ONCOLOGIE FACTORII PREDISPOZANŢI ÎN EVOLUŢIA PANCREATITEI POSTOPERATORII ÎN CANCERUL GASTRIC

ONCOLOGIE FACTORII PREDISPOZANŢI ÎN EVOLUŢIA PANCREATITEI POSTOPERATORII ÎN CANCERUL GASTRIC Corobcean Nadejda, Ghidirim Nicolae, Antoci Lilian, Donscaia Ana, Catrinici Victor, Mednicov Lorena, Godoroja Vitalie, Cernat Mircea, Lilia Bacalâm USMF Nicolae Testemiţanu catedra Hematologie şi Oncologie IMSP Institutul Oncologic, laboratorul gastropulmonologie Summary The predisposing factors in the evolution of postoperative pancreatitis in gastric cancer Our study group consists of 75 patients with gastric cancer which were treated radically during the years 2010-2013. There were analysed the following indices: age, sex, chronic deseases (chronic pancreatitis, chronic cholecystitis), the presence of abdominal adherence process, level of spreading in the pancreas, the results of postoperative acute pancreatitis (POAP). As a result we obtained the following data: the most affected ages vary between 51-60 years. In 74.6% of cases (56 patients) were detected chronic pathologies. All six cases of chronic pancreatitis have evolved POAP to 100%. Cases with chronic cholecisto-pancreatitis were complicated by POAP in 50% (17). POAP incidence is higher in abdominal adhesive processes (21cases) constitute 42.85% (9 cases). Invasion of the pancreas was found in 20 patients, and the incidence of POAP în this group was 75% (15 patients). Rezumat Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de pacienţi cu cancer gastric trataţi radical pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizaţi următorii indici: patologiile cronice (pancreatita cronică, colecistita cronică); prezenţa procesului aderenţial intraabdominal; gradul de implicare patologică a pancreasului (aderare, sau invazia tumorii gastrice în pancreas), rezultatele prin manifestarea pancreatitei acute postoperatorii (PAPO). În rezultat am constatat următoarele date: vârsta predilect afectată variază între 51-60 ani. În 74,6% cazuri (56 pacienţi) au fost depistate patologiile cronice. Toate cazurile (6) cu pancreatită cronică au evoluat cu PAPO. Cazurile cu colecisto-pancreatită cronică în anamneză s-au complicat cu PAPO în 50% (17). Incidenţa PAPO este înaltă în procesele aderenţiale intraabdominale şi constituie 42,85% (9 din 21cazuri). Invazia în pancreas s-a constatat la 20 de pacienţi, iar incidenţa PAPO în acest grup a constituit 75% (15 pacienţi). Actualitatea temei. Complicaţiile pancreatogene în chirurgie se înregistrează cu o frecvenţă ascendentă între 0,5 şi 20,1% conform datelor specialiştilor [3, 9, 11], iar în chirurgia cancerului gastric 16-21% [3, 7, 12]. În monografia lui M. Sigal şi F. Ahmetzeanov [1987] sunt demonstrate datele a 19 publicaţii privitor la letalitatea postoperatorie în cancerul gastric. 9 dintre ele relevă PAPO drept primă cauza a letalităţii. Mortalitatea este condiţionată de efectul pancreatitei asupra organelor situate la distanţă de loja pancreatică cu dezvoltarea insuficienţei circulatorii, respiratorii, renale, hepatice, insuficienţei intestinale (parezei tractului gastro - intestinal), dereglărilor de coagulare etc. [4, 8, 2]. În cadrul laboratorului gastropulmonologic al Institutului oncologic a fost efectuat un studiu clinic retrospectiv constituit din 396 pacienţi cu cancer gastric operaţi radical în perioada anilor 2006-2009. În rezultatul studiului s-a observat, că incidenţa PAPO se menţine la acelaşi nivel pe parcursul a 4 ani (2006-38,4%; 2007-27,45%; 2008-28,4%; 2009-36,44%). Incidenţa pancreonecrozei are tendinţă de creştere în ultimii 2 ani, constituind 12% în 2008 şi 10,25% în 2009, ceea ce, probabil, este argumentat prin extinderea radicalismului intervenţiilor chirurgicale şi însuşi a numărului total de intervenţii radicale pe an.[11, 13, 15] Mortalitatea prin 146

pancreonecroză variază între 2,5 şi 4% în 2008, fapt explicat prin iniţierea limfodisecţiilor tip D2. Cea mai mare incidenţă a PAPO s-a înregistrat după exciziile de bont gastric, variind între 33 şi 100% în 2007 şi 2010, fapt argumentat prin dificultăţi tehnice operatorii, survenite ca rezultat al procesului aderenţial postoperator. Cea mai mică incidenţă a PAPO s-a înregistrat după RGS, constituind 17,39 şi 33,33% în 2007. Gastrectomiile se soldează cu un traumatism vast al pancreasului, astfel incidenţa pancreatitei s-a dovedit a fi mai mare şi a constituit de la 20 până la 57,69%. Indiscutabil, incidenţa pancreatitelor postoperatorii a fost mai mare în operaţiile combinate, lărgite şi în îmbinarea lor.[1, 5, 6] Actualmente în tratamentul PAPO este utilizată Sandostatina inhibitor al secreţiei endo- şi exopanceasului.[14, 15, 16] Toate cele expuse mai sus ne obligă să aplicăm măsuri de profilaxie, alături de tratamentul complex al PAPO în perioada postoperatorie. Prevenirea procesului inflamator şi a modificărilor necrobiotice în parenchimul pancreatic este cheea succesului în tratamentul de reabilitare postoperatorie precoce a pacientului oncologic tratat radical, în evitarea relaparotomiilor pe motiv de pancreonecroză sau pancreatită hemoragică şi respectiv minimalizarea indicelui mortalităţii prin PAPO. Este regretabil decesul pacientului care a beneficiat de tratament radical şi ar fi avut şanse reale de supravieţuire. Studierea factorilor favorizanţi în declanşarea pancreatitei postoperatorii ar permite specialiştilor elaborarea şi aplicarea unor măsuri profilactice pre- şi intraoperatorii. Obiectivul studiului este aprecierea factorilor cu rol predispozant în declanşarea pancreatitelor postoperatorii după intervenţii chirurgicale radicale la pacienţii cu cancer gastric. Materiale şi metode de cercetare. Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de pacienţi cu cancer gastric trataţi radical pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizaţi următorii indici: vârsta; sexul; patologiile cronice (pancreatita cronică, colecistita cronică); prezenţa procesului aderenţial intraabdominal; gradul de implicare patologică a pancreasului (aderare, sau invazia tumorii gastrice în pancreas); decapsularea uşoară sau traumatismul sever al organului; volumul intervenţiilor chirurgicale, profilaxia intraoperatorie şi tratamentul precoce postoperator; rezultatele prin diverse manifestări ale PAPO. Toţi pacienţii au fost monitorizaţi atât pre- cât şi postoperator 3 zile, iar ulterior doar la necesitate, prin aprecierea amilazei serice, lipazei, amilazei pancreatice, diastazei, proteinei C- reactive. Tuturor pacienţilor li s-a administrat intraoperator Sandostatină 0,1mg s/c. Postoperator tratamentul cu Sandostatină a continuat la necesitate. Evoluţia pancreatitei postoperatorii s-a apreciat conform dinamicii indicilor exopancreatici. Rezultate şi discuţii Toate datele obţinute conform parametrilor enumeraţi mai sus sunt prezentate în tabelele şi diagramele ce urmează. Tabelul 1 Distribuţia pacienţilor conform grupelor de vârstă Grupe Abs. % 30-40 ani 8 10.6 41-50 ani 9 12 51-60 ani 30 40.1 61-70 ani 24 32 71-80 ani 4 5.3 Conform repartizării pacienţilor după grupele de vârstă, am constatat, că vârsta cancerului gastric confirmat, este cuprinsă între 30 şi 80 ani, cu maxima incidenţă în grupul de vârstă 51-60 ani (40,1%). Trebuie de menţionat faptul, că incidenţa cancerului gastric a crescut la tineri, astfel 147

constituind 22,6% în grupele de vârstă cuprinse între 30 şi 50ani, iar raportul incidenţei cancerului gastric între grupele 30-40 şi 41-50 este aproximativ egal (Tabelul 1). Tabelul 2 Distributia pacienţilor conform patologiilor cronice si asocierii acestora Patologiile cronice Abs. % Incidenţa PAPO Pancreatita cronică 6 8 100 (6 cazuri) Colecistita cronică 16 21,33 18,75 (3 cazuri) Pancreatita cronică + Colecistita cronică 34 45,33 50% (17cazuri) În rezultatul examenului ecografic şi tomografic al cavităţii abdominale au fost diagnosticate patologiile cronice ale organelor zonei pancreato-duodenale, care ar avea directă tangenţă cu declanşarea PAPO. Astfel, conform datelor stipulate în tabelul 2 patologia cronică bilio-pancreatică a fost confirmată în 56 cazuri, ceea ce a constituit 74,6%. Conform patologiilor cronice, am obţinut 34 de cazuri cu colecisto-pancreatită cronică, 16 cazuri cu colecistită cronică şi 6 cazuri cu pancreatită cronică. Datele din tabel ne demonstrează faptul, că incidenţa PAPO este maximală în cazurile cu pancreatită cronică, şi a constituit 50% (17cazuri) în prezenţa colecisto-pancreatitei cronice şi 100% (6 cazuri) în pancreatita cronică. Tabelul 3 Distribuţia conform prezenţei procesului aderenţial intraabdominal Abs. % Incidenţa PAPO (%) Proces aderenţial 21 100 42,85% 41,66% (5 operaţii în anamneză 12 57,14 pacienţi) alte cause (pancreatita, 44,44% (4 colecistita, boala ulceroasă) 9 42,86 pacienţi) Boala aderenţială de orice geneză, poate menţine patologia cronică prin modificarea patologică a sintopiei organelor abdominale cu dereglarea pasajului bilio-pancreatic şi poate crea dificultăţi tehnice chirurgicale intraoperatorii, cu traumatismul accidental al pancreasului în rezultatul adero- şi viscerolizei. După cum se vede în tabelul 3 procesul aderenţial intraabdominal a fost depistat în 21 cazuri, ceea ce a constituit 28%. Dintre ele 12 cazuri (57,14%) - pe motiv de operaţii în anamneză (colecistectomii, apendicectomii, rezecţii gastrice subtotale) şi 9 cazuri (42,86%) - pe motiv de patologii cronice. Incidenţa PAPO a constituit 42,85% (9 cazuri). Tabelul 4 Distribuţia conform aderării intime a tumorii gastrice către organele adiacente Incidenţa Aderarea intima (invazia) la pancreas Abs. % PAPO Abs. % Pancreas 20 26,66 15 75% Mezocolon 3 4 1 Splina 2 2.6 2 148

În procesul creşterii şi extinderii loco-regionale tumora gastrică, poate adera şi invada structurile adiacente. După cum se vede din tabelul 4, printre cele mai frecvent afectate organe la acest nivel se enumeră pancreasul, mezocolonul şi splina. Invazia în pancreas s-a constatat în 20 cazuri (26,66 %),15 cazuri dintre ele (75%) au evoluat cu pancreatită acută postoperatorie. Concluzii 1. Pancreatita cronică recidivantă comportă modificări morfobiologice şi fiziopatologice în parenchimul pancreatic la nivelul tubulo-acinar. Operaţiile pe stomac pe motiv de cancer sunt însoţite de multiple manipulaţii în zona pancreato-duodenală, soldate cu microtraumatisme, tulburări ale microcirculaţiei, sanguine şi limfatice, dereglarea drenajului pancreatic şi declanşarea PAPO. 2. Procesele aderenţiale în etajul supramezocolic, bulversează topografia, sintopia şi fiziologia organelor intraabdominale, cu tulburări de pasaj biliopancreatic, iar aderoliza cu visceroliza ulterioară intraoperatorie dereglează circulaţia sanguină şi limfatică, astfel creând condiţii pentru acutizarea pancreatitei în perioada postoperatorie. 3. Aderarea intimă a tumorii la capsula pancreasului şi invazia în organ dereglează integritatea structurilor tubulo-acinare cu extravazarea zimogenilor în ţesutul interstiţial, unde se pot autoactiva şi prin infiltrare prezinză obstacol mecanic pentru drenajul pancreatic sau biliopancreatic cu instalarea hipertenziei intraductale şi declanşarea PAPO. Bibliografie 1. Воздвиженский М. О., Савельев В. Н., Бабаев А. П. и др. Осложнения операций по поводу рака желудка с применением расширенной лимфодисекции. «Российский онкологический журнал», 2001, 2. 45 47. 2. Гаджиев Л. С., Симаев В. А., Колесов Н. М. Функция почек при остром панкреатите. «Вестник хирургии», 1985, 9. 23 25. 3. Годлевский А. И. Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. «Вестник хирургии»,1987. 12. 83 85. 4. Гостищев В. К., Залит С. В. Послеоперационный панкреатит. «Хирургия», 1983, 9. 134 139. 5. Давыдов М. И., Абдихакимов А. Н., Полоцкий Б. Е. и др. К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка. «Анналы хирургии», 2002, 2. 33 41. 6. Костюченко А. Л., Филин В. И., Неотложная панкреатология, 2000, 37 41, 194 205. 7.Кубыщкин В,А Чжао А.В., Чугунов А.О. 5-фторурацил в лечении и профилактике острого панкреатита I/ Вести, хнругнн. 1982. - Т. 129, 8. -С. 132-134. 8.Лысенко М.В., Мешков В.В., Урсов С.В., и др. Применение сандостатина в комплексном лечении острого панкреатита // Воен.-мед. журн, 1997. - 1.-С. 68-70. 9.Ли А. Б., Цхай В. Ф. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита. «Хирургия», 1991, 2. 122 126. 10. Лупальцов В. И. Острый послеоперационный панкреатит. Киев, «Здоровъя», 1998, 287. 11. Мясников А. Д., Тронников А. Т., Тронникова В. И. Некоторые вопросы диагностики, профилактики и лечения послеоперационного панкреатита. «Вестник хирургии»,1987, 4. 29 33. 12.Савельев В. С., Кубышкин В. А., Кузнецов Г. Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики. «Хирургия», 1988, 9. 79 82. 13. Сигал М. З., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань, 1991. 360. 14. Сафаров, Анар Нариман Oглы. Острый послеоперационный панкреатит после операций на желудке по поводу рака и язвенной болезни : автореферат дис. кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Гос. науч. центр лазер, медицины Москва, 2006 149

15. Чернявский А. А., Лавров Н. А., Хирургия рака желудка и пищеводно желудочного перехода, 2008, 145 158. 16. I-Ming Kuo, Frank Wang, Keng-Hao Liu, Yi-Yin Jan. Post-gastrectomy acute pancreatitis in a patient with gastric carcinoma and pancreas divisum //World J Gastroenterol 2009 September 28; 15(36): 4596-4600. TRATAMENTUL SPECIFIC COMBINAT ŞI SIMPTOMATIC ÎN CANCERUL LOCAL AVANSAT AL BAZINULUI DUPĂ NEFROSTOMIA PERCUTANĂ ECOGHIDATĂ PE MOTIV DE OBSTRUCŢII INFRARENALE Boris Duda, Nicolae Ghidirim, Ghenadie Gorincioi, Mircea Cernat, Irina Guidea, Vadim Ghervas, Liliana Bacalâm Catedra de Hematologie şi Oncologie USMF N. Testemiţanu, IMSP IO din Moldova Summary The specific combined and symptomatic treatment in advanced tumors of pelvic cavity organs after ecoguided percutaneous nephrostomy In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous nephrostomy was performed in 125 patients with advanced tumors of pelvic cavity organs, that caused obstruction of the ureters with manifestations of renal failure. After liquidation of the renal failure, with reduction or normalization of uremic indices, in 70 cases we managed to perform specific surgical treatment or combined chemo radiotherapy. In 69 cases the results of treatment were satisfactory, with a mean survival average of 13.3 months, 31 patients survived from 2 to 4 years, and in 7 cases there were a 5-year survival. So, retrospectively speaking, it can be stated that these patients have undergone radical treatment. There were no deaths recorded. In case of 55 patients who were symptomatically treated, a increase of quality of life was confirmed by a special survey conducted by doctoral candidate Boris Duda. Rezumat În clinica urologică a IO din Republica Moldova au fost efectuate nefrostomii ecoghidate la 125 de bolnavi cu tumori local avansate ale bazinului, ce au provocat insuficienţă renală cronică (IRC). După lichidarea IRC, cu diminuarea sau normalizarea indicilor uremici, în 70 de cazuri s- a reuşit efectuarea tratamentului specific chirurgical sau combinat chimio radioterapic. În 69 de cazuri rezultatele tratamentului au fost satisfăcătoare, cu media de supravieţuire 13,3 luni; 31 de bolnavi au supravieţuit de la 2 până la 4 ani, iar în 7 cazuri s-a înregistrat o supravieţuire la 5 ani. Deci, retrospectiv, se poate de afirmat că aceşti bolnavi au suportat un tratament radical. Nu s-a înregistrat niciun deces. În cazul celor 55 de bolnavi trataţi simptomatic, o importanţă majoră a avut ameliorarea calităţii vieţii, confirmată printr-un studiu special efectuat de către doctorandul Boris Duda. Actualitatea temei. Derivaţiile interne şi externe sunt efectuate în cazul obstrucţiei căilor de eliminare a urinei pe parcursul a zeci de ani. Gama lor este foarte variată, către cele interne se referă uretero ureterostomia şi uretero-cistoneostomia; cele externe sunt următoarele: ureterocutaneostomia şi nefrostomia clasică. La ora actuală mai frecvent se efectuează stentarea ureterelor şi nefrostomia ecoghidată percutană. [2, 5] Pentru prima dată, nefrostomia ecoghidată a fost efectuată în 1974 de Pedersen. Această metodă are multe avantaje faţă de nefrostomia clasică şi de ureterocutaneostomie, prin simplitatea ei, este efectuată prin anestezie locală, este de o durată scurtă (10 20 min.); deşi pot avea loc complicaţii precoce şi tardive, dar uşor pot fi lichidate conservativ; sunt bine suportate de bolnavii în stări foarte grave. [1, 3] 150

Materiale şi metode. În secţia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova, nefrostomia ecoghidată a fost implementată în 2005 şi pe parcursul anilor până în 2012 a fost efectuată la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau obstrucţii infrarenale ale ureterelor, uni sau bilateral. Distribuţia bolnavilor conform vârstei, sexului şi sediului tumorii este reflectat în tabelul 1. Tabelul 1 Distribuţia pacienţilor conform localizării, vîrstei şi sexului Distribuţia pacienţilor conform vîrstei şi sexului Total Localiza < 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71 rea F B F B F B F B F B F B F B Vezica 7 1 18 4 18 2 7 7 50 urinară Colul 6 17 7 3 2 35 uterin Rectosigm 2 1 4 3 2 4 8 oidul Colonul Ovarul 3 4 1 8 Prostata 2 2 3 7 Alte 1 1 1 3 2 4 localizări Total 1 6 21 9 14 24 11 25 4 10 56 69 (sex) Total (vârstă) 1 6 30 38 36 14 125 p< 0.001 După cum se vede din tabelul 1, dintre cei 125 de bolnavi: 69 au fost bărbaţi, ceea ce constituie 55,2% şi 56 femei sau 44,8%. Vârsta de vârf a incidenţei tumorale a fost 41 70 de ani şi au fost înregistraţi 104 bolnavi, ceea ce a constituit 83,2% din cazuri. Localizarea cea mai frecventă a tumorii a fost vezica urinară în 57 de cazuri sau 45,9%, locul doi îl ocupă cancerul de col uterin în 35 de cazuri sau 28%; rectosigmoidul 12 cazuri sau 9,6%; ovarul 8 cazuri sau 6,4%; prostata 7(5,5%); alte localizări 6, ceea ce constituie 4,8% din cazuri. În majoritatea cazurilor obstrucţia infrarenală a ureterelor a provocat insuficienţa renală cronică cu indicii ureei la internare ce depăşeau media de 25,54 mmol/l şi în 59 de cazuri (47,2%) a diminuat până la 13,05 mmol/l la externare, în urma deblocării ureterului prin nefrostomie ecoghidată percutană. La fel a diminuat şi creatinina, care la internare atingea media de 855,1 mmol/l, cu diminuarea până la 276,5 mmol/l la externare la 39 de bolnavi sau 31,2% din cazuri. Rezultate şi discuţii. În 70 de cazuri după lichidarea insuficienţei renale prin nefrostomia ecoghidată percutană, bolnavii au urmat un tratament specific, efectuând: chimioterapie 31 de bolnavi; radioterapie 7 bolnavi; chirurgical şi combinat 20 de bolnavi; chimio şi radioterapic 9 bolnavi; hormonoterapie în 3 cazuri. Dintre cei 70 de bolnavi care au efectuat tratament specific, în unele cazuri s-a dovedit a fi radical deoarece 31 de bolnavi au supravieţuit de la 2 până la 4 ani, iar 7 au supravieţuit 5 ani şi nu s-a înregistrat niciun deces postoperator (fig. 1). 151

Figura 1. Graficul de supravieţuire în lotul de studiu şi lotul de control În afara rezultatelor de mai sus, a fost efectuat un studiu anonim privind evaluarea calitatăţii vieţii la pacienţii din lotul de studiu cu tumori local avansate ale bazinului ce s-au tratat prin nefrostomie percutanată ecoghidat. Chestionarul conţinea 23 de întrebări ce abordau bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană (bazate pe instrumentele destinate pentru pacienţii oncologici EORTC QOL-C30; Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome Rotterdam). Aprecierea generală a stării de sănătate se face pe o scală de la 1 (foarte proastă) la 5 (excelentă). La scala activităţilor zilnice şi la scala aprecierii generale a stării de sănătate, scorurile mari indică o funcţionalitate mai bună a pacientului. [4] Analizând chestionarele la 72 de pacienţi (57,6%) în perioada postoperatorie s-a înregistrat un scor mediu de 37 puncte, din maxim posibile 50, ceea ce se caracterizează ca mai mult decât satisfăcătoare. Este după consideraţiile noastre un scor bun, dacă să luăm în consideraţie starea generală gravă a pacienţilor din lotul de studiu. Prin implicarea activǎ în tratament, bolnavul oncologic participă la creşterea speranţei de viaţă şi calitatea acesteia, deoarece se produce o modificare a simptomelor psihice şi fizice, prin îmbunătăţirea imaginii de sine şi creşterea încrederii de sine. Atitudinea pacientului de izolare, de evitare a contactului interpersonal şi a comunicării, va începe să fie restructurată prin stabilirea şi menţinerea unui contact permanent, între medic, psiholog, rude şi bolnav, iniţiat şi dezvoltat pe parcursul tratamentului. [6] Concluzii 1. Etiologia insuficienţei renale obstructive la pacienţii din lotul de studiu a fost determinată în 85,6% cazuri de tumorile tardive, local avansate ale sistemului uro-genital. Indicaţiile pentru efectuarea nefrostomiei percutanate ecoghidate au fost: tumora pelvină local avansată sau recidiva acesteea în 51,2 % cazuri, obstrucţia ureterelor de către g/l afectaţi 16,0% cazuri, strictura ureterelor după tratament radioterapic în 20,8 % și respectiv accidentele iatrogene în 12,0 % cazuri. Indicaţia primordială totuși a fost determinată de insuficienţa renală obstructivă. 152

2. Nefrostomia percutanată ecoghidată a redus considerabil complicaţiile postoperatorii precoce şi tardive, cu ameliorare calităţii vieţii şi o supravieţuire de 5 ani la 7 pacienţi în lotul de studiu. Bibliografie 1. Alken P.: Percutaneous ultrasonic destruction of renal calculi. Urol. Clin. N. Amer., 1982 2. Alken P., Hutschenreiter G., Gunther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 1981 3. Blaufox D. M., Fine E., Lee H. B., Scharf S.: The role of nuclear medicine in clinical urology and nephrology. J. Nucl. Med., 1984 4. Gottinger H., Schilling A., Marx F. J., Schuller J.: Die percutane Nierenfistelung. Med. Welt Bd., 1980 5. Gunther R., Alken P., Altwein J. E.; Percutaneous nephropyelostomy using a fine needle puncture set. Radiology, 1979 6. Hruby W., Marbereger M.: Late sequelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984 NEFROSTOMIA PERCUTANĂ ECOGHIDATĂ ÎN CANCERUL DE COL UTERIN CU OBSTRUCŢIE INFRARENALĂ A URETERELOR ŞI TRATAMENTUL SPECIFIC ULTERIOR Nicolae Ghidirim, Boris Duda, Tudor Rotaru, Mircea Cernat, Irina Guidea, Vadim Ghervas, Liliana Bacalâm Catedra de Hematologie şi Oncologie USMF N. Testemiţanu, IMSP IO din Moldova Summary Ecoguided percutaneous nephrostomy in cervical cancer with infrarenal obstruction of the ureters and the subsequent specific treatment In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous nephrostomy was performed in 35 patients with advanced cervical cancer and ifrarenal obstruction of the ureters. Ureteral obstruction caused chronic renal failure - causes of obstruction were the result of compression of lymph node metastasis and primary tumor in 22 cases, ureteral stricture and mucosal edema after telegamatherapy in 10 cases and iatrogenic injuries in 3 cases. After ureteral decompression by ecoguided percutaneous nephrostomy, renal failure was liquidated during the first 7-10 days in most cases, with normalization or reduction of uremic indices (urea, creatinine). In 20 cases, after normalization of renal function, specific treatment was resumed, that is radio- and chemotherapy. In 10 cases, the administrated treatment was found to be radical, with a 5-year survival in 4 cases. Rezumat Nefrostomia ecoghidată percutană a fost efectuată la 35 de bolnave cu cancer de col uterin, cu blocajul infrarenal al ureterelor. Obstrucţiile ureterale au provocat insuficienţă renală cronică cauzele obstrucţiei au fost rezultatul compresiei tumorii primitive şi a metastazelor ganglionare în 22 cazuri, strictura şi edemul mucoasei ureterului după telegamaterapie (TGT) 10 cazuri şi accidente iatrogene în 3 cazuri. După deblocarea ureterelor prin nefrostomia ecoghidată percutană, insuficienţa renală a fost lichidată pe parcursul primelor 7 10 zile în majoritatea cazurilor, cu diminuarea şi normalizarea indicilor uremici (ureea, creatinina). În 20 de cazuri, după normalizarea funcţiei renale, a fost reluat tratamentul specific cu prelungirea TGT şi tratamentului chimioterapic. Starea bolnavelor s-a ameliorat, în 10 cazuri probabil a fost efectuat tratamentul radical cu o supravieţuire la 5 ani la 4 bolnave. 153

Actualitatea temei. În cazul obstrucţiei căilor de eliminare a urinei, drenarea miniinvazivă poate fi realizată fie prin proceduri interne endoscopice, fie pe cale percutană. Alegerea depinde de etiologia şi caracterul obstrucţiei şi implicit de şansa de succes a cateterismului retrograd, iar pe de altă parte, de gradul de dilatare (hidronefroza de grad înalt este uşor de punctat ecoghidat) şi conţinutul sistemului pielo-caliceal (conţinutul purulent necesită un cateter de drenaj cu diametru larg, în mod contrar va fi ineficient sau cateterul se va obstrua prematur, expunând pacientul unei urmări incerte). [1, 4] Astfel, drenarea percutană, este metoda de elecţie în caz de obstrucţie prin neoplasm genital feminin invaziv, cu hidronefroze de diferit grad, asociate cu insuficienţă renală obstructivă. [3, 5, 7] Diagnosticul precoce şi aprecierea tacticii de tratament a obstrucţiei infrarenale în tumorile genitale feminine, reprezintă una din principalele probleme cu care se întâlnesc medicii în oncologie până în prezent şi rămâne în continuare o temă de discuţie. [2, 6] Materiale şi metode. În secţia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova, nefrostomia ecoghidată a fost implementată în 2005 şi pe parcursul anilor până în 2012 a fost efectuată la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau obstrucţii infrarenale ale ureterelor, uni sau bilateral. Din numărul total de pacienţi, 35 au fost bolnave cu cancer de col uterin, cu blocajul infrarenal al ureterelor. Distribuţia bolnavelor conform vârstei este reflectată în tabelul 1. Tabelul 1 Vârsta Distribuţia pacientelor conform vârstei < 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71 Total Localizarea Colul uterin - 6 17 7 3 2 35 După cum se vede din tabelul 1, dintre cele 35 de bolnave: 11 au fost cu vârsta cuprinsă între 41 45 de ani, ceea ce a constituit 31,42 % din cazuri. În majoritatea cazurilor, obstrucţia infrarenală a ureterelor a provocat insuficienţă renală cronică, cu indici ai ureei la internare ce depăşeau media de 25,54 mmol/l şi în 13 cazuri (37,14%) a diminuat până la 13,05 mmol/l la externare, în urma deblocării ureterului prin nefrostomie ecoghidată percutană. La fel a diminuat şi creatinina, care la internare atingea media de 855,1 mmol/l, cu diminuarea până la 276,5 mmol/l la externare la 9 bolnave sau 25,71% din cazuri. Rezultatea şi discuţii. În 20 de cazuri, după lichidarea insuficienţei renale prin nefrostomie ecoghidată percutană, bolnavele au urmat un tratament specific, efectuând: chimioterapie 6 bolnave; radioterapie 5 bolnave; chimio şi radioterapic 8 bolnave. Dintre cele 20 de bolnave care au efectuat tratament specific, în unele cazuri s-a dovedit a fi radical deoarece 4 bolnave au supravieţuit 5 ani şi cu rata medie de supravieţuire de 18,5 luni, nu s-a înregistrat niciun deces postoperator (tab. 2). 154

Supravieţuirea Localizarea Rata supravieţuirii pacientelor cu cancer avansat de col uterin. < 3 luni 3-6 luni 6-12 luni 1-2 ani 4-5 ani >5 ani Total (n) Pacienţi vii (X.2012) (n) Rata medie a supravi eţuirii (luni) Tabelul 2 Colul uterin 6 9 6 8 2 4 35 10 18.5 * * р <= 0.05 Concluzii 1. Nefrostomia percutanată ecoghidată este metoda de elecţie şi de mare succes în rezolvarea blocului infrarenal în neoplasmele urogenitale local avansate. 2. Ureterohidronefrozele atât uni- cât şi bilaterale, provocate de tumorile bazinului, prezintă indicaţii pentru nefrostomia percutană ecoghidată, uneori, cu indicaţii vitale în cazul instalării insuficienţei renale acute. 3. Avantajele nefrostomiei percutane ecoghidate sunt următoarele: bolnavii suportă mai uşor nefrostomia percutană ecoghidată, compensează destul de repede cu restabilirea funcţiei renale, diminuează riscul infecţiilor postoperatorii, reduce evident traumatismul operaţiei, ameliorează supravieţuirea şi calitatea vieţii pacienţilor, creând condiţii pentru reluarea tratamentului radio- sau chimioterapic. Bibliografie 1. Boja R.: Tratamentul percutanat al afecţiunilor reno-ureterale. Nicolescu D. Bazele chirurgiei endourologice.d. Eurobit. Timişoara, 1997. Zilele Medicale ale Spitalului Fundeni, 11-12.12.1997. 2. B.Uzun,R.Boja,V. Oşan, Orsolia Martha, L. Vass, D.Porav: Nefrostomia percutanată circular definitivă în tratamentul anuriei obstructive neoplazice-cazuistică pe 10ani; Conferinţa ştiinţifică a Universităţii de Medicină din Tîrgul Mureş, Decembrie 2008. 3. Gunther R., Alken P.: Perkutane Nephropyelostomie. The-rapiewoche, 1981, 31, 13 4. Hruby W., Marbereger M.: Late seąuelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984, 152, 383. 5. Pollack H. M., Banner M. P.: Percutaneous urolitho-tomy: the use of balloon catheters as an adjunct. Radiology, 1984, 152, 213. 6. Schilling A., Gottinger H., Marx F. J., Schufller I., Bauer H. W.: A new technique for Percutaneous nephropyelostomy. J. Urol., 1981, 125, 475. 7. Stab-les D. P., Holt S. A., Sheridan H. M., Donohue R. E.: Permanent nephrostomy via Percutaneous puncture. J. Urol., 1975, DM, 684. p HEMORAGIILE INTRAOPERATORII ŞI/SAU POSTOPERATORII LA PACIENŢII CU CANCER BRONHOPULMONAR Valentin Martalog, Elena Şchiopu, Dorina Agachi Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Intraoperatory and / or postoperative hemorrhage of patients with lung cancer Intraoperative and/or postoperative bleedings represent an important problem in cases of bronchial and lung cancer surgery. The study was based on the analysis of intraoperative and/or postoperative bleedings at 21 patients that underwent lung cancer surgery. It was found that 155

postoperative bleedings were encountered more often in cases of pneumonectomy 76,19%, followed by cases of lobectomy 23,81%. The following sources of intraoperative and/or postoperative bleedings at patients that underwent bronchial and lung cancer surgery were identified: intercostal vessels, parietal pleura, crossed liaison pulmonary arteries and veins and pulmonary vein stump. Rezumat Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii constituie o problemă importantă în chirurgia cancerului bronhopulmonar. Studiul a fost efectuat în baza analizei hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la 21 pacienţi operaţi de cancer pulmonar. S-a constatat că hemoragiile postoperatorii sau întâlnit mai frecvent la pacienţii cu pneumonectomii 76,19% urmate de lobectomii 23,81%. Sursele hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la pacienţii operaţi de cancer bronhopulmonar au fost: vase intercostale, pleură parietală, artere şi vene pulmonare întretăiate de legătură şi bontul venei pulmonare. Actualitatea temei Cancerul bronhopulmonar este o tumoră malignă care se dezvoltă, din epiteliul arborelui bronşic, invadând ulterior şi parenchimul pulmonar. Carcinomul pulmonar se caracterizează printr-o creştere progresivă şi arhaică (autonomă) a ţesutului cu compresia şi infiltrarea invazivă distructivă a organelor adiacente cu metastaze regionale, la distanţă şi intoxicaţia întregului organism. [1] Pe parcursul a 70 de ani se atestă o creştere permanentă a cancerului bronhopulmonar (CBP) şi a devenit la sfârşitul secolului XX una din principalele cauze mondiale de deces. [2,6] În Uniunea Europeană, incidenţa anuală a cancerului pulmonar este de 52.5/100.000 de persoane iar mortalitatea anuală este de 48.7/100.000 persoane. În Republica Moldova incidenţa cancerului pulmonar în ultimii ani a constituit 23,0 % 000 în 2009, 24,0% 000 2010 și 25,1% 000 în 2011. Mortalitatea în urma maladiei date în aceeaşi perioadă de timp a fost de 23,9 % 000 în 2009, 23,8% 000 2010 şi 21,7% 000 în 2011. Cancerul pulmonar este cea mai frecventă tumoare malignă a plămânului, se dezvoltă rapid şi se supune greu tratamentului. Sunt progrese neesenţiale în ameliorarea tratamentului cancerului pulmonar. Din numărul bolnavilor trataţi chirurgical peste 5 ani rămân în viaţă numai 20-35%. La baza supravieţuirii joase a bolnavilor nu stă eficacitatea metodelor de tratament, ci tumora avansată în timpul depistării sau la începutul tratamentului. Există multe opţiuni de tratament al cancerului bronhopulmonar. Însă tratamentul de bază este cel chirurgical. Uneori in timpul intervenţiilor chirurgicale sau in perioada postoperatorie se dezvolta hemoragii. Hemoragia masivă postoperatorie este estimată ca principala cauză a deceselor înregistrate şi alcătuieşte 78,6 % din cazuri. Cauzele hemoragiei intra şi postoperatorii au fost: lezarea arterei şi venei pulmonare, ruptură de aortă şi lezarea atriului drept.[ 3 ] Conform datelor Centrului Ştiinţific Oncologic din Rusia cele mai grave complicații postoperatorii la bolnavii operaţi de cancer pulmonar sunt hemoragiile intrapleurale care au survenit în 2,1% din cazuri. [ 4 ] Analizând datele studiului efectuat la catedra de chirurgie a Academiei Medicale din Rusia pe un lot de 1028 bolnavi operaţi de cancer pulmonar s-a stabilit că hemoragiile apar mai frecvent după operaţiile mari cum ar fi: bilobectomii în 9,25% şi pneumonectomii- 4,9%.[ 5 ] Astfel hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii la bolnavii operați de cancer pulmonar prezintă o problemă majoră în chirurgia toracică şi necesită a fi studiată în continuare pentru diminuarea numerică a acestui tip de compicaţie. Scopul Studierea cauzelor hemoragiilor intrapleurale la bolnavii operaţi de cancer bronhopulmonar. 156

Obiectivele 1. Studierea ratei hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la pacienţii cu cancer pulmonar în dependenţă de volumul operaţiei. 2. Analiza cauzelor hemoragiilor intrapleurale la pacienţii operaţi de cancer bronhopulmonar. 3. Studierea metodelor diagnostice utilizate în depistarea hemoragiilor intrapleurale postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar. 4. Evaluarea metodelor chirurgicale întreprinse pentru stoparea hemoragiilor intrapleurale la bolnavii operaţi de cancer pulmonar. Materiale şi metode de cercetare Studiul clinic include 21 pacienţi operaţi de cancer bronhopulmonar în secţia chirurgie toracoabdominală a Institutului Oncologic din Republica Moldova în perioada anilor 2008 2012 cu hemoragii intra şi/sau postoperatorii. Printre ei au fost 17 bărbaţi (80,95%) şi 4 femei (19,04%), (Fig. 1), în vârstă de la 42 până la 73 ani. Vârsta medie a fost de 57 ani. Fig. 1. Caracteristica bolnavilor după sex Repartizarea bolnavilor în conformitate cu forma clinico - anatomică a cancerului pulmonar este prezentată în fig. 2. Fig.2. Forma clinico anatomică a cancerului pulmonar Diagnosticul de cancer pulmonar central a fost stabilit la 14 pacienţi (66,66%), iar cel periferic la 7 bolnavi (33,33%). Caracteristica bolnavilor operaţi de cancer bronhopulmonar cu hemoragii intra- şi/sau postoperatorii în conformitate cu stadiul tumorii este prezentată în figura 3. Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii au fost stabilite mai frecvent la bolnavii operaţi de cancer bronhopulmonar în stadiul IIIA (33,33%), urmate de cele în stadiile IIB 28,57 % şi IB care s-au dezvoltat în 23,80% din cazuri. Mai rar hemoragiile s-au întalnit în stadiile IIA 2 pacienţi (9,52 %) şi IA la un bolnav (4,76 %). 157

Fig. 3. Repartizarea bolnavilor după stadii La toţi bolnavii spitalizaţi în secţie au fost efectuate examinări clinice şi paraclinice cum ar fi: analiza generală şi biochimică a sîngelui; analiza generală a urinei; electrocardiografia (ECG); radiografia de ansamblu a toracelui în 2 incidenţe (postero-anterioară, şi de profil); ultrasonografia organelor cavităţii abdominale; spirometria; Anumite investigaţii s-au efectuat la necesitate în conformitate cu indicaţiile medicului şi anume: tomografia computerizată a mediastinului şi toracelui la 11 bolnavi ECO cordului la 15 pacienţi. fibrobronhoscopia în 18 cazuri. Rezultate proprii şi discuţii Tratamentul chirurgical este metoda de bază în tratamentul cancerului pulmonar şi este eficientă numai la bolnavii depistaţi în stadii precoce ale maladiei. Posibilităţile acestei metode sunt limitate din motivul că la majoritatea pacienţilor în momentul stabilirii diagnosticului, procesul este deja răspândit. Mai mulţi autori au considerat că tumora este rezecabilă numai la 10 30 % pacienţi cu cancer bronhopulmonar. Spre regret, chiar şi la bolnavii operaţi radical, rezultatele nu sunt din cele mai bune. Supravieţuirea la 5 ani la această categorie de pacienţi este de 25 30 % și nu are tendinţa de îmbunătăţire în ultimii ani. Alegerea metodei de tratament depinde de: stadiul şi localizarea tumorii dimensiunile tumorii gradul de răspândire regională şi la distanţă a procesului tipul histologic (structura morfologică) starea generală a bolnavului vârsta pacientului prezenţa sau lipsa patologiilor concomitente Tratamentul chirurgical este eficace în cazul tumorilor localizate care îndeplinesc condiţiile de operabilitate (absenţa metastazelor, afectarea doar a ganglionilor limfatici regionali). Unii bolnavi cu stadii mai avansate pot fi operaţi după chimiotarapie preoperatorie. Uneori se întâmplă ca în timpul operaţiei sau după intervenție chirurgicală să se dezvolte hemoragii - eveniment nedorit şi negativ în evoluţia bolnavului operat, situaţie imprevizibilă şi dificil de controlat, având drept consecinţă: influenţarea negativă asupra vindecării bolnavului; 158

risc de mortalitate; implicaţii sociale, profesionale, economice, juridice. Tipurile de operaţii efectuate la pacienţii cu cancer bronhopulmonar în urma cărora s-au dezvoltat hemoragii intra- şi/sau postoperatorii sunt prezentate în fig.4. Fig. 4. Operaţiile efectuate la bolnavii cu cancer pulmonar Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii au fost semnalate mai frecvent la pacienţii cu pneumonectomii - 16 (76,19%), în comparaţie cu cele după lobectomii care au fost înregistrate la 5 bolnavi (23,81%). Perioadele instalării hemoragiei la bolnavii operaţi de cancer pulmonar sunt prezentate în tabelul 1. Tabelul 1 Perioadele instalării hemoragiei la bolnavii operaţi de cancer bronhopulmonar Indicator Intraoperator Postoperator Intra- şi postoperator Total Nr. % Nr. absolut % Nr. % Nr % absolut absolut Hemoragia 1 4,76 19 90,47 1 4,76 21 100 Cel mai frecvent hemoragia s-a dezvoltat în perioada postoperatorie - 19 bolnavi (90,47%), urmată de un caz intraoperator (4,76 %) şi altul intra- şi postoperator (4,76%). Retoracotomia a fost efectuată la 18 (85,71 %) din 21 bolnavi cu hemoragii. Trei pacienţi (14,28 %) nu au fost luaţi la reintervenţie. Unul din ei a decedat în timpul primei intervenţii chirurgicale în sala de operaţie, iar doi în secţia ATI, de hemoragie profuză pulmonară. Depistarea hemoragiei postoperatorie trebuie sa fie cît mai rapidă deoarece fiecare minut este preţios pentru salvarea vieţii bolnavului. La orice suspecţie de hemoragie intrapleurală în perioada postoperatorie trebuie efectuate cele mai informative investigaţii pentru a preântâmpina întârzierea depistării ei şi efectuarea cât mai curând posibil a retoracotomiei sau aplicării tratamentului conservativ. Metode utilizate pentru diagnosticarea hemoragiilor postoperatorii au fost: 1. Înregistrarea parametrilor hemodinamici şi datele obiective: pulsul, TA (sistolică, diastolică), frecvenţa respiraţiei în minut. În urma examenului clinic s-a stabilit că la toţi pacienţii cu hemoragii postoperatorii tegumentele şi mucoasele vizibile au fost palide, acoperite cu transpiraţii reci, pulsul iniţial era cu valori crescute (100-110 b/min) care ulterior se micşora în legătură cu prăbuşirea valorilor TA, până la 40 bătăi/min. FCC prezenta tahicardie fiind mai mult explicată drept un mecanism compensator pentru pierderile masive de sânge. Cifrele iniţiale au ajuns până la 120 cu scăderea ulterioară până la 40 b/min, dispnee pronunţată (25-30/min), prăbuşirea TA cu atingerea 159

valorilor de până la 80/60 mm/hg, în mediu, în primele ore după operaţie. Obiectiv bombarea spaţiilor intercostale, lipsa mişcărilor respiratorii în hemitoracele afectat; percutor sunet mat; auscultativ lipsa murmurului vezicular, în cazul pulmonectomiei sau respiraţie diminuată în cazul rezecţiilor pulmonare 2. Examene paraclinice: Analiza sângelui roşu: scăderea Hb şi eritrocitelor, anemie hipocromă, anizocitoză, poekilocitoză. În mediu, la bolnavi s-a evidenţiat o scădere a valorilor timp de 40 min 2 ore după operaţie cu aproximativ 10 15 unităţi a cifrelor Hb și 1 1,5 x 10 12 a eritrocitelor, astfel valorile înainte de retoracotomie atingând valori minime de aproximativ 64 80 mmol/l a Hb, iar Et: 2 2,2 x 10 12 /l. Cantitatea sângelui eliminat prin tuburile din cavitatea pleurală: pierderea de sânge de 80-100 ml pe oră, în medie, pentru primele 4-7 ore, sau 700-1500 ml în 24 de ore după intervenţie chirurgicală. Radiografia toracică: la toţi bolnavii era prezentă opacitate totală sau subtotală pe partea intervenţiei chirurgicale. În favoarea prezenţei cheagului intrapleural pleda: opacitatea care confluează cu opacitatea mediastinului, cordului, cu sau fără diafragm sau cu opacitatea dată de lichidul din cavitatea pleurală. Perioadele de timp de la prima intervenţie chirurgicală până la retoracotomie sunt prezentate în fig.5. Fig. 5. Segmentele de timp de la operaţie până la retoracotomie Din 18 pacienţii (85,71%) cu retoracotomie, în primele 2 16 ore au fost reoperaţi 10 bolnavi (55,55 %). Patru pacienţi (22,22%) au fost luaţi la reintervenţie chirurgicală peste 24 ore, iar restul 4 bolnavi (22,22%) peste 3 5 zile. Scopul principal al retoracotomiei a constat în stabilirea sursei hemoragiei, alegerea metodei de hemostază şi înlăturarea sângelui şi/sau cheagurilor acumulate în cavitatea pleurală. Sursa hemoragiei intrapleurale în timpul retoracotomiei la 10 bolnavi (47,61%) nu a fost depistată. În 5 cazuri (23,80%) hemoragia a fost din vasele intercostale. La 2 pacienţi (9,52%) hemoragia a fost din pleura parietală. Mai rar a fost hemoragia din artera toracică internă depistată la un bolnav (4,76%). Hemoragia intraoperatorie a fost la un bolnav (4,76%) din cauza întretăierii venei pulmonare de către ligatura. La 2 dintre pacienţi s-au identificat câte 2 surse de hemoragie: la unul (4,76%) - întretăierea arterei pulmonare de către ligatură în timpul primei intervenții chirurgicale şi postoperator bontul venei pulmonare identificată la retoracotomie, iar la altul (4,76%) vasele intercostale şi bontul venei pulmonare stabilite la retoracotimie. Hemoragia în general este o complicaţie precoce postoperatorie şi poate fi depistată prin scurgerea sângelui prin tuburile plasate în cavitatea pleurală. Totodată aceasta contribuie şi la stabilirea algoritmului de diagnostic individual pentru fiecare bolnav cu hemoragie intrapleurală. Sânge lichid în cavitatea pleurală a fost depistat la 8 bolnavi (38,09%), dintre care la 4 pacienţi (19,04 %) în cantitate de la 300 până la 500 ml, la alţii 2 (9,52 %) de la 1000 până la 1100 ml, şi la restul 2 bolnavi (9,52 %) volumul de sânge pierdut a fost între 2500 5500 ml. 160

Cheaguri de sânge intrapleural au fost depistate la 4 pacienţi (19,04%): la 2 bolnavi (9,52 %) 600 ml, iar la ceilalţi doi câte 400 şi respectiv 700 ml. Atât cheaguri cât şi sânge lichid s-a identificat la 9 pacienţi (48,52 %): în 5 cazuri (23,80%) volumul era 200-300 ml sânge şi 300-400 ml cheag, la 3 bolnavi (14,28%) limitele volumului au fost 300-500 ml sânge şi 700 cheag. La un bolnav (4,76%) sânge a fost găsit în cantitate de 4500 ml iar cheag 250 ml. Metodele chirurgicale de hemostază au fost aplicate la 19 pacienți (90,47%), la doi bolnavi (9,52 %) nu a fost posibil de stopat hemoragia, care a fost masivă și nu s-a reușit cu retoracotomia şi ca rezultat bolnavii au decedat. Metodele chirurgicale de hemostază folosite la pacienţii cu hemoragii intrapleurale sunt ilustrate în figura 6. Fig. 6. Metodele de hemostază Drept metode de hemostază pentru stoparea hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii au fost folosite: electrocuagularea cu bisturiul electric care a fost aplicată la 11 pacienţi (57,89 %), şi suturarea vaselor lezate fiind utilizată la 8 bolnavi (42,10 %). Evoluţia stării bolnavilor după intervenţii chirurgicale a fost diferită de la caz la caz. Nouă (42,86%) din 21 pacienţi cu hemoragii intra- şi/sau postoperatorii au decedat. Perioadele de timp în care a survenit decesul bolnavilor sunt descrise în tabelul 2. Tabelul 2 Perioadele de timp în care a survenit decesul bolnavilor Indicator Pneumonectomie/ lobectomie Retoracotomie Total Inraoperator Postoperator Intraoperator Postoperator Deces Nr % Nr % Nr % Nr % 1 11,11 2 22,22 1 11,11 5 55,55 9 100 După prima operaţie decesul a survenit la 3 pacienţi (33,33%), iar după retoracotomie 6 bolnavi (66,66%). Cauzele deceselor sunt prezentate în figura 7. Şocul hemoragic a fost cauză a decesului la 7 pacienţi (77,77%), urmată de TEAP la 2 bolnavi (22,22 %). Intervenţia chirurgicală oferă de fiecare dată posibilitatea de a confirma morfologic diagnosticul. Rezultatul examenului histologic este prezentat în figura 8. 161

Fig. 7. Cauza decesului 52,38% carcinom pavimentos fără cheratinizare 23,80% 19,04% adenocarcinom moderat diferențiat carcinom pavimentos cu cheratinizare 4,76% cancer bronhoalveolar Fig. 8. Rezultatele examenului histologic Carcinomul pavimentos fără cheratinizare a fost stabilit cel mai frecvent 11 pacienţi (52,38%) urmat de adenocarcinom moderat diferenţiat 5 bolnavi (23,80%) şi carcinomul pavimentos cu cheratinizare în 4 cazuri (19,04%). Mai rar a fost semnalat tipul de cancer bronhoalveolar la doar un bolnav (4,76%). Concluzii 1. Rata hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer pulmonar în dependenţă de volumul operaţiei a fost mai mare după pneumonectomie 76,19 %, urmată de lobectomie 23,81 %. 2. Hemoragiile intra-şi/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar au fost din următoarele surse: vase intercostale, pleura parietală, întretăierea de către ligatură a arterei şi venei pulmonare şi bontul venei pulmonare 3. Metodele diagnostice utilizate în depistarea hemoragiilor intrapleurale postoperatorii la bolnavii cu cancer pulmonar au fost: datele obiective, analiza sângelui roşu, volumul sângelui eliminat prin tuburile din cavitatea pleurală, şi radiografia toracică. 4. Au fost evaluate metodele chirurgicale întreprinse pentru stoparea hemoragiilor intr- şi/sau postoperatorii cum ar fi electrocoagularea cu bisturiul electric şi suturarea vasului lezat. Bibliografie 1. Bădiţă М., Baran T., Koske M. // Statistica, Bucureşti, 1998,380p. 2. Board PG, Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII: Inherited and acquired deficiency. Blood Rev. 1993, 7: 229-242. 3. Blanchette VS, Sparling C, Turner C. Inherited bleeding disorders. Baillieres Clin Haematol. 1991, 4: 291-332. 162

4. De Pierre A., Milleron В., Moro-Sibiot D. et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II and 111A non-small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. pag. 247 253. 5. Ghidirim N. Dicţionar explicativ de oncologie. Chişinău 2005. pag 543. 6. Martalog V., Cernat V., N. Ghidirim şi alţii. Cancerul bronhopulmonar. Chişinău, 2009, 48 p. ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT CHIRURGICAL AL TIMOMULUI MEDIASTINAL Valentin Martalog, Elena Şchiopu, Larisa Draguţan, Svetlana Martalog, Igor Usturoi Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The diagnostic and surgical aspects of mediastinal thymoma The study presents the results of investigations and surgical treatment of 49 patients with mediastinal thymoma. It describes the main methods used for diagnostics of mediastinal thymoma. It was established that in 29% of mediastinal thymoma cases there was myasthenic syndrome. The study presents the surgical access ways and the types of surgery performed in cases of mediastinal thymoma. Morphological verification revealed the spectrum of mediastinal thymomas. Benign thymoma was found in 73,47% of cases, malignant thymoma in 18,36% of cases and thymic cancer at 8,16% of patients. Rezumat Studiul prezintă rezultatele investigaţiilor şi tratamentului chirurgical a 49 de pacienţi cu timom mediastinal. Sunt descrise metodele principale în diagnosticul timomului mediastinal. S-a stabilit că în 29% din cazuri timomul mediastinal a decurs cu sindromul miastenic. Sunt prezentate căile de acces chirurgical şi tipurile de operaţii efectuate în timomul mediastinal. Verificarea morfologică a permis stabilirea spectrului timoamelor mediastinale. Timomul benign a fost depistat în 73,47% din cazuri, timomul malign 18,36% şi cancerul timic la 8,16% de pacienţi. Actualitatea temei Termenul de timom a fost propus pentru prima dată de Grandhomme şi Scminke în anul 1900 pentru toate tumorile timusului. În prezent termenul de timom este utilizat doar la tumorile care se dezvoltă din celulele epiteliale a timusului. [1,6] Timomul mediastinal alcătuieşte 20-25% din toate tumorile mediastinului şi se întâlneşte preponderent în porţiunea superioară a mediastinului anterior. Tumora este depistată mai frecvent la adulţi, apogeul fiind în decada a patra, a cincea a vieţii. În măsura egală afectează barbaţii şi femeile. De obicei timomul mediastinal creşte lent, dar se poate extinde spre pleură, pericard şi vase sangvine mari. [2,3,6,7] Manifestările clinice ale timomului mediastinal depind de tipul histologic, activitatea endocrină a tumorii, caracterul creşterii şi dimensiunile ei. De la 1/3 până la 1/2 pacienţi timomul decurge asimptomatic fiind depistat în timpul unui examen radiologic profilactic. Iniţial timomul decurge fără manifestări clinice iar durata acestei perioade depinde de localizarea, dimensiunele, caracterul tumorii (benignă, malignă) viteza de creştere şi comprimarea structurilor mediastinului (2,3,4,7). În 40% din cazuri timomul mediastinal decurge cu sindromul miastenic.clinic miastenia gravis se manifestă prin două forme: oculară şi generalizată. Miastenia gravis este o afecţiune relativ rară autoimună a nervilor periferici, în care se formează anticorpi împotriva receptorilor 163

nicotinici postsinaptici sensibili la acetilcolina de la nivelul joncţiunii neuromusculare, clinic manifestată prin slabiciune musculară. Diagnosticul timomului mediastinal include: examenul radiologic, tomografie computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, angiografia. Rolul decisiv în stabilirea diagnosticului de timom îl are examenul histologic. În ultimele decenii au fost realizate progrese esenţiale în unul din cele mai tinere domenii ale chirurgiei toracelui - chirurgia mediastinului. Perfecţionarea tehnicilor chirurgicale a contribuit la creşterea operabilităţii şi ameliorarea rezultatelor postoperatorii în tumorile mediastinului inclusiv şi în timomul mediastinal. Tratamentul de elecţie al timomului mediastinal este cel chirurgical- exereza tumorii şi operaţii citoreductive. Rata supravieţuirii de 15 ani a bolnavilor cu timom invaziv este de 12,5%, şi de 47% pentru bolnavii cu timom noninvaziv.[5] Scopul lucrării Evaluarea metodelor diagnostice şi ale intervenţiilor chirurgicale utilizate la bolnavii cu timom mediastinal. Obiectivele 1. Studierea manifestărilor clinice la bolnavii cu timom mediastinal. 2. Estimarea informativităţii metodelor diagnostice utilizate la pacienţii cu timom mediastinal. 3. Studierea spectrului de operaţii utilizate în timomul mediastinal. 4. Evaluarea posibilităţii verificării morfologice a timomului mediastinal. Materiale şi metode de cercetare Lucrarea include analiza rezultatelor diagnosticului şi tratamentului chirurgical a 49 de pacienţi cu timom mediastinal, trataţi în secţia chirurgie toraco-abdominală a IMPS Institutul Oncologic din Republica Moldova, în perioada anilor 1990-2012. Printre ei au fost 23 bărbaţi (47%) şi 26 femei ( 53%). ( Fig.1) Fig. 1. Repartizarea bolnavilor pe sex Repartizarea bolnavilor după sex relevă o incidenţă a maladiei preponderent la femei în comparaţie cu bărbaţii. Vârsta bolnavilor cu timom mediastinal a fost între 14 şi 70 ani, media constituind - 41 ani. Repartizarea bolnavilor cu timom mediastinal în dependenţă de vârtsă este prezentată în fig. 2 164

Fig. 2. Ponderea bolnavilor cu timom mediastinal în dependenţă de vârstă Timomul mediastinal a fost depistat mai frecvent la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 21 şi 30 ani care au alcătuit 24,50% din total, iar bolnavii în vârstă de la 41 până la 60 ani - 18,37%. Mai rar timomul mediastinal a fost stabilit la vârsta de 61-70 ani -14,29% şi până la 20 ani - 8,16%. Toţi pacienţii spitalizaţi în secţie au fost supuşi explorărilor clinice şi paraclinice cum ar fi: analiza generală şi biochimică a sângelui, analiza generală a urinei, coagulograma, radiografia toracică în două proiecţii (faţă şi profil), tomografia cutiei toracice (TC), examenului histologic. La 14 bolnavi cu sindromul miastenic s-a efectuat electromiografia(emg) preoperatorie, fibrobronhoscopia la 20 pacienţi. La necesitate au fost efectuate ultrasonografia (USG) organelor caviţăţii abdominale, fibrogastroduodenoscopia (FEGDS). Rezultate proprii şi discuţii În diagnosticul şi tratamentul bolnavilor cu timom mediastinal este necesar de a afla cât mai multe date despre sediul tumorii, forma, dimensiunile, concreşterea cu struturile şi organele adiacente, structura morfologică. Aceste date fiind aflate în urma examenului clinic şi paraclinic. Acuzele au fost prezente la 42 (86%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal, iar la 7 pacienţi (14%) ele au lipsit. Semnele şi simptomele clinice au fost prezentate în tab. 1. Tabelul 1. Semnele şi simptomele clinice la bolnavii cu timom mediastinal Semnele si simptomele clinice Numarul bolnavilor % Slăbiciune generală 25 60,00 Dispnee expiratorie indiferent de efort 18 42,85 Tusă uscată periodică 16 38,09 Dureri toracice 11 26,20 Slăbiciune musculară 9 21,42 Dizartrie 8 19,04 Ptoza palpebrală 7 16,67 Disfonie 6 14,28 Diplopie 5 11,90 Disfagie 5 11,90 Scădere ponderală 4 9,52 Palpitaţii cardiace 2 4,76 Hemoptizie 2 4,76 165

Semnele si simptomele predominante la pacienţii cu timom mediastinal au fost: slăbiciune generală depistată la 25 pacienţi (60%), dispnee indeferent de efort - 18 bolnavi(42,85%), tuse uscată periodică - 16 pacienţi (38,09%) şi dureri in torace semnalate în 11 cazuri(26,20%). La 14 (29%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal manifestările clinice au decurs cu sindromul miastenic. Diagnosticul paraclinic al timomului mediastinal începe cu examenul radiologic, fiind metoda de bază în depistarea opacităţilor în mediastin. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul tumorilor sunt: radiografia toracică de faţă si profil, radioscopia polipoziţională şi TC a toracelui. Concluziile radiologice a bolnavilor cu timom mediastinal sunt prezentate în fig. 3. Fig. 3 Concluziile radiologice a pacienţilor cu timom mediastinal În baza examenului radiologic au fost descrise următoarele concluzii: Timom mediastinal 23 pacienţi (46,93%); Tumora mediastinală 9 pacienţi (18,36%); Chist mediastinal 6 pacienţi (12,24%); Timom malign mediastinal 6 pacienţi (12,24%); Cancer pulmonar periferic 3 pacienţi (6,21%); Lipom mediastinal 2 pacienţi (4,08%); Tomografia computerizată a toracelui a fost efectuată la 45 (91,8%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal. Rezultatele sunt prezentate în fig. 4. 166

Fig. 4 Concluziile TC al toracelui În baza TC au fost descrise următoarele concluzii: timom mediastinal 24 pacienţi (53,33%), tumora mediastinală 11 bolnavi (24,44%), timom malign mediastinal 6 pacienţi (13,33%), cancer pulmonar periferic 2 bolnavi (4,44%), chist mediastinal 1 pacient (2,22%) şi lipom mediastinal descris la 1 bolnav (2,22%). Determinarea căilor de acces chirurgical spre mediastin este de mare ajutor la efectuarea intervenţiei chirurgicale. De regulă calea de acces chirurgical este aleasă în conformitate cu dimensiunile, caracterul şi localizarea tumorii. Căile de acces chirurgical efectuate în tratamentul chirurgical al timomului mediastinal sunt reprezentate în tabelul 2. Tabelul 2. Căile de acces chirurgical utilizate în tratamentul chirurgical al timomului mediastinal Calea de acces chirurgical Numărul bolnavilor % Toracotomie antero-laterală pe stânga 13 26,53 Toracotomie antero-laterală pe dreapta 12 24,48 Toracotomie laterală pe dreapta 7 14,28 Sternotomie mediană incompletă 7 14,28 Toracotomie laterală pe stânga 6 12,24 Sternotomie mediană completă 4 8,16 Total 49 100 Cea mai frecventă cale de acces chirurgical utilizată în tratamentul chirurgical al timomului mediastinal a fost toracotomia antero-laterală efectuată la 25 pacienţi (51,02%) urmată de toracotomie laterală -13 bolnavi (26,53%). Sternotomie mediană incompletă a fost efectuată la 7 pacienţi (14,28%), iar sternotomie mediană completă la 4 pacienţi (8,16%). Dezvoltarea vertiginoasă a medicinii în diferite domenii, inclusiv şi în domeniul anesteziologiei, chirurgiei, terapiei intensive au făcut posibile efectuarea intervenţiilor chirurgicale complicate îndreptate spre extirparea tumorilor mediastinale inclusiv şi a timoamelor. Însă în unele cauzuri din motivul infiltrării tumorii în organele adiacente cu importanţă vitală, a proceselor inflamatorii paratumorale, agresivităţii morfologice nu pot fi efectuate operatii radicale. În aceste cazuri se efectuează operaţii citoreductive cu înlaturarea incompletă a tumorii ori intervenţii cu prelevarea unui fragment din tumoră pentru analiza morfologică. Tipurile de intervenţii chirurgicale utilizate la pacienţii cu timom sunt prezentate în fig. 5. 167

Fig. 5 Tipurile de intervenţii chirurgicale Din graficul de mai sus concluzionăm că la 49 de bolnavi cu timom mediastinal, cele mai multe intervenţii chirurgicale au fost operaţii radicale - la 38 pacienţi (77,55%), urmate de operaţii diagnostice - la 10 pacienţi (20,40 %) şi citoreductive - la 1 pacient (2,04%). Din 38 pacienţi(77,55%) cu operaţii radicale la 15 bolnavi (39,47%) au fost efectuate timectomii (pacienţii cu miastenie) iar 23 pacienţi (60,52%) au suportat exereza tumorii. Intervenţia chirurgicală a făcut posibil confirmarea morfologică a diagnosticului clinic definitiv. Structura histologică a timoamelor mediastinale este prezentată în tabelul 3. Tabelul 3 Structura histologică a timoamelor mediastinale Rezultatul histologic Numarul de pacienţi % Timom mediastinal 13 26,53 Timom fuziform 7 14,28 Timom limfoepitelial 6 12,24 Timom granulomatos 5 10,20 Timom epitelial 4 8,16 Timom corticomedular 4 8,16 Cancer timic 4 8,16 Timom malign nediferenţiat 4 8,16 Timolipom 1 2,04 Timom limfoid 1 2,04 Total 49 100 Examenul materialului histologic prelevat în timpul intervenţiilor chirurgicale la pacienţii studiaţi a stabilit următoarele rezultate: timom benign la 36 pacienţi (73,47%), timom malign la 9 bolnavi (18,36%), iar în 4 cazuri (8,16%) cancer timic. Concluzii 1. Semnele şi simptomele clinice predominante la pacienţii cu timom mediastinal au fost din cauza sindromului compresiv cum ar fi: dispnee expiratorie indiferent de efort, tusea uscată, dureri în torace. În cazurile timomului mediasinal cu sindromul miastenic au predominat: slăbiciune musculară, dizartrie, ptoza palpebrală, disfonie. 2. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul timomului mediastinal oferă date importante despre localizarea, forma, dimensiunile şi răspândirea tumorii. 168

3. A fost evaluat spectrul intervenţiilor chirurgicale efectuate în timomul mediastinal, cum ar fi: operaţii radicale, diagnostice şi citoreductive. 4. Verificarea morfologică a tumorii prin metoda chirurgicală a permis stabilirea spectrului timoamelor mediastinale şi a diagnosticului clinic definitiv. Biblografie 1. AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY 2012, p.185-190. 2. CAMERON, ROBERT, LOEHRER PATRICK, AND CHARLES THOMAS. "Neoplasms of the Mediastinum." In Cancer: Principles & Practice of Oncology, edited by Vincent DeVita, Hellman, Samuel, and Steven Rosenberg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp. 1019-36. 3. FALKSON CB, BEZJAK A, DARLING G, et al. The management of thymoma: a systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol. Jul 2009;4(7):911-9. 4. MEDSCAPE Pub Inc (Eds,), thymoma tumors MITCHELL, RICHARD SHEPPARD; KUMAR, VINAY; ROBBINS, STANLEY L.; ABBAS, ABUL K.; FAUSTO, NELSON (2007). 5. Robbins basic pathology. Saunders/Elsevier. ISBN 1-4160-2973-7. 6. ВЕТШЕВ П.С., ЖИВОТОВ В.А., ПАКЛИНА О.В., ЗАЙРАТЬЯНЦ О.В., ГАЛИЛ- ОГЛЫ Г.А. Опухоли вилочковой железы. //Арх. патологии. - 2002. - Т.64. 7. ГУСТОВ А.В., РУИН В.А., ЯКОВЛЕВ А.Ю., ШАРАПОВ Н.Б., ЗАГАЙНОВ В.Е., НИКИТЕНКО А.И. Тактика хирургического лечения больных миастенией и объемным поражением вилочковой железы//нижегор. мед. журн. - 2000. - 4.,C. 36-39. STRUCTURA MORFOLOGICĂ A TUMORII ŞI MUCOASEI ADIACENTE ÎN CANCERUL GASTRIC TIP INTESTINAL Lorena Mednicov, Ana Donscaia, Nicolae Ghidirim, Lilian Antoci, Victor Catrinici, Vitalie Godoroja, Mircea Cernat, Nadejda Corobceanu Institutul Oncologic Republica Moldova Summary. The intestinal type of the stomach cancer: the morphopathological structure and the surround tissue state The intestinal type of the stomach cancer difers from the diffuze type in clinical manifestations, morphopathological structure and disease s evolution. The long period of the cancer developing in the intestinal type has been confirmed by the modifications of the mucous layer in outtumour zones, while in the diffuze type the same modifications has not been inregisered. The obtained data is of the great importance for the pathogenetic mechanizmis understanding in this type of the stomach cancer developing. Rezumat Cancerul gastric tip intestinal diferă faţă de cel difuz prin particularităţi clinice, morfologice şi de evoluţie a bolii. Cancerul gastric tipintestinal se dezvoltă îndelungat pe fondalul mucoasei gastrice modificate, cancerul gastric tip difuz se dezvoltă pe mucoasa nemodificată. Datele obţinute au o importanţă deosebită în patogeneza tipului intestinal de cancer gastric. 169

Introducere Importanţa clasificării morfologice după Lauren, constă în faptul că aceste 2 e intestinal de cancer gastric are structura de adenocarcinom, în majoritatea cazurilor se răspândeşte invaziv, se caracterizează mai des ca proces exofit, cu diferite grade de diferenţiere. Tumoarea este strict delimitată, în ea se observă mitoze. Morfogeneza acestui tip de cancer gastric este legată de gastrita cronică atrofică cu metaplazie şi displazie de gradul III. Mucoasa adiacentă tumorii este modificată aproximativ în 90% din cazuri, prezentând procese gastrice cronice, metaplazie intestinală sau displazie de diferite grade. Infiltraţia limfocitară este destul de pronunţată. Mucoasa gastrică normală este înlocuită cu structuri tubulare. Scopul lucrării Analiza morfologică a tumorii și studierea fondului tumorii a piesei postoperatori la pacienții cu cancer gastric tratați chirurgical. Obiectivele studiului Estimarea particularităţilor structurii histologice ale tumorii şi ale mucoasei gastrice adiacente tumorii la bolnavii cu tipul intestinal de cancer gastric. Material și metode Studiul s-a bazat pe datele investigaţiilor morfologice a 162 de pacienţi cu cancer gastric tip intestinal (lotul I) și 72 de pacienţi (lotul doi) cu cancer gastric tip difuz studiaţi retrospectiv. La acești pacienți a fost studiată forma histologică a tumorii și fondul mucoasei adiacente tumorii. Rezultate și discuții În cancerul gastric tip intestinal, mai frecvent au fost constatate următoarele forme: adenocarcinomul slab diferenţiat în 62 (38,3±3,82%) de cazuri, adenocarcinomul fără caracteristica diferenţierii cu exactitate, care se datorează faptului că biopsia efectuată prin FGDS a materialului prelevat insuficient nu a permis aprecierea gradului de diferenţiere la 36 de bolnavi sau (22,2±3,27%) din cazuri; adenocarcinom moderat diferențiat la 36 bolnavi (22,2±3,27%) și adenocarcinomul bine diferenţiat în 28 cazuri (17,3±3,53%). La pacienții cu cancer gastric tip difuz studiaţi retrospectiv, au fost constatate 2 forme histologice: prima cu celule,,în inel cu pecete,, la 39 (54,2±5,87%) de pacienţi. Cea de a doua formă- cancer gastric tip nediferenţiat în 33 (45,8±5,87%) de cazuri. Studiind starea mucoasei adiacente tumorii am înregistrat următoarele date: la pacienţii cu cancer gastric tip intestinal, s-a înregistrat gastrită atrofică a mucoasei adiacente tumorii la 20 (12,3±2,58%) de pacienţi, în 86 (53,1±3,92%) cazuri s-au apreciat focare de metaplazie intestinală a ţesutului epiteliului glandular, epiteliul fiind prismatic cu multiple nuclee false şi nuclee hipercrome. În 11 (6,8±1,98%) cazuri a avut loc hiperplazia epiteliului cu atipie slabă (displazie), moderată în 9 (5,6±1,80%) cazuri şi pe alocuri pronunţată sau severă în 2 (1,2±0,87%) cazuri. La 34 (21,0±3,20%) de pacienţi mucoasa gastrică adiacentă tumorii nu a fost studiată din cauză lipsei piesei anatomice postoperatorii, deoarece unii pacienţi n-au fost supuşi tratamentului chirurgical, alţii au suportat tratament paliativ chirurgical din cauza unui proces tumoral avansat (stadiul IV). Afectarea omentului n-a fost înregistrată. La pacienţii cu cancer gastric de tip difuz, studiul mucoasei gastrice adiacente tumorii n-a evidenţiat o schimbare atât de pronunţată, precum în cancerul gastric tip intestinal. La 46 (63,9±5,66%) de pacienţi fondul peritumoral a lipsit şi numai la 26 (36,1±5,66%) pacienţi a fost înregistrată metaplazie intestinală. Afectarea tumorală a omentului a fost înregistrată la 5 (6,9±3,00%) pacienţi, 67 (93,1±3,00%) pacienţi omentul a fost intact. 170

Concluzii Tipul intestinal de cancer gastric prezintă particularităţi clinice, histopatologice şi a evolutive a bolii în comparaţie cu cel difuz. Anamneza îndelungată a bolii ce se manifestă prin prezența maladiilor gastrice cronice este confirmată prin examen histopatologic a mucoasei adiacente tumorii gastrice în piesa postoperatorie, unde s-a înregistrat metaplazie intestinală și diferite grade de displazie. Bibliografie 1. Ghidirim N. Cancerul gastric. In: Oncologie clinică. Chişinău, 1998, p. 169-194. 2. Mednicov L. Tipul intestinal de cancer gastric:particularităţile clinico-patogenetice. In: Buletinul Academiei de Ştiinţă a Moldovei, Ştiinţe medicale. 2007, vol. 4, nr. 13, p. 240-245. 3. Mednicov L. ş.a. Particularităţile clinice, paraclinice şi evolutive la diferite tipuri de cancer gastric. In: Culegere de articole şi teze,congresul al XI-lea al Asociaţiei Chirurgilor,,Nicolae Anestiadi din Republica Moldova. 2011. p. 126-129. 4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Хf, 1998. 484 с. 5. Барышникова А.Ю. Взаимоотношение опухоли и иммунной системы организма. В: Практическая онкология. 2003, т. 4, 3, с. 127-130. 6. Белоус Т.А., Пугачев К.К., Кулагина Л.А. Начальный рак желудка кишечного типа. В: Российский онкологический журнал. 1996, 2, с. 13-16. 7. Белоус Т.А., Франк Г.А., Пугачев К.К. Начальный перстневидноклеточный рак желудка. В: Архив патологии. 1995, т. 57, 3, с. 35-40. 8. Белоус Т.А. и др. Морфологическая диагностика вариантов дисплазии и раннего рака желудка. В: Новое в онкол. Вып. 1. Моск. Н.-и. онкол. Ин-т. М., 1995, с. 74-81. 9. Мозговой С.И. и др. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка: классификация, методика детекции и сложности гистопатологической интерпретации с позиции современной практической гистохимии. В: Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2004, 1, с. 114-125. 10. Неред С.Н. и др. Тотальный рак желудка: Клинико-морфологические аспекты, результаты хирургического лечения и прогноз. В: Росс.онкол.журн. 2007, 3, с. 13-18. 11. Пинская М.Н., Корланац В.В. Морфологическая диагностика предрака и ранних форм рака желудка. Кишинев, 1984. ASPECTELE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE SI DIAGNOSTICE ALE TUMORILOR FILOIDE ALE GLANDEI MAMARE (reviu literar) Oxana Odobescu Catedra Hematologie şi Oncologie USMF Nicolae Testemiţanu IMSP Institutul Oncologic Summary Clinical-epidemiologic and diagnostic features of the breast phylloides tumors Breast phylloides tumor specific to clinical characteristics and can be considered as a differential diagnosis for the breast cancer. The preoperative diagnosis and the proper management are crucial in phyllodes tumors because of their tendency to recur and their malignant potential. Rezumat Tumorile filoide (TF) au caracteristici clinice specifice şi pot fi precăutate la diagnosticul diferenţial al cancerului glandei mamare. Un diagnostic preoperator şi gestionarea adecvată este 171

crucială în tumorile filoide datorită tendinţei frecvente de recidivă şi potenţialului benign al acestora. Tumorile filoide sau cistosarcomul filoid din greacă "phyllodes" - înseamnă "în formă de frunză" termen ce face trimitere la faptul că celulele tumorale cresc asemănător unei frunze. Tumorile filoide - leziuni fibroepiteliale caracterizate printr-o celularitate mai densă a componenţei conjunctive. [1] Conform clasificării date de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, cistosarcomul filoid se împarte în trei grupe maligne, benigne şi la limita malignităţii (bordeline). Această distribuţie se efectuează în baza următoarelor criterii gradul de atipie celulară a stromei, activitate mitotică mai mare de 10 pe 10 câmpuri (indicele mitotic 10/10), şi creşterea exagerată a stromei (acestea fiind cele trei criterii principale), plus - necroza tumorii şi aspectul marginii acesteia (tab.1). Tabelul 1 Criteriile de clasificare a TF conform OMS Tip Celularitatea Proliferare Atipie Indicele Marginile stromală stromală mitotic Benignă 0 0 0 0-4 Bine delimitate, ce,,împing,, marginile tumorii Malignă 2 2 2 10 Marginile tumorii infiltrate. Bordeline 1 1 1 5-9 Zone de invazie microscopică la marginea tumorii. 0-minimă, 1- moderată, 2- marcată Tumorile filoide sunt înregistrate în 0,3 1 % cazuri, la populaţia de gen feminin. Datele cu privire la cazurile de TF, relatate în literatura de specialitate din Federaţia Rusă descrie 1,05 3% cazuri, cu o vârstă cuprinsă în intervalul 21 70 ani, dintre care 67% au fost benigne, iar 33% maligne. O traumă fizică semnificativă s-a determinat în 70% cazuri în rândul tumorilor maligne, dimensiunile tumorii au fost incluse în limitele 2-29 cm, iar la 78% din paciente tumora a depăşit 8cm. [3, 4] În Franta, conform unui studiu realizat în 2010, s-au inregistrat 0,4% cazuri la populaţia de gen feminin. În cadrul acestui studiu s-a observat următoarea distribuţie benigne 58%, la limita malignităţii 15%, maligne 26%, o supravieţuire de 5 ani a fost confirmată în 72% din cazuri. [3] Incidenţa acestei patologii în Germania este mai mică de 0,5%, cu o repartizare de 70% pentru tumorile benigne, 5% bordeline, 25% maligne. Limfadenopatia axilară a fost prezentă la 4% cazuri pentru tumorile benigne şi 15% cazuri pentru tumorile maligne. [3] Un studiu realizat din 2003-2011 în Seul Koreea, înregistrează 0,8% al tumorilor filoide în acest stat, ceea ce confirmă tendinţa conform căreia femeile din zona Asiei şi Americii Latine sunt mai predispuse la apariţia TF decât cele din Europa, America de Nord şi Africa. Vârsta medie a acestor femei a fost 31.6±9.4. La 40% dintre acestea, tumora depăşea 3cm în diametru. [7] În Italia, datele prezentate ceea ce ţine de distribuţia TF este următoarea 37% benigne, 20% la limita malignităţii, 43% maligne. [6] Etiologia exactă a tumorilor filoide precum şi corelaţia ei cu fibroadenomul rămân încă neclare, sunt rare, se înregistrează la femeile cu vârsta cuprinsă în intervalul 35-55 ani, cu predominare maximă la vârsta 45 (±5) ani. Sunt descrise cazuri de apariţie şi la femeile tinere, chiar sub vârsta de 18 ani. Dimensiunile medii ale formaţiunii 4 cm cu limite de la 5-8 mm până la 20 cm, în cazul dilatării venoase, dau o uşoară colorare în albastru pe suprafaţa pielii. [2] Limfadenopatia axilară palpabilă poate fi identificată în 10-15% cazuri, totuşi doar la maxim 1% s-au confimat ganglioni pozitivi. 172

Datele literaturii sugereaza faptul ca într-o anumită proporţie fibroadenomul suferă, o mutaţie somatică ce poate conduce la o proliferare monoclonală, histologic diferită de elementul policlonal, dar cu o tendinţă de a recidiva local şi progresa. Aceste date sunt susţinute de faptul că inducerea stromală a tumorilor filoide poate apărea drept rezultat al factorilor de creştere produşi în epiteliul mamar. Trauma glandei mamare, lactaţia, sarcina, secreţia estrogenică, ocazional au fost relatate drept factori de stimulare a creşterii tumorale. Mecanismul de acţiune şi influenţă acestor factori ramâne totuşi neclar. Totuşi rolul Endotelinei-1, care are efect stimulator de creştere asupra fibroblaştilor mamari, rămâne unul important, care lasă loc de discuţii şi studii.[5] Tumorile filoide iniţiază creşterea în afara ducturilor şi lobulilor glandei mamare, în ţesutul conjunctiv - stroma, care ulterior cuprinde ţesutul adipos ce înconjoară ducturi lactifere, lobulii, vasele sangvine şi limfatice a glandei mamare. Majoritatea tumorii este dată de ţesut conjunctiv în arii dense, edematoase sau gelatinoase; pot apărea chisturi în arii de necroză şi degenerare, ulterior e posibilă transformarea sarcomatoasă. [2] La examenul clinic şi anamnestic al unei formaţiuni de volum al glandei mamare care brusc şi rapid a crescut în dimensiuni şi următoarele aspecte pot pleda pentru un diagnostic de TF: - Pielea glandei mamare ce acoperă tumora poate avea o coloraţie pal-albastru. - Retracţia mamelonului este extrem de rară. - Deşi este prezentă fixarea la piele şi pectoral, ulceraţiile sunt foarte rare. - Extrem de rar este depistată bilateral. - O creştere rapidă ce depăşeste 4 cm, iar în 20% cazuri 10 cm. - Antecedente unice sau multiple de fibroadenom. La examenul mamografic (fig. 1), o formaţiune de formă rotundă sau lobulată, cu margini bine definite şi structură internă eterogenă, la care septurile interne nu sunt consolidate, un halou radiotransparent poate fi văzut în jurul leziunii la compresia ţesuturilor adiacente, pledează în comun mai degrabă pentru o tumoră filoidă decât pentru fibroadenom. [5] Figura 1. Tumora filoidă la examenul mamografic Examenul ultrasonografic - o formaţiune de formă lobulată (în unele cazuri, rotundă sau ovală), bine delimitată, cu margini netede, ecogenă,,,fisuri,, pline cu lichid înconjurate de o masă predominant solidă şi lipsa microcalcinatelor este foarte sugestivă pentru o tumoră filoidă. Examenul citologic adesea permite mai degrabă o diferenţiere a formaţiunilor benigne de tumorile filoide maligne decât să dea o diferenţiere clară dintre tumorile filoide benigne de fibroadenom. În stabilirea diagnosticului corect, prezenţa atât a elementelor epiteliale cât stromale în frotiul citologic susţine diagnosticul. Celulele epiteliale pot, totuşi, să fie absente de la probe luate în cazul leziunilor maligne. Prezenţa celulelor stromale de coeziune, celule 173