TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII

TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. TRAIAN MIHĂESCU DOCTORAND: DR. ADINA MAGDALENA ȚURCANU IAȘI 2014 1

CUPRINS PARTEA GENERALĂ CAPITOL 1. BRONȘIECTAZIILE- DEFINIȚIE, EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENIE, CAUZE ȘI FACTORI PREDISPOZANȚI, MORFOPATOLOGIE, COMPLICAȚII, DIAGNOSTIC, COMPLICAȚII, PRINCIPII DE TRATAMENT 1.1 Definiția bronșiectaziilor 5 1.2 Epidemiologia bronșiectaziilor 5 1.3 Etiopatogenie. Cauze și factori predispozanți în bronșiectazii 5 1.4 Clasificarea bronșiectaziilor 6 1.5 Complicațiile bronșiectaziilor 6 1.6 Diagnosticul bronșiectaziilor 7 1.7 Inflamația și morfopatologia în bronșiectazii 8 1.8 Actualități și principii de tratament medical în bronșiectazii 9 1.9 Actualități și principii de tratament chirugical în bronșiectazii 13 CAPITOL 2. BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ- DEFINIȚIE, EPIDEMIOLOGIE, DIAGNOSTIC, MORFOPATOLOGIE, PRINCIPII DE TRATAMENT 2.1 Definiția BPOC 16 2.2 Epidemiologia BPOC 16 2.3 Etiopatogenie. Cauze și factori de risc în BPOC 16 2.4 Diagnostic și clasificare în BPOC 17 2.5 Inflamația și morfopatologia în BPOC 19 2.6 Principii de tratament în BPOC 22 CAPITOL 3 SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ÎN BOLILE PULMONARE CRONICE OBSTRUCTIVE 3.1 Markeri ai inflamației 25 Proteina C reactivă 25 Viteza de sedimentare a hematiilor 27 Alți markeri utilizați în evaluarea inflamației 28 3.2 Markeri ai inflamației în bolile pulmonare obstructive cronice 29 CAPITOL 4 COMPOZIȚIA CORPORALĂ ÎN BOLILE PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE 4.1 Metode de măsurare a compoziției corporale 32 4.2 Tesutul adipos și compoziția corporală 33 4.3 Apa și compoziția corporală 34 4.4 Masa slabă și compoziția corporală 34 4.5 Compoziția corporală în bolile pulmonare obstructive cronice 34 2

CAPITOL 5 LEPTINA ÎN BOLILE PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE 5.1 Definiție. Genetică 37 5.2 Rolul leptinei și modul de acțiune 37 5.3 Leptina în bronșiectazii și BPOC 39 PARTEA PERSONALĂ CAPITOL 6. CORELAȚII PATOLOGICE ÎNTRE PARAMETRII COMPOZIȚIEI CORPORALE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC CRONIC, FUNCȚIA RESPIRATORIE LA PACIENȚII CU BRONȘIECTAZII Introducere 42 Protocolul studiului 42 Scopul și obiectivele studiului 42 Ipoteza de lucru 43 Metodologie 43 Rezultate și interpretare Caracterizarea lotului 45 Analiza statistică 63 Discuții 72 Concluzii 77 CAPITOL 7 CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII CU BRONȘIECTAZII Introducere 78 Protocolul studiului 78 Scopul și obiectivele studiului 78 Ipoteza de lucru 79 Metodologie 79 Rezultate și interpretare Interpretarea St. George s Respiratory Questionnaire pentru lotul cu bronșiectazii și lotul martor 81 Interpretarea chestionarului Pittsburgh referitor la calitatea somnului pentru lotul cu bronșiectazii și lotul martor 96 Corelații între funcția respiratorie, sindromul inflamator sistemic și chestionarul St. George la pacienții cu bronșiectazii și lotul martor 103 Corelații între funcția respiratorie, sindromul inflamator sistemic și chestionarul Pittsburgh la pacienții cu bronșiectazii și lotul martor 107 Corelații între parametrii compoziției corporale și chestionarul St. George la pacienții cu bronșiectazii și lotul martor 108 Corelații între parametrii compoziției corporale și chestionarul Pittsburgh la pacienții cu bronșiectazii și lotul martor 110 Corelații între parametrii chestionarul Pittsburgh și St. George la pacienții cu bronșiectazii și lotul martor 111 Discuții 120 Concluzii 125 3

CAPITOL 8 LEPTINA LA PACIENȚII CU BRONȘIECTAZII Introducere 126 Protocolul studiului 126 Scopul și obiectivele studiului 126 Ipoteza de lucru 127 Metodologie 127 Rezultate și interpretare Caracterizarea lotului 129 Analiza statistică 134 Discuții 139 Concluzii 142 CONCLUZII GENERALE 143 PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA 144 BIBLIOGRAFIE 146 LISTA LUCRĂRILOR REZULTATE DIN CERCETAREA PERSONALĂ 152 MULȚUMIRI 154 ANEXE 4

PARTEA GENERALĂ CAPITOL 1. BRONȘIECTAZIILE- DEFINIȚIE, EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENIE, CAUZE ȘI FACTORI PREDISPOZANȚI, MORFOPATOLOGIE, COMPLICAȚII, DIAGNOSTIC, PRINCIPII DE TRATAMENT 1.1. Definiția bronșiectaziilor Bronșiectaziile au fost descrise pentru prima dată în 1819 de către Laenec și înainte de era antibioticelor erau considerate o afecțiune cu un grad înalt de mortalitate datorită insuficienței respiratorii și al complicațiilor asociate. Bronsiectaziile sunt definite din punct de vedere anatomic ca dilatații anormale și definitive ale lumenelor bronhiilor de diverse calibre (în special cele medii), putând fi localizate strict la nivelul unui lob/segment pulmonar dar și difuz. 1.3. Etiopatogenie. Cauze și factori predispozanți în bronșiectazii Factorii predispozanți și cauzele bronșiectaziilor pot fi variate. Cauzele infecțioase sunt considerate datorită unor sechele secundare infecțiilor care nu au fost tratate corespunzător. O serie de agenți patogeni au fost incriminați cel mai frecvent, dintre aceștia amintim Klebsiella spp, Staphilococus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumonie, Mycobacterii netuberculoase, Bortadella pertusis, Virusul sincițial respiator, Adenovirusuri, Virus herpes simplex, etc. Bronsiectaziile posttuberculoase trebuie menționate întrucât sunt o complicație frecventă mai ales la persoanele care au avut o formă de tuberculoză cu leziuni pulmonare importante. 1.4. Clasificarea bronșiectaziilor Având în vedere factorii predispozanți și cauzele, bronșiectaziile se clasifică în: localizate (unei patologii izolate la nivel pulmonar sau bronșic) și generalizate (în afecțiuni pulmonare, congenitale, sistemice). 1.5. Complicațiile bronșiectaziilor Complicații asociate bronșiectaziilor sunt multiple. Cele mai des întalnite sunt reprezentate de pneumoniile bacteriene, pleurezie, pneumotorax, cord pulmonar cronic (în fazele avansate), sinuzite, etc. În general, complicațiile apar atunci când tratamentul nu este inițiat precoce, nu există complianță din partea pacientului, antibioterapia nu acoperă germenul responsabil sau există o patologie pulmonară/ extrapulmonară adiacentă bronșiectaziilor. 1.6. Diagnosticul bronșiectaziilor Diagnosticul bronșiectaziilor este complex și integrează o serie de investigații de specialitate. Computer tomografia este metoda care confirmă suspiciunea de diagnostic ridicată pe baza radiografiei toracice postero-anterioare, descrie tipul de bronșiectazii, măsoară lumenul intern al bronșiei, ajută la evaluarea severității bolii și la elaborarea diagnosticelor diferențiale. 5

CAPITOL 2. BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ- DEFINIȚIE, EPIDEMIOLOGIE, DIAGNOSTIC, MORFOPATOLOGIE, PRINCIPII DE TRATAMENT 2.1. Definiția BPOC Bronhopneumopatia cronică obstructivă este definită ca o afecțiune pulmonară inflamatorie cronică caracterizată prin disfuncţie ventilatorie obstructivă datorită expunerii la noxe inhalatorii (fumatul). 2.3. Etiopatogenie. Cauze și factori de risc în BPOC Factorii de risc pentru BPOC pot acționa în orice moment al vieții, inclusiv înainte de naștere. În funcție de factor, aceștia se clasifică în mai multe tipuri după cum urmează: - factori externi- fumatul (este cel mai important factor demonstrat fiind responsabil de peste 85% dintre cazurile diagnosticate cu BPOC; influențează semnificativ rata de declin a VEMS, ajungând chiar până la 100 ml/an); substanțe utilizate în agricultură; poluanți atmosferici asociați sau nu cu fumatul (afectează persoanele cu expunere profesională- SO 2, NO 2, mine de cărbuni, vapori iritanți, prafuri, expunerea îndelungată pasivă la fumul de țigară, etc). În țările slab dezvoltate s-a descris expunerea la fumul cauzat prin ardelea lemnului pentru gătit sau încalzit ca factor cauzator de BPOC.(22-24) - factori individuali- deficitul de alfa-1-antitripsină asociat sau nu cu fumatul (este o deficiență genetică enzimatică care se manifestă prin emfizem juvenil, rata de declin a VEMS ajungând până la 150 ml/an); factorul genetic; hiperreactivitatea bronșică la metacolină.(1,19) 2.4. Diagnostic și clasificare în BPOC Diagnosticul clinic al BPOC stabil însumează o serie de semne reprezentate de tuse cronică cu expectorație cel puțin 3 luni pe an cel puțin 2 ani consecutiv, dispnee la efort progresivă și persistentă, istoric de expunere la factori de risc. BPOC-ul exacerbat este asociat cu înrăutățirea simptomatologiei existente și un risc crescut de deces în stadiile severe ale bolii. CAPITOLUL 3. SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ÎN BOLILE PULMONARE CRONICE OBSTRUCTIVE 3.2. Markeri ai inflamației în bolile pulmonare obstructive cronice Legătura între inflamație și bolile pulmonare obstructive cronice este un subiect de interes datorită efectelor multiple patogene asociate și a valorilor potențial predictive pentru statusul clinic și paraclinic al pacienților. Astfel, în ultimii ani se acordă o atenție deosebită în ceea ce privește evaluarea markerilor inflamatori, a funcției pulmonare și a calității vieții. Evaluări recente au demonstrat că pe lângă răspunsul inflamator localizat la nivel pulmonar există și un răspuns sistemic care este răspunzător de declinul funcției pulmonare și secundar de cel al compoziției corporale și al calității vieții. 6

CAPITOLUL 4. COMPOZIȚIA CORPORALĂ ÎN BOLILE PULMONARE CRONICE OBSTRUCTIVE 4.5 Compoziția corporală în bolile pulmonare obstructive cronice Compoziția corporală influențează statusul clinic și evoluția persoanelor diagnosticate cu boli pulmonare cronice. Ținând cont de faptul că o patologie cronică, invalidantă, se asociază cu afectarea metabolismului și prin urmare a compoziției corporale, se remarcă importanța menținerii unor parametri optimi atunci când o afecțiune pulmonară cronică este însoțită și de prezența unei inflamații cronice care joacă un rol în modificarea compoziției corporale. Există în prezent date relativ limitate referitoare la rolul compoziției corporale în bolile pulmonare cronice obstructive. CAPITOLUL 5. LEPTINA ÎN BOLILE PULMONARE CRONICE OBSTRUCTIVE 5.3 Leptina în bronșiectazii și BPOC Într-un studiu publicat în 2011, în care au fost incluși 50 de pacienți (34 femei, 16 bărbați) diagnosticați recent cu bronșiectazii confirmate prin HRCT s-a studiat nivelul mai multor markei inflamatori, dar și al leptinei. Leptina s-a corelat cu IMC-ul semnificativ, nivelul său a fost mai crescut la femei(după cum era de așteptat), dar nu s-a putut corela cu nicun alt parametru. (99) Aceste date sunt limitate datorită numărului redus de pacienți incluși precum și a studierii persoanelor de sex femenin care pot influența fals rezultatele obtinuțe prin măsurători dacă protocolul nu este conceput pentru a identifica modificarile ce țin de metabolismul hormonal. Olveira G et al a demonstrat într-un studiu publicat în 2012 că la pacienții cu bronșiectazii leptina se corelează semnificativ statistic cu indicele de masă corporală, masa adipoasă și indexul masei adipoase nu prezintă nicio legatură cu masa slabă, indexul acesteia. În bronșiectazii s-a observat un procent mai mare de deficit al masei slabe care nu are legaturăa cu etiologia bolii.(100) Rezultatele unui studiu publicat în 2011 de Breyer et al arată ca nivelele serice ale leptinei pot prezice prevalența BPOC-ului la femei și severitatea bolii, demonstrând o corelație între aceasta și proteina C reactivă. (102) Într-un alt studiu publicat de Takabatake et al s-a demonstrat că bărbații cașectici cu BPOC aveau nivele ale leptinei mai crescute față de cei fără o patologie pulmonară asociată.(103) Rolul imunologic al leptinei în raport cu diferite afecțiuni patologice este un subiect de actualitate.(104) Bruno et al, într-un studiu din 2005 publicat în European Respiratory Journal, demonstreazî că atât leptina cât și limfocitele CD8 prezintă nivele mai crescute la nivelul submucoasei bronșice la pacienții fumatori cu BPOC față de persoanele fumatoare sau nefumatore sănătoase, fapt ce sugerează că leptina ar putea avea rol în menținerea inflamaîiei la nivelul aparatului respirator. Nivelele leptinei au fost asociate cu severitatea BPOC-ului utilizând ghidul GOLD pentru clasificare.(105) Rolul leptinei în bolile pulmonare cronice obstructive nu este pe deplin cunoscut, fiind astfel necesare studii viitoare aprofundate. Nu se cunosc în prezent date suficiente referitoare la modul în care valorile leptinei pot fi interpretate în vederea formulării unui prognostic pentru pacienții cu bronșiectazii non-chistice. De asemenea, sunt necesare informații suplimentare legate de leptină și modul în care inflamația sistemică variază. 7

PARTEA PERSONALĂ CAPITOLUL 6. CORELAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE LA PACIENȚII CU BRONȘIECTAZII Introducere Incidența bronșiectaziei nu este cunoscută cu exactitate, se estimează că aceasta este în scădere deși nu există date concrete în această privință. Ghidurile moderne aduc în atenție acestă afecțiune drept o problemă de sănătate publică și managemant sanitar. Un astfel de ghid, publicat în Medical journal of Australia, statuează că a oferi un act medical de calitatate în condiții economice și sociale precare este dificil, dar un sistem de sănătate eficient trebuie să depășească bariere precum sărăcia, lipsa educației, comunități disfunctionale și comorbidități. Deoarece bolnavii care sunt diagnosticați cu bronșiectazii necesită lungi perioade de timp cu antibioterapie sau spitalizare, în multe cazuri chiar fizioterapie de lungă durată, această afecțiune determină consecințe multiple în plan familial, material și social. Astfel, acest studiu este important deoarece evidențiază principalele probleme asociate acestei patologii dar și implicațiile generate de această boală, precum și modul în care ar putea fi controlate. Protocolul studiului Studiul a fost conceput pentru a evidenția corelațiile dintre parametrii compoziției corporale, sindromul inflamator și funcția respiratorie la pacienții cu bronșiectazii față de un grup martor selectat al pacienților cu BPOC. Pacienții incluși în studiu au fost internați în Spitalul de Pneumologie Iași în perioada ianuarie 2011- aprilie 2012. Au fost evaluați un număr de 70 pacienți dintre care 35 bolnavi cu bronșiectazii și 35 cu BPOC. Scopul și obiectivele studiului - Stabilirea unei relații terapeutice între principalii parametrii studiați. - Evaluarea parametrilor clinici și paraclinici la pacienții cu bronșiectazii confirmate prin examen computer-tomograf Obiective Obiectivul primar al studiului se referă la evidențierea unor caracteristici ale pacienților cu bronșiectazii care ar putea fi influențate și modificate prin tratament prin: - analiza diferenţială din punct de vedere a patologiei și stabilirea relațiilor intra-grup ale parametrilor compoziției corporale, sindromul inflamator sistemic și funcția respiratorie ale pacienților cu bronșiectazii și ale grupului martor - analiza diferenţială din punct de vedere a patologiei, stabilirea corelațiilor inter-grup ale parametrilor compoziției corporale, sindromul inflamator sistemic și funcția respiratorie ale pacientilor din grupul cu bronșiectazii și cel martor. 8

- evaluarea și interpretarea diferențelor semnificativ statistice între pacienții cu bronșiectazii luați în studiu și grupul martor. Obiectivele secundare: - identificarea unor parametri care pot caracteriza bolile pulmonare obstructive - prevenirea instalării complicaţiilor patologiei asociate pacienților cu bronșiectazii - evaluarea posibilității de a putea ameliora statusul general al pacientului. Ipoteza de lucru Studiul a constat în înrolarea, evaluarea clinică și paraclinică a 70 pacienți consecutiv internați în Spitalul de Pneumologie Iași, dintre care 35 cu bronșiectazii și a unui grup martor tot de 35 de pacienți. Criteriile de includere pentru lotul pacienților cu bronșiectazii: - existența unui examen computer-tomograf sau a bronhografiei cu substanță de contrast care să confirme suspiciunea de diagnostic prin radiografie toracică de bronșiectazii. - pacienții incluși să aibă vârsta adultă și să semneze consimțământul informat dupa ce li s-a explicat scopul și procedurile cerute în protocol - pacientul să fie în afara unui episod infecțios (pacient venit la control, pacient aflat internat în spital dar care a depățit puseul infecțios acut). Criterii de excludere pentru lotul pacienților cu bronșiectazii: - lipsa confirmării de certitudine a diagnosticului de bronșiectazii - femei însărcinate sau care alaptează - prezența unei afecțiuni dezechilibrate/decompensate - refuzul semnării consimțământului informat/refuzul participării Criteriile de includere pentru lotul martor: - diagnostic de BPOC susținut de rezultatele unei spirometrii - pacient adult care semnează consimțământul informat - pacientul să nu fie într-un episod de exacerbare infecțioasă acută Criteriile de excludere pentru lotul martor: - refuzul semnării consimțământului informat - prezența unei afecțiuni decompensate. Metodologie Au fost incluși în studiu 70 pacienți cu boli pulmonare obstructive dintre care 35 de pacienți cu bronșiectazii și un lot martor de 35 bolnavi cu BPOC. Evaluarea clinică și paraclinică a ambelor grupuri a avut la bază următorii parametri: - funcția pulmonară care a fost apreciată în funcție de valoarea VEMS - sindromul inflamator sistemic- definit prin studiul valorii VSH și proteina C reactivă - vârsta pacienților - statutul ponderal (greutatea și indexul de masă corporală) al pacienților 9

- compoziția corporală masurată prin metoda bioimpedanței- parametrii studiați sunt reprezentați de masa adipoasă exprimată în procente și kilograme, masa slabă exprimată în procente și kilograme, masa slabă uscată. Funcția pulmonară a fost evaluată prin efectuarea spirometriei în cadrul laboratorului de explorări funcționale al Clinicii I din cadrul Spitalului de Pneumologie Iași. Analiza statistică Datele au fost introduse şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din Microsoft Excel şi programul de analiză statistică SPSS 17, o variantă de prelucrare statistică ce permite utilizarea unor loturi de minim 20 de pacienţi (fără a lua în calcul erorile). Rezultatele sunt exprimate ca media +/- deviaţia standard. S-a considerat prag de semnificaţie statistică p<0,05. Datele au fost analizate din punct de vedere statistic descriptiv, prin calcularea următorilor parametri: eroarea/deviaţia standard a mediei: măsura apropierii datelor obţinute faţă de medie, respectiv gradul de dispersie al valorilor din studiu; intervalul de încredere al mediei 95%; Pentru evidenţierea diferenţelor semnificative din punct de vedere statistic între valorile unui parametru la loturile de studiu s-au utilizat testul t în cazul în care variabilele analizate aveau caracter tip numeric. Testul t independent constituie un tip special de test ANOVA în care sunt implicate doar două grupe. Utilizarea testelor t reprezintă o metodă de determinare a diferenţelor dintre mediile a doua eşantioane independente (eşantioanele provin din populaţii cu medii egale). Rezultate și interpretare Caracterizarea loturilor Histograma vârstei pacienților din grupul cu bronșiectazii ne arată o repartiție aproximativ gausiană cu un maxim de incidență în jurul valorii de 55-65 ani. Mai observăm de asemenea că 17.14% pacienți au aproximativ 75 ani. S-a calculat o medie de vârstă de 60.80 ani cu o deviație standard de 12.525. Referitor la vârsta pacienților din lotul cu BPOC se remarcă faptul că 34.8% dintre pacienți (12 pacienți) au vârsta cuprinsa în intervalul 60-70 de ani, cu o concentrare peste 65 ani. Media calculată a fost de 66.54 ani cu o deviație standard de 9.587. Există o diferenţă semnificativă statistic între mediile de vârstă ale celor două grupuri de pacienţi din cadrul studiului. Pacienții cu BPOC au o medie de vârstă mai mare. În histograma valorilor VEMS la pacienții cu bronșiectazii se observă două vârfuri de incidență în jurul a 30% și a 70%. Cele mai multe valori sunt încadrate în intervalul 20-60%. S-a calculat o medie a VEMS de 55.25% cu o deviație standard de 20.044. Graficul care descrie valorile VEMS ale lotului de pacienți cu BPOC relevă prezența a două vârfuri de incidență, primul în jurul valorii de 25% (28.57% dintre pacienți) și al doilea în jurul valorii de 45% (17% dintre pacienți). Graficul valorilor VSH-ului în lotul pacienților cu bronșiectazii ne arată că 23 dintre bolnavi (65.71% din lot) au valori cuprinse în intervalul 20-60mm/oră. Media valorilor VSH calculată a fost de 55.29mm/oră cu o deviație standard de 34.994. Histograma valorilor proteinei C reactive la nivelul grupului pacienților cu bronșiectazii ne arată trei vârfuri de incidentî cuprinse într-un interval de 20-60 pentru 25 10

dintre pacienți (71.42% din lot). Media valorilor proteinei C reactive a fost de 32.69 cu o deviație standard de 19.475. În cadrul grupului pacienților cu BPOC se remarcă faptul că există un vârf de incidență a VSH-ului în jurul valorii de 15mm/1 oră, adicî 15 pacienți (42.85% din lot). La un pacient s-a remarcat o valoare extremă de 140mm/oră. Media calculată a fost de 34.75 mm/oră cu o deviație standard de 35.83. Histograma realizată pentru proteina C reactivă a lotului pacienților cu BPOC ne arată că există un vârf de incidență în jurul valorii de 5 (18 pacienți, respectiv 51,42% din lot). Există și valori maxime la un număr de 4 pacienți (CRP=50). Media calculată a fost de 11.31 cu o deviație standard de 15.471. Pacienții cu bronșiectazii au valori medii mai mari atât pentru CRP cât și VSH. Putem spune că sindromul inflamator sistemic a fost mai pronunțat în grupul pacienților cu bronșiectazii, față de grupul martor al celor cu BPOC. În ceea ce privește greutatea pacienților cu bronșiectazii studiați se poate observa o repartiție aproximativ gausiană, cu un vârf maxim de incidență în jurul valorii de 65 kilograme. Conform histogramei care arată repartiția greutății corporale a pacienților cu BPOC se poate observa că există un vârf de incidență în jurul valorii de 55 kilograme (7 dintre pacienți Nu există o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri de pacienţi din cadrul studiului în ceea ce privește greutatea sau indicele de masă corporală, ceea ce denotă o omogenitate a loturilor. Referitor la masa adipoasă exprimată în procente se remarcă în grupul pacienților cu bronșiectazii o distribuție gausiană pe graficul realizat. Există un vârf maxim de incidență la 7 dintre pacienți, în jurul valorii de 35%. Media calculată a fost de 35.64 cu o deviație standard de 10.19. Histograma efectuată pentru masa adipoasă exprimată în kilograme la pacienții cu BPOC ne arată o distribuție aproximativ gausiană a valorilor cu un vârf maxim de incidență în jurul valorii de 15 kilograme (17 pacienți). Există și valori extreme de aproximativ 80 kilograme (1 pacient). Media calculată a fost de 17.44 cu o deviație standard de 12.397. Există o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri de pacienţi din cadrul studiului. Pacientii cu bronșiectazii au valori medii mai mari atat pentru masa adipoasă exprimată în procente cât și pentru cea exprimată în kilograme. Histograma masei slabe exprimate în procente în lotul pacienților cu bronșiectazii ne arată o repartiție aproximativ gausiană, cu vârful maxim de incidență la 65% pentru un număr de opt pacienți. Media calculată a fost de 64.50% cu o deviație standard de 9.94. În ceea ce privește masa slabă exprimată în kilograme putem observa din grafic că există două vârfuri de incidență; primul este în jurul valorii de 45 kilograme (14 pacienți, respectiv 40%) și al doilea în jurul valorii de 65 kilograme (10 pacienți, respectiv 28.57%). Media calculată este de 47.61 kg cu o deviație standard de 14.931. Graficul realizat pentru valorile masei slabe exprimate iîn procente înregistrată în randul pacienților cu BPOC ne arată o distribuție gausiană a valorilor cu un vârf de incidență în jurul valorii de 78% pentru un număr de 6 pacienți. Mai există și un pol al valorilor maxime 95-100% (3 pacienți). Media calculată a fost de 77.65% cu o deviație standard de 8.951. Histograma masei slabe exprimate în kilograme a lotului cu BPOC ne arată un vârf maxim de incidență în jurul valorii de 42 kilograme (9 pacienți). Se mai poate observa o concentrare a valorilor și în intervalul 55-70 kilograme (16 pacienți, respectiv 45.71% din lot). La nivelul acestui grup s-a calculat o medie a valorilor de 54 kilograme cu o deviație standard de 11.57. 11

Histograma masei slabe uscate din lotul pacienților cu bronșiectazii ne arată că 13 pacienți (37.14%) se concentrează în jurul valorii de 12 și 16, în intervalul 15-20. Media calculată este de 13.05 cu o deviație standard de 4.723. În ceea ce privește asa slabă uscată a pacienților cu BPOC studiați am remarcat că cei mai mulți pacienți se încadrează în intervalul 1-20, cu un vârf maxim de incidență în jurul valorii de 12 pentru 7 pacienți. S-a calculat o medie de 10.56 cu o deviație standard de 6.933. Pacienții cu bronșiectazii au valori medii mai mari atât pentru masa slabă în % și masa slabă în kilograme, dar nu și pentru masa slabă uscată. Histograma care prezintă repartiția procentelor de apă pentru pacienții cu bronțiectazii relevă faptul că un număr de 30 pacienți (85.71% din lot) se încadrează în intervalul de 40-56% apă, cu un vârf de incidență maxim la 48%. Media calculată a fost 44.22% cu o deviație standard de 8.472. Conform graficului 23, majoritatea pacienților cu bronșiectazii (57.14% dintre pacienți) se încadrează în intervalul 30-38 litri apă. De asemenea se mai pot observa două vârfuri de incidență. 5 dintre pacienți sunt concentrați în jurul valorii de 23 litri și 4 în jurul valorii de 43 litri. Media valorilor a fost de 33.79 litri apă cu o deviație standard de 7.356. După cum se poate observa, majoritatea pacienților cu BPOC aparțin intervalului 50-70% în ceea ce privește distribuția apei în procente. Există un vârf de incidență de 65% pentru 11 dintre bolnavii studiați (31.42% din lot). Se poate observa faptul că există și o valoare extremă pentru 1 dintre pacienți, care reprezintă peste 90% apă, fapt ce poate fi considerat și în cadrul unei erori de măsuratoare. Media procentelor de apă care a fost calculată pentru acest lot este de 63.85, cu o deviație standard de 8.757. În ceea ce privește distribuția apei în litri în grupul celor cu BPOC, se poate observa faptul că există pe histrogramă o distribuție în dinți de ferăstrău cu un procent de 7 pacienți cu BPOC în jurul valorii de 35 litri apă. Media calculată a litrilor de apă este de 44.89, cu o deviație standard de 6.907. Există o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri de pacienţi din cadrul studiului. Pacienții din lotul bronsiectazii au valori medii ale apei, exprimate atât în procente cât și în litri, mai mici decat cele ale grupului martor cu BPOC. Analiza statistică Din corelațiile de mai sus se poate observa faptul că există o corelație puternică (r=0.549) între vârsta pacienților cu bronșiectazii și valoarea proteinei C reactive, cu un prag de semnificație p=0.001. 12

De asemenea, există o corelație de putere medie (r=-0.459) între valoarea VSH-ului și vârsta pacienților, pentru un prag de semnificație p=0.006. Totodată se mai observa că cu cât vârsta pacienților scade cu atât valorile VSH-ului sunt mai mari. O altă corelație de putere mare (r=-0.500) este evidentă, cea dintre valoarea VEMSului și vârsta bolnavilor incluși în studiu, cu un prag de semnificație de p=0.002. Scăderea valorilor VEMS se corelează cu creșterea în vârstă a pacienților cu bronșiectazii. Valorile VSH și a proteinei C reactive variază ca și alternanță, astfel încat nu s-a putut observa o corelație semnificativă a celor două (r=-0.284, p=0.098). Fig. 26 Reprezentarea grafică a corelației VSH-CRP la pacienții cu BPOC Din tabelul 16 se remarcă faptul că în rândul pacienților cu BPOC, față de lotul pacienților cu bronșiectazii, nu există niciun fel de corelație între valorile parametrilor VEMSvârstă (r=0.026, p=0.882), VSH-vârstă (r=0.100, p=0.568) și proteina C reactivă- vârstă (r=0.132, p=0.449). Tot din analiza tabelului se mai poate observa că există o corelație între VSH- CRP (r=0.347, p=0.041) ceea ce denotă prezența sindromului inflamator la pacienții cu BPOC. Fig. 27 Reprezentarea grafică a corelației vârstă-masă adipoasă în procente la pacienții cubronșiectazii În ceea ce privește vârsta pacienților și masa adipoasă la lotul pacienților cu bronșiectazii se poate observa o corelație de putere medie (r=0.435) cu un prag de semnificație p=0.009 pentru masa adipoasă exprimată în procente și vârsta pacienților. Nu s-a putut calcula o corelație între masa exprimată în kilograme și vârstă. 13

Referitor la lotul pacienților cu BPOC am constatat că nu există nici o corelație între vâsta pacienților și masa adpoasă exprimată în procente (r=-0.262, p=0.128) și între vârsta și masa adipoasă exprimată în kilograme(r=-0.280, p=0.103). Astfel, dacă comparăm cele două loturi remarcăm că la pacienții cu bronșiectazii acești parametri se pot corela comparativ cu cei cu BPOC la care acest lucru este imposibil. Fig. 28 Reprezentarea grafică a corelațiilor masă slabă uscată-vârstă și vârstă-masa slabă procentuală la pacienții cu bronșiectazii Din analiza de corelație (tabel 18) se poate observa că s-a putut calcula o corelație de putere medie (r=-0.401) între masa slabă uscată și vârsta pacienților cu bronșiectazii pentru un prag de semnificație de p=0.017. Totodată, remarcăm că odată cu scăderea masei slabe uscate, vârsta pacienților crește. Există și o corelație de putere medie (r=-0.398) între masa slabă și vârstă pentru un prag de semnificație p=0.018. Și în acest caz se remarcă faptul că scăderea masei slabe este corelată cu creșterea vârstei pacienților. În lotul pacienților cu BPOC nu s-a evidentiat nicio corelație semnificativă statistic între vârstă și masa slabă exprimată în procente și kilograme sau masa uscată. Fig. 29 Reprezentarea grafică a corelației vârstă-apa în litri la pacienții cu bronșiectazii Din tabelul 19 se poate observa faptul că există o serie de corelații puternice între vârsta pacienților cu bronșiectazii și apa exprimată atât în procente cât și în litri. Astfel, există 14

o corelație puternică(r=-0.639) între vârsta pacientului și apa în litri pentru un prag de semnificație de p=0.001. Se remarcă faptul că cu cât crește vârsta pacientului cu atât scad litri de apă din compoziția corporală. Corelația de putere mare (r=-0.570, p=0.001) între vârsta celor diagnosticați cu bronșiectazii și procentul de apă ne arată, la fel ca și atunci când apa este exprimată în litri, că există o scădere a procentului de apă atunci când vârsta e în creștere. Fig. 30 Reprezentarea grafică a corelației vârstă- apa în procente la pacienții cu BPOC Corelațiile efectuate la nivelul lotului cu BPOC cu privire la vârsta și compoziția în apă este ușor diferită față de cea a pacienților cu bronșiectazii. Astfel se remarcă lipsa existenței unei corelații între vârsta și apa exprimată în litri (r=0.015, p=0.932). Există o corelație de putere medie doar între vârsta bolnavilor și apa exprimată în procente(r=0.358, p=0.035). Corelațiile efectuate în cadrul grupului cu BPOC, față de cele din lotul cu bronșiectazii, ne indică o corelație de putere medie (r=-0.379) între indicele de masă corporală și vârsta pacienților. Mai mult decât atât, cu cât vârsta pacienților crește, cu atât valoarea indicelui de masă corporală scade. 1. Studiul corelațiilor proteinei C reactive Calculul corelațiilor la ambele loturi de pacienți sunt similare între masa adipoasă exprimată în procente sau kilograme și proteina C reactivă. Nu există astfel niciun fel de corelații între acești parametri la ambele loturi comparate. Fig. 32 Reprezentarea grafică a corelației CRP-masă slabă uscată la pacienții cu bronșiectazii 15

În lotul pacienților cu bronșiectazii s-a putut evidenția o corelație de putere medie (r=- 0.383) între masa slabă uscată și proteina C reactivă pentru un prag de semnificație p=0.023. Creșterea valorii CRP este însoțită de scăderea masei slabe uscate. O altă corelație de putere medie s-a observat între masa slabă uscată și masa slabă exprimată în kilograme (r=0.440, p=0.008), fapt normal. Nu s-a gasit nicio corelație semnificativă masă slabă exprimată în kilograme și proteina C reactivă(r=-0.155, p=0.374) sau între masa slabă exprimată în procente și proteina C reactivă(r=-0.277, p=0.108), masa slabă în kilograme și CRP(r=0.81, p=0.64) masa slabă în procente și CRP(r=0,24, p=0.15). Rezultatele lotului pacienților cu BPOC sunt diferite față de ale celor cu bronșiectazii, astfel încat nu s-a putut evidenția o corelație semnificativă între masa slabă uscată și proteina C reactivă (r=-0.011, p=0.949). Există și o corelație de putere medie între masa slabă uscată și cea slabă exprimată în procente (r=-0349, p=0.40). La fel ca și în cadrul lotului cu bronșiectazii s-a remarcat o corelație, dar în acest caz de putere mare, între masa slabă uscată și masa slabă exprimată în kilograme (r=0.566, p=0.001). Fig. 33 Reprezentarea grafică a corelației CRP-apă în litri și CRP-apa în procente la pacienți cu bronșiectazii Analiza lotului cu pacienți diagnosticați cu bronșiectazii relevă faptul că există o corelație puternică(r=-0.540) între proteina C reactivă și apa exprimată în litri pentru un prag de semnificație p=0.001. Astfel, mai putem observa că atunci când valorile proteinei C reactive cresc, apa (in litri) scade. La fel, s-a mai descoperit o corelație de putere medie între valorile CRP și apa exprimată în procente (r=-0.384, p=0.023). Și acum se observă că atunci când CRP crește, apa (în procente) scade. În cazul lotului cu BPOC nu s-a putut corela valoarea CRP cu apa exprimată în litri (r=0.092, p=0.188) și nici CRP cu apa exprimată în procente (r=0.092, p=0.598). Rezultatele sunt total diferite față de lotul cu bronșiectazii. 2. Studiul corelațiilor VSH-ului Din analizele efectuate nu s-a putut evidenția nicio corelație semnificativă la ambele loturi de tipul valoare VSH și masa adipoasă exprimată în procente sau VSH și masa adipoasă exprimată în kilograme. 16

Am observat din analiza corelațiilor faptul că nu există corelații semnificative la pacienții cu bronșiectazii referitor la valorile VSH și masa slabă uscată (r=0.329, p=0.054), VSH și masa slabă exprimată în kilograme(r=-0.050, p=0.775), VSH și masa slabă exprimată în procente (r=0.208, p=0.229). O situație similară se remarcă la nivelul lotului cu BPOC, nefiind o corelație semnificativă a parametrilor r=-0.289 si p=0.090, r=-0.820 si p=0.640, respectiv r=-0.100 și p=0.530. Fig. 34 Reprezentarea grafică a corelației VSH-apa în procente și VSH-apa în litri la pacienții cu bronșiectazii În ceea ce privește corelațiile în cadrul pacienților cu bronșiectazii se remarcă o corelație semnificativă medie (r=0.406) între valoarea VSH și apa din compoziția corporală exprimată în litri pentru un prag de semnificație p=0.016. De asemenea, tot o corelație semnificativă medie (r=0.379) este între VSH și apa exprimată în procente pentru p=0.025. Față de lotul cu bronșiectazii, calculul corelațiilor similare din lotul cu BPOC nu a evidențiat o corelație semnificativă între VSH și procentul de apă (r=0.291, p=0.089) și VSH și apa în litri (r=0.170, p=0.329). Discuții Patologia bronșiectaziilor este subdiagnosticată, iar atunci când teritoriul pulmonar afectat imprimă apariția unei disfunctii ventilatorii obstructive simptomatice sau a unei suprainfecții microbiene, pacientul este tardiv luat în evidență, necesitând evaluări si tratamente periodice datorită colonizărilor cronice și complicațiilor secundare. Unele dintre modificările patologie secundare care au fost raportate se referă la apariția sindromului inflamator cronic și afectarea compoziției corporale (58-63). Punctul de plecare al studiului a fost evidențiera corelațiilor dintre parametrii compoziției corporale, sindromul inflamator și funcția respiratorie la pacienții diagnosticați cu bronșiectazii față de un grup martor selectat al pacienților cu BPOC (ambele grupuri fiind diagnosticate cu disfuncție ventilatorie tip obstructiv/mixt). În literatură există puține date referitoare la rolul compoziției corporale și relația sa cu inflamația sistemica (90,91,100). Datele disponibile fac referire la în principal la loturi de pacienți cu BPOC și studiază modificările compoziției corporale în raport cu diverși markeri 17

ai inflamației (64,71,79,85). Asocierea dintre prezența bronșiectaziilor și disfuncția ventilatorie obstructivă raportată la modificări ale compoziției corporale și ale inflamației cronice nu face obiectul multor studii în literatura de specialitate. Rezultatele unui studiu efectuat în 2012 a încercat să determine relația dintre parametrii funcției respiratorii și statusul nutrițional, nivelul seric al adipocitokinelor și al citokinelor inflamator la pacienții cu bronșiectazii. S-au analizat indici antropometrici, un chestionar legat de dietă, nivelul leptinei, adiponectina, IL6, TNF alfa, CRP, parametri respiratori obținuți prin intermediul spirometriei, examenului clinic și radiologic.(100) Spre deosebire de lotul studiat în cadrul acestei teze de doctorat, o parte dintre pacienții incluși au fost diagnosticați cu fibroză chistică. Astfel rezultatele obținute de Olveira G et al arată o depleție a masei adipoase la 31% dintre pacienți (fără diferențe în ceea ce privește etiologia bronșiectaziilor), corelații între citokinele inflamatorii și exacerbări, bronhoree, VEMS, scorul Bhalla. Pacienții cu diabet, cașexie și funcție respiratorie precară au avut nivele crescute de IL-6; s-a identificat o corelație pozitivă între masa adipoasă și indexul acesteia, precum și nivele mai mari de adiponectină la cei cu depleție de masă adipoasă. (100) În lotul studiat în cadrul acestui capitol al tezei de doctorat rezultatele au arătat faptul că compoziția corporală este un parametru care poate fi influențat și indromul inflamator se asociază cu modificări importante în compoziția corporală. Referitor la masa adipoasă exprimată în procente am observat o distribuție gausiană a acesteia și un vârf maxim de incidență la 7 dintre pacienți, în jurul valorii de 35%, cu depleție a acesteia. Sindromul inflamator la pacienții cu bronșiectazii a fost pronunțat, cu valori crescute ale parametrilor studiați. Față de studiul lui Oliviera G et al, nu s-au inclus pacienți cu diabet zaharat, fapt ce ar fi putut modifica semnificativ rezultatele, probabil în sensul afectării compoziției corporale și în principal al masei adipoase (prin lipodistrofia asociată diabetului). Rezultatele comparate, având totuși la bază parametri diferiți urmăriți (ai inflamației sistemice), sunt oarecum similare, identificând un sindrom inflamator sistemic în relație cu modificări ale compoziției corporale (creșterea valorii CRP este insoțită de scăderea masei slabe uscate și a apei; de asemenea s-a identificat și o corelație între valoarea VSH și apa din compoziția corporală). De remarcat este faptul că, odată cu creșterea vărstei s-a observat o scădere a masei slabe și a funcției pulmonare la acești pacienți. Astfel, privind datele în ansamblu, se poate considera sindromul inflamator ca marker de urmărire în raport cu apariția modificărilor în compoziția corporală. O serie dintre rezultatele personale obținute identifică corelații puternice între vârsta pacienților cu bronșiectazii și apa exprimată atât în procente cât și în litri (r=-0.639, p=0.001). S-a observat că cu cât crește vârsta pacientului cu atât scad litri de apă din compoziția corporală. Acesta analiză este foarte importantă deoarece justifică de ce anumiți pacienți cu bronșiectazii au dificultăți în expectorație și secundar favorizează episoadele infecțioase recurente. Este posibil ca, odată cu corectarea acestui parametru al compoziției corporale să se obțină un clearance optim și să se îmbunătățească statusul clinic și evoluția pe termen lung. Vârsta poate fi luată în calcul ca și factor care indică posibilitatea apariției dezechilibrelor compoziției corporale. De asemenea, trebuie ținut cont de orice altă patologie asociată, dezechilibrantă sau decompensantă, care ar putea influența atât rezultatele cât și modul de intervenție. Datele obținute prin studiul lotului martor nu sunt identice, necesitând în acest caz un lot mai mare de pacienți pentru confirmarea rezultatelor. 18

Concluzii Omogenitatea loturilor alese, exprimată prin valorile medii ale greutății și a indicelui de masă corporală similare, reflectă importanța modificărilor analizei compoziției corporale în cazul pacienților cu bronșiectazii. La pacienții diagnosticați cu bronșiectazii s-a remarcat că valorile medii ale masei adipoase exprimate în procente și kilograme sunt semnificativ mai crescute decât în lotul martor. Funcția pulmonară mai bună în lotul cu bronșiectazii fiind influențată și de valorile medii ale masei slabe exprimate în procente și în kilograme care sunt mai crescute la acești pacienți în comparație cu lotul martor. Episoadele de exacerbări și contribuția deficitară a clearance-ului muco-ciliar în eliminarea secrețiilor pot fi datorate și compoziției corporale deficitară în apă la pacienții cu bronșiectazii, comparativ cu lotul martor. Vârsta este un factor care se asociază cu prezența sindromului inflamator mai important în lotul cu bronșiectazii față de cel martor. Vârsta înaintată a pacienților cu bronșiectazii s-a asociat cu valori crescute ale masei adipoase exprimate în procente, ale masei slabe uscate, masei slabe. S-a stabilit că există o serie de corelații puternice între vârsta pacienților cu bronșiectazii și apa din compoziția corporală exprimată atât în litri cât și în procente. Sindromul inflamator sistemic cronic este mai important la pacienții cu bronșiectazii față de cei cu BPOC. Inflamația are un rol important în determinismul compoziției corporale, influențând valorile apei din compoziția corporală la pacienții cu bronșiectazii. Dozarea VSH-ului și CRP-ului conduce la identificarea dezechilibrelor în compoziția corporală ce ar putea fi prevenite. Markerii inflamației sistemice cronice pot fi utilizați pentru evaluarea pacienților cu bronșiectazii. Inflamația sistemică cronică și compoziția corporală sunt parametri care poat fi influențați pentru îmbătățirea statusului clinic al pacientului cu bronșiectazii. CAPITOLUL 7. CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII CU BRONȘIECTAZII Introducere Pacienții cu bronșiectazii necesită uneori perioade lungi de spitalizare asociată cu fizioterapie de lunga durată, fapt care influențează calitatea vieții pacientului atăt într-un episod infecțios cât și înafara acestuia. Acest studiu este important deoarece evidențiază principalele probleme ale acestor bolnavi referitoare la calitatea vieții legată de aprecierea subiectivă a funcției respiratorii și a calității somnului- parametrii care influențează statusul zilnic al pacientului. Mai mult decât atât, este important de subliniat faptul că această autoapreciere a stării de sănătate s-a corelat cu rezultatele paraclinice obtinuțe în evaluarea lotului studiat. 19

Protocolul studiului Studiul a fost conceput pentru a evidenția corelațiile dintre rezultatele obținute prin completarea St. George s Respiratory Questionnaire și chestionarul Pittsburgh referitor la calitatea somnului și parametrii compoziției corporale, sindromul inflamator și funcția respiratorie (obținuti în studiul anterior) la pacienții cu bronșiectazii față de un grup martor selectat al pacienților cu BPOC. Pacienții incluși în studiu au fost internați în Spitalul de Pneumologie Iași în perioada ianuarie 2011- aprilie 2012. Au fost evaluați un număr de 70 pacienți dintre care 35 bolnavi cu bronșiectazii și 35 cu BPOC. Scopul și obiectivele studiului - Evaluarea calității vieții la pacienții cu bronșiectazii prin aprecierea funcției respiratorii și a calității somnului - Stabilirea unei eventuale relații terapeutice între parametrii studiați Obiective Obiectivul primar al studiului se referă la evidențierea unor caracteristici ale pacienților cu bronșiectazii care ar putea fi influențate și modificate prin tratament prin: - analiza diferenţială din punct de vedere a patologiei și stabilirea relațiilor intra-grup ale rezultatelor obținute prin completarea chestionarului St. George și Pittsburgh și evidențierea eventualelor corelații cu parametrii sindromului inflamator sistemic cronic, funcția pulmonară și compoziția corporală pentru pacienții cu bronșiectazii și grupul martor - analiza diferenţială din punct de vedere a patologiei stabilirea corelațiilor inter-grup ale rezultatelor obținute prin completarea chestionarului St. George și Pittsburgh și evidențierea eventualelor corelații cu parametrii sindromului inflamator sistemic cronic, funcția pulmonară și compoziția corporală pentru pacienții cu bronșiectazii și grupul martor - evaluarea și interpretarea diferențelor semnificativ statistice între pacienții cu bronșiectazii luați în studiu și grupul martor. Obiectivele secundare: - identificarea unor parametri care pot caracteriza bolile pulmonare obstructive - prevenirea instalării complicaţiilor patologiei asociate pacienților cu bronșiectazii - evaluarea posibilității de a putea ameliora caliatatea vieții la pacientul cu bronșiectazii. Ipoteza de lucru Studiul a constat în înrolarea, evaluarea clinică și paraclinică a 70 pacienți consecutivi internați în Spitalul de Pneumologie Iași, dintre care 35 cu bronșiectazii și a unui grup martor tot de 35 de pacienți. Criteriile de includere pentru lotul pacienților cu bronșiectazii: - existența unui examen computer-tomograf sau a bronhografiei cu substanță de contrast care să confirme suspiciunea de diagnostic prin radiografie toracică de bronșiectazii. 20

- pacienții incluși să aibă vârsta adultă și să semneze consimțământul informat dupa ce li s-a explicat scopul și procedurile cerute în protocol - pacientul să fie în afara unui episod infecțios (pacient venit la control, pacient aflat internat în spital dar care a depășit puseul infectios acut). Criterii de excludere pentru lotul pacienților cu bronșiectazii: - lipsa confirmării de certitudine a diagnosticului de bronșiectazii - femei însarcinate sau care alaptează - prezența unei afecțiuni dezechilibrate/decompensate - refuzul semnării consimțământului informat/refuzul participării Criteriile de includere pentru lotul martor: - diagnostic de BPOC susținut de rezultatele unei spirometrii - pacient adult care semnează consimțământul informat - pacientul să nu fie într-un episod de exacerbare infecțioasă acută Criteriile de excludere pentru lotul martor: - refuzul semnării consimțământului informat - prezența unei afecțiuni decompensate. Metodologie Au fost incluși în studiu 70 pacienți cu boli pulmonare obstructive dintre care 35 de pacienți cu bronșiectazii și un lot martor de 35 bolnavi cu BPOC. Evaluarea clinica și paraclinică a ambelor grupuri a avut la bază următorii parametri: - completarea chestionarului Pittsburgh referitor la calitatea somului (varianta română) - completarea St. George s Respiratory Questionnaire (varianta română) - funcția pulmonară care a fost apreciată în funcție de valoarea VEMS - sindromul inflamator sistemic- definit prin studiul valorii VSH și proteina C reactivă - compoziția corporală masurată prin metoda bioimpedanței- parametrii studiați sunt reprezentați de masa adipoasă exprimată în kilograme, masa slabă exprimată în kilograme, masa slabă uscată, indicele de masă corporală. Completarea chestionarelor St. George și Pittsburgh și utilizarea rezultatelor a fost posibilă doar după obținerea acordului utilizării acestora de la persoanele delegate. Parametrii funcției pulmonare, sindromului inflamator sistemic cronic și a compoziției corporale au fost utilizați din studiul anterior deoarece loturile utilizate în această lucrare sunt aceleași. Asfel, parametrii amintiți au fost determinați după cum urmează: - funcția pulmonară a fost evaluată prin efectuarea spirometriei în cadrul laboratorului de explorări funcționale al Clinicii I din cadrul Spitalului de Pneumologie Iași. - instrumentul folosit pentru măsurarea compoziției corporale a fost aparatul Bodystat 1500 din dotarea spitalului, fixat pe o frecvență de 50 khz. - dozarea markerilor inflamatori VSH și CRP s-a efectuat în cadrul laboratorului acreditat de analize medicale, compartimentul hematologie din Spitalul de Pneumologie. 21

Rezultate și interpretare Interpretarea St. George s Respiratory Questionnaire pentru lotul cu bronșiectazii și lotul martor (cu BPOC) Fig. 1. Caracterizarea stării de sănătate actuale conform chestionarului St. George pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Primul item al acestui chestionar se referă la percepția pacienților cu afecțiuni respiratorii asupra stării actuale de sănătate. Am observat din graficul 1 faptul că pacienții cu bronșiectazii își percep starea de sănătate ca fiind moderată în procent de 34,29% iar 48,57% ca fiind proastă spre deosebire de pacienții cu BPOC care au o percepție de sănătate moderată 54,29 % iar în procent de 37,14% ca fiind proastă. Lotul cu bronșiectazii declară o sănătate foarte proastă în proporție de 14,29%, față de un număr mult mai mic decât cei cu BPOC (5,71% din lotul martor). Conform figurii 2, în cazul lotului cu bronșiectazii există doar două situații care se remarcă: una când tușesc doar în momentul infecțiilor respiratorii (68,57%) și cealaltă doar câteva zile pe lună (31,43%). Pacienții din grupul martor, cu BPOC, declară prezența tusei câteva zile pe lună în procent de 51,43%, 34,29% tușesc mai multe zile pe săptămână iar 11,43% în majoritatea zilelor săptămânii (fig. 2). În cazul următorului item ce vizează prezența expectorației observăm existența unor procente relativ egale de pacienți ce prezintă spută doar câteva zile pe lună (51,43% vs 60%). Pacienții cu BPOC expectorează mai frecvent decât cei cu bronșiectazii în timpul unei săptămâni (37,14%) iar cei care expectorează frecvent sunt în procente egale în cele 2 loturi (8,57%) (grafic 3). 22

Pacienții cu bronșiectazii au resimțit greutate în respirație în majoritatea zilelor din săptămâna în procent de 8,57% spre deosebire de cei cu BPOC ce au un procent de 22,86%. Procentele celor care au avut greutate în respiratie mai multe zile pe săptămână sunt diferite în cele două loturi: 40% pentru lotul cu bronșiectazii și 51,43% din lotul cu BPOC (fig. 4). Aplicarea testului t pentru a verifica dacă există diferenţe semnificative între răspunsurile la itemul privind tusea ale celor două grupuri de pacienţi a relevat urmatoarele: - testul Levene F=10.8 p=0,002 - t(68)=-8,2 p 0.001 Există o diferenţă semnificativă statistic între răspunsurile la itemul privind tusea ale celor două grupuri de pacienţi din cadrul studiului. Pacienții cu BPOC au o relatat mai des prezența tusei. Fig 5 Reprezentarea grafică a caracterizării respirației șuieratoare conform chestionarului St. George pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Din figura 5 se poate observa faptul că 20% dintre pacienții cu bronșiectazii au prezentat respirație șuierătoare doar când au avut infecții respiratorii față de cei cu BPOC (8,57% din lotul martor). Procentele celor care au prezentat acest simptom timp de mai multe zile pe săptămână au fost sensibil de apropiate (31,43% vs 34,29% ) în timp ce procentele celor care au avut respirație șuierătoare în majoritatea zilelor au fost 48,57% pentru lotul cu bronșiectazii și 37,14% pentru lotul martor. Fig. 6 Reprezentarea grafică a caracterizării problemelor respiratorii grave sau neplacute conform chestionarului St. George pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC 23

Pacienții din lotul martor cu BPOC au prezentat probleme respiratorii de mai mult de 3 ori în ultimele 3 luni, ceea ce este mai puțin fecvent (5,71%) decât la cei din lotul cu bronșiectazii (20%). În ambele grupuri se poate observa că pacienții au prezentat de 2 ori probleme respiratorii în ultimele 3 luni în procente apropiate (34,29% vs 31,43%) (fig. 6). Pacienții cu bronșiectazii au declarat mai des prezența respirației șuierătoare dimineața. În lotul cu BPOC au existat mult mai mulți pacienți ce au avut zile influențate de afecțiunea respiratorie. Am observat că subiecții din lotul martor au declarat că probleme respiratorii au o durată mai mare de 3 zile în proporție de 51,43% față de 31,43 % aferent lotului cu bronșiectazii (fig.7). cei cu BPOC. Procentele pacienților care declară că respirația le crează multe probleme sunt egale, 17,14%. Respirația crează puține probleme la 48,57% din bolnavii din lotul cu bronșiectazii și 54,29% în celălalt lot (grafic 10). Afecțiunea respiratorie împiedică să se integreze în muncă 14,29% dintre pacienții cu BPOC din lotul martor și 11,43% dintre cei cu bronșiectazii. Nu este afectată capacitatea de muncă la 60% dintre cei din grupul cu BPOC și doar 34,29% din cei cu bronșiectazii. 54,29 % din pacienții cu bronșiectazii sunt afectați în ceea ce privește limitarea capacității de a munci față de procentul celor cu BPOC care este mult mai mic (25,71%)(grafic 11). Nu există diferențe semnificative privind starea respiratorie și afectarea capacității de muncă la ambele loturi. Această secțiune a chestionarului vizează activitățile care fac pacientul să simtă greutate în respirație, fiind puse 7 întrebări privind acest aspect. Am observat că în grupul pacienților cu bronșiectazii au răspuns pozitiv la 3-5 întrebări 68,57% dintre pacienți iar în lotul martor un procent mai mic de 57,41% dintre bolnavii incluși în studiu (fig. 12). Fig. 13 Reprezentarea grafică a tusei și greutății în respirație în ultimele zile conform chestionarului St. George pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Această a treia secțiune a chestionarului vizează întrebări suplimentare privind tusea și greutatea în respirație. Am observat că în grupul martor al pacienților cu BPOC au răspuns 24

pozitiv la 3-5 întrebări 65,29 % dintre pacienți iar în lotul cu bronșiectazii au răspuns pozitiv la 4-6 70,57% dintre bolnavi (un număr mai mare)(figura 13). Fig. 14 Reprezentarea grafică a efectelor problemelor respiratorii din ultimele zile conform chestionarului St. George pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Secțiunea a patra a chestionarului vizează în mare măsură efectele psihologice ale problemelor respiratorii ale subiecților. Pacienții din lotul martor cu BPOC au răspuns pozitiv la 6-8 întrebări în procent de 48,5 %, iar cei cu bronșiectazii au 5-7 afirmații pozitive în procent de 22,86%. Pacienții cu BPOC au declarat mai des existența greutății în respirație alături de tuse în ultimele zile. Acești pacienți au declarat mai multe efecte ale afecțiunii respiratorii în ultimele zile. Fig. 15 Reprezentarea grafică a caracterizării afectării activității datorită greutății în respirație conform chestionarului St. George pentru lotul cu bronșiectazii 25

Această secțiune a chestionarului St. George cuprinde întrebări vizând activitățile ce ar putea fi îngreunate de afecțiunea respiratorie de bază. Am observat că în cadrul lotului cu bronșiectazii 65,77% dintre pacienți au declarat între 6-9 activități stănjenite de respirație. În cazul celor din lotul martor cu BPOC se remarcă faptul că 31,47% dintre pacienții incluși în studiu au declarat între 6-9 activități stânjenite de respirație (figura 15). Următoarea secțiune reprezentată în graficul 16 privește afectarea vieții de zi cu zi de către problemele în respirație. De asemenea se observă că pacienții cu bronșiectazii sunt mai afectați deoarece 62,89% au răspuns pozitiv la 4-5 întrebări spre deosebire de cei cu BPOC care au răspuns pozitiv la 3-5 - 34,29% din lotul studiat. Fig. 16 Reprezentarea grafică a caracterizării afectăii vieții de zi cu zi de către problemele respiratorii conform chestionarului St. George pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Există o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri de pacienţi din cadrul studiului. Pacienții cu bronșiectazii au declarat mai des prezența respirației șuierătoare dimineața. În lotul cu BPOC au existat mult mai mulți pacienți ce au avut zile afectate de afecțiunea respiratorie. Interpretarea chestionarului Pittsburgh referitor la calitatea somnului pentru lotul cu bronșiectazii și lotul martor (cu BPOC) Fig. 17 Reprezentarea grafică a caracterizării latenței somnului conform chestionarului Pittsburgh pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC 26

Această subscală cuantifică timpul necesar pacientului pentru a adorni. Astfel, din figura 17 am putut remarca faptul că 42,86 % din lotul pacienților cu bronșiectazii au nevoie de peste 60 minute pentru a adormi în timp ce pacienții din lotul martor cu BPOC în procent de 11,43% au nevoie de un timp atât de lung pentru a adormi. Se remarcă astfel o latență mult mai mare la bolnavii cu bronșiectazii față de lotul martor luat în studiu. Fig. 18 Reprezentarea grafică a caracterizării eficienței somnului conform chestionarului Pittsburgh pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Fig. 19 Reprezentarea grafică a caracterizării duratei somnului conform chestionarului Pittsburgh pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC În ceea ce privește eficiența somnului observăm că o valoare a acesteia peste 85% există în procente egale la ambele loturi (71,43%) Pacienții cu bronșiectazii au o valoare a acestei subscale sub 65% în procent de 25,17%, în timp ce cei cu BPOC -14,29% (fig.18). Referitor la durata somnului, pacienții cu bronșiectazii declară că dorm 6-7 ore în procent de 32,35% în timp ce subiecții din lotul martor cu BPOC sunt în procent de 54,29%. Am observant că 41,18 % dintre pacienții cu bronșiectazii au o calitate proastă a somnului declarând 5-6 ore de somn pe noapte (fig. 19). Există o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri de pacienţi din cadrul studiului. Pacienții cu bronșiectazii au nevoie de un timp mai lung pentru a adormi. 27

Utilizarea medicației pentru somn este negată în procente semnificative de ambele loturi însă am observăm că subiecții cu bronșiectazii declară că au utilizat-o în procent de 37,47%. În lotul cu BPOC acest lucru este afirmat de 25,17%, ceea ce reprezintă un număr mult mai mic de bolnavi (grafic 21). Fig. 22 Reprezentarea grafică a caracterizării calității subiective a somnului conform chestionarului Pittsburgh pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Această subscală reprezentată în graficul 22 privește percepția subiectivă a pacientului asupra calității somnului. Am observant astfel că un mic procent dintre cei cu BPOC din lotul martor (2,86%) declară un somn foarte bun. Din lotul celor cu bronșiectazii 34,29 % declară o calitate precară a somnului. Referitor la procentul pacienților ce apreciază calitatea somnului ca fiind medie, valorile sunt relativ apropiate 37,14% respectiv 40%. Există o diferenţă semnificativă statistică între cele două grupuri de pacienţi din cadrul studiului în ceea ce privește calitatea subiectivă a somnului. Fig. 23 Reprezentarea grafică a caracterizării somnolenței conform chestionarului Pittsburgh pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC 28

Somnolența a fost prezentă în formă severă în procent de 31,43% în lotul cu bronșiectazii și într-un procent semnificativ mai mic în celalalt lot (2,86%). O formă medie de somnolență au declarat 74,29 % dintre pacienții cu BPOC și 37,14% dintre pacienții cu bronșiectazii (grafic 23). Fig. 24 Reprezentarea grafică a scorului PSQI conform chestionarului Pittsburgh pentru lotul cu bronșiectazii și BPOC Pacienții cu bronșiectazii au înregistrat în mod constant scoruri crescute la acest chestionar corelat și cu valorile obținute la fiecare subscală calculată anterior. Un procent de 71,44% bolnavi au valori cuprinse între 13-20. Precizăm că cu cât valorile sunt mai apropiate de 21 cu atât calitatea somnului este mai precară. Pacienții cu bronșiectazii au constant scoruri mai crescute la chestionarul acesta și prin urmare putem afirma că și o calitate a somnului deficitară. Tabelul 19 se referă la corelații între funcția pulmonară cuantificată prin valoarea VEMS, sindromul inflamator sistemic reprezentat de VSH și CRP și primii nouă itemi ai chestionarului St. George pentru lotul pacienților cu bronșiectazii. Astfel se pot observa corelații de putere mare între: - VEMS- starea actuală subiectivă de sănătate (r=0.722, p 0.001), ceea ce denotă că funcția respiratorie cuantificată paraclinic prin spirometrie este corelată cu descrierea subiectivă a bolnavului (cu cât VEMS este mai mic cu atât starea de sănătate autoevaluată este mai proastă și invers). - VEMS-tuse (r=0.656, p 0.001), se remarcă scăderea funcției respiratorii corelată cu scăderea episoadelor de tuse - VEMS- expectorație (r=0.785, p 0.001), odată cu o expectorație redusă se remarcă și o valoare mai mică a parametrului VEMS. - VEMS- respirație șuierătoare (r= 0.746, p 0.001) - VEMS- probleme respiratorii (r=0.694, p 0.001) - VEMS- zile fără probleme respiratorii (r=-0.348, p=0.041), aceasta fiind o corelație inversă de putere medie, ceea ce denotă că pacienții au apreciat că numărul de zile fără probleme respiratorii sunt în scadere atunci când VEMS este în creștere. Din tabelul 19 putem observa că din primii nouă parmetrii ai chetionarului St. George aplicat pacienților cu bronșiectazii doar doi parametrii nu s-au putut corela cu valoarea 29

VEMS: greutatea în respirație (r=0.198, p=0.255) și durata problemei respiratorii (r=0.694, p 0.1). În ceea ce privește parametrii sindromului inflamator sistemic cuantificat prin valoarea proteinei C reactive și VSH, corelat cu primii opt itemi ai chestionarului St. George, am observat o singură corelație inversă de putere medie între CRP și tuse (r=-0.370, p=0.028). Astfel putem spune că un sindrom inflamator sistemic mai accentuat este asociat cu o scădere a episoadelor de tuse. Dar, privind în ansamblu și corelațiile cu VEMS-tuse, VEMSexpectorație putem afirma că un episod infecțios este asociat cu alterarea funcției pulmonare și scăderea capacității de clearance a secrețiilor pulmonare la pacienții cu bronșiectazii. Am remarcat lipsa oricărei corelații între prametrii sindromului inflamator sistemic, VEMS și primii opt itemi ai chestionarului St. George la pacienții din lotul martor cu BPOC. Corelațiile efectuate între parametrii sindromului inflamator sistemic, valoarea VEMS și itemi chestionarului St. George au relevat mai multe corelații de putere mare și medie dintre care le amintim pe următoarele (tabel 20): - VEMS- starea respiratorie descrisă, corelație puternică (r= 0.794, p 0.001) - VEMS- afectarea capacității de în ultimele zile, corelație inversă puternică (r=-0.791, p 0.001), ceea ce denotă o scădere a funcției respiratorii corelată cu o creștere a greutății în respirație. - VEMS- tuse și greutate în respirație în ultimele zile, corelație inversă puternică (r=- 0.671, p 0.001). Scăderea VEMS asociată cu creșterea episoadelor de tuse și apariția greutății în respirațe. - VEMS- efectele problemelor respiratorii în ultimele zile, corelație inversă puternică (r=-0.705, p 0.001). Scăderea VEMS asociată cu creșterea problemelor curente determinate de respirație. - VEMS- activități afectate de greutatea în respirație, corelație puternică inversă (r=- 0.785, p 0.001). Cu cât funcția respiratorie este mai afectată cu atât activitățile efectuate sunt afectate de greutatea în respirație. - VEMS- probleme respiratorii și afectarea vieții de zi cu zi, corelație inversă puternică (r=-0.729, p 0.001). Referitor la parametrii sindromului inflamator sistemic s-au putut observa urmatoarele corelații cu itemii chestionarului St. George aplicat bolnavilor din lotul cu bronșiectazii: - o singură corelație semnificativă inversă de putere medie între valoarea VSH și tusea și greutatea în respirație în ultimele zile (r=-0.362, p=0.033). - proteina C reactivă- starea respiratorie descrisă, corelație medie inversă (r=-0.363, p=0.032). Astfel, cu cât valoarea CRP crește cu atât starea respiratorie descrisă este mai proastă. - proteina C reactivă- afectarea capacității de muncă, corelație medie inversă (r=- 0.340, p=0.045). Se observă că atunci când valoarea CRP crește, capaciatea de muncă scade. - proteina C reactivă- greutate în respirație în ultimele zile, corelație puternică (r=- 0.517, p=0.001). - proteina C reactivă- tuse și greutate în respirație în ultimele zile, corelație medie (r=- 0.468, p=0.005). - proteina C reactivă- efectele problemelor respiratorii în ultimele zile, corelație puternică (r=0.527, p=0.001). - proteina C reactivă- activități afectate de greutatea în respirație, corelație medie (r=- 0.484, p=0.003). - proteina C reactivă- probleme respiratorii și afectarea vieții de zi cu zi, corelație medie (r=-0.471, p=0.004). Față de lotul pacienților cu bronșiectazii în lotul martor cu BPOC s-au observat mult mai puține corelații existente (tabel 21). 30

Astfel, remarcăm doar două coreltații: una inversă de putere medie între VSH și starea respiratorie (r=-0.364, p= 0.032) și una medie între VSH și efectele problemelor respiratorii în ultimele zile (r=0.350, p=0.039). Nu au fost observate corelații semnificative între ceilalți parametrii ai chestionarului St. George în cazul pacienților cu BPOC. Din tabelul 22 se pot observa doar două corelații în ceea ce privește sindromul inflamator sistemic la pacienții cu bronșiectazii, și anume: o corelație medie inversă între VSH și eficiența somnului (r=-0.352, p=0.038) și o corelație medie între CRP ți somnolență (r=0.387, p=0.022). Referitor la funcția pulmonară cuantificată prin valoarea VEMS am putut observa faptul că exită patru corelații între acest parametru și itemii chestionarului Pittsburgh la grupul cu bronșiectazii: - VEMS- latența somnului, corelație puternică inversă (r=-0.710, p 0.001). Cu cât valoarea VEMS scade cu atât perioada de adormire este mai mare. - VEMS- calitatea subiectivă a somnului, corelație puternică inversă (r=-0.788, p 0.001). - VEMS- medicație de somn, corelație puternică inversă (r=-0.552, p=0.001). Cu cât VEMS crește cu atât utilizarea medicației care induce somnul este mai puțină. - VEMS- somnolență, corelație puternică inversă (r=-0.834, p 0.001). Se observă că scăderea funcției pulmonare este asociată cu creșterea somnolenței. Referitor la grupul martor, nu s-a putut evidentia nico corelație semnificativă între sindromul inflamator sistemic, funcția pulmonară și parametrii chestionarului Pittsburgh. Din tabelul 23 putem observa că în cazul pacienților cu bronșiectazii există următoarele corelații între parametrii compoziției corporale și primii nouă itemi ai chestionarului St. George după cum urmează: - masa adipoasă (kg)- respirație șuierătoare dimineața, corelație inversă de putere medie (r=-0.466, p=0.005). Astfel, se remarcă faptul că atunci când masa adipoasă scade are loc o creștere a episoadelor de respirație șuierătoare în timpul dimineții. - masa slabă uscată- tuse, corelație de putere medie (r=0.381, p=0.024) - apa (l)- probleme respiratorii, corelație de putere medie (r=0.355, p=0.049) Din tabelul 24 putem observa că se pot identifica corelații semnificative doar între apa (l) și patru dintre parametrii chestionarului St. George analizați după cum urmează: - apa(l) greutate în respirație în ultimele zile, corelație inversă puternică (r=-0.511, p=0.002). Astfel, observăm că odată cu scăderea apei are loc creșterea greutății în respirație (secundar deshidratării și clearance-ului). - apa(l) tuse și greutate în respirație în ultimele zile, corelație inversă (r=-0.586, p 0.001) - apa(l) efectele problemelor respiratorii în ultimele zile, corelație inversă puternică (r=- 0.510, p=0.002). Cu cât apa scade cu atât cresc problemele respiratorii. - apa(l) probleme respiratorii și afectarea calității vieții de zi cu zi, corelație inversă medie (r=-0.472, p=0.004). Se remarcă că atunci când apa din compoziția corporală scade, are loc o creștere a problemelor respiratorii și a afectării calității vieții (secundar deshidratării). În cazul lotului martor cu BPOC nu s-a putut remarca nicio corelație semnificativă între parametrii compoziției corporale și primii opt itemi ai chestionarului St. George. Din tabelul 25 se pot observa doar două corelații semnificative medii între parametrii compoziției corporale și cei ai chestionarului Pittsburgh privind calitatea somnului: masa uscată- eficiența somn (r=0.473, p=0.004) și BMI- eficiență somn (r=0.492, p=0.003). Nu există nicio corelație semnificativă pentru lotul martor al pacienților cu BPOC pentru parametrii compoziției corporale și parametrii chestionarului Pittsburgh. - latența somnului (chestionar Pittsburg) și primii nouă parametri ai chestionarului St. George atât la lotul cu bronșiectazii cât și la lotul martor. 31

- durata somnului (chestionar Pittsburg) și primii nouă parametri ai chestionarului St. George atât la lotul cu bronșiectazii cât și la lotul martor. -tulburări ale somnului (chestionar Pittsburg) și primii nouă parametri ai chestionarului St. George atât la lotul cu bronșiectazii cât și la lotul martor. -calitatea subiectivă a somnului (chestionar Pittsburg) și primii nouă parametri ai chestionarului St. George atât la lotul cu bronșiectazii cât și la lotul martor. - scorul PSQI și primii nouă parametri ai chestionarului St. George atât la lotul cu bronșiectazii cât și la lotul martor. Se remarcă din tabelul 27 faptul că există două corelații inverse medii între: - starea actuală de sănătate și medicația utilizată pentru inducerea somnului (r= - 0.430, p=0.010). Astfel. cu cât starea de sănătate este mai proastă cu atât crește utilizarea medicamentelor în rândul lotului cu bronșiectazii. - expectorație medicație utilizată pentru inducerea somnului (r= -0.354, p=0.050). Se remarcă faptul că odată cu creșterea expectorației scade consumul de medicație, probabil prin ameliorarea clearance-ului. Din tabelul 28 se poate observa că în lotul cu bronșiectazii s-au identificat corelații semnificative în ceea ce privește somnolența (chestionar Pittsburgh) și unii dintre parametrii chestionarului St George după cum urmează: - somnolență- starea actuală de sănătate, corelație inversă medie (r=-0.493, p=0.003). Cu cât somnolența crește cu atât scade autoaprecierea stării de sănătate. - somnolență- tuse, corelație inversă mare (r=-0.621, p 0.001). - somnolență- expectorație, corelație inversă mare (r=-0.521, p=0.001) - somnolență- respirație șuierătoare, corelație inversă puternică (r=-0.650, p 0.001) - somnolență- probleme respiratorii, corelație mare (r=-0.609, p 0.001) În cazul lotului martor cu BPOC nu s-a putut evidenția nicio corelație semnificativă a acestor parametri. Conform tabelului 29 putem observa că în cazul pacienților cu bronșiectazii există o serie de corelații semnificative între latența somnului și parametrii chestionarului St. George după cum urmează: - latența somnului- starea respiratorie, corelație medie inversă (r= -0.468, p=0.005). - latența somnului- afectarea capacității de muncă, corelație inversă puternică(r=-0.535, p=0.001) - latența somnului- greutate în respirație în ultimele zile, corelație puternică (r=0.543, p=0.001) - latența somnului- tuse și greutate în respirație în ultimele zile, corelație puternică(r=0.537, p=0.001) - latența somnului- efectele problemelor respiratorii în ultimele zile, corelație puternică(r=0.521, p=0.001) - latența somnului- activități afectate de greutatea în respirație, corelație puternică(r=0.595, p 0.001) - latența somnului- probleme respiratorii și afectarea vieții de zi cu zi, corelație medie(r=0.493, p=0.003) În cazul lotului martor s-a putut observa o singură corelație de putere medie între latența somnului și medicația utilizată care induce somnul (r=0.358, p=0.035). Conform analizelor efectuate nu s-a putut observa nicio corelație semnificativă în urmatoarele cazuri: - eficiența somnului (chestionar Pittsburg) și chestionarul St. George (ultimii 8 itemi) în grupul pacienților cu bronșiectazii dar și în lotul martor. - durata somnului (chestionar Pittsburg) și chestionarul St. George (ultimii 8 itemi) în grupul pacienților cu bronșiectazii. 32

- tulburările somnului (chestionar Pittsburg) și chestionarul St. George (ultimii 8 itemi) în grupul pacienților cu bronșiectazii dar și în lotul martor. Excepție: corelație medie inversă între tulburarea somnului și utilizarea de medicație care induce somnul(r=-0.361, p=0.033). Referitor la grupul pacienților cu bronșiectazii, din tabelul 30 se pot observa o serie de corelații semnificative între calitatea subiectivă a somnului (chestionar Pittsburgh) și o parte din ultimii opt itemi ai chestionarului St. George după cum urmează: - calitatea subiectivă a somnului- starea respiratorie, corelație inversă de putere mare (r=-0.611, p 0.001) - calitatea subiectivă a somnului- afectarea capacității de muncă, corelație inversă de putere mare (r=-0.599, p 0.001) - calitatea subiectivă a somnului- greutatea în respirație în ultimele zile, corelație inversă de putere mare (r=-0.632, p 0.001) - calitatea subiectivă a somnului- tuse și greutate în respirație în ultimele zile, corelație de putere mare (r=0.556, p=0.001) - calitatea subiectivă a somnului- efectele problemelor respiratorii în ultimele zile, corelație de putere mare (r=0.621, p 0.001) - calitatea subiectivă a somnului- activități afectate de greutatea în respirație, corelație de putere mare (r=0.648, p 0.001) - calitatea subiectivă a somnului- probleme respiratorii și afectarea vieții de zi cu zi, corelație inversă de putere mare (r=0.552, p=0.001) În cazul lotului martor cu BPOC nu s-a putut identifica nicio corelație semnificativă. Referitor la grupul pacienților cu bronșiectazii, din tabelul 31 se pot observa o serie de corelații semnificative între medicația somnului (chestionar Pittsburgh) și o parte din ultimii opt itemi ai chestionarului St. George după cum urmează: - medicația somnului- starea respiratorie, corelație inversă medie (r=-0.346, p=0.042) - medicația somnului- afectarea capacității de muncă, corelație inversă medie (r=- 0.402, p=0.017) - medicația somnului- greutate în respirație în ultimele zile corelație medie (r=0.362, p=0.033) - medicația somnului- efectele problemelor respiratorii în ultimele zile corelație medie (r=0.421, p=0.012) - medicația somnului- activități afectate de greutatea în respirație corelație medie (r=0.424, p=0.011) În cazul lotului martor cu BPOC s-a evidențiat o singură corelație semnificativă inversă de putere medie între medicația somnului și starea respiratorie (r=-0.349, p=0.040). Referitor la grupul pacienților cu bronșiectazii, din tabelul 32 se pot observa o serie de corelații semnificative între somnolență (chestionar Pittsburgh) și o parte din ultimii opt itemi ai chestionarului St. George după cum urmează: - somnolența- starea respiratorie, corelație inversă puternică (r=-0.653, p 0.001) - somnolența- afectarea capacității de muncă, corelație inversă puternică (r=-0.680, p 0.001) - somnolența- greutate în respirație în ultimele zile corelație puternică (r=0.682, p 0.001) - somnolența- tuse și greutate în respirație în ultimele zile corelație puternică (r=0.659, p 0.001 - somnolența- efectele problemelor respiratorii în ultimele zile corelație puternică (r=0.695, p 0.001) - somnolența- activități afectate de greutatea în respirație corelație puternică (r=0.736, p 0.001) 33

- somnolența- probleme respiratorii și afectarea vieții de zi cu zi corelație puternică (r=0.650, p 0.001). În cazul paciențior din grupul martor cu BPOC nu s-a putut observa nicio corelație semnificativă. Nu s-a evidențiat nicio corelație semnificativă nici între scorul PSQI și ultimii opt parametri ai chestionarului St. George atât la lotul cu bronșiectazii cât și la lotul martor. Discuții Evoluția bronșiectaziilor conduce la apariția unui sindrom inflamator sistemic cronic și a disfuncției ventilatorii obstructive, care în timp devine simptomatică. Modificări ale funcției respiratorii determină afectarea calității vieții acestor pacienți, care se traduce prin afectarea capacității de efort, apariția tulburărilor se somn și a diverselor forme de depresie (86,87,89). Scopul studiului a fost evidențiera corelațiilor dintre parametrii chestionarului Saint George, Pittsburg și parametrii compoziției corporale, sindromul inflamator și funcția respiratorie la pacienții diagnosticați cu bronșiectazii față de un grup martor selectat al pacienților cu BPOC (toți pacienții fiind diagnosticați cu disfuncție ventilatorie tip obstructiv/mixt). La fel ca în studiul anterior s-a considerat lotul martor cu BPOC deoarece ambele afecțiuni studiate fac parte din grupul bolilor obstructive cronice. Toți pacienții incluși în studiu nu prezentau nici o altă patologie acută care ar fi putut infuența inflamația cronică. Totuși, nu au fost incluse date referitoare la alte afecțiuni cronice (cardiace, digestive, etc.) care ar fi fost potențial inflamatorii. Există o serie de parametri care influențează semnificativ calitatea vieții pacienților diagnosticați cu bronșiectazii în comparație cu lotul martor cu BPOC. Datele refeitoare la aceștia sunt limitate în literatura de specialitate. (63, 84,91) Studiul nostru a evidențiat faptul că la majoritatea item-ilor analizați s-a remarcat din punct de vedere statistic o diferență importantă a gravității simptomatologiei în cazul bronșiectaziilor, care s-a obiectivat prin scorurile obținute la completarea chestionarului Pittsburg și Saint George, dar și din punct de vedere paraclinic. Concluzii La pacienții cu bronșiectazii calitatea somnului obiectivată prin intermediul chestionarului Pittsburg este afectată, demonstrându-se și o gravitate mai mare în comparație cu cei cu BPOC. Calitatea vieții la pacienții cu bronșiectazii obiectivată prin intermediul SGRQ este afectată, demonstrându-se și o gravitate mai mare în comparație cu cei cu BPOC. Tusea, greutatea în eliminarea secrețiilor și secundar dispneea sunt principalii factori care detemină calitatea vieții în rândul pacienților cu bronșiectazii. Sindromul inflamator sistemic cronic este un factor important care influențează calitatea vieții la pacienții cu bronșiectazii. Un sindrom inflamator sistemic mai accentuat este asociat cu o scădere a episoadelor de tuse, deci cu un clearance diminuat. Scăderea VEMS se reflectă în creșterea problemelor determinate de respirație, cu afectarea mai pregnantă a activităților efectuate și afectarea vieții de zi cu zi. 34

Odată cu afectarea unor parametri ai compoziției corporale apare și scăderea calității somnului și a vieții la pacienții cu bronșiectazii. Afectarea apei din compoziția corporală determină o simptomatologie mai pronunțată. Calitatea vieții obiectivată prin importanța simptomatologiei se află în legătură directă cu calitatea somnului și consumul de medicamente cu rol în inducerea acestuia.având în vedere componenta ventilatorie obstructivă prezentă la ambele loturi și gradul mai mare de afectare a calității vieții și a somnului în rândul pacienților cu bronșiectazii, markerii inflamatorii ar putea fi considerați pentru urmărirea și prognosticul acestor pacienți. CAPITOLUL 8. CORELAȚII PARACLINICE ALE LEPTINEI LA PACIENȚII CU BRONȘIECTAZII Introducere Datorită rezultatelor obținute în capitolele anterioare am remarcat modificarea parametrilor compoziției corporale la pacienții cu bronșiectazii, care s-au corelat semnificativ cu funcția respiratorie, sindromul inflamator sistemic, autoevaluarea săarii de sănătate. Leptina, printre alți factori, are rolul de a menține greutatea optimă și se află în relație și cu inflamația sistemică. Rolul acestui studiu este de a descoperi dacă există o influență a leptinei la pacienții cu bronșiectazii asupra sindromului inflamator sistemic și modificării greutății corporale care caracterizează această boală, modul în care leptina influențează evoluția afecțiunii de bază și dacă există posibilitatea îmbunătățirii statusului general al pacientului. Protocolul studiului Studiul a fost conceput pentru a evidenția corelațiile dintre valorile leptinei, sindromul inflamator și funcția respiratorie, vârsta la pacienții cu bronșiectazii față de un grup martor selectat al pacienților cu BPOC. Pacientii incluși în studiu au fost internați în Spitalul de Pneumologie Iași în perioada ianuarie 2011- aprilie 2012. Au fost evaluați un număr de 50 pacienți dintre care 25 bolnavi cu bronșiectazii și 25 cu BPOC. Scopul și obiectivele studiului - Evaluarea parametrilor paraclinici la pacienții cu bronșiectazii confirmate prin examen computer-tomograf Obiective Obiectivul primar al studiului se referă la evidențierea unor caracteristici ale pacienților cu bronșiectazii care ar putea fi influențate și modificate prin tratament prin: - analiza diferenţială din punct de vedere a patologiei și stabilirea relațiilor intra-grup ale valorilor serice ale leptinei, sindromul inflamator sistemic și funcția respiratorie ale pacienților cu bronșiectazii și ale grupului martor 35

- analiza diferenţială din punct de vedere a patologiei stabilirea corelațiilor inter-grup ale valorilor serice ale leptinei, sindromul inflamator sistemic și funcția respiratorie ale pacienților din grupul cu bronșiectazii și cel martor. - evaluarea și interpretarea diferențelor semnificativ statistice între pacienții cu bronșiectazii luați în studiu și grupul martor. Obiectivele secundare: - identificarea unor parametri care pot caracteriza bolile pulmonare obstructive - prevenirea instalării complicaţiilor patologiei asociate pacienților cu bronșiectazii - evaluarea posibilității de a putea ameliora statusul general al pacientului. Ipoteza de lucru Studiul a constat în înrolarea, evaluarea clinică și paraclinică a 50 pacienți consecutivi internați în Spitalul de Pneumologie Iași, dintre care 25 cu bronșiectazii și a unui grup martor tot de 25 de pacienți. Criteriile de includere pentru lotul pacienților cu bronșiectazii: - existența unui examen computer-tomograf sau a bronhografiei cu substanță de contrast care să confirme suspiciunea de diagnostic prin radiografie toracică de bronșiectazii. - pacienții incluși să aibă vârsta adultă, sex masculin și să semneze consimțământul informat dupa ce li s-a explicat scopul și procedurile cerute în protocol - pacientul să fie în afara unui episod infecțios (pacient venit la control, pacient aflat internat în spital dar care a depășit puseul infecțios acut). Criterii de excludere pentru lotul pacienților cu bronșiectazii: - lipsa confirmării de certitudine a diagnosticului de bronșiectazii - sex femenin - prezența unei afecțiuni dezechilibrate/decompensate - refuzul semnării consimțământului informat/refuzul participării Criteriile de includere pentru lotul martor: - diagnostic de BPOC susținut de rezultatele unei spirometrii - pacient adult de sex masculin care semnează consimțământul informat - pacientul sa nu fie într-un episod de exacerbare infecțioasă acută. Criteriile de excludere pentru lotul martor: - refuzul semnării consimțământului informat - prezența unei afecțiuni decompensate - sex femenin Metodologie Au fost incluși în studiu 50 pacienți cu boli pulmonare obstructive dintre care 25 de pacienți cu bronșiectazii și un lot martor de 25 bolnavi cu BPOC. Evaluarea clinică și paraclinică a ambelor grupuri a avut la bază următorii parametri: - valoarea leptinei serice măsurată în ng/ml - funcția pulmonară care a fost apreciată în funcție de valoarea VEMS 36

- sindromul inflamator sistemic- definit prin studiul valorii VSH și proteina C reactivă - vârsta pacienților - statutul ponderal (greutatea și indexul de masă corporală) al pacienților Funcția pulmonară a fost evaluată prin efectuarea spirometriei în cadrul laboratorului de explorări funcționale al Clinicii I din cadrul Spitalului de Pneumologie Iași. Rezultate Caracterizarea lotului cu bronșiectazii și a celui martor cu BPOC Fig. 1 Distribuția grafică a valorii mediilor parametrului vârstă pentru cele două loturi Media vârstei a fost de 63,72 ani (DS±7,3) ani pentru lotul pacienților cu BPOC și de 60,56 ani (DS±10,9) pentru lotul pacienților cu bronșiectazii. Media vârstei pentru pacienții normoponderali cu BPOC a fost de 63,82 ani (DS±7,2) și de 63,50 ani (DS±8,1) pentru obezi. În lotul pacienților cu bronșiectazii media vârstei a fost de 57,45 (DS±7,1) pentru normoponderali și 63 (DS±12,8) pentru obezi. Media valorilor IMC a fost de 24,4 kg/m2 (DS±2,6) ani pentru lotul pacienților cu BPOC și de 25,9 kg/m2(ds±4,37) pentru lotul pacienților cu bronșiectazii. Fig. 2 Distribuția grafică a valorilor IMC la ambele loturi 37

Media IMC pentru pacienții normoponderali cu BPOC a fost de 23,09 kg/m 2 (DS±1,5) și de 27,4 kg/m 2 (DS±2,05) pentru obezi. În lotul pacienților cu bronșiectazii media IMC a fost de 22,04 kg/m 2 (DS±1,6) pentru normoponderali și 29 kg/m 2 (DS±3,2) pentru obezi. Pentru facilitarea prelucrărilor statistice, în funcție de valoarea IMC am împărțit pacienții celor două loturi în două subloturi normoponderali cu IMC 25 kg/m 2 și obezi cu IMC>25kg/m 2. Fig. 3 Distribuția grafică a statutusului ponderal la ambele loturi În lotul pacienților cu BPOC avem 68% (17 pacienți) normoponderali și 32% (8 pacienți) cu diferite grade de obezitate. În lotul pacienților cu bronșiectazii avem 44% (11 pacienți) normoponderali și 56% (14 pacienți) cu diferite grade de obezitate (fig. 4). Fig. 4 Distribuția grafică a statusului ponderal pentru ambele loturi Media valorilor leptinei a fost de 7,5ng/ml (DS±6,8) pentru lotul pacienților cu BPOC și de 12,73 ng/ml (DS±11,76) pentru lotul pacienților cu bronșiectazii. Fig. 5 Distribuția grafică a valorilor leptinei la ambele loturi 38

Valoarea medie a VSH a fost de 26,32 mm/h(ds±15,6) pentru lotul pacienților cu BPOC și de 32,88mm/h (DS±29,9) pentru lotul pacienților cu bronșiectazii (tabel 6). Valoarea medie a VSH pentru pacienții normoponderali cu BPOC a fost de 26,47mm/h (DS±16,03) și de 26 (DS±15,9) pentru obezi.în lotul pacienților cu bronșiectazii media leptinei a fost de 32,73 mm/h (DS±33,6) pentru normoponderali și 33 mm/h (DS±28) pentru obezi (fig.6). Valoarea medie a CRP a fost de 5,36 mg/dl (DS±5,7) pentru lotul pacienților cu BPOC și de 11,08 mg/dl (DS±12,9) pentru lotul pacienților cu bronșiectazii (tabel 7). Valoarea medie a CRP pentru pacienții normoponderali cu BPOC a fost de 5,29 mg/dl (DS±16,03) și de 5,5 mg/dl (DS±15,9) pentru obezi. În lotul pacienților cu bronșiectazii media CRP a fost de 10,36 mg/dl (DS±16,14) pentru normoponderali și 11,64mg/dl (DS±28)pentru obezi (fig.7). Fig. 8 Distribuția grafică a valorilor VEMS la ambele loturi Valoarea medie a VEMS a fost de 50,39 (DS±19,3) pentru lotul pacienților cu BPOC și de 62,32(DS±16,64) pentru lotul pacienților cu bronșiectazii (tabel 8). Analiza comparativă a mediilor principalilor parametri studiați în cadrul celor două loturi a evidențiat urmatoarele conform tabelului 9: - CRP -media valorilor pacienților cu bronșiectazii este semnificativ mai mare decât a pacienților cu BPOC(p=0.27, F=5,2) - LEPTINA- media valorilor pacienților cu bronșiectazii este semnificativ mai mare decât a pacienților cu BPOC (p= 0,008, F=7,5). - VEMS- media valorilor pacienților cu bronșiectazii este semnificativ mai mare decât a pacienților cu BPOC (p= 0,024, F=0,12) Analiza comparativă a mediilor principalilor parametri studiați în cadrul celor două loturi în funcție de statusul ponderal a evidențiat: LEPTINA- media valorilor pacienților cu BPOC obezi este semnificativ mai mare decât a pacienților normoponderali cu BPOC(U=32, p=0,037) Analiza de corelație în lotul pacienților cu BPOC în funcție de statusul ponderal a evidențiat urmatoarele (tabel 11): - valorile leptinei în cazul pacienților normoponderali nu s-au corelat semnificativ cu nici unul din parametrii studiați - valorile leptinei în cazul pacienților supraponderali și obezi s-au corelat semnificativ cu VSH (r leptina-vsh =0,819, p=0,013) si PCR (r leptina-pcr =0,72, p=0,04) Valorile leptinei în cazul pacienților normoponderali cu BPOC nu s-au corelat semnificativ cu nici unul din parametrii studiați. Valorile leptinei în cazul pacienților 39

supraponderali și obezi cu BPOC s-au corelat semnificativ cu VSH si CRP (fig 8.II.1)BPOC s-au corelat semnificativ cu VSH si CRP (fig 9). Analiza de corelație în lotul pacienților cu bronșiectazii în funcție de statusul ponderal a evidențiat urmatoarele (tabel 12): valorile leptinei în cazul pacienților normoponderali s-au corelat semnificativ cu IMC(r leptina- IMC=0,69, p=0,018) -valorile leptinei în cazul pacienților supraponderali și obezi s-au corelat semnificativ cu PCR(r leptina-pcr =0,48, p=0,043). Fig. 10 Matricea de corelatie la pacienții cu bronșiectazii normoponderali și supraponderali și obezi Valorile leptinei în cazul pacienților normoponderali cu bronsiectazii s-au corelat semnificativ cu IMC. Valorile leptinei în cazul pacienților supraponderali și obezi cu bronsiectazii s-au corelat semnificativ cu PCR (r leptina-pcr =0,48, p=0,043). Valori crescute ale leptinei s-au asociat cu valori crescute ale CRP și statusului ponderal de supraponderal și obez la pacienții cu BPOC (tabel 14). Analiza de varianță pentru fiecare model de regresie, arată că predicţia modelului propus este eficientă (F=4,2, p=0,02) cunoscând variabilele independente, comparate cu situaţia în care predicția s-ar face aleatoriu. Discuții Rolul valorilor modificate ale leptinei la pacienții cu bronșiectazii este un subiect deficitar în literatura de specialitate. În prezent există date referitoare la inflamația sistemică, leptină și evoluția pacienților cu BPOC (101-105). Modificări la nivelul parametrilor compoziției corporale au fost raportate ca fiind în relație cu sindromul inflamator sistemic și valorile leptinei în bolile pulmonare cronice obstructive BPOC-ul stabil, în absența exacerbărilor de natura infecțioasă (100,106,109,110,112). Scopul studiului a fost observarea relațiilor dintre leptină și sindromul inflamator sistemic asociat bronșiectaziilor, a greutății corporale acestor pacienti și funcției pulmonare. Plecând de la rezultatele obținute în studiile anterioare prin care s-a remarcat afectarea compoziției corporale, a sindromului inflamator sistemic și a calității vieții la pacienții cu 40