ANEXA 1 DECLARATE DE AVERE V\\~~t1l-\-1i\J~~'l{,. Cn!5fQ\'U\SV\ Lo~1kl ~~' ~ubsemnatul/subsemnata,.. '~A' ~, avand f'unct i a de la, CNP H:,1.-~.\~1\k.~'?bomiciliul...alH.J~~..., cunos cand prevederile art, 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe propria raspundere ca impreuna cu famiia*l) de1;in urmatoarele:. Bunuri imobile 1. Terenuri Se vor declara inclusiv cele aflate in alte 1;ari. 1 Adresa sau 1 1 Anul 1 1 Cot a- Modul zona j Ce t.eqorla+) [doband.i ri i. 1 supr-a rat a j pa rt e ] de Tituaru*2) 1 doband i r e *) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravian; (4) uciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil. Adresa 2. Cladiri Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari. 1 Anul 1 1 Cota- Modul 1 1 sau zonacategoria*) dobandiriilsuprafa1;alpartel de Tituaru*2) 1 1 1 1 1 1 doband i re 1 1 * Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de ocuit; (3) cas a de vacan1;a; (4) spa1;ii comerciale/de produc1;ie. *1) Prin familie se in1;eege so1;u/so1;ia $i copiii afla1;i in intre1;inerea acestora. *2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, so1;ul/so1;ia, copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte $i numele coproprietarilor.. Bunuri mobile
1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii Natura Marca Nr. bucati Anul de fabricatie Modul de dobandire OM \,Q rntic 2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~i numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoare insumata depa$e$te 5.000 Euro Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declararii. ele se afla Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimata /<. Bunuri mobile, a caror valoare depa$e$te 3.000 de euro fiecare, 9i bunuri imobile instrainate in ultimele 12 luni Natura bunuluil instrainat Data instrainarii persoana catre care s-a instrainat Forma Valoarea linstrainariil V. Active financiare 1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economlslre $i investite, inclusiv carduri de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depage9te 5.000 de euro Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutii financiare din strainatate. nstitutia care administreazatipul*) Valutal $i adresa acesteia Deschis anul in Sold/valoare la zi
*) Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensll sau alte sisteme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior). 2. Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 Euro Se vor declara inclusiv investitiile ~i participarile in strainatate. Emitent titlu/societatea in care Numar de Valoarea total a persoana este actionar sau Tipul*) titluri/cota la zi asociat/beneficiar de imprumut de participarel &c lb ~l" K t?ntn K Cree 2-01 Nl6oe6 4.00,006 ----------- *) Categoriile indicate sunt: (1) Hartii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2) Actiuni sau parti sociale in societati comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal. 3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe an: Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate. V. Datorii Debite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro. Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate. Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare 16~ ST* V. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societati nationale sau institutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decat cele ale angajatorului, a caror valoare individuala depa~e~te 500 de euro*
Cine a realizatlsursa venitului: Serviciul prestat/obiectullvenitul anuall venitul numele, adresa generator de venit incasat 11.1. Titular 11. 2. Sot/ sot i e ~ - --~------- 11. 3. Copii *) Se excepteaza de la declarare cadourile ~i tratatiile uzuale primite din partea rudelor de gradul ~i al -lea. V. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~i completarile ulterioare) Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate. Cine a realizatlsursa venitului: venitul numele, adresa 11. Venituri din salarii 11.1. Titular. 11. 2. Sot! sot i.e. 11.3. Copii. 12. Venituri din activitati independente 2.1. Titular Serviciul prestat/obiectullvenitul anuall generator de venit incasat 5<e ~C0 i'l.o \Pl.O~eoct. ;)16, ( 2.2. Sot/sotie 3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor.
13.2. So1;/so1;ie. 14. Venituri din investi1;ii 14.1. Titular. 14.2. So1;/so1;ie. 15. Venituri din pensii 15.1. Titular. 5.2. So1;lsotie ~----------~----------------~------------------~--------~ 6. Venituri activita1;i agricole 16.2. Sot/sotie ~ ~ ----------------~------------------~------~ 17. Venituri din premii ~i din jocuri de noroc. 17.2. Sot/sotie. 17.3. Copii. s. Venituri din alte surse s.l.. S.2.. S.3... Titular Sot/sotie Copii
Prezenta declaratie constituie act public 9i raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate. Data completarii: Semnatura:... ~=> ~