CONCEPTE DE BAZĂ PRIVIND TULBURĂRILE DATORATE CONSUMULUI DE SUBSTANŢE Dr. Gabriel Cicu Psih. Daniela Georgescu Psih. Ana Maria Moldovan
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României: Concepte de bază privind tulburările datorate consumului de substanţe/cicu, Gabriel; GEORGESCU, Daniela; MOLDOVAN, Ana Maria Bucureşti, 2007, Agenţia Naţională Antidrog ISBN: 978 973 0 05370 8
CUPRINS I. Concepte de bază 1 1. Drog 1 2. Consum obişnuit, abuz, dependență 3 II. Fundamente bio psiho sociale în dependenţa de droguri 15 1. Mecanisme fiziologice şi neurochimice implicate în dependența de droguri 20 III. Opiacee 43 1. Istoric şi concepte de bază 43 2. Aspecte farmacologice 44 3. Abordarea pacientului dependent 46 4. Metode de dezintoxicare: management clinic şi substanțe utilizate 49 5. Programe de menținere cu agonişti de opiacee 62 6. Programe de menținere cu antagonişti de opiacee 81 7. Evaluarea şi tratamentul psihoterapeutic 92 IV. Stimulente 95 1. Definiții şi clasificări ale stimulentelor 95 2. Descrierea amfetaminelor şi drogurilor de sinteză şi procesul de obținere a acestora 99 3. Farmacocinetica şi farmacodinamica 105 4. Efecte asupra organismului şi comportamentului şi repercursiuni asupra terților 107 5. Utilizare în scop terapeutic 113 6. Tulburările în legătură cu amfetaminele (sau cu substanțe similare) 114 7. Proces terapeutic 122 8. Alte psihostimulente 123 V. Cocaina 127 1. Introducere 127 2. Farmacologie 127 3. Diagnostic şi caracteristici clinice 130 4. Tulburările organice datorate consumului de cocaină 136 5. Tratament 138 6. Psihoterapie versus farmacoterpie 144
VI. Halucinogene 147 1. Descrierea substanței şi procesul de obținere 147 2. Baze biochimice şi metabolice. Mecanism de acțiune 151 3. Farmacocinetică şi farmacodinamică 151 4. Efecte asupra organismului şi comportamentului şi repercusiuni 152 5. Proces terapeutic 159 6. Alte halucinogene 160 VII. Canabinoide 167 1. Introducere 167 2. Farmacologie 169 3. Efecte clinice 175 4. Posibile aplicații terapeutice 184 5. Abordarea terapeutică 184 VIII. Sedative, hipnotice şi anxiolitice 191 1. Definiții şi clasificări ale sedativelor, anxioliticelor şi 191 hipnoticelor 2. Descrierea produsului şi a procesului de obținere 194 3. Baze chimice sau metabolice. Mecanisme de acțiune 196 4. Farmacocinetică şi farmacodinamică 198 5. Efecte asupra organismului şi comportamentului 201 6. Alte substanțe 218 IX. Volatile 221 1. Introducere istorică în ceea ce priveşte consumul de substanțe 221 prin inhalare 2. Caracteristici ale substanțelor utilizate în inhalarea 223 non terapeutică 3. Efecte secundare ale consumului pe termen lung 233 4. Intervenție în intoxicația acută 234 5. Populația afectată 240 6. Abordarea terapeutică şi caracteristicile acesteia 245 Bibliografie 249
I. CONCEPTE DE BAZĂ I.1. DROG După anumite considerații pe care unii le ar putea judeca excesiv de extinse, însă pentru noi necesare, ne asumăm sarcina de a defini şi analiza principalii termeni care fac obiectul interesului nostru, începând, desigur chiar cu conceptul de drog. În viziunea socială, cuvântul drog este asimilat cu un produs dăunător, cu o activitate intensă asupra sistemului nervos (psihotoxicitate acută crescută) şi în special ilegal. Uneori, definiția limbajului de stradă identifică drogul cu o anumită cale de administrare: este ceea ce îşi injectează oamenii sau este ceea ce oamenii fumează. În orice caz, cuvântul drog are conotații foarte negative. Deşi mulți acceptă să bea alcool sau să fumeze, în schimb, foarte puțini vor admite consumul de droguri în cazul în care li se adresează direct această întrebare. Laporte (1976) se referă la droguri ca acest grup de substanțe definit amplu şi prost şi, cu siguranță, ne aflăm în fața unei definiții foarte complexe. După Dicționarul Explicativ al Limbii Romane din anul 1978, drogul era considerat materia primă de origine vegetală sau animală folosită la prepararea unor medicamente, ceea ce fără îndoială ne conduce la conceptul de precursor. În schimb, verbul a se droga aduce în discuție consecințele nefaste produse de administrarea unor cantități exagerate dar de medicamente. În DEX din anul 1998 se aduc completări la această definiție. Astfel, drogul este acea substanță care pe lângă proprietățile de precursor, definite in dictionarul din 1978, poate fi si o substanță stupefianta sau un medicament, ceea ce desigur generează şi mai multă confuzie. Din punct de vedere etimologic, am putut aduna două versiuni, nu foarte diferite între ele: după una dintre ele, cuvântul drog provine din cuvântul olandez droog, care înseamnă sec sau produs uscat; acest termen s ar putea referi la extractul uscat care se poate obține în urma coacerii a numeroase produse naturale. După altă versiune, cuvântul ar proveni din limba celtă: droug, care înseamnă rău sau amar; pare uşor să relaționăm aceste semnificații cu gustul de obicei amar al celor mai multe dintre substanțele obținute în urma procesului citat mai sus. Nu este clar când a început să fie utilizat acest termen în limba română dar, întărind ideea anterioară care asocia cuvântul cu noțiunea de rău sau amar, în unele zone cu influență 1
latină se poate trimite pe cineva la drog, ceea ce înseamnă literar a trimite pe cineva la plimbare sau într un alt loc (în limbaj mai escatologic). În Manualul despre dependenţele de droguri, Kramer şi Cameron oferă următoarea definiție a drogului sau medicamentului: Drogul sau medicamentul este orice substanță care, introdusă într un organism viu poate modifica una sau mai multe funcții ale acestuia. Aceasta este o definiție amplă, ce coincide cu conceptul de substanță farmacologică activă şi chiar cu substanța activă şi atât, indiferent de funcția organismului care se modifică. [251n] Această definiție a fost criticată ca fiind excesiv de vagă deoarece, dacă se aplică strict, aerul şi apa ajung să fie conceptualizate ca drog. Aguar (1982) încearcă să aducă precizări acestei definiții indicând faptul că substanța trebuie să fie xenobiotică, adică, externă organismului şi, în plus, de natură organică. Nici această definiție nu este pe deplin comprehensivă, având în vedere că oxidul nitros, cu evidente proprietăți psihoactive (cunoscut ca gaz ilariant), este o substanță anorganică [251n] Există o amplă serie de sinonime ale cuvântului drog, unele destul de imperfecte şi unele mai adecvate decât altele pentru utilizarea pe care o urmărim aici; de exemplu, au fost utilizate cuvintele medicament, substanţă, produse psihoactive, psihotrope, produse chimice, toxice, stupefiante şi narcotice. În aproape toate ocaziile aceşti termeni au fost utilizați în combinație cu expresiile dependență sau capabil de a genera dependență. Astfel, putem vorbi despre dependență de substanțe psihotrope, substanțe capabile să genereze dependență, farmacodependență, substanțe cu potențial adictiv etc. Uneori este, de asemenea, tradusă literar din limba engleză expresia droguri de abuz sau substanțe de abuz (adesea inadecvată din punct de vedere conceptual deoarece nu include, de exemplu, abuzul de aspirină sau laxative). Ideea subiacentă a expresiei droguri de abuz este cea a substanțelor psihoactive care prezintă o probabilitate mare de autoadministrare de către oameni, cauzând anumite daune. A vorbi despre substanțe psihotrope are avantajul de a nu avea conotațiile afective ale termenului de drog. Acest cuvânt şi echivalenții acestuia droguri psihotrope sau substanțe psihotrope au fost propuşi de unii autori ca alternativă la termenul drog, în utilizarea pe care noi intenționăm să o dăm. Inconvenientul în acest caz este că numeroase substanțe psihofarmacologice foarte frecvent utilizate în psihiatrie, cum ar fi neurolepticele, pot fi calificate ca psihotrope şi, în schimb, nu fac obiectul de interes în studiul asupra dependenței de droguri, deoarece prin potențialul lor de întărire scăzut (din punct de vedere psihologic), rareori induc o administrare continuă. Totuşi, acest termen prezintă avantajul de a include substanțele halucinogene cum 2
ar fi liana ayalmasca sau yage, sau chiar LSD, al căror potențial de a genera dependență este destul de discutabil. Într un anumit fel, vorbim de acelaşi concept ca şi Lewin: substanțe care modifică activitatea psihică. I.2. CONSUM, OBIŞNUINŢĂ, ABUZ ŞI DEPENDENŢĂ Încercarea de delimitare a conceptelor de consum, obicei, abuz şi dependență are o istorie lungă care încă nu este încheiată. În mod particular, conceptul de abuz este cel mai controversat. Dintr o perspective culturală, fiecare societate are un criteriu propriu asupra acestui concept; de exemplu, în cultura musulmană, consumul de alcool est un comportament interzis şi astfel, orice tip de consum este considerat abuz; în timp ce consumul de haşiş este acceptat, fiind astfel un comportament fără componente sociale de abuz pentru aceste societăți. În fond se pare că nu putem să ne îndepărtăm de încărcătura istoriei care ne face să ne simțim în acelaşi timp apropiați şi îndepărtați față de aceste substanțe, având fiecare popor câte o substanță cu care se identifică mai mult şi care este mai înrădăcinată în obiceiurile sale. De aceea, analiza consumului de droguri dintr o perspectivă neutră şi ştiințifică este foarte dificilă. OMS, începând cu anii 50 face eforturi în acest sens, eforturi la care au contribuit şi alte asociații medicale. În continuare vom descrie aceste concepte din perspectiva unui consens actual. Consumul unei substanțe nu are nici o semnificație clinică sau socială, adică termenul de consum semnifică simplu doar utilizare, uz, consum de o substanță fără să producă efecte medicale, sociale, familiale etc. În lipsa altor specificații trebuie să se înțeleagă un consum izolat, episodic fără toleranță sau dependență. Obişnuinţa ar fi obiceiul de a consuma o substanță datorită adaptării la efectele sale. Există, astfel, o dorință față de substanță, dar niciodată manifestată într o formă imperioasă. Nu există tendința de a creşte doza şi nici nu suferă de tulburări fizice sau psihologice importante atunci când nu se obține substanța. Căutarea substanței este limitată şi niciodată nu reprezintă o tulburare a comportamentului. Mult timp au fost considerate ca substanțe prototip care generează obişnuința tutunul (nicotina), cafeina, teina etc. Astăzi, atât OMS, în sistemul său de clasificare a bolilor [110], cât şi Asociația Americană de Psihiatrie (APA), în manualul său de criterii 3
diagnostice pentru tulburările mentale [62], definesc obişnuința de a fuma ca pe o autentică dependență de nicotină, dar consumul de cafeina continuă să fie controversat. Astfel, în timp ce în DSM IV au considerat ca nu produce dependență în ICD 10 susțin contrariul. Abuzul este definit de către Colegiul Regal Britanic de Psihiatrie ca orice consum de droguri care dăunează sau amenință cu deterioarea sănătății fizice sau mentale sau a bunăstarii sociale a individului sau a societății în general. În final este vorba despre un consum inadecvat prin cantitate, frecvență şi finalitate. Această terminologice poate include următoarele patru pattern uri de consum: 1. Consum dezaprobat: atunci când consumul este sancționat din punct de vedere legal sau când nu este aprobat de către societate sau o anumită parte din aceasta. Când se utilizează acest termen trebuie să se menționeze în mod clar cine este responsabil pentru această dezaprobare. Termenul implică faptul că acceptăm dezaprobarea ca un fapt fără să trebuiască să determinăm sau să justificăm pe ce se bazează. De exemplu, cazurile de consum atunci când se lucrează cu maşini de precizie, când se conduce un autovehicul, se utilizează armament, în cazul participării la competiții sportive (doping) etc. 2. Consum periculos : semnalează consumul de substanțe în situații de risc organic (consum de alcool la un pacient hepatic) sau într un moment inoportun (consumul de alcool înainte de a conduce un autovehicul). Poate fi sancționat sau nu din punct de vedere legal. Acest concept este similar cu cel de comportament cu risc. 3. Consum dăunător : se referă la consumul unor persoane care se află în situații vitale ce implică o scădere importantă sau totală a toleranței la substanțe, de exemplu vârstnici, copii, femei însărcinate (pentru făt), femei în perioada de lactație (pentru copil) etc. 4. Consum disfuncţional: descrie un pattern dezadaptativ de consum fie prin prioritatea pe care o câştigă administrarea substanței fie, şi/sau prin excesele cantitative punctuale pe care le realizează, toate acestea semnificând o alterare a funcționări personale: psihologic sau social. Această accepțiune a abuzului este similară cu cea a tulburării prin abuz de substanțe psihoactive din DSM IV. Sistemul DSM IV TR semnalează următoarele criterii pentru a diagnostica ca entitate proprie abuzul de substanțe psihoactive: 4
A. Un pattern dezadaptativ de uz de substanțe care duce la deteriorare sau detresă semnificativă clinic, manifestată prin unul (sau mai multe) dintre simptomele următoare şi care survin în decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de o substanță ducând la incapacitatea de a îndeplini obligațiile rolului major la serviciu, la şcoală sau acasă (de exemplu, absențe repetate sau performanță redusă în muncă în legătură cu uzul de substanță, absențe, eliminări su exmatriculări din şcoală; neglijarea copiilor sau a casei); (2) uz recurent de o substanță în situații în care acesta este periculos din punct de vedere fizic (de exemplu, condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci când este deteriorat de uzul de o substanță); (3) probleme legale repetate în legătură cu uzul de o substanță (de exemplu, arestări pentru tulburări de conduită în legătură cu o substanță). (4) uz continuu de o substanță în pofida problemelor sociale sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanței (de exemplu, certuri cu soția/soțul referitoare la consecințele intoxicației, violență fizică etc.). B. Simptomele nu au satisfăcut niciodată criteriile pentru dependența de o substanță ăentru această clasă de substanță. Abuzul, care conține implicații medicale şi sociale prin consecințele negative recurente şi semnificative, este o circumstanță de risc evolutiv către următorul pas care este dependența. Totuşi, mulți consumatori pot menține acest pattern simplu de abuz o perioada lungă de timp, ceea ce reprezintă o treapta mai puțin gravă decât dependența, şi aceasta se pare că se află în relație cu caracteristicile persoanei (psihologice si psihopatologice). După cum am spus deja, această categorie de diagnostic apare în cea de a patra revizuire a DSM din 1994, astfel abuzul şi dependența se găsesc acum pe picior de egalitate, ambele fiind categorii diagnostice de sine stătătoare. Trebuie amintit că în DSM III TR (1987) diagnosticul de abuz era formulat prin excluderea celui de dependență, adică diagnosticul de abuz era o 5
alternativă reziduală atunci când nu erau îndeplinite criteriile pentru diagnosticul de dependență. DSM III TR DSM IV ICD 10 ABUZ ABUZ CONSUM DĂUNATOR 1) Consum continuat în ciuda cunoaşterii tulburări derivate DEPENDENŢĂ 1) Consum repetat în situații periculoase 2) Neîndeplinirea obligațiilor sociale sau profesionale (pattern dezadaptat de consum) DEPENDENŢĂ 3) Consum în cantități sau timp superior față de cel pretins 4) Dorința de a abandona sau controla consumul rămâne fără succes 5) Petrecerea unei perioade importante de timp pentru drog 6) Neglijarea altor obligații/activități (familiale, profesionale, sociale) 7) Consum continuat în ciuda cunoaşterii tulburărilor derivate (1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) (5) Afectarea sănătății fizice/mentale (hepatită, supradoză etc) Existența unor consecințe sociale adverse Reprobarea de către terți DEPENDENŢĂ Trăirea compulsiei (dorința irezistibilă) Prioritatea consumului de droguri Scăderea capacității de control Abandonarea altor interese sau activități Persistența consumului în ciuda cunoaşterii prejudiciilor DEPENDENŢĂ FIZIOLOGICĂ 8) Toleranță 9) Sindrom de abstinență (6) (7) Toleranță Sindrom de abstinență 6
Sistemul ICD 10 [110] nu conține diagnosticul de abuz ci vorbeşte despre consum dăunător sau nociv ca acea formă de consum care afectează sănătatea fizică sau mentală (daune pentru sănătate), Acest concept ne îngreunează delimitarea de consumul nedăunător. Astfel, acest sistem diagnostic include categoria de consum dăunător, care din punct de vedere nosologic reprezintă, pentru unii, o curiozitate iar pentru alții o medicalizare inacceptabilă a conceptului de comportament de risc. Astfel, alte comportamente dăunătoare (cum ar fi consumul de alimente cu conținut ridicat de colesterol, sau lipsa exercițiilor fizice) vor trebui clasificate ca boli de sine stătătoare. Manualul de diagnostic menționat specifică faptul că este vorba de o formă de consum care deja a afectat starea de sănătate fizică (cum ar fi cazurile de hepatită cauzate de administrarea de substanțe psihotrope pe cale intravenoasă) sau mentală, cum ar fi de exemplu episoadele depresive secundare consumului excesiv de alcool. Modalitățile dăunătoare de consum sunt adesea criticate de către terți şi conduc la consecințe sociale adverse de diverse tipuri. Faptul că o modalitate de consum sau o substanță în particular este criticată de către terți sau de către mediu în general nu este în sine un indicator de consum dăunător, cum nu este nici apariția unor consecințe sociale negative, cum ar fi arestul sau ruperea unei căsătorii [110]. Intoxicația acută nu constituie o evidență suficientă, în sine, în ceea ce priveşte daunele produse organismului pentru a diagnostica un consum ca dăunător. De asemenea, consumul dăunător nu trebuie diagnosticat în cazul în care este prezent sindromul de dependență sau o tulburare psihotică sau altele tulburări specifice relaționate cu alcoolul sau cu alte substanțe (OMS, 1992). După cum se poate observa, consumul dăunător este o categorie diagnostică reziduală, în care putem include acele cazuri care prezintă o patologie care l ar putea justifica, dar totuşi nu îndeplinesc criteriile de dependență. Trebuie să notăm că spre deosebire de clasificarea OMS, unde se acceptă atât dependența cât şi consumul dăunător pentru toate substanțele, cea americană nu acceptă abuzul de nicotină (dar acceptă dependența) şi nici nu include explicit dependența sau abuzul de cofeină. Dependenţa de droguri a fost definită, ca atare, pentru prima dată de către OMS în anul 1964 ca starea de intoxicare periodică sau cronică produsă prin consumul repetat al unui drog natural sau sintetic şi caracterizat prin: 1) dorința dominantă de a continua consumul de droguri şi de a l obține prin orice mijloace, 2) tendința de a creşte doza, 3) dependența fizică şi, în 7
general, psihologică cu sindrom de abstinență la întreruperea consumului, 4) efecte nocive pentru individ şi pentru societate. Mai târziu în 1969, OMS a catalogat dependența de droguri ca o boală malignă, progresivă şi transmisibilă. În 1982, OMS defineşte dependența ca sindromul caracterizat printr o schemă de comportament în care consumul de una sau mai multe substanțe psihoactive are o mai mare prioritate față de alte comportamente considerate de obicei ca fiind mai importante. Clasificarea acestuia ca sindrom ne conduce la ideea unui cadru determinat clinic printr un grup de fenomene care nu trebuie să fie prezente în totalitate în acelaşi moment şi nici cu aceeaşi intensitate. După APA (DSM IV), caracteristica esenţială a dependenţei de substanţe o constituie un grup de simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice care indică faptul că individul continuă să consume substanţa, în ciuda apariţiei unor probleme semnificative relaţionate cu acea substanţă şi adaugă că există un pattern de autoadministrare care deseori conduce la toleranţă, la abstinenţă clinică şi la o administrare compulsivă. În acest sens, dependența nu este absolută, ci doar un element cantitativ cu diferite magnitudini care într o extremă a spectrului este asociată cu consumul compulsiv [16]. Este subliniat, atât de către OMS cât şi de către APA faptul că dependența conduce la pierderea totală a libertății deoarece persoana va fi controlată sau cu alte cuvinte sclavul drogului. Este ceea ce se poate defini ca situație în care drogul devine obiectul autoritar care absoarbe personalitatea subiectului. Standardele sistemului naţional de asistenţă medicală, psihologică şi socială din România definesc dependența ca nevoie imperioasă sau persistentă de a continua consumul de drog, în scopul obținerii unei stări de bine sau pentru a evita starea de rău generată de întreruperea acestuia. În mod clasic au fost descrise două tipuri de dependență: fizică şi psihică. În prezent se mai adaugă şi cea de a treia: socială. Fiecare dintre acestea prezintă anumite manifestări simptomatice proprii şi este determinată de cauze specifice pe care le vom discuta mai pe larg în alte capitole. Cu toate acestea toate trei au în comun comportamentul final al dependentului: obținerea şi consumul de drog, şi nu pot fi considerate părți separate ci complementare şi care interacționează în cadrul aceluiaşi individ. O definiție mai precisă trebuie să determine şi tipul de dependență: de alcool, de opiacee, de cocaină etc. Atunci când sunt utilizate cel puțin trei tipuri de substanțe (cu excepția nicotinei) fără a predomina una dintre ele, se vorbeşte despre polidependenţă (criteriu DSM IV). 8
Din punct de vedere practic se pot considera termenii dependență, adicție şi toxicomanie ca sinonimi. Ultimii doi termeni sunt utilizați de mai bine de o sută de ani dar începând cu prima jumătate a secolului trecut au început să aibă o conotație peiorativă, morală şi legală ceea ce a determinat, începând cu anii 50, introducerea termenului de dependență în scopul utilizării sale ştiințifice. La origine, termenul de toxicomanie se referă la o stare de intoxicație periodică sau cronică a unui consumator de substanțe. Era vorba despre consumul de produse care în acea epocă erau comercializate în scop medical. Astfel, acest termen indica un consum ne terapeutic şi punea accent, prin utilizarea sufixului mania, pe exaltarea afectivă căutată prin autoadministrarea substanței. Principalii toxicomani din acea epocă erau morfinomanii. În ceea ce priveşte termenul adicție, acesta era utilizat încă din secolul XIX şi era sinonim cu beția dar în prezent semnificația acestuia s a extins şi este utilizat, în principal pentru a caracteriza dependențe care nu au ca origine substanțe, cum ar fi televiziunea, computerul, jocurile, sexul etc., în care cuvântul adicție semnifică o necesitate imperioasă care nu ia în considerare consecințele nocive pentru individ şi mediul său (familial, profesional sau social). DEPENDENŢA FIZICĂ SAU FIZIOLOGICĂ: NEUROADAPTARE Dependența fizică, denumita astăzi neuroadaptare, este o stare caracterizată prin necesitatea de a menține anumite niveluri determinate ale unui drog în organism, dezvoltând o relație drog organism. Principalele sale componente sunt: toleranța şi sindromul de abstinență acut. Cu toate acestea trebuie să se țină cont de faptul că anumite aspecte ale toleranței nu sunt de tip neuroadaptativ. Toleranța şi sindromul de abstinență acut sunt elemente cheie care susțin ideea că procesele de neuroadaptare au fost inițiate; un alt element cheie este sensibilizarea. Acesta este un fenomen opus toleranței, adică, este vorba despre răspunsul crescut față de un drog, apărut ca urmare a administrării repetate. Fenomenele de sensibilizare persistă mult timp după ce drogul a fost eliminat din creier. Când administrarea drogului a fost suspendată brusc sau este administrată o substanță antagonistă, adică este ruptă relația drog organism apare sindromul de abstinență acut sau sevrajul, care este caracterizat prin manifestări mai mult sau mai puțin acute, semne şi simptome fizice şi psihice de intensitate diferită, în funcție de drog, care cedează o data cu administrarea drogului sau a unor substanțe cu proprietăți agoniste care vor amortiza lipsa apărută la nivelul neuroreceptorilor. 9
DEPENDENŢA PSIHOLOGICĂ Dependența psihologică este determinată de dorința irezistibilă (starea de craving) de a repeta administrarea drogului pentru: a) a obține trăirea efectelor plăcute, de recompensă şi/sau de evadare (sedare, euforie, halucinații) şi/sau b) evitarea răului care se simte în absență. Astfel, activitățile de căutare a drogului de către individ şi asocierea pattern ului de consum patologic sunt cele care condiționează dependența. Fenomenele de sensibilizare ar putea fi baza neurobiologică a apariției craving ului sau a stării de dorință imperioasă de a consuma substanța cu potențial adictiv, deoarece acestea persistă mult timp. După cum am mai semnalat, dependența fizică nu este indispensabilă pentru instalarea dependenței; însa efectele de întărire pozitive şi negative sunt cele care conduc în mod direct la schimbări comportamentale la individ, adică la o acțiune incoercibilă de căutare, obținere şi consum de droguri. Aceste efecte reprezintă marea parte a manifestărilor dependenței psihice pe care anumiți autori o numesc dependenţă comportamentală. Din perspectiva comportamental operantă sau instrumentală, consumul ocazional sau recurent de droguri se poate explica printr un un comportament care persistă prin consecințele sale. O întărire poate fi definită ca orice întâmplare care creşte probabilitatea ca un comportament să se întâmple şi conduce la o condiționare de răspuns. În acest sens, efectele imediate ale drogului vor întări comportamentul şi vor face acest lucru într un mod pozitiv pentru că ele reprezintă un premiu sau o recompensă, adică pot apărea una sau mai multe din următoarele situații: trăire plăcută, evaziune sau aprobare din partea prietenilor (întărire pozitivă). Pe de altă parte, o data cu întreruperea consumului, persona prezintă un tablou clinic neplăcut şi acesta va deveni, de asemenea, un element de întărire dar, in acest caz, negativ, pentru că se caută şi se consumă drogul pentru întreruperea efectelor adverse datorate lipsei (întărire negativă). În ambele cazuri răspunsul este acelaşi şi anume administrarea drogului. Cu alte cuvinte, se poate ajunge la consumul unei substanțe psihoactive pentru căutarea plăcerii iar continuarea acestuia se va face în scopul obținerii plăcerii sau pentru a evita starea de rău pe care o presupune lipsa substanței. În majoritatea situațiilor clinice este imposibilă distincția între întăririle pozitive şi negative. De exemplu, consumatorul de heroină, prin administrarea substanței pe cale intravenoasă va experimenta simultan sau secvențial atenuarea simptomelor de abstinență, senzație de linişte şi o anumită euforie. În mod asemănător, fumătorul care îşi aprinde prima țigară 10
din ziua respectivă este posibil să simtă ceva mai mult decât doar o compensare a lipsei de nicotină. Atunci când este vorba despre droguri de acțiune scurtă, cum ar fi heroina, cocaina sau nicotina, întărirea apare de mai multe ori pe zi şi creează astfel o relație foarte puternică la nivel psihologic. În ceea ce priveşte capacitatea de întărire pozitivă a drogurilor astăzi se ştie că din perspectivă biologică această întărire este mediată de activarea căilor mezolimbice şi/sau mezocorticale dopaminergice în special la nivelul nucleului accumbens. Pe de altă parte, din perspectiva comportamentală clasică sau pavloviană, toate obiectele utilizate în consum (ace, seringi, pachete de țigări etc.) şi comportamentele asociate (stimulii ambientali: prietenii, ora, calea de injectare etc.) ca şi stimulii interoceptivi (piloerecție, transpirație, tahicardie, agitație psihomotorie etc.) se transformă în semnale ale posibilei disponibilități a drogului, iar în prezența acestora dorința de experimentare a efectelor este crescută (condiționare contingentă). Acest tip de învățare căruia înainte nu i se acorda atenție este considerat astăzi ca fiind mai implicat în recăderile consumatorului decât simptomele sindromului acut de abstinență propriu zis. Astfel, observarea unei persoane care consumă heroină, care îşi aprinde o țigară sau care primeşte droguri din partea prietenilor, sunt circumstanțe care vor genera clar dorința de consum deoarece se induce de asemenea un sindrom de abstinență condiționat. Dependența psihologică este relaționată astfel atât cu capacitatea de întărire pozitivă a drogului cât şi cu nivelurile de condiționare clasica existente şi cu forma în care aceste fenomene au fost integrate în persoană, configurând stilul său particular de viață. Capacitatea de întărire negativă a drogului face legătura dintre dependența fizică şi cea psihică. Dependența psihologică este o situație complexă, iar intensitatea si rapiditatea cu care se instalează, precum şi dificultatea de a ieşi din ea o data ce s a instalat, depind de un complex de factori, printre care: constituționali, educativi, sociali, ambientali, motivaționali, antropologici, etc.; şi sunt relaționați cu caracteristici proprii drogului (eficiență, proprietăți intrinseci, cale de administrare etc.). Sindromul de abstinenţă tardiv poate apărea la câteva zile sau săptămâni de la abandonul consumului de drog, fie după sindromul de abstinență acut fie, uneori, chiar în locul său. Acest tablou clinic este explicat ca un eveniment în strânsă relație cu dependența psihologică. Manifestările acestui sindrom poate dura luni, uneori chiar şi ani. Este vorba despre un complex de simptome şi semne derivate dintr o dereglare a sistemului vegetativ şi ale funcțiilor psihice de bază (afectivitate, gândire, percepție, memorie). Caracteristic pentru acesta este reducerea manifestărilor clinice de anxietate 11
prin administrarea unui placebo când consumatorul crede că ii este administrat drogul. În cadrul acestui sindrom, persoana îşi aduce aminte în fiecare zi de substanța de care a fost dependent, retrăind dorințe trecute, cu un risc grav de recădere. Astfel, problemele pe care acest sindrom le generează atât consumatorului cât şi terapiei sunt foarte importante. Un alt tablou de abstinență relaționat cu dependența psihică este cel al sindromului de abstinenţă condiţionat. Este caracterizat prin apariția unei simptomatologii tipice a sindromului de abstinență acut la un consumator care a întrerupt consumul în urmă cu luni sau ani. Tabloul poate fi declanşat atunci când persona este re expusă la stimuli ambientali în care avea loc consumul sau dacă stimulii din mediul în care se află sunt similari cu aceia. Este vorba deci despre un mecanism psihologic de condiționare sau de învățare contigent, adică prezența elementelor legate de consumul de droguri declanşează un întreg lanț de dorințe, nevoi (craving) de drog împreună cu manifestările psihofiziologice ale absenței, ale căror origini neurobiologice nu sunt cunoscute. Acest sindrom este urmat de o perioadă de mare anxietate şi frică deoarece persoana se va vedea pe sine însăşi în momentul inițial în care a întrerupt consumul şi astfel, aceste manifestări neplăcute care apar fără un motiv aparent pot să precipite o recădere. Cunoştințele actuale ne permit să concluzionăm că semnele şi simptomele care caracterizează dependența fizică şi psihică sunt mult mai interrelaționate decât se credea. Dependența psihică este la fel de distructivă ca şi cea fizică, dar pare a fi mai dificil de tratat. Dependența psihică, după cum am văzut, este cea care impulsionează pe fostul consumator să îşi readministreze drogul chiar şi după luni sau ani de la întreruperea consumului. Ca şi concluzie, dependența fizică pe care o poate genera consumul de droguri nu este considerată obligatorie în contextul tulburărilor produse de consumul de substanță, dar dependența psihică, din contră, este fenomenul cheie al dependenței. Mai mult, în ultimii ani, în tratatele de specialitate când este utilizat termenul de dependență fără o altă specificație, se face referire la tabloul comportamental general, în timp ce utilizarea expresiei dependență fizică sau fiziologică implică existența unor modificări neurobiologice care determină simptomele sindromului de abstinență acut. DEPENDENŢA SOCIALĂ Acest tip de dependență este determinat de necesitatea de a consuma drogul ca semn al apartenenței la un grup social care îi oferă un semn clar de identitate personală. Abandonul consumului substanței poate genera individului crize grave relaționale capabile sa provoace reînceperea 12
consumului cu scopul de a şi restabili echilibrul social în care se simțea confortabil. CONSUM D E P E N D E N Ţ A P S I H O L O G I C Ă Context Fact. genetici Trăsături personalitate Factori psihopatologici D S O C I A L Ă Condiţionare operantă VARIABILE MODULATOARE Întărire pozitivă Întărire negativă Condiţionare contingentă Semnale stimul Semnale discriminative ABUZ MECANISME PSIHOLOGICE Sdr. ABSTINENŢĂ ACUT MECANISME NEUROADAPTARE Mecanisme metabolice TOLERANŢĂ DEPENDENŢA DE DROGURI D E P E N D E N Ţ A F I Z I C Ă 13
14
II. FUNDAMENTE BIO-PSIHO-SOCIALE ÎN DEPENDENŢA DE DROGURI Există din ce în ce mai multe dovezi că dependența de droguri apare şi este menținută de mulți factori care, la rândul lor, sunt de natură multidimensională. Teoriile care încearcă, dintr o perspectivă unică, să explice în mod complet fenomenele relaționate cu dependența de droguri sunt, în prezent, evaluate într o manieră critică. De asemenea, studiile cu privire la anumite droguri specifice au fost înlocuite, încet, încet, cu altele care îşi focalizează interesul pe analizarea factorilor fiziologici, psihologici şi sociali determinanților ai comportamentelor de consum de droguri în general. În ultimul deceniu, eforturile au fost centrate pe dezvoltarea modelelor generale cu privire la consum, modele care au oferit un cadru în care aceşti factori cauzali pot fi interpretați. Mai mult, se încearcă să se răspundă cu privire la modul în care interacționează factorii din diverse arii (biologică, psihologică şi socială). Observăm astfel studii care evidențiază, pe de o parte, complexitatea fenomenului dependenței şi, pe de altă parte, dificultatea existentă în obținerea unor concluzii concrete. În pofida acestor dificultăți pare clar faptul că acele cauze care promovează primul consum şi care determină menținerea administrării sunt, în parte, diferite. Această caracteristică de multicauzalitate şi dimensiune a factorilor implicați în consum trebuie să fie luată în considerare atunci când se planifică un plan de tratament. Observând retrospectiv istoria consumului de substanțe psihoactive, ne dăm seama că acesta nu este un fenomen exclusiv al vremurilor moderne. De a lungul istoriei, toate culturile au utilizat diverse substanțe care produceau modificări ale conştiinței şi ale stării afective şi percepției. Substanța psihoactivă cel mai frecvent utilizată a fost alcoolul, însă alte droguri, precum haşişul, opiul şi mescalina, au jucat un rol important în tradițiile şi obiceiurile diferitelor societăți. Substanțe considerate astăzi ca periculoase, nu au fost astfel în contextul culturilor în care au fost utilizate inițial (Caseta II.1). De exemplu, consumul de frunze de coca, în anumite țări andine, de către incaşi nu a avut niciodată caracteristicile unui comportament problematic, nici consumul recreațional de opiu de către chinezi nu a lăsat loc unor consecințe psiho organice şi comportamentale grave până când s au obținut derivați puri (morfina) sau mai puternici (heroina) şi, în plus, aceste produse au început să fie administrate pe cale intravenoasă. 15
Religios spiritual: Războinic combativ: Juridic: Artistic: Medical curativ: Calități mistice (utilizat în ritualuri şi sacrificări umane [ucidere fără suferință]) Calități antiapatice, contra fricii, euforizante. Calități justițiare (dovezi/probe juridice) Calități creative (stimularea fanteziei şi visării) Calități analgezice şi hipnotice Calități anti oboseală, anti foame Calități afrodiziace Consumul istorico cultural de droguri Față de întrebarea de ce se droghează oamenii, aşa cum a mai fost formulată, nu există un răspuns unic. Factorii de consum variază foarte mult în funcție de individ, de tipul de drog şi de contextul social. Astfel, diferite persoane pot consuma droguri distincte din acelaşi motiv, sau acelaşi drog din motive diferite şi aceeaşi persoană poate alterna diferite motive pentru a consuma un anumit drog. Adesea există un consens semnificativ pentru a semnala că între cauzele inițiale de consum sunt cuprinse: spiritul curiozității inerente al condiției umane, căutarea continuă de senzații plăcute, condiția de gregaritate şi influențele exercitate de ceilalți etc. În alte cazuri, putem observa că consumul se realizează ca stimul pentru a duce la bun sfârşit sarcini dificile sau pentru a fugi de o realitate negratificantă. Şi, de asemenea, sunt acele droguri pe care le putem atribui obiceiurilor bine înrădăcinate social, cum ar fi consumul de alcool, sau dezvoltării industriale, cum ar fi fumatul tutunului. Consumul de alcool şi tutun este amplu facilitat în societatea noastră în pofida faptului că, de mai bine de jumătate de secol, se cunoaşte caracterul nociv al acestora. În concluzie, nu există o cauză unică ce poate fi considerată responsabilă de apariția fenomenului dependenței şi nici pentru consumul de droguri al unei anumite persoane. Mai mult, în inițierea consumului de drog şi în menținerea acestuia, intervin numeroase variabile, dintre care doar câteva sunt comune. Aceste variabile se împart în trei medii: drogul în sine, individul şi mediul. Aceste variabile sunt studiate prin diverse modele explicative: cel biologic, psihologic şi sociologic. 16
DROGUL ŞI POTENŢIALUL ACESTUIA DE A GENERA DEPENDENŢĂ Diversele droguri au diferite capacități de a produce la consumator senzații plăcute imediate. Cele care prezintă o probabilitate mai mare de a fi administrate în manieră repetată, adică îl prind pe consumator, sunt cele care produc senzații mai acute de gratificare, cele care produc o întărire pozitivă mai crescută. Un alt eveniment care, de asemenea, creşte acțiunea de autoadministrare a unui drog este scăderea bruscă a nivelurilor în sânge, lucru care se întâmplă atunci când acesta este eliminat foarte rapid şi, în plus, nu există metaboliți activi al substanței. În definitiv, diminuarea concentrației de drog într un interval de timp foarte scurt, provoacă o situație de disconfort psihoorganic şi reacție de anxietate, ambele fiind elemente ale întăririi negative. Cu cât va fi mai scurtă acțiunea drogului (o intensitate mai mare a efectelor în timp mai scurt), cu atât mai mult consumul se va produce în mod repetat şi va provoca schimbări majore la nivelul SNC. Pattern ul repetitiv al consumului generează o legătură foarte puternică la nivel psihologic. Potenţialul de dependenţă al unui drog poate fi apreciat în termeni epidemiologici ca relație a numărului celor care consumă substanțe sporadic şi numărul celor care consumă în mod obişnuit. Atunci când numărul celor care consumă de obicei este mai mare decât al celor care consumă sporadic, spunem că este vorba despre o substanță cu potențial de dependență crescut. De asemenea, potențialul de dependență se poate evalua experimental, definit ca perioada de timp care apare între primul consum până la producerea dependenței. Metoda constă în antrenarea animalelor cu scopul de a învăța să îşi administreze singure substanța. La şobolani, de exemplu, s a observat că aceştia tind foarte rapid să şi autoadministreze cocaină până în punctul de excludere a celorlalte comportamente, printre care şi cel de nutriție şi sexual. Perioada de timp la care ne am referit mai înainte se află în relație strânsă cu proprietățile de întărire ale unui drog şi acestea se relaționează cu capacitatea de a activa anumiți receptori, de a interacționa cu anumiți parametrii neurochimici, de a modifica concentrațiile de neurotransmițători în zone neuronale critice etc. Mai departe vom vedea în detaliu modul în care aceste proprietăți pot fi măsuri în modele experimentale pe animale. În definitiv, factorii relaționați cu drogul care condiționează capacitatea cestuia de a dezvolta dependența sunt: costul acestuia; gradul de puritate; capacitatea/puterea farmacologică; şi, foarte important, rezumând ceea ce am prevăzut anterior, variabilele farmacocinetice: capacitatea de absorbție a drogului pe calea de administrare, rapiditatea inițierii efectelor acestuia, caracteristici ale biotransformării: capacitatea de depozitare şi redistribuire 17
în țesutul gras, de inducere sau inhibare enzimatică a reticulei sarcoplasmice netede, metabolizator al substanțelor, interacțiuni farmacologice etc. INDIVIDUL Vulnerabilitatea indivizilor de a dezvolta dependențe pentru anumite droguri este relaționată cu o serie de factori biologici şi psihologici. Printre factorii biologici, se află sexul şi încărcătura genetică iar între factorii psihologici, trăsăturile de personalitate, gradul de stabilitate emoţională şi prezența psihopatologiei. Sexul pare a fi un factor de vulnerabilitate pentru anumite substanțe datorită caracteristicilor constituționale inerente unei persoane sau alteia. Femeile, de exemplu, prezintă o capacitate mai bună de metabolizare a etanolului, ceea ce înseamnă că doze mici au efecte importante la aceasta. La nivel epidemiologic, se pare că bărbații ocupă primul loc în consum, indiferent de tipul de drog, totuşi acest fapt pare a se datora mai mult factorilor culturali decât celor biologici. Încărcătura genetică a persoanei se poate afla în mijlocul caracteristicilor farmacocinetice ale drogului datorită faptului că există un polimorfism între genele codificatoare ale enzimelor care participă la absorbție, metabolism, eliminarea drogurilor şi, de asemenea, între relațiile mediate de interacțiunea drog receptor. Diferențele interindividuale pot explica diferitele grade de întărire pozitivă şi negativă pe care acelaşi drog le poate exercita asupra diferitelor persoane. De exemplu, copii proveniți din tată alcoolic prezintă o probabilitate mai mare de a dezvolta alcoolism, deşi mai târziu vor trăi într un mediu fără alcool, fenomen compatibil cu o tulburare poligenică. Diferențele în metabolizarea alcoolului pot influența, de asemenea, tendința spre abuz, datorită mutațiilor genetice ale enzimelor responsabile de metabolism, rezultând acesta mai puțin detoxifiant. Toleranța rezultată în urma consumului de alcool poate reprezenta o trăsătură biologică ce contribuie la dezvoltarea alcoolismului. Adeseori, existența factorilor ereditari nu presupune ca dependența să fie o trăsătură ereditară în sine ci că există un risc crescut de a dezvolta această dependență. Adolescența este o vârstă de risc pentru multe dependențe, datorită caracteristicilor procesului de maturizare psihologică ale acestei etape de viață. Este o perioadă în care se desavarseste dezvoltarea psiho sexuala, afectiva, intelectuala şi socio economica, adică finalizează configurația trăsăturilor de personalitate ale fiecăruia. În această perioadă a vieții, 18
individul este în mod special sensibil în plan emoțional, iar grupul de egali este capabil să exercite o influență foarte mare. O altă variabilă indispensabilă pentru individ, ca factor de risc pentru dependență, este reprezentată de tulburările psihiatrice. Dependența de droguri apare frecvent la persoanele cu probleme psihice şi în aceeaşi măsură, patologiile mentale apar frecvent la indivizii cu dependență de droguri. De multe ori se recurge la droguri pentru alinarea anumitor simptome în sferă psihică, cum ar fi anxietatea, tristețea, insomnia etc., sau pentru a schimba anumite stări de personalitate, cum ar fi o stimă de sine scăzută sau prezența unor impulsuri agresive sau ca o stare de abulie. Efectele benefice sunt aparente şi tranzitorii. Mai mult, frecvent simptomele psihice observate în dependență apar după o perioadă de consum, astfel încât, în loc să aline o patologie psihiatrică, acesta o ocazionează sau face să reapară. CONTEXTUL SOCIAL În prezent, nu se pune la îndoială faptul că sunt mulți factorii ambientali care condiționează dezvoltarea unei dependențe de droguri. O mare importanță este prezentată de mediul familial, iar atunci când acesta este disfuncțional, apare probabilitatea de inițiere a consumului de droguri. Între alte aspecte familiale propice, se numără: comunicarea redusă între membrii familiei, stilul autoritar, lipsa limitelor în dinamica familială, participarea redusă a copiilor în luarea deciziilor etc. De asemenea, sunt şi factorii ambientali de risc: legislația în materie de consum de droguri, uneori permisivă; atitudinea față de droguri în mediul unei societăți liberale, de consum şi tehnologizată; publicitatea şi propaganda manipulatoare şi inductoare ale consumului (alcool şi tutun); informațiile incomplete, chiar greşite, cu privire la pericolul consumului de droguri; situația socio politică lucrativă (şomajul juvenil); orientarea inadecvată a timpului liber (lipsa alternativelor recreaționale); comportamentul modelelor sociale (sportivi, actori, oameni politici etc.); nevoia de recunoaştere în cadrul unui grup; influența prietenilor şi colegilor. 19
II.1. MECANISME FIZIOLOGICE ŞI NEUROCHIMICE IMPLICATE ÎN DEPENDENŢA DE DROGURI II.1.1. MECANISME FIZIOLOGICE Mecanismele fiziologice, care şi au demonstrat în prezent rolul în comportamentul adictiv, sunt variate. Cunoaşterea acestor mecanisme a necesitat în primul rând stabilirea unei serii de probe (teste de laborator pe animale) ca modalitate de verificare a ipotezelor care au fost formulate, in principal capacitatea de întărire pozitivă ca expresie a potențialului drogurilor de a crea dependență. Ca urmare, în continuare vom descrie aceste teste. TESTE PSIHOFARMACOLOGICE PENTRU EVALUAREA POTENŢIALULUI ADICTIV AL DROGURILOR. Trei teste psihofarmacologice sunt valide pentru a evalua comportamentul adictiv şi posibilele mecanisme ale acestuia (Figura 1)[137]: 1. Preferința condiționată de loc. 2. Autoadministrarea drogului. 3. Autostimularea intracraniană modificată. 1. Preferinţa condiţionată de loc. Procesul de condiționare a locului constă în simultaneitatea administrării unui drog cu o serie de stimuli ambientali şi administrarea unui placebo cu o altă serie de stimuli diferiți, fiecare în habitacle diferite. 20
Grilaj Celulă fotoelectrică Pompa de infuzie Programator dozificator Sonda Parghie Figura 1. Test psihofarmacologic pentru evaluarea capacității de întărire pozitivă a drogurilor. (A) Preferință condiționată de loc. (B) Autoadministrare. (C) (D) (E) Autostimulare intracraniană. Preferință condiționată de loc (detaliu). Diferențe de mediu în cele două habitacle. În unul dintre ele, podea cu grilaj şi perete cu pătrățele. În altul podea şi perete alb. Mişcările animalului şi timpul de şedere în diferitele habitacle se înregistrează printr un sistem de celule fotoelectrice. Autoadministrare (detaliu). Sonda din vena jugulară este conectată la o pompă de infuzie cu soluție de drog. Prin apăsarea pârghiei se activează un sistem care, legat la pompa de infuzie, programează şi dozează cantitatea de drog pentru injectare. Aceşti stimuli ambientali pot fi: forma diferită a habitaclului, intensitatea diferită a luminii sau culoarea diferită, model diferit (bare orizontale sau verticale), textura diferită a podelei (plastic, lemn, cauciuc etc.) sau stimuli olfactivi diferiți (oțet, pin, lămâie). 21
Procedura pentru realizarea acestui test este următoarea: (1) În primul rând se realizează o fază de pre expunere în care se aşează animalele în aparatul împărțit în două habitacle cu caracteristici diferite care au fost comunicate. Se lasă animalele să îl exploreze liber, timp de 10 sau 15 minute pentru a se familiariza cu acesta. În continuare se trece la testul propriu zis. (2) În unul dintre habitacle se injectează animalele cu o substanță placebo de control (ser fiziologic) şi în celălalt habitaclu, animalele de experiment cu drogul, plasându le separat şi fără posibilitate de comunicare. (3) Se retrage separatorul şi se lasă să circule liber. (4) Animalele injectate cu placebo aleg indiscutabil unul sau altul dintre habitacle, în timp ce, cele injectate cu drogul (heroină, cocaină etc.) aleg habitaclul asociat injectării drogului care relaționează cu stimulii ambientali ai habitaclului corespunzător. Mişcările animalelor în diferitele habitacle se pot înregistra printr un sistem de raze de lumină prin celule fotoelectrice. Această preferință a animalului drogat de locul asociat cu drogul arată că experiența cu drogul a fost recompensatoare pentru aceasta, va căuta să o repete. Preferința condiționată de loc se manifestă cu o amplă varietate de droguri, deşi există unele excepții. Astfel, pentobarbitalul şi fenciclidina facilitează aversiunea față de locul asociat cu drogul în loc de preferință. Alte teste cu astfel de substanțe, oferă rezultate contrare, de exemplu, testul autoadministrării. 2. Autoadministrarea drogului. Această probă constă în condiționarea animalului pentru autoinjectarea drogului pe cale intravenoasă prin intermediul unui cateter prin presiune exercitată cu ajutorul unei pârghii. Cateterul aplicat pe o venă (jugulară) se conectează la o pompă de infuzie care conține o soluție de drog; prin presarea pârghiei se activează întrerupătorul aparatului de programare înregistrare conectat la pompa de infuzie care reglează ritmul de trecere a drogului. Există diverse modalități de administrare, cea mai frecventă fiind administrarea intermitentă (drogul se injectează singur de câte ori este lovită pârghia). Speciile de animale utilizate în aceste teste (şobolani, câini, maimuțe) învață rapid să îşi autoadministreze soluția ce conține drogul şi să îşi autoregleze doza, astfel încât, în cazul în care concentrația de drog este foarte crescută, 22
apasă cu o frecvență mai redusă pârghia, în timp ce dacă concentrația este scăzută apasă mai des. Atunci când este vorba despre un drog cu o capacitate crescută de întărire pozitivă, de exemplu, cocaina, animalul alege întotdeauna drogul deşi îi sunt oferite alte alternative. Astfel, există o modalitate a acestui test în care se oferă o pârghie alternativă care prin presare permite eliberarea de alimente în vas. Se constată că deşi animalul este înfometat, întotdeauna alege să exercite presiune asupra pârghiei care administrează cocaina. Căutarea de drog a fost transformată într un comportament mai important față de cel al alimentării (comportament instinctiv de bază). Mai mult, recompensa cu cocaină face suportabilă o eventuală pedeapsă. Putem concluziona că acel cost psihologic al întăririi sau pedepsei este uşor depăşit de dorința drogului. În acest tip de test nici un alt drog nu produce atâta de multă întărire pozitivă ca şi cocaina. Alte droguri cu care animalele răspund pozitiv sunt amfetaminele, opiaceele (morfina, heroina), fenciclidina, barbituricele, benzodiazepinele, etanolul, nicotina şi solvenții volatili (cu adaptarea testului la inhalarea drogului). Derivații de canabis fac loc unor rezultate echivoce iar halucinogenele (LSD) unor rezultate negative. Se poate ca halucinogenele, datorită efectelor specifice de tip halucinatoriu să nu fie semnificative pentru animal, aceasta fiind cauza pentru care nu se stabileşte o relație de recompensă şi ca urmare nu există nici un proces de condiționare. Apoi există fals pozitiv pentru acest test în cazul substanțelor care sunt catalogate la nivel internațional ca droguri. 3. Autostimularea intracraniană modificată. Autostimularea electrică intracraniană prin electrozi implantați în anumite zone cerebrale şi prin lovirea unei pârghii produce o întărire pozitivă de recompensă atunci când se realizează un anumit prag de stimulare. Animalul va continua să lovească pârghia căutând efectele plăcute pe care le oferă stimularea electrică a acestor zone. Această autostimulare intracraniană poate fi modificată prin administrarea unor droguri care produc întărire pozitivă. În cazul în care este injectat un drog, animalul reduce numărul de loviri ale pârghiei care îi produce stimulare electrică. Are loc o diminuare a pragului de stimulare pentru obținerea aceloraşi efecte. Această reducere se realizează atunci când sunt administrate droguri ca: cocaina, heroina, nicotina etc. Zonele cerebrale care constituie sistemul de recompensă ce trebuie stimulat sunt: zona tegmental ventrală (ZTV) şi proiecțiile acesteia în nucleul accumbens, cortexul prefrontal (CPF) şi hipotalamusul lateral (HL). 23
În contrast, există alte arii cerebrale ce constituie sistemul de pedeapsă, iar în cazul în care sunt stimulate generează reacții de respingere la animal, cu tendința de a evada de la test. SISTEMUL CEREBRAL DE RECOMPENSĂ. Drogurile îşi exercită efectele de întărire pozitivă acționând asupra unui ansamblu de arii cerebrale interconectate între ele, prin activitatea a diverşi neurotransmițători şi care este denumit sistem de recompensă. Sistemul de recompensă, în urma datelor obținute prin aplicarea testului de autostimulare intracraniană, este integrat fundamental prin căile dopaminergice ale sistemelor mezolimbic şi mezocortical. În zona tegmental ventrală (ZTV sau zona 10) se află corpurile neuronale ale căror prelungiri ajung în nucleul accumbens şi în cortexul prefrontal (CPF). Neuronii dopaminergici ai ZTV trimit de asemenea proiecții către HL. HL, CPF, amigdala, talamusul dorsomedial (TDM) şi hipocampul trimit proiecții către nucleul accumbens şi acesta, la rândul său, către ZTV şi HL (Caseta II.3.). Putem spune că aceste nuclee sunt relaționate între ele într un circuit anatomic şi funcțional numit circuitul limbic motor de recompensă, circuitul limbic considerându se implicat în fenomene motivaționale şi emoționale şi circuitul motor în fenomene de activare locomotorie. Nucleul accumbens pare a fi, în consecință, în sistemul de recompensă transportatorul informației între diferitele regiuni cerebrale. Se poate preciza încă mai mult, deoarece se cunoaşte în manieră mai selectivă zona nucleului accumbens responsabilă de comportamentul adictiv. Nucleul accumbens este subdivizat în două zone: scoarța (shell) medială şi nucleul (core) lateral. Zona scoarței are conexiuni aferente şi eferente cu diferiți nuclei ai SNC, cu importante proiecții în sistemul limbic. Se pare că aceasta este zona care joacă un rol decisiv în funcții emoționale şi motivaționale. Zona nucleului stabileşte conexiuni în principal cu sisteme motorii ale ganglionilor bazali, fiind implicată în coordonarea mişcărilor. Aceste diferite structuri anatomice conduc la diverse comportamente funcționale. Fiecare arie are o identitate morfo structurală şi o identitate funcțională. Astfel încât după cunoştințele actuale, zona scoarței este substratul implicat în comportamente de recompensă care implică diferite stări de dispoziție. 24
Figura 2.: Sistemul cerebral de recompensă (schema din sectiune sagitala pe creier de sobolan). Linii îngroşate: Căi aferente ale AVT si N.Acc şi CPF. Linii continue: Căi eferente ale N.Acc. Linii ondulate scurte: Sistemul opioid encefalic. Linie ondulată lungă: Sistemul opioid betaendorfinic. Zone haşurate: Distribuţia sistemului GABAergic: AVT: Aria ventral tegmentală. HL: Hipotalamus lateral. N.Acc: Nucleul accumbens. CPF: Cortexul prefrontal. AMIG: Amigdala. TDM: Talamusul dorsomedial. Hip: Hipocamp. N.ar: Nucleu arcuat. SN: Substanţa. LC: Locus coeruleus. CA: Comisura anterioară. To: Tubercul olfactiv. PV: Palido ventral. CP: Caudato putamen. GPA: Substanţa gri periacueductală. CER: Cerebel. În testul preferinţa condiţionată de loc, preferința pentru locul în care s a administrat drogul rămâne neutralizată atunci în nucleul accumbens se administrează substanțe antagoniste ale receptorilor dopaminergici, fapt care se întâmplă atunci când neurotransmițătorul implicat în fenomenul de întărire este dopamina, prin căile dopaminergice ale sistemelor mezolimbice şi mezocorticale. Utilizând testul autoadministrării drogului, există de asemenea evidențe că dopamina este neurotransmițătorul cel mai mult implicat în comportamentul de autoadministrare deoarece animalele prezintă o motivație mai crescută de a lovi pârghia atunci când se realizează injectarea cu drog în CPF, una dintre cele mai mari zone ale sistemului dopaminergic mezocortical. Pe de altă parte, prin administrarea unui antagonist al receptorilor dopaminergici împreună cu drogul, se atenuează frecvența autoadministrării. În cazul în care înainte se administrează un antagonist în doze mici, animalul poate creşte frecvența de lovire a pârghiei încercând să 25