NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ORADEA ŞCOALA DOCTORALĂ NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Doctorand: Dr. LAURA (ENDRES) PUIE Conducător ştiinţific: Prof. Univ. Dr. ADRIAN MARIUS MAGHIAR Oradea, 2014

CUPRINS CUPRINS Error! Bookmark not defined. PREFAŢĂ... Error! Bookmark not defined. ABREVIERI... Error! Bookmark not defined. PARTEA GENERALĂ.... Error! Bookmark not defined. MORFOLOGIA PIELII... Error! Bookmark not defined. Anatomia pielii... Error! Bookmark not defined. Inervația pielii... Error! Bookmark not defined. Anexele pielii... Error! Bookmark not defined. Funcțiile pielii... Error! Bookmark not defined. TUMORILE PIELII... 33 MELANOMUL CUTANAT... 45 PARTEA SPECIALĂ... 57 SCOPUL LUCRĂRII... 62 MATERIAL ŞI METODE GENERALE... 65 METODE DE ANALIZĂ STATISTICĂ... 70 STUDIUL I. VALOAREA STATUSULUI BIOPTIC A GANGLIONULUI SANTINELĂ CA FACTOR DE PRONOSTIC ÎN MELANOMUL CUTANAT... 74 SCOPUL STUDIULUI...7Error! Bookmark not defined. MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE... 86 REZULTATE ŞI DISCUŢII... 92 Studiul demografic... 98 Studiul clinico-paraclinicâ... 105 CONCLUZIILE STUDIULUî... 108 STUDIUL II. STUDIUL COMPARATIV ÎNTRE ADMINISTRAREA DE CHIMIOTERAPIE ȘI CHIMIOIMUNOTERAPIE LA PACIENȚII CU MELANOM CUTANAT AVANSAT... 109 SCOPUL STUDIULUI... 114 MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE... 120 REZULTATE ŞI DISCUŢII... 128 CONCLUZIILE STUDIULUI... 133 2

PREZENTARE DE CAZ... 139 CONCLUZII FINALE... 142 CONCLUZII FINALE... 142 IMPORTANŢA TEZEI DE DOCTORAT... 145 IMPORTANŢA TEZEI DE DOCTORAT... 150 BIBLIOGRAFIE... 155 LUCRĂRI PUBLICATE ÎN DOMENIUL CERCETAT... 157 3

Cuvinte cheie: melanom cutanat, melanocit, ganglion santinelă, limfadenectomie, chimioterapie, imunoterapie, chimioimunăterapie. PARTEA GENERALĂ Partea generală (stadiul actual al cunoaşterii), face o sinteză a datelor din literatura de specialitate cu privire la morfologia pielii, tumorile pielii și melanom. Melanomul malign cutanat (MMC) este neoplazia cea mai severă a pielii; apare prin transformarea malignă a melanocitelor, celule de origine neuroectodermică ce sintetizează pigmentul melanină 1. Frecvenţa MMC este în creştere, mai ales la rasa albă. Incidenţa crescută în ultimele decade se datorează expunerii mai intense la radiaţii ultraviolete tip B (RUV-B). În ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienţilor cu MMC rămâne nefavorabil. Media de supravieţuire variază între 6-8 luni, cu o supravieţuire la 5 ani mai mică de 5%. MMC metastatic rămâne incurabil. Conform definiţiei lui A. Breslow, publicată în 1969, grosimea tumorii se măsoară din partea de sus a stratului granular până la cel mai adânc nivel de invazie a celulelor tumorale, grupate în intervale 0,76 mm 1. Breslow I - Grosimea tumorii < 0,76 mm; 2. Breslow II - Grosimea tumorii 0,76mm - 1,49 mm; 3. Breslow III - Grosimea tumorii 1,50mm - 2,49 mm; 4. Breslow IV - Grosimea tumorii 2,50mm 2,99 mm; 5. Breslow V - Grosimea tumorii > 4,00mm; Nivelurile de invazie descrise pentru prima dată în anul 1967 de către W. Clark reprezintă un instrument important de evaluare, fiind substanţial în aprecierea tacticii de tratament şi inclus în clasificarea internaţională, care în 2002 este reactulizată prin abordarea şi grosimii tumorii primare 1. Nivelul I melanom în situ - rata de vindecare este de 100% în această etapă; 1 Liu ZJ, Herlyn M. Melanoma. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1745-1824. 4

2. Nivelul II melanocite extinse în papilele dermice; 3. Nivelul III invadarea dermului papilar; 4. Nivelul IV invadarea dermului reticular; 5. Nivel V invadarea hipodermului. Între cele două clasificări există o stânsă corelație și în anumite clinici se ia în considerare indicele Clark, iar în altele indicele Breslow. Pacienții se prezintă în specialitatea de dermatologie, unde se stabilește pe baza datelor anamnestice, clinice și paraclinice (dermatoscopie) diagnosticul leziunilor pigmentare. Dacă există leziuni suspecte se practică excizia chirurgicală a leziunii pigmentare, piesa fiind trimisă pentru examinarea histopatologică. Dacă rezultatul histopatologic confirmă prezența melanomului, în funcție de indicele Breslow sau Clark se ia în considerare conduita terapeutică. Dacă indicele Breslow este mai mic de 1 mm, pacientul este urmărit îndeaproape; la indice Breslow între 1 4 mm se indică efectuarea biopsiei ganglionului santinelă (SLN), urmată îndeaproape de limfoadenectomie regională în caz de SLN pozitiv. La indice Breslow peste 4 mm se ia în considerare terapia sistemică. PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUŢII PERSONALE SCOPUL LUCRĂRII Partea specială (contribuţii personale), prezintă succint scopul lucrării şi obiectivele, care urmează să fie atinse prin intermediul celor două studii, strâns legate între ele: În primul studiu intitulat Valoarea statusului bioptic a ganglionului santinelă ca factor de pronostic în melanomul cutanat scopul este analizarea rolului biopsiei ganglionului santinală în diagnosticarea și prognosticul pacienților cu melanom cutanat prin identificarea metastazelor regionale. În al doilea studiu intitulat Studiul comparativ între administrarea de chimioterapie și chimioimunoterapie la pacienții cu melanom cutanat avansat ținând cont de statusul socio-economic al țării noastre, ne-am propus sa evaluăm eficacitatea chimioterapiei clasice (Dacarbazină), imunoterapiei (Interferon alfa-2b) versus chimioimunoterapiei (Dacarbazină și Interferon alfa-2b), cu scopul de a obține o îmbunătățite a prognosticului la pacienții cu melanom metastatic, în comparație cu utilizarea chimioterapiei singure. 5

MATERIAL ŞI METODE GENERALE Cercetarea care stă la baza acestei teze de doctorat s-a desfăşurat pe parcursul anilor 2010 2013, fiind o colaborare între Clinicile Chirurgicale din cadrul Spitalului Clinic Pelican din Oradea, Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea și Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricuță Cluj - Napoca pe un lot de 151 de pacienţi diagnosticaţi cu melanom în diferite stadii evolutive. Materialele şi metodele specifice fiecărui studiu vor fi detaliate în capitolele ce urmează. METODE DE ANALIZĂ STATISTICĂ În vederea elaborării unui studiu statistic consecvent şi relevant am studiat metodele statisticii medicale din literatura anglo-saxonă de specialitate [9]. Pentru stocarea informaţiilor înscrise pe fişa de studiu într-o bază de date şi pentru efectuarea calculelor statistice s-a utilizat programul de statistică medicală MedCalc versiunea 12.2.1.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Rezultatele testelor statistice vor fi reprezentate prin probabilitate ipotezei nul (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate. Anumite rezultate vor fi redate şi sub formă grafică folosind acelaşi program statistic. Unele diagrame au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, SUA). STUDIUL I. VALOAREA STATUSULUI BIOPTIC A GANGLIONULUI SANTINELĂ CA FACTOR DE PRONOSTIC ÎN MELANOMUL CUTANAT SCOPUL STUDIULUI Metastazarea în ganglionii regionali este cel mai important factor de prognostic la pacientii cu stadii incipiente de melanom si in 20% din cazurile de melanom de grosime intermediara 2, 3. Este foarte importanta identificarea pacientilor a caror beneficii prin limfadenectomie regionala depaseste riscurile mortalitatii chirurgicale. 2 Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. (2009) Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 27:6199 6206. 3 Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. (2010) Multivariate analysis of prognostic factors among 2,313 patients with stage III melanoma: Comparison of nodal micrometastases versus macrometastases. J Clin Oncol 28:2452 2459. 6

Biopsia ganglionului santinelă trebuie folosită în planurile de tratament (limfadenectomie si tratament adjuvant) si totodata trebuie folosita in tratamentele clinice 4. Pentru pacientii nou diagnosticati cu melanom cutanat biopsia ganglionului santinelă se recomandă atunci când: Melanom cu adancime intermediara: esta recomandata biopsia SLN pt pacientii cu melanom cutanat avand adancimea Breslow intre1-4 mm cu orice localizare anatomica Melanom cu adacime mare ( Breslow 4mm): biosia SLN poate fi recomandata pt stadializare, limitarea si control local Melanom cu adancime mica ( breslow<1mm); nu exista dovezi suficiente pt a sustine biopsia de rutina, desi poate fi luata in considerare la pacientii cu risc crescut Limfadenctomia este recomandata la toti pacientii cu SLN pozitiv. Corespondent clasificării Breslow este clasificarea W.Clark. 5 Identificarea corectă a pacienților cu noduli santinelă negativi (stadiul I sau II) sau noduli sentinela pozitivi (stadiul III) imbunatateste stadializarea si poate usura controlul regional al bolii precum si decizia terapeutica pt terapia adjuvanta 6, 7. Pacientii cu SLN pozitiv necesită limfadenectomiei locale(clnd). Aceasta imbunatațește rata de supravietuire, de a maximiza controlul regional si a scadea mortalitatea postoperatorie. S-a demonstrat ca pacientii cu metastaze regionale extirpate in prima faza dupa diagnosticare au avut o rata mai mare de supravietuire fata de pacientii la care aceasta procedura s-a efectuat mai tarziu 8. Pornind de la aceste date din literatura de specialitatea scopul studiului de fata este analizarea rolului biopsiei ganglionului santinală în diagnosticarea și prognosticul pacienților cu melanom cutanat prin identificarea metastazelor regionale. 4 Balch CM, Morton DL, Gershenwald JE, et al. (2009) Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma. J Am Acad Dermatol 60:872 875. 5 Forsea Dan, Raluca Popescu, Catalin Mihai Popescu, Compendiu de dermatologie si venerologie. Editura tehnica 1998 6 Balch CM, Morton DL, Gershenwald JE, et al. (2009) Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma. J Am Acad Dermatol 60:872 875. 7 Eggermont AM, Suciu S, Santinami M, et al. (2008) Adjuvant therapy with pegylated interferon alfa-2b versus observation alone in resected stage III melanoma: Final results of EORTC 18991, a randomised phase III trial. Lancet 372:117 126. 8 Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. (2006) Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 355:1307 1317. 7

MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE Acest studiu observaţional, prospectiv şi de cohortă s-a realizat pe un lot de 151 de pacienţi diagnosticaţi cu melanom în diferite stadii evolutive în cadrul Clinicilor Chirurgicale din cadrul Spitalului Clinic Pelican din Oradea, Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea în colaborare cu Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricuță Cluj - Napoca pe o perioadă de 4 ani, respectiv 2010-2013. Criterii de includere: Pacienți cu melanom cutanat cu Breslow intermediar (1-4 mm): este recomandată biopsia ganglionului santinelă indiferent de zona anatomică. Criterii de excludere: Breslow > 4mm: deși sunt puține studii ce se concentreaza pe acesti pacienti utilizarea biopsiei ganglionului santinelă poate fi recomndata pentru stadializare si pentru controlul regional al bolii Breslow < 1mm: nu sunt dovezi suficiente care sustin efectuarea de rutina a bipsiei ganglionului santinelă și poate fi luata în considerare la pacienții cu risc crescut, în funcție de risc versus beneficii Pacienții se prezintă în specialitatea de dermatologie, unde se stabilește pe baza datelor anamnestice, clinice și paraclinice (dermatoscopie) diagnosticul leziunilor pigmentare. Dacă există leziuni suspecte se practică excizia chirurgicală a leziunii pigmentare, piesa fiind trimisă pentru examinarea histopatologică. Dacă rezultatul histopatologic confirmă prezența melanomului, în funcție de indicele Breslow sau Clark se ia în considerare conduita terapeutică. Dacă indicele Breslow este mai mic de 1 mm, pacientul este urmărit îndeaproape; la indice Breslow între 1 4 mm se indică efectuarea biopsiei ganglionului santinelă (SLN), urmată îndeaproape de limfoadenectomie regională în caz de SLN pozitiv. La indice Breslow peste 4 mm se ia în considerare terapia sistemică. Ca metode de analiză statistică au fost folosite testul Chi pătrat, Fisher's exact test, One sample T-test, Relative risk test utilizând programul de statistică medicală MedCalc versiunea 12.2.1.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Studiul a fost aprobat de comisia de avizare internă a lucrărilor de cercetare - dezvoltare din cadrul spitalului și toți pacienții au fost rugați să completeze și să semneze un formular de consimțământ informat, după ce li s-au explicat riscurile și complicațiile intervenției chirurgicale de excizie a tumorii. 8

REZULTATE ŞI DISCUŢII Studiul demografic la pacienţii cu melanom cuprinşi în studiu nu a arătat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte sexul şi mediul de provenienţă (Tabelul nr. 1-2). În schimb diferenţe semnificative statistic au fost obţinute în cazul vârstei. Aici pacienţii au fost împărţiţi pe 6 grupe de vârstă : 30 ani, 31-40 ani, 41-50 ani, 51-60 ani, 61-70 ani, >70 ani. Acest lucru demonstrează că melanomul cutanat este prezent la orice vârstă, însă cu o preponderenţă semnificativă statistic între 51-70 ani (55,70%) (p < 0,0001). Vârsta medie a pacienților a fost de 58,33 ani. În urma efectuării intervenției chirurgicale de excizie a formațiunii tumorale și a rezultatului histopatologic s-a pus diagnostic de melanom cutanat. Acesta a fost localizat în diverse părți ale corpului: buză, pleoapă, ureche și conduct audidiv extern, față, pilea păroasă a craniului și gâtului, trunchi, membre superioare, membre inferioare, leziuni ce depășesc pielea, fără precizare, predominând semnificativ statistic în proporție de 52,31% la nivelul buzei, trunchilui și membrelor inferioare. Dintre cei 151 de pacienți, 62 au avut indice Breslow între 1 4 mm, 71 pacienți au avut indice Breslow 4 mm și 18 pacienți un indice Breslow < 1 mm (Tabelul nr. 5). După cum putem observa din tabelul nr. 5 ponderea cea mai mare au avut-o pacienții cu Breslow 4 mm, fără semnificație statistică față de ceilalți pacienți. Acest lucru se explică prin faptul că majoritatea pacienților se prezintă la medic într-un stadiu evolutiv avansat al bolii, când există deja metastaze de melanom. Tabelul nr. 5 Distribuția pacienților în funcție de rezultatul histopatologic - indice Breslow Nr. % p Breslow 1 4 mm 62 41,05 p = 0,9998* Breslow 4 mm 71 47,01 Breslow < 1 mm 18 11,92 p < 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate * Chi-square test 9

Cei 62 de pacienți cu melanom cutanat, Breslow 1 4 mm au urmat procedura de biopsie a ganglionului santinelă (SLN) în cadrul Institutului Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricuță Cluj Napoca. În urma rezultatelor obținute, 45 de pacienți au avut SLN pozitiv și 17 pacienți au avut SLN negativ (Tabelul nr. 6). Tabelul nr. 6 Distribuția pacienților cu melanom cutanat în funcție de SLN pozitiv Nr. % p SLN pozitiv 45 72,58% p = 1,000* SLN negativ 17 27,42% p < 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate *Fisher's exact test La cei 45 de pacienți cu SLN pozitiv s-a instituit limfadenectomie regională. Morbiditatea postoperatorie a constat în prezența limfedemului local, seromului, infecția locală a plăgii postoperatorii și dehiscența plăgii, fără diferență semnificativă statistic (Tabelul nr. 7). Tabelul nr. 7 Morbiditate post-limfadenectomie Nr. % p Limfedem local 8 18 p = 0,9988* Serom 2 4 Infecția locală a plăgii 3 7 Descența plăgii 1 2 p < 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate * Chi-square test Cei 45 de pacienți SLN pozitivi au urmat tratament adjuvant cu Interferon, cu o evoluție favorabilă, iar cei 17 pacienți SLN negative au fost monitorizați la 3 luni. Rata mortalității a fost de 5% în cazul pacienților cu SLN pozitiv. Comparând rata mortalității în funcție de indicele Breslow, 65% pacienți cu Breslow 4 mm au decedat. Aceste rezultate corespund cu cele din literature de 10

specialitate, care spune că rata supraviețuirii la un Breslow < 1mm este de 95 100%, 1 2 mm este de 80 90%, 2,1 4 mm este de 60 75 % și 4 mm este de 50% 9. Prin urmare, pacienții cu melanom gros au avut un risc de mortalitate mai mare comparativ cu pacienții cu melanom intermediar, rolul biopsiei SLN a crescut rata supraviețuirii și implicit a determinat un prognostic mai bun (Tabelul nr. 8). Tabelul nr. 8 Rata mortalității la pacienții cu melanom cutanat în funcție de indicele Breslow Supraviețuitori Decedați p Breslow < 1mm 17 (95%) 1 (4%) P = 0,0921* Breslow 1 4 mm 59 (95%) 3 (5%) RR = 0,8710 Breslow 4 mm 25 (35%) 46 (65%) p < 0,0001* RR = 0,07468 p < 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate *Relative risk Analizând evoluţia pacienților cu melanom cutanat din punct de vedere statistic marea majoritate a pacienţilor au avut o ameliaorare a bolii în proporție 55,62%. Din totalul lotului am înregistrat 14 cazuri vindecate (9,27%), din care câte un caz cu melanom al feței şi al pielii păroase a craniului si a gâtului, 5 cazuri de melanom malign al trunchiului şi 7 cazuri al membrelor inferioare. Staţionari au fost 3 pacienţi, care din punct de vedere clinic şi chirurgical au fost depășiți. Mortalitatea totală a reprezentat 33,11% (Tabelul nr. 9). Tabelul nr. 9 Ditribuția pacienților în funcție de evoluție Nr. % p Vindecat 14 9,27 Ameliorat 84 55,62 p < 0,0001** Stationar 3 1,98 Deces 50 33,11 p < 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate 9 British Association of Dermatologist Guidelines 2002 11

CONCLUZIILE STUDIULUI 1. Identificarea corectă a pacienţilor cu nodul santinelă negativ sau nodul santinelă pozitiv înbunătăţeşte stadializarea şi poate uşura decizia terapeutică ulterioară. 2. Comparând rata mortalității în funcție de indicele Breslow, 65% pacienți cu Breslow 4 mm au decedat. Prin urmare, pacienții cu melanom gros au avut un risc de mortalitate mai mare comparativ cu pacienții cu melanom intermediar. 3. Rolul biopsiei SLN a crescut rata supraviețuirii și implicit a determinat un prognostic mai bun. 4. Ca și particularitate a studiului, majoritatea pacienților se prezintă la medic întrun stadiu evolutiv avansat al bolii, când există deja metastaze de melanom. 5. Limita acestui studiu este dată de lipsa echipamentului necesat pentru efectuarea limfoscintigrafiei necesară identificării ganglionului santinelă. STUDIUL II. STUDIUL COMPARATIV ÎNTRE ADMINISTRAREA DE CHIMIOTERAPIE ȘI CHIMIOIMUNOTERAPIE LA PACIENȚII CU MELANOM CUTANAT AVANSAT SCOPUL STUDIULUI În literatura de specialitate există multe terapii sistemice pentru tratamentul pacienților cu melanom metastatic. Agenții chimioterapici singuri cum ar fi dacarbazina, cisplatina determină răspunsuri obiective în 10% - 20% din cazuri, iar combinații ale acestor agenți cu nitrozouree sau alcaloizi vinca au raportat rate de răspuns favorabil în proporție de 30% - 40% din cazuri 10, 11. Recent, mai multe rapoarte au sugerat că administrarea de chimioterapice în combinație cu IL-2 și interferon alfa-2b poate îmbunătăți ratele de răspuns favorabil la 55% - 60% 12, 13, 14. toxicitatea asociată combinarii chimioterapiei cu IL- 10 Balch CM, Reintgen DS, Kirkwood JM, et al: Cutaneous melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, PA, Lippincott, 1997, pp 1947-1994 11 Mastrangelo MJ, Berd D, Bellet RE: Aggressive chemotherapy for melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology: Updates, vol 5. Philadelphia, PA, Lippincott, 1991, pp 1-11 12 Richards JM, Mehta N, Ramming K, et al: Sequential chemoimmunotherapy in the treatment of metastatic melanoma. J Clin Oncol 8:1338-1343, 1992 13 Antoine EC, Benhammouda A, Bernard A, et al: Salpetriere Hospital experience with biochemotherapy in metastatic melanoma. Cancer J Sci Am 3:S16-S21, 1997 12

2 și interferon alfa-2b este substanțială, și în beneficiul abordării acestei combinații se bazează în mare parte pe studii de faza II, comparativ cu controalele anterioare. În ultimii ani noi forme de imunoterapie și chimioterapice țintite s-au dovedit a fi mult mai eficicace decât chimioterapia clasică, demonstând creșterea semnificativă a supreviețuirii globale. Ipilimumab (yervoy) este un imunoterapic de generație nouă care a demonstrat celterea ratei de supraviețuire a unor pacienti diagnosticati cu forma avansata de melanom. Cateodata poate sa aiba efecte secundare serioase, dar medicii il prefera fata de alte tratamente cum ar fi chimioterapia sau alte tipuri de imunoterapie. Daca ipilimumab nu mai are efect sau nu mai functioneaza se poate incerca folosirea pembrolizumab (Keytruda), un alt imunoterapic. Pot de asemenea sa ajute si alte tipuri de imunoterapice, dar la ora actuala acestea pot fi disponibile doar prin teste clinice. In aproximativ jumatate din toate melanoamele cutanate au mutatii in gena BRAF. In cazul in care aceste mutatii au fost decoperite se indică tratamentul tintit cu Vemurafenib (Zelboraf), Dabrafenib (Tafinlar) si Trametinib (Mekinist). Ca si in cazul Ipilimumabului aceste medicamente pot ajuta prelungirea sperantei de viata, desi ele nu au vindecat melanomul. Raportându-ne la datele culese din literatura de specialitate și ținând cont de statusul socio-economic al țării noastre, în studiul de față ne-am propus sa evaluăm eficacitatea chimioterapiei clasice (Dacarbazină), imunoterapiei (Interferon alfa-2b) versus chimioimunoterapiei (Dacarbazină și Interferon alfa-2b), cu scopul de a obține o îmbunătățite a prognosticului la pacienții cu melanom metastatic, în comparație cu utilizarea chimioterapiei singure. MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE Acest studiu observațional, prospectiv, randomizat aleatoriu și de cohortă a fost realizat pe un număr de 133 de pacienți diagnosticaţi cu melanom gros metastatic în cadrul Clinicilor Chirurgicale din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea în colaborare cu Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricuță Cluj - Napoca pe o perioadă de 4 ani, respectiv 2010-2013. Toți pacienții au avut melanom metastatic confirmat prin biopsie. 14 Legha SS, Ring S, Eton O, et al: Development of a biochemotherapy regimen with concurrent administration of cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interferon alfa, and interleukin-2 for patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 16:1752-1759, 1998 13

Criterii de includere: Pacienți cu melanom cutanat cu Breslow intermediar (1-4 mm): este recomandată biopsia ganglionului santinelă indiferent de zona anatomică. Criterii de excludere: pacienți cu melanom primar ocular sau la nivelul mucoasei au primit anterior chimioterapie cu dacarbazina sau au primit anterior imunoterapie interferon alfa-2b. dovezi de metastaze cerebrale sau au avut boli majore concomitente cardiovasculare, respiratorii sau insuficiență renală toți pacienții cu vârsta peste 50 ani care au făcut un test de efort sau o scanare radionuclidă cu taliu pacienții cu dovezi de boală cardiacă ischemică sau aritmii semnificative Datele au fost colectate prospectiv, stocate şi prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, SUA), constituind baza de date a studiului statistic, în care am urmărit: datele demografice (sex, vârstă, mediul de provenienţă), localizarea melanomului, terapia sistemică instituită. Ca metode de analiză statistică au fost folosite testul Chi pătrat, Fisher's exact test, One sample T-test, Relative risk test utilizând programul de statistică medicală MedCalc versiunea 12.2.1.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Studiul a fost aprobat de comisia de avizare internă a lucrărilor de cercetare - dezvoltare din cadrul spitalului și toți pacienții au fost rugați să completeze și să semneze un formular de consimțământ informat, după ce li s-au explicat riscurile și complicațiile terapiei instituite. REZULTATE ŞI DISCUŢII Toti pacientii au fost prospectiv randomizati pentru a primi tratament, fie cu chimioterapie sau chimioimunoterapie. Pacienților randomizați care au primit numai chimioterapie li s-a administrat regimul exact, dar fără interferon alfa-2b. O cură de tratament a constat din două cicluri, începând în zilele 1 și 23 a unei cure de tratament de 2 luni. Primul ciclu de chimioterapie a constat din administrarea în zilele 2, 3, și 4 și zile 23, 24, și 25 de dacarbazina 220 mg / m 2 IV timp de 1 oră. Pacienții randomizați pentru a primi chimioimunoterapie au primit acest regim de chimioterapie identic, urmat, începând cu zilele 5 și 26, de 4 zile de interferon alfa-2b la 6.000.000 U / m2 subcutanat. 14

Astfel, fiecare cură de tratament a constat două cicluri de 3 zile de chimioterapie, urmat, la acei pacienți randomizați pentru a primi imunoterapie, de 4 zile de tratament cu interferon. Evaluarea răspunsului Toti pacientii au primit cel puțin două ședințe de tratament cu excepția cazului în care progresia rapidă a bolii sau toxicitatea ireversibila a împiedicat administrarea unei a doua cure. La sfârșitul fiecărei cure de tratament, pacientii au primit o evaluare a tuturor zonelor cunoscute ale bolii. Dacă la pacienți s-a semnalat dovezi de boala stabila sau regresie, s-au administrat cure suplimentare de tratament. În cazul în care, după două ședințe de tratament, pacientii au prezentat dovezi de boala progresivă, nici un tratament suplimentar nu a fost administrat. Răspunsul a fost considerat complet dacă toate tumorile măsurabile au dispărut timp de cel puțin 1 lună. Un răspuns parțial a fost definit ca o scădere a sumei produsului de 50% sau mai mare dintre cele mai lungi diametre perpendiculare ale tuturor leziunilor cu durata de cel puțin 1 lună și fără creștere a oricărei tumori sau apariția oricărei noi tumorii. Orice pacient care nu atinge cel puțin un răspuns parțial a fost considerat ca nu a reactionat. Toți pacienții tratați au fost evaluați pentru toxicitate și răspuns. Un total de 133 pacienti au fost randomizati, cu 45 de pacienti pentru au primit chimioterapie, 44 au primit imunoterapie si 44 de pacienti pentru au primit chimioimunoterapie. 66% dintre pacienti au fost cu varste cuprinse intre 31 si 60 de ani. Toti pacientii au suferit interventii chirurgicale anterioare pentru tratamentul melanomului și câțiva pacienți au primit anterior chimioterapie sau imunoterapie, dar nu cu oricare dintre agenții utilizați în protocolul de tratament curent. Sexul, vârstă, localizarea bolii și tratamentul anterior au fost echilibrate între cele trei loturi de tratament. 75% la suta dintre pacientii din grupul chimioterapiei au primit o cura de tratament, 33% au primit două cure, și 35% au primit trei sau patru cure de tratament. În mod similar, în ramura chimioimunoterapiei, 32% dintre pacienti au primit o cură de tratament, 44% au primit două cure de tratament, și 24% au primit trei sau patru cure de tratament. 84% dintre pacienti au primit tot interferonul alfa-2b planificat. Răspunsul la Terapie Din 45 de pacienti randomizati pentru a primi chimioterapie in monoterapie, au existat patru complet respondenti si 10 partial respondenti, pentru o rata de raspuns obiectiv de 31,1. Dintre cei 44 de pacienti randomizati pentru a primi imunoterapie și chimioimunoterapie, au existat câte trei complet respondenti si câte 19 partial respondenti, pentru o rata de raspuns obiectiv de câte 50% 15

Valoarea medie a supravietuirii dintre pacientii tratati cu chimioterapie a fost de 15,8 luni și 11,6 luni imunoterapie comparativ cu 10,7 luni pentru pacientii care au primit chimioimunoterapie. Suprimarea hematologica a fost cea mai frecventă reacție adversă. 24% din pacientii care au primit chimioterapie, 85% dintre pacientii care au primit chimioimunoterapie și 83% dintre pacientii care au primit imunoterapie au prezentat valori minime ale numărului de trombocite mai mici de 100.000 / mm3. În mod similar, valorile numărului de leucocite mai mici de 3000 / mm3 în aceste două grupuri de tratament a apărut la 17%, 64% și respectiv la 62% din pacienți. Greață ușoară a fost o problema pentru multi pacienti, cu toate că au atins rareori gradul 3 de toxicitate. Reacțiile adverse raportate la interferon alfa-2b au fost observate la acești pacienți 15, 16. Disfuncția hepatică și renală au apărut frecvent și au fost reversibile. Hipotensiunea arterială a avut loc în 46% dintre pacienti. Nu au existat decese legate de tratament pe protocol. CONCLUZIILE STUDIULUI 1. Sdăugarea de interferon alfa-2b nu conduce la îmbunătățiri în tratamentul pacienților cu melanom metastatic, in comparatie cu regimul chimioterapiei combinate folosit singură. Aceste concluzii se referă la schemele de tratament specifice pe care le-am folosit. 2. Trebuie subliniat, totuși, că dozele de dacarbazina utilizată în acest studiu a fost utilizată în multe studii care susțin cu entuziasm utilizarea chimioterapiei în tratamentul acestor pacienți. Tratamentul subcutanat interferon alfa-2b utilizat este unul frecvent utilizat în asociere cu chimioterapia. 3. Din cauza toxicității crescute observate cu utilizarea de imunoterapia în asociere cu chimioterapia în tratamentul pacienților cu melanom metastatic, nu este recomandată utilizarea de scheme chimioimunoterapice combinate cu excepția studiilor clinice prospective randomizate bine concepute să demonstreze un beneficiu al acestei strategii. 15 Marincola FM, Rosenberg SA: Melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Biologic Therapy of Cancer. Philadelphia, PA, Lippincott, 1995, pp 250-262 16 Kirkwood JM: Melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Biologic Therapy of Cancer. Philadelphia, PA, Lippincott, 1995, pp 388-411 16

CONCLUZII FINALE 1. Identificarea corectă a pacienţilor cu nodul santinelă negativ sau nodul santinelă pozitiv înbunătăţeşte stadializarea şi poate uşura decizia terapeutică ulterioară. 2. Comparând rata mortalității în funcție de indicele Breslow, 65% pacienți cu Breslow 4 mm au decedat. Prin urmare, pacienții cu melanom gros au avut un risc de mortalitate mai mare comparativ cu pacienții cu melanom intermediar. 3. Rolul biopsiei SLN a crescut rata supraviețuirii și implicit a determinat un prognostic mai bun. 4. Ca și particularitate a studiului, majoritatea pacienților se prezintă la medic într-un stadiu evolutiv avansat al bolii, când există deja metastaze de melanom. 5. Limita acestui studiu este dată de lipsa echipamentului necesat pentru efectuarea limfoscintigrafiei necesară identificării ganglionului santinelă. 6. Adăugarea de interferon alfa-2b nu conduce la îmbunătățiri în tratamentul pacienților cu melanom metastatic, in comparatie cu regimul chimioterapiei combinate folosită singură. Aceste concluzii se referă la schemele de tratament specifice pe care le-am folosit. 7. Trebuie subliniat, totuși, că dozele de dacarbazina utilizată în acest studiu au fost utilizate în multe studii care susțin cu entuziasm utilizarea chimioterapiei în tratamentul acestor pacienți. Tratamentul subcutanat interferon alfa-2b utilizat este unul frecvent utilizat în asociere cu chimioterapia. 8. Din cauza toxicității crescute observate cu utilizarea de imunoterapia în asociere cu chimioterapia în tratamentul pacienților cu melanom metastatic, nu este recomandată utilizarea de scheme chimioimunoterapice combinate cu excepția studiilor clinice prospective randomizate bine concepute să demonstreze un beneficiu al acestei strategii. 17

IMPORTANTA PRACTICA A TEZEI DE DOCTORAT Această teză de doctorat aduce un aport la evaluarea clinico-paraclinică și terapeutică a pacientului cu melanom cutanat, prin pe cele două studii realizate. Identificarea corectă a pacienţilor cu nodul santinelă negativ sau nodul santinelă pozitiv înbunătăţeşte stadializarea şi poate uşura decizia terapeutică ulterioară. Biopsia SLN a crescut rata supraviețuirii și implicit a determinat un prognostic mai bun. Adăugarea de interferon alfa-2b nu conduce la îmbunătățiri în tratamentul pacienților cu melanom metastatic, in comparatie cu regimul chimioterapiei combinate folosită singură. Din cauza toxicității crescute observate cu utilizarea de imunoterapie în asociere cu chimioterapia în tratamentul pacienților cu melanom metastatic, nu este recomandată utilizarea de scheme chimioimunoterapice combinate cu excepția studiilor clinice prospective randomizate bine concepute să demonstreze un beneficiu al acestei strategii. 18

BIBLIOGRAFIE 1. Liu ZJ, Herlyn M. Melanoma. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1745-1824. 2. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. (2009) Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 27:6199 6206. 3. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. (2010) Multivariate analysis of prognostic factors among 2,313 patients with stage III melanoma: Comparison of nodal micrometastases versus macrometastases. J Clin Oncol 28:2452 2459. 4. Balch CM, Morton DL, Gershenwald JE, et al. (2009) Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma. J Am Acad Dermatol 60:872 875. 5. Forsea Dan, Raluca Popescu, Catalin Mihai Popescu, Compendiu de dermatologie si venerologie. Editura tehnica 1998 6. Balch CM, Morton DL, Gershenwald JE, et al. (2009) Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma. J Am Acad Dermatol 60:872 875. 7. Eggermont AM, Suciu S, Santinami M, et al. (2008) Adjuvant therapy with pegylated interferon alfa-2b versus observation alone in resected stage III melanoma: Final results of EORTC 18991, a randomised phase III trial. Lancet 372:117 126. 8. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. (2006) Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 355:1307 1317. 9. British Association of Dermatologist Guidelines 2002 10. Balch CM, Reintgen DS, Kirkwood JM, et al: Cutaneous melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, PA, Lippincott, 1997, pp 1947-1994 11. Mastrangelo MJ, Berd D, Bellet RE: Aggressive chemotherapy for melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology: Updates, vol 5. Philadelphia, PA, Lippincott, 1991, pp 1-11 19

12. Richards JM, Mehta N, Ramming K, et al: Sequential chemoimmunotherapy in the treatment of metastatic melanoma. J Clin Oncol 8:1338-1343, 1992 13. Antoine EC, Benhammouda A, Bernard A, et al: Salpetriere Hospital experience with biochemotherapy in metastatic melanoma. Cancer J Sci Am 3:S16-S21, 1997 14. Legha SS, Ring S, Eton O, et al: Development of a biochemotherapy regimen with concurrent administration of cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interferon alfa, and interleukin-2 for patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 16:1752-1759, 1998 15. Marincola FM, Rosenberg SA: Melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Biologic Therapy of Cancer. Philadelphia, PA, Lippincott, 1995, pp 250-262 16. Kirkwood JM: Melanoma, in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Biologic Therapy of Cancer. Philadelphia, PA, Lippincott, 1995, pp 388-411 20