Studiu clinic Studiul factorilor de risc şi prevenţia tromboembolismului venos în chirurgie M. ŞT. GHELASE (1), A. BORUGĂ (2), S. RÂMBOIU (2), A. ROTARU (2), D. MĂRGĂRITESCU (2), D. CÂRŢU (2), DANA CHELAN (2), F. GHELASE (2) (1) Disciplina de Sănătate publică şi management sanitar, UMF Craiova, (2) Clinica I Chirugie, UMF Craiova, Study of the risk factors and prevention ot venuos tromboembolism in surgery REZUMAT Tromboza venoasă reprezintă şi în prezent o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate prin manifestarea sa de tromboză venoasă profundă (TVP); stabilirea unui diagnostic precoce al TVP este important deoarece tromboza se poate extinde rapid ducând la o complicaţie potenţial letală - tromboembolismul pulmonar (TEP) sau poate duce la sechele invalidante. În perioada 2002-2006 au fost operaţi 10653 pacienţi dintre care la 3875 (45,5%) au fost identificaţi factori de risc ce ar fi putut dezvolta TEV. În funcţie de numărul factorilor de risc implicaţi, pacienţii au fost incluşi în grupe de gravitate: risc major şi crescut 1860 (47,87%), risc mediu 1300 (33,16%), risc scăzut 715 (18,56%). Indiferent de gravitatea factorilor de risc, pacienţii au fost incluşi în protocolul de tratament preventiv perioperator al TEV instituit cu 1-2 ore preoperator. Cu toate avantajele şi bunele rezultate oferite de utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică (h.g.m.m.), am înregistrat şi un număr de 79 (2,04%) complicaţii hemoragice, în majoritate la pacienţi cu riscuri majore. Reintervenţia efectuată într-un număr de 2 cazuri, reconsiderarea tratamentului, măsuri conservatoare, reevaluarea factorilor de risc şi a modificărilor constantelor hematologice au rezolvat aceste efecte adverse.cu tot tratamentul profilactic al TEV confirmate ecodoppler efectuat pe lotul de studiu s-au înregistrat 36 cazuri de TVP a membrelor inferioare, 12 cazuri de microembolie stabilizate prin continuarea tratamentului şi 3 observaţii de embolie pulmonară masivă cu deces. CUVINTE CHEIE cheie: tromboză venoasă, embolie pumonară, heparină Introducere Tromboembolismul venos sau mai cunoscut ca boala tromboembolică, deşi are o etiopatogenie unică, cele două componente ale sale, tromboza venoasă şi embolia pulmonară, din motive clinice şi didactice se studiază separat. Riscul evolutiv este aşadar dublu: unul precoce, vital şi uneori revelator care este embolia pulmonară şi altul tardiv, funcţional, care este sindromul posttrombotic al membrelor inferioare. Etiopatogenia are sediul electiv la nivelul membrelor inferioare şi/sau la nivelul venelor pelvisului. Apariţia unei tromboze venoase profunde (TVP) este legată de existenţa unor ABSTRACT Venous thrombosis is still a major cause for high morbiditz and mortalitz because of its clinical manifestation deep venous thrombosis (DVT), establishing an early diagnostic is important because thrombosis can rapidly extend to a potentially lethal complication pulmonary embolism- or it can lead to invalidating consequences. Between 2002-2006 10653 patients were surgically treated, among them 3875 (45.5%) presented risk factors which could lead to deep venous thrombosis. Depending on the risk factors involved, the patients were included in three severity classes: major risk in 1860 cases (47.87%), medium risk in 1300 cases (33.16%) and with low risk 715 (18.56%). Regardless the severity of the risk factors, the patients was included in the preventive treatment protocol for deep venous thrombosis, established with 1-2 hours before the surgical intervention. Although the advantages and the results of using low-molecularweight-heparins (LMWH), we recorded 79 cases (2.04%) with hemorrhage complications, mainly at patients with major risk. Surgical reintervention was necessary in 2 cases, treatment reconsideration, conservative measures, reassessment of the risk factors and of the hematological explorations solved these adverse effects. Despite the preventive treatment for the venous thrombosis, confirmed by Doppler ultrasound, we recorded 36 cases of deep venous thrombosis, 12 cases of pulmonary microembolism who received anticouagulation therapy and 3 patients with massive pulmonary embolism who eventualy was lethal KEY WORDS venous thrombosis, pulmonary embolism, heparin factori favorizanţi extrinseci şi/sau intrinseci a căror recunoaştere permite un tratament preventiv. Acestora li se adaugă factori declanşatori şi determinanţi. Chirurgia plăteşte un grav tribut accidentelor tromboembolice postoperatorii, deşi majoritatea intervenţiilor clasice sau laparosopice sunt cotate drept succese terapeutice. Morbiditatea şi mortalitatea prin TVP şi embolie pulmonară (EP) după intervenţii chirurgicale reprezintă un risc. De aici necesitatea evaluării preoperatorii a factorilor de risc tromboembolic sau efectuarea unui tratament profilactic modern perioperator şi a unui Conf. Univ. Dr. Mugurel Ştefan Ghelase, Disciplina de Sănătate publică şi management sanitar, UMF Craiova 16
diagnostic precoce atunci când apare un accident al TVP, pentru realizarea unui tratament curativ eficace. Datorită incidenţei crescute a tromboembolismului venos de etiologii variate medico-chirugicale, acesta rămâne o problemă actuală de sănătate publică pe plan internaţional. Progrese ştiinţifice realizate în privinţa patogeniei, diagnosticului precoce şi mai ales a tratamentului profilactic bazat pe heparine cu greutate moleculară mică (h.g.m.m.) au dus la o reducere semnificativă a morbidităţii şi mortalităţii prin tromboembolism venos în chirurgie. Lucrarea noastră este un studiu prospectiv care îşi propune evaluarea factorilor de risc trombotic preoperator pe un lot de bolnavi chirurgicali la care s-a efectuat prevenţia perioperatorie prin h.g.m.m. asociat altor măsuri generale de prevenţie. Apoi monitorizarea clinică şi paraclinică postoperatorie pentru a sesiza eventuale efecte terapeutice adverse, sesizarea unei simptomatologii incipiente de TVP cu un diagnostic precoce confirmat ecodoppler cu instituirea unei terapii curative pentru tomboză şi preventivă pentru embolia pulmonară. Material şi metodă Alături de profilaxia infecţiilor practicată în toate cazurile operate, prevenţia complicaţiilor tromboembolice venoase constituie la ora actuală o preocupare constantă care începe cu depistarea unuia sau mai multor factori de risc ce impun aplicarea riguroasă a măsurilor de tromboprofilaxie. Cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în patogenia trombozei venoase (TV) au fost reuniţi încă din 1845 sub denumirea de triada Virchow reprezentată de leziuni ale peretelui venos, hipercoagulabilitatea sângelui şi stază venoasă. Recent aceşti factori de risc au fost sitematizaţi în factori de risc extrinseci şi intrinseci (1, 10). În perioada 2002-2006 au fost internaţi în Clinica I Chirugie Craiova 10653 de pacienţi din care 8500 au fost operaţi: clasic 7350 şi laparoscopic 1150. Din aceştia la 3875 (45,5%) au fost identificaţi factori de risc ce au impus tromboprofilaxia heparinică. În funcţie de numărul factorilor de risc implicaţi, bolnavii au fost grupaţi în clase de gravitate stabilite după Oakes (11). Astfel în clasa cu risc major şi crescut (coeficient de risc>10) au fost incluşi 1860 (47,87%) pacienţi, clasa cu risc mediu (coeficient de risc între 2 şi 9) cuprinde 1300 (33,16%) pacienţi, iar cea cu risc scăzut (coeficient de risc <2) 715 (18,56%). Toţi pacienţii cu risc, selecţionaţi preoperator, indiferent gravitatea acestora au fost incluşi în protocolul de tromboprofilaxie heparinică instituit cu 1-2 ore preoperator folosind h.g.m.m. administrată subcutanat, ritmul administrării fiind impus de clasa de risc şi de tipul de de produs folosit şi existent în farmacie la momentul respectiv. Următoarea doză heparinică fiind administrată la 12 ore după prima injectare în doza recomandată de preparatul folosit şi clasa de risc timp de 5-7 zile. În cazurile de imobilizare şi spitalizare prelungită durata heparinoterapiei a fost adecvat mai lungă. Criteriile de includere în lotul de studiu au fost: - vârsta peste 20 ani; la pacienţii peste 40 de ani creşte riscul TEV; bolnavii cu operaţii mari şi mijlocii, complexe, pentru afecţiuni benigne dar mai ales maligne cu patologie medicală asociată, traumatisme vasculare şi parţial pacienţii cu risc minor, - criteriile de de excludere au fost: vârsta sub 20 de ani, pacienţii neoperaţi, exceptându-i pe cei cu antecedente de TEV; risc redus; tulburari de coagulare, hemoragie acută recentă, exceptând cele cărora li se adresează actul chirurgical de hemostază; HTA malignă, boli hepatice severe, insuficienţă renală acută sau cronică cu tulburări de coagulare, pancreatită acută severă, alergie la heparine, IMA sub 3 luni, sarcina sau lactaţie, anestezie generală sau rahidiană. Au fost urmăriţi următorii parametri: - distribuţia pacienţilor în funcţie de vârstă, sex, - prezenţa şi evaluarea factorilor extrinseci ai TEV şi includerea lor într-o clasă de risc, - monitorizarea evoluţiei postoperatorii şi a răspunsului la tromboprofilaxia heparinică, - investigaţiile paraclinice necesare plus ecografia Doppler venos în cazul suspiciunii clinice de TVP, - reacţii adverse la tratamentul anticoagulant, - eficienţa tromboprofilaxiei prin evaluarea incidenţei TVP, - numărul deceselor prin embolie pulmonară. Rezultate Din datele pe care le prezentăm se impun câteva comentarii. Sexul ca factor de risc a prezentat o incidenţă mai crescută la femei (69,33%), faţă de bărbaţi (30,66%), iar după mediul de provenienţă 67% din pacienţi au fost din mediul urban faţă de 34% din cel rural. Aceste diferenţe pot fi explicate prin existenţa unor factori de risc tromboembolic mai numeroşi la femei ca: insuficienţa venoasă a membrelor inferioare, obezitatea, intervenţii în sfera genitală, tratamente hormonale de substituţie sau 17
M. Şt. Ghelase si colab.: Studiul factorilor de risc şi prevenţia tromboembolismului venos în chirurgie anticoncepţionale, identificate şi în cazuistica noastră. Tabel nr. 1. Factori de risc generali Factori de risc Nr. observaţi % Obezitatea 2053 53 Diabetul zaharat 1162 30 Vârsta peste 40 de ani 2518 65 Fumatul 1550 40 Boala neoplazică 865 22,32 Boala varicoasă 135 3,48 Infecţii sistemice 250 6,45 I.C.C. 321 8,3 Imobilizarea prelungită 271 7 Hormonoterapia 300 7,74 BPCC 116 3 APP de BTE 116 3 Anticoncepţionale 30 0,77 Sarcina 10 0,25 Boli splenice 35 0,90 Caracteristici generale ca vârsta, greutatea contureaza imaginea unui pacient în jurul vârstei de 60 de ani, obez, asociat cu o multitudine de alţi factori ca diabetul, HTA, afecţiuni maligne ce sporesc potenţialul de risc al TEV. Un astfel de pacient impune măsuri de tromboprofilaxie cu h.g.m.m. (Nandroparine, Enoxaparine, Daltepraine). Obezitatea identificată la 53% din pacienţii incluşi în studiu se corelează cu alţi factori de risc cum ar fi sedentarismul, mobilizarea postoperatorie dificilă şi insuficientă, reechilibrarea hidroelectrolitică şi volemică precară, posibilitatea unor complicaţii septice mai frecvente la aceşti pacienţi. De asemenea la acest tip de pacienţi obezi există dificultăţi de examinare în sesizarea semnelor incipiente ale TVP. Vârsta avansată, fumatul reprezintă de asemeni factori importanţi de risc, neoplaziile prezintă un risc tromboembolic de şase ori mai ridicat decât populaţia generală, TEV fiind cea mai frecventă complicaţie. (7,8) Factorii de risc depind şi de procedeul operator.operaţiile laparoscopice (29,67%) prezintă factori de risc suplimentari specifici care ţin de tehnica de efectuare a operaţiei. Pneumoperitoneul practicat induce modificări asupra întoarcerii venoase la nivelul membrelor inferioare în raport cu presiunea de insuflaţie a CO2 şi timpul de menţinere a poziţiei FLOWER, produce creşterea agregării plachetare şi hipercoagulabilitate. În funcţie de clasa de gravitate au predominat pacienţii cu risc major (47,87%). Profilaxia perioperatorie a TEV este la ora actuală obligatorie să fie iniţiată preoperator la bolnavii incluşi în grupele de risc deoarece incidenţa bolii la pacienţii operaţi în absenţa tromboprofilaxiei heparinice se ridica între 10-40%. Aproximativ 25% dintre trombii situaţi proximal în sistemul venos profund al membrelor inferioare pot determina embolie pulmonară. Aproximativ 10% din decesele intraspitaliceşti sunt datorate tromboembolismului pulmonar. (10) Tabel nr. 2. Factori de risc procedeu operator Factori de risc Nr. observaţi % Chirurgia laparoscopică (colecist, apendice, H.H.) 1150 29,67 Cura eventraţiilor herniorahii 810 20,90 Gastrectomii, colectomii, amputaţii de rect, derivaţii bilio-digestive, duodenopancreatectomie 565 14,58 Laparotomii diverse 470 12,12 Histerectomii totale şi subtotale 275 7,01 Mamectomii radicale modificate 150 3,87 Operaţii vasculare 350 9,03 Operaţii perineale 50 1,29 TOTAL 3820 98,58 Măsurile profilactice în chirurgia generală au un caracter general de eliminare sau minimalizare a factorilor patogeni din triada Virchow: combaterea stazei venoase, anticoagulare profilactică, dextrani, antiagregante plachetare. În absenţa contraindicaţiilor la anticoagulare, heparinoterapia reprezintă metoda de elecţie pentru profilaxia TVP la majoritatea pacienţilor. TVP la pacienţii anticoagulaţi comparativ cu cei necoagulaţi este cu 2/3 mai redusă. (2) Tabel nr. 3. Factori de risc boală chirurgicală Factori de risc Nr. observaţi % Boala neoplazică tub digestiv 565 14,58 Boala neoplazică genitală 275 7,09 Defecte de perete abdominal (primare şi postoperatorii) 810 20,90 Tumori mamare 150 3,87 Politraumatisme 220 5,67 Traumatisme vasculare (accidente iatrogene) 45 1,16 Colecistite litiazice 750 19,35 Peritonite 250 6,45 Perineu 50 1,29 Vasculopatii periferice 350 9,03 TOTAL 3465 89,41 Subliniem necesitatea monitorizării clinice şi biologice a tratamentului anticoagulant prin h.g.m.m. Deşi se consideră că determină mai puţine complicaţii decat heparina nefracţionată deoarece inhibă într-o mai mică măsură funcţia plachetară şi nu determină creşterea permeabilităţii la nivelul microcirculaţiei pe lotul studiat am înregistrat 79 (2,04%) diferite tipuri de manifestări hemoragice sub formă de hematoame parietoabdominale spontane sau la nivelul plăgii, hemoperitoneu exteriorizat pe tubul de dren, hematom axilar, hemoragie digestivă superioară, hematurie macroscopică. Din acestea numai în 2 cazuri de hemoperitoneu a fost necesară reintervenţia şi transfuziile sangvine. Celelalte 18
cazuri au fost soluţionate prin tratament conservator. Tabel nr. 4. Manifestări hemoragice după h.g.m.m. Modul de prezentare Nr. obs. Tratament Nr. cazuri Hematom parietal 16 abdominal spontan 16 Hematom la nivelul plăgii operatorii Hemoperitoneu exteriorizat pe tuburi Hematom axilar HDS 45 Hematurie macroscopică 4 TOTAL 79 (2,04%) 5 3 6 Evacuare Sânge plasmă Reintervenţie medical Evacuarea hematomului Hemostază endoscopică Medical 35 10 5 2 3 3 2 4 4 În privinţa evaluării eficienţei tromboprofilaxiei perioperatorii cu h.g.m.m. prin incidenţa TVP a membrelor inferioare confirmată echodoppler şi a consecinţelor sale embolice aceasta a fost de 36 (0,92%) cazuri din care 3 decese. Cu toate acestea, rezultatele studiului nostru se încadrează în datele furnizate de majoritatea publicaţiilor privind aprecierea pozitivă a tromboprofilaxiei, dacă se are în vedere că în absenţa heparinoterapiei incidenţa TVP este între 15-40%, putem afirma şi noi că utilizarea h.g.m.m. este eficientă în combaterea acestui accident postoperator. Fig. 3. Echografie Doppler tromboză ileo-femoral Fig. 1. Colecistectomie laparoscopică. Hemoatoame parietale după tromboprofilaxie cu h.g.m.m. Fig. 4. Echografie Doppler tromboză ileo-femoral Fig. 2. Colecistită acută litiazică. Echimoze parietale. Tromboprofilaxie h.g.m.m. Aşadar profilaxia TEV s-a dovedit şi în experienţa noastră, ca şi în alte studii (3, 4, 5) sigură şi practic lipsită de complicaţii hemoragice sau alergice majore atunci când indicaţia şi dozele terapeutice sunt bine cunoscute şi administrate corect. Cu toate că tromboprofilaxia cu h.g.m.m. nu ne scuteşte absolut de TEV rămâne singura metodă pentru reducerea incidenţei acesteia, a tromboembolismului pulmonar masiv şi a mortalităţii şi morbidităţii prin TEV. Tabel nr. 5. Accidente de T.E.P. în timpul tromboprofilaxiei cu h.g.m.m. Tipul accidentului Nr. obs. % T.V.P. 36 0,92 Microembolie pulmonară 12 0,30 Embolie pulmonară masivă cu deces 3 0,07 TOTAL 36 0,92 19
M. Şt. Ghelase si colab.: Studiul factorilor de risc şi prevenţia tromboembolismului venos în chirurgie Discuţii În tromboembolismul venos, trombusul apare primul în contextul factorilor de risc favorizanţi, procesul inflamator lipsind la nivelul peretelui venos- faza de flebotromboză. În acest moment trombusul este flotant în lumenul vasului şi poate emboliza până în sistemul arterial pulmonar. Prezenţa trombusului în vasul venos profund va induce în timp apariţia fenomenelor inflamatorii la nivelul peretelui trecându-se în faza de tromboflebită în care riscul embolizării se reduce la zero. (17) TVP a membrelor inferioare cu posibilele grave consecinţe reprezintă evenimente care adesea încarcă morbiditatea şi mortalitatea unor intervenţii chirurgicale, in special din domeniul chirurgiei generale, traumatologiei, ortopediei, ginecologiei, urologiei. Într-un studiu efectuat de Suzuki şi colab. (15) s-a constatat că incidenţa emboliei pulmonare la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale pentru o leziune malignă a fost de 22%, comparativ cu numai 0,32% pentru o afecţiune benignă. În asociere cu cancerul, numeroşi alţi factori implicaţi în favorizarea stării de hipercoagulabilitate pot predispune pacientul la producerea unor evenimente tromboembolice. Aceşti factori includ: vârsta înaintată, obezitatea, insuficienţa respiratorie acută, insuficienţa cardiacă congestivă, infecţiile acute, fumatul, utilizarea preparatelor contraceptive precum şi o serie de evenimente legate de actul operator: durata crescută a intervenţiei, sângerarea perioperatorie, disecţia ganglionilor în spaţiul retroperitoneal, transfuziile perioperatorii, disecţia tisulară şi mobilizarea prelungită la pat postoperator (13,16). Deasemeni 40% din emboliile pulmonare se întâlnesc la pacienţii cu index al masei corporale peste 25 (9). În acest context se consideră că există suficiente argumente care să recomande de rutină profilaxia complicaţiilor tromboembolice la pacienţii care urmează a fi supuşi unei intervenţii chirurgicale, atunci când există cel puţin un factor de risc. În ce priveşte raportul cost-eficienţă la pacienţii cu risc tromboembolic scăzut, compresiunea pneumatică externă pare o metodă mai economică, în schimb la cei cu risc tromboembolic crescut, modalitatea cea mai eficientă de prevenţie constă în folosirea combinaţiei compresiei pneumatice externe şi a heparinelor cu greutate moleculară mică. (6, 14) Concluzii Evenimentele tromboembolice în chirurgie reprezintă importante surse de morbiditate şi mortalitate postoperatorie. În acest context, fiecărui pacient care urmează a fi supus unei intervenţii chirurgicale trebuie să i se evalueze eventualii factori de risc ce pot fi răspunzători de declanşarea unui eveniment tromboembolic şi în funcţie de care se stabileşte strategia profilactică cu h.g.m.m. plus măsuri generale. În ciuda măsurilor profilactice, protecţia faţă de eventualele complicaţii tromboembolice nu este absolută. Bibliografie 1. Brînzeu P. (1956) Tromboza venoasă a membrelor inferioare, Ed. Medicală, Buc. 1956, pg.254-286; 2. Ciocâlteu A. (1999) Heparinoterapia, Ed. Info Medica; 3. Clivarine - (1997) product monograph - published by Excerpta Medica, Elsevier Science Ltd; 4. Collins R., Scrimgeour A., Yusuf S. et al. (1988) Reduction in fatal pulmonary embolisrn and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomised trials in general orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med.; 318:1162-1173; 5. Collins R., Scrimgeour A., Yusuf S., Peto R. (1988) Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med. 318:1163-1173; 6. Dismuke S.E., VanderZwaag R. (1984) Accuracy and epidemiological implications of the death certificate diagnosis of pulmonary embolism. J Citron Dis; 37:67-73; 7. Donati M.B. (1994) Cancer and Thrombosis. Haemostasis; 24:128-131; 8. Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N. et al. (2000) Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch intern Med; 160:809-815; 9. Jecu A. (2001) Boala tromboembolică în Tratat de Patologie Chirurgicală, sub red. Angelescu N., Ed. Medicală, Bucureşti; 2224-2248; 10. Năstăsescu T. (2007) Tratamentul preventiv şi curativ al bolii tromboembolice postoperatorii în chirurgia generală. Teză de doctorat, U.M.F. Bucureşti; 11. Oakes I., Hahn P. M., Lilicrap D. et al. (2002) A Survey of recommendations by gynecologists in Canada regarding oral contraceptive use in the perioperative period., Am J Obstet Gynecol: 187: 1539-1543, 12. Patton J.H., Fabian T.C., Cruce M.A., Minard G., Pritchard E.F., Kudsk K.A. (1996) Prophylactic Greenfieid filters: acute complications and long term foliow-up. J Trauma; 41:211-7; 20
13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). (2003) Prophylaxis of venous thromboembolism: a naţional clinic guideline. 2002; SIGN Publication no, 62, accesed April 16. 14. Stein P.D. (1996) Pulmonary Embolism. Baltimore: William & Wilkins :41-53; 15. Suzuki N., Kataoka F. et al. (2005) Intermittent pneumatic compression for prevention of pulmonary thromboembolism after gynecology surgery. Thromb J; 3, 18; 16. Tay Jan Chin (1998) Deep venous thrombosis, St.Vincent hospital, Sydney; 17. Rugină Mihaela, Grigoriu Mădălina (2007) Boala tromboembolică în Manual de chirurgie vol. I, p. 215-235, Ed. Universitară Carol Davila, Bucureşti, sub redacţia Irinel Popescu şi Mircea Beuran; Adresa pentru corespondenţă: Disciplina de Sănătate publică şi management sanitar,umf Craiova,Str. Petru Rareş, Nr. 4, Cod 200516, Craiova. 21