma hominis de 6%, iar cu Ureaplasma urealyticum de 24%. 2% 6% Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum negativ 24% 68% Fig. 32 Incidenta infectiilor nespecifice genitale la paciente cu factori de risc asociati Incidenţa vaginozelor bacteriene ( Gardnerella vaginalis prezentă pe frotiul citobacteriologic) pe întreg lotul studiat a fost de 31%. Am aplicat testul Chi pătrat pentru a evalua semnificaţia statistică a acestei valori, la o valoare minim aşteptată de 15 ( după Sweet) şi am obţinut un p= 0,0040, ceea ce dă semnificaţie statistică datelor obţinute. La lotul cu paciente sub 24 ani incidenţa vaginozelor bacteriene a fost de 34%, asocierea acestora cu infecţiile nespecifice prezente fiind de 82% (Tabel 12). Tabel 12: Incidenţa vaginozelor bacteriene la lotul sub 24 ani Număr paciente Paciente cu Gardnerella vaginalis pozitiv Paciente fără Gardnerella vaginalis prezent 50 17 33 % 34% 66% 32

34% Gadnerrela vaginalis prezent Nedetectabili 66% Fig. 33 Incidenta prezentei vaginozelor bacteriene la paciente sub 24 ani 18% vaginoz e bacteriene-infectii nespecifice nedetectabil 82% Fig. 34 Asociere infectii nespecifice genitale- vaginoze bacteriene la paciente sub 24 ani De asemenea, pentru lotul cu paciente sub 24 ani, incidenţa patologiei cervicale, în cazurile cu infecţii nespecifice prezente a fost de 40,90%, cu test Babeş-Papanicolau care relevă frotiu inflamator cu modificări reactive în 23 % din cazuri, L-SIL CIN I în 18% din cazuri (Tabel 13). 33

Tabel 13: Paciente sub 24 ani: asociere infecţii nespecifice- patologie cervicală Număr paciente sub 24 ani cu infecţii nespecifice prezente Număr paciente sub 24 ani cu infecţii nespecifice prezente Paciente cu patologie cervicală prezentă Paciente fără patologie cervicală prezentă 22 9 13 % 40,90% 59,09% L-SIL- Inflamaţie CINI nespecifică Modificări reactive inflamatorii 22 4 5 13 % 18% 23% 59% L-SIL-CINI frotiu inflamator reactiv inflamatie nespecifica 18% 23% 59% Fig. 35 Asociere infectii nespecifice genitale- patologie cervicala la paciente sub 24 ani 34

La lotul cu paciente cu factori de risc asociaţi am obţinut o incidenţă a vaginozelor bacteriene (Garderella vaginalis prezentă pe frotiul citobateriologic) de 28%, asocierea acestora cu infecţiile nespecifice prezente fiind de 78% (Tabel 14). Tabel 14: Paciente cu factori de risc asociaţi: incidenţa vaginoze bacteriene Număr paciente Paciente cu Gardnerella vaginalis pozitiv Paciente fără Gardnerella vaginalis prezent 50 14 36 % 28% 72% 28% 72% Gardnerella vaginalis Nedetectabili Fig. 36 Incidenta prezentei vaginozelor bacteriene la paciente cu factori de risc asociati 35

22% vaginoze bacteriene-infectii nespecifice nedetectabil 78% Fig. 37 Asociere infectii nespecifice genitale- vaginoze bacteriene la paciente cu factori de risc asociati Am analizat corelaţia statistică între asocierea vaginoză bacteriană-infecţie nespecifică pe cele două loturi studiate( sub 24 ani şi cel cu factori de risc asociaţi), determinând indicele Pearson; am obţinut un r=0,9958, ceea ce dă o corelaţie directă semnificativ statistică parametrilor analizaţi. Pentru lotul cu paciente cu factori de risc asociaţi, incidenţa patologiei cervicale, în cazurile cu infecţii nespecifice prezente a fost de 43,75%, cu test Babeş-Papanicolau care relevă frotiu inflamator cu modificări reactive în 18,75 % din cazuri, L- SIL CIN I în 25% din cazuri (Tabel 15). Tabel 15: Paciente cu factori de risc prezenţi: asociere infecţii nespecifice- patologie cervicală Număr paciente cu factori de risc prezenţi cu infecţii nespecifice prezente Număr paciente cu factori de risc prezenţi cu infecţii nespecifice prezente Paciente cu patologie cervicală prezentă Paciente fără patologie cervicală prezentă 16 7 9 % 43,75% 56,25% L-SIL-CINI Modificări Inflamaţie reactive nespecifică inflamatorii 16 4 3 9 % 25% 18,75% 56,25% 36

L-SIL-CINI frotiu inflamator reactiv inflam atie nespecifica 25% 56% 19% Fig. 38 Asociere infectii nespecifice genitale- patologie cervicala la paciente cu factori de risc asociati Am calculat indicele Pearson pentru a analiza semnificaţia statistică a asocierii infecţie genitală nespecifică- patologie cervicală pe cele două loturi studiate( sub 24 ani şi cu factori de risc prezenţi); am obţinut un r=1, valoare care dă corelaţie directă prezentă între parametrii evaluaţi. Am realizat o comparaţie între incidenţa infecţiilor nespecifice la loturile studiate şi am constatat că la lotul cu paciente sub 24 ani incidenţa acestor infecţii a fost de 44%, faţă de 32% la lotul cu factori de risc asociaţi; evaluarea incidenţei cu Chlamydia trachomatis, precum şi cea pentru infecţia cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum în lotul studiat are semnificaţie statistică. În ceea ce priveşte sensibilitatea la antibiotice, am obţinut următoarele rezultate (Tabel 16, 17) Tabel 16: Sensibilitatea la antibiotice a mycoplasmelor genitale pentru fluorochinolone şi tetracicline Antibiotic Sensibilitate Sensibilitate Resistenţă intermediară Ciprofloxacin 14,70% 29,41% 55,88% Ofloxacină 32,35% 64,70% 2,92% Tetraciclină 79,41% 8,82% 11,76% Doxiciclină 97,05% 2,94% 0% 37

Tabel 17: Sensibilitatea la antibiotice a mycoplasmelor genitale pentru macrolide Antibiotic Sensibilitate Sensibilitate Resistenţă intermediară Eritromicină 52,95% 20,58% 26,47% Claritromicină 58,82% 14,70% 26,47% Josamicină 85,29% 14,70% 0% Pristinamicină 100% 0% 0% Azitromicină 79,41% 20,58% 0% Datele obţinute de noi sunt confirmate de datele din literatură care descriu acest spectru modificat. În literatură se menţionează însă şi apariţia de rezistenţă la tetracicline, atât pentru Mycoplasma hominis cât şi pentru Ureaplasma urealyticum, ceea ce nu am constatat în studiul nostru, pentru Doxiciclină nu am obţinut rezistenţă, iar pentru Tetraciclină am obţinut o rezistenţă scăzută( 11,76%) (24, 25, 26). Concluzii de etapă Concluziile primei etape au fost: - Comparativ cu datele din literatură( CDC raportează pentru 2007 în S.U.A. o incidenţă a infecţiei cu Chlamydia trachomatis între 37,3%- în zona sudică şi 45,5%- în zona nordică, cu peste 50% paciente între 15-25 ani) (27) incidenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis a fost în mod evident mai scăzută în lotul studiat( 6% pentru pacientele sub 24 ani, respectiv 2% pentru pacientele cu factori de risc asociaţi), în condiţiile în care am utilizat tehnică de determinare standard şi am obţinut date semnificativ statistice(28); - Pe această incidenţă scăzută vârsta rămâne un factor de risc major pentru infecţia cu Chlamydia trachomatis şi în studiul nostru, evaluarea vârstei şi incidenţei infecţiei cu Chlamydia 38

trachomatis având corelaţie indirectă semnificativ statistică, incidenţa infecţiei fiind mai mare la vârste sub 24 ani; - Incidenţa infecţiilor cu mycoplasme( Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) pe care am obţinut-o în studiul nostru, pe date semnificativ statistice, este comparabilă cu datele din literatură, pentru Ureaplasma urealyticum fiind de 28% pe întreg lotul studiat, 32% pentru lotul sub 24 ani( în literatură sunt raportate incidenţe de la 29,8% - Zdrodowska şi colab. (29) până la 40% după Sweet, S.U.A. (1)) şi mai scăzută pentru Mycoplasma hominis: 6% pe întreg lotul studiat, cu aceeaşi incidenţă pentru lotul sub 24 ani ( în literatură fiind raportate incidenţe de la 3,7%- Zdrodowska şi colab. până la 15%- Sweet şi colab.) (29, 1); - Evaluarea vârstei ca factor de risc major pentru infecţiile cu mycoplasme pentru lotul studiat nu arată o corelaţie semnificativ statistică; - Am obţinut o asociere evidentă ( semnificativ statistică, r= 0,9958) între prezenţa infecţiilor genitale nespecifice şi vaginozele bacteriene, pe lotul sub 24 ani vaginozele bacteriene au fost prezente în 34% din cazuri, 82% din acestea asociind prezenţa de infecţii nespecifice, iar pentru lotul cu factori de risc în 28% din cazuri, cu 78% asociere cu infecţii nespecifice. Aceste rezultate demonstrează o implicare clară a vaginozelor bacteriene în patogenia infecţiilor nespecifice care, prin dezechilibrul microbian şi al mecanismelor de apărare locală, permit şi ascensionarea microorganismelor la nivelul tractului genital superior; - Asocierea prezenţei infecţiilor nespecifice genitale cu patologie cervicală, 40,90% pentru lotul sub 24 ani şi 43,75% pentru lotul cu factori de risc prezenţi ( r= 1) demonstrează rolul patogenic al acestor infecţii asupra situsului gazdă şi orientează către determinarea şi a acestor infecţii, alături de bateria de evaluare etiologică standard, în situaţia de patologie cervicală prezentă; - Referitor la sensibilitatea la antibiotice a mycoplasmelor am costatat o creştere a rezistenţei la fluorochinolone, sensibilitate păstrată la tetracicline şi modificarea sensibilităţii la macrolide, 39

pentru Eritromicină rezistenţă 26,47% şi pentru Azitromicină 20,83% sensibilitate intermediară; - Am constatat creşterea rezistenţei la antibiotice în situaţiile de asociere a acestor infecţii, cu apariţia de rezistenţă la macrolide( pentru Eritromicină, Claritromicină în 100% din cazuri) şi sensibilitate intermediară la Azitromicină( in 75% din cazuri); - Este posibil un profil diferit al infecţiilor nespecifice ale tractului genital feminin în populaţia noastră, Ghidul pentru diagnosticul de laborator al infecţiei cu Chlamydia trachomatis în ţările est-europene( Uppsala, Suedia, decembrie 2009)(23) subliniind faptul că în aceste ţări nu există o evaluare corectă a acestui tip de infecţii; acest profil diferit este posibil să se manifeste în incidenţa şi prevalenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis, a căror valori scăzute să nu impună screening în populaţia sub 24 ani, conform recomandărilor CDC (30); - Un profil diferit în sensibilitatea la antibiotice a mycoplasmelor, cu o sensibilitate mai bine păstrată pentru tetracicline, faţă de datele din literatură dă o notă pozitivă perspectivei evolutive a acestor infecţii; - Evaluarea impactului acestor infecţii asupra tractului genital superior, a gradului de recurenţă, cu tipare HLA-DQ, orientată de studii prezente în lumea medicală care descriu o posibilă implicare genetică în abilitatea de răspuns la infecţiile nespecifice genitale, cu realizarea unui model matematic al acestor infecţii, care au o prevalenţă în comunitate în dinamică, ar putea oferi o imagine mai corectă a infecţiilor nespecifice de tract genital în zona noastră. CAPITOLUL VII Prognosticul infecţiilor genitale nespecifice la lotul selectat VII.1. Scopul studiului. Obiective A doua etapă a studiului a costat în corelarea elementelor de diagnostic şi tratament cu prognosticul şi calitatea vieţii la pacientele cu infecţii nespecifice de tract genital. Evaluarea prognosticului pacientelor cu infecţii genitale nespecifice am realizat-o prin evidenţierea impactului acestor 40

infecţii asupra tractului genital superior, cu stabilirea gradului de persistenţă şi recurenţă a agenţilor etiologici şi prin corelarea răspunsului imun la aceste infecţii cu sistemul HLA, dat fiind că date din literatură susţin implicarea genetică în abilitatea de a modifica răspunsul imun al gazdei la aceste infecţii( în special pentru Chlamydia trachomatis). VII.2. Material şi metode A. Selecţia loturilor Evidenţierea impactului asupra tractului genital superior am realizat-o evaluând prezenţa endometritei cronice. Pentru documentarea endometritei cronice am analizat un lot constituit din 23 paciente cu infecţii genitale nespecifice care au acceptat recoltarea de citologie endometrială prin chiuretaj endometrial aspirativ. Stabilirea gradului de recurenţă a agenţilor etiologici la cazurile cu infecţii nespecifice pozitive l-am realizat pe un lot de 26 cazuri venite la control din cele 32 cazuri pozitive rezultate din prima etapă. Controlul l-am efectuat la 3 luni, după tratament antibiotic administrat ambilor parteneri, conform antibiogramei şi protocoalelor din literatură. Evaluarea implicării sistemului HLA în răspunsul imun la aceste infecţii am realizat-o prin determinarea alelelor HLA clasa II DR-DQB1*0302 şi DQB1*0602, pe un lot constituit din 30 paciente, 15 paciente cu infecţii genitale nespecifice prezente şi 15 paciente fără diagnostic prezent de infecţie genitală nespecifică, având acordul acestora prin semnarea unui consimţământ informat. B. Metodele de diagnostic Pentru obţinerea citologiei endometriale am folosit pipella pentru chiuretaj aspirativ endometrial, metodă non-invazivă, lipsită de disconfort, care nu necesită dilatarea canalului cervical, nu necesită anestezie. Criteriile citologice pentru diagnosticul inflamaţiei endometriale cronice au fost: 5 neutrofile pe 400 câmp şi 1 celulă plasmatică pe 100 câmp. Sunt studii care arată o corelare foarte bună a citologiei endometriale cu examenul histopatologic endometrial şi se 41

consideră că, cel puţin pentru patologia benignă endometrială, cu citolog antrenat, citologia endometrială poate înlocui examenul histopatologic endometrial. (31). Am utilizat pipella de Cornier produsă de C.C.D. International, Franţa. Determinarea prezenţei de Chlamydia trachomatis am realizat-o utilizând aceeaşi tehnică de amplificare izotermică SDA şi detecţie în timp real a produşilor de amplificare prin fluorescenţă, kit Becton, Dickinson ProbeTec. Pentru determinarea prezenţei de Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum am utilizat cultura în bulion selectiv, cu realizarea antibiogramei. Pentru determinarea alelelor HLA clasa II DR- DQB1*0302 şi DQB1*0602 am utilizat tehnica de reacţie de polimerizare în lanţ (PCR) cu detecţie prin electroforeză în gel cu agaroză/ tehnica Dynal SSP( primeri cu secvenţă specifică). Rezultate şi discuţii Am obţinut următoarele rezultate: Din cele 23 paciente care au acceptat citologia aspirativă endometrială cu pipellă am decelat la 62,50% din cele la care s-a constatat persistenţa infecţiei cu mycoplasme (31% din cele testate la control, 8 paciente) prezenţa de frotiu inflamator endometrial. Am constatat o corelare clară între persistenţa infecţiei nespecifice genitale şi reacţia inflamatorie endometrială. Deci există o asociere între infecţiile nespecifice şi boala inflamatorie pelvină subclinică şi, ţinând cont de profilul infecţiilor nespecifice obţinut în lotul studiat, cu incidenţă scăzută a infecţiei cu Chlamydia trachomatis ( 6% la femeile sub 24 ani, 2,% la femeile peste 24 ani) şi asociere crescută a acestor infecţii cu Garderella vaginalis (82% la pacientele sub 24 ani, 78% la pacientele peste 24 ani) putem asocia boala inflamatorie pelvină cu etiologia non-gonococică non- chlamydia. Acest rezultat obţinut pe lotul nostru vine în acord cu cercetările comunicate de Maksem şi colaboratorii (31) care precizează că peste 70% din cazurile de endometrită cronică sunt atribuite etiologiei non-gonococice, non-chlamydia. 42

Evaluarea rezultatelor culturilor prelevate din conţinutul din endocol al pacientelor diagnosticate cu infecţii nespecifice chemate la control la 3 luni( doar 81% au revenit la control) a relevat persistenţa infecţiei cu Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum în 31% din cazuri, fără nici un caz cu infecţie cu Chlamydia trachomatis. Dintre acestea, am constatat persistenţa infecţiei cu Ureaplasma urealyticum în 27,27% din cazuri, iar persistenţa infecţiei cu Mycoplasma hominis în 18,18% din cazuri; de asemenea, am constatat persistenţa infecţiei concomitente Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum în 9,09% din cazuri. În ceea ce priveşte influenţa factorului vârstă, am constatat că la pacientele sub 24 ani persistenţa infecţiilor nespecifice este de 15%, în timp ce la pacientele peste 24 ani persistenţa infecţiei este de 12,5%. La antibiogramelor culturilor pozitive la control am constatat o rezistenţă crescută la antibiotice, dar cu sensibilitate păstrată la tetracicline. Faptul că am folosit scheme de tratament orientate de antibiogramă, că am obţinut la control rezultate pozitive cu tulpini cu sensibilitate modificată, cu creştere a rezistenţei la antibiotice, vine în sprijinul reinfecţiei prezente la aceste persoane. Un alt aspect important este răspunsul imun al organismului la aceste infecţii. Sunt studii care invocă existenţa unui determinism genetic implicat în reacţia imunologică a organismului, chiar, aşa cum am prezentat în partea generală, pentru Chlamydia trachomatis s-a dezvoltat conceptul imunităţii de protecţie ( 32). Se pare că răspunsul la aceste infecţii, studiile fiind cu preponderenţă cu ţintă pe Chlamydia trachomatis, este determinat genetic; o femeie face sau nu infecţie cu Chlamydia trachomatis în funcţie de determinismul său genetic. Este unul din aspectele care ne-a atras atenţia, în contextul în care, pentru lotul nostru din regiunea Suceava nu am obţinut o incidenţă comparabilă cu datele din literatură, date obţinute din studii efectuate în ţări dezvoltate, 43

cu potenţial economic ce a permis evaluarea corectă a prevalenţei acestor infecţii. În contextul în care nu am obţinut o incidenţă crescută a infecţiei cu Chlamydia trachomatis pe lotul studiat, utilizând tehnică de amplificare moleculară, respectând toate rigorile ghidurilor internaţionale, o nouă direcţie a studiului nostru a fost încercarea de corelare a sistemului HLA pentru pacientele aflate în studiu şi răspunsul imunitar. Am introdus în studiu pacientele diagnosticate cu infecţie cu Chlamydia trachomatis, dar şi pacientele diagnosticate cu infecţie prezentă cu Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, precum şi paciente cu teste pentru infecţii nespecifice genitale negative, care au acceptat studiul genetic. Rezultatele obţinute au fost: Pe lotul total de 30 paciente testate, evaluarea HLA DQB1*0602 şi DR-DQB1*0302 a fost următoarea (Tabel 17): Tabel 17: Evaluare testare HLA Rezultat testare Număr de paciente % Tipare HLA DQB1: 0602 şi DR- 21 70,00% DQB1:0302 negativă Tipare HLA DQB1: 0602 şi DR- 9 30,00% DQB1:0302 pozitivă Total cazuri testate 30 100% Repartiţia cazurilor în funcţie de HLA DQB1*0602 şi DR- DQB1*0302 pe lotul studiat a fost ( Tabel 18): Tabel 21: Repartiţie cazuri HLA pe lotul studiat Tipare HLA Pozitiv Negativ DQB1*0602 2 28 DR-DQB1*0302 9 21 44

Distribuţia tipării HLA DQB1*0602 pozitivă pe grupe de vârstă a fost (Tabel 19): Tabel 22: distribuţia tipării HLA DQB1*0602 Grupe de vârstă 17 24 ani 25-60 ani DQB1*06:02 Număr de paciente 1 1 % 50.00% 50.00% Distribuţia tipării HLA DR-DQB1*0302 pozitivă pe grupe de vârstă a fost (Tabel 20): Tabel 20: Distribuţia tipării HLA DR-DQB1*0302 Grupe de vârstă 17 24 ani 25-60 ani DR-DQB1*0302 Număr de paciente 3 6 % 33.34% 66,67% Repartiţia cazurilor în funcţie de HLA DQB1*0602 şi DR- DQB1*0302 pe lotul de paciente cu infecţii nespecifice prezente a fost (Tabel 21): Tabel 21: Repartiţie HLA pe lotul cu diagnostic pozitiv Tipare HLA Pozitiv Negativ DQB1*0602 2 13,33% 13 86,66% DR-DQB1*0302 6 66,66% 9 33,33% Repartiţia cazurilor în funcţie de HLA DQB1*0602 şi DR- DQB1*0302 pe lotul de paciente fără infecţii nespecifice a fost (Tabel 25): Tabel 25: Repartiţie HLA pe lotul cu diagnostic negativ Tipare HLA Pozitiv Negativ DQB1*0602 0 0% 15 100% DR-DQB1*0302 3 20% 12 80% 45