ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI TẠI BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI TẠI BỆNH VIỆN 103 Evaluation of nursing for ischemic stroke patients who are treated by thrombolysis in military hospital 103 *Đặng Phúc Đức, Phạm Đình Đài, Nguyễn Minh Hiện Tóm tắt: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp đòi hỏi công tác điều dưỡng rất khẩn trương, chính xác, theo dõi chặt chẽ. Mục tiêu: đánh giá công tác điều dưỡng và điều trị bệnh nhân bằng phương pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu. Kết quả: nghiên cứu 65 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 18 tháng: thực hiện tổng cộng 218 lượt thủ thuật; không xảy ra tai biến do thủ thuật; rút ngắn thời gian nhập viện - điều trị từ 82±20 phút xuống 65±20 phút; thời gian nằm viện trung bình 7,2±3,8 ngày. Từ khóa: tiêu huyết khối Summary: Intravenous thrombolysis method required nurses work fast, accurately, and observe patients closely. Objective: to evaluate nursing care of patients who are treated by thrombolysis. Method: prospective reseach. Result: studied on 65 acute ischemic stroke in period of 18 months: applied nursing technique 218 times without accident; hospital gate - treatment time reduced from 82±20 minutes to 65±20 minutes; mean time of stay in hospital 7.2±3.8 days Keywords: thrombolysis * Viện Quân y 103 1. ĐẶT VẤN ĐỀ: Đột quỵ nhồi máu não (NMN) xảy ra do tình trạng nghẽn/tắc động mạch não gây tổn thương nhu mô não được động mạch đó chi phối. Bệnh có tỉ lệ tử vong cao; mức độ di chứng nặng nề. Việc tái thông nhanh chóng mạch máu bị tắc có ý nghĩa quan trọng. Một phương pháp để đạt tái thông mạch máu ở bệnh nhân (BN) đột quỵ NMN cấp là điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Thuốc này có tác dụng làm tiêu fibrin của cục máu đông, nhờ đó làm tan huyết khối. Tuy nhiên, để điều trị có hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ tai biến đòi hỏi nhiều yếu tố: tốc độ triển khai công việc rất khẩn trương (trong vòng 3 giờ từ khi khởi phát); tiêu chuẩn chọn lựa BN rất chặt chẽ; quy trình thao tác nhanh - chính xác; theo dõi và chăm sóc tỉ mỉ Để đạt được những yêu cầu đó đòi hỏi điều dưỡng viên phải hiểu rõ công việc; thao tác thuần thục, phối hợp nhịp nhàng. Từ đầu năm 2013, Khoa Đột quỵ não Bệnh viện 103 đã triển khai kỹ thuật điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho BN đột quỵ NMN cấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1) Nhận xét đặc điểm bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu được điều trị thuốc tiêu huyết khối 2) Đánh giá kết quả công tác điều dưỡng và điều trị bệnh nhân bằng phương pháp dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 65 BN đột quỵ NMN cấp điều trị tại khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014

* Tiêu chuẩn chọn - Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới - Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu - Có: 5 < NIHSS < 22 điểm. - Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ không có chảy máu nội sọ - Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa. * Tiêu chuẩn loại - Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3 tháng trước - Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng trong 14 ngày trước - Bệnh sử có chảy máu não hay dị dạng mạch máu não. - Chảy máu tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước. - Chọc động mạch hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước. - Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 5 - Huyết áp > 185/110mmHg: dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp. - Co giật lúc khởi bệnh - Nghi ngờ chảy máu khoang dưới nhện. - Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng. - Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7. - Trị liệu Heparin trong 48 giờ trước đó. - Tiểu cầu < 100.000/mm 3 - Glucose máu dưới 2,7mmol/l hay > 22,2mmol/l - Phụ nữ có thai 2.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu Một số chỉ tiêu nghiên cứu: - Thang điểm hôn mê Glasgow (năm 1978): đánh giá mức độ hôn mê dựa vào 3 chỉ tiêu: đáp ứng mở mắt, vận động và lời nói; điểm từ 15 (hoàn toàn tỉnh táo) đến 3 (hôn mê sâu, mất hoàn toàn đáp ứng) - Phân độ sức cơ của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh năm 1994 (MRC): chia làm 6 độ từ 0 (liệt hoàn toàn) đến 5 (sức cơ bình thường) - Thang điểm đột quỵ của Viện nghiên cứu sức khỏe Mỹ (NIHSS): đánh giá mức độ lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ; thang điểm từ 0 (bình thường) đến 42 (nặng nhất). Đánh giá nhanh tình trạng BN và chuẩn bị điều trị: cần tiến hành hết sức khẩn trương các nội dung - Đánh giá nhanh theo thang điểm ABC + Đường thở (airway): kiểm tra xem đường thở có lưu thông tốt không? thể hiện bằng thở êm, đều. + Hô hấp (breathing): kiểu thở BN bình thường không? tần số thở? màu sắc da? + Tuần hoàn (circulation): đo mạch, huyết áp. - Đánh giá ý thức (theo thang điểm Glasgow); độ liệt (theo thang điểm MRC); mức

độ lâm sàng (theo thang điểm NIHSS) - Đặt đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9% với khóa 3 chạc - Khẩn trương hoàn thành các xét nghiệm cần thiết: cắt lớp vi tính não; công thức máu; chức năng đông máu; nhóm máu; sinh hóa máu. - Giải thích, động viên BN và thân nhân - Chuẩn bị sẵn sàng thuốc tiêu huyết khối; các thuốc và phương tiện cấp cứu cần thiết. Quy trình điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: - Dùng rtpa (actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0.9mg/kg (tối đa 90mg) - Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều trong vòng 1-2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện truyền trong 60 phút. - Theo dõi sát trong vòng tối thiểu 48 giờ Theo dõi bệnh nhân: Trong vòng 48h đầu BN được theo dõi tại khu vực chăm sóc đặc biệt với monitor. Chỉ tiêu theo dõi 24 giờ đầu 24-48h Ghi chú Mạch, huyết áp, nhiệt độ Mỗi 15 phút trong 6h đầu; mỗi 60 phút trong thời gian tiếp theo Mỗi 12h Duy trì HA tâm thu < 180mmHg Glasgow; độ liệt; thang điểm NIHSS Trước điều trị; Sau điều trị 1h và 24h CT não 24h - Chú ý theo dõi các dấu hiệu nghi ngờ chảy máu (chảy máu não hoặc chảy máu nội tạng). Dấu hiệu nghi ngờ chảy máu não: đột ngột đau đầu xuất hiện hoặc tăng lên; buồn nôn/nôn; ý thức xấu đi; liệt tăng lên; tăng nặng thang điểm NIHSS Khi có các dấu hiệu này cần tạm dừng thuốc tiêu huyết khối, nhanh chóng báo cáo bác sĩ để tiến hành chụp CT não; xét nghiệm lại công thức máu, chức năng đông máu. - Hạn chế tối đa các thủ thuật can thiệp trong vòng 24 giờ đầu: đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch 2.2.3. Thu thập và xử lý dữ liệu: - Thu thập dữ liệu theo bệnh án nghiên cứu. - Xử lý dữ liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2013 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho 65BN đột quỵ NMN cấp trong 3 giờ đầu. Kết quả như sau: 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới - Tuổi từ 51 đến 80, trung bình 62,7±9,2. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả của Nguyễn Huy Thắng 60,5±12,2 [2] - Nam 60,0%, nữ 40,0%. Theo Mai Duy Tôn [5] tỉ lệ nam giới 55%. 3.2. Yếu tố nguy cơ đột quỵ 48h

Bảng 1: Yếu tố nguy cơ Tiền sử Số lượng Tỉ lệ (n = 65) Tăng huyết áp 32 49,2 Đái tháo đường 14 21,5 Rối loạn lipid máu 17 26,2 Hút thuốc lá 18 27,7 Đột quỵ não cũ 8 12,3 Bệnh van tim 1 1,5 Rung nhĩ 3 4,6 Nhận xét: tăng HA là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất (49,2%); kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Mai Duy Tôn [5] (51,7%). 3.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện Triệu chứng Số lượng (n = 65) Tỉ lệ (%) Liệt dây VII 36 55,4 Liệt nửa người 61 93,8 Nói khó 33 50,8 Rối loạn cảm giác nửa người 17 26,2 Đau đầu 3 4,6 Buồn nôn - Nôn 3 4,6 Nhận xét: triệu chứng hay gặp nhất là liệt nửa người 93,8%, theo Mai Duy Tôn [5] 100%. 3.4. Thời gian nhập viện tính từ khi khởi phát Biểu đồ 1: Thời gian khởi phát - vào viện Nhận xét: đa số BN đến khá muộn, trên 2 giờ chiếm 70,8%. Đặc biệt đáng lưu

ý là có nhiều trường hợp đến muộn khi mà bệnh viện ở rất gần do thiếu kiến thức về phát hiện sớm bệnh đột quỵ. Những người này không có thông tin đầy đủ nên cố gắng tự xử trí tại nhà. Do vậy, rất cần tiến hành các biện pháp tuyên truyền cộng đồng để người dân biết khẩn trương đi khám khi có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ. 3.5. Các thủ thuật tiến hành trên bệnh nhân Bảng 3: Các thủ thuật tiến hành trên bệnh nhân trong 48 giờ đầu TT Tên thủ thuật Số lượt 1 Đặt đường truyền tĩnh mạch 135 2 Đặt bơm tiêm điện 65 3 Đặt sonde dạ dày 7 4 Đặt sonde tiểu 5 5 Đặt nội khí quản 4 6 Thở máy 2 Tổng 218 3.6. Các thiếu sót trong công tác điều dưỡng Bảng 4: Các thiếu sót trong công tác điều dưỡng TT Nội dung Số lượng 1 Tuột kim luồn tĩnh mạch 1 2 Phát hiện chậm trễ tai biến 1 3 Đặt băng đo HA tự động ở tay đang đặt đường truyền thuốc tiêu huyết khối 2 4 Thủ thuật gây tai biến 0 Nhận xét: Trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào bị tai biến do thủ thuật của điều dưỡng thực hiện. Tuy nhiên vẫn có một số sai sót đáng tiếc cần rút kinh nghiệm. Một trường hợp cố định kim luồn tĩnh mạch không vững chắc nên khi di chuyển BN làm xét nghiệm đã bị tuột kim luồn, phải đặt lại đường truyền. Một trường hợp BN bị xuất huyết trong cơ vùng đùi, điều dưỡng được báo nhưng không đánh giá đúng và không báo cáo ngay với bác sĩ để xử trí. Hai trường hợp điều dưỡng viên đặt băng đo huyết áp tự động tại tay có đặt đường truyền thuốc tiêu huyết khối (sẽ gây gián đoạn quá trình truyền thuốc). Các tình huống này sau đó đều được xử trí và không để lại hậu quả đáng kể. 3.7. Tai biến và biến chứng trong quá trình điều trị Bảng 5: Tai biến và biến chứng Tai biến và biến chứng Số lượng (n = 65) Tỉ lệ (%) Chảy máu não 2 3,1 Chảy máu nội tạng 0 0,0 Chảy máu vị trí khác 2 3,1 Dị ứng - nổi ban 4 6,2 Sốc phản vệ 0 0,0 Tử vong sau 30 ngày 2 3,1 Nhận xét: biến chứng đáng chú ý nhất là chảy máu não, chiếm 3,1%. Theo Nguyễn Huy Thắng [2] tỉ lệ chảy máu não 4,6%; Lê Văn Thành [3] 8,3%. Tỷ lệ chảy máu não trong một số nghiên cứu kinh điển: NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-

ACT 5,8%; TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI (Nhật) 3,8%. Có 7 trong số 8 trường hợp xuất hiện tai biến, biến chứng đều được điều dưỡng viên phát hiện kịp thời và báo cáo bác sĩ để xử trí. Có một trường hợp xuất huyết trong cơ giai đoạn sớm, điều dưỡng do chưa có kinh nghiệm nên không kịp thời xử trí băng ép cũng như báo cáo bác sĩ xử lý. Các trường hợp có tai biến, biến chứng này đều được phổ biến tới mọi điều dưỡng viên trong khoa để rút kinh nghiệm, nâng cao chất lượng theo dõi bệnh nhân. 3.7. Thời gian từ khi nhập viện đến khi điều trị Trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, lực lượng điều dưỡng viên thường xuyên được rút kinh nghiệm, huấn luyện bổ sung nhằm nâng cao chất lượng và tốc độ thực hiện công việc; nhờ đó rút ngắn dần thời gian làm công tác chuẩn bị. Biểu đồ 2: Thời gian từ khi nhập viện đến khi được điều trị Nhận xét: rút ngắn thời gian là một thách thức lớn ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ [1], cần rút ngắn thời gian từ khi BN nhập viện đến khi được tiêm thuốc tiêu huyết khối không quá 60 phút. Hướng tới mức đạt yêu cầu đó, tập thể điều dưỡng viên khoa Đột quỵ đã tích cực trau dồi kỹ năng, liên tục rút kinh nghiệm để thực hiện công việc nhanh nhất với độ chính xác cao. Chúng tôi đã từng bước rút ngắn được thời gian vào viện - điều trị từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút. Trong nghiên cứu của Lê Văn Thành [3] thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 76 phút; nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng [2]: khoảng thời gian này là 69 phút. 3.8. Thời gian điều trị Bảng 6: Thời gian nằm điều trị (n = 65) Trung bình Ngắn nhất Lâu nhất Thời gian điều trị (ngày) 7,2 ± 3,8 2 24 Nhận xét: thời gian điều trị trung bình của BN đột quỵ NMN được điều trị tiêu

huyết khối là 7,2±3,8 ngày. Theo báo cáo thống kê của khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân y 103 năm 2013 thì thời gian điều trị trung bình của BN đột quỵ là 12,4 ngày. Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch giúp tái thông nhanh chóng vị trí mạch máu tắc, khôi phục chức năng vùng não thiếu máu. Do đó rút ngắn đáng kể thời gian điều trị. 3.9. Kết quả hồi phục trên lâm sàng Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS sau điều trị Biểu đồ 3: cải thiện lâm sàng theo thang điểm NIHSS Nhận xét: Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,9 xuống 7,4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả tương đương với Mai Duy Tôn [4] (giảm 12,2 xuống 7,5). - Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm từ 4 điểm trở lên 55,9%. Kết quả tương đương với Nguyễn Huy Thắng [2] 59,2%, Lê Văn Thành [3] là 51,3%. Biểu đồ 4: Cải thiện độ liệt theo thang điểm đánh giá sức cơ của Hội đồng Y học Anh

Nhận xét: tỷ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện 41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%. Khi theo dõi hồi phục ở BN đột quỵ não thì cải thiện vận động chính là một chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất do nó phản ánh sớm hiệu quả điều trị. BN đột quỵ NMN thường bị liệt tăng dần trong vòng những ngày đầu. Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu công tác điều dưỡng trên 65 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trong vòng 18 tháng (1/2013 đến 6/2014) chúng tôi rút ra kết luận: 1. Đặc điểm bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu huyết khối - Độ tuổi trung bình 62,7±9,2; Tỉ lệ nam giới chiếm 2/3 tổng số bệnh nhân. Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp (49,2%). - Triệu chứng lâm sàng hay gặp: liệt nửa người 93,8%; liệt dây VII 55,4%; nói khó 50,8%. - Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện trên 2h chiếm đa số (70,8%) 2. Kết quả thực hiện công tác điều dưỡng và điều trị ở bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối - Thực hiện tổng cộng 218 lượt thủ thuật trong 48 giờ đầu. Trong đó đảm bảo an toàn, không gây tai biến trường hợp nào. Các thiếu sót trong công tác điều dưỡng đã được khắc phục và rút kinh nghiệm. - Trong vòng 18 tháng triển khai điều trị tiêu huyết khối, chúng tôi đã rút ngắn được thời gian nhập viện - điều trị từ 82 ± 20 phút xuống 65 ± 20 phút. Thời gian nằm viện trung bình 7,2 ± 3,8 ngày. - Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,9 xuống 7,4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện chiếm 41,5%, sau 24 giờ số bệnh nhân liệt nhẹ đã tăng lên 65,5%. Kiến nghị: 1. Tập huấn và phổ biến quy trình tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho toàn bộ các điều dưỡng viên tại bệnh viện, đặc biệt khoa Cấp cứu lưu; Phòng khám bệnh; khoa Tim mạch để nhanh chóng phát hiện bệnh nhân đột quỵ não và báo khoa Đột quỵ. 2. Phổ biến kinh nghiệm điều trị, các tai biến và tác dụng phụ (đặc biệt các tai biến hiếm gặp) để điều dưỡng chú ý theo dõi và phát hiện sớm. 3. Hoàn thiện hơn nữa quy trình liên hoàn: thu dung - chuẩn bị bệnh nhân - tiến hành điều trị - theo dõi sau điều trị tiêu huyết khối. Góp phần nâng cao chất lượng điều trị, hạn chế tác dụng phụ và tai biến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, NXBYH, tr: 42-64

2. Nguyễn Huy Thắng (2012), Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtpa đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, 3. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và nhóm nghiên cứu rtpa thành phố Hồ Chí Minh (2010), Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại TP. HCM, Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 năm 2010 4. Mai Duy Tôn (2012), Đánh giá hiệu quả bổ sung điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối actilyse, Hội nghị Đột quỵ toàn quân, Bệnh viện Trung ương quân đội 108, 5. Mai Duy Tôn, Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase liều thấp, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội 6. A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping Chung (2010), Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese Patients : The Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study, Stroke, 41:885-890 7. A, W, Hsia, H, S, Sachdev, J, Tomlinson (2003), Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter?, Neurology, 61;71-75 8. Neurosciences and the Senses Health Network (2011), Protocol for administering Alteplase in Acute Ischaemic Stroke, department of Health, Western Australia 9. Patrick D, Lyden et al (2001), Thrombolytic Therapy for Stroke, Humana press, New Jersy Phản biện khoa học: GS.TS Nguyễn Văn Thông