RAPORT DE ACTIVITATE PRIVIND STADIUL INCHEIERII CONTRACTELOR CU FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE Casa de Asigurari de Sanatate Prahova a desfasurat pe parcursul lunii aprilie 01 activitatea de contractare a serviciilor medicale si a programelor nationale de sanatate asa dupa cum este prevazut in Ordinul Comun MS CNAS nr. 388/186/01 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 01 a Hotarârii de Guvern nr. 400/014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale si a Contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 014 01 si Ordinul CNAS nr. 18/01 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate curative pentru anii 01 si 016. Conform prevederilor legale mentionate, CAS Prahova, prin factorii de decizie a stabilit agenda de contractare prin care se stabileste perioada de depunere a cererilor necesare incheierii contractelor, afisarea dosarelor respinse, depunerea contestatiilor, afisarea rezultatelor privind solutionarea contestatiilor, intalnirile privind negocierea si semnarea contractelor. Perioada de contractare a fost anuntata prin : - afisare la sediul CAS Prahova ; - publicarea in mass media; - publicarea calendarului de contractare pe pagina de internet a institutiei; Documentele pe baza carora s-au incheiat contractele cu furnizorii de servicii medicale, farmaceutice, de ingrijiri la domiciliu, de dispozitive medicale si programe nationale de sanatate pentru anul 01 au fost stabilite prin Contractul-cadru si Normele de aplicare a Contractului cadru pentru anul 01, respectiv Normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate, contractarea fiind facuta pe baza acestor documente. Pe site-ul CAS Prahova au fost afisate listele documentelor obligatoriu de prezentat de catre furnizori, pentru fiecare domeniu de asistenta medicala contractat. Au avut loc intalniri ale comisiilor mixte in care s-au stabilit : - necesarul de medici de familie cu liste proprii, atat pentru mediul urban cat si pentru mediul rural, precum si numarul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se incheie contract de furnizare de servicii medicale din asistenta primara, conditii de zona conf. prevederilor cuprinse in Anexa nr., art.1, alin. (3) din HG nr.400/014; - necesarul de norme pentru fiecare specialitate clinica, necesarul de medici de specialitate clinica, pe judet, pentru care se incheie contract de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, precum si pentru stabilirea programului de lucru al acestora conf. art.1, alin.(3) din HG nr.400/014; - necesarul de medici de specialitate reabilitare medicala si numarul de norme necesare, pe judet, pentru care se incheie contract de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate reabilitare medicala, precum si pentru stabilirea programului de lucru al acestora, conf. art.40, alin.() din HG nr.400/014 ; 1
- numarul necesar de investigatii medicale paraclinice pe total judet si repartizarea fondului alocat pentru servicii medicale paraclinice pe tipuri, conf. art.7, alin.() din HG nr.400/014; - zonele /localitatile deficitare din punct de vedere al existentei medicilor de o anumita specialitate in asistenta medicala spitaliceasca si analizarea situatiilor in care un medic poate acorda servicii medicale in cadrul a doua spitale aflate in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, conf. art. 87, alin(3) si (4) din HG nr. 400/014. Comisiile au indeplinit atributiile stabilite de Ordinul MS/CNAS nr. 61/014 privind aprobarea regulamentului-cadru de organizare si functionare a comisiilor constituite in baza prevederilor HG 400/014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 014-01, cu modificarile si completarile ulterioare. Pentru stabilirea punctajelor (criterii tehnice si resurse umane) la furnizorii de specialitate paraclinica si reabilitare medicala au fost constituite echipe care s-au deplasat la furnizori verificand : numarul si seria aparatului, actele de detinere, fise tehnice, etc conform prevederilor legislative. De asemeni, conform prevederilor adresei Presedintelui CNAS nr. P3389/09.04.01, numarul de paturi contractabile pe fiecare spital a fost stabilit de o comisie comuna CAS Prahova - DSP Prahova cu incadrare in numarul de paturi stabilite la nivel judetean conform Ordinului nr. 41/01 privind aprobarea detalierii pe judete a numarului total de paturi, pe anul 01, din unitatile sanitare publice si private pentru casele de asigurari de sanatate pot incheia contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti. Situatia numarului de paturi stabilite pe fiecare spital este urmatoarea : Spital Numar paturi conform Numar paturi Numar paturi structurii aprobate contractabile necontractate Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti 1160 1100 60 Spitalul Municipal 30 77 Campina Spitalul Municipal 67 4 Ploiesti Spitalul Obstetrica 300 4 Ginecologie Spitalul Orasenesc 130 111 19 Baicoi Spitalul de Boli 8 84 1 Pulmonare Breaza Spitalul de Ortopedie 9 80 1 si Traumatologie Azuga Spitalul Orasenesc Sf. Filofteia Mizil 10 88 14 Spitalul Orasenesc 94 7 19 Sinaia Spitalul Orasenesc 10 108 1 Valenii de Munte Spitalul de Psihiatrie 10 04 6 Voila Spitalul de Pediatrie Ploiesti 13 110 Spitalul de 144 19 1 Pneumoftiziologie Floresti
Spitalul de 16 98 8 Pneumoftiziologie Drajna Sanatoriul 104 94 10 Balneoclimateric de copii Busteni Spitalul General Cai Ferate Ploiesti 1 143 1 Spitalul Orasenesc 67 8 9 Urlati SC Bestmed Serv SRL 38 34 4 SC Dentirad Hospital 34 7 7 SRL SC Spital Lotus SRL 4 18 SC Wia Kineto Dent 1 10 SRL SC Darius Medical 0 36 14 Center SRL SC Centrul Medical 39 8 11 Mediurg TOTAL 4091 3678 413 Pentru intarirea disciplinei contractuale, au fost stabilite clauze suplimentare la contractele de furnizare servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale. Clauzele suplimentare au fost trecute in contract si acceptate de furnizori la semnarea contractelor. Contestatiile formulate de furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale au fost analizate si consemnate in procesul-verbal al comisiei de solutionare a contestatiilor astfel: Domeniu de asistenta Cereri respinse la contractare Contestatii formulate Contestatii admise Contestatii respinse Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru 1 1 1 0 specialitati clinice Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru 1 1 1 0 specialitatea medicina dentara Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru 1 1 specialitati paraclinice Total 4 4 3 1 Furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale care, in termenul stabilit de comisiile de contractare, au prezentat documentele din care sa rezulte indeplinirea tuturor conditiilor stabilite de reglementarile in vigoare, au fost acceptati la contractare. Prin Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/01 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 014-01, au fost stabilite criteriile care stau la baza calcularii valorilor de contract pentru furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale. 3
Modalitatea in care s-a realizat aplicarea criteriilor stabilite si repartizarea valorilor pe furnizori au fost prezentate in notele de fundamentare intocmite de persoanele cu atributii in acest sens. La contractarea serviciilor medicale, medicamente, dispozitive medicale si programe nationale de sanatate pentru anul 01 au fost avute in vedere fondurile repartizate de CNAS prin fila de buget nr. P 873/31.03.01, inregistrata la CAS Prahova cu nr. 716/17.04.01. Situatia privind stadiul incheierii contractelor de furnizare de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale si programe nationale de sanatate in anul 01 se prezinta astfel: NR. CRT. DOMENIUL DE ASISTENTA MEDICALA NR. CERERI DEPUSE NR. CONTRACTE INCHEIATE 1 Asistenta medicala primara 39 39 3 Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatie clinice Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatie paraclinice 4 a) Asistenta medicala ambulatorie de specialitate de reabilitare medicala (unitati sanitare ambulatorii de reabilitare medicala) b) Asistenta medicala ambulatorie de reabilitare medicala (furnizori de servicii de acupunctura) Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatea medicina dentara Reabilitare medicala in unitati 6 sanitare cu paturi (sanatorii si preventorii) Acordarea dispozitivelor 7 medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice 8 Asistenta medicala spitaliceasca 9 Acordarea medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu 87 87 4 44 18 18 0 0 70 70 83 83 3 3 111 111 10 Asistenta medicala de urgenta si transport sanitar 1 1 11 a)ingrijiri medicale la domiciliu 8 8 b)ingrijiri paliative la domiciliu 0 0 c)ingrijiri medicale si ingrijiri paliative la domiciliu 0 0 TOTAL 806 OBSERVATII din care : - 187 contracte mediul urban; - 17 contracte mediul rural. din care: - 83 furnizori in mediul urban; - 4 furnizori in mediul rural (Sp. Pneumoftiz. Floresti, Sp. Pneumoft. Drajna, SC Epiona psihiatrie Batrani, SC Dinu Psihocenter psihiatrie Tantareni). Diferenta dintre numarul de contracte semnate si numarul de cereri inregistrate: o cerere a fost respinsa datorita lipsei Deciziei de evaluare a furnizorului. Toti furnizorii isi desfasoara activitatea in mediul urban. Din care : - 17 contracte in mediul urban; - 1 contract in mediul rural. din care : - 39 contracte in mediul urban ( cu puncte de lucru in rural); - 31 contracte in mediul rural. Furnizorii isi desfasora activitatea in mediul urban Furnizorii isi desfasora activitatea in mediul urban Din care : - 68 contracte urban; - 43 contracte rural. Cele 111 contracte sunt incheiate pentru un numar de 6 de farmacii (din care 10 in urban si 76 in rural) si puncte de lucru. Furnizor din mediul urban. Furnizorii isi desfasora activitatea in mediul urban. 4
Nr. Crt. Programe nationale de sanatate Numar furnizori care au incheiat contract 1 3 4 Finantarea programelor/subprogramelor din cadrul programelor nationale de sanatate in anii 01-016 Furnizare de medicamente si a unor materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate curative, in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate Servicii medicale in asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile paraclinice in cadrul unor programe nationale de sanatate curative Servicii de dializa in regim ambulatoriu pentru bolnavii inclusi in Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica Servicii radioterapie in cadrul Subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afectiuni oncologice 111 4 1 TOTAL 13. Situatia decontarii serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale la 31.0.01. Pana la data de 31.0.01 CAS Prahova a decontat furnizorilor, in limita creditelor bugetare deschise, servicii medicale raportate si validate aferente lunii aprilie 01, cu exceptia furnizorilor de medicamente la care situatia platilor se prezinta astfel: - medicamente cu si fara contributie personala luna ianuarie 01; - programe nationale de sanatate derulate prin farmaciile cu circuit deschis luna februarie 01 care se incadreaza in termenul prevazut de legislatia in vigoare, respectiv la 60 de zile de la data verificarii prescriptiilor medicale. Situatia decontarii cheltuielilor privind serviciile medicale este prezentata in Anexa1. Casele de asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu, conform contractelor incheiate cu furnizorii si in limita fondurilor aprobate fiecarui tip de asistenta. Pana la aceasta data CAS Prahova nu a inregistrat plati restante catre furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale. 3. Prezentarea proiectelor/modificarilor legislative specifice domeniului asigurarilor sociale de sanatate din Romania. Conform prevederilor HG 900/01 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cardul national de asigurari de sanatate din titlul IX «Cardul european si cardul national de asigurari de sanatate» din Legea nr. 9/006 privind reforma in domeniul sanatatii, modificata prin HG 366/014 si HG 49/01, incepand cu data de 01.0.01, in sistemul de asigurari sociale de sanatate se utilizeaza cardul national de asigurari sociale de sanatate de catre asigurati si furnizorii de servicii medicale, medicamente si, dupa caz, de furnizorii de dispozitive medicale in conditiile actelor normative in vigoare. Cardul de sanatate este un proiect de interes national care are ca scop principal transparentizarea si eficientizarea fondurilor utilizate în sistemul de asigurari sociale de sanatate, a modului in care sunt cheltuiti banii in sistemul asigurarilor de sanatate.
Cardul national de sanatate va face dovada calitatii de asigurat. Acesta va fi codul de acces pentru toate sistemele informatice ale CNAS si una din cheile de acces la Dosarul Electronic de Sanatate. El va deveni instrumentul de confirmare a prestarii tuturor serviciilor din sistem (PIAS), mai putin serviciile exceptate prin lege (pachetul minim de servicii medicale, transport sanitar, dispozitive medicale distribuite prin servicii postale si unele investigatii medicale paraclinice anatomie patologica). Cardul va permite un control foarte bun al utilizarii fondurilor din sanatate. El certifica prezenta pacientului la furnizorul de servicii medicale sau farmaceutice decontandu-se astfel servicii medicale reale, de care a beneficiat asiguratul. Cardul national de sanatate primit de asigurat contine doar datele de identificare ale asiguratului. Pe card si în memoria electronica a cardului sunt imprimate urmatoarele informatii: Numele si prenumele asiguratului Codul unic de identificare în sistemul de asigurari sociale de sanatate Numarul de identificare al cardului national de asigurari sociale de sanatate (CID) Data nasterii Data expirarii cardului Doar la cererea asiguratului, medicul de familie poate inscriptiona pe cardul de sanatate date medicale. Acordul privind donarea de organe se realizeaza in baza legislatiei in vigoare care prevede existenta declaratiei notariale cat si inregistrarea ei in registrul donatorilor. Cardul de asigurari de sanatate nu are un pin predefinit, dandu-se astfel posibilitatea asiguratului sa aleaga singur la momentul activarii codul pin. Activarea cardului de sanatate se va face la orice furnizor de servicii medicale (cabinet de medicina primara, spital, ambulatoriu, laborator) la care asiguratul va apela prima data dupa primirea cardului. Nu este necesar ca asiguratul sa mearga special la medic pentru activarea cardului. La furnizorii de medicamente si dispozitive medicale cardul trebuie sa fie deja activ. Operatiunea de activare a cardului consta în înlocuirea codului pin initial al cardului (000) cu un cod pin din patru cifre ales de asigurat, pe care acesta nu trebuie sa îl divulge. Codul pin ramane în proprietatea asiguratului, la fel ca si cel de la cardul bancar. Personalizarea pin-ului este obligatorie, in caz contrar cardul va ramane in stare inactiva si nu va putea confirma serviciile medicale din sistem. Asadar, personalizarea pin-ului reprezinta activarea cardului national si se realizeaza la prima vizita la un furnizor de servicii medicale. Odata activat, cardul de sanatate va fi prezentat ori de cate ori asiguratul apeleaza la furnizorii aflati în contract cu casa de asigurari de sanatate pentru servicii medicale sau farmaceutice. Furnizorul va introduce cardul în cititor, iar asiguratul va tasta codul pin. Codul pin va fi introdus de catre asigurat la primirea fiecarui serviciu medical pentru validarea si mai apoi decontarea acestuia din fondul asigurarilor sociale de sanatate. Instant, aplicatia cardului va afisa un mesaj în care va informa furnizorul daca posesorul cardului este asigurat sau nu. Utilizarea cardului reprezinta dovada ca asiguratul a fost prezent la furnizorul de servicii medicale. În acest fel se valideaza serviciul de care a beneficiat, în vederea decontarii din fondul de asigurari sociale de sanatate. Pentru serviciile medicale de urgenta nu este necesara utilizarea cardului de sanatate. Aceste servicii fac parte din pachetul minim de servicii medicale, care se acorda atat persoanelor asigurate cat si celor neasigurate. Daca pin-ul personalizat este introdus gresit de cinci ori consecutiv, cardul se blocheaza. In aceasta situatie asiguratul va suna la centrul de asistenta din CNAS sau CAS si se va solicita deblocarea cardului. Dupa deblocare, asiguratul va tasta un nou cod pin. 6
Cardul nu trebuie sa ramana niciodata la furnizor. De fiecare data de cate ori va merge la un furnizor de servicii medicale, asiguratul va confirma prestarea serviciului respectiv prin tastarea codului pin, dupa care isi va lua cardul inapoi. Numai persoanele asigurate cu varsta de peste 18 ani vor primi cardul national de sanatate. Copiii cu varsta de pana la 18 ani beneficiaza de servicii medicale gratuite conform legii. Procesul de tiparire si distribuire a cardului national de sanatate va continua pentru persoanele care împlinesc varsta de 18 ani si/sau dobandesc calitatea de asigurat ulterior momentului distribuirii initiale. Pentru judetul Prahova au fost tiparite un numar de 3.09 carduri, din care 96.40% au fost distribuite de catre Posta Romana in teritoriu titularilor, cardurile persoanelor negasite acasa sau care au refuzat primirea aflandu-se in acest moment la sediul Casei de Asigurari de Sanatate Prahova. Productia si distribuirea cardului de sanatate va continua pentru persoanele care dobandesc calitatea de asigurat si implinesc varsta de 18 ani cat si pentru persoanele care pana in acest moment nu au avut emis cardul de sanatate. Procedura de eliberare a cadului duplicat a fost gandita astfel incat asiguratul sa faca un singur drum la casa de asigurari de sanatate. Cardul duplicat se obtine contracost in cazul cardurilor pierdute, furate, distruse sau pentru schimbarea datelor personale ale titularilor. Eliberarea fara costuri a cardului duplicat se face in cazul acelora nefunctionale sau inscriptionate cu date gresite. In vederea eliberarii cardului duplicat asiguratul se prezinta la casa de asigurari de sanatate in evidenta caruia se afla, intocmeste o cerere, prezinta dovada platii cheltuielor de tiparire a cardului si de distribuire a acestuia, urmandu-se apoi procedura de tiparire a cardului si distribuire a acestuia prin intermediul serviciilor postale. Costul tiparirii cardului duplicat si distribuirii acestuia este de 1.0 lei. Pana la data in care asiguratul intra in posesia cardului duplicat asiguratul poate beneficia de servicii medicale, nefiind restrictionat accesul la acestea, in baza unei adeverinte de inlocuire a cardului national eliberata de casa de asigurari de sanatate, adeverinta ce va avea o valabilitate de 60 de zile de la eliberarea acesteia si inceteaza inainte de acest termen in momentul activarii cardului duplicat. Asiguratii care din motive religioase sau de constiinta refuza cardul, vor avea acces la servicii medicale pe baza unei adeverinte de inlocuire a cardului valabila 3 luni de zile. Adeverinta va fi obtinuta in baza unei declaratii in care va expune motivele de refuz. Pentru persoanele care au refuzat initial primirea cardului national, casa de asigurari de sanatate poate elibera cardul national oricand in perioada de valabilitate a acestuia, pe baza unei cereri scrise a asiguratului. In prezent, in judetul Prahova au fost distribuite carduri asiguratilor care au venit personal la sediul nostru (4.38 carduri) cat si unui numar de 161 de medici de familie care au solicitat cardurile aflate la casa pentru asiguratii de pe listele proprii (.47 carduri). In acest moment, la sediul CAS Prahova se regasesc cardurile a 10.076 persoane. De asemeni, periodic, CAS Prahova primeste de la CASAOPSNAJ carduri ale asiguratilor acesteia, care se elibereaza persoanelor ce se adreseaza institutiei noastre. Pana la aceasta data ne-au fost transmise un numar de 96 carduri atat ale personalului activ cat si pensionari ai MI sau MAPN din care au fost eliberate un numar de 16. PRESEDINTE DIRECTOR GENERAL, MIHAI SIMONA DIRECTOR DIRECTIA RELATII CONTRACTUALE, STOEA CATALIN 7