Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică

U IVERSITATEA DE MEDICI Ă ŞI FARMACIE DI CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICI Ă TEZĂ DE DOCTORAT Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică REZUMAT Conducător ştiinţific, Prof. univ Dr. Tudorel CIUREA Doctorand, Veronica MERCA Craiova 2011 0

CUPRINS I TRODUCERE... 2 1. STADIUL CU OASTERII... 4 2. SCOPUL SI OBIECTIVELE LUCRARII... 4 3. MATERIAL SI METODA... 5 4. REZULTATE ŞI DISCUŢII... 10 4.1. Caracteristicile generale ale lotului... 10 Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologie... 10 Distribuţia cazurilor pe sexe şi mediu de provenienţă... 10 Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă... 11 Distribuţia cazurilor în funcţie de nivelului educaţional... 12 Distribuţia cazurilor în funcţie de vechimea în muncă... 13 Distribuţia cazurilor în funcţie de consumul de alcool... 14 Distribuţia cazurilor în funcţie de indicele de masă corporală... 14 4.2. Studiul indicatorilor utilizaţi în aprecierea statusului clinic şi funcţional al bolii hepatice cronice... 15 Analiza simptomatologiei la includerea în studiu... 15 Analiza principalelor comorbidităţi întâlnite la lotul studiat... 16 Evoluţia în dinamică a parametrilor biochimici... 18 4.3. Dinamica invalidităţii la lotul studiat... 20 Analiza gradului de invaliditate la includerea în studiu... 20 Evoluţia în dinamică a invalidităţii... 23 4.4. Analiza prognosticului în boala hepatică cronică... 29 Analiza asocierii sexului cu evoluţia bolii hepatice cronice... 29 Analiza asocierii indicelului de masă corporală cu evoluţia bolii hepatice cronice... 29 Analiza asocierii consumului de alcool cu evoluţia bolii hepatice cronice... 30 Analiza asocierii ascitei cu evoluţia bolii hepatice cronice... 32 Analiza asocierii encefalopatiei hepatice cu evoluţia bolii hepatice cronice... 33 Analiza asocierii hipersplenismului hematologic cu evoluţia bolii hepatice cronice... 33 Analiza asocierii hepatomegaliei cu evoluţia bolii hepatice cronice... 34 Analiza asocierii splenomegaliei cu evoluţia bolii hepatice cronice... 35 Analiza asocierii prezenţei varicelor esofagiene cu evoluţia bolii hepatice cronice (VE)... 36 Analiza influenţei unor comorbidităţi asupra evoluţiei bolii hepatice cronice... 36 Analiza influenţei tratamentului antiviral asupra evoluţiei bolii hepatice cronice... 37 5. CO CLUZII... 39 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ... 41 1

INTRODUCERE Bolile hepatice cronice reprezintă una dintre principalele probleme de sănătate ale lumii contemporane, cu variaţii semnificative în funcţie de contextul particular social şi economic al fiecărei regiuni, una din patru cauze de deces în lume fiind reprezentată de boala hepatică în faza terminală. Se apreciează că la scară mondială 2 miliarde de subiecţi, reprezentând o treime din populaţia globului, au contactat infecţia virală B şi aproximativ 400 milioane sunt infectaţi cronic cu VHB. [1] Patologia derivată din infecţia virală B reprezintă a 9-a cauză de mortalitate la scară globală, înregistându-se mai mult de 1 milion decese/an. În Europa se estimează că 1 milion de persoane se infectează anual cu VHB, iar dintre aceştia 90.000 devin purtători cronici, contribuind la creşterea rezervorului de infecţie în populaţia generală [2]. OMS estimează că 180 de milioane de oameni sau 3% din populatia lumii este infectată VHC şi că anual se adaugă alte 3-4 milioane de noi cazuri, astfel încât infecţia VHC este de 5 ori mai răspândită faţă de infecţia HIV[3]. Prevalenţa markerilor serologici pentru virusul B sau C în populaţia cu ciroză hepatică şi/ sau cancer hepatocelular a fost evaluată întru-un studiu publicat în Journal of Hepatology în 2006 de către Perz JF şi colaboratorii. Astfel, în mod global, au fost atribuite prezenţei markerilor virali 57% dintre cazurile de ciroză şi 78% dintre cazurile de carcinom hepatocelular. [4]. România deţine primul loc în Comunitatea Europeană în ceea ce priveşte prevalenţa hepatitei B şi C. Cel mai recent studiu, realizat în 2009 de Asociaţia Română pentru Studiul Ficatului, găseşte în populaţia generală o prevalenţă a virusului B de 5,59% şi a virusului C de 4,56%, cu o prevalenţă mult diferită la populaţia cu risc crescut (pacienţii cu hemodializă), de 7,91% pentru virusul B şi 39,26% pentru virusul C. În acelaşi studiu s-a analizat prevalenţa pe oraş/sat şi pe zone geografice de populaţie, identificându-se "insule" de populaţie cu prevalenţă foarte crescută a hepatitei C (Craiova şi Constanţa). Potrivit ASRF, un milion de români au hepatita B, dar doar 1% dintre ei fac tratament. In aria europeană România este cotată cu o prevalenţă înaltă a hepatitei C, fiind estimată la 3,5% [5].România ocupă locul 1 în Europa la numărul de cazuri de hepatită virală C, conform datelor de prevalenţă raportate de OMS şi locul patru ca rată a mortalităţii cauzate de afecţiunile hepatice - 44,5 decese la suta de mii de locuitori, în condiţiile în care media europeană este de 15 decese la suta de mii de locuitori. Introducerea vaccinării împotriva hepatitei B în 1995 a avut efecte pozitive şi se speră că în câteva decenii boala va fi eradicată. Un aspect negativ este faptul că în România sunt preponderente genotipurile virusurilor B şi C care răspund cel mai greu la tratamentele actuale. Un raport al OMS dat publicităţii la începutul anului 2011 plasează România pe locul 4 în rândul consumatorilor de alcool europeni şi locul 8 mondial cu 15,3 litri de alcool consumat anual. Dacă 1 din 10 români e un consumator frecvent de alcool, acesta este în bună măsură şi efectul instabilităţii sociale (lipsa unui loc de muncă şi a unui venit sigur). 2

Bolile hepatice cronice duc în cele mai multe dintre cazuri la limitarea sau pierderea temporară a capacităţii de muncă, cu importante consecinţe economice atât la nivelul societăţii cât şi a individului. Această stare poate fi reversibilă prin mijloacele terapeutice actuale, printr-un regim de viaţă adecvat, dar în unele cazuri afectează ireversibil capacitatea de muncă şi posibilitatea celor afectaţi de a duce o viaţă cu independenţă economică şi socială. Aceste date sugerează volumul şi valoarea mare a pierderilor economice pe care le generează bolile hepatice cronice atât sub aspectul cheltuielilor materiale pentru explorări, diagnostic, tratament, recuperare, cât şi sub acela al scoaterii unor persoane active de pe piaţa muncii. În România, bolile hepatice cronice reprezintă a 4-a cauză de invalidiate, cu o prevalenţă de 7,80% din totalul pensionărilor de invaliditate (Raportul anual al INEMRCM, 2011). Tratamentul actual al bolilor hepatice virale precum şi criteriile de selecţie ale pacienţilor sunt clar standardizate prin ghiduri de tratament. Cu toate acestea, răspunsul virusologic susţinut se obţine doar la aproximativ jumatate dintre pacienţii incluşi în tratament. Datorită faptului că un număr semnificativ de pacienţi vor fi nonresponderi, relapseri sau vor prezenta efecte adverse majore ce vor impune întreruperea terapiei, este extrem de important atât din punct de vedere economic cât şi pentru protejarea pacientului să identificăm pacienţii care nu răspund la tratament cât mai devereme posibil, în mod ideal chiar înaintea începerii tratamentului. Cazuistica studiată în această lucrare cuprinde pacienţi care şi-au pierdut capacitatea de muncă urmare a unei boli hepatice cronice aflaţi în evidenţa Compartimentului de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă Dolj. Invaliditatea prin boli hepatice cronice de diverse etiologii este relativ frecventă, însă puţin evaluată până în prezent sub forma unor lucrări ştiinţifice. Lucrarea este structurată în două părţi. Prima parte, generală, sintetizează datele teoretice actuale din literatura de specialitate referitoare la boala hepatică cronică. Cea de a doua parte cuprinde cercetarea datelor clinice, paraclinice, imagistice, histologice şi de răspuns terapeutic cu scopul identificării factorilor de prognostic ai bolilor hepatice cronice. Elaborarea unor modele de analiză univariată a permis identificarea profilului pacientului cu şanse de răspuns la terapie şi în consecinţă de reabilitare a capacităţii de muncă. Aceasta crează premizele identificării pacienţilor la care ne putem aştepta la obţinere de rezultate bune ca urmare a respectării programului de recuperare în limitele concediului medical, pentru evitarea pensionării de invaliditate. 3

1. STADIUL CUNOASTERII Sintetizează datele teoretice actuale din literatura de specialitate referitoare la boala hepatica cronică, structurate astfel: Capitolul 1. -Datele gnosologice ale bolii hepatice cronice cu referire la definitii, terminologie si clasificari; Capitolul 2. - Datele epidemiologice ale bolii hepatice cronice pe clase etiologice; Capitolul 3. - Modificarile histopatologice in boala hepatica cronica, cu prezentarea sistemelor de scorificare a activitatii si fibrozei hepatitelor, precum si a caracteristicilor histologice privind etiologia; Capitolul 4. - Principalele aspecte etiopatologice ale bolii hepatice cronice virale, alcoolice si autoimune; Capitolul 5. - Trasaturi clinice, biochimice, imunologice si imagistice ce caracterizeaza dignosticul pozitiv; Capitolul 6 Rolul predictiv al factorilor de prognostic in evaluarea capacitatii de munca la pacientii cu boala hepatica cronica invalidanta; Capitolul 7. Notiuni elementare medico-juridice privind aprecierea capacitatii de munca si actiunile medicale educativ profesionale si sociale ce stau la baza progrramului de recuperare in boala hepatica cronica. 2. SCOPUL SI OBIECTIVELE LUCRARII Scopul lucrării a fost studierea particularităţilor clinico-evolutive şi a corelaţiilor clinice şi terapeutice din bolile hepatice cronice în vederea identificării strategiilor terapeutice optime pentru prevenirea progresiei bolii şi scăderea invalidităţii. Obiectivele lucrarii: Analizarea caracteristicilor clinice şi paraclinice specifice bolilor hepatice cronice invalidante; Studierea şi elucidarea impactului comorbidităţilor în prognosticul bolilor hepatice cronice; Analizarea efectului terapiei asupra prognosticului bolilor hepatice cronice, precum şi asupra recuperării capacităţii de muncă; Analizarea variabilelor individuale care influenţează prognosticul în boala hepatică cronică şi stabilirea corelaţiilor reciproce între toate variabilele studiate; Identificarea variabilelor modificabile care pot influenţa prognosticul şi care contribuie la redobândirea capacităţii de muncă.. 4

3. MATERIAL SI METODA LOTUL DE STUDIU Lotul de subiecţi în baza căruia a fost efectuată această cercetare este compus din pacienţi cu diagnosticul de boli hepatice cronice (hepatite cronice şi ciroze hepatice) aflaţi în evidenţa Compartimentului de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă Dolj în perioada 2006-2010. La includerea în studiu, toţi pacienţii au avut pierdută capacitatea de muncă cel puţin la jumătate, fiind incadraţi in gradele I, II sau III de invaliditate. Toţi subiecţii au avut un număr mai mare de internări, o parte semnificativă în cadrul Clinicii Medicală I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. Pe parcursul perioadei de studiu, invaliditatea a fost urmarită în dinamică, cu aprecierea capacităţii de muncă şi evaluarea gradului de invaliditate anual, cu ocazia termenelor de revizuire stabilite în prealabil. La toţi pacienţii încadraţi în gradul I de invaliditate, asistentul social de la nivelul cabinetului de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă a efectuat ancheta socială la domiciliul pacientului, axată pe aprecierea capacităţii de autoservire, cu obiectivele stabilite în prealabil de medicul expert al asigurărilor sociale. Deasemenea, pe parcursul întregului studiu, pacienţii au urmat programele de recuperare stabilite de medicul curant în colaborare cu medicul expert al asigurărilor sociale. În total au fost studiaţi 135 de subiecţi din care 44 femei şi 91 bărbaţi. Întregul lot a fost subîmpărţit pe subloturi în funcţie de etiologie, în boli hepatice virale şi boli hepatice alcoolice. Criteriile de includere Diagnostic principal invalidant de boală hepatică cronică ( hepatite cronice de diverse etiologii şi în diverse stadii evolutive, precum şi ciroze hepatice); Vârsta cuprinsă între 18 ani şi 53 ani -pentru femei şi 18 si 58 ani -pentru bărbaţi. Criteriile de excludere Pacienţi care asociază afecţiuni de alte cauze cu boala hepatică cronică şi la care diagnosticul principal invalidant este altul decat boala hepatică (încadrarea în grad de invaliditate fiind dată de gravitatea celorlalte afecţiuni); Vârsta în afara limitelor celor de la criteriile de includere, deoarece după îndeplinirea condiţiilor pentru pensie de limita vârstă nu mai pot fi monitorizaţi din punct de vedere al capacităţii de muncă ( limitele fiind de 58 ani pentru femei şi 63 ani pentru bărbaţii, din care scădem 5 ani pentru perioada de urmărire pe parcursul studiului). METODELE DE STUDIU Studiul a avut caracter prospectiv în perioada 2006-2010. Colectarea datelor a fost realizatată în urmatoarele moduri: anamneza şi monitorizarea directă a pacienţilor; 5

foile clinice de observaţie şi biletele de externare ale pacienţilor; registrele Departamentului de Anatomopatologie al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova (analiza fragmentului de biopsie hepatica); dosarele medicale ale pensionarilor de invaliditate aflate în evidenţa Cabinetelor de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă Dolj. Examenul clinic Toti pacienţii au fost evaluaţi clinic complet atât la momentul includerii în studiu, cât şi cu ocazia reexaminărilor efectuate le termenele de revizuire anuale. Anamneza a furnizat informaţii despre datele pasaportale ale pacienţilor (sex, vârstă, mediul de provenienţă), gradul de instrucţie şcolară, statutul profesional, condiţiile de viaţă şi muncă (vechimea în campul muncii), consumul de alcool (absent, ocazional, moderat, abuziv), antecedente heredocolaterale (AHC), antecedente personale patologice (APP), vârsta de debut, simptomele şi tratamentul efectuat. Ca antecedente heredo-colaterale am reţinut prezenţa hepatitelor virale la membrii familiei, prezenţa bolilor autoimune sau membrii ai familiei cu carcinom hepatic. Antecedentele personale patologice pe care le-am înregistrat au fost intervenţiile chirurgicale, transfuziile sanguine, intervenţiile stomatologice. De asemenea, au fost notate comorbidităţile: boli cardio-vasculare, afecţiuni neurologice, afecţiuni psihice, prezenţa diabetului zaharat sau a afecţiunilor endocrinologice. Ca şi motive ale prezentării la medic am notat prezenţa asteniei, icterului, fenomenelor hemoragipare şi a fenomenelor neurologice. Examenul obiectiv a fost efectuat complet pe aparate şi sisteme, înregistrând excesul sau deficitul ponderal, hepatomegalia, splenomegalia, semnele de insuficienţă hepatică, semnele de hipertensiune portală sau ale afecţiunilor asociate. Explorarea imunochimica. valorile serice ale markerilor de citoliză: ALT, AST la iniţiere şi în evoluţie, anual; valorile serice ale markerilor de colestază: BT şi fracţiuni; γgt, FA la includerea în studiu şi în evoluţie, anual; valorile serice ale markerilor de insuficienţă hepatică: electroforeza proteinelor (pentru albumină), timp de protrombină; valorile serice ale markerilor de activitate mezenchimală: electroforeza proteinelor (pentru gama-globuline); hemoleucograma completă; valorile serice ale markerilor sindromului metabolic: glicemie, lipidogramă; markerii infecţiei virale : Ag HBs, anticorpi anti VHD, anticorpi anti VHC; Explorarea imagistica Ultrasonografia a evaluat ficatul, splina şi axul spleno-portal. Endoscopia digestivă superioară a evidenţiat: 6

existenţa varicelor esofagiene, gradul şi tipul lor, gastropatia portal-hipertensivă. Examinarea histopatologică. Materialul studiat în lucrare a fost ficat uman obţinut în urma puncţiilor hepatice. Secţiunile obţinute au fost iniţial colorate hematoxilin-eozină ( care este standardul de rutina în interpretarea probelor obţinute prin biopsie hepatica) şi în funcţie de cerinţe s-au executat coloraţii speciale. Protocolul de studiu pentru fiecare pacient în vederea aprecierii capacităţii de muncă în conformitate cu normele de încadrare în grade de invaliditate în vigoare, publicate în Monitorul Oficial r.400/2000. Motivele internării icter, astenie, fenomene hemoragipare, fenomene neurologice Examenul clinic Paraclinic semne de insuficienţă hepatică semne de HTP semne de afecţiuni asociate hemoleucogramă (hipersplenism hematologic) GOT, GPT BT, fosfatază alcalină, γ-gt Indice de protrombină Electroforeza Imunograma Autoanticorpi Explorare imunologică- Atg HBs, Atc anti-hcv, atc anti HVD Ecografie (+/- CT); EDS; PBH Explorări complementare Examen cardiologic Examen neurologic Examen psihiatric Examen hematologic Principii de terapie Tratament antiviral specific Corticoterapie Antifibrotice Imunosupresoare Ancheta socială efectuată de asistentul social la domiciliul persoanei evaluate, axată pe capacitatea de autoservire ( pentru persoanele încadrate în gradul I de invaliditate) 7

Examen clinic Anchetă socială Examen paraclinic Tratamente urmate Anamn eză Examen obiectiv Teste biochimice - Citoliză - Colestază - Sinteză hepatică Imagistică - Ecografie abdominală - EDS Biopsie hepatică - Grading - Staging Antiviral Simptomatic Tratamentul complicaţiilor Transplant hepatic Stabilieşte autonomia si statutul functional al persoanei Î CADRARE Î GRAD DE I VALIDITATE U SE Î CADREAZĂ Î GRAD DE I VALIDITATE Capacitate de muncă păstrată GRADUL III DE I VALIDITATE Capacitate de muncă pierdută la jumătate GRADUL II DE I VALIDITATE capacitate de muncă pierdută în totalitate GRADUL I DE I VALIDITATE Capacitate de autoservire pierdută capa 8

Prelucrarea statistică a datelor Indicatori statistici Dintre indicatori ai tendinţei centrale au fost analizaţi: Media artimetică definită ca fiind raportul dintre suma valorilor seriei şi numărul lor. x 1 + x 2 +......... x n X = = m n Modul, definit ca valoarea corespunzătoare frecvenţei maxime. Mediana, definită ca valoare dintr-o serie de valori, pentru care exact jumătate din ele sunt mai mici decât ea, iar jumătate mai mari. Au fost folosiţi următorii de indicatori de împrăştiere a datelor: Abaterea standard, definită ca rădăcina medie pătrată a mulţimii abaterilor fiecărui element de la media seriei. σ = ( x 1 X ) 2 + ( x 2 2 X ) +... + ( x n 1 n X ) Eroarea standard a mediei. Este indicatorul care arată cât de precis aproximează media calculată din valorile unei serii, media populaţiei din care a fost extras eşantionul sau lotul pe care s-au făcut măsurătorile. σ Err= n A mai fost utilizat intervalul de incredere 95% al mediei. Teste statistice utilizate Testul Chi pătrat a fost utilizat în cadrul tabelelor de frecvenţă pentru stabilirea nivelul asocierii între factorii de clasificare. Respingerea ipotezei nul şi acceptarea ipotezei testate s-a permis pentru valori ale lui p, calculat dup Yates corect, sub 0,05. Atunci când datele au fost insuficiente a fost preferat testul exact Fisher. Analiza riscului a utilizat riscul relativ, exprimându-se pentru acesta intervalul de încredere 95% şi nivelul semnificaţiei statistice. Testul A OVA, ca test de varianţă, a fost aplicat pentru medii pentru care dispersiile nu au diferit semnificativ şi pentru pentru populaţii distribuite Gaussian. Pentru testul ANOVA semnificaţia statistică, adică validarea diferenţelor dintre cele două medii, a fost acceptată pentru valori ale lui p sub 0,05. Pentru testele pozitive ANOVA a fost aplicat si testul Student- ewman- Keuls pentru comparaţii între subgrupuri. Condiţia de utilizare a testului ANOVA a fost urmărită prin aplicarea testului Levene pentru dispersii egale. Dacă tesul a fost pozitiv (p<0,05), adică eşantioanele au dispersii apropiate, atunci a fost aplicat tesul ANOVA. Dacă testul a fost negativ (p>0,05), adică populaţiile au dispersii diferite, atunci a fost utilizat un test parametric. Testul parametric preferat a fost testul Kruskal Wallis. Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din pachetul Microsoft Office, iar analiza statisitică a beneficiat de programele dedicate statistic MedCalc şi Epi Info 2000. 2 9

4. REZULTATE I DISCUȚII 4.1. Caracteristicile generale ale lotului Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologie În lotul de studiu au fost incluşi 135 pacienţi cu boli hepatice cronice invalidante. Cele mai multe dintre cazurile cu boli hepatice cronice au fost de etiologie virală (N=87) (Figura 4.1.1), ele reprezentând 64% din numărul total al cazurilor. Dintre acestea la aproape jumătate, 53%, s-a evidenţiat VHC (N=46) şi la 33% a fost identificat VHB (N=33). La 8 cazuri (9%) au fost identificate 2 tipuri de virusuri hepatice. În 2 dintre cele 8 cazuri de coinfecţie (25%) virusul VHB s-a asociat cu VHC, iar în restul de 6 cazuri (75%) a fost observată coinfecţia cu virus VHB şi VHD. (Figura 4.1.2) Un număr dr 48 cazuri (36%) au prezentat boală hepatică cronică de etiologie etanolică. Figura 4.1.1. Distribuţia în funcţie de etiologie. Figura 4.1.2. Distribuţia în funcţie de etiologia virală. Distribuţia cazurilor pe sexe şi mediu de provenienţă În cadrul lotului studiat a fost remarcat un număr de două ori mai mare de bărbaţi (N=91) comparativ cu femeile (N=44), sex ratio fiind de 2,06. (Figura 4.1.3) Figura 4.1.3. Distribuţia în funcţie de sex în cadrul lotului. Figura 4.1.4. Distribuţia în funcţie de mediul de provenienţă în cadrul lotului. Lotul a cuprins un număr 78 de cazuri din mediul urban reprezentând 58% din totalul cazurilor şi 56 de cazuri din mediul rural reprezentând 42%. (Figura 4.1.4) 10

Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă Vârsta medie a cazurilor incluse în studiu a fost de 48,21 ani, în studiu fiind incluse însă doar cazuri cu vârsta sub 58 de ani. Astfel vârsta maximă în cadrul acestui lot a fost de 57 de ani, iar cazul cu vârsta cea mai mică a avut 35 de ani. (Figura 4.1.5) Figura 4.1.5 Distribuţia în funcţie de grupa de vârstă în cadrul lotului. Au fost identificate diferenţe semnificative (p=0,011) ale vârstei la cele două sexe. Pentru femei vârsta medie (46,5 ani) a fost cu aproape 3 ani mai mică decât pentu bărbaţi (49 ani). Diferenţa vârstei medii a fost urmărită şi în distribuţia pe grupe de vârstă decenale la cele două sexe, fiind remarcată o frecvenţă mult mai mică la femeile cu vârsta peste 50 de ani (31,8%), comparativ cu bărbaţii peste această vârstă (53,8%). Dacă la bărbaţi incidenţa creşte constant, pentru femei incidenţa scade la aproape jumătate la vârste de peste 50 de ani comparativ cu femeile cu cu vârsta de 40-49 ani (59,1%). (Figura4.1.6) Figura 4.1.6. Distribuţia pe sexe a grupelor de vârstă Un fenomen particular legat de vârsta cazurilor este distribuţia grupelor de vârstă ale cazurilor în funcţie de etiologia bolii hepatice cronice. Pentru cazurile la care etiologia a fost etanolică s-a remarcat o tendinţă de creştere a procentelor cazurilor odată cu creşterea vârstei.. Etiologia virală a bolii hepatice cronice a fost identificată mai frecvent la grupele mici de vârstă, 90,91% din cazurile cu vârsta 30-39 de ani având etiologie virală, aceasta scăzând la 72,13% pentru următoarea grupă de vârstă. La cazurile cu vârsta peste 50 de ani doar 33 de cazuri 11

(52,38%) aveau etiologie virală. Pentru etiologia virală a bolii hepatice cronice a fost remarcată o scădere a frecvenţei acesteia odată cu creşterea vârstei, la sublotul peste 50 de ani raportul între cele două etiologii echilibrându-se. (Figura 4.1.7) Figura 4.1.7. Evoluţia pe grupe de vârstă şi etiologie a cazurilor cu boală hepatică cronică Distribuţia cazurilor în funcţie de nivelului educaţional Nivelul educaţional predominant în cadrul lotului a fost cel mediu, 83 (62%) de cazuri având studii gimnaziale şi liceale. Aproape o treime din cazuri, 31% (N=42), au avut un nivel educaţional minim (studii primare). Doar 7% (N=10) dintre subiecţii incluşi în studiu au avut un nivel educaţional superior (studii universitare). (Figura 4.1.8) O proporţie mai mare de bărbaţi au prezentat un nivel educaţional minim 34,1% (N=31) comparativ cu femeile la care 10 cazuri au avut studii primare (22,7%). 60 50 40 Varsta (ani) 30 20 10 0 (1)MINIMA (2)MEDIE (3)SUPERIOARA Figura 4.1.8. Distribuţia în funcţie de nivelul educaţional în cadrul lotului. Figura 4.1.9.- Vârsta medie a cazurilor în funcţie de nivelul educaţional. Am urmărit şi modificările vârstei cazurilor în funcţie de nivelul educaţional. Rezultatele obţinute au exprimat o vârstă medie cu aproape 4 ani mai mare la cazurile cu studii minime (51 ani) comparativ cu subiecţii cu studii medii sau superioare la care vârsta medie a fost mai mică, de 46,88 ani respectiv 47,3 ani, diferenţele fiind statisitic semnificative (p < 0,001). Explicaţia acestui fenomen ar putea fi legată de o adresabilitate mai redusă a subiecţilor cu nivel educaţional minim a căror prezentare la medic se produce mai tardiv în cadrul istoricului natural al bolii. 12

Distribuţia cazurilor în funcţie de vechimea în muncă Pentru lotul celor 135 de cazuri a fost calculată o vechime în muncă de 22,58 ani (Limite 2-40; IC95% 21,15-24,02; DS=8,45; Mediana=23). Majoritatea cazurilor au prezentat o vechime în muncă de 20-29 de ani (N=57). Doar 8 cazuri aveau o vechime în muncă de sub 10 ani, 31 de cazuri prezentând la momentul iniţierii studiului o vechime în muncă mai mare de 30 de ani (23%). (Figura 4.1.10) Figura 4.1.10. Distribuţia în funcţie de vechimea în muncă Figura 4.1.11. Valoarea medie a vechimii în muncă la bărbaţi (M) şi la femei(f). Vechimea medie în muncă a fost cu 5 ani mai mare pentru bărbaţi, de 24,22 ani, comparativ cu femeile la care vechimea în muncă a fost de 19,2 ani,ceea ce corespunde unei realităţi socio-culturale cunoscute. 30 25 Vechimea în munca (ani) 20 15 10 5 0 ETANOLICA VIRALA Figura 4.1.12. Valoarea medie a vechimii în muncă în funcţie de forma etiologică. Pentru hepatitele de etiologie virală (20,65 ani) vechimea în muncă a fost cu aproape 6 ani mai mică decât pentru cele etanolice (26,08 ani), diferenţele dintre cele două medii fiind înalt semnificative statistic (p<0,001). Aceast lucru ar putea fi explicat prin faptul ca boala hepatică de etiologie virală apare la vârste mai mici decât boala hepatică alcoolică, între vârstă şi vechimea în muncă fiind o corelaţie liniară la indivizii neafectaţi de nici o patologie. 13

Distribuţia cazurilor în funcţie de consumul de alcool Consumul de alcool, ca factor de risc major în bolile hepatice cronice s-a identificat la un număr de 83 de cazuri ce au recunoscut că sunt consumatoare de alcool, reprezentând 61,5% din numărul total de cazuri ale lotului. (Figura 4.1.13) Dintre consumatori, majoritatea (90,36%) cazurilor au fost bărbaţi (N=75) doar 8 cazuri din rândul consumatorilor de alcool fiind femei (9,64%), sex ratio (B/F) la consumatorii de alcool fiind de 9,37 iar la cazurile neconsumatoare de alcool de 0,44. Riscul consumului de alcool la pacienţii cu boli hepatice cronice a fost de 4,5 ori mai mare la bărbaţi decât la femei (RR=4,53, IC95% 2,40-8,54; p<0,001). Figura4.1.13 Distribuţia cazurilor în funcţie de consumul de alcool. Figura 4.1.14. Distribuţia consumului de alcool în funcţie de sex Distribuţia cazurilor în funcţie de indicele de masă corporală Valoarea medie a Indicelui de Masă Corporală (IMC) a fost de 27,61 (Limite 17,5-41,8; IC95% 26,69-28,52; DS=5,31; ESM=0,41; Mediana=27). Cele mai multe cazuri au prezentat valori ale IMC care i-au încadrat în preobezitate - 49 de cazuri (38%), un număr apropiat de cazuri prezentând valori normale ale IMC - 43 de cazuri (33%). Dintre subiecţii lotului 29% (N=39) au prezentat obezitate. (Figura4.1.15) 14

etanolică, la cazurile cu etiologie virală au fost observate mai multe cazuri în gradele mari de obezitate. Astfel, 7% din totalul cazurilor de etiologie virală au prezentat obezitate de gradul II (N=6) şi 3,5% obezitate de gradul III (N=3). (Figura 4.1.16) 4.2. Studiul indicatorilor utilizaţi în aprecierea statusului clinic şi funcţional al bolii hepatice cronice Analiza simptomatologiei la includerea în studiu Astenia a fost cel mai constant simptom la cazurile cu boală hepatică cronică incluse în studiu, fiind semnalată la 126 de cazuri (93%).(Figura 4.2.1) Aceasta a fost uniform distribuită în rândul cazurilor cu boală hepatică cronică etanolică (89,58%) şi al celor cu boală hepatică cronică virală (95,4%). Toate cazurile cu ciroză hepatică au declarat că au suferit de astenie, cazurile la care afectarea hepatică a fost de tipul hepatitei cronice au acuzat astenie într-un procent de 89,63. Figura 4.2.1. (stg.) Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa asteniei. Figura 4.2.2. (dr.) Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa icterului Din cele 135 de cazuri incluse în studiu la 47 (35%) s-a consemnat prezenţa icterului, aproape două treimi (65%) din cazuri neprezentând însă icter pe perioada de urmărire. Prezenţa icterului a fost semnalată într-o măsură mai mare la cazurile cu boală hepatică etanolică (43,75%) comparativ cu cele cu boală hepatică cronică virală, la care acesta a fost prezent la doar 26 de cazuri (29,8%). (Figura 4.2.2) De asemenea a fost remarcată o frecvenţă de peste 2 ori mai mare a icterului la cazurile cu ciroză hepatică, unde acesta a fost obiectivat la 26 de cazuri (53,06), comparativ cu bolnavii cu hepatită cronică unde icterul a fost observat la 21 de cazuri (24,42%). 15

Figura 4.2.3. (stg.) Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sindromului hemoragipar. Figura 4.2.4.(dr.) Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa insuficienţei hepatice. În cadrul bolii hepatice cronice a fost observată o frecvenţă a sindromului hemoragipar de 15%, 20 de cazuri prezentând acest sindrom. La cazurile cu etiologie etanolică a fost semnalată o frecvenţă mai mică a sindromului hemoragipar (14,58%), obiectivat la 7 cazuri, decât la cele cu etiologie virală (18,39%), prezent la 18 cazuri. Incidenţa sindromului hemoragipar a fost de 20 de ori mai mare la cazurile cu ciroză (42,87%), la care aproape jumătate (21 cazuri) au prezentat acest sindrom, faţă de cazurile cu hepatită cronică, unde incidenţa acestuia a fost de 2,33%. (Figura 4.2.3) Insuficienţa hepatică a fost evaluată la toate cazurile de boală hepatică cronică, fiind remarcată la un număr de 23 de cazuri(17%). (Figura 4.2.4) Atât la cazurile cu boală hepatică cronică de etiolgie etanolică, cât şi la cele cu etiologie virală au fost identificate frecvenţe similare. Acesta a fost prezentă la 8 cazuri (16,67%) dintre cazurile cu boală hepatică cronică alcoolică şi la 12 cazuri (13,79%) dintre cele cu boală hepatică cronică virală. La cazurile cu ciroză hepatică insuficienţa hepatică a fost observată la aproape o treime din cazuri (32,65%), 16 din cele 49 de cazuri cu ciroză hepatică fiind afectaţi de insuficienţa hepatică. Pentru lotul celor 135 de cazuri cu boală hepatică cronică a fost consemnată o incidenţă a hipertensiunii portale de 24%. La cazurile cu ciroză hepatică, hipertensiunea portală a fost prezentă la 32,65% dintre aceştia. (Figura 4.2.5) Figura 4.2.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sau absenţa hipertensiunii portale Din cele 32 de cazuri la care a fost prezentă hipertensiunea portală, 14 cazuri au avut etiologie etanolică şi 18 etiologie virală. Incidenţa hipertensiunii portale în rândul cazurilor cu boală hepatică cronică etanolică a fost de 29,17% şi de 20,69% la cele cu etiologie virală. Analiza principalelor comorbidităţi întâlnite la lotul studiat 16

Bolile cardiovasculare au fost identificate la aproape jumătate din cazurile cu boală hepatică cronică. (Figura 4.2.6) Figura 4.2.6 Incidenţa bolilor cardiovasculare la lotul studiat Figura 4.2.7. Incidenţa diabetului la lotul studiat Dintre bolile cardiovasculare cea mai frecventă a fost hipertensiunea arterială, care a fost prezentă la 39 de cazuri şi cardiopatia ischemică, prezentă la 10 cazuri. Nu au fost semnalate diferenţe semnificative între incidenţa bolilor cardiovasculare la cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie etanolică (56,25%) faţă de cele de etiologie virală (41,38%). La cazurile cu hepatită cronică incidenţa bolile cardiovasculare a fost prezentă la peste jumătate din cazuri (52,23%), 45 dintre acestea asociind bolii hepatice cronice şi boli cardiovasculare. O incidenţă mai mică decât la cazurile cu hepatită cronică a fost observată pentru acele cazuri la care afectarea hepatică a fost de tip cirotic, unde 18 dintre cele 49 de cazuri de ciroză (36,73%) au asociat şi boli cardiovasculare. Diabetul zaharat a fost a doua comorbiditate ca frecvenţă, întâlnită la subiecţii cu boală hepatică cronică studiaţi, cu o incidenţă de 20%. (Figura 4.2.7) Diabetul zaharat a fost mai frecvent la cazurile cu steatohepatită alcoolică (26,92%) în cazul bolii hepatice alcoolice şi la cazurile cu ciroză hepatică virală în cazul celor cu boală hepatică virală (29,63%). Riscul asocierii cu diabetul zaharat a fost de peste 2 ori mai mare la subiecţii cu ciroză hepatică virală. (RR=2,398; IC95%1,09-6,72; p=0,0371). Nu au fost identificate asocieri semnificative statistic ale diabetului zaharat cu infecţia cu VHB sau VHC. A fost evidenţiată însă o frecvenţă de 23,91% la cazurile infectate cu VHC faţă de 15,15% la cei cu infecţie cu VHB. Figura 4.2.8. Incidenţa polineuropatie periferice la lotul studiat Figura 4.2.9. Incidenţa polineuropatiei periferice la cazurile cu boală hepatică etanolică şi virală 17

Din cele 135 de cazuri de boală hepatică cronică, la 13 cazuri a fost semnalată polineuropatia periferică, incidenţa acesteia fiind de 9,61%. (Figura 4.2.8) Riscul polineuropatiei periferice a fost de aproape 3 ori mai mare la cazurile cu boală hepatică alcoolică faţă de cele cu boală hepatică virală ( p=0,046). (Figura 4.2.9) Evoluţia în dinamică a parametrilor biochimici Aspartat aminotransferaza (ASAT,GOT) Valorile medii ale GOT au prezentat un trend descendent. Valoarea media a acesteia a fost de 97,07 UI/l în primul an al studiului pentru ca la sfârşitul acestuia să scadă cu peste 25% din valoarea iniţială la 71,05U/l. (Figura4.2.10.) Nu au fost identificate diferenţe semnficative statistic ale valorilor medii ale GOT la cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie etanolică(84,72ui/l) faţă de cele de etiologie virală (88,18UI/l). Valorile pentru cazurile cu hepatită cronică au fost de 89,21U/l, iar la cazurile cu ciroză hepatică s-au situat tot peste valori de 80U/l (82,98U/l). Pentru cazurile cu etiologie virală, cele mai mari valori s-au observat la cazurile cu coinfecţie virală unde valoarea medie GOT a depăşit de 2,5 ori valoarea normală (104,3 UI/l). Figura4.2.10.(stg.) Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale GOT. Figura 4.2.11.(dr.) Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale GPT. Alnanil amino transferaza (ALAT, GPT) O scădere de peste 60% a fost remarcată la analiza în dinamică a valorilor medii ale alanil aminotransferazei (GPT), care înregistra, la debutul studiului o valoare de 99,17 UI/l pentru ca în ultimul an al studiului să exprime o valoare de 61,18U/l. (Figura 4.2.11.) Cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie virală au prezentat valori mai mari (88,48U/l) comparativ cu cele de etiologie etanolică (75,06U/l), diferenţa dintre cele două medii fiind semnificativă statistic (p=0,039). Valoarea medie a GPT a fost cu 20% mai mare la cazurile cu hepatită cronică (89,04) faţă de cele la care afectarea hepatică din boala hepatică cronică a fost de tip cirotic (74,36UI/l), diferenţele fiind semnificative statistic (p=0,23). Nu au fost însă identificate diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii la cazurile cu BHC în funcţie de tipul de virus hepatic. Gama glutamil transferaza (GGT) O scădere remarcabilă a fost observată pentru GGT. Astfel valoarea medie a GGT în ultimul an al studiului (77,15UI/l) a fost de peste 3 ori mai mică decât valoarea înregistrată la începerea studiului (233,59UI/l). Scăderea valorii medii anuale a fost mai pronunţată în ultima periaodă a studiului, de la 164,44 UI/l în anul 4 la 77,15UI/l în ultimul an. (Figura 4.2.12.) 18

Figura 4.2.12.(stg.) Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale GGT. Figura 4.2.13.(dr.) Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale indicelui de protrombină. Boala hepatică cronică cu etiologie etanolică a exprimat valori ale GGT de aproape 2,5 ori mai mari (284,88U/l) comparativ cu cele remarcate la cazurile cu etiologie virală (119,2UI/l), diferenţele dintre cele două medii find înalt semnificative statistic (p<0,001). La cazurile cu ciroză hepatică (220,05UI/l) valoarile medii ale GGT au fost cu 42% mai mari decât cele constatate la cele cu hepatită cronică (154,21U/l). Etiologia virală a influenţat valorile medii ale GGT, fiind identificate valori mai mari pentru cazurile cu infecţie cu VHC (140,11UI/l) comparativ cu cele infectate cu VHB (114,2UI/l) şi mai ales la cele coinfectate (50,45UI/l). Indicele de protrombină Deteriorarea indicelui de protrombină a fost exprimată prin scăderea valorilor medii ale acestuia de la 80,3% în primul an al studiului la 71,8% în ultimul an. (Figura4.2.13.) Deşi apropiate valorile medii ale indicelui de protrombină la cazurile cu boală hepatică cronică etanolică (71,5%) respectiv virală (77,4%), diferenţa dintre cele două medii a fost semnificativă statistic (p=0,03). Mai elocventă a fost diferenţa dintre media valorilor indicelui de protrombină la cazurile cu ciroză hepatică (67,5%) comparativ cu cele cu hepatită cronică (79,6%). Gama - globulinele Evaluarea gamaglobulinelor prin electroforeză plasmatică a surprins tendinţa evolutivă de creştere a acestora la cazurile cu boală hepatică cronică. Astfel s-a înregistrat o creştere de la 24,9% la 27,2%, variaţia anuală fiind destul de mică. (Figura 4.2.14.) Cazurile cu boală hepatică cronică au înregistrat valori apropiate ale gama globulinelor indiferent de etiologia virală (26%) sau etanolică (26,4%). Singura diferenţă semnificativă statistic între medii a fost remarcată la cazurile cu ciroză heaptică şi la cele cu hepatită cronică (p=0,001) la care gama-globulinele au înregistrate valori de 26,7% respectiv 25,8%. 19

Figura4.2.14. Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale Gama-globulinelor. Figura4.2.15. Evoluţia în dinamică a valorilor medii ale bilirubinei totale. Bilirubina totală Variaţiile bilirubinei totale au fost ascendente, aceasta înregistrând o valoare medie iniţială la incuderea în studiu de 1,64 mg/dl şi de 1,99mg/dl la sfârşitul acestuia. Valori ridicate au fost observate pentru cazurile cu boală hepatică cronică de etiologie etanolică şi pentru cele la care afectarea hepatică a fost de tip cirotic. Cazurile de etiologie alcoolică (2,26 mg/dl) au prezentat un nivel mediu al bilirubinei totale cu 46% mai mare decât cele la care etiologia bolii hepatice cronice a fost virală (1,61mg.dl), iar cele cu ciroză hepatică (2,21mg/dl), cu 36% mai mare decât cele cu hepatită cronică (1,61mg/dl). 4.3. Dinamica invalidităţii la lotul studiat Analiza gradului de invaliditate la includerea în studiu Cele mai multe cazuri incluse în studiu s-au încadrat în gradul 3 de invaliditate, 76 dintre aceştia (56,3%) având pierdută capacitatea de muncă cel puţin la jumătate. În gradul 1 de invaliditate s-au încadrat doar 2 cazuri (1,5%) iar în gradul 2 de invaliditate un număr de 57 de cazuri, reprezentând 42%.(Tabelul 4.3.1; Figura 4.3.1) N % Gradul 3 76 56,30% Gradul 2 57 42,20% Gradul 1 2 1,50% Tabel 4.3.1. Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de invaliditate. 20

Figura 4.3.1 Distribuţia numărului de cazuri în funcţie de gradul de invaliditate. Din cele 76 de cazuri încadrate în acest stadiu două treimi au fost bărbaţi (65,79%), restul fiind femei. Diferenţele sunt generate de numărul mai mare de bărbaţi incluşi în studiu. Figura 4.3.2 Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de invaliditate şi sexe. În urma analizei distribuţiei încadrării în grade de invaliditate şi grupe de vârstă a fost remarcată creşterea tendinţei de încadrare întru-un grad de invaliditate mai mic cu creşterea vârstei cazurilor. Astfel pentru grupa de vârstă cea mai mică, 30-39 ani, a fost observată cea mai scăzută frecvenţă a gradului 3 de invaliditate, 27,27% (N=3). Pentru grupele de vârstă mai mari, 40-49 ani şi 50-59 ani, au fost observate frecvenţe mai mari de 50,82% (N=31) respectiv 66,67% (N=42). (Figura 4.3.3.) Explicaţia posibilă a unei incidenţe mai mici a gradului 3 de invaliditate la tineri este legat de refuzul de a se pensiona a unei persoane tinere, care preferă să lucreze cu normă întreaga în dauna acceptării unui grad de invaliditate care i-ar permite limitarea la 50% a programului de lucru, alternativă mai greu acceptată de către angajatori şi în care ar beneficia de o remuneraţie diminuată. Prin urmare o persoană tânără ajunge să solicite pesionarea atunci când capacitatea sa de muncă este în totalitate pierdută. În cazul lotului studiat, cazurile din grupa de vârsta 30-39 ani s-au încadrat în gradele 2 şi 1 în peste 70% (N=8) din situaţii, spre deosebire de grupa de vârstă 40-49 de ani şi 50-59 de ani la care frecvenţa acestor grade a fost de 49,18% (N=30) respectiv 33,33% (N=21). 21

Figura 4.3.3. Distribuţia încadrării cazurilor în grade de invaliditate în funcţie de grupa de vârstă. Din cele 87 de cazuri de etiologie virală, aproape jumătate, 51,72% (N=45) au prezentat gradul 3 de invaliditate. Dintre cazurile de etiologie etanolică aproape două treimi, 65,58% (N=17) au prezentat gradul 3 de invaliditate. (Figura 9.4.1.7) Cazurile cu grad de invaliditate mai mare au fost mai frecvente în rândul subiecţilor cu etiologie vială, la care încadrarea în gradul 2 şi 1 de invaliditate s-a remarcat în 48,28% (N=42) din situaţii comparativ cu 35,42% (N=17) la cazurile la care patologia cronică hepatică a avut etiologie etanolică. Astfel riscul ca un caz cu boală cronică hepatică să fie încadrat în gradul de invaliditate 2 sau 1 a fost de peste 1,5 ori mai mare la cazurile cu etiologie virală compartiv cu cele cu etiologie etanolică (RR=1,582; IC95% 1,021-2,45; p=0,408) Figura 4.3.4. Distribuţia încadrării cazurilor în grade de invaliditate în funcţie de etiologie. Pentru cazurile cu ciroză hepatică incuderea în gradele de invaliditate 2 şi 1 a fost de peste 3 ori mai mare, diferenţele fiind înalt semnificative statisitic (p<0,001). Pentru aceste cazuri au 22

fost incluse în gradul 2 de invaliditate 75,51% (N=37) comparativ cu doar 23,26% (N=20) pentru restul cazurilor. Toate cazurile încadrate în gradul 1 de invaliditate au fost din rândul celor cu ciroză hepatică (4,08%). Astfel gradul 3 de invaliditate a fost prezent doar la 20,41% (N=10) dintre cazurile cu ciroză faţă de 76,74% (N=66) la subiecţii care nu au ciroză. (Figura 4.3.5.) Riscul de includere în grade mai mari de invaliditate (gradul 2 şi gradul 1) a fost de aproape 3,5 ori mai mare la cazurile cu ciroză hepatică decât la restul cazurilor (RR=3,422; IC95% ; 2,27-5,15; p<0,001). Figura 4.3.5. Distribuţia încadrării cazurilor în grade de invaliditate în funcţie de forma de afectare hepatică. Evoluţia în dinamică a invalidităţii Pe parcursul perioadei studiate, o parte din cazurile diagnosticate la includerea în studiu au evoluat către forme de ciroză, considerat ca indicator al evoluţiei neavorabile. De asemenea o mică parte dintere cazurile studiate şi-au recăpătat în totalitatea capacitatea de muncă (N=5) fiind depensionate. Dintre cazurile diagnosticate cu ciroză hepatică în perioada studiată, 9 cazuri au decedat. Întreg procesul evolutiv al afectării hepatice în boala cronică hepatică se regăseşte în evoluţia încadrării în grade de invaliditate. 23

Figura 4.3.6. Evoluţia în dinamică a formelor de afectare hepatică la lotul studiat Evaluarea iniţială încadra un număr de 86 de cazuri cu hepatită cronică (63,7%). La aproape jumătate dun cazuri (34) procesul afectării hepatice a evoluat către ciroză hepatică, la sfârşitul studiului doar 47 de cazuri păstrând diagnosticul iniţial de hepatită cronică. Cazurile de ciroză hepatică s-au dublat în perioada analizată de la 49 în anul 1 la 83 de cazuri la finalul studiului, incluzând şi cele 9 cazuri decedate, toate cu ciroză hepatică. (Figura4.3.6.; Tabelul 4.3.2.) CIROZĂ HEPATICĂ HEPATITĂ CRONICĂ N % N % an 1 49 36,30% 86 63,70% an 2 58 42,96% 77 57,04% an 3 69 51,88% 64 48,12% an 4 81 61,83% 50 38,17% an 5 74 61,16% 47 38,84% Tabel 4.3.2. Distribuţia numerică şi procentuală a cazurilor în funcţie de forma de afectare hepatică în periaoda analizată La includerea în studiu distribuţia gradelor de invaliditate a relevat predominanţa subiecţilor incluşi în gradul 3, în care se găseau în primul an al studiului, peste jumătate din cazuri, 56,3% (N=76), respectiv în gradul 2 de invaliditate pentru 42,2% dintre cazuri (N=57). Doar 2 cazuri se situau în gradul 1 de invaliditate (1,5%). (Figura 4.3.1.) Repartiţia cazurilor în anul 2 de studiu în funcţie de gradele de invaliditate este cea redată în tabelul de mai jos. Se observă că o parte din pacienţii care la includerea în studiu aveau pierdută doar la jumătate capacitatea de muncă (respectiv gradul III de invaliditate), şi-au pierdut în totalitatea capacitatea de muncă, fiind încadraţi în gradul II de invaliditate, astfel încât numărul cazurilor încadrate în gradul III sau II de invaliditate devine aproximativ egal. (Figura 4.3.7.) 24

Figura 4.3.7. Distribuţia gradelor de invaliditate în anul II In anul 3 de studiu se observă că deja o parte din cazuri şi-au redobândit capacitatea de muncă prin aplicarea măsurilor recuperatorii specifice (2 cazuri). (Figura 4.3.8.) Numărul cazurilor încadrate în gradul I de invaliditate este acelaşi cu cel din anul precedent, dar nu este vorba de aceleaşi cazuri, pentru că o parte au avut o evoluţie favorabila şi au fost incadraţi la evaluarea anuală în gradul II de invaliditate, iar acelaşi număr de cazuri s-au agravat şi au trecut din gradul II sau III de invaliditate în gradul I. Figura 4.3.8. Distribuţia gradelor de invaliditate în anul III În anul următor, întâlnim un număr de 4 subiecţi care şi-au redobândit în totalitate capacitatea de muncă, dar totodată şi un număr destul de mare la care boala s-a agravat astfel încât pe lângă pierderea în totalitate a capacităţii de muncă şi-au pierdut şi capacitatea de autoservire. (Figura 4.3.9.) 25

Figura 4.3.9. Distribuţia gradelor de invaliditate în anul IV La 5 ani după debutul studiului cele mai multe cazuri (N=58) se aflau în gradul 2 de invaliditate, reprezentând 43% din totalul cazurilor, fiind urmaţi de cazurile incluse în gradul III de invaliditate (N=48) reprezentând 35,6% din total. Un număr de 5 cazuri au fost depensionate prin trecerea în gradul 0 de invaliditate (3,7%) şi 9 cazuri au decedat (6,7%). (Figura 4.3.10.) Figura 4.3.10. Repartizarea gradelor de invaliditate în anul V Gradul III de invaliditate reprezintă gradul în care mai este păstrată 50% din capacitatea de muncă, individul putând să presteze jumătate din programul normal de lucru. Acest grad a evoluat spre diminuare continuă de-a lungul perioadei de urmărire. Scăderea subiecţilor incluşi în gradul 3 a fost de 36,48% de la 76 de cazuri incluse în acest stadiu în anul I la 48 de cazuri în ultimul an al studiului. (Figura 4.3.11.) 26

Figura 4.3.11. Evoluţia gradului 3 de invaliditate în perioada studiului Gradul 2 de invaliditate a cunoscut o evoluţie ascendentă în primii 3 ani ai studiului, de la 42%(N=57) în primul an, la 54,1%(N=73) în cel de-al treile an. După acest moment, frecvenţa gradului 2 a scăzut până la 43% (N=58), valoare similară cu cea înregistrată la debutului studiului. (Figura 4.3.12.) Figura 4.3.12. Evoluţia gradului 2 de invaliditate în perioada studiului Severitatea invalidităţii, exprimată prin includerea în gradul 1 de invaliditate, a evoluat ascendent crescând de la doar 1,5% (N=2) în primul an al studiului la 11,1% (N=15). Creşterea a fost -minimă în primii trei ani ai studiului, în cel de-al treilea an în gradul 1 fiind incluşi doar 3,7%(N=5). 27

Figura 4.3.13. Evoluţia gradului 1 de invaliditate în perioada studiului Creştere maximă s-a remarcat în cel de-al patrulea an al studiului când frecvenţa cazurilor astfel încadrate în urma expertizei capacităţii de muncă a fost maximă, 12,6% (N=17). Din cele 17 cazuri care în anul 4 erau în gradul 1 de invaliditate, 9 au decedat. (Figura4.3.13.) Figura 4.3.14. Evoluţia gradului 0 de invaliditate în perioada studiului Potenţialul evolutiv nefavorabil al bolii hepatice cronice e relevat şi de frecvenţa mică a redobândirii totale a capacităţii de muncă. Doar 3,7% (N=5) dintre subiecţii incluşi în studiu au trecut în gradul 0 de invaliditate, fiind depensionaţi. Dinamica depensionărilor a evoluat pozitiv începând cu cel de-al treilea an al studiului. Din cele 5 cazuri depensioante 4 erau încadrate iniţial în gradul 2 şi 1 caz în gradul 3. (Figura 4.3.14.) Din totalul celor 135 de cazuri incluse în studiu 9 cazuri au decedat. Toate cele 9 cazuri au fost înregistrate în ultimul an al studiului. Indicele de letalitate al bolii hepatice cronice în perioada urmărită a fost de 6,67%. 28

4.4. Analiza prognosticului în boala hepatică cronică Criteriile utilizate în aprecierea evoluţiei bolii hepatice cronice în funcţie de capacitatea de muncă au fost stabilite în funcţie de dinamica încadrării în grade de invaliditate. Am considerat evoluţie favorabilă a bolii hepatice la: formele moderate de afectare hepatică (care pe parcursul perioadei de urmărire ramân încadrate în gradul III de invaliditate); formele care trec într-un grad inferior de invaliditate; formele care işi recapată capacitatea de muncă. Evoluţie nefavorabilă a fost considerată pentru cazurile care: au pierdut capacitatea de muncă în totalitate pe toată perioada de urmărire (gradul II de invaliditate); trec într-un grad superior de invaliditate; au decedat din cauza bolii hepatice pe parcursul studiului. Analiza asocierii sexului cu evoluţia bolii hepatice cronice Incidenţa evoluţiei favorabile a capacităţii de muncă la bărbaţi a fost de 31,87% comparativ cu cea constatată la femei, care a fost de 50%, jumătate din numărul total de femei prezentând o evoluţie a capacităţii de muncă favorabilă. (Figura 4.4.1.) Astfel pentru evoluţia capacităţii de muncă sexul feminin a fost identificat ca un factor de prognostic asociat cu evoluţia favorabilă, şansa evoluţei favorabile fiind de 1,57 ori mai mare la femei comparativ cu bărbaţii. Figura 4.4.1. Evoluţia bolii hepatice cronice la femei şi bărbaţi Analiza asocierii indicelului de masă corporală cu evoluţia bolii hepatice cronice Evaluarea IMC, ca indicator fidel de apreciere a obezităţii, a surprins legătura acestuia cu modelul evolutiv. 57,14% din cazurile cu IMC normal au avut o evoluţie favorabilă, spre 29