TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII ÎNTRE STATUSUL VIROIMUNOLOGIC ŞI AFECTAREA HEPATICĂ LA PACIENTUL INFECTAT CU VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Gr. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII ÎNTRE STATUSUL VIROIMUNOLOGIC ŞI AFECTAREA HEPATICĂ LA PACIENTUL INFECTAT CU VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE COORDONATOR ŞTINŢIFIC Prof. Univ. Dr. Doina MIHALACHE DOCTORAND Gabriela- Lacrămioara POPA ( JUGĂNARIU) IAȘI 2014

CUPRINS INTRODUCERE...3 PARTEA GENERALA CAPITOLUL 1. Particularități ale infecției cronice cu virus hepatitic C la pacientul infectat cu HIV...7 CAPITOLUL 2. Particularități ale infecției cronice cu virus hepatitic B la pacientul infectat cu HIV...16 CAPITOLUL 3. Particularități ale hepatotoxicității medicamentoase la pacientul infectat cu HIV...28 CAPITOLUL 4. Particularități ale bolii ficatului gras nonalcoolic la pacientul infectat cu HIV......35 CAPITOLUL 5. Determinări hepatice în cadrul afecțiunilor biliare, infecțiilor oportuniste și neoplasmelor la pacientul infectat HIV...39 PARTEA PERSONALA CAPITOLUL 6. Evaluarea riscului de apariție al infecțiilor oportuniste și al bolilor definitorii pentru SIDA la pacienții coinfectați cu virusul imunodeficienței umane și virusul hepatitic B...43 1.Introducere...43 2.Obiectivele cercetării...44 3.Material și metode...44 4.Rezultate...46 I.Evaluarea parametrilor epidemiologici și demografici...46 II.Evaluarea parametrilor biologici...50 1

III.Evaluarea riscului de apariție a infecțiilor oportuniste și bolilor definitorii pentru SIDA......57 IV.Evaluarea corelației dintre statusul viroimunologic și riscul de apariție a infecțiilor oportuniste...65 5..Discuții...70 CAPITOLUL 7. Evaluarea riscului de transmitere perinatală a virusului hepatitic B și virusului hepatitic C la pacientele infectate HIV și a influenței coinfecției HIV- VHB și HIV-VHC asupra sarciii...74 I. Introducere...74 2. Obiective...74 3. Material și metode...75 4. Rezultate...77 I. Evaluarea parametrilor epidemiologici și demografici...77 II. Evaluarea parametrilor clinici și obstetricali...79 III.Evaluarea parametrilor biologici...83 IV.Evaluarea parametrilor la nou -născuti...90 V. Evaluarea parametrilor terapeutici...94 5. Discuții...95 CAPITOLUL 8. Performanța markerilor noninvazivi indirecți în evaluarea steatozei și gradului de fibroză hepatică la pacientul infectat HIV 1. Introducere...98 2. Obiective...100 3. Material și metode...100 4. Rezultate...102 I. Evaluarea parametrilor epidemiologici și demografic...102 II. Evaluarea statusului ponderal...103 III. Evaluarea parametrilor legați de evoluția infecției HIV.1o5 IV. Evaluarea parametrilor biologici...106 V. Evaluarea scorului Fatty liver index (FLI)...110 VI.Evaluarea fibrozei hepatice cu ajutorul markerilor serici indirecți...118 2

VII. Corelarea scorurilor de steatoză și fibroză hepatică cu statusul viroimunologic...140 VIII. Corelarea scorurilor de steatoză și fibroză hepatică cu statusul ponderal...140 5. Discuții...147 CAPITOLUL 9 Concluzii...151 CAPITOLUL 10 Originalitatea și actualitatea tezei...154 CAPITOLUL 11 Direcții noi de cercetare în domeniul tezei...154 BIBLIOGRAFIE...155 ANEXE...177 3

IMPORTANȚA PROBLEMEI și MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI DOCTORALE Afectarea hepatică este in prezent o cauza importantă de morbiditate in rândul pacientilor infectati cu virusul imunodeficienței umane,în condițiile în care manifestarile infecțiilor oportuniste clasice, secundare imunodeficienței severe, au scăzut dramatic ca urmare a implementării cu succes pe scară largă a terapiei antiretrovirale extrem de active (HAART). Cercetările actuale în domeniul patologiei hepatice la pacientul infectat cu HIV au fost impuse de creșterea incidenței complicațiilor pe termen lung cu consecințe asupra evoluției infecției HIV și a scăderii duratei de viată. Necesitatea studierii, depistării și profilaxiei tuturor cauzelor de afectare hepatică la acestă categorie de pacienți rămâne o problema de sanatate publică și o parte importantă a politicilor de sănătate promovate de organismele internaționale. În cursul infecţiei cu virusul imundeficienţei umane, ficatul constituie nu doar un organ ţintă pentru multiplele infecţii oportuniste şi tumori, ci în egală măsură și un rezervor posibil al virusului. Înainte de introducerea ARV, cele mai frecvente cauze de disfuncție hepatică la pacienții infectați cu HIV erau infecțiile oportuniste, inclusiv cu citomegalovirus (CMV) și micobacterii atipice, precum și neoplasmele legate de SIDA, cum ar fi limfomul și sarcomul Kaposi. În era post HAART spectrul bolilor hepatice s-a deplasat către infecția concomitentă cu virusul hepatitic C, virusul hepatitic B, hepatotoxicitatea asociată cu medicamentele antiretrovirale,abuzul de alcool sau alte toxice, boala ficatului gras nonalcoolic. Suprapunerea leziunilor datorate acestei patologii pe fondul imunodepresiei induse de HIV determină progresia rapidă a fibrozei și dezvoltarea timpurie a stadiilor terminale a afectării hepatice(sulkowski MS., 2008, Crum- Cianflone N et al., 2010). Cauza bolilor hepatobiliare variază în funcţie de nivelul imunodepresiei și de stadiul viroimunologic al bolii. În stadiiile 4

precoce ale infecţiei HIV, când valoarea limfocitelor CD4 >500/mm³, complicaţiile hepatobiliare frecvente sunt reprezentate de steatoza hepatică, neoplasmele primare,infecţiile cronice cu virusurile hepatotrope şi hepatopatia medicamentoasă. Odată cu progresia imunodeficienţei, în stadiile avansate,când CD4 <200/mm³, patologia este direct legată de infecţiile oportuniste datorate mycobacteriilor atipice, mycobacterium tuberculosis, fungilor sau virusului citomegalic (Deepak J et al., 2011). Datorită căilor de transmitere comune, atât sexuală cât și parenterală, există un risc ridicat de coinfectie cu VHC și VHB în cazul pacienților infectați cu HIV. Aproximativ 10% din persoanele infectate cu HIV din intreaga lume prezintă concomitent infectie cronică cu VHB. Prevalența ei este în creștere la grupele cu risc, mai ales homosexuali și în zonele în care infecția cronică cu HVB este endemică (Jennifer C.P, Thio CL., 2010, Nguyen CH et al., 2011). Particularitatea epidemiei HIV în tara noastră este reprezentată de predominanta unui grup pediatric unic de pacienți, născuti în perioada 1988-1990, care au fost infectați nosocomial în primii ani de viață. Transmiterea parenterală a infecției HIV la această categorie de pacienți a favorizat de cele mai multe ori și infectarea concomitentă cu VHB (Paraschiv S et al., 2012). Din aceast grup provin supraviețuitorii de lunga durată, populație care se află la vârsta activă sexual și care prezintă risc de transmitere și a altor boli cu transmitere sexuală. Acest grup populațional reprezentat de pacienții coinfectați HIV- VHB este supus unui risc crescut de evoluție a bolii spre cronicizare cu accentuarea progresiei fibrozei hepatice, accelerarea evoluției spre decompensare hepatică, ciroză și carcinom hepatocelular cu cresterea mortalității specifice. În acest context am considerat utilă o investigare mai aprofundată a acestei categorii de pacienți sub aspect epidemiologic, viroimunologic și al consecințelor clinico-evolutive particulare determinate de prezența concomitentă a celor două infecții virale. Motivaţia acestei teme a pornit de la observația clinică în practica medicală a incidenței crescute a infecțiilor oportuniste și bolilor definitorii pentru SIDA la pacienții coinfectați HIV-VHB explicată probabil de alterarea răspunsului imun înnăscut și dobândit indusă de VHB. Caracterul de noutate al cercetării 5

prezente rezultă din încercarea de a corela aceste date clinice cu statusul viroimunologic ale pacienților. Epidemiille convergente ale infecției cu virusul imunodeficienței umane și virusurilor hepatitice B și C au un impact semnificativ asupra femeilor în general și a gravidelor în special. Asocierea infecției HIV cu infecția cronică cu virusurile hepatitice B și C și sarcina aduce în prim-plan o serie de probleme importante: efectele coinfecției virale hepatice cronice asupra sarcinii; efectele sarcinii asupra coinfectiei; managementul terapiei antivirale atât pentru virusurile hepatitice, cât și pentru HIV și efectul acesteia asupra sarcinii; prevenirea transmiterii verticale a celor trei virusuri Prevalența co-infectiei HIV-VHB la gravide variază de la 4% în Europa la 4-10% Africa fiind cu 40% mai mare decât în populația generală (Polis CB et al., 2007, Mast E et al., 2005). Există câteva studii în care autorii abordează problema coinfectiei cu VHB la gravidele infectate cu HIV, dar nu există multe date privind prevalența coinfectie HIV-VHB la această categorie de populație realizate în țara noastră. Coinfectia cu virusul hepatitic C este frecventă la femeile infectate cu HIV, în special cele infectate prin utilizarea parenterală a drogurilor. Pe plan mondial studiile privind această temă se concentrează asupra riscului de transmitere perinatală demonstrând că rata de transmitere maternofetală a VHC crește de 3-4 ori când mama este infectată concomitent și cu HIV posibil datorită creșterii viremiei VHC pe perioada sarcinii (Gibb DM et al., 2000, Mast E et al., 2005). Pornind de la aceste argumente, prin prisma aspectelor epidemiologice particulare ţării noastre, şi de la constatarea că un număr tot mai mare de paciente infectate HIV se află la vârsta fertilă și devin gravide, cu risc de expunere perinatală a nou-născuților, am considerat utilă abordarea în cel de-al doilea studiu al cercetării noastre a temei privind evaluarea riscului de transmitere perinatală a virusului hepatitic B și virusului hepatitic C la pacientele infectate HIV și a influenței coinfecției HIV- VHB și HIV-VHC asupra sarcinii. Boala ficatului gras nonalcoolic (nonalcoholic fatty liver disease NAFLD) reprezintă un sindrom clinicopatologic care include o serie de modificări asociate cu depunerea de grăsimi (în special trigliceride) 6

la nivelul hepatocitelor care apare în absența infecției cronice cu virusurile hepatitice sau a antecedentelor de consum semnificativ de alcool. Spectru anatomopatologic al bolii variază de la simpla steatoză și steatohepatita nonalcolică (NASH) până la stadii avansate de fibroză și ciroză hepatică Până la introducerea terapiei HAART, datele privind prevalența, factorii predictivi și istoria naturală a NAFLD în rândul persoanelor infectate cu HIV erau limitate. Studii mai recente din epoca post HAART sugerează că NAFLD afectează până la 30-40% din această categorie populațională (Rafiq N,.2013,Soriano V et al., 2013, Puoti M et al., 2012, Rivero-Juárez et al., 2013). Cele mai multe dintre datele de prevalență provin din studii efectuate la persoanelor coinfectate HIV- VHC la care ratele de steatoză la aceasta categorie variază de la 40 la 69% (McGovern BH et al., 2006). La pacienții infectați cu HIV, definirea precisă a stadiului de steatoză și fibroza hepatică, este de o importanță capitală, atât pentru monitorizarea reacțiilor adverse ale medicației antiretrovirale și deciziile terapeutice ulterioare, cât și pentru evaluarea prognosticului pe termen lung și urmarirea evoluției afectării hepatice. Biopsia hepatică a reprezentat mult timp standardul de aur pentru diagnosticul steatozei, inflamației și fibrozei hepatice, dar utilizarea ei este limitată de invazivitate, complicații și eroarea de eșantionare. Markerii serici noninvazivi predictivi pentru steatoza și fibroza hepatică sunt propuși ca alternativă la efectuarea biopsiei hepatice și a examenului histologic. Aceste metode (fatty liver index, Fibrosis 4 score (FIB-4), NAFLD Fibrosis Score, scorul APRI (AST-to-Platelet Ratio Index) combină o serie de parametri clinici și biochimici în sisteme de scoruri. Până în prezent, nici o metodă non-invazivă considerată separat nu are suficientă acurateţe pentru a permite înlocuirea biopsiei hepatice în diagnosticul de certitudine al NAFLD și fibrozei hepatice, dar utilizarea lor în combinaţie, se poate reduce numărul celor care efectuează biopsie pentru stabilirea progresiei bolii. Argumentele expuse susțin importanța cercetărilor științifice inițiate în cel de al treilea studiu privind explorarea noninvazivă a ficatului gras nonalcoolic și a gradului de fibroza hepatică la pacientul infectat HIV, pentru monitorizarea cazurilor care prezintă risc înalt de 7

a dezvolta forme mai agresive de boală și pentru elaborarea unui algoritm de evaluare a gradului și stadiului afectării hepatice. Scopul acestei teze de doctorat derivă din necesitatea cunoașterii spectrului etiologiei afectării hepatice la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane în corelație cu statusul viroimunologic, studii specifice concentrate asupra acestei probleme fiind limitate în Romania. PARTEA GENERALĂ Partea generală cuprinde în 5 capitole ce sintetizează datele actuale privind etiologia afectării hepatice la pacientul infectat HIV,trecând în revistă cauzele infecţioase şi neinfecţioase și insistând insistând asupra coinfecției cu virusurile hepatitice B și C, particularităților bolii ficatului gras nonalcoolic și a mecanismelor hepatotoxicității la această categorie de pacienți. PARTEA PERSONALĂ CAPITOLUL VI Evaluarea riscului de apariție al infecțiilor oportuniste și al bolilor definitorii pentru SIDA la pacienții coinfectați cu virusul imunodeficienței umane și virusul hepatitic B 1. OBIECTIVELE CERCETARII Obiectivul principal al primului studiu a fost acela de a estima prevalența infecției cu virus hepatitic B la pacienții HIV pozitiv din zona de Nord-Est a României și de a evalua potențiala influență a coinfecției HIV-HVB asupra riscului de apariție a infecțiilor oportuniste și a bolilor definitorii pentru SIDA la această categorie de pacienți. Până în prezent există puține date în România privind riscul de boli oportuniste specifice la pacienții infectați coinfectați HIV- VHB. Obiective secundare au vizat: Determinarea caracteristicilor sociodemografice, epidemiologice și biochimice ale pacienților confectați HIV- VHB; 8

Determinarea incidenței de apariție a infecțiilor oportuniste și corelarea fiecărei dintre categorii cu statusul viroimunologic al pacienților; Identificarea posibililor factori predictivi pentru apariția infecțiilor oportuniste. Cunoașterea prevalenței confecției HIV-VHB este importantă pentru aprecierea magnitudinii sale, rezultatele obținute oferind un tablou actual asupra particularităților regionale în care există o prevalență crescută a infecției VHB la pacienții infectați HIV, fapt care modifică decizia terapeutică privind momentul inițierii și tipul de medicamente antiretrovirale utilizat. 2. MATERIAL ȘI METODĂ Din totalul celor 1358 de pacienti aflati în evidenta Centrului Regional HIV SIDA Iasi ce monitorizează zona de Nord Est a României am inclus în studiul realizat de tip retrospectiv 466 pacienți evaluați în Spitalul de Boli Infecţioase Iaşi,în perioada 2000-2013. În funcţie de asocierea coinfecţiei cu virusul hepatitic B grupul de studiu a fost divizat în 2 loturi: - Lot HIV-VHB 252 pacienţi cu HIV la care se asociază coinfecţia cu virus hepatic B; - Lot HIV-nonVHB 214 pacienţi cu HIV fără coinfecţie cu hepatită cronică cu virus B, considerat lot martor Documentarea infecției HIV s-a realizat pentru adultul și copilul > 18 luni prin 2 teste ELISA pozitive (Ac antihiv prezenți) și test de confirmare Western Blot HIV-1. Participantii la studiu au fost definiți ca fiind pozitivi pentru infecția cu virusul hepatitic B (VHB) dacă au avut 2 determinări pozitive ale AgHBs la cel putin 6 luni interval distanță,fiind excluși pacienții care au prezentat infecție cu VHC sau coinfecție VHB-VHC și VHB-VHD. Informațiile privind datele epidemiologice,clinice și viroimunologice au fost obținute din fisele de monitorizare și dosarele clinice ale pacienților. Bolile definitorii pentru SIDA au fost diagnosticate în acord cu criteriile CDC (Centers for Disease Control and Prevention) fiind clasificate în 6 grupe diferite în funcție de etiologie: (a) infecții virale (sarcom Kaposi,infecții cu CMV,leucoencefalita multifocală progresivă,herpes zoster și limfom cerebral primar); 9

(b) infecții bacteriene (infectii diseminate cu Mycobacterium avium complex (MAC),pneumonii bacteriene recurente,infecții cu Mycobacterium tuberculosis pulmonare sau extrapulmonare și sepsis); (c) boli legate de HIV (HIV-related disease)(sindrom de slabire și AIDS dementia complex); (d) infecții cu protozoare (toxoplasmoza cerebrală) ; (e)infecții micotice (candidoza orofaringiană,pneumonia cu Pneumocystis jirovecii și meningita cu Cryptococcus neoformans ). (f) neoplazii și limfom non-hodgkin; Mediana numărului de CD4 a fost calculată pe baza probei recoltate în momentul diagnosticului infecției oportuniste sau a bolii definitorii SIDA. CD4 nadir.a fost definit ca cea mai mică valoare a nivelului seric al celulelor CD4 de la momentul diagnosticului infecției HIV pentru un anumit pacient. Parametrii biochimici au fost determinați în ser prin metode enzimatice, pentru definirea sindromului de citoliză,a hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei fiind utilizate valorile cutoff conform ghidurilor internaționale REZULTATE I. Evaluarea parametrilor epidemiologici și demografici Am remarcat frecvenţa uşor mai crescută la sexul masculin a coinfecţiei HIV şi VHB (53,2%), în timp ce la pacienţii din lotul HIVnonVHB am decelat frecvenţa uşor mai crescută a femeilor (51,9%), fără diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,321). Media vârstei a fost mai mică în lotul HIV-VHB (25,56 ani vs 27,14 ani), cei mai mulţi pacienţi aparținând grupei de vârstă 20-29 ani (86,5% în lotul HIV-VHB şi 72,4% în lotul HIV-nonVHB). Calea de transmitere a fost cea parenterală (nosocomială) la mai mult de jumătate (58,5%) dintre pacienţii evaluați. Calea de transmitere sexuală,în principal heterosexuală a devenit calea dominantă în ultimii ani,a fost prezentă la aproximativ 40% dintre pacienți şi nu a prezentat diferenţe procentuale semnificative între loturi (42,5% vs 38,3%) (p=0,416). Durata medie în ani estimată dintre momentul stabilirii diagnosticului HIV până la momentul apariției infecției oportuniste a fost semnificativ mai crescută în cazul pacienţilor cu coinfecţie HIV şi VHB (9,27 vs 7,99 ani) (p=0,001). 10

II. Evaluarea parametrilor biologici Ponderea pacienţilor cu viremie plasmatică HIV nedetectabilă a fost de peste 18% la lotul HIV-VHB şi de aproximativ 19% la lotul HIV-nonHVB (p=0,896). Valorile medii ale viremiei plasmatice HIV au fost uşor mai crescute la pacienţii din lotul HIV-VHB, în ambele loturi nivelul mediu încadrându-se peste 100.000 copii/ml (p=0,383). Nivelul seric mediu al celulelor CD4 a înregistrat valori mai mari în lotul HIV-nonVHB (296,86 cel/mm 3 vs 246,20 cel/mm 3,p=0,007) în timp ce valorile medii ale CD4 nadir au fost semnificativ mai reduse la lotul HIV-VHB (113,34 vs 166,74 cel/mm 3 ) (p=0,001) Valorile medii ale ALAT au fost semnificativ mai crescute la lotul HIV-VHB (49,92 UI/l) faţă de lotul HIV-nonVHB (32,93 UI/l) (p=0,001). La lotul HIV-VHB colesterolul total a înregistrat valori medii semnificativ mai crescute (182,58 vs 167,59 mg%) (p=0,001), iar valorile medii ale trigliceridelor serice au fost semnificativ mai reduse faţă de cele înregistrate în lotul HIV- nonvhb (130,72 vs 164,59 mg%) (p=0,001). Pe cazuistica studiată 21,8% dintre subiecţii din lotul HIV-VHB şi 12,6% din lotul HIV-nonVHB au avut valori individuale ale colesterolului total peste limita de referinţă(220 mg%). III. Evaluarea riscului de apariție a infecțiilor oportuniste și bolilor definitorii pentru SIDA Incidența infecților oportuniste și a bolilor definitorii SIDA a fost crescută în lotul VHB, existând pacienți care au prezentat asociat 2 sau mai multe infecții concomitent. Diferente semnificative statistic între cele 2 loturi am observat în ceea ce priveste prezența episoadelor de herpes zoster (p=0,014), sepsis (0,003), pneumonii recurente (p=0,001), candidoza orofaringiană (p=0,003) și sindromul de slabire (p=0,001). Incidența infecțiilor oportuniste de etiologie virală a fost mai mare la lotul coinfectat HIV-VHB, în special pentru episoadele de herpes zoster și infecții cu citomegalus virus Comparând valorile medii ale CD4 înregistrate la pacienţii cu coinfecţii virale din lotul HIV-VHB se constată că cele mai mici valori se regăsesc la pacienţii cu citomegalus virus, semnificativ mai reduse faţă cele înregistrate în cazurile cu sarcom Kaposi, herpes zoster şi LEMP. Tabel 6. XXXIV. Infecţiile oportuniste pe loturi de studiu 11

Prezenţa cazurilor de herpes zoster s-a identificat la 4,2% dintre pacienţii din lotul HIV-nonVHB şi la 10,7% dintre cei din lotul HIV- VHB, pentru care acest virus induce un risc relativ de peste 2,5 ori mai mare (RR=2,55). Dintre toate evenimentele definitorii pentru SIDA, infecțiile oportuniste bacteriene au prezentat incidența cea mai mare de apariție în special în lotul coinfectat HIV-VHB. Infecția cu Mycobacterium tuberculosis s-a identificat la 27,4% dintre pacienţii din lotul HIV-VHB şi la 20,1% din lotul HIV- nonvhb (RR=1,36). În ambele loturi analizate predomină localizarea pulmonară, însă la lotul HIV-VHB se remarcă o frecvenţă crescută a infecţiei meningeene (15,9%), în timp ce la lotul HIV-nonVHB a infecţiei peritoneale (11,6%); totuşi aceste distribuţii de frecvenţă nu au fost semnificative statistic (p=0,174). Pneumoniile recurente s-au identificat la 5,1% dintre pacienţii din lotul HIV-nonVHB şi la 20,6% dintre cei din lotul HIV-VHB, inducând un risc relativ de peste 4 ori mai mare (RR=4,01). 12

Comparând valorile medii ale CD4 înregistrate la pacienţii din lotul HIV-HVB, se constată valori medii semnificativ mai reduse la subiecţii cu Mycobacterium tuberculosis faţă de cele înregistrate la celelalte tipuri de infecţii bacteriene (p>0,05). Un risc crescut de infecții micotice în lotul de pacienți infectat concomitent cu HIV și VHB a fost observat și în studiul nostru. Prezenţa candidozei orofaringiene s-a remarcat la 11,2% dintre pacienţii din lotul HIV-nonVHB şi la 22,2% dintre cei din lotul HIV- VHB pentru care riscul relativ a fost de aproximativ 2 ori mai mare (RR=1,98). Infecţia cu Pneumocistis jirovecii s-a evidenţiat numai la 1,6% subiecţi din lotul HIV-VHB şi 1,4% din lotul HIV-nonVHB. Infecţia cu Cryptococcus s-a evidenţiat numai la 0,9% subiecţi din lotul HIV-nonVHB şi 1,6% din lotul HIV-VHB pentru care riscul relativ a fost aparent mai crescut (RR=1,70). Comparând valorile medii ale CD4 decelate la pacienţii cu coinfecţii fungice din lotul HIV-VHB se constată cele mai mari valori medii înregistrate la pacienţii cu candidoză orofaringiană. Numărul redus de cazuri cu neoplazii diagnosticate nu a permis concluzii pertinente din punct de vedere statistic, chiar dacă se remarcă la lotul VHB un risc relativ uşor mai crescut de limfoame Hodgkin (RR=1,27) sau alte neoplasme (RR=1,70) Pe intreg lotul de studiu am identificat o prevalență scăzută a bolilor definitorii SIDA cu determinări la nivelul sistemului nervos central, inclusiv leucoencefalopatie multifocală progresivă (0,4%), toxoplasmoza cerebrală (1,7%), meningita tuberculoasă (3,%), meningita cu Cryptococcus (1,28%) și encefalita CMV (0,6%)., acestea din urma asociate cu o stare de imunodepresie semnificativa, cu CD4 100 cel/ml. O valoare medie a celulelor CD4 200 de celule/ml,comparativ cu valoare >500 celule/ ml, a fost un factor predictor puternic pentru toate tipurile de infecții oportuniste cu excepția herpesului zoster, episoadelor de sepsis, candidozei orofaringiene și AIDS dementia complex Tabel 6.XXXVI. Valori medii ale CD4 (cel/mm 3 ) pentru fiecare infecţie oportunistă pe loturi de studiu 13

Distribuția infecțiilor oportuniste nu a înregistrat diferențe semnificative statistic pentru vârstă și modalitatea de transmitere a infecției HIV în ceea ce privește influența asupra riscului de apariție al acestora, cu toate că procentul mic de pacienți cu transmitere pe cale homosexuală nu a permis concluzii pertinenete Tabel 6.XXXV. Corelarea între datele demografice şi riscul de apariţie a infecţiilor oportuniste Valori mari ale viremiei plasmatice >100.000 copii/ml au fost asociate în ambele loturi cu apariția majorității infecțiilor oportuniste 14

(exceptând herpesul zoster și sepsisul), diferențe semnificative statistic înregistrându-se pentru candidoza orofaringiană, LEMP și infecția cu CMV. Tabel 6.XXXVII. Valori medii ale viremiei plasmatice HIV (copii/ml) pentru fiecare infecţie oportunistă pe loturi de studiu 3. DISCUȚII În acest studiu, care a cuprins un număr reprezentativ de pacienți infectați cu virusul imunodeficienței umane din zona Moldovei, prevalența coinfecției HIV-VHB a fost de 19,9%, substanțial mai mare decât în populația generală din tara noastră și superioară datelor statistice privind coinfecția HIV-VHB în Europa (Konopnicki D et al., 2005). Studiul nostru subliniază faptul ca pacientii infectați cu HIV au un risc de infectie cu VHB de aproximativ 2,5-3 ori mai mare comparativ cu populația generală din România. 15

O asociere statistică în ceea ce privește factorii de risc pentru infectia VHB au arătat o prevalență mai mare la grupa de vârstă 20-29 ani, fapt cunoscut și observat în tara noastră, din cauza riscului mai mare de expunere la cele 2 virusuri odată cu transmiterea parenterală. Procentul semnificativ de pacienti aflat în stadii avansate ale bolii comparativ cu alte studii se explică pe de o parte prin caracteristicile epidemiologice ale infectiei HIV în tara noastră, iar pe de altă parte prin posibila influență a VHB în accelerarea progresiei bolii HIV ( Otto-Knapp R et al., 2013). În concordanță cu datele publicate recent (Iroezindu MO et al., 2013) am constatat ca ratele de dislipidemie și hipercolesterolemie la pacienții coinfectati HIV-VHB au fost mai mari decât la pacientii din lotul martor cu date demografice similare. Aceasta constatare consolidează în mod semnificativ ipoteza unui rol predictiv al infectiei cu VHB cu privire la dezvoltarea anomaliilor metabolismului lipidic la pacientul infectat HIV. Rezultatele studiului nostru sugerează că prezenta coinfecției HIV și VHB are un impact negativ asupra progresiei bolii HIV. Valorile medii ale ARN-HIV mai mari în lotul HIV-VHB decât la lotul infectat doar cu HIV pot fi explicate pe de o parte de influența VHB, iar pe de altă parte de durata mai lungă de evoluție a infectiei cu HIV până în momentul apariției infecției oportuniste în acest lot. În pofida disponibilitatii terapiei antiretrovirale active, infecțiile oportuniste rămân o problema comună în rândul pacientilor infectați cu HIV din România. Acest lucru poate fi parțial explicat prin numărul mare de pacienți care se prezintă în stadii avansate de boală si cu nivel foarte scazut al celulelor CD4 (pacienții late presenters); acesti pacienti de multe ori au deja unul sau mai multe boli definitorii SIDA sau infectii oportuniste la prima prezentare. O altă cauză a incidentei în crestere a infecțiilor oportuniste este reprezentată de nonaderența pacienților la terapia ARV din motive psihologice sau datorită unor factori sociali. De asemenea, riscul crescut de apariție a acestor evenimente la pacienții coinfectați HIV-VHB poate fi atribuit disfuncției hepatice legate de VHB. Studiul nostru confirmă faptul deja cunoscut că infecția tuberculoasă este una dintre cele mai frecvente infecții oportuniste la pacienții infectați cu HIV în arealul geografic al țării noastre, riscul 16

relativ indus de coinfecția HIV-VHB fiind de 1,36. Incidența infecției cu Mycobacterium tuberculosis a fost inferioară celei obtinute în studiilor efectuate în China (Xiao J et al., 2013) și India (Firdaus R, 2011). Incidența în creștere a infecției tuberculoase la această categorie de pacienți poate fi explicată pe de o parte de întârzierea în diagnosticarea și tratamentul infecției TB ca urmare a prezentării atipice și ratelor mai mici de pozitivitate a examenelor de spută, iar pe de altă parte de ratele ridicate de multidrog rezistență a tulpinilor de Mycobacterium tuberculosis (Cohen K, Meintjes G, 2010). Apariția candidozei orofaringiene este recunoscută ca un indicator al supresiei sistemului imunitar, dar în contrast cu date publicate în literatură, în lotul nostru valoarea medie a CD4 a depăsit 200 cel/ml. Valorile CD4 200/ml și ale viremiei HIV 100 000 copii/ml s- au dovedit și în studiul nostru a fi un factor de predicție pentru apariția infecțiilor oportuniste și accelerarea ulterioară a infecției HIV. Rezultatele noastre sugereaza incidența crescută a infecțiilor oportuniste la persoanele coinfectate HIV-VHB. Pentru a reduce consecințele morbidității și mortalității cauzate de aceste infectii, trebuie depuse eforturi pentru a diagnostica precoce infecția cu HIV și pentru a evalua corect prevalența și spectrul infecțiilor oportuniste și bolilor definitorii pentru SIDA care să ajute la planificarea optimă a strategiilor de management. CAPITOLUL 7 Evaluarea riscului de transmitere perinatală a virusului hepatitic B și virusului hepatitic C la pacientele infectate HIV și a influenței coinfecției HIV- VHB și HIV-VHC asupra sarcinii 1. OBIECTIVELE CERCETĂRII Acest studiu evaluează prospectiv relatia dintre coinfectia HIV cu VHC sau VHB și evoluția sarcinii, scopul principal fiind evaluarea riscului de transmitere perinatală a virusului hepatitic B și virusului hepatitic C la pacientele infectate HIV. Obiective celui de al doilea studiu au fost: 1) evaluarea evoluției parametrilor viroimunologici pe parcursul sarcinii la pacientele coinfectate HIV-VHB, HIV-VHC comparativ cu cele infectate doar cu virusul imunodeficienței umane 17

2) cuantificarea transmiterii verticale a virusurilor hepatitice B și C la copii născuți din mame coinfectate HIV-VHB și HIV-VHC și a posibilei influențe a HIV asupra creșterii riscului transmiterii acestor virusuri. 3) determinarea factorilor predictori ai influenței infecției cu virusul imunodeficienței umane, virusul hepatitic B și virusul hepatitic C asupra riscului de nastere prematură și a nou-născuților cu greutate mică la naștere. 2. MATERIAL ŞI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv care a inclus 80 gravide infectate cu virusul imunodeficienței umane ce au fost monitorizate pe parcursul sarcinii în Centrul Regional HIV-SIDA Iasi în perioada 1 ianuarie 2010 1 octombrie 2013. Loturi de studiu În funcţie de prezenţa coinfecției cu virusul hepatic B sau C, grupul de studiu a fost divizat în 3 loturi: Lot HIV-VHB 29 gravide diagnosticate HIV coinfectate cu virusul hepatitic B Lot HIV-VHC 6 gravide diagnosticate HIV coinfectate cu virusul hepatitic C Lot Martor - 45 gravide diagnosticate HIV fără infecție concomitentă cu VHB sau VHC Pacientele înrolate în studiu au provenit în cea mai mare parte din cohorta pacientelor aflate în evidența Centrului Regional HIV-SIDA Iasi (69 de gravide) la care s-au adăugat pacientele diagnosticate HIV pozitiv cu ocazia luării în evidență a sarcinii (8 gravide) sau după efectuarea testării HIV la momentul nașterii (3 gravide). Numărul de vizite antenatale a variat în funcție de timpul înrolării și a inclus în principal 5 vizite importante programate astfel: la momentul diagnosticării sarcinii, în săptămâna 10±2, 24±2, 34±2 de sarcină și vizita ulterioară imediat postnatal. Parametrii urmăriți au fost: 1) Epidemiologici și demografici Informațiile privind datele epidemiologice au fost colectate din fisele de monitorizare HIV ale pacientelor și prin completarea unui chestionar privind factorii de risc ai infecției HIV 18

transmitere parenterală, sexual sau prin utilizarea de droguri intravenoase; vârsta gravidelor; statusul marital; caracteristicile cuplului; nivelul de educație. 2) Clinici paritatea; tipul de naștere; numărul de avorturi anterior sarcinii urmărite; stadiul clinic al infecției HIV la momentul diagnosticării sarcinii. Tipul de nastere a fost raportat ca vaginal, cezariană electivă (recomandată în săptămâna 38 de gestație) sau cezariană în urgență.avortul spontan a fost definit ca avortul care apare înainte de 24 săptămâni de gestație. Greutatea mica la nastere a fost definită ca greutatea la nastere < 2500 g, iar nasterea prematură ca întreruperea cursului sarcinii înainte de săptămâna 37 de gestaţie şi după săptămâna 28 de gestaţie cu obţinerea unui produs de concepţie cu greutate mai mare de 1000 grame. 3) Paraclinici viroimunologici ( prin urmărirea evoluției nivelului CD4 și a viremiei plasmatice HIV în sarcină) ; metabolici ( nivelul transaminazelor, al colesterolului total și al trigliceridelor). Numarul de celule CD4 a fost clasificat ca <200, 200-499 și 500 celule/ml, ultima determinare a numărului de celule CD4 fiind folosită în analiză. Evoluția viremiei HIV a fost urmărită în trimestrul I, II, III de sarcină, clasificarea încărcăturii virale HIV nedetectabile (supresia virală) bazându-se pe analiza limitei inferioară de cuantificare. Infecția cu virus hepatitic B a fost definită pe baza pozitivității AgHBs incluzând cazurile de infecție cronică și statusul de infectie HBV inactivă. Infectia cu VHC a fost detectată prin testarea probelor de plasmă sau de ser stocate pentru anticorpi specifici VHC prin metoda imunoenzimatică. 19

Cuplul discordant a fost definit ca un cuplu în care unul din parteneri este seropozitiv HIV, iar celălalt este seronegativ HIV. Nou-născuții au fost evaluați serologic și prin detectarea HIV- ARN la nastere la 1, 3, 6 și 12 luni de viaţă, iar confirmarea absenţei infecţiei HIV s-a făcut print-un test serologic HIV negativ peste vârsta de 18 luni. Persistența antigenului de suprafață AgHBs pozitiv la sugar mai mult de 6 luni după nastere a fost considerată infecție cronică cu VHB, iar infectarea copiilor prin transmitere maternofetală cu VHC a fost definită ca persistență a Ac antivhc peste vârsta de 18 luni.. 3. REZULTATE I. Evaluarea parametrilor epidemiologici și demografici la gravide Cele mai multe gravide s-au situat în grupa de vârsta 20-24 ani: toate pacientele din lotul HIV-VHC, 62,1% din lotul HIV-VHB şi 60% din lot Martor. La mai mult de jumatate (56,25%) dintre pacientele evaluate calea de transmitere a infecţiei HIV a fost parenterală (nosocomială). Calea de transmitere sexuală a fost reprezentată în proporții mici de doar 34,5% la lotul VHB şi 33.3% la lotul nonvhc, comparativ cu lotul Martor unde a depăsit 50%. Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între loturile de studiu în funcţie de starea civilă (p>0,05), predominând femeile căsătorite (65,5% şi respectiv 66,7% vs 60% la lotul Martor. Ponderea femeilor care fac parte din cupluri discordante a atins o valoare de 79,3% în lotul VHB şi de 50% la lotul VHB, în timp ce la lotul Martor s-a înregistrat un procent de 73,3% (p>0,05). Distribuţia de frecvenţă în funcţie de nivelul educaţional comparativ pe loturi de studiu a relevat predominenţa femeilor cu un nivel scăzut de instrucţie atât la lotul VHB (75,9%) cât şi la lotul VHC (66,7%), diferenţe nesemnificative din punct de vedere statistic comparativ cu lotul Martor (62,2%) (p=0,473). II. Evaluarea parametrilor clinici și obstreticali În funcţie de paritate s-a remarcat la lotul HIV-VHB că 96,6% dintre paciente au fost primipare, în timp ce la lotul Martor ponderea pacientelor cu mai mult de 2 naşteri a fost de 28,9% (p=0,027). La lotul 20

HIV-VHC, distribuţia cazurilor în funcţie de paritate (83,3% primipare) nu a înregistrat diferenţe procentuale semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu martorii (p=0,746) sau cu lotul HIV-VHB (p=0,779). În antecedentele obstetricale, avorturile au fost întâlnite la 41,4% dintre pacientele din lotul VHB şi la 42,2% la pacientele din lotul Martor (p=0,865). În funcţie de tipul naşterii nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative între loturile analizate (p=0,516), toate pacientele din lotul VHC, 96,6% dintre pacientele din lotul VHB şi 91,1% din lotul Martor au născut prin cezariană. Majoritatea gravidelor incluse în studiu (85%) a fost diagnosticată anterior sarcinii fiind deja în evidența Centrului Regional HIV-SIDA Iasi; un număr mic, dar nu neglijabil, a fost diagnosticat în timpul sarcinii sau la momentul nasterii. La lotul VHC, perioada medie dintre momentul diagnosticului până la momentul includerii în studiu a fost de 10,5±1,0 ani, semnificativ mai crescută comparativ cu cea înregistrată la lotul Martor (p=0,044), dar nu şi faţă de lotul VHB (p=0,560). Pe cazuistica studiată, în funcţie de stadializarea bolii s-a remarcat predominența la toate loturile a pacientelor aflate în stadiul C3 de boală: 26,1% la lotul VHB, 50% la lotul VHC şi 35,6% la lotul Martor. III. Evaluarea parametrilor biologici Structura loturilor, în funcţie de nivelul CD4 a evidenţiat un nivel al CD4 în intervalul 0-199 cel/mm 3 la 17,8% în lotul VHB și 18,1% în lotul Martor. Procentul pacienţilor cu peste 500 cel/mm 3 a fost de 50% la lotul VHC, de 28,6% la pacienţii din lotul VHB și 36,4% în lotul Martor. În funcţie de lotul analizat, valoarea medie a ARN-HIV a fost semnificativ mai crescută la pacienţii cu coinfecţie HIV şi VHC: 84.932 copii/ml în trimestrul I(T I) de sarcină, şi 60.000 copii/ml în trimestrul II(T II) (p=0,001). În trimestrul III (T III) valoarea medie a viremiei a fost semnificativ mai crescută la lotul Martor (464.668 copii/ml). IV. Evaluarea parametrilor la nou-născuți Vârsta gestaţională a variat de la 34 la 39 săptămâni fără a înregistra diferenţe semnificative ale valorilor medii între loturile 21

analizate (37,24 săptămâni în lotul VHB vs, 38,00 în lotul VHC vs. 37,84 în lotul Martor) (p=0,991). Comparativ cu lotul Martor, riscul de prematuritate la lotul HIV- VHB a fost de 1,51 ori mai crescut, iar la lotul HIV-VHC de 1,73 ori mai mare. Tabel 7.XX Determinarea riscului de prematuritate Tabel 7.XXI. Factorii de risc pentru prematuritate și greutatea mică la nastere Greutatea la naştere a variat de la 1750 la 3500 g fără a înregistra diferenţe semnificative ale valorilor medii între loturile analizate (p=0,889). Factorii de risc materni pentru prematuritate și greutate mică la naștere pe întreg lotul de nou-născuți evaluați au fost: grupa de vârstă 21-30 ani, stadiile avansate de boală SIDA, numărul de celule CD4 între 200-499 cel/ml și nivelul scăzut de educație 22

Ponderea copiilor la care viremia HIV a fost detectabilă a fost redusă în toate loturile analizate, acest lucru datorîndu-se faptului că atât la mamă cât și la făt profilaxia specifică antihiv s-a realizat cu succes în peste 83% din cazuri. Riscul de transmitere perinatală a infecției HIV a fost asociat cu stadiile avansate de boală, valori ale viremiei plasmatice HIV detectabile și nivelul CD4 sub 200 cel/ml (cu excepția lotului HIV- VHC). Ceilalați factori, vârsta mamei și durata de evoluție a infecției HIV până la momentul sarcinii nu s-au corelat semnificativ cu transmiterea HIV la nou-născuți În lotul pacientelor coinfectate HIV-VHB transmiterea verticală a virusului hepatitic B s-a realizat într-un procent mic (3,44%). Tabel 7.XXVII. Corelația între factorii materni și riscul de transmitere perinatală a HIV 4. DISCUȚII Acest studiu furnizează date privind particularitățile coinfectiei HIV-VHB și HIV-VHC la gravide, date ce reflectă specificul infectiei cu virusul imunodeficientei umane și virusurile hepatitice în regiunea de nord-est a României. Aplicarea măsurilor profilactice recomandate de forurile de experti în domeniu a permis limitarea transmiterii verticale a acestor infecții virale comparativ cu datele raportate în alte zone geografice (Sinha S, Kumar M., 2010, Mariné-Barjoan E et al., 2007). Prevalența infecției cu VHB identificată la gravidele urmărite pe perioada studiului în Centrul HIV-SIDA Iași (36,25%) este mult mai mare decât cea raportată de alte studii (Landes M et al., 2008), fapt 23

explicat de caracteristicile epidemiologice ale infecției HIV în România, căile de transmitere comune permițând deseori infectarea concomitentă cu unul din cele 2 virusuri. Prevalența coinfecției HIV- VHC a fost mai mică (7,5%) datorită probabil acelorași considerente epidemiologice, VHC fiind transmis mai frecvent pe cale sexuală decât VHB. Majoritatea gravidelor incluse în studiul nostru a aparținut grupei de vârstă 20-29 ani, caracteristică în consonanță cu specificitatea epidemiei HIV în ţara noastră, dar în contradicție cu datele raportate de alte studii; în consecință, cele mai multe cazuri se aflau în stadii avansate de boală la includerea în studiu. Predominența pacientelor cu nivel scăzut de educație a fost observată în toate cele 3 loturi de gravide evaluate, acest lucru datorându-se pe de o parte provenienței pacientelor majoritar din mediul rural, dar mai ales stigmatizării sociale la vârsta copilăriei, care a avut drept consecință de multe ori abandonul școlar. Durata estimată în ani de la diagnosticul infecției HIV până la apariția sarcinii a fost mare în toate cele 3 loturi superioară celei întâlnite în alte studii, explicația constând în faptul că tara noastră beneficiază de o situație epidemiologică particulară, confruntându-se cu grupa supravieţuitorilor de lungă durată. Valoarea medie mai mare a numărului de celule CD4, precum și procentul ridicat de viremii plasmatice HIV nedetectabile întâlnit la pacientele din cohorta noastră, diferite de cele raportate în alte studii pot fi explicate prin faptul că cea mai mare parte a femeilor de vârstă fertilă a luat decizia unei sarcini respectând indicațiile medicului infecționist și alegând perioada favorabilă din punct de vedere al statusul viroimunologic care să prezinte risc minim atât pentru mamă cât și pentru făt. Factorii importanți care au influențat pozitiv rata scăzută de transmitere materno-fetală a virusurilor HIV și virusurilor hepatitice B și C în lotul studiat au fost în principal administrarea medicamentelor antiretrovirale cu acțiune duală antihiv și antivhb, tratamentul profilactic antiretroviral potent și corect administrat atât la mamă, cât și la nou născuți, și respectarea contraindicației de alăptare a acestora. 24

Rata de nastere prematură în lotul nostru a fost mai mare comparativ cu alte studii (Abrams EJ et al., 1995), iar coinfecția cu VHB și VHC a crescut acest risc de 1,51, respectiv 1,73 ori. Greutatea mica la nastere a nou-născuților a reprezentat un alt aspect important ce a fost analizat în studiul nostru, deoarece aceasta este asociată cu un risc crescut de morbiditate în perioada neonatală și cu creșterea mortalității in copilaria timpurie (Lin LM, 2002). Proporția de nou-născuti cu greutate mică la nastere din lotul nostru a fost semnificativă (17,5%), dar mai mică decât cea obținută ca rezultat al altor studii (Yu L et al., 2012). În studiul nostru stadiile avansate ale infecției HIV, nivelul CD4 matern între 200-499 celule/ml și vârsta între 21-30 ani au fost cei mai importanți predictori ai greutății mici la nastere si prematurității așa cum s-a observat și în alte studii. CAPITOLUL 8 Performanța markerilor noninvazivi indirecți în evaluarea steatozei și a gradului de fibroza hepatică la pacientul infectat cu HIV 1. OBIECTIVELE CERCETĂRII Obiectivul principal a fost reprezentat de evaluarea aplicabilității mai multor markeri noninvazivi de fibroză și steatoza hepatică în cazul populației infectate HIV și compararea caracteristicile lor de diagnostic cu cele ale unei populații coinfectate HIV-VHC. Obiectivele secundare ale studiului au fost: 1) Evaluarea prevalenței steatozei hepatice în cele 2 loturi de pacienți. 2) identificarea principalilor factori de risc pentru apariția steatozei hepatice 3) evaluarea scorului FLI ca factor prognostic pentru diagnosticul steatozei hepatice. 4) evaluarea gradului de fibroza hepatică cuantificată cu ajutorul metodelor noninvazive (APRI, FIB-4, NAFLD fibrosis score și raportul AST/ALT) și determinarea factorilor de risc asociati cu aceasta; 25

2. MATERIAL ȘI METODE Populația evaluată a constat în 84 pacienți care au fost înrolați în studiu în perioada iunie 2013 - iunie 2014 si au fost urmăriți prospectiv în Centrul HIV-SIDA Iași. În funcție de prezenta coinfecției cu VHC grupul de studiu a fost divizat în 2 loturi: Lotul I = 64 pacienți infectați cu virusul imunodeficienței umane Lotul II = 20 pacienți coinfectați cu virusul imunodeficienței umane și virusul hepatitis C, naivi la tratamentul cu interferon și ribavirină. Criterii de includere. 1. Pacienți infectați cu HIV 2. Varsta 18 ani, sexul masculin sau feminin Criterii de excludere 1. Pacienți cu coinfecție HIV-VHB, HIV-VHC, HIV-VHB-VHD (ptr lotul I) și HIV-VHB, HIV-VHB-VHD (pentru lotul II). 2. Pacienți cu ciroza hepatică sau carcinom hepatocelular 3. Pacienți cu BMI 30 kg/m² (obezitate) 4. Consumul de alcool 30 g / d la bărbați sau de 20 g / zi la femei 5. Consumul de droguri 6. infecții oportuniste active legate de HIV sau neoplasme 7. boli hematologice 8. Sindrom Gilbert Pe baza datelor clinice și de laborator am calculat urmatoarele scoruri: a) Markeri serici pentru steatoză hepatică: Fatty liver index (FLI) FLI a fost calculat printr-un algoritm bazat pe evaluarea trigliceridelor.imc, γ - glutamil - transpeptidaza și circumferința taliei. Formula pentru calculare: 0.953*loge (triglycerides) + 0.139*BMI + 0.718*loge (ggt) + 0.053*waist circumference - FLI = (e 15.745 0.953*loge (triglycerides) + 0.139*BMI + 0.718*loge (ggt) + 0.053*waist circumference ) / (1 + e - 15.745 ) X 100 Valorile scorului FLI variază între 0-100, valori FLI sub < 30 exclud NAFLD, iar 60 indică risc de apariție a NAFLD, iar valori cuprinse între 20-60 sunt considerate în intervalul intermediar. 26

b) Markeri serici pentru fibroza hepatică: FIB-4 NAFLD fibrosis score APRI 1) Fibrosis 4 score (FIB-4) a fost calculat pe baza formulei: (Age x AST )/( Plachete x ( sqr ( ALT ), interpretarea rezultatelor fiind următoarea: Pentru steatoza hepatică: Scor FIB 4< 1.30 = F0-F1 FIB 4 > 2.67 = F3, F4 Pentru infectie cu VHC, cu sau fără HIV: scor FIB 4 <1.45 = F0-F1 FIB 4 > 3.25 = F3, F4 2) NAFLD Fibrosis Score Formula de calcul = - 1.675 + 0.037 age (years) + 0.094 BMI (kg/m2) + 1.13 IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 AST/ALT ratio 0.013 platelet ( 109/l) 0.66 albumin (g/dl) Interpretarea NAFLD : pacientii care prezintă un scor mai mic de -1,455 au fost clasificați ca având probabilitate scăzută de dezvoltare a fibrozei hepatice, în timp ce pacienții cu un scor mai mare de 0,675, risc crescut de dezvoltare a fibrozei hepatice avansate. Scorurile între - 1,455 și 0,676 sunt considerate "nedeterminat". NAFLD Score < -1,455 = F0-F2 NAFLD Score = 1,455 0.675 = scor indeterminat NAFLD Score > 0,675 = F3-F4 3) Scorul APRI (AST-to-Platelet Ratio Index ) a fost calculat folosind formula (Wai CT et al., 2009): APRI=AST / limita superioară a normalului considerat ca 40 UI/L)/numărul de trombocite (exprimat ca trombocite X 109 / L) X 100 El a fost clasificat in trei clase, valori ale APRI peste 1,5 fiind predictive pentru fibroza hepatică semnificativă. APRI clasa 1- <0,5; APRI clasa 2- valori intre 0,5 1,5; APRI clasa 3-1.5. 27

4) Raportul AST/ALT este utilizat de mai mulți ani ca o metodă neinvazivă pentru evaluarea severității bolilor hepatice cronice, inclusiv infecție cronică cu VHC, valori 1 fiind predictive pentru stadii avansate de fibroză. 3. REZULTATE 1. Caracteristici generale ale loturilor de studiu Procentul pacientilor supraponderali din lotul HIV-VHC (60%) a fost mai mare comparativ cu lotul HIV unde numai 39,1% dintre pacienți a depasit valoarea de 25 a IMC. (p=0,029). Circumferinţa taliei a variat între 58 şi 92 cm, fără a înregistra diferenţe semnificative ale valorilor medii între loturile de studiu (p=0,096). Conform clasificării CDC majoritatea pacienților se aflau în stadii avansate de boală(c3) (47,4% dintre pacienţii din lotul II şi 40,6% dintre cei din lotul I ), dar am remarcat şi frecvenţa crescută a cazurilor cu stadializare B2-B3 (48,4% Lot I şi 36,9% lot II), diferenţe procentuale nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,913). Valorile medii ale ASAT au fost semnificativ mai mari (p=0,001) în lotul coinfectat (58,35U/L) comparativ cu lotul monoinfectat HIV(25,85U/L). La 23% dintre subiecţi valorile individuale ALT au depăşit limita de referinţă a acestui parametru (40 U/L). S-au înregistrat puternice diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între valoarea medie a ALAT evidențiată la pacienţi cu coinfecţie HIV-VHC (59,95±21,97 U/L) faţă de cea de la pacienţii infectați doar cu HIV (37,02±18,66 U/L) (p=0,001). Comparativ pe grupuri de studiu, s-a remarcat o valoare medie semnificativ mai crescută a GGT la lotul cu HIV şi coinfecţie VHC (60,2U/L vs 32,91U/L) (p=0,001). Pacienţii din grupul cu coinfecţie HIV-VHC au prezentat valori medii semnificativ mai reduse ale trigliceridelor serice (124±46,01 mg/dl) faţă de cele înregistrate la grupul de pacienţi HIV (156,39±40,48 mg/dl) (p=0,003). La mai mult de jumatate din totalul subiecților (51,2%) s-a remarcat depăşirea limitei maxime de referinţă (50-150 mg/dl). 28

Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative ale valorilor medii ale colesterolului între grupurile de studiu (p=0,875) şi numai 44% dintre subiecţi s-au încadrat între limitele de referinţă (150-200 mg/dl). 2. Evaluarea scorului fatty liver index (FLI) ca factor predictor pentru determinarea steatozei hepatice Valoarea medie a FLI a fost semnificativ mai crescută la lotul cu coinfecţie HIV-VHC (41,75±23,10 vs 26,78±18,49; p=0,004), indicând un risc mai crescut de apariţie a steatozei hepatice la aceşti pacienţi. Trebuie remarcat faptul că 20% dintre pacienţi coinfectați HIV-VHC şi 10,9% din lotul HIV prezintă un risc crescut de steatoza hepatică, în timp ce la 67,2% pacienţi din lotul HIV şi 30% din lotul HIV-VHC este exclus riscul de steatoza, distribuţii procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,012). Corelația CD4-FLI la ambele loturi, CD4 a prezentat valori medii uşor mai scăzute la pacienţii cu FLI>60 Corelația ARN-HIV-FLI la lotul I, valoarea medie a ARN-HIV a fost semnificativ mai crescută la pacienţii cu un scor FLI indeterminat. la lotul II, valoare medie a ARN-HIV a fost semnificativ mai crescută la pacienţii cu un scor FLI<30. Corelația IMC-FLI La lotul infectat doar cu HIV, IMC înregistrează o puternică corelaţie directă cu scorul de steatoză FLI (r=0,897; R=0,805; p<0,001), iar la lotul coinfectat HIV-VHC se înregistrează o corelaţie directă între IMC şi scorul de steatoză FLI (r=0,418; R=0,175; p=0,067), însă rezultatul nu se poate extrapola la populaţia generală. Corelația circumferința taliei-fli Atât la lotul infectat doar cu HIV cât și la lotul coinfectat se înregistrează o puternică corelaţie directă între circumferinţa taliei şi scorul de steatoză FLI (r=0,870; R=0,756; p<0,0010 și respectiv (r=0,449; R=0,201; p=0,047). Aria de sub curba ROC, trasată pentru FLI>60, evidenţiază o predictibilitate bună a trigliceridelor (71,3%), GGT (70,9%), AST (70,8%), ALT (66%) şi albulinemiei (65,2%). 29

Corelația între durata tratamentului antiretroviral și scorul FLI evidenţiază următoarele aspecte: la lotul I, în funcţie de valorile scorului FLI nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale duratei medii a tratamentului ARV;. la lotul II, durata tratamentului ARV la pacienţii cu FLI>60 a variat între 6 şi 15 ani, înregistrând o valoare medie de aproximativ 10 ani, iar la cei cu FLI între 31-60 variaţia durate tratamentului ARV a fost cuprinsă între 10-21 ani, înregistrând o medie de 15 ani, valori semnificativ mai crescute comparativ cu cea înregistrată la grupul cu FLI sub 30 (p=0,024). Corelația între tipul tratamentului antiretroviral și scorul FLI evidenţiază următoarele aspecte: la lotul I, singurul tip de medicamente ARV care se corelează cu scorul de fibroză FLI a fost INRT (p=0,026) la lotul II, scorul de fibroză FLI>60 s-a corelat cu un nivel crescut de utilizare al IP (p=0,05) şi INRT (p=0,018). La pacienţii cu aspect de steatoză determinată prin ecografie abdominală, IMC a fost semnificativ mai redus faţă de pacienţii cu un scor FLI 60 (26,52 vs 28,33 kg/m 2 ; p=0,05). La aceşti pacienţi s-au remarcat valori medii semnificativ mai crescute ale colesterolului total (196,30 vs 171,91 mg/dl; p=0,04) şi ale viremiei (100072 vs 55675 copii/ml; p=0,01). Ceilalţi markeri biochimici, ASAT, ALAT, trigliceride şi CD4 au prezentat valori medii comparabile în funcţie de metoda de diagnostic a steatozei (p>0,05). Tabel 8.XX. Corelaţia parametrilor caracteristici steatozei determinată ecografic sau prin scorul FLI 30

Curba ROC evidenţiază faptul că scorul FLI>60 reprezintă un bun predictor al bolii ficatului gras nonalcoolic, comparativ cu ecografia hepatică. Fig. 8.17. Testarea specificității pentru ecografia abdominală și scorul FLI 3. Evaluarea gradului de fibroză hepatică cu ajutorul markerilor serici indirecți și determinarea factorilor de risc asociați 2. a. Evaluarea fibrozei hepatice prin AST-to-Platelet Ratio Index (APRI) Valorile individuale ale scorului APRI au variat între 0,14 1,81 la lotul I şi între 0,15 1,96 la lotul II. Valoarea medie a fost semnificativ mai crescută la lotul cu HIV şi coinfecţie VHC (0,84±0,50 vs 0,44±0,26; p=0,001), indicând un risc moderat de fibroză hepatică la aceşti pacienţi. Scorul APRI evidenţiază faptul că numai 15% dintre pacienţi cu HIV-VHC şi 1,6% din lotul HIV prezintă un risc crescut de dezvoltare a fibrozei hepatice, iar 60% pacienţi din lotul HIV şi VHC şi 18,8% din lotul HIV prezintă risc mediu de aparitie a fibrozei hepatice, distribuţii procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,001). Aria de sub curba ROC, trasată pentru scorul de fibroză APRI, evidenţiază o predictibilitate bună a GGT (83,3%), albulinemiei (80%) şi CD4 (60,%). 31

Corelația dintre durata administrării tratamentului antiretroviral și scorul APRI evidenţiază următoarele aspecte: la lotul I, durata tratamentului ARV nu a prezentat diferenţe semnificative în funcţie de scorul APRI (p=0,305) la lotul II, la pacienţii cu APRI cuprins între 0,5-1,5 durata medie a tratamentului ARV a fost semnificativ mai crescut comparativ cu cea înregistrată la grupul cu APRI>1,5 (14,5 vs 9,67 ani) (p=0,024). Administrarea diferitelor clase de medicamente antiretrovirale nu se corelează semnificativ cu valori crescute ale scorului APRI. 3.b. Evaluarea fibrozei hepatice prin FIB-4 (fibrosis 4 score) Valorile individuale ale scorului FIB-4 au variat între 0-1,55 la lotul I şi între 0,32-3,29 la lotul II. Valoarea medie a fost semnificativ mai crescută la lotul cu HIV şi coinfecţie VHC (1,31±0,81 vs 0,51±0,27; p=0,001), indicând un risc redus de fibroză hepatică. Calcularea scorului FIB-4 a evidenţiat faptul că numai 5% dintre pacienţi cu HIV şi coinfecţie VHC şi 1,6% din lotul HIV a prezentat un risc crescut de fibroză hepatică, iar 30% pacienţi din lotul HIV-VHC au fost încadraţi la un risc indeterminat de fibroză, diferenţe procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,004). Pe cazuistica studiată, ASAT (87,7%), ALAT (69,7%) şi trigliceridele (79,2%) au evidenţiat o bună predictibilitate pentru scorul de fibroză FIB-4. 32

Fig.8.20. Testarea markerilor biochimici pentru predictibilitatea unui risc crescut de fibroză (APRI>0,5) Corelația FIB-4 tratament antiretroviral Nu s-au observat diferențe semnificative statistic între cele 2 loturi în ceea ce privește durata și tipul medicației antiretrovirale administrate și prezența fibrozei hepatice evaluate prin scorul FIB-4. 3.c. Evaluarea fibrozei hepatice prin NAFLD Fibrosis score Valorile individuale ale scorului NAFLD au variat între - 2,79 şi 2 la lotul I, iar la lotul II au variat între -5,40 şi 1,90. Valoarea medie a fost semnificativ mai crescută la lotul cu HIV fără coinfecţie VHC (- 0,94±0,93 vs -1,89±1,88; p=0,003), indicând un risc mai redus de fibroză hepatică. Calcularea scorului NAFLD a evidenţiat faptul că numai 10% dintre pacienţi cu HIV şi coinfecţie VHC şi 3,1% din lotul HIV prezintă un risc crescut de fibroză hepatică, iar 57,8% pacienţi din lotul HIV sunt încadraţi la un risc indeterminat de fibroză, diferenţe procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,001). Pe cazuistica studiată, numai ALT (81%) şi AST (61,5%) au evidenţiat o bună predictibilitate pentru scorul de fibroză NAFLD. Tabel 8.XXXV. Rezultatele testării predictibilităţii NAFLD pentru markerii biologici 33

Durata tratamentului antiretroviral în funcţie de scorul NAFLD fibrosis score nu a înregistrat diferenţe semnificative, nici la lotul I (p=0,155), nici la lotul II (p=0,499). NAFLD fibrosis score s-a corelat semnificativ cu administrarea inhibitorilor de protează IP numai la lotul II (p=0,05). 3.d. Evaluarea fibrozei hepatice prin raportul AST/ALT Aproximativ 45% dintre pacienţi cu HIV şi coinfecţie VHC şi numai 3,1% din lotul HIV,au prezentat un raport AST/ALT>1, diferenţe procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,001 3.e. Corelarea scorurilor de steatoză și fibroză hepatică cu statusul viroimunologic. La întregul lot studiat s-a observat că, exceptând cazul raportului AST/ALT, nivelul seric al celulelor CD4 a fost semnificativ mai scăzut la pacienții cu steatoză și fibroză hepatică comparativ cu pacienții la care nu s-a evidențiat prezența acestora. Nivelul plasmatic al ARN HIV a fost mai mare în ambele loturi pentru pacienții cu steatoză și fibroză avansată decelate prin scorurile evaluate. 3.f. Corelaţiile IMC și circumferinței taliei cu scorurile de fibroză au fost de slabă intensitate, nesemnificative din punct de vedere statistic Trasarea curbei ROC, pentru stabilirea raportului sensibilitate/specificitate, a evidenţiat următoarele aspecte: la lotul monoinfectat HIV, cea mai bună predictibilitate pentru fibroză a fost dată de scorul FIB-4; la lotul coinfectat HIV-VHC, scorurile NAFLD, FIB-4 şi APRI, în această ordine, a oferit o bună predictibilitate pentru fibroză; 34