IMPLICAŢIILE EPIDEMIOLOGICE ALE OBEZITĂŢII LA COPIL ŞI ALE COMORBIDITĂŢILOR ASOCIATE ACESTEIA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ IMPLICAŢIILE EPIDEMIOLOGICE ALE OBEZITĂŢII LA COPIL ŞI ALE COMORBIDITĂŢILOR ASOCIATE ACESTEIA Rezumatul tezei de doctorat CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, Prof. Dr. Evelina MORARU DOCTORAND, Dr. Dana ElenaMÎNDRU - 2012 -

Cuvinte cheie : obezitate la vârstă pediatrică, reflux gastroesofagian, astm bronşic, alergie, sindrom metabolic

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT Introducere... 5 STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII Capitolul I Definitie. Parametri actuali de definire. Particularităţi la copil... 9 Capitolul II Genetică şi fiziopatologia obezităţii... 12 Capitolul III Epidemiologia, factorii de risc şi complicaţiile obezităţii... 18 Capitolul IV Clinica obezităţii. Clasificare... 29 Capitolul V Sindromul biologic.sindromul metabolic. Investigaţii paraclinice... 33 Capitolul VI Tratamentul obezităţii. Particularităţi la copil. Evoluţie şi prognostic.... 37 STUDIUL PERSONAL Capitolul VII 7.1. Motivatia studiului... 47 7.2. Obiectivele studiului... 48 7.3. Material şi metode... 48 7.4. Rezultate... 55 7.4.1. Epidemiologia obezitatii si factorii de risc... 55 7.4.2. Profilul lipidic la obez. Obezitatea şi sindromul metabolic.. 98 7.4.3. Obezitatea şi manifestările respiratorii... 109 7.4.4. Obezitatea şi refluxul gastro-esofagian... 114 7.4.5. Obezitatea si afectarea hepato-biliara... 117 7.5.Discutii... 122 7.6.Concluzii... 127 7.7. Perspective ale studiului... 130 Bibliografie... 132 Anexe... 139

INTRODUCERE Obezitatea este una din principalele tulburări de nutriţie a sugarului, copilului şi adolescentului, cu o importanţă crescândă în ţările cu standard de viaţă tot mai ridicat. Importanța sa rezidă atât din incidența în creștere de tip pandemic semnalată la nivel mondial, cât și din gravitatea repercusiunilor negative asupra duratei și calității vieții, obezitatea la vârsta copilăriei fiind un moment important în condiţionarea obezităţii la adult. Obezitatea este o boală cronică multifactorială, cu un impact mare asupra copilului. Intensitatea impactului depinde de gradul de severitate şi durata obezităţii, calitatea vieţii copilului scăzând dramatic. Prin incidenţa actuală în creştere a obezităţii, la toate grupele de vârstă pediatrică, prin complicaţiile imediate şi tardive, ca şi prin afecţiunile cărora li se asociază frecvent, obezitatea reprezintă o importantă problemă de sănătate pentru individ şi colectivitate, atât pe termen scurt, cât mai ales pe termen lung, în special în ţările dezvoltate. În ultimele două decenii, rata obezităţii s-a triplat și în ţările în curs de dezvoltare, mai ales datorită reducerii activităţii fizice însoţită de consumul exagerat de alimente ieftine şi dense din punct de vedere energetic. Principalele direcţii de cercetare actuale se axează pe programul de combatere a obezităţii prin ghiduri nutriţionale şi de activitate fizică. Un aspect spectacular este cel al descifrării unor riscuri ale obezităţii legate de comportamentul alimentar al nou-născutului şi sugarului. Există relaţii aparent paradoxale între greutatea mică la naştere, regimurile hiperproteice şi obezitate. Acest fenotip econom se va asocia ulterior cu un câştig ponderal rapid în perioada copilăriei, dezvoltând insulinorezistenţă şi sindrom metabolic Atât creşterea de proporţii, cât şi refractaritatea aparentă a acestei maladii au evidenţiat rolul identificării factorilor care contribuie la excesul ponderal timpuriu, în mod particular în grupurile cu risc crescut. De asemenea, profilaxia a devenit un obiectiv pediatric. Şcoala reprezintă un punct cheie pentru începerea implementării unor recomandări curente de prevenţie a obezităţii pediatrice.

CONTRIBUȚII PERSONALE CAPITOLUL VII ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE OBEZITĂȚII LA COPIL IMPLICAȚIILE COMORBIDITĂȚILOR EXCESULUI PONDERAL LA VÂRSTĂ PEDIATRICĂ 7.1. Motivația studiului personal Obezitatea la copii, ca și complicațiile metabolice asociate, prin ritmul de dezvoltare rapid care suprasolicită diverse organe ca ficatul, pancreasul și rinichii este una dintre cele mai mari provocări mondiale ale secolului 21. Un număr enorm, aproximativ 110 milioane de copii sunt considerati ca fiind supraponderali sau obezi la nivel mondial (Hâncu, 2003). Formarea unor obiceiuri alimentare sănătoase de la vârstă mică este importantă pentru păstrarea sănătății pe termen lung și prevenirea obezității. În ultima decadă s-au acumulat dovezi puternice care documentează faptul că apetitul și sațietatea sunt reglate benefic dacă se evită unele evenimente de mare risc: prematuritatea, dieta hiperproteică, supraalimentația, excesul de sare; se pot astfel modifica în sensul bun unele comportamente alimentare. În România au fost efectuate câteva studii epidemiologice și clinice privind obezitatea la copil, cu precădere în partea de vest a țării, dar nu se cunoaște prevalența supraponderii și obezității la copil pe plan național și sunt relativ puține date statistice și epidemiologice în ceea ce privește corelația dintre obezitatea la copii și unele comorbidități predominante la copil, dar mai puțin studiate. Am considerat că este util un studiu epidemiologic și de corelare a relației și intervenției obezității în evoluția unor comorbidități mai puțin cunoscute. Astfel, am efectuat un studiu clinico-statistic retrospectiv și prospectiv privind obezitatea la copii, cu urmărirea comorbidităților respiratorii, digestive si hepatobiliare, pentru care a existat o adresabilitate frecventă. 7.2. Obiectivele studiului personal 1. Evaluarea unui lot de studiu reprezentat de pacienţi internaţi în Clinica II Pediatrie Iași şi diagnosticaţi cu obezitate de diferite grade.

2. Analiza distribuţiei pe grupe de vârstă a pacienţilor din lot, pentru surprinderea vârstelor la care copiii sunt predispuşi a dezvolta obezitate și când se diagnostichează boala. 3. Evaluarea anamnestică minuțioasă perinatală, la vârsta de sugar și în celelalte etape ale copilăriei, pentru stabilirea condiţiilor predispozante ale obezităţii. 4. S-au consemnat informaţii referitoare la: a. greutatea la naştere; b. tipul de alimentaţie în perioada de sugar (naturală, artificială, mixtă); c. vârsta la începutul diversificării alimentaţiei; d. durata alimentaţiei naturale. 5. Stabilirea existenţei unui element declanşator sau a unei condiţii patologice predispozante pentru obezitate (părinți obezi, fratrii, boli genetice, stress emoțional, agresiuni etc.). 6. Cuantificarea elementelor de interes diagnostic și prognostic în cadrul examenului clinic, datelor şi examenelor paraclinice, în vederea evaluării complete a hiperponderalităţii, a complicaţiilor date de aceasta şi a eventualelor comorbidităţi. 7. Urmărirea unor corelaţii existente între obezitate, suprapondere şi stilul de viaţă al copiilor, o cunoaştere mai bună, sub aspect etiopatogenic şi clinic a obezităţii la copil, cu scopul de a eficientiza diagnosticul la vârste timpurii şi de a elabora un program de promovare a stilului de viaţă sănătos la copiii preşcolari şi şcolari. 8. Aplicarea metodelor actuale de diagnostic si clasificare a formelor de severitate a bolii. 9. Cercetarea modificărilor metabolice la pacienții incluși în studiu, în sensul depistării sindromului metabolic bine definit actual la copil. 10. Stabilirea prevalenţei comorbidităților asociate patologiei respiratorii şi digestive. 11. Evaluarea tipului de tratament instituit şi a rezultatelor acestuia. 12. Elaborarea unor concluzii practice referitoare la date epidemiologice, modalități directe de profilaxie reală şi tratament eficient pentru obezitate. 7.3. Material şi metode Caracteristicile studiului au fost: s-a efectuat un studiu retrospectiv şi prospectiv, pe o perioadă de 4 ani și 4 luni, lotul studiat fiind constituit din 146 copii, internaţi periodic în Clinica II Pediatrie, Spitalul

Clinic de Urgență pentru Copii Sf. Maria Iași între anii 2008-2012. Principalul criteriu de includere a pacienţilor în studiu l-a constituit existenţa diagnosticului de obezitate între diagnosticele de externare, păstrarea în evidență a pacienților prin cel puțin trei internări, existența datelor clinice și paraclinice de reper consemnate în foile de observație. Menționez faptul că o parte din cazuistică a fost depistată activ de mine personal în cadrul stagiului efectuat la Cabinetul Medical Individual al Doamnei Doctor Elena Popa, din Dispensarul Policlinic din cartierul Tătăraşi Iaşi. 7.3.1. Protocolul de studiu Pacienții au fost evaluați complex la prima internare când s-a stabilit și diagnosticul clinic și apoi periodic la intervale variabile, în funcție de complexitatea cazului. Evaluarea periodică a pacienţilor a presupus o serie de paşi urmaţi în vederea obţinerii datelor necesare completarii foilor de urmărire clinică. Colectarea informaţiilor anamnestice a fost urmată de examenul clinic general, probele biologice, examenele paraclinice, tratament, evoluţie şi recomandarile la externare ale acestor pacienţi. 7.3.3. Consimţământul informat Consimţământul informat al pacientului a fost adus la cunoştinţa părinților și supus atenției acestora şi aparţinătorilor legali în momentul includerii în studiu. 7.3.4. Metode de prelucrare statistică a datelor În vederea prelucrării statistice a datelor studiului nostru s-au utilizat softurile statistice de tip SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiunea 13.0, MedCalc 11.6 şi pachetul de programe Microsoft Office XP. 7.4. Rezultate 7.4.1. Epidemiologia obezităţii şi factori de risc Cei 146 de pacienți obezi au fost urmăriţi pe parcursul a 242 internări în Clinica II Pediatrie Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Sf. Maria Iaşi în perioada ianuarie 2008 - aprilie 2012. Diagrama distribuției cazurilor noi cu diagnosticul de obezitate pe anii de studiu relevă o tendință crescătoare în ultimii 4 ani.

Număr cazuri noi / an 46 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38 29 22 11 2008 2009 2010 2011 2012 An Fig. 7.3.Distribuția cazurilor noi pe anii de studiu. rural 29,45% urban 70,55% Fig. 7.4. Distribuția după mediul de proveniență a pacienților. Distribuţia pe sexe a pacienţilor din lotul studiat a arătat o repartiţie relativ omogenă, cu o uşoară preponderenţă a obezității la fete 78 cazuri (53%), comparativ cu băieții 68 cazuri (p = 0,671, nesemnificativ statistic). Masculin 47% Feminin 53% Fig.7.5. Distribuţia pe sexe a pacienţilor. Varsta medie a pacienților a fost de 10 ani, cu limite între 3 luni și 17 ani 8 luni.

În ceea ce privește distribuția cazurilor, se observă un prim vârf de incidență a obezității la vârsta mică, până la 2 ani, iar apoi histograma relevă un al doilea vârf după vârsta de 10 ani. Se observă scăderea incidenței obezității la copii în perioadele de creștere în înălțime (2-4 ani, 12-14 ani), totuși există un număr semnificativ de cazuri regăsite și la aceste vârste. Distribuţia cazurilor studiate pe grupe de vârstă la internare este redată în Fig. 7.9. Se observă afectarea predominantă a grupei de vârstă 12-18 ani (adolescenţi), probabil în relaţie cu un status hiperponderal de la o vârstă mai mică, prezenţa unui apetit exagerat şi a hiperfagiei apărute în contextul dezvoltării accelerate din adolescenţă sau ca expresie a unor comorbidităţi. Ca şi pondere, urmează vârsta şcolară (6-12 ani 21%), rezultat al unui regim alimentar inadecvat în cele mai multe cazuri (alimentaţie hipercalorică, regim tip fast-food ). 47 (33%) 12 (8%) 34 (8%) 31 (21%) 22 (15%) 0-1 1-3 3-6 6-12 12-18 Fig. 7.9. Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor. Corelat cu vârsta pacienților, s-a constatat că obezitatea este regăsită la vârste mai mari la fetele din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban, pe când la băieți acest raport este inversat.

Varsta 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Mediu R U 0 F Sex Fig.7.12. Distribuția vârstelor pacienților pe sexe și mediul de proveniență. M 7.4.2. Date anamnestice Anamneza minuţioasă a fost realizată în cadrul lotului de studiu pentru fiecare pacient, în încercarea de a determina factori de risc perinatali în dezvoltarea ulterioară a obezității. S-au folosit elementele specifice din cadrul fișei de lucru, referitoare la anamneză. Antecedentele heredo-familiale arată prezenţa obezităţii în cadrul familiei la 67 pacienţi, obezitatea fiind regăsită la părinţi (unul sau ambii) 23%, respectiv 12% şi/sau fraţi sau la rudele de gradul II 10% (p = 0,0003). 79 cazuri 55% 67 cazuri 45% 34 cazuri 23% 18 cazuri 12% 15 cazuri 10% Istoric familial negativ 1 părinte Ambii părinţi Rude gr. II

Fig. 7.13. Antecedentele heredo-familiale relevante la lotul de studiu. Greutatea mare sau mică la naştere reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară a obezităţii în copilărie. Majoritatea pacienţilor din lotul studiat s-au încadrat în intervalul greutăţii normale la naştere (media Gn = 3440,72 ± 1201,41 g). 12,33% 4,11% 9,59% 12,33% 34,93% 26,71% < 2000 g 2000 g 2500 g 2500 g 3000 g 3000 g 3500 g 3500 g 4000 g 4000 g - 4500 g Fig.7.15. Distribuția pacienților în funcție de greutatea la naștere. 7.4.3. Alimentaţia în primul an de viaţă Din lotul studiat o treime din cazuri (33,56%) au fost alimentaţi artificial încă de la naştere, cu formule de lapte (42 cazuri) sau lapte de vacă (7 cazuri). O mare parte din copii au fost alăptați pentru o perioadă scurtă, cauzele incriminate fiind diverse: diminuarea secreţiei lactate a mamei, imposibilitatea alăptării (reluarea profesiei de către mamă, la o perioadă relativ scurtă după naştere), apetit şi creştere în greutate satisfăcătoare după diversificare.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Fără alimentaţie naturală < 1 lună 1-2 luni 3-4 luni 5-10 luni Nr. cazuri 49 32 23 25 17 Fig. 7.16. Durata alimentaţiei naturale la copiii obezi. Vârsta la care s-a inceput diversificarea alimentaţiei are de asemenea un rol foarte important în dezvoltarea ulterioară a obezităţii. Respectarea principiilor de diversificare a alimentaţiei sugarului a fost regăsită anamnestic la 107 cazuri (74% din cazuri), alimentaţia artificială şi introducerea treptată a alimentelor solide făcându-se în jurul vârstei de 4 luni. Creşterea frecvenţei alimentaţiei artificiale (excesul de hidrocarbonate şi încărcarea osmotică excesivă a formulelor de lapte prin diluţii incorecte), introducerea precoce sau amânată a alimentelor solide (diversificare precoce sub 3 luni sau tardivă peste 5 luni) au reprezentat elemente favorizante în dezvoltarea excesului ponderal şi ulterior a obezităţii cu unele comorbiditati specifice (steatoză hepatică, reflux gastro-esofagian, alergie alimentară).

43 cazuri 29% 21 cazuri 14% 18 cazuri 12% 64 cazuri 45% 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni Fig.7.18. Vârsta la care s-a început diversificarea alimentaţiei. Totodată, vârsta la debutul creşterii ponderale poate fi pusă în relaţie cu perioadele de creştere sau stagnare staturo-ponderală proprii copilului, de aceea aceste momente trebuie identificate cât mai precis posibil. La lotul studiat, debutul creşterii în greutate a avut loc la vârste între 3-6 ani la 39% din cazuri, urmat de grupa de vârstă 12-18 ani (20%) şi perioada de sugar (16%). Astfel, se poate afirma că rebound-ul excesului ponderal se instalează precoce, acesta fiind cauză de obezitate abdominală persistentă sau reluată la vârsta adultă. 34 cazuri 23% 21 cazuri 14% 16 cazuri 11% 24 cazuri 16% 51 cazuri 36% Fig.7.19. Vârsta la debutul creşterii ponderale excesive. 0-1 an 1-3 ani 3-6 ani 6-12 ani 12-18 ani

Impactul estetic al obezităţii a fost pus în evidenţă de ancheta psihologică efectuată printre pacienţii din lotul studiat, aceasta evidenţiind diverse si gravele probleme psiho-sociale ale copiilor obezi (Fig. 7.20). Dependenţă parentală / hiperprotecţionism matern Imaturitate în relaţiile familiale şi sociale Tendinţă la comportament antisocial Depresie Respingere de către colectivitatea de copii Sentimente de inferioritate Imagine proastă despre propria persoană 16 (11%) 14 (9,6%) 8 (5,5%) 11 (7,53%) 22 (15,06%) 26 (17,8%) 32 (22%) 0 5 10 15 20 25 30 35 Nr. cazuri Fig. 7.20. Principalele probleme psihosociale ale pacienţilor obezi. 7.4.4. Parametri antropometrici Greutatea reală a fost, per ansamblu lot, de 56,5 ± 26,04 kg, iar cea ideală calculată cu ajutorul nomogramelor pentru vârstă și sex de 39,4 ± 17,09 kg. 120 Box & Whisker Plot 100 80 60 40 20 0 G_reala G_ideala Mean Mean±SD Mean±1,96*SD Fig. 7.24. Valorile medii ale greutății reale și celei ideale, pe lotul de studiu.

Majoritatea valorilor deviațiilor standard pentru greutate se află în intervalul +2 DS - + 4 DS, ceea ce corespunde noțiunilor de supraponderal sau obez gr. I. 40 Histogram (Spreadsheet2 10v*146c) DS (G) = 146*0,7563*normal(x; 4,8527; 3,5906) 35 30 25 No of obs 20 15 10 5 0 1,0900 4,1150 7,1400 10,1650 13,1900 16,2150 19,2400 2,6025 5,6275 8,6525 11,6775 14,7025 17,7275 DS (G) Fig. 7.30. Histograma deviaților standard pentru greutate. Histogram (Spreadsheet1 10v*146c) 90 Exc_pond% = 146*20*normal(x; 47,209; 31,527) 80 70 60 No of obs 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Exc_pond% Fig. 7.32. Histograma excesului ponderal. În funcţie de excesul ponderal regăsit, pacienţii au fost încadraţi în gradele de obezitate astfel: - supraponderalitate: 71 cazuri (48,63%); - obezitate gradul I (uşoară): 40 cazuri (27,39%); - obezitate gradul II (medie): 26 cazuri (17,8%); - obezitate gradul III (severă): 9 cazuri (6,16%).

6% 18% 49% 27% Supraponderali Obezitate gr. I Obezitate gr. II Obezitate gr. III Fig. 7.33. Repartiția pacienților în funcție de gradele obezității. Talia În aprecierea taliei pacienţilor s-au utilizat tabele de determinare a taliei ideale corespunzătoare vârstei copilului la momentul studiului. S-a regăsit o talie medie de 135,15 cm, cu un interval de încredere 95% între 129 şi 141 cm. 220 Box & Whisker Plot 200 180 160 140 120 100 80 60 40 T_reala T_ideala Mean Mean±SD Mean±1,96*SD Fig. 7.34. Parametri statistici ai taliei. Per ansamblul lotului studiat, talia pacienţilor a fost uşor mai crescută decât talia ideală pentru vârsta respectivă. Jumătate din pacienţi au prezentat o talie normală pentru vârsta cronologică, 27% aveau talie mică iar 23% din pacienţi prezentau talie mare pentru vârstă.

23% 50% 27% Talie normală (± 2DS) Talie mică Talie mare Fig.7.38. Distribuția pacienților în funcție de talie. Pentru pacienţii cu vârste peste 6 ani s-a efectuat şi o apreciere a obezităţii prin IMC, histograma distribuţiei pacienţilor arătând o preponderenţă a indicelui Quetelet între valorile 25-35 kg/m 2, corespunzătoare gradelor de obezitate uşoară şi medie. Histogram (antropometrice.sta 10v*146c) 18 IMC = 146*1*normal(x; 28,0013; 7,336) 16 14 12 No of obs 10 8 6 4 2 0 15 18 21 24 27 30 33 36 39 IMC Fig.7.39. Histograma indicelui de masă corporală. Examenul clinic Examenul clinic al pacienţilor la internare a evidenţiat elementele patologice specifice obezităţii sau altor comorbidităţi, ce au necesitat explorări specifice. Starea generală a bolnavilor a fost relativ bună în majoritatea cazurilor, cu excepţia a 28 cazuri în care pacienţii prezentau acuze determinate de afecţiuni acute respiratorii sau gastrointestinale (febră, wheezing, dispnee, vărsături, congestie faringiană, scaune diareice). Măsurarea circumferinţei abdominale este o metodă simplă pentru a aprecia tipul de obezitate şi, mai mult, de apariţie a comorbidităţilor

metabolice şi hepato-biliare. Un raport perimetru abdominal / talie 0,5 reprezintă un important risc pentru dezvoltarea NAFLD şi a dislipidemiei la copii. În lotul de studiu, peste jumătate dintre pacienţii obezi prezentau creşterea acestui raport peste 50%. PA/T < 0,5 47% PA/T 0,5 53% Fig. 7.42. Raportul PA / T la pacienţii obezi. Date de laborator Hemoleucograma a relevat anemie la 42 pacienţi (39,28%), din care 8 cazuri au fost regăsite la adolescente obeze (anemie carenţială, regenerativă). N Mean SD SEM Median 95% CI Minimu m Maximu m Norma l Distr. GR*10.. 20 4,732 0,4869 0,03392 4,615 4,585-3,490 5,990 0,0089 3 6 4,695 Hb 21 5 12,186 1,7621 0,1202 12,100 12,000-12,400 9,000 17,300 <0,000 1 Ht 21 36,847 4,1634 0,2839 36,300 36,000-27,700 46,500 0,1411 5 37,000 VEM 19 7 75,721 14,6503 1,0438 81,100 80,500-81,974 24,300 95,700 <0,000 1 HEM 19 0 27,489 6,3635 0,4617 27,000 26,800-27,100 16,400 67,400 <0,000 1 CHEM 19 4 32,940 2,7480 0,1973 33,500 33,000-34,000 19,900 36,400 <0,000 1 N Mean 95% CI SD Median 95% CI Minimu m Maximu m Norma l Distr. GA 21 4 6392,41 2 3126,340 3 6505,00 0 5,300 14640,00 0 0,8198 5971,150-6813,67 4 6010,000-6889,20 2 PN 19 48,122 45,653-17,5676 45,000 44,500-3,000 82,400 0,7623

7 50,590 46,074 L 20 4 37,525 35,387-39,664 15,4893 39,800 37,000-42,200 M 18 7,845 7,182-4,5737 7,200 7,072-5 8,509 7,700 E 20 2,801 2,496-2,2331 2,500 2,200-8 3,107 2,862 B 20 0,483 0,400-0,6062 0,400 0,400-8 0,566 0,435 1,410 70,200 0,0393 0,0300 23,000 <0,000 1 0,000 13,800 <0,000 1 0,100 5,610 <0,000 1 Diagnosticul pozitiv de obezitate a fost pus pe seama datelor anamnestice, examenului clinic şi explorărilor paraclinice. Obezitatea a fost: - primară (idiopatică) în 102 cazuri (69,86%) - secundară în 44 cazuri (30,13%), din care: obezitate în cadrul unor boli metabolice 10 cazuri; obezitate după ingestia unor medicamente 14 cazuri; obezitate în cadrul unor sindroame genetice 9 cazuri; obezitate prin inactivitate fizică 11 cazuri. Obezitate metabolică 6,85% Obezitate idiopatică primară 69,86% Obezitate secundară 30% Obezitate medicamentoasă 9,59% Obezitate genetică 6,16% Obezitate prin inactivitate fizică 7,53% Fig. 7.55. Caracteristici obezitate - tipuri de obezitate. 7.4.2. PROFILUL LIPIDIC LA COPILUL OBEZ. SINDROMUL METABOLIC Scopurile studiului Obiectivele studiului au fost evaluarea profilului lipidic și glucidic la copiii şi adolescenţii obezi, evaluarea tensiunii arteriale în vederea stabilirii riscului pentru sindrom metabolic.

S-au evaluat parametrii lipidogramei în 188 din cele 242 internări ale pacienților obezi. Valorile medii ale colesterolului și trigliceridelor au fost de 167,26 mg/dl și respectiv 114,65 mg/dl. N Minimum Maximu m Mean Std. Deviation Colesterol 188 74 321 167,26 35,348 Trigliceride 188 35 370 114,65 61,694 Valid N (listwise) 188 Distribuția valorilor parametrilor metabolismului lipidic a arătat hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipidemie mixtă sau valori normale ale acestora. Un procent de 47,69% din pacienții obezi au prezentat valori normale ale colesterolului și trigliceridelor, 18,5% au prezentat hipertrigliceridemie și 20,77% hipercolesterolemie. Ambele fracțiuni lipidice au fost crescute la 13% din cazuri. Hipertriglicerid emie 18,46% Mixt 13,08% Normal 47,69% Hipercolesterol emie 20,77% Fig.7.58. Profilul lipidic al pacienților obezi. În funcție de valorile colesterolului și trigliceridelor, se observă că acestea sunt crescute cu cât gradul obezității crește (supraponderal obezitate gr. I obezitate gr. II obezitate gr. III). Hipercolesterolemia, în medie, a fost mai mare la cei cu obezitate gr. I decât la cei cu obezitate gr. II, apropiindu-se de valori de 200 mg/dl, dar deși există această impresie dată de

grafic, testul de semnificație statistică al corelației dintre hiperlipidemie și gradele de obezitate este puternic pozitiv. 400 350 300 250 200 150 Obezitate 1 2 3 4 100 50 0 Col Trigl Glic Fig.7.64. Corelația dintre colesterol, trigliceride, glicemie și gradele de obezitate. 7.4.3. OBEZITATEA ȘI PATOLOGIA RESPIRATORIE În ultima perioadă se discută mult în literatură despre implicaţiile obezităţii în condiţionarea şi impactul evolutiv în multe boli respiratorii, în severitatea evoluţiei gripei şi a pneumopatiilor asociate. Funcţia respiratorie este dependentă în normalitatea ei şi de homeostazia metabolică şi echilibrul ponderal. Dispneea obstructivă şi restrictivă pot fi condiţionate de gradul obezităţii. Dintre comorbiditățile respiratorii asociate obezității s-au regăsit 35 cazuri de copii cu astm bronșic (31,81%), 24 copii cu manifestări de dermatită atopică (21,81%) și 43 copii cu manifestări alergice la nivelul mucoaselor (rinite, conjunctivite, sinuzite) (39,09%). La 18 copii coexistau cel puțin două manifestări respiratorii.

160 140 120 100 80 60 40 20 0 35 (24%) 24 (16,5%) 43 (29,5%) Astm bronsic Dermatita atopica Manifestari mucoase Fig.7.66. Comorbidităţile respiratorii asociate obezității. În ceea ce privește gradele de obezitate, acestea nu se corelează statistic cu încadrarea în treptele de severitate ale astmului bronșic (p = 0,08), ceea ce sugerează faptul că severitatea astmului bronșic nu depinde în mod direct de statusul nutrițional, dar acesta din urmă este un factor ce influențează tratamentul și prognosticul. Fig.7.69. Corelația dintre gradele obezității și treptele de severitate a astmului bronșic la copiii obezi. S-a realizat testarea cutanată alergologică, pentru determinarea triggerului antigenic specific la acești pacienți. Rezultatele au fost pozitive pentru aeroalergeni la 14 pacienți (58,33%) și pentru alergeni

alimentari la 5 pacienți (20,8%). Au fost regăsite alergii mixte la 4 pacienți, ceea ce confirmă teoria triggerilor multipli și a alergiilor încrucișate. Mecanism mixt; 4 SPT negativ; 1 Alergeni alimentari; 5 Aeroalergeni; 14 Fig.7.70. Testarea cutanată alergologică la pacienții obezi cu dermatită atopică. Manifestările mucoase care se regasesc la copiii luaţi în studiu sunt în ordinea preponderenţei lor rinita, (34 pacienți), conjunctivita (24 pacienţi) şi sinuzita (17 pacienţi), acestea întâlnindu-se în special la vârste mai mari, cu predominanţă sezonieră. 35 30 25 20 15 10 34 24 17 5 0 Rinita Conjunctivita Sinuzita Fig.7.71. Manifestările mucoase respiratorii ale alergiei la pacienții obezi. 7.4.4. OBEZITATEA ŞI REFLUXUL GASTROESOFAGIAN Există o legătură cunoscută între boala de reflux gastroesofagian și obezitate, incomplet explorată la populația pediatrică. Boala de reflux gastroesofagian ca și comorbiditate a obezităţii a fost regăsită la 29 de copii (19,86%) din numărul total de copii din lot. Dintre aceştia, 10 pacienţi prezintă şi diagnosticul de astm bronșic. Din punctul de

vedere al gradelor de obezitate, majoritatea copiilor cu BRGE sunt încadrați în gradul I de obezitate (46%). 7.4.5. OBEZITATEA ŞI COMORBIDITĂȚILE HEPATO-BILIARE Steatoza hepatică a fost definită ca aspect hiperecogen difuz al ficatului la ultrasonografie asociat cu obezitate, alături de nivelurile persistent crescute ale transaminazelor ( 35 U/L) pentru cel puțin 3 luni. Din lotul de studiu, un număr de 49 copii (33,56%) au prezentat aspecte ecografice de ficat hiperreflectogen difuz, cu dimensiuni normale sau ușor crescute. Litiaza veziculară a fost întâlnită la 14 pacienți obezi, decelată ecografic. MĂSURI TERAPEUTICE Tratamentul dietetic a reprezentat suportul terapeutic de bază. Copiii diagnosticaţi cu obezitate au primit un aport normal de proteine, restricţia calorică realizându-se pe seama conţinutului de glucide şi lipide. Măsurile terapeutice includ diete personalizate pentru toţi pacienţii, cu restrictie de lipide si un aport caloric care ar acoperi cheltuielile de energie pentru varsta si sex. Pacientii au fost consiliati cu privire la dieta lor, alimentele permise şi riscurile dietetice ale acestora. Sub regim dietetic şi exerciţii fizice evoluţia bolnavilor din lotul studiat a fost favorabilă; astfel s-au realizat pierderi în greutate: - între 1-2,5 kg: 28 cazuri; - între 2,5 5 kg: 44 cazuri; - între 5 7,5 kg: 16 cazuri; - între 7,5 10 kg: 12 cazuri. 7.5. Discuții Studiul de faţă se constituie într-o încercare de a surprinde aspectele epidemiologice ale obezitatii si complexitatea asocierii cu alte comorbiditati, cu care se afla intr-o stransa legatura etiopatogenica: astmul bronsic, refluxul gastro-esofagian si afectiunile hepato-biliare. Studiul prospectiv efectuat pe o perioada de 52 luni a fost efectuat dupa includerea pacientilor internati pentru evaluarea obezitatii, dar si exacerbarilor afecţiunilor asociate, ceea ce ne-a permis o evaluare complexa a interrelaţiilor cauzale si evolutive.

Lotul de studiu a fost format dintr-un numar reprezentativ de 146 de pacienti diagnosticati cu obezitate de diverse grade si la varste diferite.. Incidenta obezitatii este variabila in diferite zone geografice, legata de nivelul socio-economic de dezvoltare, unele particularitati si obiceiuri alimentare, si aspecte care reprezinta un risc prin modul de viata actual In Romania, la sfarsitul anilor 1990 prevalenta supraponderii a ajuns la 53% si cea a obezitatii la 22%(Graur, 2004). Nici in prezent nu se cunoaste frecventa reala a obezitatii copilului în Romania. In concordanta cu trendul epidemic al incidentei obezitatii la copil (Pavel, 2000) la nivel global, pe lotul de studiu se observa o tendinta crescatoare a numarului de cazuri. De asemenea, distributia pe sexe concorda cu observatiile altor studii (Munteanu, 2005) ce indica o preponderenta a sexului feminin in dezvoltarea obezitatii. La lotul nostru am constatat unele nuanţe relevante ale relaţiei între grupe de vârstă, sexe şi mediul de provenienţă a pacientilor. Anamneza atentă si dirijată ţintit ca şi consultarea foilor de observaţie a pus în evidenţă factorii de risc prenatali si perinatali implicati in etiologia obezității. Astfel, la pacientii din lotul de studiu s-a evidentiat o asociere crescuta a dezvoltarii obezitatii in conditiile existentei factorilor de risc precum prematuritatea, greutatea mica sau mare la nastere, alimentatia artificiala, antecedentele familiare de obezitate. Greutatea mica la nastere a fost regasita la 15% dintre pacienti, sublinind afirmaţia că vârsta gestaţională mică şi greutatea mică la naştere reprezinta factori de risc pentru dezvoltarea ulterioara a obezitatii datorita alimentatiei hipercalorice si în special hiperproteice, recomandate pentru recuperarea deficitului ponderal (Moraru et al., 2006). Lipsa alimentatiei naturale constituie un alt factor de risc al aparitiei obezitatii. Alimentatia artificiala reprezinta un factor predispozant al aparitiei obezitatii, la fel ca si o diversificare precoce sau inadecvata (Owen et al, 2005). Pe lotul de studiu s-a evidentiat ca o scadere a duratei alimentatiei naturale reprezinta un factor predispozant pentru aparitia obezitatii, deoarece la mai putin de o treime din cazuri durata alimentatiei naturale a fost optima. Conform unui studiu al CDC alăptarea prelungită este asociată cu un risc redus de apariţie a excesului ponderal în rândul copiilor non-hispanici de culoare albă. Alaptarea la sân mai mult de 6 luni ofera beneficii de sănătate a copiilor şi dincolo de perioada de alăptare (Grummer-Strawn, 2004). Am observat o corelatie între greutatea la nastere şi momentul diversificării alimentaţiei: aproximativ 40% din copiii care au avut o greutate la naştere mai mica de 2800 g, respectiv mai mare de 4000 g si a caror alimentatie a fost diversificata înainte de vârsta de 4 luni, au devenit supraponderali si obezi.

O pondere importanta a pacientilor, 45%, prezentau evidenţa obezităţii la cel puţin o rudă de gradul I. Acest fapt subliniaza ideea ca predispozitia familiara are o pondere însemnată în dezvoltarea obezităţii in perioada copilariei. Perioade critice de dezvoltare au fost bine recunoscut pentru multe procese patologice comportamentale si de dezvoltare. Multe observaţii sugerează că două şi eventual trei perioade critice există in dezvoltarea obezitatii si a complicatiilor sale. Acestea includ perioada de gestaţie şi primele luni de viata, perioada de rebound a adipozitatii care are loc între 5 şi 7 ani de vârstă, şi perioada adolescenţei (Dietz, 1994). Obezitatea, care debuteaza in aceste perioade se presupune ca poate sa crească riscul de obezitate persistentă cu complicaţii. La pacienţii studiaţi se observă un debut al creşterii ponderale în special la grupa de vârstă 3-6 ani, cu o pondere de 30,9% din cazuri, urmată de grupa de vârstă 12-18 ani şi apoi perioada de sugar (16%). Aceasta predominanţă la vârstă preşcolară poate fi cauzată şi de modificările alimentare ce intervin o dată cu intrarea copilului în colectivitate şi conturarea preferinţelor alimentare. Mecanismele responsabile pentru risc crescut asociat cu obezitatea la aceste vârste rămân insă neclare. Prezenţa profilului aterogen asociat cu obezitatea, chiar şi în copilărie, poate fi observată prin trigliceride crescute, colesterol total, LDL-C şi a celui scazut de HDL-C. Valorile individuale au fost comparate cu valorile normale pentru vârsta şi sexul (percentila 5-90). Prevalenţa obezităţii este cea mai mare în subgrupul III - adolescenti. Unii copii au una, două sau ambele fracţiunile lipidice modificate. În ceea ce priveşte HDL-C şi LDL-C, modificări au fost găsite în mai mult de 50% din pacienţi. În Statele Unite, prevalenta hipertrigliceridemiei este de 54%, iar în Franţa, 14,3% (Love- Osborne et al, 2008). Comparativ cu alte studii, nivelul de colesterol HDL sunt mai mici decât cele înregistrate în Bolivia (55,7%) (Caceras et al, 2008) şi şi mai mari decât cele raportate în Franţa (4,1%) (Maisonneuve et al, 2009). Prevalenţa dislipidemiei la copii obezi în Israel ajunge la 51% şi 40% în SUA (Friedland et al, 2002). Cele mai multe manifestări clinice ale bolilor cardiovasculare apar la adult, dar cercetările din ultimii 40 de ani indică faptul că procesul aterosclerotic începe la vârsta pediatrică şi evoluează pe tot parcursul vieţii. Reducerea elasticităţii carotidei a fost pusă în evidenţă la copii cu sindrom metabolic şi la adulţi care au avut elemente ale sindromului metabolic în copilărie. Sub directa acţiune a unor factori externi, de mediu, disfunctia endoteliala isi are originea in copilărie, la vârste surprinzător de mici. Din punct de vedere practic, un parametru comod şi cu aplicabilitate clinică predictivă se dovedeşte a fi măsurarea circumferinţei

abdominale (perimetrului abdominal, PA). Aprecierea simplă a acestuia şi corelarea cu valorile normale pentru vârstă şi sex pot determina tipul de obezitate şi încadrarea într-un grad de risc ulterior. Mai mult, PA poate fi predictor şi pentru NAFLD la copii şi adolescenţi (Manco et al., 2008). Într-un studiu efectuat pe 197 copii şi adolescenţi cu NAFLD demonstrată prin puncţie biopsie hepatică, PA percentila 90% pentru sex şi vârstă, raportul PA/talie 0,5 şi prezenţa elementelor sindromului metabolic au prezis necroinflamaţia şi fibroza hepatică in 80% cazuri (P 0.0001). Astfel, afirmaţia circumferinţa taliei trebuie să fie mai mică decât jumătate din înalţime este valabilă pentru copiii sănătoşi. În lotul nostru de studiu, raportul PA/talie 0,5 a fost regăsit la 53% din copii, la 39% din aceştia fiind regăsite şi elemente ale sindromului metabolic. Această modificare a raportului a fost regăsită şi la cei 10 copii cu sindrom metabolic definit. Scopul depistării copiilor cu elemente aparent disparate ale sindromului metabolic ar fi identificarea precoce a celor care vor dezvolta comorbidităţi (boli cardiovasculare sau diabet zaharat tip 2), ceea ce permite intervenţie mult mai eficienta profilactica si curativă. Pentru aceasta e nevoie de stabilirea valorilor limită ale elementelor SM care predispun la comorbidităţi şi de studii care analizează stabilitatea sindromului metabolic. La adult, diagnosticul de SM are o stabilitate de aproape 75% după o perioadă de 3 ani (75% din cei diagnosticaţi cu SM îndeplinesc criteriile şi după intervalul de 3 ani). Studiile de până acum la copil nu au acelaşi rezultat. Urmărind elementele sindromului pe termen scurt (reevaluare în medie după 20 zile) şi lung (reevaluare în medie după 9 ani), Gustafson şi colab. au găsit o stabilitate redusă, din cei iniţial diagnosticaţi cu SM nu au mai îndeplinit criteriile la reevaluare 31,6% pe termen scurt şi 45,5% la cea pe termen lung. Rezultatele sunt în concordanţă cu cele obţinute de Goodman şi colab. De asemenea, procentul celor care au îndeplinit criteriile de diagnostic al sindromului metabolic doar la reevaluare, atât pe termen lung cât şi scurt, a fost relativ mare (24% din cei care nu au îndeplinit criteriile de SM la evaluarea iniţială au putut fi încadraţi ca având SM la reevaluarea pe termen scurt, respectiv 5,2% pe termen lung). Deoarece în clinică nu se pot controla, la fel ca în situaţiile experimentale, anumite condiţii ce ar putea influenţa rezultatele (momentul zilei în care se fac recoltările, boli concomitente, chiar consum de alimente nerecunoscute de pacient) şi ca urmare există posibilitatea să apară rezultate fals pozitive sau fals negative, se recoman-dă precauţie în stabilirea diagnosticului. Este necesară standardizarea nu numai a criteriilor de definire, a valorilor de referinţă, ci şi a condiţiilor de testare pentru SM, şi de

măsurători repetate, modalitate de lucru cu aspecte similare diagnosticului hipertensiunii arteriale. Indivizi cu IMC identic pot avea grad de insulino-rezistenţă diferit; un procent de 57% dintr-un grup de adolescenţi obezi cu IMC apropiate ca valoare au avut grad moderat de insulinorezistenţă ( 2 DS faţă de grup control de normoponderali) iar 34% grad sever de insulinorezistenţă ( 2 DS faţă de normoponderali), insulinorezistenţa fiind corelată semnificativ mai mult cu ţesutul adipos visceral, raportul talie şold (ca şi măsurători antropometrice), decât cu ţesutul adipos total sau subcutanat (exprimat de IMC). Weiss et al., pornind de la un lot de pacienţi cu insulinorezistenţă şi unul insulinosensibil, nu a găsit diferenţă între IMC mediu la cele două grupuri. Circumferinţa abdominală (CA) care estimează mai corect adipozitatea viscerală, confirmată prin rezonanţă magnetică nucleară, a fost propusă ca şi element de evaluare a adipozităţii. Circumferinţa abdominală se corelează cu insulinemia a jeun şi nivelul trigliceridelor, cu markerii inflamatori: PCR, adiponectină şi are rol predictiv pentru insulinorezistenţă, tensiune arterială, nivelul colesterolului şi al trigliceridelor. Unii autori recomandă ferm aprecierea obezităţii prin prisma acestei variabile, deşi încă nu s-a reuşit elaborarea unei recomandări-ghid pentru practica clinică în acest sens. Valorile de referinţă pentru circumferinţa abdominală necesită adaptare în funcţie de etnie, la fel ca cele mai multe criterii ale SM, variabile in functie de etnie. Criteriile unice ar fi incorecte prin supra sau subevaluarea riscul pentru boli cardiovasculare şi DZ tip 2. Incidenţa obezităţii ca factor de risc pentru dezvoltarea astmului bronşic raportată la sex este heterogenă, dar unele studii arată o ușoară predispoziție a sexului feminin (Gold et al, 2003; Gilliland et al, 2003). Studiul efectuat de noi a aratat că prevalenţa astmului bronșic și implicit a wheezing-ului este mai mare la pacienţii obezi decât la cei supraponderali, în condiții normale sau induse de activitatea fizică. Rezultatele noastre sunt în concordanţă cu alte studii (Kaplan et al, 1993, Del Río-Navarro et al, 2006). Wheezing-ul de efort la subiecții supraponderali și obezi este datorat creşterii efortului respirator însoțit de colapsul căilor aeriene superioare sau modificări în mecanica pulmonară ce măresc presiunile exercitate asupra caii aeriene superioare. Alte mecanisme care produc acest fenomen sunt: 1) uscarea mucoasei respiratorii și creșterea osmolarității, care pot stimula degranularea celulelor mastocitare și 2) încălzirea rapidă a căilor aeriene după efort fizic care determină congestie vasculară, creșterea permeabilității locale și edem, cu obstrucție în final. Obezitatea creşte durata tratamentului în exacerbările astmatice severe (Carroll et al, 2006).

Supraponderea şi obezitatea sunt de asemenea asociate cu apariţia refluxului gastro-esofagian și apneei de somn (Grunstein et al, 1994). În aceste cazuri factorul mecanic joacă un rol esențial, dar calitatea vieții acestor pacienți este afectată atunci când se suprapune și o patologie alergică. În aceste condiţii pot exista simptome ca wheezing sau tuse, dar fără modificări în funcția pulmonară. Pierderea în greutate este asociată cu ameliorarea simptomatologiei, încât acești copii trebuie încurajaţi să facă activitate fizică ușoară-moderată, pentru a pierde în greutate. Anumite studii susţin ideea că există o legătură directă între obezitate şi creşterea nivelului IgE serice totale şi specifice la alimente şi astmul bronşic (Vissnes et al, 2009). Acest lucru este confirmat de studiul nostru, în care copiii obezi cu astm bronșic au prezentat nivele crescute ale IgE serice. Tratamentul patologiei respiratorii în contextul excesului ponderal este îngreunat și de dificultăţile emoţionale şi de socializare ale copiilor supraponderali şi obezi. Cu toate acestea, managementul obezității la copil este dificil, mai ales prin prisma posibilităților terapeutice limitate. Baza terapiei o reprezintă dieta, care trebuie individualizată și adaptată nevoilor particulare ale copilului, totodată fiind necesară o apreciere corectă a complianței pacientului. CONCLUZII GENERALE 1. Obezitatea infantilă şi juvenilă rămâne o problemă medico-socială importantă, în special în teritoriul nostru geografic, fiind o realitate neglijată, în ciuda semnalelor de alarmă sporadice ale pediatrilor și medicilor de familie. În ultima perioadă relaţia obezităţii cu vârsta la care survine defineşte profiluri specifice de pacienţi (obezitatea sugarului, preşcolarului, adolescentului). 2. În lotul de studiu, am constatat o tendință ascendentă a prevalenței obezității în ultimii 5 ani în Clinica II Pediatrie Iași, fapt îngrijorător la populația pediatrică, dar aceasta tendinţă este în acord cu dinamica epidemiologică la nivel național și mondial. 3. Exista o distributie majoritara pentru pacienţii din mediul urban (70,55%), cu dovada interventiei etiologice a factorilor familiali, orar dezordonat al meselor, somn insuficient nocturn, alimentaţie incorectă. Se constată ușoara preponderență a sexului feminin, iar în funcție de mediul de proveniență prevalența obezității este mai mare la fete în mediul rural și la băieți în mediul urban. 4. Vârsta medie a pacienților a fost de 10 ani, iar distribuția pe grupe de vârstă arată predominanta obezitatii la varsta adolescentei (33%),

urmata de perioada varstei de scolar (21%), cele două vârfuri de incidenţă reprezentând zonele de maxim risc la copii in perioade deosebite de creştere şi dezvoltare. 5. Antecedentele heredo-familiale de obezitate au fost întâlnite la 45% din pacienți. Acest fapt atesta nu doar predispoziţia genetică, ci în special obiceiuri şi comportamente alimentare similare în grupul familial respectiv. 6. In studiul nostru, greutatea mică la nastere a fost intalnita la 14% dintre pacienţi, iar cea mare la 12,3%. În total, 27% dintre copiii cu obezitate au avut în perioada perinatală probleme de adaptare homeostazică metabolică prin suprasolicitarea multiorganică, pancreatică, hepatică, renală. 7. S-a constatat ca incidenţa obezităţii este invers proporţională cu durata alimentaţiei naturale, 88,3% dintre pacienti fiind alimentati natural mai putin de 4 luni sau chiar deloc (33,6%). 8. Diversificarea precoce sau tardivă şi excesul caloric au contribuit la stabilirea unor obiceiuri nutriţionale inadecvate, permanente. 9. Dupa gradul de severitate, cazurile studiate au fost incadrate astfel: jumătate din pacienții din lotul de studiu sunt supraponderali, 6% din pacienți prezentând obezitate severă. 10. Obezitatea la sugar, copil şi adolescent a aparut prin factor majoritar exogen, prin exces de aport (hiperfagie) (70%). Un rol important în determinarea hiperfagiei îl au condiţiile psihologice individuale şi familiale, în special la adolescent (indiferenţa faţă de imaginea de sine în societate, obiceiurile alimentare). 11. La 52% dintre pacienții obezi luaţi în studiu există dislipidemie, în majoritatea cazurilor întâlnindu-se asocierea mai multor modificări: hipertrigliceridemie, creşterea LDL colesterolului şi scăderea HDL colesterolului. Cel mai frecvent s-a asociat hipercolesterolemia (21%). 12. Incidența manifestărilor respiratorii în obezitate este mare, întâlninduse la o treime din copii. În 31% din cazuri există o asociere reală între obezitate și astm, refluxul gastroesofagian fiind întâlnit la 25% din pacienţi, iar manifestările alergice la o cincime din pacienți. Aceste comorbiditati extind aria de interes sistemic pe care-l merita obezitatea, argumentand si necesitatea demersului profilactic real, practic, de implementare majora in nutritia sugarului, a prematurului, a copilului prescolar. Sustinerea ipotezei hiperreactivitatii bronsice si a secretiei de Ig E la obezi arata ca ipoteza igienei poate justifica incidenta in crestere pana la nivel epidemic a obezitatii.

13. Tratamentul obezităţii la lotul studiat a vizat diminuarea excesului ponderal dar şi rezolvarea problemelor de ordin psihologic şi familial. Concomitent a existat dificultatea interpretării şi controlului terapeutic al comorbidităţilor care în ochii pacienţilor şi familiei deveneau dominante fără a se conştientiza relaţia directă de intervenţie benefică prin controlul greutăţii corporale. Principiul de bază al tratamentului l- a reprezentat reducerea aportului energetic exogen, fără dezechilibrul principiilor nutriţionale. Alături de terapia nutriţională, un rol important l-a avut exerciţiul fizic, iniţiat în cadrul spitalului sub control medical şi urmat ulterior la domiciliu de pacient. 14. Eficienţa tratamentului a fost acceptabilă, principalul parametru de evaluare fiind scăderea în greutate a pacienţilor după dietă. S-a constatat şi ameliorarea stării generale şi a calităţii vieţii, iar pe termen lung şi rezolvarea problemelor psihologice legate de estetica obezităţii. 15. De mare interes în controlul apariţiei şi terapiei bolii rămâne însă profilaxia, un rol major avându-l măsurile pentru o alimentaţie corectă şi raţională începând din perioada de sugar. Măsuri actuale care trebuie recepţionate de lumea medicală şi de aparţinători sunt evitarea regimurilor hiperproteice, încurajarea alimentaţiei naturale şi schimbarea mentalităţilor legate de abundenţa şi conţinutul calitativ al prânzurilor. 16. Sunt necesare măsuri profilactice care vor determina pe termen lung scăderea incidenţei sindroamelor metabolice, diabetului zaharat, steatozei hepatice, dislipidemiilor, problemelor psihologice. PERSPECTIVE ALE STUDIULUI Studiul de față reprezintă experiența în 52 de luni a unei Clinici de Pediatrie dintr-un spital universitar regional, surprinzând astfel o realitate teritorială la scală nedeformată. Obezitatea la copil nu este încă destul conștientizată prin riscurile pe care le comportă pe termen lung, pentru a fi luate măsuri pe scală largă pentru combaterea ei. Există totuși inițiative susținute ce promovează alimentația sănătoasă, începând din grădinițe, apoi în școli. Este necesară promovarea şi extinderea acestor iniţiative. Pornind de la aceste elemente accesibile și implementabile cu efort susținut în colectivele de copii, specialiștii pediatri dar și medicii de

familie trebuie responsabilizați să urmărească din punct de vedere medical profilaxia obezității și tratamentul precoce al acesteia. Factorii de risc pentru dezvoltarea obezității sunt multipli, genetici și de mediu, cu influențe începând din viața intrauterină. În cazul unei anamneze pozitive, factorii de mediu trebuie urmăriți și pe cât posibil eliminați, iar această urmărire este făcută de către medic prin măsurătorile antropometrice, examenul clinic complet și explorările paraclinice periodice. Sesizarea excesului ponderal trebuie sa înceapă din viaţa intrauterină prin ecografii performante care sa recomande astfel dieta mamei, masuri specifice la nou născut şi sugar. Prin urmare, medicul poate realiza o modulare benefică a influențelor factorilor de mediu asupra dezvoltării obezității la copil, prin monitorizarea unor parametri clari și simpli și luarea unor măsuri ulterioare când aceștia sunt modificați. E vorba de măsurătorile antropometrice, profilul lipidic, glicemic, alături de evaluarea generală a pacientului. Aceste modele intervenţionale se înscriu în măsuri profilactice de genomică. Studiul de față realizează o argumentare a acestor idei prin datele studiului personal, aducând și deschizând perspectiva unei mai bune înțelegeri a importanței acestor elemente, în vederea prevenției obezității la copil. Se pot iniţia studii viitoare care să extindă aria interesului epidemiologic în şcoli, grădiniţe, instituţii, mai ales acolo unde s-a iniţiat recent modalitatea de alimentaţie în grup, în restaurante sau cantine proprii. Bibliografie selectivă Avis HJ, Hutten BA, Gagné C, Langslet G, McCrindle BW, Wiegman A, Hsia J, Kastelein JJ, Stein EA. Efficacy and safety of rosuvastatin therapy for children with familial hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol. 2010;55(11):1121-6. Axelesson I. Effects of high protein intakes. Nestle Nutrition Workshop Series Pediatric Program, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;58:121-32. Bailey SD, Desbiens K, Belisle A et al. Engert JC Genetic variants of FTO influence adiposity, insulin sensitivity, leptin levels, and resting metabolic rate in the Quebec Family Study. Diabetes, 2008;57:1147 1150. Behrman R, Kliegman R, Nelson W et al. Textbook of Pediatrics, 14 th Ed., W.B.Saunders Co, Philadelphia, 1996, 105-146. Biro FM, Wien M. Childhood obesity and adult morbidities. Am J Clin Nutr. 2010;91(5):1499S- 1505S Coutinho W. The first decade of sibutramine and orlistat: a reappraisal of their expanding roles in the treatment of obesity and associated conditions. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009;53(2):262-270. Craig AJ, Chermaine T, Brian K et al. Weight Loss in Overweight Mexican American Children: A Randomized, Controlled Trial, Pediatrics, 2007;120(6):1450-1457. Crocker MK, Yanovski JA. Pediatric obesity: etiology and treatment. Endocrinol Metab Clin N Am 2009;38(3):525-548. Dabelea D, Bell RA, D Agostino RD Jr et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA, 2007;297(24):2716-2724.

Daniels SR, Greer FR and the Committee on Nutrision. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008;122:198-208. de Onis M, Frongillo EA, Blössner M Is malnutrition declining? An analysis of change in levels of child malnutrition since 1980, Bulletin of the World Health Organization, 2000;78:1222-1233. Duggan C, Watkins J, Walker A et al (eds.) Nutrition in Pediatrics, 4 th ed., BC Decker Inc, Hamilton 2008. Eberwin D. Globesity: A crisis of growing proportions. Diabetes Voice 2003;48(1):30-34. Farooqi IS, Matarese G, Lord GM, et al. Beneficial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness and neuroendocrine/metabolic dysfunction of human congenital leptin deficiency. J Clin Invest 2002;110(8):1093-1103. Freemark M. Pharmacotherapy of childhood obesity: an evidence-based, conceptual approach. Diabetes Care 2007; 30(2):395-402. Friedland O, Nemet D, Gorodnitsky N, Wolach B, Eliakim A. Obesity and lipid profiles in children and adolescents. J Ped End Metab 2002;15:1011-1016. Gilliland FD, Berhane K, Islam T, McConnell R et al. Obesity and the risk of newly diagnosed asthma in school-age children, Am J Epidemiol. 2003; 158:406-15. Godoy-Matos AF, Guedes EP, Souza LL, Martins MF. Management of obesity in adolescents: state of art. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009;53(2):252-261. Graur M. Obezitatea. Ed. Junimea, Iaşi, 2004;47-54. Grunstein RR, Wilcox I. Sleep-disordered breathing and obesity. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1994, 8:601-28. Guler N, Kirerleri E, Ones U, Tamay Z, et al. Leptin: does it have any role in childhood asthma?, J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:254-9. Hakala K, Stenius-Aarniala B, Sovijarvi A. Effects of weight loss on peak flow variability, airways obstruction, and lung volumes in obese patients with asthma. Chest 2000; 118:1315-21. Hales CN, Barker DJP. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypothesis, Diabetologia, 1992;35:595-601. James P. IOTF Chilhood Obesity Report, 2004. Jensen ME, Wood LG, Gibson PG. Obesity and childhood asthma - mechanisms and manifestations. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 ;12(2):186-92. Kanekar A, Sharma M. Pharmacological Approaches for Management of Child and Adolescent Obesity. J Clin Med Res, 2010;2(3):105-111. Kaplan TA, Montana E: Exercise-induced bronchospasm in non-asthmatic obese children. Clin Pediatr 1993; 32:220-5. Katzmarzyk PT. Obesity and Physical Activity Aboriginal Canadians. Obes, 2008;16:184-190. Lecerf JM. Poids et obesite. John Libbey Eurotext, Paris, 2001,7-26. Liese AD, D Agostino RB Jr, Hamman RF et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for Diabetes in Youth.Study. Pediatrics,2006; 118(4):1510-1518. Lobstein T, Frelut M.L. Prevalence of overweight among children in Europe. Obesity Reviews 2003;4(4):195-200. Loos RJ, Bouchard C FTO: the first gene contributing to common forms of human obesity. Obes Rev, 2008;9: 246 250. Love-Osborne KA, Nadeau KJ, Sheeder J, Fenton LZ, Zeitier P. Presence of the metabolic syndrome in obese adolescents predicts impaired glucose tolerance and nonalcoholic fatty liver disease.j Adolesc Health 2008 Jun;42(6):538-40. Maahs D, de Serna DG, Kolotkin RL, Ralston S, Sandate J, Qualls C, Schade DS. Randomized, double- blind, placebo-controlled trial of orlistat for weight loss in adolescents. Endocr Pract 2006;12(1):18-28. Maisonneuve B, Auclair C, Ali M et al. Metabolic abnormalities in obese French children. Arch Pediatr. 2009;16(7):991-8. Malina RM, Katzmarzyk PT. Validity of the body mass index as an indicator of the risk and presence of overweight in adolescents. Am J Clin Nutr, 1999;70(suppl),131-136. Marco M, Marcellini M, Devito R et al. Waist circumference correlates with liver fibrosis in children with non alcoholic steatohepatitis, Gut published online 24 Jan 2008