Prevenirea cancerului de col uterin în Europa de Est și Asia Centrală 5Notă de sinteză Republica Kârgâzstan România Каzahstan Republica Moldova Bulgaria Rusia Ucraina Uzbekistan Turkmenistan Georgia Armenia Fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei La nivel global, cancerul de col uterin este al treilea tip de cancer întâlnit cel mai des la femei, înregistrând peste 530 000 de cazuri noi și 275 000 de decese în fiecare an. 1 Majoritatea cazurilor sunt înregistrate în țările cu venituri joase și medii, care nu dispun de programe de prevenire a cancerului de col uterin. Comparativ cu Europa de Vest, numărul cazurilor noi identificate de cancer de col uterin este de 10 ori mai mare în Europa de Est și Asia Centrală, această maladie fiind a doua cea mai răspândită cauză de deces în rândul femeilor. În această regiune sunt înregistrate anual peste 38 000 de cazuri noi și 18 000 de decese cauzate de cancerul de col uterin. 2 Motivul principal al acestui număr mare de cazuri noi de îmbolnăvire și de decese în Europa de Est și Asia Centrală este lipsa de programe eficace de screening cervical, așa cum există în țările din Europa de Vest. De exemplu, Finlanda are în prezent una dintre cele mai scăzute rate de cancer de col uterin din lume. 3 Graficul 1: Cazuri noi și desece asociate cu cancerul de col uterin în țările din regiunea EEAC, în comparație cu Finlanda 1 Tadjikistan Belarus Azerbaidjan În țările din regiunea Europei de Est și Asiei Centrale sunt înregistrate anual peste 38 000 de cazuri noi și 18 000 de decese cauzate de cancer de col uterin. Aproape toate cazurile de cancer de col uterin pot fi prevenite printr-un screening cervical eficace și prin programe de vaccinare HPV. Bosnia și Herțegovina Albania Turcia Finlanda Decese Cazuri noi 0 5 10 15 20 25 30 Numărul /100 000 femei (Vârsta standardizată la nivel global - Globocan 2012)
2 Cauzele cancerului de col uterin Cancerul de col uterin poate fi cauzat de oricare dintre cele 15 tipuri cancerogene (sau cu risc înalt) de virus papiloma uman (HPV). 4 HPV este un virus foarte frecvent întâlnit, care se transmite pe cale sexuală. Majoritatea persoanelor adulte au avut, probabil, cândva o infecție HPV. 5-8 Cu toate acestea, aproape 90% dintre infecțiile HPV sunt eliminate în mod natural de sistemul imunitar și doar infecțiile persistente sporesc riscul de cancer de col uterin. 9-11 Infecțiile HPV pot duce la dezvoltarea leziunilor precanceroase. Aceste leziuni vor dispărea odată cu eliminarea infecției HPV, însă dacă infecția va persista, aceasta poate evolua în cancer de col uterin în următorii 10 ani. 12-15 Nu există tratamente împotriva infecțiilor HPV, dar leziunile precanceroase pot fi îndepărtate prin utilizarea unor proceduri ambulatorii simple și eficace. Cu toate acestea, leziunile respective nu cauzează simptome clinice și pot fi identificate doar în cadrul screeningului cervical. Motive pentru care ar trebui să acordăm prioritate prevenirii cancerului de col uterin Prevenirea cancerului de col uterin trebuie să devină o prioritate, pentru că acesta afectează preponderent femeile tinere (35 45 de ani). Aceasta este perioada în care majoritatea femeilor sunt active din punct de vedere profesional, au grijă de familiile lor sau fac ambele lucruri simultan. Impactul social al cancerului de col uterin este unul major, fiindcă răpește mame din cadrul familiei și persoane apte de muncă de pe piața forței de muncii. Un alt motiv constă în faptul că aproape fiecare caz de cancer de col uterin poate fi prevenit. Programele bine organizate de screening cervical pot reduce ratele de cancer de col uterin cu până la 80-90%, dacă sunt combinate cu vaccinarea HPV a adolescentelor. 16 Cancerul de col uterin este cea de-a doua cauză majoră a deceselor în rândul femeilor din Europa de Est și Asia Centrală, fiind asociat cu un grad înalt de suferință, perturbări sociale și costuri financiare mari pentru femei, pentru familiile acestora și sistemele de sănătate. Mai mult decât atât, screeningul cervical reduce atât apariția cazurilor noi, cât și a deceselor cauzate de cancerul de col uterin, deoarece permite identificarea și îndepărtarea leziunilor precanceroase, prevenind astfel apariția maladiei. Prin comparație, screeningul cancerului mamar funcționează prin identificarea timpurie a cancerului care poate fi tratat eficace și fără costuri majore. Cele mai eficiente programe de screening mamar reduc numărul deceselor cu mai puțin de 25%, însă numărul de cazuri noi rămâne același. 17 Eficacitatea screeningului colorectal este și mai scăzută (mai puțin de 18%) 18. Nu există date suficiente care să demonstreze că screeningul prostatei contribuie la reducerea numărului de decese, respectiv recomandările curente nu susțin screeningul populației pentru acest tip de cancer. 19 În concluzie, riscul cancerului de col uterin poate fi redus deocamdată prin vaccinarea contra HPV. Există două vaccinuri HPV comerciale disponibile, ambele influențând tipurile 16 și 18 de HPV carcinogen, care provoacă aproximativ 75% din cazurile de cancer de col uterin.
3 În privința vaccinării HPV, este important de reținut următoarele: Niciun vaccin nu protejează de toate tipurile de HPV care pot cauza cancer de col uterin, deci screeningul cervical rămâne a fi necesar pentru a proteja femeile de cancerul provocat de alte tipuri de HPV, și Vaccinurile curente oferă o protecție optimă, dacă sunt administrate adolescentelor înainte de începerea vieții sexuale, eficacitatea vaccinurilor fiind mult mai redusă la adulții activi sexual. De asemenea, este important de notat că beneficiile depline ale vaccinării HPV pot fi obținute doar după ce majoritatea populației (75% sau mai mult) va fi vaccinată, fapt ce s-a dovedit a fi dificil de realizat în multe țări. Programul organizat de screening de col uterin, lansat în Marea Britanie în 1988, a salvat vieţile a peste 4 500 de femei anual. 20 Provocări și oportunități Directivele europene prevăd că screeningul cervical trebuie realizat în cadrul programelor organizate. 21 Elementele fundamentale ale unui program organizat de screening cervical sunt prezentate în Tabelul nr.1. În prezent, în țările din regiunea EEAC, în care este efectuat screeningul, acesta este mai curând ocazional decât organizat. În prezent, în acele țări din regiunea EEAC, în care este efectuat screeningul, acesta este realizat mai curând ocazional decât organizat. Screeningul ocazional are loc atunci când persoanele beneficiază de screening la cerere sau atunci când vizitează medicul din alte motive, însă nu există un sistem implementat de recrutare a persoanelor, de monitorizare a vizitelor, de urmărire a evoluţiilor ulterioare și de asigurare a calității înalte a tuturor componentelor serviciilor. Screeningul ocazional asigură monitorizarea grupurilor cu statut socioeconomic superior, care prezintă un risc mai scăzut de cancer și, respectiv, o monitorizare mai scăzută a grupurilor vulnerabile cu un risc de cancer mai înalt. Drept rezultat, screeningul ocazional contribuie la o reducere suboptimală a cancerului, provoacă daune (supra-diagnosticare, supra-tratament cu complicații clinice etc.), crește inegalitatea în ceea ce privește starea de sănătate și duce la utilizarea inutilă a resurselor sistemului de sănătate. Pe de altă parte, programele organi- zate de screening sunt dezvoltate anume pentru a aduce beneficii maxime și a reduce daunele pentru populația supusă screeningului. Programele organizate de screening oferă un echilibru optim între beneficii și daune, asigurând beneficii echitabile tuturor grupurilor sociale și cea mai eficientă reducere a ratelor de cancer. Majoritatea ţărilor din regiune oferă gratuit servicii de screening cervical şi tratament pentru leziunile precanceroase şi cancerul de col uterin, însă foarte puține dintre acestea acoperă cheltuielile de monitorizare a parcursului pacientei după obţinerea rezultatelor pozitive la screeningul cervical sau după tratarea leziunilor precanceroase. Obiectivul screeningului de col uterin este de a identifica leziunile precanceroase, care pot fi îndepărtate pentru a evita dezvoltarea cancerului de col uterin. De aceea nu are sens să se ofere servicii de screening gratuit, dacă monitorizarea parcursului pacientei după obţinerea rezultatelor pozitive la screening și tratamentul leziunilor precanceroase nu sunt și ele gratuite. O altă preocupare constă în faptul că foarte puține țări din regiunea Europei de Est și Asiei Centrale colectează date cu privire la asigurarea calității, care sunt necesare pentru funcționarea eficace a programului. Procesul screeningului de col uterin include un grad înalt de subiectivitate, de aceea un control strict al calității pentru a îmbunătăți aceste servicii este o cerință pentru un screening sigur și eficient din punctul de vedere al costurilor.
4 În concluzie, cele două vaccinuri împotriva HPV, disponibile în comerț, au fost licențiate în majoritatea țărilor EEAC. Deci vaccinurile împotriva HPV sunt disponibile, însă doar contra plată prin intermediul furnizorilor privați. Programe care oferă adolescenților vaccinare HPV gratuită au fost lansate doar în fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei (2009) și în Kazahstan (2013), în timp ce în Uzbekistan era planificată lansarea acestuia în 2015. Tabelul 1: Elementele fundamentale ale unui program organizat de screening cervical 1 Buget stabil suficient pentru acoperirea costurilor curente ale tuturor serviciilor necesare pentru realizarea programului. Administraţie centrală responsabilă de politica de screening și coordonarea tuturor elementelor procesului de screening, inclusiv 2 recrutarea, invitarea repetată, supravegherea, monitorizarea, asigurarea calității și îmbunătățirea continuă a calității. 3 Acces la o bază de date actualizată a populației-țintă pentru recrutare, monitorizare și îmbunătățirea continuă a calității. Registru central de screening pentru înregistrarea rezultatelor testelor de screening și a testelor ulterioare, a rezultatelor tratamentelor, etc. care sunt necesare pentru invitare repetată, monitorizare și asigurarea calității / îmbunătățirea continuă a calității. 4 5 Acces la registru de cancer pentru îmbunătățirea continuă a calității și auditul programului. 6 Standarde bazate pe dovezi, ghiduri clinice, indicatori și standarde de performanță. 7 Politică comprehensivă de asigurare a calității pentru întregul proces - de la recrutarea inițială până la managementul maladiei. 8 Programe educaționale pentru populație și pentru lucrătorii medicali. 9 Mecanisme de identificare și recrutare a grupurilor vulnerabile din populația-țintă. Provocări și oportunități Povara socioeconomică, cauzată de cancerul de col uterin, a fost recunoscută în întreaga regiune EEAC, de aceea screening-ul de col uterin și tratamentul ferit sunt gratuit în majoritatea țărilor din regiune. Cu toate acestea, elementele-cheie necesare pentru prevenirea efectivă și sigură a cancerului de col uterin lipsesc. De aceea, politicile guvernelor ar trebui să se concentreze pe stabilirea mecanismelor naționale necesare pentru implementarea progresivă a programelor organizate de prevenire a cancerului de col uterin, în scopul asigurării unor servicii de screening cervical de calitate înaltă, care să poată fi accesate de toate femeile vizate. Analiza legislaţiei Legislaţia trebuie analizată și modificată în funcție de necesități pentru a asigura integrarea eficientă a prevenirii cancerului de col uterin în sistemul de sănătate. Toate femeile eligibile trebuie să beneficieze gratuit de serviciile medicale de screening cervical, și anume: testul inițial de screening, procesarea testului de screening, consiliere în cazul rezultatelor pozitive ale testului de screening, acţiuni ulterioare în cazul testelor pozitive de screening, cum ar fi colposcopia și biopsia, și tratarea leziunilor precanceroase. Politicile guvernelor trebuie să se concentreze pe stabilirea unor mecanisme naţionale necesare pentru implementarea progresivă a programelor organizate de prevenire a cancerului de col uterin. Registrul cancerului Disponibilitatea și exactitatea datelor cu privire la ratele cancerului reprezintă unul dintre aspectele principale care trebuie discutate, iar capacitățile registrelor naționale de cancer trebuie, în mod prioritar, consolidate și ajustate la standardele internaționale. Cooperarea cu instituţiile tehnice este esențială în evaluarea stării curente a Registrului Național de Cancer, pentru identificarea lacunelor și implementarea recomandărilor de îmbunătățire necesare. Consiliul Național Consultativ de Prevenire a Cancerului de col uterin Un consiliu național consultativ de prevenire a cancerului de col uterin ar putea fi creat la nivel
5 de minister, în componența căruia ar intra reprezentanții tuturor actorilor cheie naționali relevanți, precum și alți experți externi, în funcţie de necesităţi. Consiliul ar avea autoritatea și resursele necesare pentru a întreprinde următoarele măsuri: Evaluarea tuturor capacităților și estimarea serviciilor necesare pentru screeningul cervical și programele de vaccinare împotriva HPV (de exemplu, un program cuprinzător de prevenire a cancerului de col uterin). Estimarea cerințelor de consolidare a capacităților și a costurilor de implementare a programului de prevenire a cancerului de col uterin, bazată pe rezultatele evaluării capacităților. Selectarea celor mai eficiente acțiuni de implementare a programului, în baza cerințelor estimate de consolidare a capacităților și a costurilor comparativ cu beneficiile obținute. Crearea biroului de coordonare a screeningului cervical în cadrul unei agenții naționale relevante (cum ar fi Institutul Național de Sănătate Publică), o organizație care să dispună de autoritatea și resursele necesare pentru a asigura implementarea și funcționarea programului de screening cervical, inclusiv: Pregătirea și publicarea documentelor de politici cu privire la screeningul cervical, inclusiv: Politicile de screening cervical; Particularităţile serviciului de screening cervical; Politicile de asigurare a calității și îmbunătățirea continuă a calității pentru screeningul cervical; Promovarea necesității de revizuire și modificare a legislației care afectează prestarea serviciilor de sănătate, astfel încât cadrul legislativ să faciliteze funcționarea sigură și eficientă a programului de screening de col uterin. Pregătirea unui plan structurat de dezvoltare progresivă a capacităților programului de screening de col uterin, bazat pe particularităţile serviciului de screening cervical și rezultatele evaluării capacităților. Coordonarea eficace a programului de screening de col uterin cu programul de vaccinare contra infecţiei cu HPV, pentru a intensifica reducerea ratelor de cancer de col uterin. Stabilirea progresivă a Programului de prevenire a cancerului de col uterin Este esențial ca factorii de decizie să conştientizeze faptul că un test de screening sau administrarea vaccinului contra infecţiei cu HPV reprezintă doar componente foarte mici ale programului de prevenire a cancerului de col uterin. Aceste programe nu vor contribui la o reducere sigură și cost-eficientă a ratelor de cancer de col uterin, dacă elementele organizaționale menţionate mai sus nu vor fi implementate. Fără aceste elemente organizaționale, orice screening sau vaccinare poate avea ca efect reducerea minimă sau chiar lipsa oricărei reduceri a ratelor de cancer de col uterin, iar costurile pentru sistemul de sănătate vor fi în continuare mari. Implementarea programelor de prevenire a cancerului de col uterin este problematică, deoarece este necesară interacțiunea coordonată a mai multor servicii de sănătate de la toate nivelele sistemului de sănătate. De aceea, pașii descriși în secțiunea 3.3 de mai sus sunt esențiali și aceste programe trebuie implementate progresiv, pe parcursul unei perioade de timp comparabile cu bugetele disponibile. Principalele elemente pentru prevenirea cu succes a cancerului de col uterin sunt: Elaborarea unui plan cuprinzător de implementare, care să aibă în vizor capacitățile instituțiilor naționale și să fie corelat cu prioritățile sectorului de sănătate. Implementarea progresivă și durabilă a planului pe parcursul unei perioade de timp corelate cu posibilitatea de mobilizare a resurselor tehnice și financiare. Consolidarea și fortificarea capacităților serviciilor de sănătate curente pentru ca programul să fie implementat ca parte integrată a sistemului de sănătate, și nu ca un sistem vertical separat. O astfel de abordare a prevenirii cancerului de col uterin va creşte calitatea și eficacitatea programului de prevenire, asigurând durabilitatea acestuia și maximizând beneficiile sistemului de sănătate în general.
6 Referințe 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase (Incidența și mortalitatea prin cancer la nivel global: Baza de date privind cancerul IARC) Nr. 11 [Internet]. Lyon, Franța: 2013. Disponibil pe : http://globocan.iarc.fr, accesat 25 ian. 2015 2. Ibid. 3. Ibid. 4. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiological Classification of Human Papillomavirus Types Associated with Cervical Cancer (Clasificarea epidemiologică a tipurilor de virus papiloma uman asociate cu cancerul de col uterin). N Engl J Med 2003;348:518-27 5. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, et al. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students (Infecția genitală cu virusul papiloma uman: incidența și factorii de risc într-un grup de studente universitare). Am J Epidemiol 2003;157:218-26 6. Gravitt PE și Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection (Diagnosticarea și gestionarea infecției oncogenice cervicale cu papiloma virusul uman). Infect Dis Clin North Am 2005;19:439-58 7. Brown DR, Shew ML, Qadadri B, et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women (Un studiu longitudinal al infecției cu virusul papiloma uman într-un grup de adolescente monitorizate atent). J Infect Dis 2005;19:182-92 8. De Vuyst H, Clifford GM, Li N și Franceschi S. HPV Infection in Europe (Infecția HPV în Europa). Eur J Cancer 2009;45:2632-9 9. Os GY, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women (O istorie naturală a infecției vaginale de col uterin cu virusul papiloma în rândul tinerelor). N Engl J Med 1998;338:423-8 10. Rodríguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. Longitudinal study of HPV persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection (Studiu longitudinal al persistenței HPV și neoplaziei cervicale intraepiteliale de gradul 2/3: rolul critic al duratei infecției). J Natl Cancer Inst 2010;102:315-24 11. Rodriguez AC, Burk R, Herrero R, et al. The natural history of HPV infection and cervical intraepithelial neoplasia among young women in the Guanacaste cohort shortly after initiation of sexual life (O istorie naturală a infecției HPV și a neoplaziei cervicale intraepiteliale în rândul tinerelor în grupul Guanacaste imediat după începerea vieții sexuale). Boli cu transmitere sexuală 2007;34:494-502 12. Nasiell K, Roger V și Nasiell M. Behavior of mild cervical dysplasia (Comportamentul displaziei cervicale moderate). Obstet Gynecol 1986;67:665-9 13. Nash JD, Burke TW si Hoskins WJ. Biologic course of cervical HPV infection (Cursul biologic al infecției colului uterin cu HPV). Obstet Gynecol 1987;69:160-2 14. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, et al. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis (O istorie naturală a leziunilor scumoase intraepiteliale cervicale: o meta-analiză). Obstet Gynecol 1998;92:727-35 15. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, et al. Natural history of dysplasia of the uterine cervix (O istorie naturală a displaziei colului uterin). J Natl Cancer Inst 1999;91:252-8 16. Agenţia Internațională pentru Cercetare în domeniul Cancerului. Ghidurile IARC pentru Prevenirea Cancerului. Vol. 10: Screeningul cancerului de col uterin Lyon: IARC 2005 17. Gøtzsche PC și Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography (Screeningul cancerului mamar prin mamografie). Baza de date Cochrane a revizuirilor sistematice 2009, nr. 4. Art. Nr: CD001877
18. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, și al. Screening for colorectal cancer: an updated systematic review (Screeningul cancerului colorectal: o revizuire sistemică actualizată). Evidence Synthesis No. 65, Part 1. AHRQ Publicația nr. 08-05124-EF-1. Rockville, MD: Agenția pentru cercetarea și calitatea ocrotirii sănătății, 2008 19. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, și al. EAU Îndrumări cu privire la cancerul de prostată. Partea 1: Screening, Diagnosticul și tratamentul local cu scopuri curative - Actualizat 2013. European Urology 2014;65:124-37 20. Peto J, Gilham C, Fletcher O și Matthews FE The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK (Epidemia cancerului de col uterin prevenită de screening în Marea Britanie). Lancet 2004;364(9430):249 56 21. Ghidul European privind asigurarea calității programelor de screening pentru cancerul de col uterin (Ediția a doua). Biroul pentru Publicații Oficiale al Comunităților Europene, Luxemburg, (2008) 7
1 2 3 4 5 Sarcina în adolescență în Europa de Est și Asia Centrală (Notă de sinteză nr. 1, 2013) Investiția în tineri în Europa de Est și Asia Centrală (Notă de sinteză nr. 2, 2014) Căsătoriile juvenile în Europa de Est și Asia Centrală (Notă de sinteză nr. 3, 2014) Prevenirea selectării sexului copilului în funcţie de preferinţele pentru un anumit gen în Europa de Est și Asia Centrală (Notă de sinteză nr. 4, 2015) Prevenirea cancerului de col uterin în Europa de Est și Asia Centrală (Notă de sinteză nr. 5, 2015) Fondul ONU pentru Populaţie Oficiul Regional pentru Europa de Est și Asia Centrală Istanbul eeca.unfpa.org email: eecaro@unfpa.org UNFPA Pentru o lume în care fiecare sarcină este dorită, fiecare naştere este sigură și fiecare tânăr își poate realiza potențialul. Publicat în 2016