MODIFICĂRI TERMOGRAFICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE ÎN POLINEUROPATIA DIABETICĂ

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT MODIFICĂRI TERMOGRAFICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE ÎN POLINEUROPATIA DIABETICĂ CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. DR. CRISTIAN DINU POPESCU DOCTORAND GEORGIANA MAZILU Iaşi, 2015 1

Decizia Rectorului U.M.F. Gr. T. Popa Iași de numire a Comisiei de Doctorat nr. 833/13.10.2015 Data susținerii publice a tezei de Doctorat: 30.10.2015 2

CUPRINS STADIUL CUNOAŞTERII CAPITOLUL 1 POLINEUROPATIA DIABETICĂ 1.1. Introducere.... 1 1.2.Clasificarea polineuropatiilor 2 1.3Clasificarea neuropatiei diabetice... 4 1.4. Morfopatologia nervilor în polineuropatia diabetică periferică....5 1.5.Etiopatogenia neuropatiei diabetice... 9 1.6.Tabloul clinic al neuropatiei diabetice periferice....10 1.7.Neuropatia autonomă diabetică...12 CAPITOLUL 2 CONCEPTUL DE PICIOR DIABETIC 2.1. Epidemiologia și impactul economic al piciorului diabetic...13 2.2. Etiopatogeneză....13 2.3. Clasificarea leziunilor piciorului diabetic...16 2.4. Efectele diabetului zaharat asupra vindecării plăgilor...20 2.5. Piciorul Charcot.. 21 2.6. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI).. 22 2.6.1. Evoluţia stadială a obstrucţiei arteriale....23 2.6.2. Examenul clinic... 24 2.7. Factori de risc pentru piciorul diabetic...25 3

CAPITOLUL 3 METODE DE INVESTIGAŢIE A POLINEUROPATIEI DIABETICE 3.1. Examen clinic - generalități....27 3.2. Examenul neurologic.. 28 3.2.1. Diapazonul 128-Hz.....29 3.2.2 Monofilamentul 10-g 29 3.2.3 Sensibilitatea dureroasă.... 29 3.2.4 Sensibilitatea termică 30 3.2.5. Reflexele achiliene...30 3.2.6. Testarea pragului percepției vibratorii. 30 3.3. Cuantificarea gravităţii neuropatiei....30 3.4. Explorări funcționale vasculare...31 3.5. Explorări electrofiziologice....32 3.6. Alte metode....... 33 3.7. Termografia.... 33 3.8. Fiziopatologia termoreglării... 35 3.9. Homeostazia termică..37 CONTRIBUȚII PROPRII CAPITOLUL 4 MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE TEZEI 4.1. Introducere.....41 4.2. Scopul lucrării.... 42 4.3. Obiectivele lucrării. 42 4

CAPITOLUL 5 MATERIAL ȘI METODE 5.1. Material....45 5.2. Metode...45 5.2.1. Caracteristici FLIR A320.... 46 5.2.2. Caracteristici ale măsurării radiaţiei infraroşie ale camerei Flir A 320....46 5.2.3. Performanţe IR / Prezentare imagine...47 5.2.4. Caracteristici comune pentru toate modelele.47 5.2.5. Modul de operare a camerei cu termoviziune Flir A 320.....47 5.2.6. Gradientul de temperatură...48 5.3. Viteza de conducere nervoasă...48 5.4. Criterii de selecție ale pacienților...48 5.5. Structura și caracteristicile lotului de studiu..49 5.5.1. Metode statistice.. 49 5.5.2. Măsuri prevăzute pentru respectarea normelor de bioetică şi deontologie a cercetării...50 CAPITOLUL 6 REZULTATE 6.1. Caracteristici epidemiologice...51 6.2. Distribuţia pe grupe de vârstă. 51 6.3. Distribuţia pe medii de provenienţă 52 6.4. Distribuţia în funcţie de modul în care locuiesc.52 6.5. Antecedente patologice personale..53 6.6. Diagnostic..60 5

6.7. Markeri de laborator...62 6.8. Viteza de conducere nervoasă (VCN)... 68 6.9. Termografie (SPOT).....72 6.10. Corelaţia SPOT cu datele clinice..74 6.11. Corelaţia SPOT cu antecedentele patologice personale......77 6.12. Corelaţia SPOT cu simptomatologia 79 6.13. Corelaţia SPOT cu parametrii paraclinici...83 6.14. Termografia la pacienţi cu afecţiuni prezente în momentul studiului....87 6.15. Corelarea vitezei de conducere nervoasă cu termografia SPOT.. 88 6.16. Corelaţia SPOT cu viteza de conducere nervoasă şi indicele gleznă braţ pe loturi de studiu..89 6.17. Tratament şi prevenţie.....91 6.18. Metode de prevenţie.....92 6.19. Reevaluare SPOT......92 6.20. Vechimea diabetului zaharat la pacienții din loturile studiate....93 6.21. Imagini termografice la pacienții incluși în studiu..96 CAPITOLUL 7 DISCUŢII........111 CONCLUZII... 122 BIBLIOGRAFIE......124 6

INTRODUCERE Diabetul zaharat reprezintă o problemă actuală de sănătate publică, cu o incidenţă şi prevalenţă în continuă creştere, afectând vârste din ce în ce mai tinere. Este o afecţiune cronică care interesează starea de nutriţie a întregului organism şi prin evoluţia căreia se perturbă desfăşurarea metabolismului intermediar al glucidelor, lipidelor și proteinelor. Conceptul de polineuropatie cuprinde diversitatea etiologică a sindroamelor neurologice caracterizate prin constituirea unor leziuni bilaterale şi simetrice ale nervilor periferici ai membrelor; polineuropatia senzorială motorie simetrică distală este cea mai comună formă de neuropatie diabetică. Definiția cea mai frecvent folosită pentru neuropatia diabetică este eminamente descriptivă și a fost adoptată prin consens la reuniunea comună a Asociației Americane de Diabet și a Academiei Americane de Neurologie de la San Antonio). Astfel, neuropatia diabetică este definită ca o patologie neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienții cu diabet, în absența altor cauze de neuropatie și care se caracterizează prin manifestări la nivelul componentei somatice și/sau vegetative a sistemului nervos (Consensus statement, 1988). MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE TEZEI Scanarea termografică se adresează unei game variate de boli inflamatorii acute şi cronice, boli ale vaselor, ale glandelor endocrine, ale sistemului imun, 7

locomotor (artrite, artroze, discopatii şi hernia de disc, lombosciatica, periartrite, leziuni ale meniscului, tendoanelor, ligamentelor), în patogeneza durerii, în procese distrofice, distructive, tulburări endocrine, boli ale circulaţiei venoase şi arteriale, boli maligne. Termografia oferă o imagine a variaţiilor de temperatură de pe suprafaţa pielii prin captarea radiaţiei infraroşii emisă de către aceasta. Pentru a susține această lucrare de doctorat, am efectuat înainte un studiu pilot în care am pus în evidență că termografia este utilă în detectarea precoce a polineuropatiei diabetice și în prevenirea riscului apariției leziunilor plantare. Toate aceste date le-am publicat într-un articol (Mazilu Georgiana et al., 2011), articol care a fost citat într-un alt studiu (Eduardo Borba Neves, 2015): Eduardo Borba Neves, José Vilaça-Alves, Claudio Rosa and Victor Machado Reis. Thermography in Neurologic Practice. The Open Neurology Journal 2015;9:24-27. Scopul lucrării Este acela de a prezenta modificările termografice și ale vitezei de conducere nervoase și de a certifica termografia ca o metodă de diagnostic paraclinic în polineuropatia diabetică în practica curentă. Obiectivele lucrării Obiectivele lucrării au fost defnite ca fiind următoarele: compararea celor 2 metode de diagnostic a neuropatiei (VCN și termografie cutanată) în diagnosticul polineuropatiei distale; 8

evaluarea sensibilității și specificității termografiei cutanate ca metodă de diagnostic a neuropatiei distale diabetice; corelarea dintre termografia cutanată și complicațiile associate pacienților cu diabet zaharat; corelarea termografiei cutanate cu alte metode clinice și paraclinice de diagnostic a neuropatiei. Parametrii urmăriți în evaluarea pacienților din studiu Fișa de evaluare a pacienților din lotul de studiu a cuprins: caracteristici epidemiologice (sex, vârstă, mediul de proveniență) factori de risc (obezitate, circumferința abdominală, frecvența cardiacă, fumatul, consumul de alcool) comorbidități (retinopatia diabetică, hipotensiunea arterială ortostatică, hipertensiunea arterială, boală cronică de rinichi, bolihepatice, neoplazii) markeri de laborator (HbA1c, eag, creatinina serică, colesterolul total, HDL-colesterol, trigliceride, PCR-hs, fibrinogen, VSH, globule albe) anumite elemente din anamneză (dacă își inspectează zilnic picioarele, dacă poartă încălțăminte adecvată, dacă are o medicație pentru tratamentul neuropatiei distale) și din examenul local ( ulcereații sau mal plantar perforant, amputații la diferite nivele, 9

hiperkeratoză, degete în ciocan, amiotrofii, puls periferic, testul cu monofilamentul 10g) prezența/absența piciorului Charcot tratamentul diabetului zaharat: insulină/noninsulină/insulină + non-insulinic indicele gleznă-braț viteza de conducere nervoasă termografia plantară cu camera de termoviziune FlirA320 în studiul meu am folosit 2 scale de evaluare a neuropatiei: Neuropathy Symptoms Score (NSS) Neuropathy Disability Score (NDS) MATERIAL ŞI METODĂ Material Lotul de studiu a fost constituit din 80 de pacienţi diabetici, internaţi în Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi şi Clinica de Diabet din cadrul Spitalului Clinic de Urgență "Sf. Spiridon Iaşi", în perioada ianuarie 2009-iulie 2015. Metode S-au determinat valorile glicemiei și ale hemoglobinei glicozilate pentru a urmări gradul de control al diabetului, hemoleucograma şi alte investigaţii biochimice, imunologice, EMG, măsurarea vitezei de conducere nervoase de la nivelul gambei și plantei. Testele de explorare ale vitezei de conducere nervoase confirmă polineuropatia simetrică distală şi este 10

protocolul standard în majoritatea centrelor specializate în neuropatie diabetică. Termografiile au fost efectuate la pacienţii cu afecţiuni care au permis realizarea cu succes a unor scanări termografice asupra zonelor de interes (membre inferioare, trunchi, membre superioare, extremitate cefalică). Pentru efectuarea acestui studiu am folosit camera de termoviziune FLIR A320, care reprezintă un etalon atât pentru producătorii de camere în infraroşu (IR) cât şi pentru utilizatorii profesionişti de echipamente termografice. Caracteristici FLIR A320 Imagine termică de mare rezoluţie: 320 x 240 pixeli; Sensibilitate termică (NETD) < 0,05 C; Funcţie ATC pentru detecţia automată a persoanelor care prezintă o stare febrilă; Funcţii de măsurare:4 spoturi simultane, izotermă, analiza temperaturii pe minim 4 arii; Temperatură de referinţă cu setare automată pentru scanarea ultimelor 10 persoane şi filtru de mascare; Interfaţă digitală: Ethernet; Lentile interschimbabile identificate automat; Funcţii de alarmare: cu avertizare optică/sonoră; Analiză termică radiometrică şi control de la distanţă a funcţionării în timp real; Videostreaming: MPEG-4 şi posibilitatea de trimitere imagine pe FTP şi email (SMTP) Ieşire analogică: alarmare şi video PAL/NTSC; 11

Zoom: 1x-8x continuu; Alimentare: 24Vcc; Greutate: < 700g; Se poate monta pe trepied; Proiectată să lucreze fără întrerupere 24-24ore. Funcţii de măsură şi analiză Domeniu de temperatura (IR) -20..+ 55ºC - 20...+ 55ºC +350 ºC(opţional 1200 ºC). Precizie (IR) ±1ºC sau ±1% din indicatie ±1ºC sau ±1% din indicaţie; Setare emisivitate 0.10... 1.00 ajustabilă 0.10... 1.00 ajustabilă; Măsurare şi control de la distanţă Da Da Funcţii de măsurare 4 spoturi, 4 arii simultane/deplasabile; 3 izoterme, DeltaT; 4 spoturi, 4 arii simultane/deplasabile; 3 izoterme, DeltaT; Funcţie de alarmare 6 alarme automate / funcţie; 6 alarme automate / funcţie; Alarmă ATC Mod notificare alarme Fişiere (fpt), email (SMTP) Fişiere (fpt), email (SMTP), ATC Funcţie ATC detecţie automată a persoanelor cu stare febrila; Temperatura de referinţă cu setare automată pentru febră şi filtru de mascare; Setarea individuală a emisivităţii pe regiune de interes; 12

Corecţie de măsurare automată pentru: temperatura reflectată, distanţă, umiditate relativă, optica externă. Performanţe IR / Prezentare imagine Câmp de vedere 25º x 19º (standard) 25º x 19º (standard) Distanţa minimă de focalizare < 0,1 m < 0,1 m; Sensibilitate termică (NETD) < 0,07ºC < 0,05ºC; Rezoluţie detector infraroşu; Tip senzor 324 x 256 pixeli fizici; FPA microbolometru fără răcire 324 x 256 pixeli fizici; FPA microbolometru fără răcire; Spectru7,5...13μm(standard) 7,5...13μm(standard); Afişare imagine termică Video out (PAL) Video out (PAL); Zoom electronic 1x...8x continuu 1x...8x continuu. Termografia este o metodă de investigaţie imagistică neinvazivă, fără efecte secundare şi fără contraindicatţi pentru pacient. Spre deosebire de alte metode de investigaţie imagistică, termografia medicală este complet lipsită de riscuri pentru pacient şi pentru medicul termografist. Este o metodă de diagnostic cu ajutorul căreia se vizualizează diferenţele de temperatură de la suprafaţa corpului, ce corespund unor modificări fiziologice sau patologice atât de la suprafaţa tegumentului cât şi din profunzime. Prin analizarea acestor diferenţe de 13

temperatură se poate stabili un diagnostic; este o metodă fără contact, neinvazivă, neiradiantă şi care poate fi repetată de câte ori este nevoie, fiind practic o fotografie specială a emisiilor de energie termică a organismului. Temperatura ne dă informaţii despre procesele fiziologice care se desfăşoară, iar aceste procese sunt perturbate cu mult timp înaintea apariţiei modificărilor de structură ale unui organ. Scanarea termografică presupune captarea unor imagini de la distanţă, fără ca pacientul să fie atins cu nici un obiect în timpul preluării imaginilor. Se face mai întâi o scanare generală, urmărindu-se depistarea tuturor afecţiunilor posibile. Din anumite zone evidenţiate de termograf se preiau imagini care vor fi mai apoi analizate. După toate acestea, se face interpretarea tuturor termogramelor obţinute în timpul scanării şi se trage o concluzie, stabilindu-se diagnosticul final. Pentru realizarea corectă a scanării termografice s-a recurs la următoarele măsuri generale: Pacienţii au stat relaxaţi timp de 10 minute pentru acomodarea la temperatura camerei; Nu au fost expuse la soare zonele de interes; Nu s-a efectuat duş (baie) cu o oră înainte de examinare; Nu s-au folosit loţiuni, creme, deodorante, pudră sau fard în ziua examinării; Nu s-au utilizat aparate de ras, epilare în ziua examinării; Nu s-au luat medicamente pentru durere cu 4 ore înainte de examinare. Condiţii ambientale: temperatura mediu 25 C; umiditate relativă 50%. 14

Viteza de conducere nervoasă Pacienții selectați au prezentat la intrarea în studiu explorări ale vitezei de conducere nervoasă efectuate ambulator (cabinete de electriofiziologie) sau pe parcursul internării în Clinica de Neurologie a Spitalului clinic de Recuperare Iași. Criterii de selecție ale pacienților Pentru realizarea studiului am stabilit următoarele: identificarea pacienţilor prezentând polineuropatia diabetică; stabilirea unor date epidemiologice privind sexul, vârsta medie de instalare a simptomatologiei, condiţiile de viaţă şi contextul social de provenienţă al pacienţilor cu polineuropatie diabetică; determinarea şi analiza variabilităţii manifestărilor clinice ale acestei patologii, prin utilizarea unor criterii largi de selecţie a pacienţilor care intră în lotul de studiu; evaluarea impactului polineuropatiei diabetice asupra calităţii vieţii pacientului, precum şi adresabiliatea la medic a acestei categorii de pacienţi; identificarea principalelor patologii asociate polineuropaiei diabetice şi căutarea unor posibile corelaţii în ceea ce priveşte atât etiologia lor, cât şi modul de viaţă al pacienţilor incluşi în studiu; analiza posibilităţilor diagnostice în cazul polineuropatiei diabetice ; rolul termografiei în polineuropatia diabetică. 15

Criterii de includere ale pacienților în studiu: acordul pacientului pentru participarea la studiu diagnostic de diabet zaharat, cu vechime mai mare de 5 ani vârsta peste 18 ani consimţământ liber informat la intrarea în studiu toți pacientii din lotul de studiu au avut efectuată înainte consultație/internare viteza de conducere nervoasă la nivelul nervilor sural, tibial și peroneal am ales al 5-lea pacient care s-a prezentat la consultație/internare care a respectat criteriile de includere Criterii de excludere vârsta sub 18 ani și peste 90 de ani neprezentarea la recontrol sau abandonul tratament pacienții cu amputații mai sus de nivelul articulațiilor metatarsiene Structura și caracteristicile lotului de studiu Grupul de studiu a fost constituit din 80 de pacienţi diabetici, internaţi în Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi şi Clinica de Diabet din cadrul Spitalului Clinic de Urgență "Sf. Spiridon Iaşi", în perioada ianuarie 2009-iulie 2015. Cazuistica a fost divizată în 2 loturi de studiu (Lot I - 60 pacienţi cu diabet zaharat tip 2 și Lot II - 20 pacienţi cu diabet zaharat tip 1), în funcţie de tipul diabetului zaharat. 16

Am explicat pacienţilor eligibili a fi incluși în studiu care este scopul şi în ce constă, le-am explicat faptul că datele obţinute vor fi făcute cunoscute doar unei echipe de medici specialişti în domeniu şi vor fi utilizate în interes ştiinţific, păstrând anonimatul. Studiul pe care l-am dorit a fi realizat şi pe care l- am propus pacienţilor nu a inclus metode invazive sau dureroase. Astfel, consider că nu am prejudiciat normele de bioetică şi deontologie, iar în ce priveşte urmărirea pacienţilor în spital şi după externare aceasta, nu au existat diferenţe faţă de urmărirea obişnuită a bolnavelor. Am efectuat recomandările terapeutice adaptate fiecărui caz în parte în beneficiul pacientelor, am urmărit cazurile îndeaproape pe tot parcursul studiului dar şi ulterior Rezultatele obţinute vor fi valorificate în scop ştiinţific prin: a) publicarea de articole în reviste de specialitate naţionale şi internaţionale; b) prezentări orale şi postere la manifestări ştiinţifice de specialitate; Realizarea tezei de doctorat va contribui substanţial la perfecţionarea cunoştinţelor mele teoretice legate de termografie, va îmbunătăţi abordarea practică, tratamentul fiind mult mai bine adaptat fiecărui caz în parte, rezultatele medicale vor fi superioare spre beneficiul pacienților. Întrucât subiectul tezei de doctorat este legat strict de practica medicală, dificultăţile au fost legate de adresabilitatea pacienţilor, de acordul lor pentru includerea în studiu şi de cooperarea cu acestea. Aceste dificultăţi au fost depăşite printr-o bună comunicare cu pacienţii. 17

REZULTATE Distribuţia pe sexe a evidenţiat omogenitate loturilor pe sexe, chiar dacă proporția pacienţilor de sex feminin din lotul I - cu diabet zaharat tip 2 a fost uşor mai crescută (60%) în comparaţie cu lotul II-diabet tip 2, unde ponderea femeilor a fost de 50% Distribuţia pe grupe de vârstă Vârsta pacienţilor a variat de la 20 la 81 ani, media grupului fiind de 58,90 ± 12,37 ani, fiind omogenă între loturile analizate (p=0,123). Distribuţia pe medii de provenienţă Aceasta a evidenţiat o proporție uşor mai crescută a pacienţilor cu diabet tip 2 de provenienţă urbană (53,3% lot I vs 80% lot II; p=0,036). Distribuţia în funcţie de modul în care locuiesc S-a evidenţiat omogenitatea grupurilor de studiu, locuiau singuri 36,7% pacienţi din lotul I şi 40% din lotul II (p=0,791). Antecedente patologice personale Obezitate Pe cazuistica studiată se remarcă în ambele loturi 35% şi respectiv 38,6% pacienţi cu obezitate gr. I, şi trebuie remarcată ponderea pacienţilor cu obezitate gr. III 16,3% la lotul I şi 10% la lotul II, însă distribuţii de 18

frecvenţă au fost nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,821). Circumferinţa abdominală Circumferinţa abdominală a fost uşor mai crescută la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (106,52 vs 102,93 cm; p=0,393). Frecvenţa cardiacă Frecvenţa cardiacă nu a înregistrat diferenţe semnificative în funcţie de tipul diabetului zaharat (76,03 vs 72,60 bpm; p=0,314). Fumat 33,3% dintre subiecţi din lotul I şi 60% din lotul II sunt sau au fost fumători, astfel încât riscul estimat de neuropatie a fost de peste 2 ori mai crescut la pacienţii fumători cu diabet tip 1. Consum de alcool Pe cazuistica studiată 56,7% dintre subiecţi din lotul I şi 40% din lotul II sunt consumatori de alcool, fie şi ocazional, astfel încât nu s-a evidenţiat risc estimat de neuropatie mai crescut în funcţie de tipul de diabet zaharat (RE=1,18; IC95%: 0,91-1,54). Comorbidităţi Retinopatia a fost instalată în antecedente la 56,7% dintre pacienţii cu diabet tip 2 şi la 60% dintre cei cu tip 1, distribuţii procentuale nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,794). 19

Boala cronică de rinichi a fost semnificativ mai frecvent întâlnită la pacienţii cu diabet tip 2 (23,3% vs. 5%; p=0,043), cu un raport al cotelor de aproximativ 6 ori mai crescut (OR=5,78), însă riscul estimat de neuropatie a fost numai de 1,38 ori mai mare (RE=1,32; IC95%: 1,07-1,62). HTA a fost prezentă în antecedente personale a 86,7% dintre pacienţii cu diabet tip 2 şi 80% dintre cei cu tip 1, distribuţii procentuale nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,481). Dislipidemia a fost semnificativ mai frecvent întâlnită la pacienţii cu diabet tip 2 (80% vs. 40%; p=0,001), cu un raport al cotelor de 6 ori mai crescut (OR=6,0), însă riscul estimat de neuropatie indus a fost de 1,71 ori mai mare (RE=1,71; IC95%: 1,13-2,59). În antecedentele patologice personale, ulceraţiile membrelor s-au remarcat numai la 13,3% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 2 cu un risc estimat de 1,39 ori mai crescut (RE=1,39; IC95%: 1,20-1,60). Simptome Prezenţa semnelor şi simptomelor s-a remarcat mai frecvent la membrele inferioare, atât la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (53,3%), dar mai ales la cei cu diabet zaharat tip 1 (80%), diferenţe procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,036). La cazuistica studiată s-a remarcat prezența senzaţiei de arsură sau amorţeală (parestezii) distal la membrele inferioare/picioare, atât la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (63,3%) cât şi la cei cu diabet zaharat tip 1(60%) (p=0,790). 20

Parestezii s-au remarcat la 53,3% dintre pacienţii cu diabet tip 2 şi 40% dintre cei cu tip 1, distribuţii procentuale nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,300), chiar dacă raportul cotelor a fost mai crescut în favoarea diabetului tip 2 (OR=1,71). 36,7% dintre subiecţi din lotul I şi 60% din lotul II prezentau deficit motor la membrele inferioare/picioare (chi-square=3,42; df=1; p=0,05), astfel încât riscul estimat de neuropatie a fost de peste 2 ori mai crescut la pacienţii cu diabet tip 1 (RE=2,03; IC95%: 1,0-4,41). Crampe la nivelul gambelor se remarcă semnificativ mai frecvent la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 (80% vs. 40%; p=0,001), pentru care riscul estimat de neuropatie a fost de 4 ori mai crescut în comparaţie cu diabetul zaharat tip 2 (RE=4; IC95%: 1,47-10,92). Durerea localizată la membrele inferioare/picioare s-a întâlnit mai frecvent la pacienţii din lotul II (50% vs. 80%; p=0,015), pentru care riscul estimat de neuropatie se dovedeşte a fi de aproximativ 3 ori mai mare (RE=2,96; IC95%: 1,09-8,05). Afecţiuni asociate neuropatiei la momentul studiului La pacienţii diabetici tip 1 se remarcă mai frecvent ulceraţii prezente la 20% dintre subiecţi pe piciorul stâng şi la 20% pe ambele picioare faţă de ponderea actuală a ulceraţiilor la pacienţii cu diabet tip 2 de numai 13,3%, ulceraţii care determină risc relativ de aproximativ 2 ori mai crescut (RE=2,01; IC95%: 1,06-4,24). Hiperkeratoza, în calitate de modificare trofică asociată neuropatiei nu a prezentat diferenţe 21

semnificative pe tipuri de diabet zaharat (46,7% vs 40%; p=0,603). Degetele în ciocan se remarcă semnificativ mai frecvent la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (40% vs. 20%; p=0,049), cu un raport al cotelor de peste 2 ori mai crescut (OR=2,67), fără a induce risc relativ de neuropatie în comparaţie cu diabetul zaharat tip 1 (RE=1,24; IC95%: 1,0-1,57). Amiotrofia nu a înregistrat diferenţe procentuale semnificative în funcţie de tipul de diabet (23,3% vs 40%; p=0,158). Diagnostic Puls periferic Pe cazuistica studiată, 80% dintre pacienţii diabetici de tip 2 şi 60% dintre cei de tip 1 au puls periferic la artera pedioasă stângă, aspect care se remarcă şi la membrul inferior drept cu ponderi de 76,7% şi respectiv 60%, diferenţe procentuale nesemnificative din punct de vedere statistic (p>0,05). Monofilament 10 g La toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 1, şi la peste 50% dintre cei cu diabet zaharat tip 2 s-a folosit investigarea prin tehnica monofilament 10 g (p>0,05). Sensibilitate vibratorie distală A fost normală la 90% la membrul inferior drept şi 73,3% la membrul inferior stâng la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, iar la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 ponderile dr/stg au fost de 80% ş respectiv 60%, 22

distribuţii procentuale nesemnificative din punct de vedere statistic (p>0,05). Sensibilitate termică A înregistrat diferenţe procentuale semnificative la membrul inferior stâng (56,7% vs. 100%; p=0,001), aspect care nu se regăseşte şi la cel drept (60% vs 80%; p=0,107). Sensibilitate dureroasă A înregistrat diferenţe procentuale semnificative la membrul inferior drept (73,3% vs. 100%; p=0,01), aspect care nu se regăseşte şi la membrul inferior stâng (66,7% vs 60%; p=0,591). Reflexul achilian La pacienţii cu diabet tip 2 a rămas absent şi după reîncercare la 39,3% dintre pacienţi, atât pe piciorul stâng, cât şi pe cel drept. La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, absenţa reflexului achilian s-a remarcat la 20% dintre aceştia. Markeri de laborator HbA1c, În funcţie de grupul de studiu a evidenţiat următoarele aspecte: la lotul I, pacienţi cu diabet zaharat tip 2, seria de valori s-a încadrat în intervalul 6,70-983%, cu o varianţă amplă de 92%, înregistrând o valoare medie de 50,44±46,52 %; 23

la lotul II, pacienţi cu diabet zaharat tip 1, valorile HbA1c s-au încadrat în intervalul 6,80-15,83%, cu o varianţă moderată a seriei de valori (36,9%), media lotului de 10,39±3,83 % fiind semnificativ mai redusă faţă de cea înregistrată la lotul I (p=0,014). eag A prezentat următoarele variaţii pe grupuri de studiu: la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, cu o varianţă de 26,5%, seria de valori s-a încadrat în intervalul 141-340,75 mg/dl, înregistrând o valoare medie de 212,61±56,27 mg/dl; la pacienţii cu diabet zaharat tip 1, valorile eag s-au încadrat în intervalul 148-158 mg/dl cu o varianţă de 10%, media lotului de 158±15,01 mg/dl fiind semnificativ mai redusă faţă de cea înregistrată la lotul I (p=0,046). Creatinina, pe grupuri de studiu prezintă următoarea distribuţie: la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, creatinina a variat de la 0,59 la 93 mg/dl (varianţă 25%), înregistrând o valoare medie de 4,33±1,22 mg/dl; la pacienţii cu diabet zaharat tip 1, valorile creatininei s-au încadrat în intervalul 0,79-1,16 mg/dl cu o varianţă de 10%, media lotului de 0,92±0,16 mg/dl fiind semnificativ mai redusă faţă de cea înregistrată la lotul I (p=0,001). 24

Colesterolul total, pe grupuri de studiu nu a înregistrat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,507): la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, colesterolul total a variat de la 95 la 317 mg/dl (varianţă 20%), înregistrând o valoare medie de 185,16±52,97 mg/dl; la pacienţii cu diabet zaharat tip 1, valorile colesterolului total s-au încadrat în intervalul 174-238 mg/dl cu o varianţă de 20%, media lotului de 193,40±23,40 mg/dl, valoare medie uşor mai crescută faţă de cea înregistrată la lotul I. HDL-colesterolul a înregistrat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între loturile analizate (p=0,001): la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, HDLcolesterolul a variat de la 13 la 57 mg/dl (varianţă 27,8%), înregistrând o valoare medie de 34,17±9,51 mg/dl, semnificativ mai redusă în comparaţie cu valoarea medie înregistrată la pacienţii diabetici de tip 1; la pacienţii cu diabet zaharat tip 1, valorile HDLcolesterolului s-au încadrat în intervalul 35-54 mg/dl cu o varianţă de 16,4%, media lotului fiind de 45,50±7,47 mg/dl. Trigliceridele au înregistrat valori medii semnificativ mai crescute la lotul de pacienţi diabetici tip 2(156,73±72,85 vs. 106±45,51 mg/dl; p=0,005). 25

PCRhs a înregistrat valori medii semnificativ mai crescute la lotul de pacienţi diabetici tip 2 (3,13±2,40 vs 1,97±1,58 mg/dl; p=0,05), valorile individuale variind amplu (76,7%) în intervalul 0,15-22,17 mg/dl. Fibrinogenul, pe grupuri de studiu nu a înregistrat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,085): la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, fibrinogenul a variat de la 198 la 563 mg/dl (varianţă 18,5%), înregistrând o valoare medie de 413,24±76,42 mg/dl; la pacienţii cu diabet zaharat tip 1, valorile fibrinogenului s-au încadrat în intervalul 331-496 mg/dl cu o varianţă de 16%, media lotului de 379,80±60,61 mg/dl, valoare medie uşor mai redusă faţă de cea înregistrată la lotul I. VSH a înregistrat diferenţe semnificative ale valorilor medii în funcţie de grupul de studiu, fiind semnificativ mai crescută la pacienţii diabetici de tip 1 (18,38±2,27 vs 26,33±2,28 mm/1h; p=0,033). Globulele albe nu au înregistrat diferenţe semnificative ale valorilor medii în funcţie de grupul de studiu (8609±2312 vs 8863±3889 /mm 3 ; p=0,729). Viteza de conducere nervoasă(vcn) La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, viteza de conducere nervoasă a variat pe nervul sural de la 40 la 46 m/s, înregistrând o valoare medie semnificativ mai 26

redusă în comparaţie cu cea înregistrată la lotul cu diabet tip 1(42,50 vs 43,30 m/s; p=0,045). La nervul peroneal, viteza de conducere nervoasă a avut valori între 33 și 41 m/s, iar media înregistrată la lotul I fiind mai redusă în comparaţie cu cea obţinută la lotul II (36,52 vs 38,20 m/s; p=0,0056). La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, viteza de conducere nervoasă a variat pe nervul tibial în intervalul 33 la 40 m/s, înregistrând o valoare medie semnificativ mai redusă în comparaţie cu cea înregistrată la lotul cu diabet tip 1 (36,02 vs 27,55 m/s; p=0,001). Pe cazuistica studiată se remarcă faptul că aproximativ ½ dintre pacienţi (55%) au înregistrat valori ale vitezei de conducere nervoasă sub 43 m/s pe nervul sural şi sub 39 m/s pe nervii peroneal/tibial. Testarea nervului sural a evidenţiat valori medii semnificativ mai reduse la femeile din lotul cu diabet zaharat tip 2 (p=0,022). Valorile medii ale VCN înregistrate pe nervul peroneal au fost semnificativ mai reduse tot la femeile diabetice tip 2 (p=0,045). Valorile medii ale VCN nu au înregistrat diferenţe semnificative între sexe şi grupuri de studiu (p=0,158). Pe grupe de vârstă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative ale vitezei de conducere nervoasă (p>0,05). Termografie (SPOT) La debutul studiului, valorile individuale SPOT au variat de la 28 la 35,80 C la membrul inferior stâng, înregistrând o valoare medie de 32,46±1,90 C, iar la membrul inferiordrept de la 27,80 la 35,20 C, cu o 27

valoare medie de 32,42±1,554 C, fără diferenţe în funcţie de partea stânga/dreapta monitorizată (p=0,997). În funcție de tipul de diabet, valorile termice medii au fost semnificativ mai reduse la pacienții cu diabet zaharat tip 2 (p=0,018), atât la piciorul stâng (32,17 vs 33,32 C), cât şi la cel drept (32,18 vs 33,12 C). În funcţie de datele demografice, nivelul SPOT înregistrat la debutul studiului a prezentat următoarele caracteristici: În funcție de sex la lotul cu diabet tip 2, valorile medii au fost semnificativ mai reduse la femei, atât la piciorul stâng (33,07 vs 31,57 C; p=0,003), cât şi la cel drept (32,73 vs 31,82 C; p=0,04); la lotul cu diabet tip 1, valorile medii au fost semnificativ mai reduse la femei, numai la piciorul stâng (34 vs 32,64 C; p=0,003); pe grupe de vârstă s-au remarcat diferenţe semnificative ale valorilor medii SPOT numai la pacienţii din lotul II picior stâng (34,40 vs 32,60 C; p=0,004); Pe medii de provenienţă se constată valori medii semnificativ mai reduse în urban la pacienţii cu diabet tip 1, atât la piciorul stâng (32,70 vs 35,80 C; p=0,001), cât şi la cel drept (32,88vs 34,1 C; p=0,001); la pacienţii cu diabet tip 2 valorile medii sunt semnificativ mai reduse decât la lotul cu tip 1 (p=0,001), atât în urban cât şi în rural, indiferent de partea monitorizată; 28

în funcţie de modul în care locuieşte nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale valorilor medii SPOT. Corelaţia SPOT cu datele clinice Asocierea valorilor individuale ale SPOT cu IMC-ul nu a evidenţiat corelaţii semnificative (p>0,05): la lotul cu diabet zaharat tip 2, parametrii au fost independenţi, atât la piciorul stâng (r= - 0,035; p=0,791), cât şi la cel drept (r= - 0,012; p=0,926); de asemenea, la lotul cu diabet zaharat tip 1, parametrii au fost independenţi, atât la piciorul stâng (r= - 0,097; p=0,684), cât şi la cel drept (r= - 0,185; p=0,434). Corelaţia valorilor individuale ale SPOT cu circumferinţa abdominală nu a evidenţiat corelaţii semnificative (p>0,05): la lotul cu diabet zaharat tip 2, parametrii au fost independenţi, la piciorul stâng (r= - 0,082; p=0,557), însă la piciorul drept corelaţia a fost directă, de intensitate moderată (r= +0,311; p=0,022); la lotul cu diabet zaharat tip 1, s-a remarcat o corelaţie moderată, indirectă la piciorul drept (r= - 0,473; p=0,05), dar nu şi la cel stâng (r= - 0,272; p=0,430). Corelaţia valorilor individuale ale SPOT cu frecvenţa cardiacă a evidenţiat următoarele aspecte: la lotul cu diabet zaharat tip 2, aproximativ 30-35% dintre pacienţi prezentau valori reduse ale SPOT asociate cu o frecvenţă cardiacă crescută: la piciorul stâng (r= - 0,346; p=0,008), la piciorul drept (r= -0,304; p=0,02); 29

la lotul cu diabet zaharat tip 1, s-a remarcat o corelaţie moderată, directă la piciorul drept (r= +0,404; p=0,048), dar nu şi la cel stâng (r= - 0,027; p=0,910). În funcţie de fumat se constată valori medii semnificativ mai reduse ale SPOT la pacienţii fumători cu diabet tip 2, atât la piciorul stâng (32,56 vs 34,03 C; p=0,04), cât şi la cel drept (32,31 vs 33,33 C; p=0,08); la pacienţii cu diabet tip 1 valorile medii nu au prezentat diferenţe semnificative (p>0,05). În funcţie de consumul de alcool se constată valori medii semnificativ mai reduse ale SPOT la pacienţii cu diabet tip 2 care nu consumă alcool, atât la piciorul stâng (33,23 vs 30,78 C; p=0,01), cât şi la cel drept (32,79 vs 31,38 C; p=0,05), aspect care se evidenţiază şi la pacienţii cu diabet tip 1 atât la piciorul stâng (34,20 vs 32,73 C; p=0,024), cât şi la cel drept (33,50 vs 32,87 C; p=0,05). Concluzionând, pentru pacienţii cu diabet zaharat tip 2, dintre parametrii clinici, potenţiali factori de risc pentru neuropatie pot fi circumferinţa abdominală şi frecvenţa cardiacă crescute, consumul de alcool şi fumatul. Corelaţia SPOT cu antecedentele patologice personale În funcţie de comorbidităţi, nivelul SPOT înregistrat la debutul studiului a prezentat următoarele caracteristici: Retinopatie la lotul cu diabet tip 2, valorile medii au fost semnificativ mai reduse la pacienţii cu 30

retinopatie, atât la piciorul stâng (31,16 vs 32,94 C; p=0,001), cât şi la cel drept (31,28 vs 32,87 C; p=0,001); la lotul cu diabet tip 1, valorile medii au fost semnificativ mai reduse la pacienţii fără retinopatie, numai la piciorul stâng (33,40 vs 32,70 C; p=0,002); La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care prezentau în antecedente boală cronică renală, valorile medii ale SPOT nu au înregistrat diferenţe semnificative (p>0,05). La lotul II a fost un singur caz de ulceraţii în antecedentele patologice personale care nu permite aplicarea testelor de semnificaţie. La pacienţii cu HTA nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale valorilor medii SPOT (p>0,05). Trebuie remarcat faptul că pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care au asociat HTA au înregistrat valori medii ale SPOT uşor mai reduse în comparaţie cu pacienţii cu diabet tip 1. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care prezentau în antecedente ulceraţii, valorile medii ale SPOT au fost semnificativ mai reduse: la piciorul stâng (31,99 vs 33,33 C; p=0,012), la piciorul drept (31,98 vs 33,53 C; p=0,015). La lotul II nu au fost cazuri de ulceraţii în antecedentele patologice personale. În concluzie, la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, retinopatia diabetică şi ulceraţiile în antecedentele patologice personale reprezintă factori de risc în dezvoltarea unei neuropatii. 31

Corelaţia SPOT cu parametrii paraclinici Corelaţia valorilor individuale ale SPOT cu markerii de laborator au evidenţiat următoarele corelaţii semnificative: La lotul cu diabet zaharat tip 2 aproximativ 28-31% dintre pacienţi prezentau valori crescute ale SPOT asociate cu valori crescute ale creatininei: la piciorul stâng (r= +0,309; p=0,021), la piciorul drept (r= +0,281; p=0,036); corelaţia cu trigliceridele a fost indirectă, peste 32% dintre pacienţi prezentau la piciorul stâng valori scăzute ale SPOT asociate cu valori crescute ale trigliceridelor: (r= -0,332; p=0,028), şi 26,5% la piciorul drept (r= -0,265; p=0,063); aproximativ 44-48% dintre pacienţi prezentau valori reduse ale SPOT asociate cu valori reduse ale PCR: la piciorul stâng (r= +0,483; p=0,001), la piciorul drept (r= +0,442; p=0,003); 25,5% dintre pacienţi prezentau valori reduse ale SPOT asociate cu valori reduse ale globulelor albe la piciorul stâng (r= +0,255; p=0,05) şi 36,6% dintre pacienţi la piciorul drept (r= +0,366; p=0,006); La lotul cu diabet zaharat tip 1 între SPOT şi HbA1c s-a remarcat o corelaţie moderată, directă la piciorul stâng (r= +0,546; p=0,001), dar nu şi la cel drept (r= +0,354; p=0,126); 61,2% dintre pacienţi prezentau valori reduse ale SPOT asociate cu valori crescute ale eag la 32

piciorul stâng (r= -0,612; p=0,004), aspect nesesizabil şi la piciorul drept (r= -0,111; p=0,640); 69,6% dintre pacienţi prezentau valori crescute ale SPOT asociate cu valori crescute ale creatininei: la piciorul stâng (r= +0,696; p=0,001) şi 47,5% la piciorul drept (r= +0,475; p=0,034); 45,7% dintre pacienţi prezentau valori reduse ale SPOT asociate cu valori crescute ale HDLcolesterolului la piciorul stâng (r= -0,457; p=0,043), aspect nesesizabil şi la piciorul drept (r= -0,186; p=0,432); aproximativ 94% dintre pacienţi la piciorul stâng (r= +0,941; p=0,001) şi 86,7% la piciorul drept (r= +0,867; p=0,001) prezentau valori crescute ale SPOT asociate cu valori crescute ale PCR; 83,7% dintre pacienţi la piciorul stâng (r= +0,837; p=0,001) şi 85,9% la piciorul drept (r= +0,859; p=0,001) prezentau valori crescute ale SPOT asociate cu valori crescute ale fibrinogenului; aproximativ 87% dintre pacienţi la piciorul stâng (r= +0,874; p=0,001) şi 93% la piciorul drept (r= +0,929; p=0,001) prezentau valori crescute ale SPOT asociate cu valori crescute ale VSH. Termografia la pacienţi cu afecţiuni prezente în momentul studiului Prin trasarea curbei ROC, pe cazuistica studiată se remarcă faptul că SPOT, indiferent de piciorul testat, reprezintă un bun predictor al neuropatiei la pacienţii care au asociat şi ulceraţii la momentul studiului picior 33

stâng (AUC=0,670; IC95%: 0,576-0,783) şi picior drept (AUC=0,756; IC95%: 0,661-0,852). Termografia SPOT reprezintă un bun predictor al neuropatiei la pacienţii care au asociat osteoliză la momentul studiului picior stâng (AUC=0,716; IC95%: 0,525-0,906) şi picior drept (AUC=0,787; IC95%: 0,682-0,892). Prin trasarea curbei ROC, pe cazuistica studiată se remarcă faptul că SPOT, indiferent de piciorul testat, reprezintă un bun predictor al neuropatiei la pacienţii care au asociat hiperkeratoză la momentul studiului picior stâng (AUC=0,686; IC95%: 0,568-0,803) şi picior drept (AUC=0,641; IC95%: 0,517-0,766). Termografia SPOT nu reprezintă un bun predictor al neuropatiei la pacienţii care au asociat amiotrofie la momentul studiului picior stâng (AUC=0,587; IC95%: 0,479-0,781) şi picior drept (AUC=0,508; IC95%: 0,352-0,663). Corelarea vitezei de conducere nervoasă cu termografia SPOT Regresia liniară multiplă, evidenţiază ca predictori în determinismul termografiei SPOT sexul, vârsta, mediul de provenienţă şi VCM nerv sural cu o pondere de 46,2% (model 4; p=0,001), la care dacă se mai adaugă şi VCM nerv peroneal (model 5; p=0,011) se constată faptul că în 50,8% dintre cazuri nivelul SPOT este determinat de aceşti parametri, rezultate ce pot fi extrapolate la populaţia generală. 34

DISCUŢII Am încercat în această teză explorarea primilor paşi în aplicabilitatea unei termoviziuni cu infraroşu de mare rezoluţie pentru depistarea semnelor bolii piciorului diabetic, implicit a neuropatiei distale în stadiile incipiente dar și cuantificarea temperaturilor plantare la pacienții diabetici care asociază diferite grade de afectare vasculară periferică clinică sau subclinică. Prima parte a studiului urmărește compararea celor 2 loturi (Lot I - 60 pacienţi cu diabet zaharat tip 2 și Lot II - 20 pacienţi cu diabet zaharat tip 1) pe baza examenului clinic, testelor de laborator (glicemie, hemoglobină glicată, eag, creatinina, colesterol, trigliceride, VSH, PCR), testelor calitative și cantitative (testarea cu monofilamentul 10g, testul cu diapazonul Riedler, viteza de conducere nervoasă). A doua parte a studiului urmărește corelarea parametrilor evaluați în prima parte a studiului cu temperatura plantară (în grade Celsius) cuantificată cu ajutorul termografiei. Pentru o mai bună precizie a evaluării termografice, am măsurat temperatura plantară în 2 puncte (SPOT) la nivelul ambelor plante, ulterior făcându-se și referire la diferențele apărute între acestea. În ultima parte a studiului, am acordat o importanță deosebită comparației între studiul vitezei de conducere nervoasă, care reprezintă metoda standard în diagnosticul polineuropatiei diabetice și rezultatele termografiei plantare. Lucrarea de faţă încearcă să treacă în revistă şi să completeze datele din literatura de specialitate cu privire 35

la modificările termografice şi electrofiziologice în polineuropatia diabetică, precum și să devină o metodă complementară de diagnostic a polineuropatiei diabetice în practica clinică curentă. Initial s-au evaluat caracteristicile epidemiologice ale celor două loturi: distribuția pe sexe a evidențiat omogenicitatea pe loturi distribuția pe grupe de vârstă: în lotul I vârsta medie a fost de 60,13 ani, în timp ce pacienții din lotul II aveau o vârstămedie ușor mai redusă, 55,2 ani, rezultate comparabile cu literatura de specialitate mediul de proveniență a pus în evidență faptul că pacienții cu DZ tip sunt din mediul urban, lucru nesemnificativ statistic deoarece pacienții din mediul rural au acces la sistemul medical mult mai greu, rămânând pacienți nediagnosticați cu diabet zaharat în ceea ce privește modul în care locuiesc pacienții, studiul nu a demonstrat statistic diferențe între cele 2 loturi, dar faptul că aproximativ 50 % dintre ei locuiesc singuri poate explica un control slab al valorilor glicemiei, adresabilitatea scăzută la medic, în special pentru pacienții vârstnici, prezența complicațiilor la nivelul piciorului (ulcerații, gangrenă, picior Charcot, deformări ale degetelor) 36

Factorii de risc evaluați pe cele două loturi: se remarcă în ambele loturi obezitate de tip I la aproximativ 35 % dintre pacienți, cu o diferență la cei cu obezitatea de grad III, 16,3 % la lotul I și 10 % la lotul II, dar fără diferențe semnificativ statistic riscul de neuropatie este de 2 ori mai crescut la pacienții fumători, cu diabet zaharat tip 1 peste 50 % din cele 2 loturi sunt consumatori cronici de alcool, arătând riscul de asociere a neuropatiei diabetic cu neuropatia alcoolică hiperkeratoza asociată neuropatiei nu a prezentat diferențe semnificative pe tipurile de diabet zaharat, această tulburare trofică fiind un factor predictive pentru apariția ulcerațiilor plantare Markerii de laborator: valoarea colesterolului total nu a înregistrat diferențe semnificative statistic HDL-colesterolul a înregistrat o valoare medie de 34,17 mg/dl, semnificativ mai redusă în comparație cu valoarea medie înregistrată la pacienții cu DZ tip 1 PCR, VSH și fibrinogenul au fost analizate la cele două loturi de studiu, deoarece evidențiază un sindrom inflamator care precede apariția unei leziuni plantare și determina modificări ale temperaturii locale PCRhs a înregistrat valori medii semnificativ mai crescute la lotul de pacienți diabetici tip 2 fibrinogenul nu a înregistrat diferențe semnificative din punct de vedere statistic 37

VSH-ul a fost mai crescut la pacienții cu DZ tip 1 În mod normal, testele de sensibilitate nu au fost bilateral simetrice la acești pacienți și anume: sensibilitate vibratorie a fost normală la 90% picior drept şi 73,3% picior stâng la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, iar la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 ponderile drept/stâng au fost de 80% şi respectiv 60% sensibilitate termică a înregistrat diferenţe procentuale semnificative la piciorul stâng (56,7% vs. 100%), aspect care nu se regăseşte şi la piciorul drept (60% vs 80%) sensibilitate dureroasă a înregistrat diferenţe procentuale semnificative la piciorul drept (73,3% vs. 100%), aspect care nu se regăseşte şi la piciorul stâng (66,7% vs 60%) Pe cazuistica studiată, 80% dintre pacienţii diabetici de tip 2 şi 60% dintre cei de tip 1 au puls periferic la membrul stâng, aspect care se remarcă şi la piciorul drept cu ponderi de 76,7% şi respectiv 60%, diferenţe procentuale nesemnificative din punct de vedere statistic. Boala cronică de rinichi a fost semnificativ mai frecvent întâlnită la pacienţii cu diabet tip 2, cu un raport al cotelor de aproximativ 6 ori mai crescut, însă riscul estimat de neuropatie a fost numai de 1,38 ori mai mare. La lotul cu diabet tip 2, valorile medii au fost semnificativ mai reduse la pacienţii cu retinopatie, atât la piciorul stâng cât şi la cel drept. La lotul cu diabet tip 1, valorile medii au fost semnificativ mai reduse la pacienţii fără retinopatie, numai la piciorul stâng. 38

Popescu R. et al., demonstrează într-un studiu pe un lot de 25 de pacienți (14 cu DZ tip 1 și 11 cu DZ tip 2) cu neuropatie diabetică distală și diverse grade de leziuni la nivelul picioarelor, la care s-au prelevat fragmente bioptice, că aceștia au asociat leziuni vasculare microangiopatice, obiectivate microscopic, ceea ce concordă cu datele din literatură și demonstrează caracterul generalizat al bolii metabolice. Leziunile arteriolare au fost prezente la toate cazurile chiar dacă boala vasculară periferică nu a avut expresie clinică și au corelat cu leziunile microangiopatice la nivel renal și retinian (Popescu R. et al., 2006). Termografia medicală poate fi considerată un pas înainte în domeniul medicinii preventive. Termenul de termografie medicală face referire la o investiţie neinvazivă şi noninvazivă pentru pacient. (Mendes R. 2015) Temperatura pielii este o măsurătoare importantă care poate reflecta prezența unei patologii sau leziuni și de asemenea poate arăta interacțiunea dintre mediul înconjurător și organism (Lim C.L et al., 2008).Din punct de vedere practic, este important de reținut că gravitatea clinică a neuropatiei reprezintă un factor de risc recunoscut în cazul ulcerațiilor piciorului ( Abbott et al., 2002 ; Boulton et al., 2005 ). Studiile referitoare la implicarea termografiei în neurologie, au apărut în acest secol începând cu anul 2001, odată cu studiul elaborat de Riedi et al. referitor la sindromul de durere regională complexă, care este o formă specială de durere neuropatică ce apare în urma unei traume minore la nivelul extremităților. Studiul a inclus 17 pacienți care au suferit un accident cerebral 39

vascular, 21 de pacienți în fază acută sau avansată a sindromului de durere regională complexă de tip I și 23 de pacienți sănătoși care au reprezentat grupul de control. Termografia în infraroșu a fost folosită pentru a măsura temperatura pielii la nivelul mâinii înainte și după aplicarea stimulilor reci. Au fost calculate diferența distală-dorsală la bază și procentul de recuperare la vârful celui de-al doilea deget și pe dosul acestuia. Rezultatele sugerează activitate excesivă a nervilor simpatici în cazul persoanelor cu probleme motorii și intelectuale severe. Singura referire la implicarea termografiei în studiul polineuropatiei diabetice în analiza efectuată în cadrul Web of Knowledge (Thompson Reuters) a fost studiul publicat de mine pe 90 de pacienți de ambele sexe, cu vârsta cuprinsă între 18 și 70 ani, în care am concluzionat că modificările termografice în cazul pacienților cu neuropatie senzorială-motorie sunt un semn timpuriu în detectarea și prevenirea riscului leziunilor la nivelul piciorului, articol citat de Eduardo Borba Neves et al., 2015. Se apreciază că în cele două segmente ale microcirculației există o corelație în ceea ce privește reglarea, la care participă elemente vasculare cât și nervoase. În condiții fiziologice, la nivelul piciorului, 80 până la 90% din fluxul sanguine total traversează șunturile arteriovenoase, în timp ce 10-20 % reprezintă fluxul capilar, nivel la care are loc oxigenarea țesutului și schimburile nutritive (Flyn MD et al., 1988). Când neuropatia este absentă, în repaus, microcirculația cutanată la nivelul piciorului persoanei cu diabet zaharat este comparabilă cu cea din piciorul sănătos. Dacă 40

neuropatia este prezentă, fluxul sanguin capilar este redus arătând o distribuție proastă a acestuia rezultând o ischemie funcțională (Jorneskog G et al., 1995). Răspunsul hiperemic la nivelul microcirculației este diminuat la pacientul cu neuropatie, aspect demonstrat și în studiul de față. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care prezentau în antecedente ulceraţii, valorile medii ale SPOT au fost semnificativ mai reduse: la piciorul stâng, la piciorul drept. La lotul II nu au fost cazuri de ulceraţii în antecedentele patologice personale. La lotul cu diabet zaharat tip 2, aproximativ 44-48% dintre pacienţi prezentau valori reduse ale SPOT asociate cu valori reduse ale PCR: la piciorul stâng, la piciorul drept Prin trasarea curbei ROC, pe cazuistica studiată se remarcă faptul că SPOT, indiferent de piciorul testat, reprezintă un bun predictor al neuropatiei la pacienţii care au asociat şi ulceraţii la momentul studiului picior stâng. Pe nervul peroneal, viteza de conducere nervoasă a variat de la 33 la 41 m/s, valoarea medie înregistrată la lotul I fiind mai redusă în comparaţie cu cea obţinută la lotul II La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, viteza de conducere nervoasă a avariat pe nervul tibial în intervalul 33 la 40 m/s, înregistrând o valoare medie semnificativ mai redusă în comparaţie cu cea înregistrată la lotul cu diabet tip I Aproximativ ½ dintre pacienţi (55%) au înregistrat valori ale vitezei de conducere nervoasă sub 43 m/s pe nervul sural şi sub 39 m/s pe nervii peroneal/tibial. 41