TEZĂ DE DOCTORAT -REZUMAT- Impactul factorilor socio-profesionali asupra endemiei tuberculoase la nivelul județului Vâlcea în perioada

Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova TEZĂ DE DOCTORAT -REZUMAT- Impactul factorilor socio-profesionali asupra endemiei tuberculoase la nivelul județului Vâlcea în perioada 2003-2007 Conducător ştiinţific: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Cercetător ştiinţific gradul I Doctorand: Viorica Mincu Medic Primar Pneumoftiziolog Craiova 2011

Cuprins I. Partea Generala... 3 1. Introducere... 3 1.1. Istoria tuberculozei... 3 1.2. Istoria tuberculozei în România... 6 2. Influența factorilor de risc asupra endemiei tuberculoase... 7 2.1. Influența factorilor sociali asupra endemiei tuberculoase... 8 2.1.1. Sărăcia... 8 2.1.2. Supraaglomerarea... 9 2.1.3. Etnia... 10 2.1.4. Alcoolismul... 10 2.1.5. Mediul de reședinţă... 11 2.2. Influența factorilor profesionali asupra endemiei tuberculoase... 11 2.3. Factori genetici... 12 2.4. Factori constitutionali... 12 2.4.1. Vârsta... 12 2.4.2. Sexul... 13 3. Aspecte epidemiologice ale tuberculozei în România... 14 II. Partea Speciala... 17 1. Importanta problemei... 17 2. Scopul și obiectivele lucrării... 21 2.1. Scopul lucrării... 21 2.2. Obiective... 21 3. Material și metodă... 21 3.1. Prelucrarea statistică... 22 4. Rezultate și discuții... 22 5. Concluzii... 30 6. Recomandări... 32 Bibliografie... 38 2

I. Partea Generala 1. Introducere Tuberculoza, o boala infecțioasă a cărei reemergență lovește puternic lumea industrializată, infectează în prezent aproximativ o treime din populația lumii și a fost responsabilă pentru producerea a 1,7 milioane de decese în 2004. Oamenii contractează boala fie aerogen, prin picăturile Pfluger, fie prin consumarea cărnii sau alimentelor de la animalele infectate. Dacă boala nu este tratată ea se extinde fiind de multe ori fatală. Complexul Mycobacterium tuberculosis descrie în principal microorganismele care pot da TB la oameni. M. tuberculosis și M. bovis cauzează tuberculoza la mamifere, M. africanum cauzează boala la om în unele parți ale Africii iar M. microti cauzează boala la rozătoare. 1.1. Istoria tuberculozei Boala are o istorie care probabil se extinde pe parcursul a 3 milioane de ani în Lumea Veche, având originea în Africa. Dovezi despre prezența bolii au fost descoperite în rămăşiţe umane ce datează încă din neolitic în Lumea Veche iar în Lumea Nouă, schelete datate în jurul anilor 800i.Chr. arată semne de boală. Prima dovadă a bolii scheletice datează din 5800±90iChr din Italia. Vechi dovezi ale bolii au fost găsite și în Germania la Heidleberg datând din jurul anului 5000iChr iar examinarea mumiilor egiptene și evidențierea leziunilor vertebrale precum și unele picturi rupestre din mormintele Egiptului antic arată că boala făcea ravagii pe aceste meleaguri încă din jurul anului 4000iChr. Rămășițe umane din aceeași perioadă găsite în Italia dovedesc aceleași leziuni ca și mumiile egiptene. Dovezi ale bolii în Egiptul antic se găsesc la mumii care datează din 2400-3400 i.chr. și prezintă semne ale morbului Pott. De asemenea mumii găsite la Bab edh-dhra pe teritoriul Iordaniei de azi atestă cazuri de tuberculoză datând de la începutul Epocii Bronzului. (1) În jurul 2500-1500iChr boala face ravagii și pe continentul european însă cele mai vechi dovezi scrise care atestă prezența bolii pe bătrânul continent datează din timpul ocupației romane a Britaniei (55iChr). 3

În 460 i.chr. Hipocrate numeşte boala ftzizie, termen care în limba greacă înseamnă consumare. El observă de asemenea că boala îi ucide pe majoritatea celor care o contractează și sfătuieşte medicii să nu viziteze bolnavii aflați în stadii târzii ale bolii pentru a nu cădea ei înşişi pradă maladiei. În Europa frecvența bolii nu a crescut prea mult înaintea perioadei medievale târzii ci după, când s-a înregistrat o creștere alarmantă a incidenței bolii. Spre exemplu în anii 1780-1790 în Anglia conform London Bills of Mortality până la 25% din morțile din perioada respectivă s-au datorat tuberculozei. Până la mijlocul secolului XVII, una din 5 morţi în Londra se datora tuberculozei și nu a durat mult până când tuberculoza a devenit o epidemie în Anglia și în marile oraşe ale Europei și SUA, fiind cunoscuta ca Ciuma Albă. Începând cu cea de-a doua jumătate a secolului XVIII și până la sfârşitul celui de-al doilea război mondial boala se observă cu precădere în rândul oamenilor simpli, în special a celor săraci. Astfel se ajunge până acolo unde tuberculoza este identificată cu sărăcia, creându-se astfel un tabu cu o puternică rezonanță de-a lungul timpului. Însăşi termenele de consumare sau ftizie devin tabu în cercurile înalte, fiind înlocuite cu mai elegantul declin. Totuși, în această perioadă a industrializării, a revoluţiei industriale, apar și supraaglomerarea, extenuarea și stresul, factori ce catalizează epidemiile tuberculoase. (10) Cauza bolii rămâne necunoscută până în 1882 când Robert Koch descoperă existența bacilului cauzativ denumit Mycobacterium tuberculosis. Până la cel de-al doilea război mondial tratamentul tuberculozei a constat îintr-o dietă adecvată, băi de soare, aer curat și odihnă. Până la sfârşitul secolului XIX, sunt estimate 7 milioane de decese datorate tuberculozei în fiecare an și 50 de milioane de noi infecţii anual. Londra și New York au fost oraşele cele mai grav afectate din lume probabil datorită aglomeraţiei urbane marcate și migraţiei populaţionale ce avea ca centre aceste două metropole. Boala ajunsese atât de temută la sfârşitul secolului al XIX-lea încât unii oameni de ştiinţă ajunseseră să o considere un potenţial motiv pentru sfârşitul omenirii. 4

In 1921 în Franţa doctorii Calmette și Guerin după descoperirea Bacilului Calmette-Guerin(BCG) - o microbacterie vie îmblânzită, testează pentru prima dată vaccinul BCG pe subiecţi umani. Entuziasmul acestei descoperiri scade însă din cauza reacţiilor adverse severe date de vaccin și eficacităţii sale incerte. În 1942 în SUA, Feldman și Hinshaw au raportat primul trial medicamentos(promin) pentru tratamentul antituberculos. Din nefericire acest trial nu a fost încununat de succes în special datorită efectelor secundare importante. În ianuarie 1944 Schatz, Bugie și Waksman au anunţat lumii descoperirea primului medicament antituberculos streptomicina prin expunerea cazului Patricia o tânără de 21 de ani care a devenit primul succes terapeutic al streptomicinei. 1946 a fost anul unei lucrări a lui Lehman în care acesta anunţă descoperirea acidului Para amino salicilic(pas) pentru tratamentul tuberculozei iar în 1952 la spitalul Seaview din New York, Robizek și Selikoff au folosit cu succes un nou antituberculos minune izoniazda. În 1960, John Crofton, expert în probleme de tuberculoză la Universitatea din Edinburgh a propus o combinaţie de Streptomicină, Izoniazida și PAS pentru tratamentul bolii, combinaţie care în observaţiile sale ducea la tratamentul curativ al bolii și astfel se declara război deschis tuberculozei. Între 1950 și 1985 în SUA, tuberculoza a cunoscut un declin rapid și constant însă din 1985 a început o creștere a incidenței bolii cu aproximativ 9% anual. Un studiu realizat între 1961-1968 în SUA a demonstrat o rezistență în 3.5% din cazuri la cel puțin un antituberculos. Primul focar epidemiologi de tuberculozei rezistentă la terapie a fost documentat în 1970. De atunci și până în 1990 au mai avut loc câteva asemenea evenimente în care era implicată în special rezistența la Izoniazida și MDR. În Marea Britanie declinul notificărilor a continuat timp de 40 de ani înainte de a cunoaşte o nouă creștere de circa 5% în 1991. Deja această creștere devenise un tipar pentru majoritatea țărilor occidentale. (2) În țările industrializate, creşterea incidenței tuberculozei după o perioadă de scădere constantă se datorează cel putin parţial imigraţiei masive din țări cu prevalența 5

mare a bolii. De asemenea, de cele mai multe ori este dificil de efectuat supravegherea epidemiologică și tratamentul bolii în comunităţile de imigranţi, în special datorită diferențelor culturale de cele mai multe ori greu de depăşit. Un alt factor ce a dus la creşterea recentă a incidenței tuberculozei este infecţia HIV. Pe lângă creşterea demografică și migrația populațională poate cel mai mare rol în creşterea epidemiei tuberculoase îl are apariţia relativ recentă a pandemiei HIV/SIDA care este considerată factorul cel mai potent care favorizează apariţia bolii. O persoană imunocompetentă infectată cu M. tuberculosis are un risc de a face tuberculoză de 10% pe tot parcursul vieţii însă la persoanele infectate cu HIV acest risc este de 10% pe an. Unul din 2-3 pacienţi cu HIV cu test pozitiv la tuberculina vor face tuberculoză activă. Totuși în țările dezvoltate coinfecția HIV-TB reprezintă doar o minoritate a cazurilor de tuberculoză insa în țările în curs de dezvoltare asocierea este demnă de menţionat și de asemenea un motiv de îngrijorare. În timp ce în ţările industrializate este de aşteptat ca epidemia tuberculoasă să fie ţinută sub control, în ţările în curs de dezvoltare epidemia tuberculoasă poate căpăta proporţii catastrofale. De aceea este crucială o investiţie substanţială în cercetare pentru a descoperi fie un vaccin eficient, fie modalităţi de a scurta timpul necesar unui diagnostic cert, de a îmbunătăţi metodele de diagnostic și în sfârşit de a crea un tratament eficient antituberculos. Ignorată, epidemia de tuberculoză riscă să devină un pericol serios nu numai pentru ţările în curs de dezvoltare ci pentru întreaga lume. 1.2. Istoria tuberculozei în România România este un caz aparte în Europa prin incidența foarte mare a tuberculozei. Eforturile depuse prin implementarea strategiei DOTS au început să dea roade, observându-se un declin lent dar susţinut al incidenței bolii. În aceste condiţii, considerăm că este utilă efectuarea periodică a unor evaluări epidemiologice ale situaţiei tuberculozei, pe regiuni, pentru depistarea acelor categorii sociale și profesionale cel mai expuse la risc și pentru identificarea factorilor de risc modificabili, precum și pentru elaborarea de strategii de prevenţie ţintite pe subgrupuri populaţionale. 6

În România, istoria tuberculozei este adesea greu de reconstituit, în special din lipsa datelor statistice. Istoria zbuciumată a ţării a făcut de cele mai multe ori ca acumularea datelor ştiinţifice să pălească în importanţă în faţa problemelor de ordin politic sau militar, lăsând astfel descoperite perioade mari de timp. Datele din istoria recentă a României, în special de după marea unire și până la sfârşitul celui de-al doilea război mondial, sunt de cele mai multe ori incomplete și disparate. Istoria română ce succede celui de-al doilea război mondial, este marcată de viziunea comunistă asupra unei boli considerate ruşinoase și care nu-şi găseşte locul într-o utopie socialistă, și este tratată cu o superficialitate dureroasă, raportările fiind de multe ori trunchiate sau ajustate. Date epidemiologice alarmante care nu corespund idealurilor comuniste sunt modificate prin încadrarea voit incorectă a unor categorii de bolnavi, ducând astfel la o imagine de ansamblu demnă de invidiat a tuberculozei în România de dinainte de 1989. (3) Revoluţia aduce cu ea democraţia și o lungă și interminabilă tranziţie, marcată în special de sărăcie, şomaj și din nefericire o superficialitate condamnabilă în tratarea anumitor probleme fundamentale ale societăţii. De asemenea în anii din jurul revoluţiei apare și generaţia copiilor infectaţi cu HIV în spitalele româneşti. Acest eveniment trist duce România pe primul loc la infecţii HIV la copii din Europa, iar aceşti copii au devenit sau vor deveni adulţii tineri ai perioadei imediat următoare, aflaţi într-o categorie de risc crescut de a dezvolta tuberculoză. Totuși, implementarea relativ riguroasă a programelor de control a tuberculozei în ultimii ani a dus la o scădere marcată și susţinută a incidenței bolii în România. 2. Influența factorilor de risc asupra endemiei tuberculoase Tuberculoza, spre deosebire de alte boli infecţioase, nu cunoaşte un grup de factori de risc extrem de specific asupra căruia să se poată acţiona cu uşurinţă pentru a limita răspândirea bolii. Majoritatea factorilor de risc sunt greu, dacă nu imposibil de eliminat, astfel încât singura posibilitate de combatere a epidemiei rămâne tratarea cazului de tuberculoză într-un timp cât mai scurt și limitarea expunerii populaţiei sănătoase cazurilor contagioase de tuberculoză. Aceste deziderate, deşi în teorie uşor de atins, se dovedesc greu de pus în practică. Avem de a face cu o diversitate de 7

profiluri socio-culturale, economice și etnice care nu permit adoptarea unei strategii unice de informare a populaţiei. De asemenea, lipsa unor teste de screening implementabile la scară largă fac detectarea timpurie a bolii o eventualitate relativ rară. Tratamentul, deşi gratuit, este de multe ori privit cu neîncredere, și aderenţa la tratament este la un nivel suboptim. Astfel singura modalitate de a încetini răspândirea bolii rămâne o abordare cât mai personală a fiecărui caz de tuberculoză, consilierea și informarea pacienţilor, observarea directă a efectuării tratamentului de către fiecare bolnav în parte, precum și dezvoltarea de noi strategii și programe de informare a populaţiei în privinţa bolii, efectelor ei, resurselor terapeutice și prognosticului și nu în ultimul rând o schimbare a mentalităţii populare în privinţa bolii. 2.1. Influența factorilor sociali asupra endemiei tuberculoase Evaluarea în dinamică a istoriei tuberculozei duce la evidenţierea anumitor factori care ţin mai mult de dinamica populațională decât de patogenia bacilului tuberculos sau de posibilităţile reduse de tratament ale bolii. Epidemia tuberculoasă a evoluat odată cu omenirea și înţelegerea acestei boli s-a îmbunătăţit odată cu trecerea timpului. Factorii sociali au un rol major în răspândirea tuberculozei. Nu am putea vorbi astăzi despre o pandemie tuberculoasă, în condițiile în care, spre deosebire de secolele trecute există tratament eficient împotriva bolii, dacă epidemia nu ar fi amplificată de dinamica populațională. Pe plan mondial, din punct de vedere demografic, se observă tendinţa mondială spre supraaglomerare în mari centre urbane, migrația populațională din ce în ce mai rapidă și mai lesne și tendinţa din ce în ce mai evidentă de a separa populaţia lumii în funcţie de venituri în ţări sărace și ţări bogate. De multe ori, populaţia ţărilor sărace, cu incidențe crescute ale tuberculozei, migrează către ţări bogate, puternic industrializate, cu incidențe scăzute ale tuberculozei ducând la o răspândire impresionantă a infecţiei tuberculoase. 2.1.1. Sărăcia Cel mai important factor social implicat în progresia epidemiei tuberculoase este de departe sărăcia. Sărăcia în contextul mondial actual este un termen greu de definit ea fiind supusă unor raţiuni nu numai de ordin economic ci și de ordin cultural sau religios, diferind mult în funcţie de zona geografică luată în considerare. 8

Aproape jumătate din populaţia lumii suferă de flagelul sărăciei. Sărăcia poate fi măsurată ca sărăcie absolută sau sărăcie relativă. Sărăcia absolută se referă la un standard stabil care este constant de-a lungul timpului și care este acelaşi pentru oricare ţară. Un exemplu de măsurare absolută ar fi procentul din populaţie la care valoarea energetică a dietei este mai mică decât valoarea minimă necesară pentru subzistenţă (la un bărbat adult aceasta este de 2000-2500 de calorii). În România, în perioada ce a urmat revoluţiei, economia de tranziţie a dus în primul rând la sărăcirea unor întregi pături ale populaţiei care şi-au pierdut odată cu trecerea la economia de piaţă majoritatea surselor de venit. Sunt afectaţi în special agricultorii care, deşi îşi recapătă proprietăţile funciare pe care acum le pot munci numai în folos propriu, se găsesc în situaţia unei cereri foarte scăzute pentru produsele lor, fiind astfel puşi în faţa unor câştiguri minime. De asemenea, sunt afectaţi și lucrătorii din unele domenii ale industriei care devin neproductive și conduc la concedieri în masă ducându-i astfel pe foştii angajaţi în categoria persoanelor sărace. 2.1.2. Supraaglomerarea Un alt factor de risc important asociat uneori sărăciei, însă în situaţia socioeconomică actuală destul de des întâlnit, mai ales în cazul unor populaţii care nu s-ar încadra în niciuna din definiţiile textuale ale sărăciei, este și suprapopularea. Suprapopularea apare în marile oraşe, cu o economie puternică, ce atrag forţă de muncă proaspătă fără a exista o dezvoltare reală a infrastructurii respectivelor oraşe. Estimări recente plasează Bucureştiul pe primul loc în topul oraşelor aglomerate din Europa cu 9.074 de locuitori pe metru pătrat, densitate ce variază în limite largi de la 3.100 de locuitori/m 2 în sectorul 1 până la aproape 11.000 locuitori/m 2 în sectorul 3. Lipsa spaţiului, ventilaţiei, luminii și sanitaţia deficitară pot duce la apariţia și menţinere organismelor patogene. Densitatea populaţiei este desigur relevantă pentru contractarea tuberculozei prin particulele Pflugge. Mc Grath estimează că o reţea socială de 180-440 de oameni este necesară pentru a obţine o relaţie stabilă gazdapatogen necesară pentru ca tuberculoza să devină endemică în respectiva comunitate. 9

(4) Astfel, este de aşteptat ca în cazul comunităţilor rurale mici, răsfirate, tuberculoza să aibă mai degrabă caracter izolat decât endemic. 2.1.3. Etnia În diferite grupuri sociale, o mare variabilitate de variabile culturale, de stil de viaţă și de fond genetic pot fi legate de ratele de tuberculoză. Dacă luăm în considerare și vârsta și sexul, devine extrem de greu de separat determinantul major al incidenței tuberculozei. (5) În 1999, Newport și Levin afirmau că pare probabil ca dezvoltarea infecţiei micobacteriene la om se va dovedi a fi la fel de dependentă de fondul genetic al gazdei cum este de virulenţa bacteriei. (6) În România, etnia rromă este în special expusă pericolului tuberculozei. Această predispoziţie are explicaţii multiple. În primul rând, caracterul nomad al acestei etnii și implicit refuzul celor mai elementare reguli de convieţuire în societate îi expune pe rromi pericolului tuberculozei. De asemenea lipsa educaţiei și informaţiei duce de multe ori la ignorarea pericolului îmbolnăvirii. Studii recente au arătat că aproape 40% din rromii intervievaţi nu ştiau ce este tuberculoza, iar din cei care ştiau că este o boală, mai mult de jumătate nu ştiau că boala afectează cu predilecţie plămânii. Mai mult de 80% din cei intervievaţi nu ştiau cum se manifestă boala și nici nu considerau simptomele specifice bolii un motiv bun pentru a se prezenta la medic. Astfel, ignoranţa duce la scăderea adresabilităţii la medic și împreună cu supraaglomerarea și caracterul nomad al etniei duc la răspândirea bolii. De asemenea lipsa unui domiciliu stabil duce de multe ori la imposibilitatea urmăririi tratamentului bolnavului și de cele mai multe ori la abandon terapeutic, atrăgând după sine pericolul selectării de bacili MDR și răspândirea lor în comunităţi supraaglomerate, cu un grad mare de risc pentru tuberculoză. 2.1.4. Alcoolismul La alcoolici, tuberculoza se asociază și cu toate comorbiditățile date de alcoolism. Într-o proporţie foarte mare (până la 87,5% după unele studii) alcoolismul aduce după sine în relaţia cu tuberculoza și afecţiuni hepato-digestive, neuropsihice și cardiovasculare. Depistarea la aceşti bolnavi se face tardiv, observându-se forme grave ale bolii forme bilaterale, extinse, cavitare, iar tratamentul este greu de efectuat atât 10

datorită slabei aderenţe la tratament cât și datorită apariţiei frecventelor reacţii adverse la medicaţia antituberculoasă. Rezultatele sunt în general slabe, doar o treime obţinând ameliorare clinică evidentă, regresie importantă radiologică și negativarea sputei. 2.1.5. Mediul de reședinţă Mediul de viaţă are și el un impact important asupra răspândirii bolii. Nu există mediu de reşedinţă ferit de riscul tuberculozei. Fiecare mediu de reşedinţa îşi are avantajele și dezavantajele sale, însă dacă vorbim în cifre absolute, majoritatea cazurilor de tuberculoză la momentul actual provin din mediul urban. Explicaţia acestui fapt este probabil creşterea efectivă a procentului populaţiei din mediul urban în detrimentul mediului rural. În mediul urban, riscul de a dezvolta boala este augmentat în special de supraaglomeraţia specifică marilor metropole. Expunerea fiecărui caz de tuberculoză este mult mai mare într-un mediu urban supraaglomerat decât în mediul rural constituind un rezervor de boală extrem de eficient. 2.2. Influența factorilor profesionali asupra endemiei tuberculoase Factorii de risc ocupaţionali se referă la agenţii patogeni caracteristici unui anumit loc de muncă sau mediu de lucru care prin acţiunea lor prelungită determină apariţia diverselor boli profesionale. Factorii profesionali au în cazul tuberculozei doar un rol minor dacă sunt luaţi ca atare. Dacă definim boala profesională ca boală apărută în timpul efectuării profesiei de către persoana bolnavă și datorată acestei profesii, tuberculoza ca boală profesională se limitează doar la personalul sanitar și eventual la persoane instituţionalizate sau deţinuţi. Totuși, dacă privim profesia în ansamblul modificărilor sociale pe care le aduce după sine, se poate vorbi de o legătură a tuberculozei cu factorii profesionali. Chiar dacă tuberculoza nu este o boală profesională, ea poate fi influenţată în unele cazuri de factori legaţi de profesie prin interacţiunea acestora cu factorii sociali. Astfel, este lesne de intuit o creștere a incidenței tuberculozei la un grup de muncitori dintr-o ţară cu incidența mică a tuberculozei nevoiţi să lucreze într-o ţară cu incidența înaltă a tuberculozei. Chiar dacă profesia în sine nu duce la noi cazuri de tuberculoză, prin strămutarea într-o zonă cu incidența crescută, datorită profesiei se creează condiţiile 11

unei posibile epidemii tuberculoase în grupul strămutat, legată în acest caz de profesia practicată. Se pot bineînţeles întâlni multe astfel de situaţii. La momentul actual există trei tipuri de ocupaţii asociate cu risc crescut pentru tuberculoză. (7) Primul este acela al muncitorilor necalificaţi din domeniul agroalimentar și al sănătăţii. Al doilea tip este acela al ocupaţiilor care cresc susceptibilitatea la bacilul tuberculos. Acestea sunt în general ocupaţii care produc poluare cu particule care, în medii slab ventilate, vor predispune lucrătorul patologiei pulmonare. Silicoza poate fi complicată de tuberculoză. Un caz special este acela al minerilor care, dincolo de riscul aferent silicozei boală specifică acestei profesii au un risc suplimentar dat de lucrul în spaţii restrânse și slab aerisite Al treilea tip include ocupaţiile cu risc crescut de expunere lucrătorii din spitale, închisori, azile, precum și fermierii care pot fi expuşi la M. bovis. Spre exemplu, în Federaţia Rusă, 30.000 de persoane părăsesc sistemul penitenciar cu tuberculoză, având un risc de aproximativ 100 de ori de a face boala faţă de populaţia generală. Acest fapt nefericit este cauzat de prevalenţa crescută a tuberculozei în populaţia din care provin deţinuţii, infecţia cu HIV întâlnită la mulţi puşcăriaşi, supraaglomerarea și rotaţia periodică a prizonierilor. 2.3. Factori genetici Omul, ca specie, este receptiv faţă de infecţie dar relativ rezistent faţă de îmbolnăvire. Se poate vorbi de o rezistenţă naturală medie a speciei condiţionată genetic și transmisă ereditar, în sânul căreia indivizii prezintă variaţii în plus rezistenţa crescută sau în minus susceptibilitate. Acest fond natural al speciei pare să fi suferit de-a lungul secolelor o diversificare pe grupuri de populaţie determinată de contactul istoric cu tuberculoza, contact care a operat în etape și în condiţii diferite de la un loc la altul, selecţia indivizilor mai rezistenţi. Aceasta poate explică rezistenţa mai ridicată a populaţiilor din Europa, America de Nord și Australia la care apogeul valului epidemic a fost depăşit mai devreme (sec XIX) decât pe restul globului. 2.4. Factori constitutionali 2.4.1. Vârsta 12

În societatea românească, marcată de un proces demografic de îmbătrânire, și de asemenea de o speranţă de viaţa scăzută, tuberculoza reprezintă un factor semnificativ de morbiditate. După datele oficiale, nivelul morbidităţii prin tuberculoză la această grupă de vârstă, este ridicat, valoarea indicatorului fiind de 94%000 în 2006. Îmbolnăvirile de tuberculoză la persoanele în vârstă au fost întotdeauna asociate cu un risc epidemiologic crescut pe care îl prezintă această categorie asupra întregii populaţii receptive, în special copiii și adolescenţi, prin locul pe care îl ocupă vârstnicii în cadrul familiei și în mod special relaţia bunic nepot. (8) 2.4.2. Sexul În ţările în care s-a observat o creştere a incidenței tuberculozei, această creştere este mai accentuată la femei. OMS sugerează că tuberculoza este, în aceste ţări, principala cauză de mortalitate la femei. În ţările în care incidența tuberculozei este în scădere, aceasta afectează mai frecvent bărbatul. Mai mult de atât, s-a observat că femeile au rate mai mari de progresie a infecţiei către boală în perioada reproducătoare pe când bărbaţii au această rată de progresie mai mare la vârste mai înaintate. Sarcina, ca sursă de stres, a fost sugerată ca explicație a acestui fenomen. Sarcina, prin necesitatea dispensarizării, poate duce însă la detecţia mai frecventă a bolii. Ratele crescute la bărbatul vârstnic se pot datora factorilor culturali ca fumatul sau etilismul care suprimă răspunsul imun. În cadrul grupei de vârsta 0-15 ani există subgrupuri cu evoluţie diferită. Astfel, populaţia sub 4 ani are un risc crescut de morbiditate și mortalitate prin meningită și miliară TBC în timp ce grupa 4-12 ani, așa zisa perioadă favorabilă, înregistrează mai rar boala, rata îmbolnăvirilor fiind cea mai scăzută în comparaţie cu orice altă grupă de vârsta (27). Grupa adolescenţilor, 11-15 ani, se caracterizează prin creşterea incidenței tuberculozei, sensibil mai mare la fete. 13

3. Aspecte epidemiologice ale tuberculozei în România România are cea mai mare incidență a tuberculozei din Europa chiar dacă în ultimii ani aceste cifre au cunoscut un declin simţitor. Zilnic, în ţară noastră se îmbolnăvesc aproximativ 70 de oameni și 7 mor de tuberculoză. Din aceştia majoritatea sunt bărbaţi tineri, apţi de muncă, ceea ce face din tuberculoză o boală cu un impact atât asupra sănătăţii populaţiei cât și un sever impact socioeconomic. Începuturile epidemiei de Figura 1 Numarul de cazuri noi dupa varsta si sex tuberculoză în România pot fi urmărite înapoi până la căderea regimului comunist. Această emergenţă relativ recentă a epidemiei poate avea cel puţin două explicaţii. Prima din ele ar fi aceea a negării de către regimul comunism a unei probleme a tuberculozei în România. Totuşi nu ne este greu să ne imaginăm nişte date ale epidemiei de tuberculoză în plină dictatură comunistă semnificativ mai mici decât cele de după revoluţie. Un al doilea motiv major în creşterea substanţială a numărului de cazuri de tuberculoza după revoluţie este distrugerea vechiului sistem social și economic și odată cu el și al sistemului sanitar ce funcţionase înainte de Figura 2 Evolutia endemiei tuberculoase în Romania intre 1995-2005 14

revoluţie. Sărăcia adusa de aceasta schimbare, rata mare a şomajului, etilismul ce însoţeşte în cele mai multe cazuri sărăcia, toate acestea au dus la creşterea numărului de cazuri de tuberculoza a adulţi. Pe de alta parte însăşi politica dusa de regimul comunist a dus și ea la creşterea incidenței tuberculozei în România. Politica de creştere a populaţiei dusa de Nicolae Ceauşescu a lăsat multe familii din România sărăcite după revoluţie, cu mai multi copii decât puteau îngriji, copii care au ajuns sa umple centrele pentru copii instituţionalizaţi care au devenit astfel, prin suprapopulare, slaba îngrijire și de multe ori promiscuitate, adevărate focare de tuberculoza, uneori și de asociere a HIV cu tuberculoza. O alta politica ce poate avea implicaţii în aceasta creştere a incidenței TBC poate fi și cea a urbanizării României, prin crearea de aglomerări urbane suprapopulate în care transmiterea bolii este facilitata. De asemenea Figura 3 Evolutia incidentei tuberculozei in Romania putem aminti și de epidemia unica în lume de infecţii HIV la copii prin transfuzii cu sânge contaminat și instrumentar nesterilizat de la sfârşitul anilor '80 și începutul anilor '90 care a creat un grup populaţional semnificativ expus la riscul de a dezvolta TBC. Un alt factor ce poate fi cu uşurinţă implicat în epidemia TBC în România este etnia rroma care este de cele mai multe ori marginalizata, atinsa de sărăcie și în acelaşi timp privata de acelaşi nivel de îngrijiri medicale cu restul populaţiei. în acelaşi timp modul de viaţă nomad al etniei rrome, care paradoxal se găseşte și la populaţiile care s- au stabilit într-un loc, duce la o adresabilitate la medic scăzută iar atunci când TBC este diagnosticata la o complianta scăzută și o aderenta la tratament foarte joasa. Astfel de pacienţi sunt de multe ori imposibil de urmărit terapeutic, refuza tratamentul sau îşi ascund boala devenind un rezervor de boala pentru cei din jur. De asemenea 15

promiscuitatea și supraaglomerarea sunt factori ce predispun aceasta etnie atât la TBC cat și la alte boli infecţioase. Apare adesea și stigmatizarea la reintegrarea în munca a fostului bolnav. El este primit cu oarecare rezerva de colegi, de şefi si, paradoxal, chiar de medicul de întreprindere. Exista prejudecata ca un om, odată bolnav de tuberculoza, ramane veşnic bolnav de tuberculoza sau, în orice caz, nu mai este ceea ce a fost. Trebuie subliniat ca aceasta concepţie este greşită: un bolnav de tuberculoza care s-a vindecat este un om sănătos, apt de a avea o viaţă normala. Astfel de prejudecăţi au și ele impact asupra productivităţii muncii făcând din tuberculoza o boala cu implicaţii atât medicale cat și socio-profesionale. Datele statistice OMS pe anul 2006 arata o incidența de 128 cazuri noi la 100.000 de locuitori, cu 4.8% mai putini decât în 2005, din care 55 de cazuri cu frotiu pozitiv. Prevalenta a fost de 140 cazuri la 100.000 de locuitori iar mortalitatea de 17 decese la 100.000 de locuitori. Din cazurile noi 0,3% au apărut la HIV pozitivi și 2.8% au fost cu bacili multidrog rezistenţi. Desi observata în dinamica epidemia de tuberculoza este într-o scădere continua În ceea ce priveşte TB, în România, în ultima perioadă au fost raportate aproximativ 30.000 de cazuri noi şi %ooo 160 142,2 138,8 140 120 110 126,4 100 102,6 2001-134,1 2002-142,2 80 2003-135,7 70 61 2004-134,6 60 55,8 40 20 0 1972 1975 1980 1985 1990 1995 2002 2005 Figura 4 Evoluţia incidenţei globale a TB în România recidive anual. Incidenţa globală a bolii a avut după anul 1985 o evoluţie constant ascendentă, ajungând în anul 2002 la valoarea maximă de 142,2%ooo. În anii următori 16

s-a înregistrat o tendinţă de stabilizare şi chiar de uşoară scădere a valorilor acestui indicator (Figura 4). Cu toate acestea, în anul 2004 România se situa, după numărul de cazuri noi şi recidive raportate (28.570), pe locul 3 din 52 de ţări ale Regiunii Europa a OMS - după Federaţia Rusă (cu 121.426 de cazuri) și Ukraina (cu 38.403 de cazuri) - iar ca incidenţă pe locul 42 din 211 ţări din întreaga lume şi pe locul 2 (după Kazakhstan) în Regiunea Europa a OMS. Analiza endemiei TB din România arată că, spre deosebire de celelalte ţări europene, amploarea fenomenului nu se datorează nici migraţiei (în fiecare an sunt raportate doar câteva cazuri la persoane născute în afara ţării) și nici infecţiei HIV (procentul infectaţilor HIV din numărul cazurilor de TB raportate a fost în ultimii ani sub 0,5%). În România, ca de altfel în întreaga lume, cazurile de îmbolnăvire la bărbaţi sunt de 2,1 ori mai frecvente decât cele la femei. Repartiţia pe grupe de vârste indică diferenţe între cele două sexe: cele mai multe îmbolnăviri apar la bărbaţi la vârste adulte, între 40 şi 54 de ani, iar la femei la vârste mai tinere, între 20 şi 34 de ani. Această observaţie conduce la concluzia că transmiterea infecţiei în populaţie nu este deocamdată pe deplin controlată. II. Partea Speciala 1. Importanta problemei România, ca membra Uniunii Europene are un statut aparte, dat de prevalenta cea mai mare a tuberculozei din statele membre. Aceasta povara mai mare a tuberculozei este rezultatul politicii de ignorare a bolii, dusa în perioada comunista, urmata de o perioada lunga de tranziție către sistemul economic și social capitalist, marcat de sărăcie și adâncire a inechităților sociale, pe fondul unui sistem sanitar care se deteriorează odată cu trecerea timpului. Cu toate acestea, implementarea Programului National de Control al Tuberculozei a însemnat începutul scăderii incidenței bolii în tara noastră. 17

In aceste condiții, recunoașterea TB a devenit o problemă prioritară de sănătate publică în România, iar eforturile pentru reducerea endemiei au fost intensificate. Angajamentul Guvernului în această direcție a fost exprimat prin lansarea proiectului Combaterea tuberculozei: un răspuns cuprinzător, coordonat, multisectorial în România, finanțat de Fondul Global de Luptă împotriva HIV, Tuberculozei și Malariei, și mai nou prin Hotărârea de Guvern nr. 292/ 2007, prin care este susținut Programul Național de Control al Tuberculozei 2007-2011. În condițiile în care, totuși, în ultimii ani, incidența TB a fost într-o continuă regresie, iar resursele umane, materiale și financiare alocate acestei importante probleme de sănătate publică sunt limitate, se impune dirijarea lor mai ales către grupurile de populație în care se înregistrează cea mai mare frecvență a TB, grupurile cu risc crescut sau grupurile vulnerabile. Mai mult, aceasta scădere a indicatorilor epidemiometrici ai tuberculozei înregistrată în ultimii ani este marcata de o mare hterogenicitate în diferitele regiuni ale tarii. Cauza acestei heterogenicitati este caracterul polimorf geografic, social și economic al regiunilor tarii precum și dinamica acestor caracteristici, influențata puternic de factori externi. În contextul economic actual, marcat de scădere a veniturilor și creștere a șomajului pe fondul recesiunii economice globale, poate fi utila semnalarea acestor factori sociali și profesionali ce cresc riscul pentru tuberculoza, având în vedere dimensiunea sociala a bolii, ce nu poate fi controlata doar de sistemul sanitar ci trebuie cunoscuți și modificați determinanții sociali și profesionali ce duc la apariția și transmiterea bolii. Având în vedere ca tuberculoza este un bun indicator al nivelului de dezvoltare social și economic al unui popor, incidența ei nu poate fi scăzută decât prin creștere economica și responsabilizare sociala și sanitara atât a populației cat și a organelor abilitate. Un pas important în vederea diminuării endemiei tuberculoase este acela al creării unui substrat teoretic al particularităților regionale ale populației pacienților cu tuberculoza. Județul Vâlcea este un bun candidat pentru studiul factorilor de risc socioprofesionali ai tuberculozei. Din punct de vedere geografic este caracterizat de 18

diversitatea formelor de relief, care trec de la regiunile muntoase din nord la regiunile deluroase din sud, fiind în același timp traversat de bazinul hidrografic al Oltului. Distribuția populației județului Vâlcea pe sexe reflectă un relativ echilibru între ponderea populației feminine și a celei masculine. Comparând distribuția populației pe sexe înregistrată la nivel național cu cea a județului, observăm că nu există o diferență semnificativă între cele două distribuții. Analizând distribuția populației pe sexe și medii constatăm că în urban ponderea populației feminine (51,6%) este ușor mai ridicată decât în rural (50,3%), și a avut tendințe ușoare de creștere în ultimii 15 ani. Același fenomen îl întâlnim în cazul populației masculine, dar în mediul rural, unde tinde sa fie ușor mai mare ca pondere. Totuși nici în acest caz nu se poate vorbi de o diferență semnificativa a distribuției populației pe sexe In același timp, populația județului trăiește cu predominanta în mediul rural, având un profil profesional divers, cu regiuni în care exista expunere profesionala la diverse noxe respiratorii. Se regăsesc aici minele de cărbune din vestul județului, exploatările forestiere din nord, platforma chimica de la periferia orașului. De asemenea, exista multiple exploatări miniere în jurului orașului Râmnicu Vâlcea, care au ca obiect de activitate extracția și prepararea următoarelor substanțe minerale: sare în soluție, sare gema, calcar, grafit, feldspat, mica și tuf vulcanic, evident cu expunerile profesionale aferente. În județul Vâlcea, poluarea aerului se face simțită în mod diferit în funcție de zonă. Zonele urbane sunt cele mai afectate de poluare, principalele surse de poluare fiind industria chimică, traficul rutier, arderea combustibililor (gaz metan, cărbune, păcură, combustibil lichid ușor), incinerarea deșeurilor etc. Zonele rurale, în special din regiunea de deal și montană sunt mai puțin afectate de poluare. În județului Vâlcea sursele locale de poluare sunt: - Platforma Chimică Rm. Vâlcea Oltchim, USG, CET, Vilmar - Depozitul de zgură și cenușă al CET Govora - Centrele urbane și naționale al CET Govora - Zona industrială a SC Elvila Sucursala Carpatina din Rm. Vâlcea - Exploatările de cărbune de suprafață de la Berbești Alunu - Exploatarea de calcar de la 19

Bistrița Municipiul Râmnicu Vâlcea și zonele adiacente ale acestuia sunt poluate predominant cu nitrați și hidrogen sulfurat. În perioada 2003-2007, județul Vâlcea a înregistrat o perioada de prosperitate economica, marcata de creștere a PIB și a salariului mediu precum și o scădere a șomajului. Aceasta tendință se suprapune peste evoluția economiei naționale, însa scăderea șomajului este mai accentuata decât la nivel național. Trebuie avut în vedere ca județul Vâlcea este una din regiunile puternic lovite de șomaj în perioada imediat următoare revoluției din 1989, odată cu disponibilizările rezultate din restructurarea combinatelor de pe platforma chimică. (tab.4) 2005 2006 2007 Creșterea reala a PIB* 0.6 10.5 6.3 PIB/Locuitor euro 3264 4089 4639 Populația ocupătă civilă medie* 0.7 0.3 0.6 Numărul mediu de salariați* 3.5 1.3 1 Rata șomajului (%) 6.6 5.9 5.8 Câștigul salarial mediu net* 16.7 10.3 9.6 Tabel 1 Evoluția principalilor indicatori economici în județul Vâlcea în perioada 2005-2007 *Modificări procentuale pozitive Se creează astfel imaginea unei regiuni diverse din punct de vedere social și geografic dar mai ales profesional, cu industrie extractivă și chimică poluantă atât pentru angajați cât și pentru locuitorii din jurul marilor unități industriale, în plină perioadă de avânt economic, marcată de prosperitate și scădere a șomajului. Tocmai această diversitate dinamică este motivul pentru care consider oportună realizarea lucrării de doctorat cu tema Impactul factorilor socio-profesionali asupra endemiei tuberculoase la nivelul județului Vâlcea în perioada 2003-2007, ea permiţând atât analiza posibilității unei personalizări viitoare a programelor de tuberculoză, cât și extrapolarea datelor pentru alte regiuni din ţară cu profil socio-demografic sau profesional asemănător. 20

2. Scopul și obiectivele lucrării 2.1. Scopul lucrării Scopul acestei lucrări este acela de a defini o relație între factorii socioprofesionali și riscul de infecție și de îmbolnăvire prin TB între granițele geografice și administrative ale județului Vâlcea. Cunoașterea acestei relații poate oferi oportunitatea alcătuirii de programe de prevenție și tratament ale bolii țintite pe problemele specifice ale locuitorilor acestei regiuni și dacă este posibil extrapolarea concluziilor pentru regiuni similare ale ţării, cu profil epidemiologic diferit. 2.2. Obiective Obiectivele lucrării sunt: 1. Identificarea categoriilor de populație din județul Vâlcea cu risc crescut de infecție și îmbolnăvire prin TB 2. Analizarea caracteristicilor epidemiologice și clinice ale tuberculozei în aceste grupuri populaționale. 3. Descrierea grupurilor sociale și profesionale cu risc crescut pentru tuberculoză. 4. Evidențierea impactului statutului social și al profesiei asupra epidemiologiei tuberculozei 5. Analiza posibilității de a introduce măsuri de prevenție și tratament al tuberculozei adaptate specificului populației studiate 6. Evaluarea interdependenței dintre tuberculoză și factorii socioprofesionali în județul Vâlcea. 3. Material și metodă Studiul se bazează pe o anchetă de tip descriptiv, retrospectiv, ce studiază distribuția în populație a factorilor de risc şi/sau de protecție, în funcție de o serie de caracteristici personale, geografice și temporale. Analiza se bazează pe prelucrarea bazei de date personale, alcătuite din 2103 de cazuri de tuberculoză înregistrate în cele 21

4 dispensare de specialitate din județul Vâlcea în perioada 2003-2007. Aceste date au fost colectate din Fişa carnet a bolnavului, Registrul de cazuri noi și recidive și din Fişa de tratament a pacientului, respectând regulile de etică și cele de confidențiale a datelor personale aflate în vigoare. Fiecare înregistrare conține 19 câmpuri cu date despre vârsta, sexul, starea civilă, mediul de reședință, localitatea de reședință, etnia pacientului, categoria socioeconomică a acestuia, proveniența din focar, categoria de încadrare a cazului, forma de boală, localizarea bolii, rezultatul examenului microscopic al sputei și cultura din produsele patologice, evaluarea cazului de tuberculoză, coinfecția HIV, patologia asociată tuberculozei, dispensarul căruia i-a fost arondat cazul și anul diagnosticului tuberculozei. 3.1. Prelucrarea statistică Prelucrarea statistică a datelor s-a făcut cu ajutorul programului Epi Info Versiunea 3.5.3 și a Programului de calcul tabelar (Spreadsheet) Excel care oferă o serie de facilităţi privind calculul statistic şi testarea unor ipoteze ştiinţifice, prin includerea în program a unor funcţii statistice şi teste statistice uzuale. S-a utilizat modulul Statisticile descriptive din meniul Data Analysis acceptându-se o acuratețe a rezultatelor cu o probabilitate de 95%. 4. Rezultate și discuții În privința distribuției pe sexe se observă o predominanţă netă a sexului masculin 1493 de bărbaţi faţă de 610 femei, cu un raport de 2.44:1, iar analiza mediului de reședința al pacienților a relevat un număr semnificativ mai mare, cu 21.2%, al cazurilor apărute în mediul rural. Se observă o predominanță netă a pacienților ce provin din mediul rural, aceștia reprezentând 60.6% din totalitatea bolnavilor studiați (n=1274), în condițiile în care distribuția populației pe teritoriul județului este în mod tradițional predominant rurală. în mediul urban rezidă 829 din pacienți reprezentând 39.4% din total.(fig.6) 22

În privința vârstei pacienților studiați se poate observa o distribuție asemănătoare cu cele descrise în literatura de specialitate. Cu două vârfuri pentru sexul feminin primul în jurul în intervalul 20-29 de ani, al doilea târziu, în intervalul 45-54 de ani si cu un vârf pentru sexul masculin, în intervalul 45-54 de ani. (fig. 5,7) Vârsta mediană a lotului este de 45 de ani, mai mică pentru femei decât pentru bărbaţi (40.6 faţă de 45.8), mai mică în mediul urban faţă de mediul rural(41.8 faţă de 45.8) și de asemenea mai mică pentru pacienții cu forme extrapulmonare și primare decât pentru formele Figura 5 Piramida varstelor pacientilor cu tuberculoza în functie de sex 1000 950 900 800 700 600 500 543 Femei 400 300 324 286 Barbati 200 100 0 Rural Urban Figura 6 Mediul de provenienta în functie de sex 23

300 250 200 150 100 50 0 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani 40-44 ani 45-49 ani 50-54 ani 55-59 ani 60-64 ani 65-69 ani 70-74 ani 75+ ani Figura 7 Piramida varstelor pacientilor cu tuberculoza pulmonare extinse precum și pentru pacienții care provin din focar faţă de cei fără proveniența din focar. Pacienții cu tuberculoză mai tineri sunt de regulă de sex feminin, provin din mediul urban, fac mai frecvent forme de tuberculoză extrapulmonare sau primare și Indicator statistic Media aritmetică Mediana Deviata standard Intervalul de încredere 95% VÂRSTA(MIXT) 44.3 45.0 17.0 0.726 VÂRSTA(FEMEI) 40.6 38.0 18.7 1.490 VÂRSTA(BĂRBAȚI) 45.8 46.0 16.0 0.811 VÂRSTA(URBAN) 41.8 42.0 17.0 1.157 VÂRSTA(RURAL) 45.8 47.0 16.8 0.924 LOCALIZARE EP 40.8 39.5 19.2 2.149 LOCALIZARE P 31.6 24.0 27.5 7.164 LOCALIZARE PB 46.8 47.0 14.5 1.186 LOCALIZARE PD 44.7 45.0 16.3 1.167 LOCALIZARE PS 44.4 45.0 16.4 1.606 MICROSCOPIE - 46.1 47.0 16.9 1.131 MICROSCOPIE + 44.7 45.0 15.1 0.988 CULTURĂ - 46.2 47.0 17.0 1.241 CULTURĂ + 44.6 45.0 15.2 0.920 NU PROVIN DIN FOCAR 45.4 46.0 16.7 0.774 DIN FOCAR TBC 37.8 38.0 17.0 1.904 Tabel 2 Caracteristicile vârstei pacienților cu tuberculoza din județul Vâlcea 24

provin din focar. O mică diferență de vârsta se poate observa și între cazurile cu microscopie şi/sau cultură pozitive faţă de cele negative. Rezultatele pozitive la microscopie şi/sau cultura apar la vârste cu 1.5 ani mai mici decât rezultatele negative. (tab.2) Analiza stării civile a pacienților cu tuberculoze relevă predominanţa pacienților căsătorii și necăsătoriţi(56.78% respectiv 27.91%) și un număr relativ mic de pacienți divorțați sau văduvi(4.56% respectiv 3.61%), precum și un procent nesemnificativ de pacienți care trăiau în concubinaj la momentul diagnosticului. Profilul etnic al lotului este dominat net de etnia majoritară (97.9%, n=2059), existând și un număr de 44 de etnici rromi, constituind 2.1% din întregul lot, distribuție care probabil subestimează numărul real de etnici rromi deoarece mulți aleg să nu îşi dezvăluie etnia. 45 40 35 30 25 20 15 10 39.5 39.8 36.4 37.2 21.4 2003 2004 2005 2006 2007 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14 13 6 6 5 2003 2004 2005 2006 2007 Figura 8. A)Evoluția vârstei pacienților de etnie rromâ B) Evoluția numărului anual de pacienți de etnie rromă Având în vedere tema lucrării și impactul sever pe care îl poate avea statutul social și economic asupra endemiei tuberculoase, am analizat datele celor 2103 pacienți în această privință. Cele mai frecvente trei categorii socio-profesionale întâlnite au fost cele de salariat 29.20%(n=614), pensionar 27.77%(n=584) și fără ocupație 24.25%(n=510). 6.89% din populația studiată era alcătuita din studenți 0.95%(n=20), elevi 4.61%(n=97) și copii preșcolari 1.33%(n=28), alcătuind categoria cea mai tânără a 25

lotului. Șomerii reprezentau 2.33%(n=49), agricultorii 2%(n=42) și încă 1.71% din pacienții studiați trăiau din ajutor social. (fig.8) Deși tuberculoza nu este o boală profesională, anumite profesii pot creşte riscul de a face tuberculoză prin 24% 29% 19% 5% 28% 2% 2% 6% Pensionari Salariati Fara ocupatie Fara date 2% Elevi 1% Someri 1% Agricultori 0% Ajutor social Copii Studenti Penitenciar Figura 9 Categorii socio-profesionale ale bolnavilor cu tuberculoza creșterea expunerii la BK sau prin scăderea imunitarii. Am luat ca posibili factori de risc profesia medicală, expunerea la pulberi de siliciu și locul de muncă pe platforma chimică de la Râureni, datorită expunerii la noxe respiratorii. Marea majoritate a pacienților 93.87%(n=1974) nu au niciunul din factorii de risc enunțați mai sus. 3.23%(n=68) din bolnavii luați în studiu lucrau sau lucraseră perioade îndelungate pe platforma chimică din apropierea orașului. Acest procent creşte însă în localitățile din vecinătatea platformei chimice, ajungând la valori mai mari decât procentul de lucrători sănătoşi din populația generală. Profesia medicală, expusă la riscul infecției cu Mycobacerium tuberculosis, se decelează la un număr de 22 de bolnavi cu tuberculoză, număr care alcătuiește un procent de 1.05%, asemănător cu cel din populația generală. În epidemiologia tuberculozei un rol important îl joacă agregarea cazurilor de tuberculoză în focare, adevărate incubatoare de cazuri noi de tuberculoză. Valoarea procentului de cazuri provenite din focar este un indicator al penetranţei campaniilor de prevenție și de tratament. Din bolnavii cu tuberculoză din județul Vâlcea studiați, 14.7% provin din focar(n=310). Dacă privim în dinamică evoluția numărului de cazuri, se observă o scădere de la 437 în 2003 la 349 în 2007, scădere de 21.9%, care urmărește și tendința naționala a 26

incidenței tuberculozei, într-o perioadă în care incidența tuberculozei în județul Vâlcea se menține constant și semnificativ sub indicatorul național. În momentul diagnosticului, 1762(83.79%) din cazurile studiate erau cazuri noi. Retratamentul după recidivă reprezenta 13.22%(n=278), retratamentul după eșec terapeutic reprezenta 1.38%(n=29) iar retratamentul după abandon reprezenta 1.24%(n=26) din cazurile studiate. Cazurile de cronici și transferurile reprezentau mai puțin de 1% din totalul studiat.(tab. 3) Număr Procent Procent cumulativ Cronic 3 0.14 0.14 Transfer 5 0.24 0.38 Abandon 26 1.24 1.62 Eșec 29 1.38 3.00 Recidiva 278 13.22 16.21 Caz Nou 1762 83.79 100 Total 2103 100 Tabel 3 Categoria de caz Cea mai frecventă localizare a tuberculozei la bolnavii din județul Vâlcea a fost cea pulmonară 82.45% din cazuri(n=1734). Din cazurile cu localizare pulmonară, 43.5%(n=755) au afectat plămânului drept, 33.2%(n=575) afectau ambii plămâni și 23.3%(n=404) afectau numai plămânul stâng. Forme cu localizare extrapulmonară au reprezentat 14.74% din pacienții studiați(n=310). Doar 2.81% din cazuri au fost Număr Procent Procent cumulativ Primar 59 2.81 2.81 Extrapulmonară 310 14.74 17.55 Pulmonar stâng 404 19.21 36.76 Pulmonar bilateral 575 27.34 64.10 Pulmonar drept 755 35.90 100 Total 2103 100 Tabel 4 Localizarea leziunilor înregistrate cu diagnostic de tuberculoză primară(n=59). (tab. 4) 27

Chiar dacă dimensiunea lotului permite surprinderea unor forme rare de tuberculoză precum cea cutanată, intestinală, Microscopie Culturi 43% 36% Negativ 57% Pozitiv 64% Figura 10 Indicele de pozitivitate bacteriologica la bolnavii fara ocupatie laringiană său oculară, acestea nu prezintă semnificație statistică în lotul studiat. Dintre formele pulmonare cele cazeos cavitare reprezintă 55.02% din totalul cazurilor studiate (n=1157). Acestea sunt urmate de formele nodular-infiltrative care reprezintă 27.25%(n=573). Cea mai frecventă formă de tuberculoză extrapulmonară este pleurezia TBC întâlnita în 10.37%(n=218) din cazuri, urmată de formele miliară 1%(n=23), osoasă 0.86%(n=18), meningeală 0.67%(n=14) și renală 0.62%(n=13). Tuberculoza ganglionară reprezintă 1.43% din cazuri(n=30), iar cea primară 1.38%(n=29). Indicele de pozitivitate bacteriologică, obținut atât prin cultură cât și prin microscopie, este un bun martor al eficienţei implementării Programului Naţional de Control al Tuberculozei. Din cei 2103 de pacienți, la 347 nu s-a efectuat examen microscopic al sputei iar la 322 din pacienți nu s-au efectuat culturi din produs patologic, dar s-au efectuat examene microscopice. La examenul microscopic al sputei, 51.25% din examinări(n=900) au fost pozitive pe când în cazul culturilor, 59.29% din acestea au avut rezultat pozitiv. Observăm astfel că atât în cazul microscopiei cât și al culturii, indicele de pozitivitate depăşeşte procentul de 50%. Evoluția în dinamică a acestui indice este de creștere, în paralel cu implementarea PNCT și cu experiența căpătată și rigurozitatea impusă în aplicarea programului. (fig.10) 28