STUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI CLINICA DE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE STUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător ştiinţific PROF.DR. FLORENTINA PRICOP Doctorand DR. DOINA IANCU Iaşi 2010

STADIUL CUNOAŞTERII Cuprins Introducere. CAPITOLUL I Evoluţia naturală a cancerului de col uterin. 1.1.Istoric- cancerul de col uterin... 1.2.Istoria naturală a cancerului de col uterin şi implicaţiile în screening. 1.3.Histologia colului uterin... 1.4.Histogeneza neoplasmului uterin CAPITOLUL II Colul uterin 2.1.Date de embriologie uterină. 2.2.Anatomia colului uterin... 2.2.1.Structura colului uterin... 2.2.2.Vascularizaţia colului uterin... 2.2.3.Inervaţia colului uterin... 2.3.Leziuni epiteliale cervicale... 2.4.Clasificarea leziunilor displazice şi neoplazice cervicale... CAPITOLUL III Epidemiologia cancerului colului uterin.... 3.1.Epidemiologia NIC şi a cancerului invaziv al colului uterin... 3.1.1.Vârsta primelor raporturi sexuale, frecvenţa acestora şi expunerea la mai mulţi parteneri sexuali 3.1.2.Sarcina şi naşterea la adolescente... 3.1.3.Factorii rasiali. 3.1.4.Factori spermatici 3.1.5.Factori genetici 3.1.6.Factorul hormonal în unele neoplazii cervicali şi vaginali. 3.1.7.NIC şi CI şi fumatul 3.2.Etiologia virală a CIN şi a cancerului invaziv.. 3.2.1.Papylloma viruşii CIN şi CI.. CAPITOLUL IV Date de epidemiologie descriptivă privind screeningul cancerului de col uterin... 4.1.Aspecte particulare ale programului de screening în diferite ţări 4.2.Screeningul în ţările în curs de dezvoltare. CAPITOLUL V Relaţia HPV- cancer. 5.1. Discutarea relaţiei dintre papiloma virusurile umane şi carcinomul de col uterin. CAPITOLUL VI Invazia şi diseminarea tumorală 6.1.Clasificarea stadială în neoplasmul de col uterin. CAPITOLUL VII Diagnosticul cancerului de col uterin. 7.1.Metodologia de diagnostic 7.2.Mijloace de diagnostic în cancerul de col uterin.. 7.2.1.Examenul clinic.. 7.2.1.1.Anamneza 6 8 8 12 14 18 22 22 24 27 27 28 31 35 42 46 46 48 48 49 50 51 52 53 54 55 58 59 63 66 79 79 81 81 84 84 84 1

7.2.1.2.Examenul ginecologic. 7.3.Diagnosticul colposcopic în neoplasmul de col uterin... 7.4.Diagnosticul citologic al neoplasmului de col uterin 7.5.Elementele frotiului cervical 7.6.Diagnosticul histopatologic al neoplasmului de col uterin.. 7.7.Criterii de diagnostic morfologic... CAPITOLUL VIII Valoarea screening-ului în depistarea cancerului de col uterin 8.1.Metodele de culegerea informaţiilor şi de monitorizarea programelor de screening 8.1.1. Sistemul de informare bazat pe evidenţa populaţiei. 8.1.2.Obiectivele specifice. 8.1.3.Utilizarea datelor CONTRIBUŢII PERSONALE Aspecte generale. Motivaţia studiului... Obiectivele studiului CAPITOLUL IX 9.1.Material şi metodă... Studiul statistic al lotului de paciente luate în evidenţă... 9.2. Rezultate. 9.2.1. Ancheta socială. 9.2.2. Diagnostic citologic.. 9.3. Cancerul de col uterin. 9.3.1. Incidenţa anuală a cancerului de col uterin 9.3.2.Repartiţia pe vârste. 9.3.3.Repartiţia pe vârste a cazurilor din intervalul cu risc maxim (30-65 ani).. 9.3.4.Distribuţia după mediul de provenienţă... 9.3.5.Profesia... 9.3.6.Mediul de viaţă... 9.3.7.Statusul matrimonial... 9.3.8.Antecedente personale fiziologice... 9.3.9.Caracteristicile vieţii sexuale la femeile cu cancer de col uterin... 9.3.10.Numărul partenerilor sexuali 9.3.11.Maladii sexuale transmisibile... 9.3.12.Nivel educaţional. 9.3.13.Condiţii de viaţă şi muncă... 9.3.14.Antecedente heredo-colaterale. 9.3.15.Vârsta instalării menopauzei 9.3.16.Antecedente obstetricale. 9.3.16.1.Paritate şi numărul de sarcini 9.3.16.2.Avorturile. 9.3.16.3.Factorii hormonali 9.3.17.Perioada de la ultimul control.. 9.4. Discuţii parţiale CAPITOLUL X Motivele internării... 10.1 Leziuni asociate.... CAPITOLUL XI Diagnosticul şi stadializarea cazurilor. 2 84 85 86 87 91 91 93 95 95 96 97 101 106 106 107 107 128 128 142 149 149 150 154 155 157 158 160 161 162 164 165 167 168 170 171 172 172 177 178 180 181 185 186 188

11.1.Frotiul citologic... 11.2.Comparaţia între rezultatele citologiei colorate Papanicolaou şi interpretată în sistemul Bethesta şi citologia colorată Giemsa... 11.3.Tabloul citologic în cazurile de cancer genital, modificările de ansamblu ale celulelor canceroase.. 11.3.1.Modificări nucleare... 11.3.2.Modificările citoplasmei... 11.3.3 Citologie anormală 11.3.4.Modificările celulelor benigne.. 11.3.5.Anormalităti ale celulelor epiteliale.. 11.4.Examenul colposcopic 11.5.Biopsia 11.6.Diagnosticul histopatologic al neoplasmului de col uterin. 11.6.1.Repartiţia cazurilor funcţie de forma microscopică.. 11.7..Examene complementare 11.8.Clasificarea stadială. CAPITOLUL XII 12.Cancerogeneza.... CAPITOLUL XIII Screening-ul epidemiologic în controlul cancerului de col uterin... 13.1.Screening-ul 13.2.Strategii în aplicarea screening-ului de depistare a cancerului de col uterin 13.3.Principii de organizare a unui program de screening în cancerul de col 13.3.1.Recomandările Consiliului Europei de screening în cancerul de col... CAPITOLUL XIV Prevenţia cancerului de col uterin 14.1.Depistarea precoce... DISCUŢII... CONCLUZII. BIBLIOGRAFIE.. LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE DE AUTOR 189 197 200 200 200 202 203 203 204 207 209 210 218 225 228 235 235 238 240 241 243 246 251 258 261 285 3

CONTRIBUŢII PERSONALE ASPECTE GENERALE La sfârşitul secolului al XX, cancerul continuă să fie una dintre cele mai grave boli cu care se confruntă omenirea. Incidenţa cancerului a avut o creştere impresionantă în ultimii ani, în prezent situându-se, împreună cu bolile cardiovasculare şi accidentele din primele trei locuri în ce priveşte mortalitatea în ţările lumii, fără excepţie. Cercetările din ultimii ani au adus elemente care, clarificând din aspectele patogeniei cancerului, au relevat complexitatea mecanismelor moleculare ce guvernează proliferarea şi diferenţierea celulară. La experienţele moştenite şi dobândite trebuiesc adăugate şi altele, care devin viabile numai dacă există preocupări şi un minim de dotare tehnică. Cine vrea să fundamenteze noi procedee, noi metode, mai întâi priveşte, apoi cercetează realizări asemănătoare, şi gândeşte cum să formuleze noi puncte de vedere şi metode de lucru care să conducă la progres. MOTIVAŢIA STUDIULUI Orice realizare constructivă se bazează în primul rând pe experienţele trecutului. Din acestea reiese mai întâi punctele de vedere şi metodele de lucru pentru anumite direcţii de cercetare. Cunoaşterea generează acţiune, iar acţiunea produce cunoaşterea. Lucrarea de faţă concretizează eforturile pentru a reliefa epidemiologia cancerului de col uterin şi a unui diagnostic clinic şi morfopatologic de calitate. Cancerul de col uterin, la noi în ţară constituie o problemă importantă, care este departe de a fi rezolvată, atât la nivelul unităţilor spitaliceşti, cât şi a factorilor de decizie din reţeaua de asistenţă sanitară. Este vorba în principal de stadiile avansate în care se prezintă bolnavele la consultaţie, stadii în care tratamentele aplicate sunt uneori ineficiente, ca şi măsurile de prevenţie, ce trebuiesc însoţite obligatoriu de perfecţionarea mijloacelor clinice şi paraclinice de investigaţie, cu scopul de a stabili un diagnostic cât mai precoce. 4

Problema ridicată de cancerul de col uterin implică un important aspect financiar, întrucât diagnosticul în stadii tardive implică şi costuri mult mai ridicate. Efectuarea unui screening corespunzător poate depista displaziile de col uterin şi prin tratarea acestora, incidenţa cancerul de col uterin poate fi mult redusă. În acest scop o importanţă deosebită o au medicii de familie care ar trebui să participe activ la efectuarea screening-ului cervical. Toate aceste argumente pledează pentru importanţa studierii aspectelor epidemiologice ale cancerului de col uterin şi evaluarea situaţiei actuale din România. 5 OBIECTIVELE STUDIULUI Studiile statistico-matematice în medicină au devenit o realitate si un mecanism indispensabil pentru elucidarea anumitor caracteristici legate de afecţiunile studiate. Prelucrarea statistică poate crea o imagine de ansamblu, dintr-o multitudine de puncte de vedere, asupra lotului de paciente luate în evidenţă, în încercarea de a desprinde concluzii cât mai aproape de adevăr, folosind mijloace standardizate şi moderne de studiu - fişă tip, alcătuirea unei baze de date, codificarea numerică şi programe ale calculatorului, specializate în scopul analizei statistice. Oricât de abstracte pot să ne apară cifrele, considerăm ca acest studiu este necesar pentru evidenţierea studiului epidemiologiei neoplasmului de col uterin. Pentru o înţelegere facilă a datelor obţinute, s-a apelat la reprezentări tabelare şi grafice ale datelor obţinute în urma studiului personal, cât şi la comparaţia lor cu cele din literatura de specialitate. Scopul studiului prezent este de evaluare descriptivă a caracteristicilor unor populaţii aparent sănătoase şi a unora deja afectate de această maladie pentru stabilirea grupurilor de persoane cu risc crescut pentru a dezvolta această boală. Lucrarea de faţă concretizează eforturile pentru a reliefa o serie de corelaţii între datele statistice, elementele de epidemiologie şi diagnostic histologic pentru fiecare grupă de cazuri, evidenţiind factorii de risc frecvent întâlniţi în ţara noastră şi în particular în Moldova. Studiul a fost efectuat cu scopul de a obţine informaţii privitoare la:

Situaţia factorilor epidemiologici; Metode de diagnostic în cancerul colului uterin în ţara noastră, cu particularizare teritorială. Importanţei revitalizării activităţii tuturor factorilor implicaţi în screening-ul şi diagnosticul precoce al cancerului de col uterin. CAPITOLUL IX 9.1. MATERIAL ŞI METODĂ Lucrarea de faţă îşi propune să analizeze epidemiologia cancerului de col uterin pe un lot de 650 de femei din care 145 au fost internate şi diagnosticate cu cancer de col uterin în Clinica a III-a Obstetrică- Ginecologie Elena Doamna Iaşi în perioada 01.01.2001-31.12.2007, bazându-se pe o anchetă socială şi analiza retrospectivă a foilor de observaţie. Subiectul tezei se înscrie pe o linie intens mediatizată pe plan internaţional, cuprinzând aspectele epidemiologice şi de diagnostic cu cancer de col uterin. Cancerul de col uterin, aflat pe locul şase în ierarhia principalelor cauze de cancer la scară mondială, constituie un sector prioritar de acţiune şi cercetare în domeniul sănătăţii publice, întrucât boala este prevenibilă, utilizând o examinare simplă, citologia cervicală. Partea personală a constat în efectuarea unor anchete de opinie, cu caracter medico-social, privind modul de reflectare a acestei probleme şi comportamentul persoanelor de sex feminin din oraşul şi judeţul Iaşi studiu prospectiv. Examenul colposcopic rămâne o excelentă metodă de investigare a colului patologic şi pentru stabilirea unui diagnostic de suspiciune, dar nu poate fi aplicat în acţiunile de masă. Examenul citologic, s-a dovedit a avea excepţionale calităţi ca metodă de screening, devenind în ultimul timp piatra unghiulară a depistărilor în masă ale cancerului colului uterin. Testul citologic are valenţe multiple, permiţând descoperirea şi a unor localizări ale cancerului genital feminin cu alte sedii decât colul uterin (chiar dacă exactitatea lui scade vertiginos cu cât segmentul vizat este îndepărtat de exocol). Cu toată acurateţea sa, însă examenul citologic, nu poate înlocui examenul histopatologic, el rămânând doar un mijloc de diagnostic de 6

suspiciune, o treaptă intermediară spre diagnosticul de certitudine, în schimb, prin aplicabilitatea sa practic nelimitată în acţiunile de masă, devine principala metodă de depistare a cancerului de col uterin la marile grupe de populaţie (screening). Metode statistice aplicate: testul t-student; testul 2 ; riscul relativ (RR); valoare predictivă. Studiul acordă managementului depistării precoce o importanţa deosebită pentru utilizarea cu maximă eficienţă a celor mai discrete manifestări clinice, deseori nespecifice, pentru formularea diagnosticului de prezumţie, confirmarea sa fiind foarte importantă pentru instituirea precoce a măsurilor terapeutice. Din foile de observaţie am obţinut date care includ un număr semnificativ de parametri legaţi de modalităţile de depistare bazate pe diagnosticul clinic şi paraclinic, pe antecedentele personale, rezultatele fiind apoi grupate şi analizate statistic. Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din EXCEL şi EPIINFO. La majoritatea cazurilor luate în studiu s-au recoltat frotiuri citologice şi, acolo unde a existat indicaţie, s-au efectuat biopsii la nivelul colului uterin. În interpretarea şi diagnosticul frotiurilor citologice s-a folosit atât nomenclatura Babeş-Papanicoalou, cât şi sistemul TBS (The Bethesda System). Din cele 650 de cazuri studiate 145 cazuri 22,30% au fost diagnosticate cu cancer de col uterin în diferite stadii. cazuri investigate 77,7 22,3 fara cancer de col uterin cu cancer col uterin 0 25 50 75 100 Ponderea pacientelor cu cancer de col uterin din total cazuri investigate % 9.2.1. Ancheta socială 9.2.1.1. Caracteristici epidemiologice 9.2. REZULTATE 7

Vârsta medie a pacientelor din lotul de studiu a fost de 38,83 ± 9,73 ani, variind de la 16 la 71 ani, ceea ce confirmă rezultatele furnizate de Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară din România şi anume peste 66% din noile cazuri de cancer depistate au vârste cuprinse între 35 şi 55 ani. Distribuţia pe grupe de vârstă relevă ponderea uşor mai crescută a cazurilor cu vârsta de peste de 40 ani. Întrucât vârsta medie a lotului este de 38,83 ani şi ponderea cea mai mare a cazurilor se regăseşte la pacientele cu vârste de peste 40 ani, alegem această vârstă ca fiind de referinţă în prelucrarea statistică. Distribuţia cazurilor pe medii de provenienţă relevă frecvenţa mai mare a cazurilor provenite din mediul rural (59,2%). Dacă structura lotului este omogenă atât în ceea ce priveşte grupa de vârstă cât şi distribuţia pe medii de proveninţă, se observă însă că: valoarea predictivă a pacientelor din mediul urban cu vârste de peste 40 ani a fost de 63% (p<0,001); un risc relativ de infecţie genitală la pacientele tinere din mediul rural de 1,4 ori mai mare (RR=1,40; IC95%: 1,22 1,59). Statusul marital relevă ponderea cea mai mare de femei căsătorite (79,4%). Pe cazuistica studiată se observă că valoarea predictivă ca o pacientă de peste 40 ani să fie necăsătorită, categorie la care intră şi persoanele divorţate sau văduve, a fost de 59% ( 2=4,29; GL=1; p=0,038). Valoarea predictivă ca o pacientă din mediul urban să fie necăsătorită a fost de 54% ( 2=11,08; GL=1; p=0,0009). Distribuţia cazurilor în funcţie de ocupaţie şi nivel de instrucţie a evidenţiat următoarele aspecte: 37,4% dintre cazuri sunt persoane fără ocupaţie; 1,1% agricultori; 0,8% pensionari; 40,2% muncitori calificaţi şi 8,2% necalificaţi; 11,1% personal cu studii medii şi 1,2% personal cu studii superioare. Nivelul scăzut de instrucţie caracteristic lotului de studiu, dar mai ales ponderea de 39,3% dintre pacientele fără o ocupaţie remunerată ori cu venituri foarte mici obţinute din agricultură sau pensii, fac din acest parametru un factor de risc ce influenţează stilul de viaţă sanogen. În ceea ce priveşte numărul de copii, ca factor de risc, cele mai multe dintre paciente au unul (25,1%) sau 2 copii (35,4%), iar 0,6% dintre 8

acestea au peste 6 copii şi un procent de 16,9% nu au copii. În literatură se menţionează ca factor de risc unul sau mai mulţi copii. La lotul de studiu se remarcă următoarele aspecte, confirmate din punct de vedere statistic: diferenţe semnificative pe grupe de vârstă (p=0,0001), cu o valoare predictivă de 66% a femeilor sub 40 ani fără copii; diferenţe semnificative în funcţie de mediul de provenienţă (p=0,016), cu o valoare predictivă de 70% a femeilor din mediul rural fără copii. 9.2.1.2. Caracteristici socio-economice Din ancheta socială reiese că 75,4% dintre persoanele investigate locuiesc la casă, însă 21,1% locuiesc cu chirie, pondere care clasifică calitatea de chiriaş ca potenţial factor de risc. Gradul de aglomerare în proporţie de 60,1% este de sub 2 persoane/cameră de locuit, însă ponderea de 39,9% face ca acest parametru să fie considerat ca potenţial factor de risc. Condiţiile igienico-sanitare precare au fost apreciate prin: prezenţa WC-ului în curte (71,8%) şi lipsa apei curente - rece şi/sau caldă (61,2%). Tipul de încălzire al locuinţei a fost preponderent cu lemne (45,5%) sau gaz (26,3%), în concordanţă cu tipul locuinţei care a fost preponderent casă (75,4%). Din acest considerent, tipul de încălzire nu a fost considerat factor de risc, el poate deteriora calitatea vieţii numai asociat de lipsa veniturilor necesare procurării acestuia. Facilităţi în locuinţă În procent de 100%, femeile chestionate au declarat bucătăria printre facilităţile locuinţei, iar de aragaz în dotarea bucătăriei beneficiază 72,2% dintre acestea. Ca dotări tehnice: 54,8% dintre femei au frigider şi numai 26,8% dintre acestea au maşină de spălat. În proporţie de 93,2%, pacientele au acces la mijloacele de informare media. Dotările tehnice nu au fost considerate factor de risc direct, deoarece ele depind de tipul locuinţei şi venitul familiei şi de remarcat că oricât de precare ar fi acestea ponderea deţinătorilor de aparatură radio/tv este se peste 90%. Venitul pe membru de familie Ancheta socială evidenţiază un aspect îngrijorător, 94,6% dintre paciente provin din familii în care venitul per membru este sub 300 RON lunar. Această valoare a fost aleasă, ca prag de comparaţie, pe considerentul că reprezintă jumătate din venitul minim pe economie în România. Venitul familiei a fost constituit preponderent din salarii (73,7%) la 9

care s-au adăugat alocaţiile şi bursele copiilor din familia respectivă (58,6%). Distribuţia pacientelor în funcţie de venitul per membru de familie evidenţiază, 6,5% dintre familii fără nicio sursă de venit şi 32,9% dintre acestea până la 100 RON pe lună, dar şi 1,1% dintre familii au un venit mediu peste 60 RON pe lună. Prin ponderea cazurilor cu venituri medii per membru de familie foarte mici sau inexistente, acest parametru va fi considerat principalul factor de risc, care atrage după sine condiţiile socio-economice precare, stilul de viaţă nesanoge, relaţii interumane deteriorate. 9.2.1.3. Relaţii interumane Relaţiile cu familia, în proporţie de 80,6% este bună, însă ponderea celor ajutate să depăşească criza a fost scăzută: ajutată de familie 39,7%; ajutată de prieteni 4%; primeşte ajutor de la alte organizaţii 19,8%. Din aceste considerente relaţiile precare sau inexistente cu familia au fost incluse în categoria factorilor de risc. Pe fondul veniturilor scăzute pe membru de familie, coroborate cu prevalenţa crescută a consumului de alcool (70%), ancheta socială evidenţiază un procent de 12,8% dintre femei abuzate fizic şi/sau psihic. 9.2.1.4. Comorbidităţi asociate Din ancheta socială, diversitatea claselor de boli asociate infecţiei genitale este mare, predominând în proporţie de 10,9% afecţiunile cardiovasculare. În concluzie, monitorizând parametrii citaţi de literatura de specialitate ca potenţiali factori de risc pe cazuistica studiată, prin intensitatea frecvenţei şi confirmarea statistică putem determinarea un scor prognostic prin care sa evidenţiem implicarea factorilor de risc în infecţia genitală pe termen scurt şi evoluţia spre cancer de col uterin pe termen lung: Factor de risc % din total cazuri Vârsta 40 ani 50,6 Mediul rural 59,2 Fără copii sau peste 6 17,5 Chiriaşi 21,1 Grad de aglomerare > 2 39,9 WC în curte 71,8 10

Fără apă curentă 61,2 Venituri < 300 RON 94,6 Soţ fără ocupaţie 33,4 Persoana în cauză fără ocupaţie 38,5 Relaţie precară sau inexistentă cu 19,4 familia Abuz fizic / psihic 12,8 Comorbidităţi asociate 10,0 Scorul de risc Se atribuie câte un punct fiecărui factor de risc incriminat, atribuinduse fiecărei persoane un scor cumulativ, care a variat de la 0 la 10. Clasificarea factorilor de risc în funcţie de scorul de risc se prezintă astfel: Scor Clasă scor n % 0 Fără risc 3 0,5 3 Risc minor 106 16,3 4-6 Risc moderat 413 63,5 7 Risc major 128 19,7 9.2.2. Diagnosticul citologic Screening-ul citologic a fost efectuat de o echipă de cadre sanitare, din Clinica a III-a Obstetrică-Ginecologie Elena Doamna Iaşi care s-a deplasat în comune din jud. Iaşi unde au realizat o anchetă socială completând o fişă tip şi au recoltat frotiuri pentru examene bacteriologic şi citologic. Diagnosticul bacteriologic evidenţiază: la 4,9% dintre pacientele frotiul nu a confirmat procesul infecţios; la 0,8% frotiul a fost de tip intermediar; la 90,6% s-a identificat infecţie genitală cu diverse tipuri de organisme, cea mai frecventă infecţie fiind cu Candida albicans 9,1%. Diagnosticul citologic: statusul pre-canceros şi canceros a fost identificat la 5,4% dintre cazurile analizate după cum urmează: L-SIL 3,7%; H-SIN 0,8%; CIN 1,1% (1 caz asociat cu H-SIN). Pe cazuistica studiată, în funcţie de scorul de risc, diagnosticul citopatologic s-a confirmat semnificativ la mai multe cazuri cu risc 11

nr.cazuri moderat (61,4%), comparativ cu cele de risc minor sau major (16,3% şi respectiv 16,9%) ( 2 =14,46; GL=2; p<0,001). Identificarea leziunilor L-SIL, prezintă un risc relativ estimat RR=4,80 comparativ cu H-SIL, cu o valoare predictiv pozitivă de 83%. Leziunile tumorale s-au asociat semnificativ cu un scor prognostic moderat (valoare predictivă 91%), în timp ce H-SIL s-a asociat cu scorul de risc major (valoare predictivă 43%) ( 2 =4,24; GL=1; p=0,039). La pacientele cu H-SIL, scorul mediu se încadrează la scor de risc major (6,36±1,51) diferind semnificativ faţă de scorul mediu înregistrat la pacientele la care frotiul de tip inflamator s-a asociat cu scorul moderat (5,05±1,70). Pacientele cu L-SIL se încadrează la scor de risc moderat (5,29±1,55) însă nu se înregistrează diferenţă semnificativă faţă de cele cu H-SIL. Frotiu Inflamator L-SIL (n=24) (n=589) L-SIL (n=24) t=0,74; p>0,05 - H-SIL (n=5) t=1,96; p<0,05 t=1,39; p>0,05 Observându-se că între asocierea L-SIL şi H-SIL cu scorul de risc mediu nu au fost înregistrate diferenţe semnificative chiar dacă L-SIL se încadrează la grupa de risc mediu şi H-SIL la grupa de risc major, încercăm să evidenţiem cu ce parametri din ancheta socială se asociază semnificativ aceste două tipuri de leziuni. De menţionat că se fac comparaţii faţă de paciente cu infecţie genitală. 9.2.2.1. Caracteristici epidemiologice Factorii de risc identificaţi în ancheta socială sunt: vârsta peste 40 ani; mediul rural; numărul mare de copii. L-SIL H-SIL 25 20 15 10 5 0 <40 ani >40 ani U R copii <6 copii >6 caracteristici epidemiologice 12

În funcţie de aceste caracteristici sunt evidenţiate următoarele aspecte: L-SIL se asociază cu vârsta de peste 40 ani, în timp ce H-SIL cu vârsta de sub 40 ani, însă diferenţele nu sunt semnificative din punct de vedere statistic; distribuţia în funcţie de mediul de provenienţă la pacientele cu L-SIL nu diferă semnificativ, în timp ce pacientele cu H-SIL provin preponderent din mediul rural (p=0,05); pacientele cu L-SIL se asociază semnificativ cu un număr mai mic de copii (p=0,00004), în timp ce H-SIL cu un număr semnificativ mai mare de copii (p=0,0001). 9.2.2.2. Caracteristici socio-epidemiologice Dintre principalii factori de risc identificaţi de ancheta socială analizăm din punct de vedere statistic: locuinţa cu chirie; gradul de aglomerare; venit < 300 RON/luna; soţ fără ocupaţie. 9.2.2.3. Relaţii interumane Trauma fizică şi/sau psihică, la grupurile studiate, nu a evidenţiat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic. Concluzionând, se observă că în majoritatea lor, factorii de risc sunt manifeşti în ambele grupuri. Totuşi există diferenţe în ceea ce priveşte mediul de provenienţă şi venitul sub 300 ron preponderent rural pentru H- SIL. Grupul L-SIL se caracterizează prin: vârsta peste 40 ani, mediul rural, număr de copii mic, apartament proprietate, grad de aglomerare sub 2 persoane/cameră, venit sub 300 ron/membru de familie, soţul contribuie la venitul familiei, pacienta nu este abuzată fizic sau psihic. Grupul H-SIL se caracterizează prin: vârsta sub 40 ani, mediul rural, număr de copii mic, apartament proprietate, grad de aglomerare sub 2 persoane/cameră, venit sub 300 ron/membru de familie, soţul nu contribuie la venitul familiei, pacienta nu este abuzată fizic sau psihic. 9.3. CANCERUL DE COL UTERIN 9.3.1. Incidenţa anuală Din cele 650 de cazuri studiate 145 cazuri 22,30% erau diagnosticate cu cancer de col uterin în diferite stadii. Pentru toţi anii luaţi în calcul, cele mai multe cazuri s-au înregistrat în anul 2003-39 cazuri-26,90%. 13

2006 13.79% 2005 10.34% 2004 15.86% 2007 8.97% 2001 14.48% 2003 26.90% 2002 9.66% Din anamneza bolnavilor a reieşit faptul că aproximativ un sfert din acestea s-au prezentat la medic pentru un control de specialitate. Alături de motivaţiile obiective, acţionează şi factori subiectivi, specifici particularităţilor sociale şi psihice ale femeilor, având drept rezultat final o morbiditate mai mare la această categorie populaţională. Numărul mare de cazuri aflate în stadii avansate, numărul mic de cazuri depistate activ impun pe de o parte intensificarea acţiunilor de screening şi pe de altă parte informarea populaţiei asupra problemelor ridicate de cancerul de col uterin. Din cele 145 cazuri luate în studiu, au fost relevate următoarele informaţii specifice evaluării epidemiologice: repartiţia pe grupe de vârstă a pacientelor, debutul vieţii sexuale; condiţiile de viaţă şi profesionale;antecedentele heredo-colaterale;antecedentele obstetricale; antecedentele ginecologice. 9.3.2. Repartiţia pe grupe de vârstă Vârsta reprezintă un parametru important al urmăririi indicatorilor epidemiologici în cancerul colului uterin. Evaluarea caracteristicilor la cele 145 paciente cu cancer de col uterin s-a efectuat printr-un studiu descriptiv retrospectiv, utilizându-se ca bază de informare fişele de observaţie a acestor cazuri. Cea mai crescută prevalenţă a cancerului înregistrată la lotul studiat a fost la 46-50 ani - 33 paciente-22,76%. Valorile studiului nostru corespund datelor din literatură, deşi vârsta medie a lotului de paciente diagnosticate cu cancer este puţin mai mare decât cea din statistica naţională. Acest aspect permite fixarea debutului screening-ului nu mai devreme de 30 de ani(scopul fiind surprinderea cazurilor cu displazie severă, deoarece cele cu displazie uşoară peste jumătate vor regresa spontan). 14

35 30 25 20 15 10 5 0 nr cazuri prevalenta% 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >70 25 20 15 10 5 0 Repartiţia pe grupe de vârstă a cazurilor de cancer de col uterin Acest fapt relevă riscul crescut de apariţie a bolii în perioada vieţii active sexuale a femei. Procesul neoplazic de la nivelul colului uterin este favorizat de factori ce acţionează cu intensitate mai mare după 36 de ani. 9.3.3. Repartiţia pe vârste a cazurilor din intervalul cu risc maxim (30-65 ani) Datele din literatură indică un interval de risc maxim pentru neoplasmul de col uterin (30-65 ani). De aceea, am considerat util un studiu personal pentru acest interval. În intervalul 30-65 de ani, considerat de specialişti în domeniu ca intervalul de risc crescut, se remarcă că lotul studiat 86,89% dintre femei făceau parte din această categorie. 35 30 25 15.17% 20.00% 22.76% 20 15 10 5 7.59% 11 22 29 33 6.20% 9 9.65% 5.52% 14 8 0 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Prevalenţa femeilor cu cancer de col uterin în diverse etape ale intervalului de risc maxim pentru a dezvolta boala (30-65 ani) 15

9.3.4. Distribuţia după mediul de provenienţă În studiul personal am considerat necesar să evidenţiez dacă mediul de provenienţă are o influenţă în etiologia neoplasmului de col uterin. Mediul de reşedinţă ar trebui să influenţeze, logic, accesibilitatea la unităţile spitaliceşti, adresabilitatea fiind complementară accesibilităţii. Mediul este un parametru care a atras printre primii atenţia în cadrul cercetărilor de epidemiologie a cancerului. Mediul, ca şi starea social economică, este o noţiune mult prea vag definită din punct de vedere epidemiologic, el însumând o serie de factori:anumite obiceiuri privind vârsta la căsătorie şi la prima naştere, numărul naşterilor şi asistenţa obstetricală, anumite practici ale vieţii sexuale şi ale igienei genitale. Variaţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă al bolnavelor arată o preponderenţă în mediul urban faţă de mediul rural. MEDIUL NUMĂR CAZURI PROCENT% URBAN 79 54,48% RURAL 66 45,52% TOTAL 145 100,00% Acest lucru ar putea fi explicat prin existenţa mai multor factori nocivi de mediu în zonele urbane, precum şi prin debutul precoce al vieţii sexuale. În plus, în ultimii ani se constată un exod al populaţiei de la sat la oraş care a fost însoţit şi de factori de risc din mediul iniţial:igiena deficitară constatată de multe ori în mediul rural, educaţia sanitară insuficientă, număr crescut de sarcini şi de naşteri. 9.3.5. Profesia Profesia reprezintă un factor important mai ales prin prisma educaţiei sanitare. Numărul maxim de cazuri este reprezentat de femeile pensionare (26,9%) urmate de cele casnice (20%), muncitoare (19,31%) şi femei ce lucrează în agricultură (13,11%). Procentul mare din rândul pensionarelor poate fi explicat prin tendinţa femeilor în vârstă de a evita examenul ginecologic. Celelalte procente crescute înregistrate de femeile casnice, muncitoare şi agricultoare ilustrează carenţa în educaţia sexuală a persoanelor cu un nivel educaţional mai scăzut. 9.3.6. Mediul de viaţă Mediul de viaţă intervine prin: obiceiurile legate de vârsta căsătoriei; 16

numărul naşterilor şi asistenţa obstetricală; anumite practici ale vieţii sexuale; igiena genitală. Acolo unde predomină promiscuitatea vieţii sexuale, se remarcă creşterea incidenţei cancerului de col uterin. 9.3.7. Statusul marital Studiul statusului marital este important pentru că se consideră că pacientele căsătorite prezintă un grad înalt de stabilitate a vieţii sexuale, mai ales în ceea ce priveşte numărul de parteneri. Rezultatele obţinute arată faptul că 86 paciente-59,31% erau căsătorite în momentul diagnosticului de neoplasm, ceea ce face să presupunem că antecedentele din tinereţe sunt mai importante. Vârsta la prima căsătorie este importantă pentru că în urma căsătoriei colul este supus unor agresionări continue. S- a constatat că intervalul dintre menarhă şi primul act sexual pare a fi mai important decât vârsta primului act sexual, legând mai degrabă riscul de cancer de col uterin de vârstă sexuală, decât de vârsta cronologică. 9.3.8. Antecedente personale fiziologice Apariţia menstrei la o anumită vârstă trădează o anumită stare hormonală, ce poate avea efecte în timp asupra integrităţii aparatului genital feminin. Vârsta primei menstruaţii nu poate fi corelată cu apariţia procesului neoplazic, procentul cel mai mare avându-l femeile la care prima menstruaţie s-a instalat în mod normal (66,89%). Acest fapt este enunţat şi de literatura de specialitate. 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 17.24% instalare precoce 66.89% instalare normala Vârsta primei menstruaţii 17

9.3.9. Caracteristicile vieţii sexuale la femeile cu cancer de col uterin (debutul vieţii sexuale) Vârsta tânără de începere a vieţii sexuale poate constitui un element important de predicţie. Riscul descreşte gradat spre un platou ce exprimă debutul vieţii sexuale între 20 şi 23 de ani. Vârsta aceasta poate reprezenta descreşterea riscului transformării neoplazice a epiteliului cervical care e legat de maturarea zonei de transformare a cervixului. La lotul investigat 56% dintre paciente au declarat începerea vieţii sexuale înainte de 20 de ani în mod prioritar la 18 şi 19 ani. Acest factor poate fi considerat relevant pentru luarea în evidenţă şi includerea în programele prevenţionale de depistare activă a cancerului de col uterin datorită unei sensibilităţi particulare a mucoasei cervicale la această vârstă(in special pentru infecţia cu virusul Papilloma), prin lipsa unei maturizări complete. Din cele 81 paciente au fost: Nr. Vârsta Număr cazuri 18 Procent 1 14-16 44 54,52% 2 16-18 21 25,92% 3 18-20 16 20,56% Există nenumărate dovezi ce identifică actul sexual ca un factor etiologic major în patogeneza cancerului cervical, şi mai ales la vârste tinere. Frecvenţa raporturilor sexuale şi mai ales expunerea la mai mulţi coitali, constituie, de asemenea, un factor crescut de risc. Expunerea la vârste tinere la mai mulţi parteneri poluare sexuală creşte riscul infecţiilor virotice ale epiteliilor sensibile la carcinogeni (bazal, cilindric şi celulelor de rezervă ) care nu sunt maturizate morfologic şi funcţional. Deci grupele de vârstă sub 16 ani (în cazul nostru avem 44 cazuri- 54,52%) care nu sunt maturizate morfologic şi funcţional, au un risc mai mare a epiteliilor sensibile la factorii carcinogeni. 9.3.10. Numărul partenerilor sexuali Unul din factorii de risc în cancerul de col uterin este reprezentat de aspectul instabilităţii vieţii sexuale, în cadrul căreia numărul partenerilor poate deveni un element important. Alţi parametrii legaţi de sexualitate precum: frecvenţa coitului, instabilitatea maritală şi despărţirile sunt dificil de evaluat în ceea ce priveşte legătura lor cu cancerul de col uterin.

Considerând acest element un factor de risc, studiul personal urmăreşte: 17 femei fără nici un partener-11,72%; 62 femei cu 1 partener- 42,75%; 48 femei cu 2 parteneri- 33,11%; 16 femei cu 3 parteneri- 11,04%; 2 femei cu peste 3 parteneri-1,38%. Se remarcă faptul ca la pacientele care nu au avut timp îndelungat sau deloc un partener, incidenţa neoplasmului de col uterin este extrem de scăzută. În celelalte grupe se remarcă faptul că numărul de 3 sau mai mulţi parteneri prezintă un risc maxim. 9.3.11. Maladii sexuale transmisibile În lotul studiat nu s-a evidenţiat nici o persoană HIV pozitivă din 72 testate- 49,65%. Prin urmare prevalenţa virusului în România nu este suficient de mare pentru a putea fi considerat un factor de risc pentru cancerul cervical în această zonă geografică. Nu s-a putut preciza ponderea infecţiilor cu chlamydia, herpes virus, etc, de la pacientele luate în studiu. S-a efectuat testare HPV pentru 18 paciente diagnosticate cu neoplasm de col (toate cazurile sunt HIV negative). Rezultatele au evidenţiat: 7 cazuri negative-38,88%; 5 cazuri HPV 16 pozitive; 4 cazuri HPV 18 pozitive; 1 caz HPV 16-18 pozitiv; 1 caz HPV-tip nedeterminat. 9.3.12. Nivel educaţional Rezultatele obţinute le putem considera semnificative în ceea ce priveşte nivelul educaţional ca factor de risc, deoarece 32, 41% din pacientele investigate au un nivel educaţional scăzut, ceea ce indică o incidenţă crescută a cancerului de col uterin la această categorie socială. Lotul fiind alcătuit mai ales din persoane de vârstă activă, se constată că 72% dintre acestea prezentau condiţii medii în cea ce priveşte situaţia economică, 45% dintre paciente prestând activităţi profesionale diferite, fără o diferenţă semnificativă între cele fizice sau intelectuale. 9.3.13. Condiţiile de viaţă şi muncă Condiţiile de viaţă şi muncă, expunerea la noxe profesionale sau toxice administrate benevol (tutun, alcool etc) se pare că reprezintă factori de risc în producerea neoplasmului de col uterin. În lotul studiat 74 femei 51,03% erau femei care practicau tabagismul activ sau sufereau acţiunea rezultată prin expunerea pasivă la fumul de 19

ţigară; 38 femei - 26,20% pe lângă tabagism, declarau expunerea şi la alte noxe, inclusiv la locul de muncă. Se poate concluziona că 112 paciente din lotul studiat sunt fumătoare- 77,25%, deci au fost supuse la un factor de risc (tabagismul). Se discută actualmente acţiunea carcinogenă directă a unor componenţi ai fumului de ţigară, dar se admite că aceştia ar determina o depresie a sistemului imun, condiţie în care o mare varietate de agenţi transmişi sexual ar fi responsabili de proliferarea celulară anormală. 9.3.14. Antecedentele heredo-colaterale la paciente luate în studiu În majoritatea bolilor netransmisibile (boli cardio-vasculare, diabet, boli renale), pe lângă influenţa nocivă a factorilor de mediu, se remarcă şi implicarea unei predispoziţii genetice. În cazul cancerului sferei genitale, există dovezi certe asupra unei relaţii directe pentru creşterea receptivităţii femeilor la această boală. Acest fapt este justificat şi în evaluarea efectuată prin consemnarea unei prevalenţe de 33,5% a afecţiunilor de col uterin la ascendentele pacientelor şi 30,5% a altor afecţiuni ginecologice. 13.50% 17.50% 30.50% 33.50% antecedente de afeciuni de col uterin antecedente ginecologice alte antecedente fara antecedente Prevalenţa antecedentelor ginecologice cu risc la ascendenţii bolnavelor cu cancer de col uterin 9.3.15. Vârsta instalării menopauzei Vârsta ultimei menstruaţii ar putea fi incriminată, -32,41% dintre femeile din lot declarând ultima menstruaţie după 50 de ani. În populaţia generală pentru zona noastră geografică numai 11% dintre femei au ultima menstruaţie după 50 de ani. 20

40 35 30 25 20 15 10 5 0 37 32 29 18 16 13 8.97% 11.03% 25.52% 20.00% 12.41% 22.07% < 40 40-45 46-50 51-55 > 55 neprecizat Repartiţia cazurilor conform vârstei de instalare a menopauzei. Se consideră că la bolnavele cu cancer de col uterin este mai frecvent întâlnit un grad de întârziere în instalarea menopauzei, de unde rezultă o prelungire relativă a perioadei de activitate genitală, şi mai ales, a duratei premenopauzei, perioadă de furtună hormonală, care ar putea fi incriminată în pregătirea terenului pentru apariţia cancerului invaziv. 9.3.16. Antecedente obstetricale 9.3.16.1. Paritate şi număr se sarcini Prezenţa unui număr mare de sarcini în antecedente sau absenţa acestora, ar putea influenţa starea de risc în cancerul de col uterin. Din studiu realizat se poate remarca faptul că există o diferenţă între numărul pacientelor fără, sau cu o singură sarcină şi numărul celor cu > 4 sarcini (57,93%). Acest fapt poate confirma că frecvenţa mai mare a sarcinilor poate fi un element de prognostic nefavorabil în instalarea riscului de apariţie şi evoluţie a cancerului de col uterin. Se verifică de asemenea importanţa vieţii sexuale şi a sarcinilor în geneza cancerului de col uterin prin prezenţa a numai 6 cazuri de femei nuligeste. De asemeni, au fost semnalate 39 de cazuri-26,89% cu naşteri la vârste tinere şi 3 cazuri-2,06% de neoplasm cervical asociat cu sarcina. 9.3.16.2. Avorturile În această privinţă se stabilesc diferenţe semnificative între bolnave şi martore. Numărul de avorturi este greu de corelat cu neoplasmul de col uterin pentru că nu poate fi cunoscut exact nici pentru populaţia generală, nici pentru lotul considerat, multe dintre femei nedeclarând cu exactitate numărul de avorturi. 21

9.3.16.3. Factorii hormonali Numărul mic de cazuri care a folosit o metodă de contracepţie 18 cazuri-12,41% din care 14 femei-9,65% au folosit contraceptive orale şi 4-2,75% sterilet, nu ne permite o concluzie pertinentă. O explicaţie este faptul că până în 1989, orice altă metodă de contracepţie era oficial interzisă, iar ulterior, după liberalizarea avortului, educaţia populaţiei pentru acceptarea unei metode contraceptive s-a făcut treptat, mult timp femeile preferând avortul ca metodă de planificare familială în locul altei metode de contracepţie. 9.3.17. Perioada de la ultimul control Ultimul control, şi mai ales ultimul frotiu citodiagnostic recoltat, constituie unul din factorii de risc care recomandă o atitudine de screening mai organizată. Din totalul de 145 de paciente, 28-19,31% nu au precizat data ultimului control ginecologic, 41-28,27% nu au făcut niciodată un control ginecologic, iar restul au relatat intervale de timp între 3 şi 5 ani. În toate cazurile în care pacientele s-au prezentat la controlul ginecologic în ultimii 5 ani, şi fie nu s-a recoltat CD fie s-a recoltat şi a fost fals negativ, se poate vorbi de erori medicale, intricate şi cu alte cazuri de neefectuare a CD. CAPITOLUL X MOTIVELE INTERNĂRII Dată fiind lipsa unul screening riguros în rândul femeilor din România, toate bolnavele din lotul studiat s-au prezentat la medic pentru o anumită simptomatologie; nici una nu a fost diagnosticată întâmplător, într-un stadiu incipient. Simptomatologie. Pentru cazurile studiate, dominantă a fost hemoragia cu diverse caractere şi de intensitate variabilă, ca simptom unic sau în asociere cu alte semne şi simptome: leucoreea; dureri difuze la nivelul abdomenului; inapetenţă; scădere ponderală; paloare etc. Apariţia hemoragiilor la contact sexual (68 cazuri -30,09%) sau la toaletă locală (73 cazuri- 32,30%) este cel mai important simptom ce sugerează o neoplazie cervicală (mai ales în menopauză) şi care joacă dublu rol:dă semnal 22

de alarmă pentru femeia în cauză; trebuie să atragă atenţia medicilor şi să dirijeze cazul pentru examene de specialitate. Referitor la pacientele din lotul nostru, timpul mediu între apariţia hemoragiilor şi prezentarea la medic a fost de două luni. Scăderea ponderală a constituit motivul solicitării consultaţiei la 13 bolnave- 5,75%. Durerile hipogastrice de cele mai multe ori, dureri pelvine au fost în 9 cazuri -8,41%. 23 10.1. LEZIUNI ASOCIATE S-a observat o frecvenţă crescută a afecţiunilor inflamatorii. Cei mai frecvenţi agenţi etiologici implicaţi fiind Trichomonas, E.coli, stafilococul, chlamidia. Aceste date relevă faptul că în zona Moldovei frecvenţa afecţiunilor inflamatorii genitale este foarte mare şi expune populaţia din această zonă la un risc crescut pentru cancerul de col uterin. Anemia, dintre toate afecţiunile asociate, are ponderea cea mai mare. Ea poate fi rezultatul sângerărilor repetate şi în cantităţi mari uneori, sau putea fi o anemie carenţială. Infecţiile urinare, care au şi ele o pondere destul de crescută, le-am întâlnit atât la femeile care prezentau neoplasmul şi urmau să fie tratate cât şi la femeile care suferiseră intervenţia chirurgicală şi radioterapie. Celelalte boli întâlnite în antecedente au şi ele rolul lor, ele contribuind la scăderea rezistenţei generale a organismului, cât şi la modificarea statusului hormonal. CAPITOLUL XI DIAGNOSTICUL ŞI STADIALIZAREA CAZURILOR 1.Depistarea precoce a cancerului de col uterin şi a leziunilor de graniţă; 2.Elemente de diagnostic în cancerul de col uterin. Depistarea unui cancer constă în descoperirea unei leziuni canceroase asimptomatice, la o persoană considerată a fi într-o stare bună de sănătate. Obiectivele şi metodele de depistare s-au bazat pe: o mai bună cunoaştere a istoriei naturale a cancerului; o metodologie riguroasă a programelor de depistare; o apreciere obiectivă a eficacităţii lor a costului lor individual şi colectiv. Metodele de depistare sunt:

examenul clinic; examenul colpo-cervico-citologic: se bazează pe studiul morfologic al epiteliului de suprafaţă de la nivelul colului uterin, descuamat în mod fiziologic şi acumulat în secreţia vaginală din fundul de sac posterior. 11.1. FROTIUL CITOLOGIC Frotiurile citologice au fost efectuate la 77 de femei-53,10%. La celelalte 68 de bolnave-46,89% frotiul nu s-a mai efectuat deoarece erau deja diagnosticate prin biopsie sau în alte servicii, sau a fost neinterpretabil datorită hemoragiei, infecţiei sau necrozei. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1.30% 1 1.30% 1 10.39% 8 7.80% 6 3.90% 3 19.48% 15 11.69% 9 19.48% I I-II II II-III III III-IV IV IV-V V 15 24.68% 19 Repartiţia cazurilor funcţie de clasa citologică. Citologia exfoliativă cervicală reprezintă examenul princeps din bateria de examinări pentru cancerul colului uterin şi este cel mai accesibil din punct de vedere al simplităţii metodei şi al avantajului economic având adresabilitate nelimitată în masa populaţiei feminine. 11.4. EXAMENUL COLPOSCOPIC Reprezintă metoda de examinare fundamentală, utilă în investigarea întregii patologii a cervixului, vaginului şi vulvei. Colposcopia + examen citologic + histodiagnostic constituie trepiedul de diagnostic în patologia genitală. 24

Din totalul de cazuri raportate, colposcopia a fost rar aplicată-doar în 9 cazuri pentru dirijarea biopsiei. Colposcopia permite aprecierea gradului de activitate nucleară la nivelul exocolului, starea stromei (vascularizaţia), localizarea joncţiunii pavimento-cilindrice sau a unei zone de transformare. 25 11.5. BIOPSIA Biopsia reprezintă metoda suverană de diagnostic a leziunilor preneoplazice a CIN-ului şi carcinoamelor cervicale, nici în plan terapeutic neputând fi conceput fără un examen biopsic. În displazii, CIE şi carcinomul microinvaziv, biopsiile trebuie să permită studiul minuţios al morfologiei nucleilor şi rapoartele leziunii cu ţesutul conjunctiv. Din numărul total de cazuri: la 46 de paciente s-a făcut prelevarea la vedere cu lama de bisturiu sau pensă (punch biopsy); pentru 2 cazuri s-a făcut conizaţie; la restul cazurilor s-a practicat chiuretaj endocervical; Repetarea unei biopsii este o măsură anodină complet lipsită de pericol pentru bolnavă, în schimb nerepetarea şi «autoliniştirea» în faţa unui diagnostic negativ (cu atât mai mult când există unele suspiciuni) reprezintă o gravă eroare medicală. 11.6. DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC AL NEOPLASMULUI DE COL UTERIN Examenul histologic este singurul care va stabili diagnosticul de certitudine. Din punct de vedere macroscopic în lotul bolnavelor studiate am întâlnit următoarele forme: cancer vegetant - (exofitică)(forma polipoidă şi conopidiformă)- 13 cazuri (8,97%); cancerul ulcerativ - (endofitică) 43 cazuri (29,66%); cancer infiltrativ -6 cazuri (4,14%); cancer ulcero-vegetant-15 cazuri (10,34%). 11.6.1. Repartiţia cazurilor funcţie de forma microscopică a tumorii Fragmentele obţinute prin biopsiile de col sau prin piese de rezecţie au fost prelucrate în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Elena Doamna Iaşi (hematoxilină-eozină, van Gieson, tricromic Masson, Gomori pentru fibrele de reticulină). Cazurile au fost etichetate conform nomenclaturii internaţionale (TBS), ceea ce duce la un grad mai redus de corespondenţă cu clasificarea Babeş-

Papanicolaou. În materialul nostru au predominat carcinoamele epidermoide (malpighiene sau cu celule scuamoase), adenocarcinoame; rezultatele noastre sunt foarte apropiate de cele din literatura de specialitate, care menţionează procente pentru adenocarcinoame variind între 6 şi 10%. Prin examenul histologic al piesei de exereză s-au evidenţiat următoarele forme anatomo-patologice: TIPUL HISTOLOGIC NUMĂR PROCENT CAZURI Carcinom epidermoid nekeratinizat cu 39 26,90% celule mari Carcinom nekeratinizat cu celule mici 12 8,28% Carcinom nediferenţiat 7 4,83% Adenocarcinom cu celule clare 8 5,52% Adenocarcinom mucoid 9 6,21% Tumori mixte 2 1,38% Precizat anterior 68 46,90% Repartiţia cazurilor funcţie de forma microscopică a tumorii Celelalte cazuri-68-46,90% care au fost precizate anterior în funcţie de forma maicroscopică a tumorii au fost: TIPUL HISTOLOGIC NUMĂR PROCENT CAZURI Adenocarcinom endocol 16 23,53% Adenocarcinom exocol 8 11,76% Carcinom malpighian nediferenţiat 16 23,53% Carcinom malpighian slab diferenţiat 12 17,65% Carcinom malpighian moderat 7 10,29% diferenţiat Carcinom malpighian bine diferenţiai 9 13,24% TOTAL 68 100% Repartiţia celor 68 cazuri - funcţie de forma microscopică 26

11.7. EXAMENE COMPLEMENTARE Examenul biologic- principalul pentru efectuarea unui bilanţ hematologic, hepatic şi renal şi dozarea eventualilor markeri utili pentru diagnostic şi decizia terapeutică s-a efectuat la toate pacientele -145 cazuri; Examene de laborator: formula sanguină completă; investigaţiile biochimice sanguine; examen de urină. 11.8. CLASIFICAREA STADIALA ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN Clasificarea stadială a cancerului colului uterin reflectă gradul de extensiune tumorală. În funcţie de clasificarea anatomo-clinică am observat un lucru îngrijorător:nu am găsit nici un caz în stadiul 0 şi doar 3 cazuri în stadiul Ia. Acest lucru se datorează pe de o parte lipsei unei educaţii sanitare corespunzătoare (femeia nu se prezintă la controlul anual, ci doar la apariţia simptomatologiei şi atunci doar când aceasta este supărătoare), dar şi lipsei unui sistem sanitar eficient în România, în care, în special femeile cu risc să li se facă controale periodice, sistematizate pentru a surprinde boala în stadii incipiente. La celelalte femei, repartiţia leziunilor neoplazice în funcţie de clasificarea anatomo-clinică a fost următoarea: STADIUL LEZIUNII NUMĂR CAZURI PROCENT %. 0 0 0,00% Ia 3 2,07% Ib 28 19,31% IIa 17 11,72% IIb 39 26,90% IIIa 4 2,76% IIIb 6 4,14% IV 25 17,24% NEPRECIZAT 23 15,86% Repartiţia cazurilor pe stadii lezionale 4 cazuri din stadiul 4 au fost reconvertite în urma radioterapici la stadiul IIIb. 27

CAPITOLUL XII CANCEROGENEZA Una dintre cele mai populare definiţii a fost cea a lui Willis din 1967, care definea neoplazia ca o masă anormală de ţesut, a cărei creştere se produce în exces faţă de normal, necontrolată şi neconcordantă cu ţesuturile normale şi continuă în acelaşi mod progresiv după încetarea stimulului care a determinat-o. Cancerogeneza este un proces multistadial, ce începe odată cu intervenţia unui anumit agent cancerigen şi cuprinde totalitatea transformărilor celulare, de la apariţia primelor celule neoplazice, până la moartea gazdei. CAPITOLUL XIII SCREENING-UL EPIDEMIOLOGIC ÎN CONTROLUL CANCERULUI DE COL UTERIN Prevenţia primară cu toate progresele obţinute în identificarea factorilor de risc (FR) şi a educaţiei pentru evitarea lor este mai dificil de realizat, profilaxia secundară generând efecte care pot fi mai corect apreciate la nivel individual sau de grup. 13.1.Screening-ul trebuie să respecte principiile formulate de OMS (1968) în cancerul de col uterin. Valoarea predictivă a unui test este cu atât mai mare cu cât este mai prelungită perioada preclinică în care acesta poate interveni. Cu excepţia rezultatelor adevărat pozitive, în celelalte situaţii pacientele sunt supuse unui real disconfort, iar rezultatele fals pozitive pot duce la anxietate care persistă şi după negativarea rezultatelor, cele adevărat negative induc uneori asigurări exagerate ale stării de sănătate, iar cele fals negative sunt cele mai periculoase, furnizând bolnavilor certificate false de sănătate. În timp ce beneficiile screening-urilor sunt destul de clare: pronostic îmbunătăţit; tratamente curabile în stadii incipiente; tratamente conservative, dezavantajele deja amintite la nivel psihologic (anxietate; falsă siguranţă), pot îmbrăca şi alte forme de morbiditate prelungită la cei cu pronostic nemodificat supratratament în leziunile borderline, cheltuieli sporite. 28