STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală Direcţia de Sănătate Publică a Judeţului Sibiu Sociolog Marian MATEI, Doctorand, coordonator proiect POSDRU ID 8786, SNSPMPDS Centrul Naţional de Promovarea Sănătăţii I. INTRODUCERE Povara bolii poate fi redusă prin diferite intervenţii. Pentru a stabili intervenţia optimă dintr-o serie de alternative trebuie să se ţină cont de anumiţi factori cum ar fi cost-eficacitatea acestei intervenţii. Pentru a face faţă poverii bolilor şi factorilor de risc, majoritatea fondurilor necesare pentru finanţarea unui sistem de sănătate performant depind de o gamă largă de variabile. Nu este o relaţie liniară între indicatorii convenţionali ai poverii bolii şi nevoia de resurse (unele afecţiuni pot fi tratate simplu cu costuri reduse în timp ce altele necesită tratament şi îngrijiri de sănătate cu preţuri foarte ridicate). Profilul cheltuielilor pentru sănătate variază atât în funcţie de vârsta beneficiarilor, cât şi în funcţie de apropierea decesului []. Povara bolii poate fi redusă prin diferite intervenţii. Pentru a stabili intervenţia optimă dintr-o serie de alternative trebuie să se ţină cont de anumiţi factori cum ar fi cost-eficacitatea acestei intervenţii. OBIECTUL STUDIULUI: Analiza cost-eficacităţii luându-se în calcul câştigul în sănătate datorat intervenţiilor specifice asistenţei medicale comunitare prin compararea nivelelor poverii bolii din comunităţile asistate (lotul de studiu) cu nivelele poverii bolii din comunităţile care nu beneficiază de aceste servicii (lotul martor). SCOPUL STUDIULUI: Adaptarea serviciilor de asistenţă medicală comunitară la problemele de sănătate specifice, identificate la nivelul fiecărei zone şi comunităţi, pe baza criteriilor de cost-eficacitate. METODA DE CERCETARE: Metoda de estimare a anilor de viaţă pierduţi prin deces prematur (din modelul Cost-Efectiveness Analize propus de O.M.S.) pe populaţia asistată (lotul de studiu) şi cea neasistată (lotul martor) de către personal comunitar în anul 00, compararea rezultatelor obţinute pe cele două loturi (curba de supravieţuire) şi estimarea câştigului în sănătate prin intervenţiile asistenţei medicale comunitare: numărul de ani de viaţă trăiţi în plus, eficacitatea intervenţiilor (metoda back-adjusting), costuri. REZULTATE ŞI DISCUŢII: În anul 00, în judeţul Sibiu, intervenţiile specifice asistenţei medicale comunitare au fost cost-eficace aducând avantaje economice prin câştigul în sănătate datorat anilor de viaţă trăiţi în plus de populaţia din comunităţile beneficiare de acest tip de servicii (lotul de studiu) faţă de populaţia din celelalte comunităţi (lotul martor). CONCLUZII: Intervenţiile specifice asistenţei medicale comunitare sunt cost-eficace. Aceste intervenţii pot fi generalizate şi pot fi susţinute pe termen lung cu costuri minime generând beneficii importante pentru întreaga populaţie. Intervenţiile specifice asistenţei medicale comunitare trebuie să fie adaptate permanent la nevoile în continuă schimbare ale populaţiei prin managementul sănătăţii publice. Cuvinte cheie: asistenţă medicală comunitară, povara bolii, costeficacitatea serviciilor. II. PREZENTAREA STUDIULUI. Analiza cost-eficacitate (cost-effectiveness analysis) este o evaluare economică care compară costurile şi consecinţele a două sau mai multe alternative, în care unul dintre rezultate este exprimat în unităţi naturale. Indicatorul utilizat este raportul dintre costurile totale actualizate şi efectele obţinute (C/E) [].. Tipul studiului: Cercetare aplicată. 3. Premisele de pornire ale studiului: Verificarea ipotezelor conform cărora, în anul 00, în judeţul Sibiu, intervenţiile specifice asistenţei medicale comunitare au fost cost-eficace aducând avantaje economice prin câştigul în sănătate datorat anilor de viaţă trăiţi în plus de populaţia din comunităţile beneficiare de acest tip de servicii (lotul de studiu) faţă de populaţia din celelalte comunităţi (lotul martor). 4. Scopul studiului: Adaptarea serviciilor de asistenţă medicală comunitară la problemele de sănătate specifice, identificate la nivelul fiecărei zone şi comunităţi pe baza criteriilor de cost-eficacitate. 5. Obiectivul studiului: Analiza cost-eficacităţii, luându-se în calcul câştigul în sănătate datorat intervenţiilor specifice asistenţei medicale comunitare prin compararea nivelelor poverii bolii din comunităţile asistate (lotul de studiu) cu nivelele poverii bolii din comunităţile care nu beneficiază de aceste servicii (lotul martor). 6. Metode de cercetare: Pentru acest studiu au fost utilizate mai multe metode de cercetare, precum: metoda de estimare a anilor de viaţă pierduţi prin deces prematur (din modelul Cost-Efectiveness Analize propus de O.M.S.) [] pe populaţia asistată (lotul de studiu) şi cea neasistată (lotul martor) de către personalul comunitar în anul 00; compararea rezultatelor obţinute pe cele două loturi (curba de supravieţuire) [];
ASISTENTĂ COMUNITARĂ estimarea câştigului în sănătate prin intervenţiile asistenţei medicale comunitare, respectiv, numărul de ani de viaţă trăiţi în plus; calculul eficacităţii intervenţiilor asistenţei medicale comunitare adaptând metoda back-adjusting []; calculul raportului cost-eficacitate a intervenţiilor asistenţei medicale comunitare. III. ETAPELE CERCETĂRII Etapa A. Analiza comparativă a anilor de viaţă câştigaţi în plus de populaţia beneficiară de servicii de asistenţă medicală comunitară (Curba de supravieţuire) A.. Calculul tabelelor de mortalitate (Life table) [3] pe cele două populaţii (asistaţi şi neasistaţi) şi pe sexe, respectiv, calculul următoarelor variabile [4]: x vârsta exactă n mărimea intervalului între vârste np x populaţia la iulie 008 pe ani de vârstă nd x număr decese la vârsta x în anul 008 în populaţia P x nm x mortalitatea specifică la vârsta x pentru P x a - constantă nq x probabilitatea de deces la vârsta x pentru P x np x probabilitatea de supravieţuire la vârsta x+ pentru P x l x cohortă stabilită arbitrar (valoarea 00000) nd x număr decese la vârsta x în cohorta l x pentru probabilitatea de deces q x nl x numărul de ani trăiţi de supravieţuitorii din l x între vârsta exactă x şi x+ T x numărul total de ani trăiţi de generaţia studiată din l x e x speranţa de viaţă la vârsta x A.. Pentru a demontra că nu sunt diferenţe semnificative statistic în cele două populaţii (asistată şi neasistată), din punctul de vedere al structurii pe sexe şi pe cele 8 grupe de vârstă, s-a efectuat analiza dispersională aplicând formula lui R. Fisher [5]: Ipoteze: s n F = = s n H n ( X i X n) n ( Y i Y n) 0 : F calculat = F tabelar s H a : F calculat = > Ftabelar s S-a acceptat ipoteza nulă H 0 demonstrându-se că, din punct de vedere al structurii pe sexe şi grupe de vârstă, acestea fac parte din populaţia judeţului Sibiu, afirmaţia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc a de 0.05. s s Dacă există diferenţe semnificative statistic în starea de sănătate a celor două populaţii, acestea se datoresc unor factori exogeni care au acţionat favorabil, în acest caz asistenţei medicale comunitare. A.3. Prelucrarea informaţiilor calculul diferenţei dintre speranţa de viaţă la bărbaţi şi la femei din comunităţile asistate şi comunităţile neasistate; calculul procentului de supravieţuitori din n L x între vârsta exactă x şi x+ pe cele două loturi; calculul diferenţei dintre numărul total de ani trăiţi pe cohorta asistaţi şi pe cohorta neasistaţi respectiv, Tx asistaţi - Tx neasistaţi. Sursa datelor: Datele statistice necesare studiului au fost preluate şi centralizate din situaţiile statistice existente la Centrul Judeţean de Statistică Sibiu şi la Compartimentul de Informatică şi Statistică din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică a Judeţului Sibiu. A.4. Compararea rezultatelor Tabelarea şi reprezentarea grafică a rezultatelor: speranţa de viaţă şi curba de supravieţuire. Etapa B. Calculul cost-eficacităţii serviciilor de asistenţă medicală comunitară B.. Adaptarea formulei back-adjusting []: λ N = λ C ( c e) de unde rezultă că λn λc e = λ N c λ N = rata DALY pe comunităţile neasistate pentru situaţia de null (lotul martor) λ C = rata DALY pe comunităţile asistate pentru situaţia actuală (lotul de studiu) c = procentul de acoperire a populaţiei din lotul de studiu cu servicii de asistenţă medicală comunitară în anul 00 e = eficacitatea serviciilor de asistenţă medicală comunitară Sursa datelor: Ratele DALY (Disability Adjusted Life Year), reprezentând anii de viaţă pierduţi (years of life lost - YLLs) + anii de viaţă trăiţi în incapacitate (years of life lived with disability YLDs [6], le-am obţinut din Studiul poverii judeţene şi locale a bolii în judeţul Sibiu (cross-sectional study) şi analiza comparativă a problemelor de sănătate după mărimea poverii lor pe populaţia din comunităţile beneficiare de asistenţă medicală comunitară şi cea din comunităţile neasistate Dr. Doina Merla, Teza de Doctorat Reducerea poverii bolii prin dezvoltarea asistenţei medicale comunitare, Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, 00 [7]. Numărul anilor de viaţă sănătoşi pierduţi prin deces prematur şi prin incapacitate (DALY), pe cele două loturi de populaţie a fost: 3
a. Lotul de studiu 4050 DALY pe total populaţie (70795 persoane), înregistrându-se o rată de 55,3 0 / 00, respectiv: 350 DALY bărbaţi cu o rată de 80, 0 / 00 8548 DALY femei cu o rată de 3, 0 / 00 b. Lotul martor 6938 DALY pe total populaţie (54064 persoane), înregistrându-se o rată de 74,8 0 / 00, respectiv: 5569 DALY bărbaţi cu o rată de 04,9 0 / 00 369 DALY femei cu o rată de 45,6 0 / 00 B. Calculul raportului cost-efiacacitate (RCA) Formula generală de calcul al raportului costeficacitate (RCE) este []: Suma Costurilor RCE = Suma Efectelor Benefice Cost-eficacitatea serviciilor a fost calculată pe baza datelor rezultate din etapa A şi etapa B. Colectivitatea statistică (populaţia statistică) care reprezintă obiectul analizei statistice:. lotul de studiu - populaţia din localităţile judeţului Sibiu beneficiare de servicii de asistenţă medicală comunitară în anul 00 = 70795 persoane din care 879 persoane asistate;. lotul martor - populaţia din localităţile judeţului Sibiu care nu a beneficiat de servicii de asistenţă medicală comunitară în anul 00 = 54064 persoane. Variabilele analizate: Variabile independente: sex, grupe de vârstă, numărul populaţiei pe cele două loturi, număr decese, ratele DALY, procent de acoperire, buget. Variabile dependente cantitative continue: speranţa de viaţă, supravieţuitori, diferenţe în anii de viaţă trăiţi, cost-eficacitatea serviciilor. Serii statistice bivariate: şirul de valori ale diferenţei dintre cele două populaţii. Instrumente utilizate: Programul Microsoft Office Excel pentru înregistrarea, gruparea complexă şi prelucrarea datelor. S-au obţinut tabele statistice simple, tabele de grupare şi tabele de corelaţie şi s-au aplicat formule, funcţii matematice şi statistice pentru calculul indicatorilor statistici analitici şi sintetici; Exerciţiu pentru aplicarea metodei de calcul a tabelei de mortalitate ajustată Brass Growth Balance şi şablon în Excel cu ilustrarea aplicaţiei; Setul standard de valori ale Lx pentru tabela de mortalitate. Programul Microsoft Office Word pentru redactarea studiului, prezentarea informaţiilor şi a rezultatelor, reprezentarea grafică a materialului rezultat din 4 cercetare, analiză şi sinteză. IV. REZULTATE În anul 008 un număr de 879 persoane din judeţul Sibiu (lotul martor) au beneficiat de servicii de asistenţă medicală comunitară, reprezentând 9,54% din totalul populaţiei judeţului Sibiu şi 30,57% din totalul populaţiei din comunităţile asistate, în condiţiile în care normativul de personal a fost 500 persoane/asistent medical comunitar şi 500-750 persoane de etnie romă/mediator sanitar. Furnizarea de criterii pentru evaluarea economică a intervenţiilor de asistenţă medicală comunitară şi verificarea ipotezei conform cărora, în anul 00 în judeţul Sibiu, intervenţiile specifice asistenţei medicale comunitare au fost cost-eficace aducând avantaje economice prin câştigul în sănătate datorat anilor de viaţă trăiţi în plus de populaţia din comunităţile beneficiare de acest tip de servicii (lotul de studiu) faţă de populaţia din celelalte comunităţi (lotul martor) au condus la următoarele rezultate: Diferenţa dintre speranţa de viaţă la naştere pe cele două loturi este, evident, în favoarea populaţiei masculine din lotul de studiat, cea mai mare diferenţă fiind la grupele de vârstă 5-9 ani =,98 ani, 0-4 ani =,93 ani şi 0-4 ani =,83 ani. Diferenţa dintre numărul total de ani trăiţi pe cohorta bărbaţi asistaţi şi pe cohorta bărbaţi neasistaţi Tx asistaţi - Tx neasistaţi, respectiv 747635-6995885=5750 ani trăiţi în plus de către populaţia masculină din lotul de cercetat (Tabel, Grafic ). De asemenea, diferenţa dintre speranţa de viaţă la naştere pe cele două loturi este în favoarea populaţiei feminine din lotul de studiat, cea mai mare diferenţă fiind la grupele de vârstă 35-39 ani =,06 ani, 5-9 ani =,03 ani şi 45-49 ani =,00 ani. Diferenţa dintre numărul total de ani trăiţi pe cohorta femei asistate şi pe cohorta femei neasistate Tx asistaţi - Tx neasistaţi, respectiv 7850-7758635=66376 ani trăiţi în plus de către populaţia masculină din lotul de cercetat (Tabel, Grafic ). S-a înregistrat un câştig de 86 ani de viaţă trăiţi în plus de populaţia asistată faţă de anii de viaţă trăiţi de populaţia neasistată, mai mulţi ani trăiţi în plus de bărbaţi (5750) faţă de anii de viaţă trăiţi în plus de către femei (66376). Bugetul alocat de către Ministerul Sănătăţii judeţului Sibiu pentru Programul Naţional VI - Asistenţă Comunitară şi Acţiuni pentru Sănătate a fost de 049000 lei; Eficacitatea serviciilor de asistenţă medicală comunitară în judeţul Sibiu a fost de 0,363, respectiv 36,3%, la un procent de acoperire a populaţiei de 30,57%. Costul mediu/persoană asistată/an 008 a fost de,67 lei. Costurile pe an de viaţă trăit în plus au fost de 4,8 lei.
ASISTENTĂ COMUNITARĂ Tabel - Tabela de mortalitate bărbaţi cu şi fără servicii de asistenţă medicală comunitară, judeţ Sibiu, 00 Grupa de vârstă Bărbaţi din lotul de cercetat Bărbaţi din lotul martor x l x nd x T x e x l x nd x T x e x 0-00000 89 747635 7,48 00000 94 6995885 69,96-4 9909 34 7048436 7, 99076 0 689676 69,6 5-9 98768 83 66589 67,36 99076 0 65004 65,6 0-4 98485 73 659688 6,54 99076 0 600508 60,6 5-9 984 69 5667446 57,59 99076 445 5509646 55,6 0-4 9843 466 575809 5,68 9863 530 505378 50,85 5-9 97777 0 4685758 47,9 980 393 453547 46, 30-34 97575 49 497377 43,0 97708 438 403404 4,9 35-39 97083 874 37073 38, 9770 338 3546579 36,46 40-44 9609 544 3750 33,55 9593 04 3063573 3,93 45-49 94665 975 75035 9,05 9398 3895 588946 7,57 50-54 9690 4964 8448 4,9 9004 5095 909 3,65 55-59 8676 635 838388,0 8499 764 69709 9,9 60-64 8059 6858 40094 7,6 7735 847 86098 6,63 65-69 73733 3486 0348 4,03 6968 405 9989 3,30 70-74 6047 4304 699330,6 56763 404 605064 0,66 75-79 45944 559 43385 9,44 47 543 356354 8,34 80-84 3044 499 4958 7,99 790 580 838 6,64 85+ 795 795 34 6,8 009 009 83080 6,9 x - vârsta exactă a bărbaţilor din cele două loturi l x - cohortă stabilită arbitrar (valoarea 00000) nd x - număr decese bărbaţi la vârsta x în cohorta l x pentru probabilitatea de deces q x T x - numărul total de ani trăiţi de generaţia studiată din l x Grafic - Procentul de supravieţuitori bărbaţi din l x între vârsta exactă x şi x+ pe cele două loturi (Curba de supravieţuire), judeţ Sibiu Astfel, raportul cost-eficacitate a fost: Costuri pe an de viata trait in plus 4,8 RCE = = 3, 47 Eficacitat ea serviciilor de asistenta medicala comunitara 0,363 V. CONCLUZII Intervenţiile specifice asistenţei medicale comunitare sunt cost-eficace. Intervenţiile asistenţei medicale comunitare sunt furnizate la nivelul primar al sistemului de sănătate şi au ca scop principal promovarea sănătăţii (educaţie pentru sănătate, prevenirea îmbolnăvirilor şi menţinerea sănătăţii), oferind avantaje economice considerabile prin câştigul în sănătate, reducerea inegalităţilor în ceea ce priveşte accesul la servicii de sănătate şi reducerea costurilor pentru asistenţa medicală secundară (spital). Aceste intervenţii pot fi generalizate şi pot fi susţinute pe termen lung cu costuri minime generând beneficii importante pentru întreaga populaţie. Intervenţiile specifice asistenţei medicale comunitare trebuie să fie adaptate permanent la nevoile în continuă schimbare ale populaţiei prin managementul problemelor de sănătate publică la nivelul comunităţilor. 5
Tabel - Tabela de mortalitate (femei cu şi fără servicii de asistenţă medicală comunitară), judeţ Sibiu Grupa de vârstă Femei din lotul de cercetat Femei din lotul martor x l x nd x T x e x l x nd x T x e x 0-00000 99 7850 78,5 00000 876 7758635 77,59-4 9907 4 775847 77,98 994 0 765943 77,7 5-9 9899 4 739905 74,09 994 7 7696 73,7 0-4 98705 307 683580 69,6 99007 4 6767597 68,35 5-9 98398 57 6343063 64,46 98893 88 67846 63,43 0-4 9834 5 5856 59,50 98705 39 577885 58,55 5-9 986 64 535984 54,57 98466 89 58594 53,68 30-34 9805 63 48695 49,66 98377 0 479388 48,73 35-39 97790 37 4379548 44,79 98377 75 430934 43,73 40-44 9755 80 38993 39,89 9766 464 38838 39,03 45-49 9673 3 340548 35, 9798 93 334688 34, 50-54 954 70 955 30,66 9585 65 843480 9,84 55-59 944 308 4544 6,04 93635 359 3780 5,3 60-64 90933 358 988557,87 976 3796 908903 0,9 65-69 87405 588 547 7,65 87480 857 4603 6,7 70-74 854 0559 0390 3,74 78964 04 045904 3,5 75-79 70965 5457 73967 0,4 679 670 67869 9,99 80-84 55508 044 4983 7,6 5 638 38086 7,44 85+ 34465 34465 98050 5,75 957 957 78903 6,05 x - vârsta exactă a femeilor din cele două loturi l x - cohortă stabilită arbitrar (valoarea 00000) nd x - număr decese femei la vârsta x în cohorta l x pentru probabilitatea de deces q x T x - numărul total de ani trăiţi de generaţia studiată din l x e x - speranţa de viaţă a femeilor din cele două loturi la vârsta x Grafic - Procentul de supravieţuitori femei din l x între vârsta exactă x şi x+ pe cele două loturi (Curba de supravieţuire), judeţ Sibu Bibliografie. CHISHOLM, Dan, EVANS, David B. Economic evaluation in health: saving money or improving care? Journal of Medical Economics; 0: 35-337; 007,. TAN-TORRES EDEJER, T., BALTUSSEN, R., ADAM, T., HUTUBESSY, R., ACHARYA, A., EVANS, D.B., MURRAY, C.J.L. Making choices in health: WHO guide to costeffectiveness analysis Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 003, 3. MURRAY, Christopher J.L., AHMAD, Omar, LOPEZ, Alan D., SALOMON, Joshua A. WHO System of Model Life Table GPE Discussion Paper Series: No. 8, Organizaţia Mondială a Sănătăţii EIP/GPE/EBD, 4. MARCU, Aurelia (coord.); MARCU, Gr. M., VITCU, Luminiţa, SCÎNTEE, Silvia G., GALAN, Adriana, VITCU, Anca G., POPA, Ion, FLORESCU, Irina Metode utilizate în monitorizarea stării de sănătate Editura Institutului de Sănătate Publică Bucureşti, 00, 5. MUREŞAN, Petru Manual de metode matematice în analiza stării de sănătat Ed. Medicală, Bucureşti, 989, 6. MATHERS, C.D., VOS, T., LOPEZ, A.D., SALOMON, J., EZZATI, M. (ed.) National Burden of Disease Studies: A Practical Guide, Ediţia.0. Global Program on Evidence for Health Policy, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 00, 7. MERLA, Doina Reducerea poverii bolii prin dezvoltarea asistenţei medicale comunitare Teza de Doctorat, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, 00. 6