Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPD

HỘI NGHỊ KHOA HỌC HƯỞNG ỨNG NGÀY THẾ GIỚI PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH - Hà Nội, ngày 16/11/2016 - Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPD theo GOLD 2017 và các Khuyến cáo GS.TSKH.BS. Dương Qúy Sỹ Đại Sứ Hội Hô hấp Châu Âu tại Việt Nam. Thành viên GINA và GOLD Khoa Sinh lý -Thăm dò Chức năng. BV Cochin - ĐH Y Khoa Paris Descartes Khoa Hô hấp, Dị ứng và Hồi sức. Đại học Y khoa Penn State - Hoa Kỳ Trường CĐYT Lâm Đồng. Việt Nam

Lãnh đạo GOLD các Quốc gia GOLD NATIONAL LEADERS

Lãnh đạo GOLD các Quốc gia

TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG KHUYẾN CÁO CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN Định nghĩa COPD đã được xem lại để có thể đưa vào sự tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất thường nhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành COPD Nguồn gốc của sự hình thành COPD đã được thảo luận và có sự liên quan giữa yếu tố chủ thể (host factors) và môi trường tiếp xúc (environmental exposures)

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN ĐIỂM CHÍNH YẾU COPD: phổ biến, dự phòng điều trị được, đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn luồng khí do bởi bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và/hoặc khạc đàm được người bệnh ghi nhận Yếu tố nguy cơ chính là thuốc lá, tuy nhiên tiếp xúc với những yếu tố môi trường như nhiên liệu sinh khối và ô nhiễm không khí cũng có thể là nguy cơ. Bên cạnh đó, còn có yếu tố chủ thể tiên định của cá thể bị COPD. Bao gồm, bất thường về di truyền, về sự phát triển và theo tuổi

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA 2016 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. ĐỊNH NGHĨA 2017 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases.

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA 2016 COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợp với tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và khí độc hại. ĐỊNH NGHĨA 2017 COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại..

Nguyên nhân, sinh bệnh học và GPB của COPD Bệnh nguyên Thuốc lá và ô nhiễm Yếu tố chủ thể Bệnh sinh Rối loạn phát triển phổi Tăng suy giảm Tổn thương phổi Viêm ở phổi và hệ thống Bệnh học Đường dẫn khí nhỏ rối loạn hoặc bất thường Khí phế thủng Tác động hệ thống Giới hạn dòng khí Giới hạn dòng khí trường diễn Biều hiện LS Triệu chứng Cơn kịch phát Bệnh đồng mắc Woodruff PG. N Engl J Med 2016

Nguyên nhân, sinh bệnh học và GPB của COPD Dirkje S. Postma. n engl j med 373;13 nejm.org 2015

Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học của COPD GOLD 2016 Bệnh ĐDK nhỏ Viêm ĐDK Xơ và ứ đàm ĐDK Tăng sức cản ĐDK Phá hủy nhu mô Mất phần kết nối phế nang Giảm tính đàn hồi GIỚI HẠN DÒNG KHÍ

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN Tần suất o BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7% (95% (CI) 8.4% 15.0%) o 3 triệu người chết/năm o Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển và dân số già ở nước thu nhập cao: tần suất trong 30 năm tới và 2030 > 4,5 triệu người chết/năm do COPD và có liên quan đến COPD Bệnh đi kèm o Bệnh tim mạch, rối loạn cơ xương, tiểu đường có liên quan đến thuốc lá, tuổi tác và COPD o Ảnh hưởng đến sức khỏe, tương tác với điều trị COPD o Nguyên nhân nhập viện và chi phí

Tử vong CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN o Tăng do tăng nạn hút thuốc lá o Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thu nhập cao Gánh nặng kinh tế o Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọng hơn ảnh hưởng công việc và hiệu suất gia đình vì không có chính sách hỗ trợ o 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tại nhà (= 2người nghỉ) Gánh nặng xã hội o Nguyên nhân hàng thứ 5 của giảm DALY

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN Yếu tố di truyền o Nguy cơ gia đình bị giới hạn dòng khí đã được quan sát thấy ở người hút thuốc lá có quan hệ anh chị em bị COPD nặng yếu tố di truyền + môi trường sự nhạy cảm o Đơn gen: matrix metalloproteinase 12 (MMP12) Tuổi và giới o Nữ: nhạy cảm hơn? Bị nặng hơn? o GPB: tổn thương đường dẫn khí nặng hơn nam giới với cùng mức độ phơi nhiễm với khói thuốc lá

Lung growth CHƯƠNG and development 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN TIẾN TRIỂN CỦA FEV1 THEO THỜI GIAN FEV1 Lứa tuổi khảo sát

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN Phơi nhiễm với các hạt độc hại o Ô nhiễm không khí: ảnh hưởng sự trưởng thành và phát triển của phổi o Children s Health Study: nồng độ cao NO2 và hạt < 2.5 μm (PM2.5) giảm chức năng hô hấp 5 lần (FEV1 < 80% tiên đoán) giảm NO2, PM2.5: giảm nguy cơ giảm CNHH o Tương quan phơi nhiễm ngắn với mức cao và dài hạn với mức thấp vẫn chưa rõ Điều kiện kinh tế xã hội o Thấp tăng nguy cơ bị COPD; Vai trò sự nghèo khó: chưa rõ Hen và Tăng phản ứng tính PQ o Tăng phản ứng tính PQ yếu tố tiên đoán độc lập cho COPD và tử vong, nguy cơ giảm CNHH

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN VPQ mãn o Fletcher và cs: không có mối liên quan đến sự tăng suy giảm CNHH o Tăng tiết nhầy tăng suy giảm FEV1 o Người trẻ hút thuốc lá + VPQ mãn tăng nguy cơ bị COPD o Tăng nguy cơ số lần và mức độ năng cơn kịch phát Kim V. Chest 2011; 140(3): 626-33. Nhiễm trùng o HIV: tăng khởi phát khí thủng phổi và COPD do thuốc lá o Lao: + nguy cơ cho COPD + vừa chẩn đoán phân biệt vừa là bệnh đồng mắc

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN BỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH Bệnh học o o o Thay đổi ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi Tổn thương viêm mãn tính: tăng hiện diện TB viêm Viêm và thay đổi cấu trúc ở đường dẫn khí tăng theo độ năng bệnh và tồn tại sau ngưng thuốc lá o Viêm hệ thống: +/-, có vai trò trong bệnh đồng mắc Bệnh sinh o o o o Stress oxit hóa Mất cân bằng Protease Antiprotease TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1, Th17 và ILC3 + một số BN: tăng BC ái toan, Th2/ILC2 (ACOS) Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN BỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH Sinh lý bệnh o Giới hạn dòng khí và hiện tượng bẫy khí o Bất thường về trao đổi khí o Tăng tiết nhầy o Tăng áp phổi o Đợt kịch phát: Viêm phổi, huyết khối, suy tim cấp Toàn thân o Tổn thương cơ xương và suy kiệt o Bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ o Suy tim, Loãng xương o Thiếu máu, Tiểu đường o Hội chứng chuyển hóa

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - CHẨN ĐOÁN - CON ĐƯỜNG ĐI ĐẾN CHẨN ĐOÁN COPD CÁC TRIỆU CHỨNG Khó thở Ho mãn tính Khạc đàm YẾU TỐ NGUY CƠ Yếu tố chủ thể Thuốc lá Nghề nghiệp Ô nhiễm trong nhà/ngoài PHẾ DUNG KÝ Cần thiết để chẩn đoán

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - TRIỆU CHỨNG - Dấu chỉ điểm chính cho chẩn đoán COPD Nếu những dấu hiệu này có ở người >40 tuổi Cần thực hiện Phế dung ký Khó thở: Ho mãn tính: GOLD 2016 Khạc đàm mãn tính Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát Bệnh sử có yếu tố nguy cơ: Tiến triển theo thời gian Xấu hơn khi gắng sức Trường diễn Có thể từng đợt và không có đàm Khó khè tái phát Không có dạng nào có thể cho là COPD Chủ thể (gen, bẩm sinh/phát triển bất thường ) Hút thuốc lá Khói bếp và nhiên liệu sưởi ấm Bụi nghề nghiệp, hơi, khói, khí và hóa chất Tiền sử gia đình COPD và/hoặc yếu tố niên thiếu: Cân nặng thấp lúc sanh, nhiễm trùng hô hấp thời ấu thơ

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - TRIỆU CHỨNG: HO - GOLD 2016

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - PHẾ DUNG KÝ - Phế dung ký - Bình thường Phế dung ký Tắc nghẽn Phân độ nặng của giới hạn dòng khí (dựa vào FEV1 sau hít thuốc GPQ) Bệnh nhân có FEV1/FVC <0,70 Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI THEO GOLD 2016 - Nguy cơ (Phân bậc GOLD giới hạn luồng khí) Nguy cơ (Tiền căn cơn kịch phát) (C) Ít triệu chứng Nguy cơ cao (D) Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao (A) Ít triệu chứng Nguy cơ thấp (B) Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấp mmrc 0-1 CAT< 10 Triệu chứng mmrc >2 CAT >10

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT KỊCH PHÁT - Định nghĩa Đợt kịch phát COPD được định nghĩa là đợt cấp tính xấu đi của triệu chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp thêm. Tình trạng này được phân loại: nhẹ (ĐT=SABD), trung bình (ĐT=SABD+ATB+oral CS), nặng (nhập viện/cấp cứu) BC ái toan BC ái toan: tăng tiên đoán đợt cấp COPD ở BN điều trị =LABA (không kèm ICS) Đợt kịch phát: ICS/LBA vs LABA hiệu quả điều trị tốt hơn ở BN có BC ái toan cao Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP Đánh giá bệnh mãn tính khác đi kèm (Bệnh đồng mắc)

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - XEM LẠI ĐÁNH GIÁ PHỐI HỢP - ABCD của GOLD 2011 cập nhật Bước phát triển từ PD ký PD ký + triệu chứng + đợt kịch phát Có một số hạn chế quan trọng o Không tốt hơn phân độ theo PD ký trong tiên đoán tỷ lệ tử vong và một số kết quả sức khỏe khác o Kết quả Nhóm D: bị thay đổi bởi 2 thông số: CNHH và/hoặc bệnh sử đợt kịch phát gây nhầm lẫn o Do vậy công cụ đánh giá ADCD đã được đề nghị tách phân độ PD ký ra Một số khuyến cáo điều trị: phân nhóm ADCD sẽ được thực hiện dựa vào triệu chứng của người bệnh và bệnh sử đợt kịch phát PD ký + triệu chứng + bệnh sử đợt kịch phát: vẫn là vấn đề sống còn trong chẩn đoán, tiên lượng và xem xét các tiếp cận điều trị quan trọng khác

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI - Tinh chỉnh phương thức đánh giá theo ABCD Phế dung ký xác định chẩn đoán Đánh giá giới hạn dòng khí Tiền căn đợt kịch phát Đánh giá triệu chứng/nguy cơ đợt KP 2 hoặc 1 Phải nhập viện (C) Ít triệu chứng Nguy cơ cao (D) Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao 0 hoặc 1 Không nhập viện (A) Ít triệu chứng Nguy cơ thấp (B) Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấp mmrc 0-1 CAT< 10 mmrc >2 CAT >10 Triệu chứng

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - ĐÁNH GIÁ KHÁC - Thiếu alpha-1 antitrypsin (AATD) Hình ảnh học Thể tích phổi và khả năng khuyếch tán Độ bão hòa oxy và KMĐM Thử nghiệm gắng sức và hoạt động thể lực

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - NGƯNG THUỐC LÁ VÀ CHỦNG NGỪA - Ngưng thuốc lá Vaccin phòng ngừa (chủng ngừa) Chủng ngừa cho COPD ổn định Chủng ngừa cúm làm giảm bệnh nặng và tử vong ở BN COPD Vaccin PPSV23 giảm tần suất bị Viêm phổi CĐ ở BN <65 tuổi + FEV1 <40% và BN có bệnh đồng mắc (Chứng cứ B) Dân số 65 tuổi: PCV13 làm giảm du khuẩn huyết và bệnh lý do phế cầu nặng và xâm lấn (Chứng cứ B)

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH - Thuốc dùng duy trì trong COPD Thuốc Hít (mcg) Phun KD Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h) (mg/ml)

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH - Thuốc dùng duy trì trong COPD Thuốc Hít (mcg) Phun KD (mg/ml) Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH -

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ, GIẢM NHẸ, CUỐI ĐỜI - ĐIỀU TRỊ KHÁC

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP -

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ - Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định Giảm triệu chứng Cải thiện khả năng gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe Giảm triệu chứng và Dự phòng bệnh tiến triển Dự phòng và điều trị đợt KP Giảm tử vong Giảm nguy cơ

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - XÁC ĐỊNH VÀ GIẢM TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ - Khói thuốc lá Ô nhiễm trong nhà và bên ngoài Phơi nhiễm nghề nghiệp

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC -

Điều trị bằng thuốc ban đầu CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH Nhóm bệnh nhân Nên chọn đầu tiên Chọn thay thế Thuốc khác có thể - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC - GOLD 2016

GOLD 2017

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC - Nhóm A Phải cho thuốc giãn PQ: có thể loại tác dụng ngắn hay dài Phải duy trì nếu cải thiện triệu chứng Nhóm A Tiếp tục, ngưng hoặc thử thuốc giãn PQ nhóm khác Đánh giá hiệu quả Thuốc giãn phế quản

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC - Nhóm B Điều trị ban đầu là LABD, SABD nếu cần theo nhu cầu Không có khuyến cáo cho việc chọn LABD nào, phụ thuộc vào cảm nhận của BN về giảm triệu chứng Nhóm B LAMA + LABA Triệu chứng vẫn còn Thuốc GPQ tác dụng dài (LABA hoặc LAMA)

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC - Nhóm C Ban đầu là LABD, LAMA >LABA trong dự phòng kịch phát LAMA Vẫn còn kịch phát: thêm LABD thứ 2 (LABA/LAMA) hoặc dùng LABA/ICS. Do ICS tăng nguy cơ viêm phổi ở 1 số BN chọn lựa đầu tay là LABA/LAMA Nhóm C LAMA + LABA LABA + ICS Vẫn còn đợt kịch phát LAMA

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC - Nhóm D Khuyến cáo dùng LABA/LAMA. Chọn lựa đầu tay LABA/ICS: nếu ACOS Vẫn còn đợt kịch phát: LABA/LAMA/ICS. Đang nghiên cứu LABA/LAMA vs. LABA/LAMA/ICS Nhóm D Xem xét Roflumilast Nếu FEV1<50% và có VPQ mãn Xem xét macrolide (tiền căn hút thuốc lá) Vẫn còn đợt kịch phát LAMA Vẫn còn đợt kịch phát LAMA + LABA + ICS LAMA + LABA Vẫn còn Triệu chứng/ đợt kịch phát LABA + ICS

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - ĐIỀU TRỊ KHÁC (Tab.4.9,p.94) - Tự kiểm soát và đánh giá Cai thuốc lá, chủng ngừa Tập thể dục, phục hồi CNHH, tập gắng sức Chế độ dinh dưỡng Oxy liệu pháp Thông khí cơ học không xâm lấn Can thiệp qua nội soi và phẫu thuật (Fig. 4.3, p. 9.3)

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC: OXY LIỆU PHÁP Chỉ định Oxy liệu pháp cho bệnh nhân COPD

CHƯƠNG 5. ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT - CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU -

CHƯƠNG 6. COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC - CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU - Bệnh đồng mắc (BĐM) ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh Không ảnh hưởng đến điều trị COPD và BĐM phải được điều trị theo thông lệ (có bệnh COPD đi kèm) K phổi thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính yếu Bệnh tim mạch là BĐM phổ biến và quan trọng của COPD Loãng xương/trầm cảm thường gặp, quan trọng và thường không được chẩn đoán, đi kèm với tình trạng sức khỏe và dự hậu kém Trào ngược DD-TQ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát và tình trạng sức khỏe kém Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc, cần lưu ý việc điều trị thật đơn giản và dùng thuốc tối thiểu nhất

Trân trọng Cám ơn!