STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GRIGORE T. POPA" - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA Conducător ştiinţific Prof. Univ. Dr. Mariana GRAUR Doctorand: Dana Ștefana VIȘOIANU (POPESCU) Iaşi, 2014

Decizia Rectorului Universităţii de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa - Iaşi, nr. 15299/23.07.2014 de numire a membrilor-referenţi specialişti ai comisiei de doctorat Data susţinerii publice: 30.09.2014, Biblioteca U.M.F. Grigore T. Popa Iaşi

STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA Conducător ştiinţific Prof. Univ. Dr. Mariana GRAUR Doctorand: Dana Ștefana VIȘOIANU (POPESCU)

Cuvinte cheie: sindrom metabolic, obezitate abdominală, rată de supraviețuire, diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială.

CUPRINS PARTEA GENERALĂ- Stadiul actual al cunoaşterii Capitolul 1. Sindromul metabolic: generalități 1.1. Istoric, noțiuni introductive 1.2. Criterii de diagnostic 1.3. Epidemiologia sindromului metabolic 1.4. Abordarea sindromului metabolic Capitolul 2. Sindromul metabolic mecanisme patogenice 2.1. Obezitatea 2.2. Insulinorezistența 2.3. Alți factori Capitolul 3. Sindromul metabolic: comorbidități și complicații 3.1. Componentele sindromului metabolic 3.2. Complicațiile sindromului metabolic PARTEA PERSONALĂ Capitolul 4. Motivaţia şi obiectivele studiului Capitolul 5. Material şi metode Capitolul 6. Rezultate 6.1. Studiu de cohortă: analiza unor parametri clinici la populația cu SM 6.2. Analiza mortalității și a ratei supraviețuirii în cohorta studiată 6.3. Studiul comprehensiv al sindromului metabolic pe un eșantion reprezentativ din cohorta inițială Capitolul 7. Discuţii Capitolul 8. Concluzii Capitolul 9. Perspective pe care le deschide teza Bibliografie Anexe Lucrări publicate din tematica tezei 1

Introducere. Stadiul actual al cunoaşterii Bolile cronice netransmisibile cunosc în ultimele decenii o creştere alarmantă pe plan mondial. Ele sunt direct responsabile de cele aproximativ 18 milioane de decese de cauză cardiovasculară (CV) care se înregistrează anual, diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială fiind principalele cauze. La rândul lor, aceste două boli sunt rezultatul direct al epidemiei de obezitate care a cunoscut o creştere fără precedent în ultimii ani, raportul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) indicând că în anul 2007 în lume existau peste 1 milion de persoane supraponderale, peste 300 milioane de obezi şi că 20-30% din populaţia globului prezenta criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic (SM) (1). SM este considerat astăzi ca fiind una din cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate CV în ţările dezvoltate, dar şi în curs de dezvoltare, o meta-analiză a unor ample studii populaţionale demonstrând că prezenţa SM determină o creştere cu 27-37% a riscului de mortalitate totală şi cu 65-93% a riscului de boală CV (3). SM se referă la prezenţa concomitentă a mai multor factori de risc CV cunoscuţi, incluzând insulinorezistenţa (IR), obezitatea, dislipidemia şi hipertensiunea arterială (HTA). Există controverse legate de definiţia şi utilitatea sa, dar luând în considerare elementele SM şi relaţiile dintre acestea, vom înţelege mai bine fiziopatologia bolii şi cronologia apariţiei complicaţiilor CV şi metabolice. SM este important şi din alte motive: identifică pacienţii cu risc crescut de a dezvolta boală CV şi diabet zaharat tip 2 şi facilitează studii clinice şi epidemiologice asupra tratamentului preventiv (2). SM a fost definit după variate criterii (3), cele mai utilizate fiind cele OMS (1999) (4) şi criteriile National Cholesterol Education Program (NCEP), numite şi Adult Treatment Panel III (ATP III) (5). În practica zilnică este utilă folosirea consensurilor organizaţiilor ştiinţifice internaţionale care au încercat să omogenizeze recomandările de evaluare şi tratament a acestor persoane. În octombrie 2009 s-a propus o descriere consensuală care să uşureze activitatea, atât a medicului practician, cât şi cea de cercetare. După revizuirea din 2009, oricare 3 din următoarele 5 elemente încadrează persoana în SM (6): obezitate abdominală (CA- CA 94 cm la bărbați / 80 cm la femei); tirgliceride-tg 150 mg/dl; HDL-colesterol <40 mg/dl la bărbați şi <50 mg/dl la femei; 2

TA sistolică 130 mmhg sau TA diastolică 85 mmhg; glicemie à jeun 100 mg/dl. Diversitatea criteriilor de diagnostic utilizate face dificilă stabilirea unei prevalenţe unitare a SM. IDF indică pe baza unor studii de mare amploare o prevalenţă în populaţia generală între 16% și 37%, în funcţie de criteriile utilizate şi de populaţia studiată. Prevalenţa SM crește odată cu înaintarea în vârstă și este cea mai mare în cadrul populaţiei peste 65 de ani. Creșterea obezităţii în populaţie este paralelă cu o incidenţă în creştere a SM, de asemenea, la persoanele de vârstă mijlocie și chiar tineri (7, 8). SM este considerat un cumul de factori de risc, care include obezitate centrală, dislipidemie aterogenă, HTA și nivel ridicat al glicemiei. SM este o construcţie clinică utilă în medicina profilactică, cu referire la bolile metabolice, CV, oncologice, hepatologice. Mai mult, s-a remarcat o asociere puternică a acestuia cu afecțiuni precum boli CV aterotrombotice, DZ tip 2, boala ficatului gras non-alcoolic, sindromul ovarului polichistic, sindromul de apnee în somn, dar și cu diferite forme de cancer. Motivaţia şi obiectivele studiului SM are o semnificaţie clinică certă şi reprezintă o reală problemă de sănătate publică. Are efecte asupra populaţiei adulte, dar recent se remarcă apariţia sa epidemică la copil şi adolescent. Acest concept clinic, care a avut de-a lungul timpului mai multe definiţii elaborate de diverse asociaţii profesionale, are o importanţă dovedită în medicina preventivă cu referire la boli metabolice, cardiovasculare, oncologice şi hepatologice. Sindromul metabolic reprezintă o problemă de mare actualitate prin creşterea alarmantă a prevalenţei acestuia, precum şi datorită complexităţii mecanismelor fiziopatologice şi a dificultăţii abordării terapeutice. Identificarea persoanelor cu SM şi risc cardiometabolic crescut este esenţială pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare, a diabetului zaharat şi pentru reducerea mortalităţii. Faptul că SM în sine nu este definit ca boală, ci ca asociere de factori de risc, ridică probleme de percepție atât din partea medicilor, dar în special a pacienților care tind să minimizeze 3

impactul pe care sindromul metabolic îl poate avea asupra sănătăţii și vieții lor. Fiecare element al sindromului reprezintă factori de risc consacrați pentru patologiile diverse enumerate anterior, dar valorile diagnostice luate în calcul pentru fiecare element, cuantificate independent, nu reprezintă în sine o patologie, ceea ce face dificil de abordat un program profilactic și curativ eficient pentru pacienții care întrunesc criteriile acestei entităţi. Există discuții în legătură cu riscurile la care este expus un subiect care îndeplinește cel puțin trei criterii ale SM, cum se cumulează riscurile conferite de fiecare element din definiție în momentul în care interacţionează cu celelalte elemente prezente. Efectul este de simplă sumare sau factorii nocivi se potențează reciproc și dacă da care este profilul acestei potențări? Care este atitudinea cea mai benefică din punct de vedere al profilaxiei și al tratamentului? Există ghiduri de practică pentru hipertensiune, pentru disipidemie, pentru prediabet și diabet și pentru suprapondere și obezitate. Nu există astfel de ghiduri pentru SM. Deși din 2009 există o definiție consensuală a SM, fiecare practician sau cercetător utilizează definiția pe care a considerat-o potrivită. Ca urmare, în literatură datele sunt polimorfe, rezultatele sunt neconcludente iar statisticile nu sunt unitare, fapt care împiedică adoptarea unei atitudini sistematizate, unice în fața acestei entităţi clinice. La ora actuală există, în ceea ce priveşte situaţia SM în regiunea de nord-est a României, puţine date despre această entitate clinică. Cercetarea de față prezintă date cu privire la epidemiologie și evoluția SM (definit conform consensului anterior menționat) într-o comunitate rurală din N-E ţării. Rezultatele vor completa datele puține și incomplete existente la nivelul României. Studiul s-a desfășurat în mai multe etape, în 2008, când 1275 persoane au fost incluse în studiu, în 2011 când a fost selectat un lot de 254 de persoane pentru o analiză mai aprofundată a patologiei investigate și în 2013, când s-a făcut o reevaluare clinică a lotului inițial de 1275 de persoane. Această analiză longitudinală va permite deschiderea de noi perspective în vederea identificării unei modalități unitare și 4

eficiente de abordare a SM, care în acest moment în practică este o entitate subdiagnosticată și monitorizată ineficient. Se deschide astfel perspectiva realizării unor norme de practică atât în ceea ce privește diagnosticul, monitorizarea, dar și prevenția în practica medicală. Obiectivele generale ale cercetării Am realizat un studiu longitudinal, în care am urmărit să evaluăm: caracteristicile generale ale populaţiei cu SM: procent din populaţia studiată, sex, vârstă, parametri socio-economici; analiza unor parametri clinici, în dinamică, a unui lot extins din populaţie, în legătură cu patologia investigată; analiza aprofundată, clinică și paraclinică, a evoluției SM, a unui lot semnificativ din populația studiată; relaţia SM cu supraponderea şi obezitatea; identificarea elementelor SM care se corelează cel mai bine cu prezența și evoluția sa la populaţia urmărită; diferenţele pe sexe ale parametrilor menţionaţi anterior; compararea asocierii unor diferiţi parametri antropometrici (indicele de masă corporală-imc, CA) și biochimici (glicemie, colesterol, trigliceride, HDLcolesterol), dar și a unor markeri mai puțin uzitați (proteină C reactivă înalt selectivă, adiponectina, HOMA-IR), cu patologia cardiometabolică; identificarea modului în care elemente specifice SM influenţează mortalitatea şi durata de supravieţuire la persoanele incluse în lotul studiat. Material şi metode Populația studiată Au fost studiați subiecți aparținând populaţiei din localitatea Deleni, judeţul Iaşi, de ambele sexe, cu vârsta de peste 18 ani. Selecţia acestei localităţi a fost făcută pe criterii demografice (localitatea din judeţul Iaşi cu cei mai numeroşi locuitori, după comuna Belceşti, majoritatea de religie creştin-ortodoxă, fără cetăţeni de alte etnii), dar şi datorită existenţei unui centru medical corespunzător şi a personalului calificat necesar desfăşurării 5

studiului. Au fost incluse în studiu doar persoanele cu domiciliu stabil în Deleni. Studiul a analizat iniţial datele culese pentru 1275 dintre cei 3248 de subiecţi adulţi care au participat la Programul naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, derulat în perioada 2007-2009. După o perioadă de cinci ani, în anul 2013, s-au reevaluat elementele clinice care definesc SM pentru cohorta iniţială de 1275 de pacienţi, aplicându-se chestionarul despre stilul de viaţă utilizat în 2008. O altă etapă de cercetare a fost evaluarea în anul 2011 a 254 de subiecţi din lotul iniţial de 1275, pentru SM, evaluare clinică şi paraclinică mai aprofundată. Populaţia studiată şi culegerea datelor în prima etapă a studiului Pentru fiecare dintre cei 1275 de participanţi s-a completat o fişă individuală care cuprindea: vârsta; sexul; elemente ale stilului de viaţă (statutul de fumător, activitatea fizică desfăşurată, consumul de băuturi alcoolice, tip de dietă); antecedente personale patologice; parametri antropometrici: greutatea, înălţimea, CA, IMC; tensiunea arterială sistolică şi diastolică; parametri biochimici: glicemia à jeun, colesterolul total, HDL colesterolul, trigliceridele serice à jeun. Cercetările au fost efectuate în perioada 1 iulie 2007 31 decembrie 2008, fiind incluse în studiu persoanele cu vârsta peste 18 ani cu domiciliu stabil în localitate. Criteriile de includere au fost: persoane cu domiciliul stabil în localitatea Deleni, judeţul Iaşi; vârsta peste 18 ani; etnie română; persoane care au participat la Programului naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, program care s-a derulat în perioada 2007-2009. Criteriile de excludere au fost:vârsta <18 ani; refuzul subiecţilor; persoane cu domiciliul stabil în alte localităţi sau cele care au părăsit localitatea de peste 1 an; persoane care aveau domiciliu în localitate de mai puţin de 12 luni. Etapa studiului derulată în 2013 a urmărit, la cei 1275 de subiecţi care au participat la Programul naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, pentru fiecare participant, completarea unei fişe individuale care cuprindea următoatele date, evaluate pe aceleaşi principii ca în studiul din 2008, cu excepția parametrilor biologici. Criteriile de includere în al doilea studiu au fost: persoane cu vârsta peste 18 ani, care au fost evaluate în 2008. Criteriile de 6

excludere din al doilea studiu au fost: persoane cu vârsta sub 18 ani (criteriu implicit); persoanele care au refuzat să participe în studiu; persoane cu tulburări psihice/cognitive majore (aflate în evidenţa medicilor de familie cu aceste diagnostice); persoane care şi-au shimbat domiciliul din comună Deleni. Populaţia studiată şi culegerea datelor în 2011 Dintre toţi cei 1275 de subiecţi adulţi analizaţi conform datelor culese din Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în anul 2008, urmăriţi conform descrierii anterioare, a fost selectat un eșantion de 254 persoane alese randomizat, lot statistic semnificativ. Pe acest eşantion de populaţie s-au efectuat investigaţii aprofundate, în evoluţie, conform obiectivelor propuse. Criteriile de includere în studiul din 2011 au fost: persoane cu vârsta peste 18 ani (criteriu implicit), alese aleator de calculator, din bazele de date ce cuprindeau cei 1275 de subiecţi; persoanele care șiau exprimat acordul de participare și care au semnat consimţământul informat. Criteriile de excludere din studiul din 2011 au fost: persoane cu vârsta sub 18 ani (criteriu implicit); persoanele care au refuzat să participe în studiu; persoanele care nu au semnat consimţământul informat; persoane cu tulburări psihice/cognitive majore (aflate în evidenţa medicilor de familie cu aceste diagnostice). Protocolul de studiu desfășurat în 2011 a inclus o discuție privind consimțământul informat, apoi, pentru fiecare participant, s-a completat fişa de studiu. Informaţiile din fişă au inclus: date personale (nume, prenume, CNP, stare civilă, ocupaţie, nivel de studii, venit mediu pe membru de familie/lună), antecedente personale şi heredocolaterale semnificative (hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate), statusul de fumător, consumul de alcool raportat de participanţi, numărul de ore de privit la televizor/zi. Tot în cadrul primei vizite, participanţii au răspuns la întrebările din chestionarele de evaluare a activităţii fizice. S-au măsurat apoi parametrii antropometrici (înălţimea, greutatea, CA), precum şi tensiunea arterială, date care au fost de asemenea trecute în fişa de studiu. La final, subiecţii au fost programaţi pentru cea de a doua vizită, explicându-li-se că trebuie să se prezinte dimineaţa, între orele 7

7 şi 8, la data programată, pe nemâncate, după un post de cel puţin 8 ore şi cu o dietă normală în pre-ziua vizitei. Protocolul de studiu este reprezentat schematic în Figura 5.1. Figura 5.1 Reprezentarea schematică a protocolului de studiu În cadrul celei de a doua vizite au fost recoltate probe biologice: o probă de sânge (prin puncţie venoasă) şi o probă de urină, efectuându-se determinările biologice pentru caracterizarea metabolică a acestor persoane. Ulterior, s-au efectuat și explorări imagistice (ecografie Doppler carotidiană, ecografia abdominală, electrocardiograma). Toate rezultatele obţinute au fost înregistrate în fişa de studiu corespunzătoare fiecărui participant. Probele de sânge venos au fost centrifugate la maxim 20-30 minute de la recoltarea lor (pentru a obţine rezultate reale ale insulinemiei şi glicemiei) în Cabinetele Medicale Deleni, cu ajutorul unei centrifuge portabile. După centrifugare s-a efectuat pipetarea supernatantului în 2 recipiente eppendorf (1ml pentru analiză biochimică, 1ml pentru analiză imunologică). S-a procedat similar pentru proba de urină prelevată. Fiecare participant a primit un număr în ordinea înrolării în studiu, acesta fiind folosit pentru identificarea persoanelor pe tot parcursul desfăşurării studiului. Acest număr a fost utilizat şi pentru 8

etichetarea probelor recoltate. Astfel prelucrate, probele au fost congelate şi apoi transportate la Iaşi şi analizate la un laborator acreditat. Investigaţiile paraclinice efectuate, au fost: glicemia à jeun; hemoglobina glicată; colesterolul total; HDL-colesterolul; LDLcolesterolul; trigliceridele; acidul uric; microalbuminuria; apolipoproteina A-I şi apolipoproteina B; insulinemia; adiponectina; proteina C reactivă înalt sensitivă (high sensitive); estimarea cantitativă a insulinorezistenţei (indicele HOMA-IR). Implicaţii etice O prioritate a studiului a fost obţinerea consimţământului clar şi informat din partea pacientului implicat în studiu consimţământ scris, după ce toate informaţiile necesare au fost pe larg şi într-un limbaj adecvat prezentate posibililor subiecţi. S-a insistat pe faptul că pacienţii sunt liberi să se retragă din acest studiu în orice moment; fără ca aceasta să le afecteze îngrijirea medicală ulterioară. Înainte de începerea studiului, s-a obţinut Avizul Comisiei de Etică al Universităţii de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" -Iaşi. Analiza statistică Prelucrarea datelor medicale obţinute am realizat-o folosind programele SPSS (Statistical Package for Social Sciences) pentru analiză statistică aplicată, respectiv Microsoft Office Excel pentru crearea bazei de date (program compatibil cu SPSS în ceea ce priveşte importul datelor). Rezultate și discuții Analiza, include un număr mare de subiecţi, 1275, dintre care 459 de bărbați (36%) și 816 femei (64%), a căror evoluţie, din perspectiva unor parametrii clinici, a fost reevaluată după un interval de 5 ani, când în lotul studiat au rămas 1137 de subiecți, fiind înregistrate 132 de decese până la finalul anului 2013. În dinamică, se observă o creștere a mediei greutății lotului odată cu înaintarea în vârstă a subiecților. Această tendință crescătoare se menține atât la bărbați, cât și la femei. Evoluția IMC în lotul studiat în cele două etape ale cercetării confirmă trendul ascendent al parametrilor antropometrici. Compararea datelor IMCului mediu pe sexe arată nu numai trendul asccendent al acestuia, ci 9

și faptul că spre deosebire de greutatea medie care s-a dovedit a fi mai mare la bărbați fată de femei în cele două momente, IMC-ul mediu este mai mare la femei în comparaţie cu bărbaţii. Analiza evoluției CA în lotul studiat a determinat, în concordanță cu cele enunțate anterior, existența unei tendințe crescătoare. În ceea ce privește valorile CA medii în funcţie de sex, acestea au fost la sexul masculin în ambele momente mai mici faţă de valorile calculate pentru lotul integral şi la sexul feminin, în ambele momente valorile au fost peste valorile medii ale întregului eşantion. Se poate astfel concluziona că femeile adulte au o tendinţă evolutivă nefavorabilă în comparaţie cu bărbaţii, raportat la suprapondere, obezitate şi obezitate abdominală, înaintarea în vârstă determinând o alterare mai accentuată a stusului ponderal al acestora. Totuşi, în lotul studiat de 1275 de persoane, 22,3% au avut în 2008 talie normală; acest procent a crescut după cinci ani, 26,7% dintre subiecţi având talie normală. Analiza statistică a evoluției parametrilor antropometrici în perioada 2008-2013 a arătat diferențe semnificative statistic pe lotul studiat în ceea ce privește greutatea (p<0.001), CA (p<0.001), IMC (p<0.001) și valoarea tensiunii arteriale diastolice (p=0.008), fără a exista diferențe semnificative statistic în ceea ce privește evoluția valorilor tensiunii arteriale sistolice (p=0.155). Deși se observă o creștere a valorii medii a parametrilor antropometrici în lotul studiat între anii 2008-2013, există însă unele persoane care au avut o evoluție regresivă a acestor parametri în intervalul de timp analizat, existând un polimorfism evolutiv atunci când ne raportăm la individ şi nu la întreg eşantionul urmărit. Astfel, un număr de 401 persoane au înregistrat o scădere a valorii greutății corporale cu reducerea consecutivă și a IMC, iar un număr de 430 persoane au avut o valoare a CA mai mică în 2013 față de 2008, spre deosebire de rezultatele calculate la întregul lot. Evoluţia parametrilor antropometrici, în general ascendentă, este la unii subiecţi favorabilă, iar la alţi subiecţi mult mai accentuată în raport cu valorile medii calculate. În 2008, dintre cele 1275 persoane incluse în studiu, un număr de 189 (14,8%) prezentau minim 3 criterii de definire a sindromului metabolic conform definiției actuale. S-a determinat că deși trendul ascendent pentru parametrii monitorizați se menține 10

indiferent de prezența sau absența SM, creșterile sunt mai marcate la cele care nu aveau în 2008 SM. Cu alte cuvinte, parametrii urmăriţi au evoluat mai favorabil la cei care aveau SM comparativ cu cei care nu aveau SM. O componentă cu importanţă deosebită şi cu un real caracter de noutate pe care cercetarea o aduce, o reprezintă analiza mortalității făcută în lotul studiat. Ponderea deceselor în eșantionul analizat a fost de 10,8% (n=138). Dintre persoanele decedate 56,5% au fost de sex masculin (n=78). În rândul supraviețuitorilor au predominat însă femeile, procentul acestora fiind de 66,5% (n=756). Deși fără semnificație statistică, se observă o pondere mai mare a deceselor în rândul persoanelor cu SM (p=0,704). În cazul sexului masculin, numai 74,4% dintre cei cu SM au supraviețuit, comparativ cu 83,9% dintre cei fără SM (p=0,134); în timp ce în cazul femeilor această diferență a fost mai puțin bine exprimată (92,5% cu SM vs. 92,7% fără SM, p=0,863). În mod paradoxal, persoanele cu talie groasă au avut o perioadă semnificativ mai mare de supraviețuire comparativ cu cele cu CA normală (p=0,019).totuși la analiza în raport cu genul, deși perioada de supraviețuire a celor cu CA groasă a fost mai mare, diferențele între duratele de supraviețuire nu au fost semnificative (p=0,645). La nivelul întregului eșantion nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește supraviețuirea determinate de valorile crescute ale glicemiei (p=0,128), colesterolemiei (p=0,938), trigliceridelor (p=0,631) sau de valorile scăzute ale HDLc (p=0,171). Valorile TA corespunzătoare criteriilor diagnostice pentru SM nu s-au asociat cu o durată mai scăzută a supraviețuirii (p=0,883). Numărul de elemente însumate, reprezentând criterii de definire a SM evaluate în 2008, nu s-a asociat cu diferențe semnificative privind durata de supraviețuire (p=0,075). Persoanele fără SM au avut o durată medie de supraviețuire de 70,76 luni, iar cele cu SM de 70,67 luni (p=0,705). În situația persoanelor cu SM metabolic în 2008, în raport cu sexul, numărul de decese a fost semnificativ mai mare la bărbați, iar supravieţuirea la aceştia a fost de 66,62 luni vs. 73,28 luni (femei). Toate aceste rezultate, deşi nu aduc date cu caracter cert, deschid perspective de cercetare ulterioară, de investigare a diferitelor asocieri patologice care pot influenţa perioada de supravieţuire a unui individ, cu atât mai mult 11

cât astfel de cercetări în literatura au rezultate divergente, iar în ţara noastră lipsesc. La nivelul lotului total, analiza efectuată a arătat că hazardul (riscul instantaneu al unui subiect de a realiza evenimentul prestabilit, dat fiind faptul că el a supravieţuit până în acel moment) a fost semnificativ mai mare în cazul sexului masculin, bărbații având un HR cu 140% mai mare decât femeile. La nivelul întregului lot, talia groasă pare a avea un efect protectiv, persoanele cu CA groasă având un HR cu 35% mai scăzut pentru deces de orice cauză comparativ cu cele cu talie normală. În ceea ce privește analiza în funcție de numărul de componente ale SM, semnificație statistică s-a obținut doar în cazul persoanelor cu 2 componente ale SM, acestea având un HR cu 44% mai redus de deces de orice cauză comparativ cu cele fără niciun component al SM. Persoanele cu 5 componente de SM au avut un HR de 3,26, dar nesemnificativ statistic (p=0,107). SM s-a asociat cu un HR pozitiv de deces, dar nesemnificativ statistic (p=0,708) Parametrii clinico-biologici asociați semnificativ cu mortalitatea de orice cauză în lotul studiat au fost vârsta în momentul înregistrării în studiu, valorile TA sistolice și diastolice și valoarea glicemiei à jeun (odată cu creșterea lor, crescând riscul de deces). SM s-a asociat cu o creștere a HR cu 43%, nesemnificativă statistic. Analiza realizată numai asupra reprezentanților sexului mascului, în regresia multivariată, introducându-se ca predictori alături de SM elementele demografice cu influență asupra supraviețuirii, elemente ale stilului de viață (fumatul, alcoolul, practicarea regulată a unui sport,consumul de carne grasă), dar și elemente ale riscului cardiovascular neincluse în SM (colesterolul și IMC), a relevat că predictor semnificativ alături de vârstă și prezența SM. Sindromul metabolic s-a asociat cu o creștere a HR cu 107%, semnificativă statistic (p=0,042). Nu se poate afirma același lucru în cazul sexului feminin, la care singurul predictor a fost vârsta. Menționăm că fumatul s-a asociat cu o creștere a mortalității, nesemnificativă statistic (p=0,067). Importanța studiului realizat a fost data şi de evaluarea realizată în momentul intermediar 2011, pentru un eşantion reprezentativ de subiecţi, 254 selectaţi randomizat din lotul iniţial. 12

Analiza efectuată a arătat o scădere progresivă a frecvenței persoanelor normoponderale odată cu trecerea anilor și creșterea frecvenței celor cu exces ponderal. Datele obţinute sunt în concordanţă cu acelea determinate în întregul interval, în lotul de 254 de persoane studiate; în 2008 frecvența normoponderalilor era de 37%, a supraponderalilor de 45,3%, iar a obezilor de 17,7%. În 2011, analiza ponderală arată o frecvență a persoanelor normponderale de 36,2%, a supraponderalilor de 38,6%, iar a obezilor de 25,2%. În ceea ce privește frecvența SM în lotul studiat de 254 de persoane, analiza statistică a arătat o prevalență de 24,4% (62 persoane) în 2008 față de 55,1% (140 de persoane) în 2011. Dintre persoanele fără SM în 2008, un număr de 87 de persoane (45,3%) au fost diagnosticate cu SM în 2011, iar dintre persoanele cu SM în 2008, un număr de 9 persoane (14,5%) nu mai îndeplineau criterii diagnostice pentru SM și în 2011, diferențele fiind semnificative statistic (p<0.001). Cu alte cuvinte, 105 persoane (41,3%) au rămas fără SM și în 2011, 9 persoane (3,5%) au avut SM numai în 2008, nu și în 2011, 87 de persoane (34,3%) au fost diagnosticate cu SM doar în 2011, iar un număr de 53 de persoane (20,9%) au avut criterii diagnostice pentru SM și în 2008 și în 2011. La analiza obezităţii abdominale a lotului intermediar, valoarea cea mai mică a CA se regăsește în grupul fără criterii diagnostice pentru SM în 2008. Valorile minime ale perimetrului abdominal sunt mai mari în grupul de persoane cu SM comparativ cu cele fără SM. Surprinzător însă, analiza efectuată arată valorile maxime cele mai mari ale CA în același grup de persoane fără SM în 2008, ceea ce ne face să ne gândim la acea obezitate normală din punct de vedere metabolic sau așa numiții obezi sănătoși metabolic. Cei care au fost diagnosticați cu SM doar în 2011 au avut o evoluție crescătoare a perimetrului CA în intervalul de timp 2008-2011, inclusiv cei diagnosticați cu SM în 2008. Cea mai importantă scădere a valorii CA în intervalul 2008-2011 pare a se înregistra la prima vedere printre cei care aveau criterii diagnostice pentru SM în 2008, și deci se poate presupune că aceste persoane au fost ținta eforturilor cadrelor medicale de optimizare a statusului ponderal și a tuturor metodelor de ameliorare a stării de sănătate. Analiza modificărilor CA la cei fără SM versus cei cu SM în 2008 a arătat că 13

marea majoritate a celor cu diagnostic de SM (93.5%) aveau CA mare atât în 2008, cât și în 2011, doar 3 persoane (4,8%) înregistrând o scădere a CA care să le încadreze în limite de normalitate. În ceea ce privește persoanele fără SM, peste 50% (62,5%) aveau CA crescut și în 2008 și în 2011, 19 persoane (9,9%) au înregistrat normalizarea valorii CA în acest interval de timp și 19 persoane au avut o evoluție ascendentă a CA. De remarcat faptul că toate aceste modificări ale CA sunt semnificative statistic atunci când se face analiză în funcție de prezența SM. Analiza de regresie logistică a arătat că cei care au avut SM în 2011, au avut o șansă mai mare de a a avea următoarele modificări ale CA de-a lungul timpului: fie de la circumferință normală la CA crescută (OR=49,500, p<0.001), fie să rămână cu circumferința crescută (OR=77,830, p<0.001). Cu alte cuvinte, în lotul studiat, modificarea de CA de la normal la crescut și păstrarea CA crescute în intervalul 2008-2011 a avut mare putere de predicție pentru apariția SM în 2011. Creșterea CA crește riscul de apariție a SM cu 0,6% (p=0,001). Aceeași analiză efectuată doar pentru cei fără SM în 2008, dar cu SM în 2011 a arătat că șansa cea mai mare au avut-o cei cu trecerea de la circumferință normală la crescută (OR=45,375, p=0,001), precum și cei care au păstrat CA crescută (OR=53,087, p p<0.001). Menținerea normală a CA sau scăderea ei de la CA crescută la normal ar fi un element protectiv pentru apariția SM (OR=0,019, p<0.001, respectiv OR=0,035, p=0.001). Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice nu s-au modificat semnificativ statistic în intervalul de timp 2008-2011 în cazul bărbaților, iar în cazul femeilor semnificația statistică se păstrează doar pentru evoluția tensiunii arteriale diastolice. Analiza valorilor glicemiei în lotul de 254 de persoane și a evoluției acestora în intervalul de timp 2008-2011 arată o creștere a valorii medii a acesteia în perioada studiată, diferența fiind semnificativă statistic (p<0.001). S-a observat creșterea valorilor glicemice odată cu înaintarea în vârstă pentru majoritatea persoanelor incluse (234 persoane, 92.12%), iar pentru 19 persoane (7.48%) s-a observat o evoluție regresivă a valorilor glicemice odată cu înaintarea în vârstă. Se observă însă o evoluție explozivă a valorii glicemiei bazale în intervalul de timp 2008-2011, evaluarea efectuată în 2011 14

relevând existența unui număr de 168 de persoane (66,1%) cu valoare glicemică à jeun 100 mg/dl, restul de 86 de persoane (33,9%) rămânând în intervalul de glicemie à jeun <100 mg/dl. În lotul de persoane fără SM în 2008 se observă o creștere progresivă a numărului de persoane cu glicemie bazală 100 mg/dl odată cu înaintarea în vârstă, de la 5,7% în 2008 la 62,5% în 2011. Parametrii metabolismului lipidic definitorii pentru SM, HDL colesterol, respectiv trigliceridele, au avut o evoluție divergentă în lotul studiat în intervalul 2008-2011. HDL-ul a avut o evoluție nefavorabilă, scăzând în 2001 la 46,20 mg/dl în comparație cu valoarea din 2008 de 49,83 mg/dl. Trigliceridele în schimb au evoluat favorabil, scăzând în ceea ce privește valoarea medie, de la 118,72 mg/dl în 2008 la 108,42 mg/dl în 2011.Dintre cei 164 de subiecți care în 2008 aveau un nivel protectiv al HDL-ului, 70 au prezentat în 2011 valori sub limita acceptată, și doar 18 pacienți care în 2008 se aflau în categoria celor cu HDL scăzut au ajuns în 2011 la valori normale. Prevalența hipertrigliceridemiei în lotul analizat a fost constantă, 16,5% dintre subiecți, prezentau hipertrigliceridemie în 2008 și 15% în 2011. Procentul de persoane cu hipertrigliceridemie în lotul celor cu SM este de 40,3%, mult mai mare în comparație cu lotul fără SM, de doar 8,9%. În lotul studiat în 2011 s-au efectuat și investigaţii mai puţin utilizate în practica curentă, enumerate în capiolul material şi metoda. Analiza efectuată în funcție de modificarea categoriei de SM în perioada 2008-2011 a arătat existența semnificației statistice doar pentru CRPhs. Analiza lotului total de 254 de persoane (regresia multivariată - regresie logistică binominală metoda backward stepwise) analiză în care s-au introdus ca predictori toate componentele SM (valori din 2008) a arătat, în final, predictori semnificativi ai SM în 2011 ca fiind CA (talia groasă în anul 2008), glicemia ( 100 mg/dl sau DZ în 2008, comparativ cu cei cu glicemie normală), hipertrigliceridemia în 2008 comparativ cu cei cu trigliceride normale în 2008. Pentru persoanele fără SM în 2008, aceeași analiză statistică a arătat că predictori semnificativi ai SM în 2011 a fost CA crescută în anul 2008). Persoanele fără SM în 2008, dar cu SM în 2011, evaluate prin metoda de regresie logistică binominală, au fost cele care au avut 15

șanse mai mari: să fie cu CA normală în 2008 și cu talie groasă în 2011 (OR=45,37, p=0,001) sau să fi avut CA groasă și în anul 2008 și în anul 2011 (OR=53,08, p<0.001), comparativ cu cele cu CA normală atât în 2008, cât și în 2011; să fi avut glicemie diagnostică pentru SM în 2011, dar nu și în 2008 (OR=6,41, p<0.001) sau să fi avut glicemie mare în ambele momente (OR=12,92, p=0,003) comparativ cu cele cu glicemie normale în ambele momente; să fi avut hipohdl-emie în 2011, dar nu și în 2008, comparativ cu cele cu HDLcolesterol normal în 2008 și în 2011 (OR=3,96, p<0.001). Pentru persoanele cu SM în 2011, au existat șanse mai mari: să fie cu CA normală în 2008 și cu talie groasă în 2011 (OR=49,50, p<0.001) sau să fi avut CA groasă și în anul 2008 și în anul 2011 (OR=77,83, p<0.001), comparativ cu cele cu CA normală atât în 2008, cât și în 2011; să fi avut glicemie diagnostică pentru SM în 2011, dar nu și în 2008 (OR=5,59, p<0.001) sau să fi avut glicemie mare în ambele momente (OR=20,00, p<0.001) comparativ cu cele cu glicemie normală în ambele momente; să fi avut hipohdl-emie în 2011, dar nu și în 2008 (OR=3,67, p<0.001) sau în ambii ani (OR=3,59, p<0.001), comparativ cu cele cu HDLcolesterol normal în 2008 și în 2011; să fi avut hipertrigliceridemie numai în 2011, nu și în 2008, comparativ cu cei cu valori normale în ambele momente (OR=5,90, p=0,023). La nivelul lotului de 254 de persoane urmărite în perioada 2008-2011 am analizat coeficientul de corelație între diverși parametri evaluați în 2008 și parametrii evaluați în 2011. Există corelație pozitivă, semnificativă statistic, între valoarea TA sistolice în 2008 și valorile glicemiei, a trigliceridelor și a indicelui HOMA- IR din 2011 (p<0,05). Aceeași corelație pozitivă se regăsește și între valoarea TA diastolice în 2008 și trigliceridele plasmatice în 2011, relația fiind la limită din punct de vedere a semnificației clinice (p=0,051). Relație de corelație pozitivă semnificativă statistic observăm și între valoarea glicemiei în 2008 cu cea din 2011, între valoarea HDL colesterolului în 2008 și cea din 2011. Corelație negativă semnificativă statistic se regăsește între valoarea HDL colesterolului în 2008 și valoarea trigliceridelor plasmatice în 2011. O altă corelație cu semnificație statistică este cea dintre valoarea trigliceridelor în 2008 cu valoarea mai multor parametri biologici 16

măsurați în 2011, și anume glicemia, HDL colesterol, adiponectina și apob (p<0,05). Analiza modificărilor parametrilor antropometrici în intervalul 2008-2011, în funcţie și de valorile anumitor parametri biologici în 2011, au arătat că există o corelație pozitivă între modificarea greutății în intervalul de timp studiat și valoarea glicemiei, a colesterolului total precum și a trigliceridelor plasmatice în 2011, corelație semnificativă statistic (p<0,05 în toate cele 3 situații), și o corelație negativă semnificativă statistic cu valoarea HDL colesterolului. Rezultatele obținute arată că, în ceea ce privește modificarea greutății acestor persoane în intervalul de timp 2008-2011, această modificare se corelează pozitiv cu modificarea IMC (corelație puternică) și a CA (corelație slabă) (r=0,997 și, respectiv 0,343), și negativ cu valoarea adiponectinei, insulinemiei și a indicelui HOMA-IR. Semnificație statistică există însă doar pentru corelația dintre modificarea greutății și modificarea IMC și a CA. Cu alte cuvinte, cu cât crește greutatea, cu atât crește semnificativ statistic și IMC și CA. Am efectuat analiza separat la persoane fără SM în 2008 comparativ cu persoane cu SM în 2008. La persoanele fără SM în 2008 există corelație pozitivă, semnificativă statistic, între valoarea tensiunii arteriale sistolice în 2008 și valorile glicemiei și colesterolului total în 2011 (p<0,05). În mod similar, se observă că există corelație pozitivă, semnificativă statistic între valoarea glicemiei în 2008 și valoarea glicemiei plasmatice și a HDL colesterolului în 2011 (p<0,05). Aceeași corelație pozitivă, semnificativă statistic, se regăsește și între valoarea colesterolului total în 2008 și valorile colesterolului total, a trigliceridelor plasmatice și a CRPhs în 2011 (p<0,05). Valoarea trigliceridelor din 2008 se corelează pozitiv, semnificativ statistic, cu valoarea glicemie, a colesterolului total, a trigliceridelor și adiponectinei măsurate în 2011 (p<0,05). S-a observat corelație pozitivă, semnificativă statistic, între valoarea apo B determinată în 2011 și valorile colesterolului total și a fracțiunii HDL colesterol în 2008 (p<0,05). Mai mult, modificarea CA în intervalul 2008-2011 s-a 17

corelat pozitiv cu valoarea trigliceridelor din 2008, corelație semnificativă statistic (p<0,05). Analiza suplimentară a evoluției parametrilor antropometrici în intervalul de timp 2008-2011 la persoanele fără SM în 2008 a arătat existența unei corelații pozitive, semnificative statistic, între modificarea greutății, IMC și CA pe de o parte și valoarea colesterolului total în 2011, precum și cu valoarea trigliceridelor în 2011 (p<0,05). Aceeași corelație pozitivă, semnificativă statistic, se observă și între modificarea greutății și IMC pe de o parte și valoarea HDL colesterolului în 2011 pe de altă parte (p<0,05). Analiza persoanelor diagnosticate cu SM în 2008, din punct de vedere al relațiilor existente între diverși parametri clinici și biologici din 2008 cu parametrii regăsiți în 2011, observă că există corelație pozitivă, semnificativă statistic între valoarea tensiunii arteriale sistolice în 2008 și valoarea glicemiei în 2011, precum și între valoarea glicemiei în 2008 și cea din 2011, între valoarea colesterolului total din 2008 și cea din 2011, și între valoarea trigliceridelor în 2008 și cea din 2011 (p<0,05). Analiza suplimentară a parametrilor clinici și biologici studiați arată existența unei corelații pozitive, semnificative statistic între valoarea apo B determinată în 2011 și valorile colesterolului total și a trigliceridelor determinate în 2008 (p<0,05), cu alte cuvinte, cu cât erau mai mari valorile colesterolului și a trigliceridelor în 2008, cu atât mai mare era și valoarea apo B în 2011. Dacă privim însă relația existentă între modificarea parametrilor antropometrici în intervalul 2008-2011 și valorile parametrilor biologici în 2011 la persoanele cu SM în 2008, observăm că există o corelație pozitivă, semnificativă statistic, între modificarea greutății și a IMC și valoarea glicemiei à jeun în 2011 (p<0,05). Am evaluat caracterul predictiv al parametrilor antropometrici și biologici studiați în 2008 în predicția apariției sindromului metabolic în același lot în 2011 cu ajutorul curbelor ROC. Astfel, pentru întregul lot de 254 de persoane, se observă că atât parametrii clinici (reprezentați de valoarea CA și valorile tensionale sistolice și diastolice din 2008), cât și unii parametri biologici (valoarea glicemiei, a trigliceridelor) au realizat predicția 18

apariției SM în 2011 semnificativ statistic (p<0,005). Singura excepție este reprezentată de valoarea HDL-colesterolului care nu are putere predictivă pentru apariția SM în acest lot (p=0,277). Dacă ar fi să analizăm fiecare parametru separat, se observă, de exemplu, pentru CA măsurată în 2008 că aria de sub curbă (AUC) arată că în 71,6% perechi posibile de subiecți în care unul are SM și unul nu are, valoarea CA în 2008 va desemna cu mare probabilitate subiecții cu SM în 2011. În cazul valorilor tensionale, AUC arată că în 67,5% (pentru tensiunea sistolică), și respectiv 63,6% (pentru tensiunea diastolică) perechi posibile de subiecți în care unul are SM și unul nu are, valoarea tensiunii arteriale în 2008 va desemna cu mare probabilitate subiecții cu SM în 2011. În mod similar pentru parametrii biologici, glicemia à jeun și trigliceridele plasmatice: AUC arată că în 64,9% (pentru glicemie) și, respectiv 68,1% (pentru trigliceride) perechi posibile de subiecți în care unul are SM și unul nu are, valoarea glicemiei și, respectiv, a trigliceridelor în 2008 va desemna cu mare probabilitate subiecții cu SM în 2011. Comparând cele șase curbe, se observă că cea mai bună putere predictivă asupra SM a avut-o valoarea CA în 2008 în lotul studiat. Rezultatele obținute arată că la nivelul întregului lot urmărit în perioada 2008-2011, modificarea valorilor CA și a valorilor tensionale (atât sistolice cât și diastolice), precum și modificarea anumitor parametri biologici (glicemia plasmatică, HDLcolesterolul) sunt predictive pentru apariția SM în 2011. Cea mai bună putere predictivă asupra SM a avut-o modificarea glicemiei în lotul studiat. Pentru persoanele fără SM în 2008 am evaluat caracterul predictiv al unor parametri, pentru apariția SM în 2011 la aceste persoane. Rezultatele obținute sunt similare cu cele de la lotul total de 254 de persoane. Se observă astfel că, în cazul persoanelor fără criterii diagnostice pentru SM în 2008, parametrii clinici (reprezentați de valoarea CA și valorile tensionale) și biologici (reprezentați de glicemia și trigliceridele plasmatice à jeun) au putere predictivă semnificativă statistic pentru apariția SM în 2011. Comparând cele șase curbe, se observă că cea mai bună putere predictivă asupra SM la persoanele fără SM în 2008 a avut-o valoarea CA în 2008. Comparând cele șase curbe care reprezintă 19

modificările în timp a parametrilor analizaţi se observă că cea mai bună putere predictivă asupra SM la persoanele fără SM în 2008 a avut-o modificarea glicemiei în intervalul de timp 2008-2011. Rezultatele obținute arată că la nivelul întregului lot de 254 de persoane, atât valoarea IMC-ului (unul din parametrii ce reflectă statusul ponderal), cât și a colesterolului total au putere predictivă pentru apariția SM. Comparând cele două curbe, se observă că cea mai bună putere predictivă asupra SM la nivelul întregului lot a avuto valoarea IMC în lotul studiat. Perspective pe care le deschide teza Având în vederea marea varietate a datelor despre sindromul metabolic, diversitate justificată atât de utilizarea diferitelor definiţii certificate de foruri competente, cât şi de neîncadrarea clară într-o categorie (boală versus sindrom versus entitate clinică) a patologiei anterior menţionate, studiul de faţă aduce informaţii preţioase despre epidemiologia SM, fiind printre primele care încearcă să estimeze riscul de SM într-o populaţie rurală, eşantion din populaţia generală, şi să evalueze relaţia cu patologia cardio-metabolică, factori sociodemografici, elemente ale stilului de viaţă. Cercetarea noastră încearcă să aducă contribuţii la utilizarea SM în evaluarea riscului cardiometabolic în ţara noastră, rezultatele arătând că acesta poate fi util în practica generală. O altă caracteristică importantă a studiului nostru este reprezentată de faptul că s-a realizat o analiză a mortalităţii într-un lot de subiecţi consistent şi statistic semnificativ dintr-o populaţie rurală, datele obţinute fiind un prim pas care va ajuta la dezvoltatea în viitor de modele de analiză şi evaluare. Extinderea în timp a analizei lotului de studiu conferă rezultatelor o valoare incontestabilă şi permite efectuarea de aprecieri asupra evoluţie diferitelor aspecte monitorizate. Studiul reprezintă dovada eficientei colaborări interdisciplinare, dintre diferite categorii de clinicieni şi medicii de familie, colaborare care ar putea permite extinderea cercetării la mai multe aspecte ale practicii curente, care ţin atât de medicina preventivă, cât şi de cea curativă. În decursul celor şase ani în care a 20

fost urmărit eşantionul din populaţia adultă a comunei Deleni, au fost colectate date cu certă valoare care reprezintă o premieră în România. Datele au fost fructificate de-a lungul acestei perioade, existând numeroase articole publicate şi multe, dar nu toate datele obţinute au fost cercetate în lucrări de doctorat anterioare, care s-au dovedit valoroase. O direcţie de studiu pe care ne-o propunem este extinderea în timp a monitorizării populaţiei urmărite, prin colaborare interdisciplinară, şi omogenizarea datelor în vederea realizării de studii competitive, a căror rezultate să fie relevante şi să poată fi publicate la nivel internaţional. O limitare a studiului nostru este reprezentată de faptul că nu s-au efectuat investigaţii paraclinice pentru toţi subiecţii înrolaţi la momentul iniţial şi în momentul ulterior, 2013, investigaţii care să ofere o imagine mai clară evoluţiei SM în populaţia studiată. De aici reiese o altă direcţie posibilă a studiului: centralizarea unitară a datelor care în timp se colectează la medicii de familie ce deservesc comunitatea urmărită, pentru toţi adulţii care solicită servicii specifice în medicina primară, cu atât mai mult cu cât în prezent legislaţia s-a modificat. Astfel, în prezent, inclusiv autorităţile încearcă să determine la populaţia adultă diverse catergorii de risc. Este vital să existe o atitudine unitară şi clară în legătură cu acest fapt, pentru a fructifica eficient eforturi care se fac oricum, dar care în prezent aduc beneficii cel mult pentru individ (pacient) şi care nu sunt ulterior utilizate pentru a trage concluzii la nivel comunitar. Cel mai clar exemplu pentru o astfel de situaţie este ceea ce a urmat Programului naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, program care s-a derulat în perioada 2007-2009 şi care deşi a reuşit să identifice cazuri noi de boală, riscuri individuale, nu s-a finalizat cu concluzii pertinente, care să poată fi ulterior utilizate pentru dezvoltarea de politici de sănătate, sau cu centralizarea naţională a datelor care să permită utilizarea în scopul cercetării. Revenind strict la cercetarea care face obiectul prezentei teze, aceasta s-ar putea extinde şi prin analizarea relaţiei cu alţi factori, de exemplu o anchetă a stilului de viaţă detaliată, care să ofere informaţii despre factori modificabili care ar putea influenţa epidemiologia, evoluţia, prognosticul SM în particular şi al afecţiunilor cardiometabolice în particular. Ar trebui să se ţină cont şi 21

de variabilitatea sezonieră a stilului de viaţă, mai ales în populaţiile rurale, şi de faptul că activitatea fizică diferă semnificativ în funcţie de anotimpuri. Totodată, prin utilizarea unor chestionare specifice s- ar putea investiga relaţia cu calitatea vieţii, depresia, capacitatea de muncă. Riscul de morbiditate sau mortalitate de orice cauză a reprezentat un capitol de studiu în prezenta lucrare. Cercetarea acestui aspect, corelat cu prezenţa sau absenţa sindromului metabolic reprezintă o noutate în ţara noastră şi totodată un prim pas către dezvoltarea unei metodologii clare şi unitare. O astfel de metodologie nu este foarte bine conturată nici în literatura de specialitate, unde există studii care exclud cauzele accidentale de deces, alături de altele care nu exclud aceste cauze, studii care corelează în mod foarte divers cauzele de deces sau cele care influenţează perioada de supravieţuire a indivizilor din diferite comunităţi. Cercetarea efectuată de noi, pe lângă datele ştiinţifice rezultate, a contribuit la realizarea unor aspecte importante în managementul SM: în primul rând, prin caracterul interdisciplinar al studiului, s-au creat bazele unei colaborări solide intre medicii de familie din comunitatea studiată şi medici nutriţionişti, de laborator sau de alte specialităţi. Un pas important l-a reprezentat conştientizarea faptului că, deşi fiecare element al SM este constant monitorizat în practică, SM ca şi entitate unitară este frecvent subdiagnosticat. Continuând direcţiile de cercetare etalate mai sus, s-ar putea creea un algoritm de stratificare a riscului cardiometabolic care să urmărească nu doar factori de risc consacraţi, ci şi alte elemente care se cuantifică la pacient, uzual sau nu, şi care pot reprezenta indicii de boală sau de evoluţie a acesteia. S-ar putea identifica elemente de screening şi prognostic importante şi până acum oarecum ignorate, reprezentate nu atât de o valoare sau alta a unui parametru, ci mai degrabă de evoluția în timp a unor astfel de parametri, astfel încât să se permită un screening al bolilor cardiometabolice, al riscurilor, după un model mai flexibil. De fapt, prin aceasta s-ar reuşi o creştere a ratei diagnosticării perturbărilor cardiometabolice, deci a tratamentului precoce a acestor tulburări. 22

Din studiul actual se conturează mai multe direcţii de continuare a cercetării: I. Extinderea lotului de studiu care repezintă o necesitate în vederea creşterii puterii statistice a rezultatelor obţinute. Extrem de util ar fi ca loturi asemănătoare să fie urmărite în diferite zone ale României pentru a putea avea o imagine cât mai reală asupra stării de sănătate din punctul de vedere analizat la nivel naţional. O astfel de extindere a studiului este fezabilă deoarece mulţi dintre parametrii studiaţi şi care şi-au dovedit utilitatea se fac de rutină în medicina primară. II. Identificarea şi propunerea unui model de centralizare a datelor pentru arealele geografice diferite din România. III. Evaluarea şi a altor parametri şi a variabilităţii lor se poate opta astfel pentru realizarea unor anchete unitare asupra stilului de viaţă aplicate profesionist. IV. Urmărirea în timp a locului analizat, fapt care se realizează în prezent şi care va duce la concluzii mai clare şi cu semnificaţie statistică mai certă. V. Propunerea unui algoritm de evaluare pentru medicina primară, precum şi a unor ghiduri pentru pacient care să ţină cont de rezultatele centralizate până în acest moment din studiul care s- a derulat în aproximativ 6 ani. Concluzii Prevalența sindromului metabolic în această populație rurală din nord-estul României evaluată în 2008 a fost de 14,8%. Prevalența obezităţii abdominale, în această populație rurală din nord-estul României, în 2008 a fost de 77,7%, iar în 2013 de 73,3%. Prevalența disglicemiei în această populație rurală din nord-estul României evaluată în 2008 a fost de 18%. Prevalența hipertrigliceridemiei în această populație rurală din nord-estul României evaluată în 2008 a fost de 21,30%, iar a 23