CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF.DR.CORNELIU NEAMŢU Doctorand PLEŞEA CONDRATOVICI ALINA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINA CONTRIBUŢII PRIVIND ROLUL DIETEI ŞI AL EXERCIŢIULUI FIZIC ÎN COMBATEREA STEATOZEI HEPATICE NON-ALCOOLICE -REZUMAT- CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF.DR.CORNELIU NEAMŢU Doctorand PLEŞEA CONDRATOVICI ALINA 2012 IASI

Cuprins ABREVIERI:... Error! Bookmark not defined. PARTEA I STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII... 5 Introducere:... 6 1. 1 Definiţie:... Error! Bookmark not defined. 1.2 Etiologie, epidemiologie:... Error! Bookmark not defined. I.3 Istoria naturală a bolii ficatului gras non-alcoolicerror! Bookmark not defined. I.4 Diagnostic clinic... Error! Bookmark not defined. I.5. Diagnostic paraclinic:... Error! Bookmark not defined. I.6. Recomandări privind diagnosticul în NAFLD/NASHError! Bookmark not defined. I.7 Tratamentul steatozei hepatice non-alcooliceerror! Bookmark not defined. I.8. Tratamentul bolilor asociate:... Error! Bookmark not defined. I.9. Evoluţia si complicaţiile steatozei hepatice non-alcoolice. Error! Bookmark not defined. PARTEA a II a CONTRIBUŢII PERSONALE...Error! Bookmark not defined. I.Motivaţia şi Obiectivele Cercetării... Error! Bookmark not defined. I.1 Motivaţia cercetării:... Error! Bookmark not defined. I.2. Obiectivele cercetării... Error! Bookmark not defined. I.3. Direcţii de cercetare ale temei propuse:... 11 II. Metodologia cercetării... Error! Bookmark not defined. II.1. Analiza bazei de date în vederea formarea loturilor de studiu: 12 II.1.1. Formarea grupului de studiu pe baza unor criterii de selecţie12 II.1.2. Evaluarea ecografică a subiecţilor rămaşi în studiu:... 18 II.1.3. Formarea loturilor de studiu Error! Bookmark not defined. II.2. Protocolul de studiu pentru loturile alese... 6 3

II.2.1. Protocolul de studiu pentru lotul de kinetoterapie... 38 II.2.2. Protocolul de studiu pentru lotul de dietă... 43 II.2.3. Protocolul de studiu pentru lotul de dietă şi kinetoterapie. 53 III.Rezultatesidiscutii... 145 IV.Concluzii finale şi contribuţii personale:... 76 IV.1. Concluzii ale cercetării teoretice:... 77 IV.2. Concluzii ale studiului de prevalenţă... 80 IV.3. Concluzii cercetare experimentală... 82 V. BIBLIOGRAFIE... 83 1 4

PARTEA I STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII 5

. Introducere: Ficatul gras non-alcoolic, incluzând steatoza hepatică (SH) şi steatohepatita non-alcoolica (NASH), reprezintă o importantă problemă de sănătate în societatea modernă, iar prevalenţa sa este în continuă creştere. Deşi consacrarea steatozei hepatice(sh) ca o problemă globală de sănătate publică a venit odată cu demonstrarea riscului cardiovascular major pe care acesta îl implică, ulterior au început să apară şi alte asocieri morbide. În cele ce urmează, mă voi opri doar asupra bolii ficatului gras non-alcoolic(fgna). Boala ficatului gras este considerată deja de mulţi ca fiind expresia hepatică a sindromului x metabolic(sm). Într-adevăr, aproximativ 65 % din pacienţii depistaţi cu steatoză hepatică non alcoolică(nafld) întrunesc şi criteriile de diagnostic necesare pentru sindromul x metabolic. Evaluarea prin rezonanţa magnetică a arătat că, la aceştia, încărcarea grasă a ficatului a fost de 4 ori mai mare decât la subiecţii fără steatoză hepatică (SH), fiind de 6,3% dacă au fost prezente doar 3 din componentele sindromului, de aproximativ 8,2% dacă s-au asociat 4 dintre acestea şi respectiv de 15,5% în cazul SM complet.[1] Deşi toţi parametrii sindromului x metabolic par să contribuie individual la formarea depozitelor de grăsime intrahepatică, corelaţia cea mai puternică s-a făcut cu obezitatea abdominală, peste 1/3 din conţinutul adipos al ficatului datorându-se acesteia. Şi corelaţia inversă este la fel de strânsă, riscul de apariţie al steatozei hepatice non-alcoolice la pacienţii diagnosticaţi anterior cu sindrom x metabolic fiind de 4 ori mai mare la bărbaţi şi de peste 11 ori mai mare la femei.[2] Atunci când coexistă, cele 2 entităţi îşi influenţează reciproc evoluţia. Dacă despre steatoza hepatică se bănuiește deja că are o contribuţie majoră la declanşarea diabetului (prin adăugarea insulinorezistenţei hepatice la cea periferică), există studii care atestă intensificarea importantă a activităţii necroinflamatorii hepatice (creşterea semnificativă a transaminazelor), proporţională cu numărul de componente ale SM.[4] În particular, diabetul pare să fie un factor de risc important şi independent pentru evoluţia steatozei simple către steatohepatită cu fibroză severă.[5] Ficatul gras non-alcoolic (FGNA) sau hepatopatia adipoasă non-alcoolică se încadrează într-un spectru de boli hepatice caracterizate în principal prin degenerescenţa grăsoasă 6

macroveziculară, ce apare în lipsa consumului semnificativ de alcool, respectiv sub 20-30 g alcool pur/zi sau sub 200 g alcool pur/săptămână. Ficatul gras non-alcoolic este o condiţie patologică frecvent întâlnită şi reprezintă o cauză majoră de morbiditate de cauză hepatică şi de mortalitate. Riscul de a dezvolta afecţiunea este direct proporţional cu greutatea corporală. Având în vedere prevalenţa în continuă creştere a obezităţii în societatea modernă, ficatul gras non-alcoolic reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Aceste argumente motivează necesitatea implementării unui ghid de diagnostic şi tratament. Lucrarea de faţă încearcă să atragă atenţia asupra unui mod de viaţă sănătos, care să includă exerciţii fizice regulate şi o dietă sănătoasă, aceasta fiind cea mai bună metodă de a preveni apariţia steatozei hepatice. Schimbarea stilului de viaţă poate fi benefică atât în prevenirea apariţiei steatozei hepatice non-alcoolice, cât şi în tratamentul non farmacologic al bolii. În cazul persoanelor diagnosticate cu steatohepatita non-alcoolica(nash) modificarea dietei şi exerciţiile fizice regulate pot ajuta la reducerea riscului de afectare ulterioară hepatică şi previne apariţia complicaţiilor. I. Motivatia Cercetarii "Să fi alimentul medicament", a spus Hippocrates, acesta fiind și îndemnul pe care ar trebui să-l adreseze mai des medicii pacienţii lor cu NAFLD. Schimbarea stilului de viaţă poate fi benefică atât în prevenirea apariţiei steatozei hepatice non-alcoolice, cât şi în tratamentul non farmacologic al bolii. În cazul persoanelor diagnosticate cu NASH modificarea dietei şi exerciţiile fizice regulate pot ajuta la reducerea riscului de afectarea ulterioară hepatică şi previne apariţia complicaţiilor. Steatoza hepatică non-alcoolică nu este doar o cauză a bolilor hepatice cronice,ea poate fi considerată şi o componentă a sindromului x metabolic, fiind frecvent asociată cu diabetul zaharat[135-137] şi, de asemenea, cu bolile coronariene.[138-144] În ceea ce priveşte sănătatea publică, va fi importantă detectarea steatozei hepatice la o vârstă relativ tânără, înainte de apariţia altor complicaţii metabolice, tratamentul steatozei hepatice putând fi considerat ca mijloc de prevenţie primară în 7

apariţia diabetului de tip 2 şi a bolilor coronariene. Identificarea factorilor de risc pentru prevenirea şi tratamentul steatozei hepatice non-alcoolice este, prin urmare, foarte importantă. S-a demonstrat strânsa asociere între regimul alimentar, viaţa sedentară şi apariţia NAFLD şi NASH, atât la animale [65,145], cât şi la om [22,36,85]. Această asociere ne poate servi ca punct de plecare în încercarea de a găsi o metodă de prevenire şi tratament a steatozei hepatice. Cu toate acestea, cele mai multe studii pe subiecţii umani sunt observaţionale, permiţând interpretari limitate cu privire la asociaţiile de cauzalitate. Mai mult, studiile nutriţionale se bazează pe anchete alimentare retrospective,care sunt predispuse la erori informaţionale, erori ce ar putea afecta valoarea de adevăr a asociaţiilor descoperite, putându-se uşor subestima astfel contribuţia unor anumiţi nutrienţi la patogeneza NAFLD. Această limitare poate fi minimizată prin metode de evaluare dietetice meticuloase (de exemplu, obţinerea de jurnale alimentare minuţioase de la fiecare pacient), pentru a reduce erorile de măsurare, precum şi prin utilizarea unui eşantion mai mare, care să furnizeze suficientă semnificaţie statistică pentru a dezvălui corelaţii puternice şi reale între nutrienţi şi NAFLD. Devine evidentă necesitatea unor studii de mare potenţial şi studiile clinice pentru a se putea stabili o relaţie de cauzalitate. Momentan nu pot fi formulate recomandari ferme, din cauza lipsei unor date certe,bazate pe rezultatele histologice hepatice. Cu toate acestea, pe baza datelor disponibile, pacienţii ar trebui să realizeze optim o reducere de 5% -10% în greutate, fără riscul apariţiei unor complicaţii. Rezultatul unui studiu recent a recomandat o pierdere în greutate de pana la 7%. [146] Totuşi stabilirea unor obiective realiste este esenţială, pentru pe termen lung, pentru a se putea ajunge la modificarea stilului de viaţă cu succes [147,148], avand în vedere ca pacienţii obezi au tendinţa de a avea aşteptări nerealiste de scădere în greutate (aproximativ 25% -35%), ceea ce ar putea creşte rata de abandon la orice terapie sau dietă, prin scăderea aderenţei la tratament şi a stimei de sine.[149] Pacientul trebuie să depună efort și să-și schimbe stilul de viață și regimul alimentar, de aceea a fost necesar consimțământul informat, modelul completat de pacient fiind atașat la finalul 8

tezei. (Anexă.1) Formularul de consimțământ informat a fost adaptat așa încât să aducă informațiile necesare pacienților cu NAFLD, atât asupra beneficiilor pentru sănătate, chiar la o reducere în greutate modestă, dar și de schimbările individuale de comportament şi a factorilor de risc ce pot apare pe parcursul studiului.[148] În plus, toţi pacienţii NAFLD, fie obezi sau cu greutate normală, ar trebui să fie informaţi că un regim alimentar sănătos are beneficii dincolo de scăderea în greutate şi să fie sfătuiţi să reducă grăsimile saturate, în favoarea creşterii aportului de grăsimi polinesaturate, cu accent pe acizii graşi, omega-3. De asemenea,pacienții cu surplus ponderal ar trebui să reducă de zahăr și sare, să evite băuturile carbogazoase, care conţin zahăr (inclusiv fructoză) şi de a creşte aportul de fibre. Pentru marii consumatori de carne, în special cele de carne roşie şi prelucrate, ar trebui încurajat consumul de peşte. Minimizarea consumul de fast-food va ajuta, de asemenea, să se menţină un regim alimentar sănătos. Activitatea fizică ar trebui să fie parte integrată în terapia comportamentală a pacienților cu NAFLD, deoarece chiar și scăderile mici ale PA, în urma exercițiilor fizice sau fitness, pot avea beneficii semnificative pentru sănătate.devine necesară o combinaţie de strategii educaţionale, comportamentale şi motivaţionale pentru a ajuta pacienţii cu steatoză hepatică,supraponderali în schimbarea stilului de viaţă[148], sub îndrumarea unor echipe multidisciplinare, inclusiv dieteticieni, psihologi şi autorităţile de supraveghere a activității fizice [150,151]. O dietă sănătoasă scade, de asemenea, rezistenţa la insulină, care este probabil cea mai bună metodă de a preveni acumularea de grăsimi la nivelul ţesuturilor hepatice. De asemenea,o metodă sigură şi eficientă de controlare a nivelului colesterolului fără ajutorul medicamentelor, o reprezintă reducerea excesului de greutate, printr-un program de exerciţii fizice şi o dietă săracă în grăsimi săturate. Împreună, aceste modificări ale stilului de viaţă ajută la reducerea colesterolemiei cu pana la 10-20%. 9

În cazul persoanelor cu diabet zaharat, menţinerea valorilor normale ale glicemiei este o metodă bună de a preveni apariţia NASH. Deoarece nu există nici un tratament specific pentru steatohepatita non-alcoolică, medicii recomandă tratarea bolilor care se asociază cu dezvoltarea acesteia şi anume, obezitatea, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia şi diabetul zaharat. Prin scăderea în greutate gradată, reducerea colesterolemiei şi controlul diabetului zaharat, se poate stopa sau limita afectarea hepatică datorită NASH. În cazul persoanelor obeze, reducerea în greutate ajută la stoparea sau limitarea afectării hepatice datorită NASH. Medicii specialişti recomandă reducerea graduală în greutate cu 10% din greutatea totală. Este foarte importantă scăderea gradată, cu o rată de 0.5-1 kg pe săptămână. Scăderea bruscă în greutate printr-o dietă foarte strictă sau prin tratament chirurgical, poate chiar agrava afectarea hepatică. Hipercolesterolemia şi hipertrigliceridemia serică cresc riscul de steatoză hepatică, care duce la NASH. Medicamentele hipolipemiante nu s-au dovedit eficiente în tratarea NASH. O dietă sănătoasă poate reduce nivelurile de colesterol şi ameliora gradul de steatoză hepatică. Sarcina medicului de familie este adesea foarte dificilă în a hotărâ dacă să sfătuiască pacientul să se adreseze unui medic de specialitate sau să continue el însuşi investigarea unei suferinţe. Ambele atitudini pot fi uneori greşite: frecventa trimitere a pacientului la specialist va duce la refuzul acestuia de a se tot deplasa la încă un specialist, implicând bineînțeles și efortul financiar suplimentar, iar întârzierea în a cere sfatul unui specialist ar putea amâna stabilirea un diagnostic rapid şi deci o amânare în aplicarea unui tratamentului adecvat. De aici responsabilitatea medicului de familie de a fi cât mai corect în numeroase domenii, pentru o judecată exactă a cazului clinic şi pentru a apela la momentul oportun la sfatul medicului specialist. Lucrarea mea încearcă să dovedească beneficiile care apar în urma schimbării regimului de viaţă (obiceiurile alimentare nesănătoase, consumul 10

excesiv de produse de tip fast-food, sedentarismul), aducându-şi totodată contribuţia la elaborarea unor protocoale de diagnostic non-invazive, cu impact asupra stării de sănătate şi creşterii speranţei de viaţă.. II. Obiectivele Cercetării Etapa I 1. Stabilirea lotului luat în studiu cu ajutorul unui chestionar personalizat şi după eliminarea pacienţilor care prezintă steatoză hepatică de altă cauză: medicamentoasă,virală sau alcoolică; 2. Stabilirea importanţei ecografiei abdominale ca metodă neinvazivă în depistarea steatozei hepatice nonalcoolice şi a gradului de afectare hepatică; 3. Prevalenţa steatozei hepatice, depistate ecografic, la pacienţii urmăriţi pe parcursul desfăşurării lucrării de doctorat. Etapa II 1. Stabilirea randomizată a celor 3 loturi luate în studiu-lotul A (dieta +kinetoterapie), lotul B (dieta) si lotul C (kinetoterapie); 2. Aplicarea de strategii (metode) non-farmacologice în combaterea steatozei hepatice nonalcoolice (I.Kinetoterapia, II.Dieta adecvată, III.Kinetoterapie şi dieta adecvată); 3. Analiză comparativă a rezultatelor metodelor terapeutice aplicate. Direcţii de cercetare ale temei propuse: 1. Identificarea celei mai eficiente metode de terapie non medicamentoasă a steatozei hepatice non-alcoolice; 2. Urmărirea beneficiilorpe termen lung; 3.Elaborarea unui algoritm personalizat de kinetoterapie si dieta,cu rol eficient I evolutia steatozei hepatice non-alcoolice. 11

III. Metodologia cercetarii Alina Plesea Condratovici Teza doctorat 2012 Etapa I. Analiza bazei de date în vederea formarea loturilor de studiu: I.1.Formarea grupului de studiu pe baza unor criterii de selecţie Pentru a realiza obiectivele cercetării s-a pornit de la valoarea numerică a capitaţiei cabinetului medical individual dr. Pleşea Alina, cabinet situat în jud Galaţi, cu sediul principal în oraşul Galaţi şi punct de lucru secundar comuna Vlădeşti. Numărul de pacienţi ai cabinetului de medicină de familie era, în octombrie 2006, la debutul perioadei de studiu, de 2407 pacienţi. Dintre aceştia, 1804 pacienţi cu vârste cuprinse între 18 ani şi 89 ani, gen. feminin/masculin, mediul urban/rural, au fost evaluaţi în vederea formării lotului reprezentativ pentru studiu. Celor 1804 pacienţi li s-au monitorizat anumiţi parametrii biochimici şi antropometrici. Recoltările de sânge au fost efectuate pentru pacienţii din urban la sediul laboratorului cu care s-a lucrat pe parcursul studiului. În momentul recoltării, pacienţilor din mediul rural li s-au efectuat şi măsurătorile antropometrice şi au răspuns unui chestionar format din întrebări selecţionate de mine. Rolul chestionarului a fost acela de a elimina din start şi alte cauze ale steatozei hepatice, precum şi o analiză retrospectivă a regimului alimentar al fiecărui pacient. Pacienţii au respectat aceleaşi reguli la recoltarea analizelor: recoltarea a jeun a colesterolului, HDL şi trigliceridele după un post de 12-13 ore Toate analizele au fost prelevate la acelaşi laborator, Centrul Medical Sanavita, Galaţi,pentru o mai mare acurateţe a rezultatelor şi folosind acelaşi interval de valori normale. Pentru mediul rural mi s-a pus la dispoziţie de către laborator o maşină autorizată pentru transportul probelor biologice. Rezultatele au fost salvate pe calculator şi prelucrate ulterior. 12

Pentru evaluarea antropometrica am înregistrat următoarele variabile: înălţimea vertex-sol, masa corporală,circumferinta abdominala,indicele Quetelet (IMC),precum si masuratori ale tensiunii arteriale. Greutatea Corporală şi Înălţimea am masurat-o utilizând un cântar medical cu taliometru tip - C 201.Greutatea corporala este un indicator foarte precis al starii de sanatate si al riscului de imbolnavire in viitor. Am poziţionat subiecţii într-o postură ortostatică normală, cu spatele aplicat pe antropometru, pe care-l ating cu scapulele, fesele şi călcâiele; membrele superioare sunt coborâte de-a lungul corpului, cu palmele lipite de coapse; capul se orientează astfel încât linia care uneşte marginea superioară a tragusului cu marginea inferioară a orbitei să fie paralelă cu solul. Tensiunea Arterială (TA) a fost masurată cu ajutorul unui tensiometru cu mercur Soho 101. TA s-a măsurat în decubit dorsal după 5 minute de repaus cu o manşeta standard (35 cm lungime, 14 cm lăţime) plasată deasupra cotului cu braţul poziţionat la nivelul cordului efectuandu-se trei determinari şi s-a facut media. Perimetrul toracic sau circumferinţa toracelui: am măsurat prin circumscrierea toracelui cu panglica antropometrică, atingând următoarele repere: posterior - unghiul inferior al scapulei, lateral regiunea axilară, anterior articulaţia sterno-costală IV. Subiectul are o poziţie ortostatică, având membrele superioare lipite de trunchi. Rezultatul măsurătorilor l-am exprimat în centimetri. Cu ajutorul acestor măsurători li s-a calculat Indicele de Masă Corporală IMC (OMS 1995). Menţionez că stabilirea categoriilor de stare ponderală în funcţie de IMC s-a făcut utilizând clasificarea OMS valabila pentru indivizii peste 20 de ani, pentru delimitarea stării ponderale a subiecţilor s-au folosit diagramele ce exprimă varianta IMC în funcţie de vârstă şi sex recomandate de OMS 13

Tabel I. Clasificarea stării ponderale în funcţie de IMC la persoanele peste 20 de ani (OMS1995) Tabelul I Valorile Indicelui de Masă Corporală I.M.C. ( Indicele de masă corporal) Subponderal < 18,5 Greutate normală 18,5 24,99 Supraponderal 25 29,99 Obezitate gr. I 30 34,99 Obezitate gr. II 35 39,99 Obezitate gr. III > 40 Toate datele s-au notat într-o fişă personalizată de studiu, cu păstrarea datelor, după excluderea pacientului din studiu în fişa de consultaţii medicale personală de la cabinetul medical. 3. Chestionar pentru excluderea altor cauze de steatoză hepatică non-alcoolica Chestionarul a fost alcătuit personal de mine, în acesta alegând de completat date care mi s-au părut folositoare studiului, precum şi întrebări legate de consumul de alcool şi regimul alimentar prezent. Ulterior la pacienţii selecţionaţi li s-a mai completat o anchetă de tip retrospectiv pentru o mai bună cunoaştere a punctului de plecare al lotului.chestionarul a fost completat la cabinet, cu ajutorul pacientului și în prezența unei rude apropiate (sot/sotie,sora/frate,etc) După selecţie, ţinând cont de markerii umorali folosiţi, după completarea chestionarului, în studiu au rămas 164 de persoane. Acestora li s-au efectuat ecografie abdominală, conform protocolului de ecografie, rezultând 120 de pacienţi cu steatoză hepatică, după cum se va vedea în capitolul următor 14

Tabel.II-chestionar pentru excluderea altor cauze de steatoza hepatică 1. GENERALITĂȚI Data completării Numele și Prenumele pacientului Vârsta Nivel de instruire 1. fără studii 2. studii primare (I-IV) 3. studii gimnaziale (V-VIII) 4. studii liceale/postliceale 5. studii superioare. Domiciliul 1. urban 2. rural. Starea de sănătate la data completării chestionarului 1. bună 2. rezonabilă 3. proastă 2. STIL DE VIAȚĂ Activitatea fizică A. Obișnuiți să mergeți pe jos măcar 30 min pe zi cel puțin 5 zile pe săptămână? 1. da 2. nu B. Munca dumneavoastră zilnică presupune efort fizic? 1. da 2. nu C. Practicați un sport cu regularitate, exerciții de fitness? 1. da 2. nu 15

Consumul de alcool A. Câte unități de alcool consume de obicei într-o zi în care bei? O unit. de alcool = 1 sticlă/halbă de bere (250ml) sau 1 pahar de vin (100ml) sau un păhărel de tărie (40 ml) 1. Nu beau deloc 2. Maxim 2-3 unit. Pe zi 3. Peste 5 unit. Pe zi 3. STRES ȘI SĂNĂTATE MENTALĂ A. Cât de frecvent te simți excesiv de stresat și incapabil să faci față presiunilor exterioare? 1. rareori sau niciodată 2. ocazional 3. destul de des 4. în cea mai mare parte a timpului Alina Plesea Condratovici Teza doctorat 2012 4. INDICI ANTROPOMETRICI URMĂRIȚI: A. Înălțime (cm) B. Greutate (kg) C. Circumferența abdominal D. I.M.C. (Indicele de Masă Corporală) = greutatea / înălțimea 2 (optim 23-25) 5. STAREA DE SĂNĂTATE LA DATA EXAMINĂRII A. De câte ori mâncați pe zi? 1. 3 mese principale și 2 gustăriî 2. 1 consistent, mai ales seara 3. mănânc puțin când îmi aduc aminte (total neregulat) 4. ciugulesc tot timpul B. Consumați fructe? 1. zilnic 2. 3 ori/săptămână 3. ocazional 16

C. Câte porții de pâine integral și cereale integrale mănânci zilnic? (O porție = 1 felie de pâine, 2/3 bol de cereale uscate, ½ cană cereale gătite fulgi gătiți, colivă, orez roșu, etc.) enumerați: D. Ce obișnuiești să mănânci la micul dejun? 1. nimic/doar o cafea 2. mănânc consistent (enumeră): E. De câte ori consumi leguminoase (fasole, mazăre, soia, linte, năut) săptămânal? 1. niciodată 2. 2-3 ori/săptămână 3. zilnic F. Cât de frecvent consume alimente bogate în grăsimi saturate și cholesterol? (de ex. friptura la gratar, hamburger, hot dog, mezeluri, mici, slanina, brânza grasa, cartofi prajiti, pui prajit, unt, smântâna, brânza grasa, înghetata, creme grase etc.) 1. zilnic 2. de 3 sau mai multe ori pe săptămână 3. rareori sau niciodata G. Câte portii de nuci consumi de obicei într-o saptamâna obisnuita? (O portie = 30 g, sau o mâna, sau 2 linguri de unt natural de arahide sau nuci.) 1. zilnic 2. de 3 sau mai multe ori pe săptămână 3. rareori sau niciodată H. Cât de des consumi alimente înalt rafinate? (bauturi racoritoare tip cola, fanta, alimente tip fastfood, cereale rafinate - pâine alba, orez decorticat, produse de patiserie -, bomboane etc.) 1. zilnic 2. de cel puțin trei ori pe săptămână 3. rareori sau niciodată Alina Plesea Condratovici Teza doctorat 2012 17

I.2. Evaluarea ecografică a subiecţilor rămaşi în studiu: Alina Plesea Condratovici Teza doctorat 2012 Protocol ecografic: Cei 164 de pacienți rămași în studiu au fost evaluați ecografic, în condiţii standard, datele rezultate fiind stocate pe calculator, pentru interpretarea statistică ulterioară. Deși în prezent diagnosticarea corectă a steatozei hepatice şi a steatohepatitei non-alcoolice necesită efectuarea puncţiei biopsiei hepatice, diagnosticul fiind unul histologic,biopsia hepatică prezintă însă inconvenienţe majore: este o manevră invazivă care poate produce complicaţii (durere, pneumotorax, hemoperitoneu etc) şi este greu acceptată de pacienți. Actualmente, ecografia abdominală este metoda imagistică cel mai frecvent utilizată în detecţia steatozei hepatice, având o specificitate de 77% şi o sensibilitate de până la 100% (atunci când mai mult de 33% din celulele hepatice prezintă steatoză). În 2011, s-a urmărit acuratețea de diagnostic a ultrasonografiei în depistarea steatozei hepatice, prin compararea datelor a 49 de studii publicate în revistele MEDLINE si EMBRASE, din octombrie 1967 până în martie 2010 Pacienţii au fost scanaţi în poziţia culcat pe spate şi în poziţia de decubit lateral stâng, utilizând ferestre ecografice de abordare subcostale şi intercostale. Sonogramele au fost făcute în condiţiile în care pacienţii s-au aflat în repaos alimentar. Compensaţia reglajului de compensare time-gain (câştig fuctie de timp) a fost stabilită pe o poziţie fixă. Un plan sonografic reprezentativ de secţiune sagitală incluzând parechimul hepatic al lobului drept şi rinichiul drept adiacent au fost selectate pentru determinarea ecogenicitatii ficatului. Masele focale aflate în ficat sau în rinichi nu au fost luate în considerare în timpul evaluării. Imaginea ecografică a fost transformată în formă binară folosind un convertor digital-analogic adaptat unui computer obişnuit cu sistem de operare Microsoft Windows. Am testat 3 convertoare analogice digitale de cost redus (CAD-uri) care au oferit rezultate similare. Costurile CAD-urilor şi ale conexiunilor nu a fost mai mare decât de cinci ori costul mediu al unei examinari ecografice abdominale in zona noastră. Sunt multe variante de alegere a software-ului de analiză, pornind de la cele mai scumpe şi mai specializate şi încheind cu softuri gratuite. Alegerea noastră a fost ImageJ care este puternic, cu cerinţe minime de hardware, scris în Java cu 18

un cod de sursă disponibil pentru adaptări şi cu un macroeditor care permite scrierea de cod ce uşurează analiza automată cu un singur clic. Am folosit software-ul ImageJ pentrua defini regiunea de interes (R.D.I.) şi am creat un şablon pentru fiecare pacient care a putut fi folosit în toate determinările. În fiecare imagine au fost definite trei regiuni de interes: una în apropierea parechimei hepatice, una în cortexul renal şi una în câmp mai îndepărtat, în apropierea diafragmului. Fig.1 Selectarea unei R.D.S. şi analiza histrogramei în software. Pentru interpretarea imaginii am folosit nivelul de luminozitate într-o gamă de valori cuprinsă între 0 255 corespunzătoare imaginii de 8 biţi. Am determinat variaţiile nivelului mediu de strălucire pentru fiecare regiune de interes (R.D.I.) în fiecare imagine. Bazându-ne pe trei regiuni de interes (R.D.I.) din fiecare imagine, am testat cel mai bun criteriu pentru a evalua modificările gradului de steatoză între: diferenţa dintre parenchimul hepatic proximal şi corticala renală, diferenţa dintre parenchimul hepatic proximal şi cel distal şi valoarea medie a ecogenitatii câmpului hepatic apropiat luat individual. Am cerut o a doua părere de la un alt ecografist asupra schimbărilor în gradul de steatoză. În concluzie, evaluarea cantitativă a variațiilor gradului de încărcare grasă hepatică poate fi făcută folosind analiza computerizată a imaginilor ecografice după o metodă simplă și accesibilă propusă de noi, care poate deveni un 19

instrument analitic valoros pentru monitorizarea pacienților individuali și pentru efectuarea investigațiilor clinice ce urmăresc variațiile steatozei. 1. ecografia - metodă simplă şi utilă, dar depinde de subiectivismul examinatorului 2. ecografia - limitată în diferenţierea certǎ între anumite grupe de hepatopatii difuze 3. necesitatea puncţie biopsică 4. cu ajutorul histogramelor, în aceleaşi condiţii de setare a aparatului, se poate defini un domeniu de valori care permit diferenţierea între anumite afecţiuni 5. analiza texturalǎ - facilitează diagnosticarea precoce şi cu o mai mare acurateţe a unor boli care în mod obişnuit dau imagini ecografice similare permite evitarea, pe cât posibil, a manevrelor invazive. II.1.3. Formarea loturilor de studiu Dintre cei 1804 pacienţi ai căror date au fost preluate, s-a ajuns la un eşantion de doar 120 de pacienţi, conform următoarelor criterii: Nivelul trigliceridelor să fie mai mare de 150 mg/dl Valoarea IMC să fie mai mare de 25 mg/dl Nivelul colesterolului total să fie mai mare de 200 mg/dl Ecografie abdominală cu confirmare steatoză hepatică Asocierea frecvenţă a steatozei hepatice non-alcoolice cu sindromul x metabolic care include diabetul zaharat tip 2, obezitatea, dislipidemia sau hipertensiunea arterială, a impus căutarea comorbiditatilor asociate.. Deoarece steatoza poate să fie prezentă şi fără asocierea factorilor de risc, valorile normale ale glicemiei sau transaminazelor nu au fost considerate criterii de excludere din studiu Analizând datele în urma examenului ecografic abdominal, se constată o prevalenţă de 73% steatoză hepatică din cei 164 pacienţi care au îndeplinit criteriile urmărite şi o prevalenţă de 6,6% din cei 1804 pacienţi luaţi în studiu iniţial. Am considerat nivelul glicemiei ca fiind irelevant pentru alegerea acestui eşantion deoarece steatoza hepatică a fost depistată şi la pacienţi cu glicemia peste 120 mg/dl şi la pacienţi cu valori ale glicemiei mai mici decât valoarea menţionată.tgp nu a fost luat în calcul că fiind definitoriu deoarece steatoza hepatică apare la pacienţi cu sau fără modificarea valorii acestuia. 20

Conform graficului din fig.8, 55 din cei 120 de pacienţi, aveau nivelul colesterolului situat în intervalul 200-240 mg/dl, ceea ce indică un nivel borderline, iar 56 de persoane se încadrau în valori mai mari de 240 mg/dl, ceea ce indică hipercolesterolemie. Nivelul de colesterol 65 Numar pacienti 60 55 50 200-240 mg/dl >240mg/dl Figura 8- repartitia numărului de subiecți în funcție de valoarea colesterolemie Repartiția pe sex Numar pacienti 65 60 55 Bărbați Femei Figura 9-repartitia pe sex in lotul de studiu 21

Repartiția pe vârstă a femeilor 16 14 Număr pacienți 12 10 8 6 4 2 0 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Figura 10 -repartitia pe grupa de varsta femei Repartiția pe vârstă a bărbaților 25 Număr pacienți 20 15 10 5 0 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Figura 11-repartitia pe grupe de varsta barbati Graficul repartiţiei pe sex(fig.9) indică diferenţe mici din punct de vedere cantitativ între pacienţi: 58 de bărbaţi şi 62 de femei. Avem aşadar un eşantion echilibrat din punct de vedere al repartiţiei pe sex. O analiză mai detaliată se 22

poate observa în următoarele 3 grafice.(fig.10,fig.11.fig.12) Asa cum se observa din graficele de mai sus,in studiu au intrat pacienti cu varsta cuprinsa intre 30 si 65 de ani,atat barbate cat si femei. Comparativ, repartiţia pe vârstă a pacienţilor, arată grafic după cum urmează: Repartiția comparativă pe sexe și grupe de vârstă Număr pacienți 25 20 15 10 5 0 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Figura 12-comparatie repartitie pe grupe de varsta femei/barbati Observăm că eşantionul nostru conţine o singură femeie cu vârsta situată în intervalul 30-35 de ani, 5 cu vârsta între 36 şi 40 de ani, 11 în intervalul 41-45 de ani, 6 între 46-50 ani, 14 între 51-55 ani, 15 cu vârste cuprinse între 56 şi 60 de ani şi 6 între 61 şi 65 ani. În ceea ce priveşte bărbaţii, avem unul singur cu vârstă între 30 şi 35 de ani, unul în intervalul 36-40 ani, 3 între 41 şi 45 ani şi tot atâţia în intervalul 46-50 ani, 13 cu vârste cuprinse între 51 şi 55 ani, 21 cu vârsta între 56 şi 60 ani şi 20 între 61 şi 65 de ani. Aceste date sunt sintetizate în următorul tabel: Tabel.VII -Repartitia pe grupe de varsta femei-barbati in lotul ales Categorie de vârstă Femei Bărbaţi Total 30-35 1 1 2 36-40 5 1 6 41-45 11 3 14 46-50 6 3 9 51-55 14 13 27 56-60 15 21 36 61-65 6 20 26 120 23

Observăm aşadar că pacienţii de gen masculin nu au fost aleşi echilibrat, majoritatea fiind concentraţi în segmente de vârstă de peste 50 de ani. În cazul femeilor, segmentele sunt mai echilibrate. Repartiția după valoarea glicemiei sangvine 100 Numar Pacienti 80 60 40 20 0 <120mg/dl >120mg/dl Figura13-repartitia dupa valoarea glicemiei sangvine in lotul ales Din punct de vedere al nivelului de glicemie, 100 de pacienţi au înregistrat valori ale glicemiei mai mici sau egale cu 120 mg/dl, iar 20 au înregistrat valori peste 120 mg/dl. Repartiția pe sexe pentru nivelul glicemiei 120 mg/dl Număr Pacienți 54 52 50 48 46 44 Bărbați Femei Figura 14-repartitia pe sex in functie de nivelul glicemiei sangvine 24

Pentru pacienţii încadraţi în prima categorie (valori ale glicemiei mai mici de 120 mg/dl), 48 sunt femei, iar 53 sunt bărbaţi.în ceea ce priveşte repartiţia pe gen pentru pacienţii cu valori ale glicemiei peste 120 mg/dl, 10 dintre aceştia sunt bărbaţi, iar 9 sunt femei. Sub aparenta lipsă a oricărei corelaţii statistice între disglicemie şi boalaficatului gras non-alcoolic se ascunde însă o concluzie importantă: steatozahepatică apare înainte de perturbarea metabolismului glucidic ( după unii autori are ocontribuţie importantă la declanşarea diabetului zaharat de tip 2) iar prevalenţa eirămîne probabil neschimbată în absenţa unui tratament antihiperglicemiant care săţintească insulinorezistenţa hepatică şi/sau periferica. De aceea,in studiul de fata,am analizat valorile si repartitia glicemiei in cele 3 loturi,fara a introduce nivelul seric al glicemiei ca factor de excludere. Valoare TGP 80 Numar Pacienți 60 40 20 0 <40 mg/dl > 40 mg/dl Figura 15-repartitia dupa nivelul TGP in lotul ales Valoarea TGP-ului este mai mică sau egală cu 40 mg/dl pentru 80 de pacienţi din cei 120 din eşantion, iar restul de 40 au înregistrat valori de peste 40 mg/dl. Cei situaţi în prima categorie se încadrează în valori normale, iar pentru ceilalţi este patologic. 25

Repartiția TGP 40 mg/dl pe sexe Numar Pacienți 50 40 30 20 10 0 Bărbați Femei Figura 16-repartitia pe sex in functie de nivelul TGP Dintre cei 80 de pacienţi cu valori ale TGP-ului mai mici sau egale cu 40 mg/dl, 32 sunt bărbaţi, iar 48 sunt femei. Repartiția TGP > 40 mg/dl pe sexe 30 Numar Pacienti 20 10 0 Barbati Femei Series 1 Figura 17- repartitia pe sex in functie de nivelul TGP Dintre cei 40 de pacienţi cu valori ale TGP-ului mai mici sau egale cu 40 mg/dl, 26 sunt bărbaţi, iar 14 sunt femei. Pentru acest eşantion de 120 de persoane, media trigliceridelor este 257,8, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al trigliceridelor de 257,8 mg/dl. 26

Media IMC- ului este 29,5, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al IMC de 29,5 mg/dl. Media colesterolului este 258,4, acest lucru însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al colesterolului situat la nivelul de 258,4 mg/dl. Media glicemiei este de 105,6, ceea ce înseamnă că, în medie, pacienţii au un nivel al glicemiei de 105,6 mg, dl. Abaterea standard pentru colesterol are o valoare de 52,476, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu 52%, procent foarte mare, ceea ce indică un grad ridicat al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru IMC are valoarea 4,8409, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu 4,8%. Acest procent este destul de mic, indicând un grad scăzut al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru trigliceride are o valoare de 128,67, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu aproximativ 129%%, procent foarte mare, ceea ce indică un grad foarte ridicat al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru glicemie are valoarea 39,985, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu aproximativ 40%. Acest procent este destul de mare, indicând un grad ridicat al dispersiei valorilor. Aceşti 120 de pacienţi vor fi împărţiţi în 3 loturi mai mici, de câte 40 de pacienţi fiecare. Primul lot (lotul A) va fi supus unui regim de dietăs si kinetoterapie, al doilea (lotul B) va fi ţinut sub observaţie la dieta, iar cel de-al treilea lot (lotul C) va face şi kinetoterapie. Componenţa celor 3 loturi a fost determinată randomizat. 27

Lotul A Lotul A este lotul care a fost supus programului kinetoterapeutic cat si programului de dieta Lotul A a fost studiat din punct de vedere al repartitiei pe sex si varsta(fig.21-22),fiind lotul care va fi supus unui redim alimentar si a exercitiilor fizice. Lot A - repartiție pe sexe Femei Barbati Figura 18-repartitia pe sex in lotul A Lotul A este format din 40 de persoane dintre care 18 sunt bărbaţi şi 22 femei. Observăm că lotul A nu conţine femei din categoriile de vârstă 30-35 ani, 36-40 ani şi 46-50 ani, iar din celelalte se înregistrează următoarele: o femeie cu vârsta în categoria 41-45 ani, 5 cu vârsta între 36 şi 40 de ani, 11 în intervalul 51-55 de ani, 6 între 46-50 ani, 11 cu vârste cuprinse între 56 şi 60 de ani şi 5 între 61 şi 65 ani. 28

12 Numar Pacienti 10 8 6 4 2 Barbati Femei 0 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Figura 19-comparatie in functie de varsta a pacientilor din lotul A În ceea ce priveşte bărbaţii, nu avem nici un reprezentant cu vârsta între 30 şi 40 de ani, iar pentru celelalte repartiţia este următoarea: 3 cu vârste între 41 şi 45 ani şi tot atâţia în intervalele 46-50 ani şi 51-55 ani, 8 cu vârsta între 56 şi 60 ani şi unul singur între 61 şi 65 de ani.(tabel.v) Tabel VIII-repartitia pe varsta si sex a pacientilor din lotul A Categorie de Femei Bărbaţi Total vârstă 30-35 0 0 0 36-40 0 0 0 41-45 1 3 4 46-50 0 3 3 51-55 5 3 8 56-60 11 8 19 61-65 5 1 6 40 29

Nivel glicemie - lot A 40 Numar Pacienti 30 20 10 0 <120 mg/dl > 120 mg/dl Figura 20-repartitia dupa nivelul glicemiei serice la pacientii din lotul A Din punct de vedere al nivelului de glicemie, 36 de pacienţi au înregistrat valori ale glicemiei mai mici sau egale cu 120 mg/dl, iar 4 au înregistrat valori peste 120 mg/dl. Pentru lotul A, media trigliceridelor este 266,66, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al trigliceridelor de 266,66 mg/dl. Media IMC- ului este 28,717, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al IMC de 28,717 mg/dl. Media colesterolului este 268,4875, acest lucru însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al colesterolului situat la nivelul de 268,4875 mg/dl. Media glicemiei este de 101,4975, ceea ce înseamnă că, în medie, pacienţii au un nivel al glicemiei de 101,4975 mg, dl. Abaterea standard pentru colesterol are o valoare de 61,977, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu 62%, procent foarte mare, ceea ce indică un grad ridicat al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru IMC are valoarea 4,338, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu 4,3%. Acest procent este destul de mic, indicând un grad scăzut al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru trigliceride are o valoare de 135,191, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu 30

aproximativ 135%, procent foarte mare, ceea ce indică un grad foarte ridicat al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru glicemie are valoarea 34,0857, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu aproximativ 34%. Acest procent este destul de mare, indicând un grad ridicat al dispersiei valorilor. Tabelul IX Valorile medii și abaterile standard ale markerilor biochimici urmăriți în cadrul lotului A Indicatori Glicemie Colesterol IMC Trigliceride Valoare medie 101,4975 268,4875 28,717 266,66 Abatere 34,0857854 61,97763529 4,338262 135,1913246 standard Lotul Ba fost lotul supus doar dietei. Lot B - repartiție pe sexe 45 55 Femei Figura 21-repartitia pe sex in lotul B Lotul B, asemeni lotului A, este format din 40 de persoane dintre care 18 sunt bărbaţi şi 22 femei.(fig.20). 31

Femei Barbati 8 6 4 2 0 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Fig.22-comparatie privind repartitia pe varsta si sex in lotul B Observăm că lotul B nu conţine femei din categoria de vârstă 36-40 şi 41-45 ani, iar din celelalte se înregistrează următoarele: o femeie cu vârsta în categoria 30-35 ani, 2 între 46-50 ani, 5 între 51 şi 55 de ani, 7 cu vârste cuprinse între 56 şi 60 de ani şi 7 între 61 şi 65 ani..(fig.25). În ceea ce priveşte bărbaţii, avem câte un reprezentant pentru categoiile de vârstă 30-35 ani, 36-40 şi 46-50 ani, iar pentru celelalte repartiţia este următoarea: 6 cu vârste între 41 şi 45 ani, 3 pentru categoria 51-55 ani, 4 pentru 56-60 şi 2 între 61 şi 65 de ani..(tabel.vii) Tabel X-repartitia pe varsta si sex in lotul B Categorii de Femei Bărbaţi Total vârstă 30-35 1 1 2 36-40 0 1 1 41-45 0 6 6 46-50 2 1 3 51-55 5 3 8 56-60 7 4 11 61-65 7 2 9 32

Valoare glicemie - lot B 40 Numar Pacienti 30 20 10 0 <120mg/dl >120 mg/dl Figura 23-repartitia in functie de glicemia serica in lotul B Din punct de vedere al nivelului de glicemie, 35 de pacienţi au înregistrat valori ale glicemiei mai mici sau egale cu 120 mg/dl, iar 5 au înregistrat valori peste 120 mg/dl. Pentru lotul B, media trigliceridelor este 290,375, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al trigliceridelor de 290,375 mg/dl. Media IMC- ului este 30,205, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al IMC de 30,205 mg/dl. Media colesterolului este 262,875, acest lucru însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al colesterolului situat la nivelul de 262,875 mg/dl. Media glicemiei este 98,2, ceea ce înseamnă că, în medie, pacienţii au un nivel al glicemiei de 98,2 mg/dl. Abaterea standard pentru colesterol are o valoare de 50,332, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu 50%, procent foarte mare,ceea ce indică un grad ridicat al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru IMC are valoarea 5,492, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu 5,4%. Acest procent este destul de mic, indicând un grad scăzut al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru trigliceride are o valoare de 151,7648, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu aproximativ 152%, procent foarte mare, ceea ce indică un grad foarte ridicat al 33

dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru glicemie are valoarea 16,653, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu aproximativ 17%. Acest procent este mare, indicând un grad mediu al dispersiei valorilor..(tabel I.7) Tabel.XI-abaterile standard pentru glicemie in lotul B Indicatori Glicemie Colester IMC Trigliceride ol Valoare 98,2 262,875 30,205 290,375 medie Abatere standard 16,653635 9 50,3328 3 5,492858 151,7648 34

Lot C - repartiție pe sexe Barbati Femei Fig.24-repartitia pe sex in lotul C Lotul C este format din 40 de persoane dintre care 22 sunt bărbaţi şi 18 femei..(fig.24) Femei Barbati 8 6 4 2 0 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Figura 25-comparatie repartitia pe sex si varsta lot C 35

Observăm că lotul C nu conţine femei din categoria de vârstă 30-35, iar din celelalte categorii se înregistrează următoarele: câte o reprezentantă pentru fiecare din categoriile de vârstă 36-40 şi 46-50 ani, 2 femei cu vârsta în categoria 41-45 ani, 3 între 51 şi 55 de ani, 3 cu vârste cuprinse între 56 şi 60 de ani şi 8 între 61 şi 65 ani..(fig.25) În ceea ce priveşte bărbaţii, nu avem reprezentant pentru categoria de vârstă 30-35 ani, iar pentru celelalte repartiţia este următoarea: 4 pentru 36-40 ani, câte 2 persoane pentru 41-45 ani şi 46-50 ani, 8 pentru categoria 51-55 ani şi câte 3 persoane pentru categoriile 56-60 şi 61-65 ani..(tabel.xii) Tabel XII- comparatie repartitia pe sex si varsta lot C Vârsta Femei Bărbaţi Total 30-35 0 0 0 36-40 1 4 5 41-45 2 2 4 46-50 1 2 3 51-55 3 8 11 56-60 3 3 6 61-65 8 3 11 Valoare glicemie - lot C Numar Pacienti 30 20 10 0 <120mg/dl >120 mg/dl Figura 26-repartitia dupa nivelul glicemiei serice in lotul C 36

Din punct de vedere al nivelului de glicemie, 30 de pacienţi au înregistrat valori ale glicemiei mai mici sau egale cu 120 mg/dl, iar 10 au înregistrat valori peste 120 mg/dl.(fig.26). Pentru lotul C, media trigliceridelor este 216,825, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al trigliceridelor de 216,825 mg/dl. Media IMC- ului este 29,546, însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al IMC de 29,546 mg/dl. Media colesterolului este 243,875, acest lucru însemnând că în medie, pacienţii au un nivel al colesterolului situat la nivelul de 243,875 mg/dl. Media glicemiei este de 116,975, ceea ce înseamnă că, în medie, pacienţii au un nivel al glicemiei de 116,975 mg, dl. Abaterea standard pentru colesterol are o valoare de 41,067, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu 41%, procent mare, ceea ce indică un grad ridicat al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru IMC are valoarea 4,623, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu 4,6%. Acest procent este destul de mic, indicând un grad scăzut al dispersiei valorilor. Abaterea standard pentru trigliceride are o valoare de 76,172, ceea ce înseamnă că valorile colesterolului se abat în medie de la valoarea medie cu aproximativ 76%, procent mare, ceea ce indică un grad foarte ridicat al dispersiei valorilor, nu mai mare însă decât în cazul celorlaltor două loturi. Abaterea standard pentru glicemie are valoarea 56,86, ceea ce indică faptul că valorile acestui parametru se abat în medie de la valoarea medie cu aproximativ 57%. Acest procent este foarte mare, indicând un grad foarte ridicat al dispersiei valorilor. Tabel XIV.-abaterea standard pentru glicemie in lotul C Indicatori Glicemie Colesterol IMC Trigliceride Valoare 116,975 243,875 29,54675 216,825 medie Abatere standard 56,86037 22 41,067291 56 4,623076 76,17250581 37

II. La toţi pacienţii în funcţie de comorbiditate se va alcătui un plan de tratament corespunzător medicamentos retrospectiv analizându-se rezultatele în funcţie de indicatorii clinic biochimici şi imagistici monitorizaţi. În plus printr-o radomizare se va realiza o împărţire a subiecţilor în trei eşantioane: Lot.1 supus unui regim alimentar personalizat + program kinetic personalizat Lot.2 supus unui regim alimentar personalizat Lot.3 supus unui program kinetic peronalizat Concluzii: Mult timp privită ca o condiţie benignă, steatoza hepatică non-alcoolică este recunoscută azi că o problemă de actualitate având: prevalenţă semnificativă până la 30% în populaţia generală; incidenţa în continuă creştere corelată cu a obezităţii şi a sindromului metabolic; potenţial evolutiv grav putând duce la steatohepatită, ciroză hepatică, insuficienţa hepatică, carcinom hepato celular şi asociere cu alte entităţi patologice:obezitate, dislipidemie, diabet, boli cardiovasculare. Steatoză hepatică nonalcoolică este afecţiune recunoscută din ce în ce mai mult care poate progresa în afecţiuni hepatice terminale. Aspectul patologic se aseamănă cu leziunile hepatice induse de consumul de alcool dar apare la pacienţi care nu consumă excesiv alcool. Lipsa unor studii populaţionale care să arate amploarea steatozei hepatice şi costurile socio economice ridicate ale acestei afecţiuni reprezintă argumente serioase pentru o abordare din perspectivă kinetoterapeutică a acestei afecţiuni II.2. Protocolul de studiu pentru loturile alese II.2.1. Protocolul de studiu pentru lotul de kinetoterapie Lotul Kinetoterapie În elaborarea programelor kinetice pentru subiecţii din lotul C am luat în calcul în primul rând necesitatea de a înclina balanţa energetică astfel încât consumul energetic să depăşească aportul energetic adus organismului, în plus am ţinut cont de capacitatea de efort iniţiala a subiecţiilor şi de experienţa lor în 38

ceea ce priveşte activităţile fizice, Indicele de Activitate Fizică, profesiunea pe care o practică şi nu în ultimul rând programul său cotidian. Pentru a atinge principalul deziderat, de a înclina balanţa energetică astfel încât consumul energetic să depăşească aportul energetic adus organismului tratamentul kinetic la care a fost supus lotul C a constat în: 1. programe de gimnastică aerobică; 2. programe de exerciţii cu greutăţi; 3. programe de exerciţii la diferite aparate; 4. programe de stretching şi exerciţii respiratorii, Au fost alese aceste programe cu ajutorul kinetoterapeutului Alexe Octavian, urmărindu-se o varietate mare de programe care să permită evitarea monotoniei şi implicit dropout-ul (renunţarea la program) subiecţilor. Frecvenţa şi programarea şedinţelor de kinetoterapie Pentru stabilirea frecvenţei şi orarului săptămânal de kinetoterepie am ţinut cont de următorii factorii: programul de serviciu şi cel administrativ (toţi subiecţii au avut program de lucru cuprins între 7:00 şi 16:00 de luni până vineri); comportamentul alimentar (toţi subiecţii au luat cina între orele 20 şi 22 considerată ca masă principală a zilei); influenţa pe care o are gimnastică aerobică asupra senzaţiei de foame, conform rezultatelor studiului coordonat de David J. Stensel (2008) precum şi a altor autori (King, Burley, Blundell 1994; Blundell, Stubbs, Hughes et al. 2003; Blundell, King 1999; Broom, Stensel, Bishop et al. 2007) exerciţiile de gimnastică aerobică şi de rezistenţă inhibă foamea (prin scăderea ghrelinei plasmatice şi creşterea concentraţiei plasmatice de peptidă YY) pe o perioadă de până la trei ore; numărul minim de şedinţe de activitate fizică necesar obţinerii unui scor IAF peste 60 (activ şi foarte activ). Astfel luând în considerare cele menţionate mai sus am ales ca frecvenţa de aplicare a programelor de kinetoterapie să fie de 4 şedinţe pe săptamână. În ceea ce priveşte orarul de desfăşurare a acestora, ele s-au desfăşurat după un program fix: Luni-Miercuri-Vineri de la 19:00 şi Duminică de la 11:00, oferind în felul acesta posibilitatea ca la cina de luni, miercuri şi vineri 39

împreună cu prânzul de duminică (care de obicei este consistent) subiecţii să fie, datorită programului kinetic, la un anumit nivel a bioritmului normal şi anume cu un nivel crescut al peptidei YY - răspunzătoare de reducerea senzaţiei de foame asociat cu un nivel scăzut al grelinei plasmatice răspunzătoare de creşterea senzaţiei de foame (Chelikani, Haver, Reidelberger 2007) şi implicit mai puţin flămânzi. Existând astfel posibilitatea ca aceste mese să fie mai puţin consistente caloric. Volumul, Intensitatea şi Complexitatea exerciţiilor fizice În primele două săptămâni durata unei şedinţe a fost de aproximativ 50 de minute, ca apoi să crească treptat în perioada următoare până la maximum 90 de minute. Intensitatea efortului a fost adaptată astfel încât să nu se depăşească 70% din frecvenţa cardiacă maxim admisă pentru un antrenament aerob F.C.max=220-Vârsta (Sbenghe 1994). Astfel dacă o persoană de 40 de ani a depăşit plafonul de 144 de bătăi pe minut (220-40=180, 80%*180=144), a fost oprită de la exerciţii. Urmărirea frecvenţei cardiace s-a făcut prin intermediul pulso-metre-lor ataşate la diferitele aparate de exerciţii fizice, precum şi a celor portabile pe care le-am folosit în timpul practicării programului de gimnastică aerobică şi a complexului de exerciţii cu gantere. Iniţial exerciţiile fizice au fost simple (uşor de executat) apoi treptat complexitatea (a se vedea derularea programului săptămânal) acestora a crescut pe măsură ce capacitatea de efort şi deprinderile motrice s-au dezvoltat. Creşterea treptată şi combinată a volumului, intensităţii şi complexităţii programului kinetic ne-a permis o mai subtilă creştere a consumului caloric, subiecţii neresimţind abrupt şi negativ creşterea efortului fizic. Evaluarea consumului caloric în cursul activităţii fizice programate s-a realizat pe baza tabelelor standardizate de consum caloric în funcţie de activitatea fizică desfăşurată PROGAMUL DE GIMNASTICĂ AEROBICĂ pentru Lotul dietă&kineto şi lotul kineto Exerciţiul aerobic este fundamentul oricărui program care are ca scop îmbunătăţirea capacităţii de efort. Printre activităţile care folosesc exerciţii în regim de efort aerob se 40

numără şi formele gimnastică aerobică acompaniate de muzică. Propusă şi dezvoltată în UŞĂ, cu scopul creşterii capacităţii de efort, gimnastică aerobică îl are ca părinte pe Dr. Kenneth H, Cooper. Acesta a introdus în programul de pregătire a militarilor (mai târziu astronauţilor) această metodă de lucru cu scopul de: dezvoltare a fitness-ului (capacitatea de efort) aerob pentru a face faţă mai bine flagelelor vieţii moderne moderne, în particular sedentarismuhu şi stresului. demonstrarea şi probarea importanţei lucrului cardio-respirator pentru promovarea stării de sănătate şi combatere a obezităţii. dovedirea şi probarea că atunci când vorbim de capacitate de efort nu vorbim numai de forţă musculară. În efectuarea exerciţiilor, respiraţia ocupă un rol important, respiraţia ritmică realizată în paralel cu mişcarea reprezintă specificul aerobicii Folosirea exerciţiilor de tip stretching Lucru continuu "non-stop" de la începutul până la terminarea activităţii Obligativitatea acompaniamentului muzical care pe lângă caracterul dansant pe care îl imprimă activităţii oferă o atmosferă de bună dispoziţie, care atrage spre sala de lucru numeroşi amatori.relaxarea se realizează în pricipal la sfârşitul, activităţii cu numeroase mijloace ca: exerciţii de yoga, stretching, automasaj, etc. "Încălzirea" Este partea de începere a activităţii în care se face adaptarea treptată a organismului la efort. Cu ajutorul încălzirii se realizeză stimularea şi accelerarea proceselor vitale astfel ca la momentul începerii fazei aerobice să fie asigurată o capacitate ridicată de absorpţie şi transport a oxigenului în organism adaptată la necesităţile ce le impune efortul ce urmează. În unele lucrări publicate (Lin. Y 1996, Kulcsar 2000) se recomandă ca partea pregătitoare să înceapă cu exerciţii uşoare numite "exerciţii introductive de încălzire", care să angreneze grupele musculare şi articulaţiile care urmează să fie solicitate în efort. Efortul depus va duce la creşterea frecvenţei cardiace la limita intrării în zona aerobă de antrenament 100-120 bătăi pe minut, durata putând fi de 3-5 minute. 41

Alina Plesea Condratovici Teza doctorat 2012 Partea fundamentală sau acrobică Este partea de bază al şedinţei de antrenament în care se vor executa paşi, sărituri, poziţii şi elemente de legătură. Armonios încadrate într-un "bloc coregrafic", cu grad de complexitate diferit în funcţie de particularităţile colectivului cu care se lucrează. În acest "bloc coregrafic" pot fi utilizaţi paşi de dans latino, funk, hip-hop, elemente de arte marţiale, etc. S-au vor adăugat de asemenea exerciţii analitice pentru grupele principale de muşchi. Partea de încheiere Partea de încheiere a urmărit realizarea revenirii organismului la starea de dinaintea începerii activităţii. Timpul de revenire depinde de intensitatea şi durata şedinţei şi de gradul de pregătire al executanţilor Programului de gimnastică aerobică a fost efectuat de către subiecţii din studiu, a fost executat după terminarea exerciţiilor la aparate. Exerciţiile de alergare şi săriturile au fost executate pe loc. Durata programului a fost de aproximativ 40-50 de minute. Figurile 27 Antrenament de aerobic în sală Important de menţionat este faptul că exerciţiile fizice şi succesiunea acestora a variat de la o şedinţă la alta încercând astfel să evităm monotonia. Pe toată durata programului s-a folosit pe fundal acompaniament muzical 42

selectat şi adecvat ritmului de activitate fizică efectuat de subiecţi. În ceea ce priveşte bicicleta şi banda de alergare, acestea s-au folosit alternativ de la o şedinţă la alta sau în funcţie de preferinţa subiectului pentru una dintre acestea. Utilizarea helcometrului s-a făcut de fiecare dată mai puţin în ziua în care s-au executat exerciţii cu greutăţi pentru torace (spate) şi în ziua de stretching (duminică). Stepper-ele s-au utilizat numai miercurea (în programul pentru membrele inferioare). Exerciţiile abdominale nu au lipsit în niciuna din şedinţele săptămânale. Odată introduse toate mijloacele kinetice în programul acesta am urmărit apoi să combinăm într-un mod cât mai plăcut aceste mijloace pentru a evita monotonia având totuşi grijă să creştem treptat consumul energetic astfel încât să se ajungă la un consum de aprox. 7000 kcal/săptămână oferind astfel posibilitatea de a scădea aprox. 900g/greutate corporală pe săptămână, ţinând cond ca un gram de ţesut adipos reprezintă între 7,5-8,5 kcal (Becker, Bilezikian, Bremner et al. 2001). II.2.2. Protocolul de studiu pentru lotul de dietă Dieta în steatoza hepatică non alcoolica trebuie să fie săracă în carbohidraţi cu absorbţie rapidă (zaharuri) şi bogată în proteine de calitate (carne albă). Se recomandă scăderea în greutate care trebuie să fie gradată, moderată şi controlată periodic. Scăderea în greutate şi reducerea valorilor colesterolemiei ajută la stoparea sau limitarea afectării hepatice. Specialiştii recomandă reducerea graduală cu 10% a greutăţii corporale totale, cu o rată de 0.5-1 kg pe săptămână. Reducând greutatea cu 10%, ajută la folosirea mai eficientă a insulinei de către organism. Aceasta înseamnă, de exemplu, scăderea cu 9 kg dacă greutatea iniţială este de 91 kg. Prin scăderea în greutate se poate reduce cantitatea de grăsimi care se acumulează în ficat şi se poate astfel limita afectarea celulelor hepatice. Cu toate acestea, este foarte important ca reducerea în greutate să fie făcută lent şi nu rapid. Scăderea bruscă în greutate, determină afectare mai severă a ficatului, determinând augmentarea inflamaţiei şi fibrozei hepatice. Se recomandă scăderea săptămânală cu 0.5-1 kg până la scopul final de 10%. Se recomandă evitarea dietelor severe. Scăderea în greutate prin tratament medicamentos, nu s-a dovedit eficientă pentru ameliorarea NASH, iar prin tratament chirurgical, cum ar fi bypass-ul intestinal, poate chiar agrava suferinţa. Exemplificăm modul de calcul a conţinutului caloric zilnic utilizat cu 43

subiecţii loturilor B şi C printr-o astfel de anchetă alimentară retrospectivă. Este vorba despre un subiect în vârstă de 34 de ani sex feminin, cu înălţimea de 1,62 m, greutate 79 kg care ne informează că a consumat în ziua prcedentă următoarele alimente: la masa de dimineaţă: 3 felii de pâine albă, 1 ceaşcă de ceai cu 3 lingurlţe de zahăr, aproximativ 30 g unt şi un triunghi de brânză topită; a luat la serviciu 4 felii de pâine cu 40 g unt, 100 g salam, 2 mere; a băut 1 cafea cu 2 linguriţe de zahăr (10 g) la ora 16 a servit masa de prânz formată din supă de cartofi (cartofi 100 g, ulei 5 g), varză cu carne de porc (carne grasă de porc 150 g), 3 felii de pâine, 1 pahar vin roşu (200 g) seara a consumat 85 g gin, după care a mâncat ficat de pui la grătar (100 g) cu 2 felii de pâine şi salată de varză roşie (5 g zahăr, 5 g de ulei), o îngheţată (150 g). Totalizând, reiese că a ingerat: pâine albă 12 felii, adică 240 grame, 652 cal, unt 70 grame, 540kcal, brânză topită 30 grame, 117 cal, salam 100 grame, 224 kcal, cartofi 100 grame, 88 cal, carne porc 150 grame, 538 cal, ficat 100 grame, 142 cal, ulei 10 grame, 90 cal, zahăr 30 grame, 120 cal mere 2 bucăţi, 200 grame, 120 cal, varză - nu necesită calcul din cauza numărului redus de cal conţinute, gin 85 grame, 195 cal, vin roşu 200 grame, 126 cal, 1 îngheţată (150 g) 195 cal. Total 3030 cal. În funcţie de valoarea medie a excesului caloric astfel calculat, putem avea şi o orientare asupra modului de utilizare al energiei de către organism. Dacă subiectul declară cu sinceritate alimentele ingerate, un surplus neînsemnat de calorii, urmat de o creştere accentuată în greutate, reflectă indirect o utilizare economicoasă a energiei. De aici necesitatea că regimul alimentar indicat pentru slăbire să fie marcat hipocaloric, iar obezului să i se explice că ritmul său de slăbire va fi lent. Dacă, dimpotrivă, aportul de calorii este consistent peste necesar, iar câştigul în greutate este doar moderat, avem toate motivele şi credem că vom reuşi să obţinem, cu un deficit caloric mai puţin marcat, o scădere ponderală substanţială.ancheta 44

alimentară a fost de tip retrospectiv solicitând subiectului să noteze felul şi cantitatea aproximativă a alimentelor ingerate câteva zile la rând, în funcţie de care am făcut calculul aportului de calorii. Dificultăţile legate de faptul că mulţi puteau să nu-şi amintescă cu exactitate ce au mâncat, au fost diminuate la completarea chestionarului s-a insistat pe prezenta a cel puţin 2 membrii din familie, lucru deosebit de important mai ales pentru a înlătura suspiciunea consumului de alcool. În continuare prezint modelul de fişa de anchetă alimentară utilizat.(tabel XVII): Tabel.XVII.- fisa de ancheta alimentara Ziua: Joi Data 13.03.2006 Ora UNDE? Cu Descrierea & modul Brand/Produ cine? La TV? La masă? de preparare a alimentului/băuturi i s 6 am to 9 am 6.30 am 7.30 am Bucătăriei Singur Fără TV Din picioare Bucătărie La TV Cu familia La masă 9 am to 12 noon 10.15 La birou am Singur Cafea la filtru decofeinizată Lapte proaspăt semidegresat Zahăr alb Cafea la filtru decofeinizată cu lapte și zahăr Fulgi de porumb Lapte(proaspăt, semi-degresat) Pâine toast, albă Marmelada întinsă într-un strat subțire pe pâine Cafea instant Lapte proaspăt Zahăr brun Jacobs Ca mai sus Nestle Milli Galmopan Olimpia Elita Mărimea porției/cantitate a ingerată 1 ceașcă Putin 1 linguriță Ca mai sus 1b 1 pahar 1 felie 1 lingură 1 ceașcă Putin 1 linguriță 45

11.00 am La birou Singur Ziua Data : Joi 13.03.2006 Ora UNDE? Cu cine? La TV? La masă? 12 noon to 2 pm 12.30 Camera de Pm recreere la serviciu cu colegii 2 pm to 5 pm 3 pm Camera de ședințe cu supervizoru l 5 pm to 8 pm 6.30 Pub cu pm colegii Biscuit digestive glazurat cu ciocolată pe o parte Ziua: Joi Descrierea & modul de preparare a alimentului/băuturi i Sandwich cu șuncă presată și salată de acasă Pâine toast integral Maioneză degresată Șuncă presată afumată Castravete Salată verde Suc de portocale Măr Ceai Lapte proaspăt Prăjitură Jaffa mini Gin Apă tonică Bere Alune sărate Oreos Data 13.03.2006 Brand/Produ s Galmopan Hellmans Tropicana Lipton Milli Ulpio Gordonțs Scweppes Draft Fiesta Ziua: Joi Mărimea porției/cantitate a ingerată 2 felii Întinsă subțire pe pâine O felie subțire ¼ O frunză O cutie de 250 ml Dimensiune medie/fără cotor 1 ceașcă Puțin 6 Single measure ½ small glass 1 pint 1 handful 8.00 Pm Bucătărie cu familia Fără TV Spaghete Sos Bolognese Fresh de portocale Pambac Uncle Bențs Santal 3b 6 linguri 200 ml 46

La masă 8 pm to 10 pm 9.00 Sufragerie pm Singur La TV Pe canapea 10 pm to 6 am 10.30 pm Dormitory Partener Fără TV În pat Struguri Ciocolată Chips-uri de cartofi Milka Ciao 15 boabe 2 tablete Un pachet de 25 gr. Ceai de iasomie Lipton 1 ceașcă 47

Un element de care am ţinut cont în corelarea a dintre aportul de calorii şi regimul de scădere ponderală a fost faptul că o dată cu scăderea în greutate, valoarea metabolismului bazal pe unitate de ţesut activ scade. Inaniţia produce o scădere rapidă a metabolismului bazal cu 20% sau chiar mai mult. Reducerea ratei metabolice de repaus se datorează scăderii nivelului seric al hormonilor tiroidieni al T3 (triiodtironina), prin formarea din T 4 (tetraiodtironina) a unui izomer inactiv (Howard 1971). Se instalează un grad moderat de hipotiroidism, cauza senzaţiei de frig, a asteniei şi somnolenţei, dar mai ales motivul pentru care necesarul de energie al organismului scade. Astfel, se explică, de ce, în timp, la acelaşi număr de calorii, ritmul de scădere în greutate se diminuează. Calitatea nutriţională a dietei Alcătuirea unui regim alimentar cu o cantitate anumită de principii alimentari solicită atâtdin partea medicului, cât şi din cea a bolnavului, cunoaşterea conţinutului în glucide, lipide şi proteine a alimentelor. Există părerea că, din punct de vedere al randamentului energetic, provenienţa caloriilor nu este indiferentă. Din această cauză de-a lungul anilor s-au recomandat în dieta obezilor regimuri unilaterale din punct de vedere al conţinutului în principii alimentari, pornind de la ideea că o calorie glucidică diferă de una de provenienţă proteică sau lipidică. 48

Totuşi am ales să abordăm o dietă hipocalorica echilibrata care să respecte recomandările OMS din punct de vedere al principiilor alimentari [126]. Prezentăm în cele ce urmează regimul alimentar pe o săptămâna recomandat aceleiaşi persoane despre care am discutat anterior. Trebuie menţionat că aceste meniuri au fost doar recomandate, ele fiind schimbate lunar (în sensul adaptării regimului alimentar la modificările de greutate corporală, sezon, afinităţi culinare) oferind astfel posibilitatea de a menţine contactul permanent cu subiecţii şi în acelaşi timp să ofere libertate subiecţilor în ceea ce priveşte continuitatea regimului (fiecare dintre subiecţii loturilor B şi A au beneficiat de un astfel de regim alimentar). Tabel nr. XIX. Model de dietă recomandat pentru subiecţii loturilor A şi B LUNI: Dimineaţa 200 ml lapte, 1 crenvurşt (60 g), 20 g pâine 269 cal Micul dejun Prânz caafea naturali cm zaharină - Supă de carne, mâncare de dovlecei, 150 gi carne de vită înăbuşită, limonadă cu zaharină 286 cal Gustare 2 mere (150 g) 60 cal Cina cartofi franţuze~ţi, ceai cu zaharină 268 cal MARŢI Diminea ţa Micul dejun TOTAL 883 cal ceai de mentă cu zaharină, 1 ou, 50 g şuncă presată 20g pâine cafea naturală cu zaharină - Prânz şupi de chimion, sarmale din varză albă, 1 măr (100g) 158 cal 341 cal Gustare 200 ml suc de roşii 48 cal 49

Cina mâncare de gutui, 100 g carne de pui 284 cal TOTAL 831 MIERCURI Diminea ţa Micul dejun Prânz 200 ml lapte, 1 ou 174 cal 2 mere (150 g) 88 cal supă de roşii, mâncare de varză cu100 g carne compot de gutui (200 mi) 256 cal Gustare 1 iaurt (200 ml) 92 cal Cina peşte grătar (100 g), cartofi natur (100 g 281 cal JOI Diminea ţa Micul dejun Prânz TOTAL 891c al ceai cu zaharină, 50 g parizer, 20 g pâine 181 al 200 mi iaurt 92cal ciorbă de carne, fasole uscată cu 100 g cârnaţi, 200 ml compot de mere Gustare limonadă cu zaharină - Cina VINERI Diminea ţa 100 g mămăliguţă ru 100 g brânză, ceai cu Zaharină TOTAL 402c al 164 cal 839ca l 200 ml iaurt 92 cal Micul 20 g pâine, 50 g brânză de vaci 92 cal 50

dejun Prânz ciorbă de fasole uscată, 100g cartofi natur, 150g peşte rasol, 2 buc. mere coapte 150 g) Gustare ceai de mentă cu zaharină - Cina SÂMBĂTĂ Diminea ţa Micul dejun Prânz sos de mere, cu 100 g rasol de vită, ceai cu zaharină Alina Plesea Condratovici Teza doctorat 2012 463 cal 291 cal TOTAL 938 cal cafea cu lapte (200 ml lapte, 50 ml cafea), 20g biscuiţi cu miere 136 cal 1 ou fiert, 50 g şuncă presată 158 cal supă de vişine, 150 g grătar porc slab cu fasole verde 252 cal Gustare 200 ml suc de morcov 48 cal Cina 1 ou umplut cu pateu de ficat, 20 g. pâine, 200 ml iaurt 225 cal TOTAL 819 DUMINICA Diminea ţa Micul dejun Prânz ceai cu zaharină, 1 ou fiert moale cafea naturală cu zaharină - supă de carne, 100 g grătar porc slab, cu cartofi înăbuşiţi (100 g), murături, 1 pahar vin 82 cal 442 cal Gustare ştrudel - 1 buc 135 cal Cina salată orientală (R.84) cu 100 g grătar din 197 cal 51

carne slabă de porc, 1 pahar bere TOTAL 856 cal Nu exista nici un tratament specific pentru vindecarea ficatului gras. In cazul in care cauza este consumul de alcool, se va renunta la acesta. Daca motivul il constituie obezitatea, se va initia un program de slabit prin care se va reduce greutatea corporala si se va preveni ingrasarea. Se vor evita anumite alimente, cum ar fi: painea, orezul alb, cerealele si zaharul concentrat. Persoanele diagnosticate cu ficat gras ar trebui sa manance alimente bogate in fibre, cu cat mai putine grasimi saturate si cu putine calorii. Mai mult, caloriile acestor alimente nu trebuie sa depaseasca 30% din totalul caloriilor zilnice. Painea si cerealele Pot fi consumate: paine din cereale integrale, biscuiti din grau integral, quinoa, orez brun, grau bulgur, fasole boabe. Painea alba ar trebui sa fie evitata. Carne, legume si fructe In cazul unor persoane ar putea fi suficient consumul carnii de pui fara piele, carnea de vita macra de vitel sau iepure slaba sau peste slab. Ar trebui sa se evite carnea rosie, bacon, carnea de porc, cremvustii, mezelurile, pestele gras cum ar fi tonul si somonul. Ar trebui sa se limiteze cantitatea de produse lactate consumate cum ar fi lapte, branza, unt, margarina si smantana. Galbenusul de ou ar trebui evitat, iar albusul de ou consumat de doua ori pe saptamana. Sunt permise din belsug fructele si legumele proaspete. Proteine Carnea slaba, fasolea, soia si fructele de mare contin proteine fara grasimi si pot fi consumate de catre cei care au ficatul gras. Desert Persoanele cu ficat gras ar trebui sa consume fructe proaspete la desert, in loc de prajituri, gogosi si alte produse de patiserie. Cei care au diabet, ar trebui sa urmeze regimul alimentar specific bolii. Diabeticii vor controla putin mai greu problema ficatului gras, trebuie sa acorde o atentie speciala acestei probleme si vor consuma doar alimente cu un continut scazut de glucide. Supe si bauturi Supa de legume (cartofi, broccoli, ardei, morcov) este indicata in cazul persoanelor cu ficat gras. Supa de varza ar trebui exclusa. Mai mult, supa de pui nu este recomandata si nici supa de peste, ciuperci, de carne de vita. 52

Alcoolul si bauturile carbogazoase ar trebui complet evitate. Este permis doar consumul ocazional, eventual, nu si cel regulat. Folosind aceste repere, se pot pregati diverse meniuri pentru dieta persoanelor care au ficat gras. Pentru prepararea hranei se va evita folosirea de grasimi (mai ales cele saturate) sau prea mult ulei, dar si prajelile. Este recomandata folosirea uleiului de masline. Nu se vor depasi caloriile permise zilnic, iar activitatea fizica nu trebuie sa lipseasca. Eliminarea alcoolului, regimul alimentar si exercitiile fizice vor atenua simptomele provocate de ficatul gras. De asemenea se va preveni ciroza hepatică sau chiar transplantul de ficat. Cu toate acestea, nu este indicata pierderea rapida in greutate, intrucat acest aspect ar putea inrautati situatia. Scaderea in greutate se va face lent si treptat si ar putea dura chiar si 6 luni sau mai mult. Exemplu de meniu: Mic dejun: fulgi de ovaz cu lapte, o ceasca cu ceai; Gustare: omleta cu albusuri de ou, o ceasca cu ceai de macese; Pranz: supa de legume, carne de pui sau vita slaba, un cartof copt, fructe; Gustare: branza telemea, ceai cu lapte; Cina: peste fiert, piure de legume, ceai cu lapte; Gustare: iaurt degresat. In concluzie,ratamentul steatozi hepatice se bazează în primul rând pe respectarea unui regim igieno-dietetic, ce constă în : reducerea sau menţinerea greutăţii corporale la valori aproape de normal, menţinerea trigliceridelor, colesterolului şi glicemiei în limite normale, exerciţii fizice regulate, respectarea orelor de odihnă şi somn, evitarea stresului, consum sporit de legume şi fructe proaspete. Se recomandă excluderea alimentelor care au produs steatoza şi agravează boala, cum ar fi : alcoolul, grăsimile de origine animală, carnea de porc, carnea de oaie, pielea de pasăre, mezelurile, gălbenuşul de ou, lactatele de oaie, alimentele prăjite, tocăniţele, afumăturile, alimentele care conţin conservanţi, alimentele care conţin substanţe sintetice, dulciurile sau alimentele bogate în carbohidraţi, sucurile sintetice sau carbogazoase. Tratamentul medicamentos se administrează de către medicul curant în raport cu profilul fiziopatologic al pacientului : sex, vârstă, greutate corporală, gradul de steatoză, boli metabolice şi/sau sistemice asociate. II.2.3. Protocolul de studiu pentru lotul de dietă şi kinetoterapie Protocolul de studiu pentru lotul kineto-dietă (lot A) Subiecţii acestui lot au urmat ambele programe teraputice respectând 53

aceleaşi criterii prezentate anterior. Cuplarea programelor kinetice cu cele nutriţionale au ca efect evident teoretic, creşterea dezechilibrului energetic în favoarea consumului grăsimilor corporale proprii şi implicit o scădere ponderală mai rapidă. În schimb stresul la care este supus organismul în această situaţie este mai mare. Frustrarea legată de modificarea comportamentului alimentar, dată de renunţarea la plăcerile culinare cotidiene în combinaţie cu dificultatea de adaptare a organismului la creşterea nivelului de activitate fizică, a reprezentat adevărată provocare a subiecţilor şi implicit a echipei terapeutice. Aşadar întrebarea care s-a pus aici nu este dacă combinarea programelor nutriţionale cu cele kinetice este mai eficientă din punct de vedere teoretic comparativ cu aceleaşi metode luate separat în managementul obezităţii şi supraponderalităţii, ci care din cele trei soluţii propuse este mai eficientă în practică şi la care din metode aderenţa pacenţilor este superioară şi nu în ultimul rând care din metode ne oferă complianţă cea mai bună pe termen lung dacă nu chiar pe termen nelimitat.. Analiza statistică a bazei de date Pentru a înţelege rezultatele obţinute în urma intervenţei terapeutice precum şi pentru a evalua starea ponderală a loturilor alese am utilizat programul de analiză statistică SPSS 13.0. În acest scop am utilizat teste de analiză a varianţei (ANOVA), teste de comparaţie a eşantioanelor (STUDENT), statistica lui Fisher (test F) sitestul Levene. Utilizarea testelor STUDENT este o metodă foarte bună de determinare a diferenţelor dintre două grupe. Totuşi, deseori, cercetătorii lucrează cu mai mult de două grupe. De aceea există mai muilte tehnici ce pot fi utilizate: ANOVA simplă permite compararea simultană a trei sau mai multe grupe ANOVA cu măsurători repetate implică evaluarea unui individ (grup) de două sau mai multe ori în ce priveşte variabila dependentă; ANOVA factorială permite evaluări ale influenţei simultane a două sau mai multe variabile independente asupra unei variabile dependente. Testul Fisher propune o eşantionare a masei de informaţii, reducând cantitatea de date ce trebuie procesată pentru obţinerea unei corelaţii între variabile fără însă a reduce reprezentativitatea rezultatelor faţă de întregul populaţiei. Statistica lui Fisher se referă la faptul că obiectul metodei statistice este reducerea datelor. O masă de date, pe cât de importantă pe 54

atât de neinteligibilă, trebuie înlocuită cu un număr relativ mic de cantităţi care trebuie să reprezinte corect această masă sau, altfel spus, care trebuie să conţină cea mai mare parte posibilă, dacă nu totalitatea informaţiei pertinente conţinută în datele de origine. Cu alte cuvinte testul Fisher propune o eşantionare a masei de informaţii, reducând cantitatea de date ce trebuie procesată pentru obţinerea unei corelaţii între variabile fără însă a reduce reprezentativitatea rezultatelor faţă de întregul populaţiei; Testul Levene al similarităţii varianţelor se referă la faptul că două sau mai multe varianţe sunt egale. Astfel el verifică dacă distribuţiile scorurilor individuale incluse în fiecare eşantion (introduse în calcul) sunt sau nu egale. Semnificaţia diferenţei, numită şi semnificaţie statistică, indica dacă diferenţa între eşantioane, populaţii sau ambele, este datorată unor factori altora decât şansa; Eroarea standard este bazată pe un eşantion al populaţiei şi este o estimaţie a deviaţiei standard a măsurătorilor pentru populaţie; este un indicator al acurateţei mediei eşantionului ca o estimaţie a mediei populaţiei; este folosită pentru a construi limitele de încredere în jurul mediei eşantionului şi este utilizată la testul STUDENT III.Rezultate si discutii: La ora actuală există o pandemie de obezitate și supraponderabilitate la nivel mondial, găsirea unei strategii de prevenție și tratament devenind astfel o prioritate. Atât obezitatea cât și îmbătrânirea populației sunt factori majori de risc pentru steatoza hepatică non-alcoolica și insulinorezistență. Ca parte a unui studiu mai amplu, am evaluat efectele dietei și kinetoterapiei, împreună și separate, asupra unui lot de 120 pacienți supraponderali și obezi, diagnosticați cu steatoză hepatică non-alcoolică. Participanții au fost împărțiți în 3 loturi omogene :lotul supus unui program nutrițional (Grupul A; N=40), lotul supus unui program kinetic (Grupul B; N=40) și lotul supus unui program mixt, dietă și kineto-terapie (Grupul C; N=40). Pacienților li s-au monitorizat, la 6 și la 12 luni, IMC-ul (indicele de masă corporală) și CA-ul (circumferința abdominală, cea mai bună aproximare a obezității viscerale și a insulinorezistenței). Scopul nostru a fost de a determina care abordare terapeutică este cea mai adecvată în scăderea IMC și CA: dieta, kinetoterapia 55

sau dieta asociată cu kinetoterapia. Toate trei grupurile au obținut, la 6 și la 12 luni, reduceri semnificative ale mediilor CA și IMC. Cele mai mari reduceri individuale au fost în lotul dietă+kinetoterapie, dar rata abandonului în acest grup a fost aproape dublă. Studiul a fost făcut la nivelul cabinetului de medicină de familie, având ca bază de plecare persoanele înscrise pe lista de capitație. Cunoașterea patologiei asociate, relația de încredere existentă între subiecți și medicul lor de familie, comunicarea frecventă directă și facilă, au jucat un rol important în ceea ce privește complianța subiecților. Studiul a fost unul de tip intervențional randomizat, realizat pe un lot de 1804 persoane, care au răspuns la un interviu pe bază de chestionar și cărora li s-au efectuat măsurători antropometrice. Cei 1804 pacienţi, cu vârste cuprinse între 18 ani şi 89 ani,de ambele sexe, din mediul urban, au fost evaluaţi în vederea formării lotului randomizat pentru studiu. Criteriile de excludere au fost: vârsta peste 65 de ani,variația greutății cu mai mult de 2 kg în ultimul an pe baza consemnărilor din examenul de bilanț anual și consumul de alcool peste 20 mg pe zi.au fost excluși pacienții cu vârsta peste 65 de ani deoarece aceștia nu ar fi putut face față rigorilor programului kinetic,iar scăderea greutății ar fi putut avea efecte negative asupra sănătății [171,172]. Alcoolul a fost cea mai frecventă cauză de excludere din studiu, pe baza acestui criteriu fiind respinși mai mulți bărbați decât femei, consumul de alcool fiind mai mare la aceștia. Pentru preselecția subiecților, cu probabilitate mai mare de a avea steatoză, s-au folosit următoarele criterii concomitente: nivelul trigliceridelor serice mai mare de 150 mg/dl, IMC mai mare de 25 mg/dl, colesterolul seric total mai mare de 200 mg/dl,fiind selecționați în final 164 de pacienţi. Analizând datele, în urma examenului ecografic abdominal, se constată o prevalenţă de 73% steatoză hepatică, din cei 164 pacienţi care au îndeplinit criteriile urmărite, 120 fiind confirmați cu steatoza hepatică. În cadrul lotului de 120 pacienți, 74.1% au avut între 51 și 65 de ani, vârsta medie a fost de 50 de ani, mediana vârstei a fost 52 iar deviația standard 7,67. Cei 120 de pacienți cu steatoză au fost randomizați pe baza următoarelor criterii: vârstă, IMC, CA, trigliceride serice, statusul de fumător, prezența HTA și prezența DZII. Au rezultat 3 grupuri uniforme, notate cu A, B și C, a câte 40 de subiecți. Fiecare două dintre cele trei loturi au fost martore pentru cel de-al treilea, oferindu-ne astfel posibilitatea să identificăm cea mai eficientă metodă de tratament a steatozei hepatice non-alcoolice din cele investigate. S-au folosit programe nutriționale și diete particularizate fiecărui pacient în funcție de vârstă, capacitate de efort, comorbiditați, preferințe alimentare.s-a urmarit o 56

scădere în greutate graduală, cu maxim 10%, a greutăţii corporale totale în 6 luni, cu o rată de cel mult 1 kg pe săptămână. tinzând spre o dietă hipocalorică echilibrată, care să respecte recomandările OMS din punct de vedere al principiilor alimentari. Valorile medii totale ale IMC înregistrate la 6 luni sunt prezentate în graficul nr.1.se observă o scădere a valorii medii a IMC la toate cele trei loturi de subiecţi în studiu, cea mai mare diferenţă înregistrându-se la lotul dietăkineto de -2,36, reprezentând 8.01% din valoarea inițială, iar cea mai mică la lotul dietă şi anume -2 (-6.62%). Au fost înregistrate valorile medii ale circumferinței abdominale la 6 luni. Cele mai bune rezultate s-au înregistrat la lotul dieta-kineto (scădere cu -5.3 cm a CA) și kineto (scădere a mediei CA cu 5 cm), comparative cu lotul dietă unde scăderea a fost de numai -3.4 cm. Analizând individual situațiile din cadrul loturilor kineto și kineto+dietă, în care efortul fizic nu a fost unul de tip aerobic care să cuprindă și mușchii abdominali, s-a constatat că scăderea CA a fost mai redusă, comparabilă cu a lotului dietă. Astfel putem presupune că în cazul loturilor kineto și dietă+kineto, scăderea accentuată și rapidă a CA se datorează cel puțin în prima fază creșterii tonusului musculaturii abdominale. Deși cel mai bun index antropometric al obezității viscerale [179], se pare totuși că scăderea CA inițială prin creșterea tonusului mușchilor abdominali, nu reflectă scăderea obezității viscerale. Sse observă cele mai bune rezultate (panta cea mai abruptă a graficului) în primele 6 luni, ulterior,pana la 12 luni, panta scăderii IMC și CA fiind mai mică. Explicația este reajustarea metabolismului bazal în sensul scăderii acestuia în condițiile deficitului aportului de calorii raportat la consumul energetic.tot în primele 6 luni s-a constatat și o foarte bună complianță a subiecților la programele terapeutice.cea mai mare rată de abandon a fost de 7,5% la lotul kineto+dietă și cea mai mică la lotul kineto de doar 2.5 %.La lotul dieta rata de abandon a fost de 5%. Evaluarea finală a fost efectuată la 12 de luni de la începerea studiului.după încheierea tratamentului, comparând evoluţia celor trei loturi, se poate afirma că cele mai bune rezultate în ceea ce privește reducerea greutăţii corporale leau obţinut subiecţii din lotul dietă+kineto de -13.58 % (scădere medie a IMC cu 3.9 kg/m 2 ), urmaţi de cei din lotul kineto cu 11.86 % (scădere medie a IMC cu 3.5 kg/m 2 ). La subiecţii din lotul dietă, scăderea indicelui masei corporale a fost de -9.6% (2, 9 kg/m 2 ). În graficul 2 se observă că la subiecţii din loturile dietă+kineto și kineto, după ultima evaluare la 12 de luni, s-a înregistrat cea mai mare diferenţă medie comparativ cu cea iniţială şi anume: perimetrul abdomenului la aceştia a scăzut 57

cu 8.3 respectiv 8.4 cm (8.48 respectiv 8.51%),iar la lotul dietă de 8.1 cm. Diferenţele dintre loturi ale valorilor medii ale perimetrului bazinului sunt chiar mai puţin semnificative decât la începutul studiului (Sâg. =0,896), ceea ce înseamnă că toate cele trei metode de tratament au rezultate aproximativ asemănătoare cel puţin din acest punct de vedere. Din lotul dietă+kineto 22.5% nu au rezistat rigorii cerinţelor, revenind la un mod de viaţă sedentar, un procent semnificativ mai mare de renunțare decât în cazul loturilor dieta 15% și kineto 12.5 % (vezi figura nr. 4). Astfel, deși lotul kineto+dietă a obținut cea mai mare scădere a mediilor IMC și CA la sfârșitul studiului, în cadrul lui a existat și cea mai mare rată de renunțare și totodată și cea mai mare dispersie a rezultatelor individuale (figura 4).Se observă că 25% din subiecții lotului dietă+kineto au avut o scădere minimă, sub 10 % a valorilor medii ale IMC comparative cu loturile kineto și dietă unde 15% din subiecți au avut acest rezultat. Totodată lotul dietă+kineto are cel mai mare procent de subiecți cu rezultate bune: 37.5 % din lot au scăderi ale IMC între 15 și 20 %, comparativ cu 12.5 %, respectiv 8.5% din loturile kineto și dietă. Și în privința celor mai bune rezultate individuale lotul dietă + kineto a fost pe primul loc, 5% dintre componenții lui având scăderi ale IMC peste 20 %, dublu față de loturile dietă și kineto. Trebuie menționat că, încă înainte de întreruperea studiilor, complianța este în general deosebit de scăzută, 30-41% din participanți renunțând, acest lucru demonstrează dificultatea menținerii scăderii IMC-ului prin modificarea stilului de viață. [169,182,183]. Consideram că, pe lângă beneficiile vizibile datorate scaderii IMC si CA la terminarea studiului, un factor important în identificarea unui program terapeutic optim este persistența pe tot parcursul vieții subiectului a acestor scăderi. Din păcate aceste date sunt foarte greu accesibile direct,necesitând studii longitudinale pe o durată foarte lungă. Un studiu recent din 2011 arată că cu cât este mai mare aderența la terapie în timpul scăderii în greutate, cu atât mai scăzută este rata de recădere după terminarea tratamentului [156]. Analizând din acest punct de vedere studiul nostru (vezi figura nr. 4) se constată o aderență foarte bună la tratament comparativ cu datele din literatură, cu o rată de abandon la 12 luni de 16,66% indiferent de tipul de terapie folosit. Cea mai mică rată de renunțare a fost la lotul dietă de 12.5 %, cea mai mare la grupul kineto+dietă de 22.5 % (acest lot a avut însă cele mai bune rezultate individuale) și o rată de abandon de 15% la lotul kineto. Analizând factorii ce au dus la aceste rezultate, considerăm că mai importanți ar fi: 1.motivația data de conștientizarea de către pacient a existenței unei afecțiuni 58

steatoza hepatică pe care speră să o vindece prin programele terapeutice urmate. 2.relația privilegiată intre medicul de familie și pacienții săi: încrederea validată în timp, comunicarea bună și frecvența (în medie de 2.3 ori pe lună, mai frecvent în primele 6 luni). 3.dieta personalizată, ce a ținut cont de preferințele alimentare ale subiectului. 4.programul kinetic efectuat în comun. Deși în literatură sunt păreri divergente, cele mai multe susținând superioritatea unui program individual la domiciliu [184,185], considerăm că, în cazul studiului nostru procentul mare de aderență,se datoreste: locației convenabil alese, apropiată tuturor participanților (practic sala de fitness în care s-a desfășurat programul kinetic supervizat este apropiată cabinetului de medicină de familie), calitații programului kinetic, profesionalismului instructorului de aerobic și bunelor relații intre subiectii grupelor de lucru (stabilirea componenței acestora s-a făcut în timp pe baza afinităților personale ale subiecților). 31 30 29.5 30.2 29 28 28.7 28.2 Lot A: dieta&kineto 27 26 27.2 26.4 27.3 26 Lot B: dieta Lot C: kineto 25 24.8 24 IMC 1 IMC 2 IMC 3 Figura 29 - Valori medii comparative inter-loturi ale indicelui de masa corporala inainte de terapie (1), la 6 luni (2) si la 12 de luni (3) 59

100 98.7 98 98.2 96 97.8 94 93.7 94.8 Lot A: dieta&kineto Lot B: dieta 92 90 92.5 90.2 90.3 Lot C: kineto 88 perimetru abdominal 1 perimetru abdominal 2 89.5 perimetru abdominal 3 Figura 30 - Valori medii comparative inter-loturi ale perimetrului abdominal inainte de terapie (1), la 6 luni (2) si la 12 de luni (3) 25% 22.5% 20% 15% 10% 7.5% 15.0% 12.5% Lot A: dieta&kineto Lot B: dieta Lot C: kineto 5% 5.0% 2.5% 0% Abandon la 6 luni Abandon la 12 luni Figura 31 - Procentul de renuntare la programele terapeutice la 6 luni si la 12 luni pentru cele trei loturi 60

scadere a valorii IMC mai putin de 9,9% scadere a valorii IMC cu 10-14,9% scadere a valorii IMC cu 15-19,9% scadere a valorii IMC cu peste 20% grup kineto 15.0% 70.0% 12.5% 2.5% grup dieta 15.0% 74.0% 8.5% 2.5% grup dieta&kineto 25.0% 32.5% 37.5% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 5.0% Figura 32 - Comparatie interloturi referitoare la diferenţa dintre scorurile IMC (individuale) între prima evaluare şi evaluarea finală In graficul de mai jos s-a urmarit evolutia IMC,colesterol seric si trigliceride serice comparativ la cele 3 loturi de studiu: 61

29.6 29.4 29.2 29 28.8 28.6 28.4 28.2 28 29.6 Lotul nutritie&kineto 29.4 Lotul nutritie&kineto 28.6 Lotul kineto Figura 33- Grafic privind media indicelui masei corporale pentru cele trei loturi 174 172 170 168 166 164 162 174 Lotul nutritie&kineto 170 Lotul nutritie&kineto 167 Lotul kineto Figura 34- Grafic privind media trigliceridelor serice pentru cele trei loturi 62

281 280 281 279 278 277 279 276 Lotul nutritie&kineto Lotul nutritie&kineto 278 Lotul kineto Figura 35 Grafic privind media colesterolului total pentru cele trei loturi 150 130 110 111.5 108.5 111.3 90 96.3 94.6 101.3 perimetru bazin iniţial perimetru abdominal iniţial 70 50 Lotul nutritie&kineto Lotul nutriţie C - lotul kineto Figura 36 Grafic comparativ privind mediile perimetrului abdominal şi al bazinului pentru cele trei loturi 63

34.0 32.0 32.2 31.9 31.1 30.0 30.6 29.9 30.3 28.0 29.1 29.5 28.4 29.1 28.9 Lot A: nutriţie&kineto Lot B: nutriţie Lot C: kineto 27.2 27.2 27.4 26.0 26.4 24.0 între 18 şi 24 ani între 25 şi 29 ani între 30 şi 34 ani între 35 şi 39 ani între 40 şi 44 ani Figura 37 - Grafic comparativ privind media indicelui masei corporale în funcţie de lot şi vârstă 64