CORELATII CLINICO-CITOGENETICE IN DISGENEZIILE GONADALE CU ANOMALII ALE CROMOZOMULUI X PREZENTARE DE CAZURI

1 CORELATII CLINICO-CITOGENETICE IN DISGENEZIILE GONADALE CU ANOMALII ALE CROMOZOMULUI X PREZENTARE DE CAZURI Cristina Gug 2 Aurora Miloş 1, Ioana Natalia Miloş 1, Maria Cornianu 3 1. Clinica de Endocrinologie; 2. Disciplina de Genetică Medicală; 3. Departamentul de Morfopatologie Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara Abstract Objective: to present some aspects from our experience regarding amenorrhoea by ovarian dysgenesis caused by chromosome X abnormalities. There are presented 7 cases with primary amenorrhoea determined by ovarian dysgenesis caused by chromosome X abnormalities. These were confirmed by performing the karyotype from peripheral blood samplings. Results: the cases with gonadal dysgenesis presented: 45,X karyotype; 46,Xi(Xq) karyotype; 46,X del(x) (p21.2 ter) karyotype; 46XXp karyotype; 45,X karyotype. Conclusions in our cases: - All the cases presented the clinical, morphological and functional features determined by X chromosome anomalies. - Ultrasound examination was useful for finding the anomalies of the genital organs. - The genetic tests and hormonal analyses confirmed the diagnostic. Rezumat Obiectivul lucrării este prezentarea unor aspecte din experienţa clinicii de Endocrinologie Timişoara privind disgeneziile gonadale determinate de anomalii ale cromozomului X. Sunt prezentate 8 cazuri cu amenoree primară în care s-au identificat asecte clasice cât şi variante citogenetice ale sindromului Turner. Acestea au fost confirmate prin efectuarea cariotipului din sânge periferic. Rezultate: cazurile de disgenezie gonadală au prezentat: Cariotip 45,X omogen (8/20 cazuri); Cariotip 45,X/46,XX (4/20), Cariotip 46,Xi(Xq) (3/20 cazuri); Cariotip 46,X,del(X)(p21.2 ter) (1/20 cazuri); Cariotip 46,XXp- (1/20 cazuri); Cariotip 46,Xdel(X),t(8;X) (1/20 cazuri); Cariotip 46,Xdup(X)(q28) (1/20 cazuri); Cariotip 45,X+M (1/20 cazuri). Concluzie Stabilirea unor corelaţii fenotipico-citogenetice la pacientele cu amenoree primară permite precizarea diagnosticului şi creşte potenţialul de recunoaştere a amplorii fenomenului patologic determinând o îmbunătăţire a îngrijirii medicale. INTRODUCERE Amenoreea primară poate să fie rezultatul unor anomalii congenitale de dezvoltare a ovarelor şi a organelor genitale, sau a unor perturbări în derularea normală a pubertăţii. O cauză importantă de amenoree primară este reprezentată de disgeneziile gonadale determinate de anomalii ale cromozomului X. Pe lângă sindromul Turner clasic determinat prin monosomie X se găsesc deseori rearanjamente structurale ale cromozomilor X, numite variante citogenetice ale sindromului Turner. În aceste situaţii stigmatul somatic turnerian poate fi mai restrâns şi în grade variabile, în raport cu tipologia anomaliei structurale purtate [19]. MATERIAL SI METODĂ Între i 1990-2006 au fost internate în Clinica de Endocrinologie Timişoara, 20 paciente cu tulburări de sexualizare prin afectarea cromozomului X. (Tab. I). A fost efectuată o evaluare referitoare la vârstă, regiune, obiceiuri, starea sănătăţii, istoric familial şi medical. Vârsta pacientelor variază între 15 şi 45 de. Caracterizarea fenotipică a constat din: măsurători antropometrice şi stabilirea greutăţii şi înălţimii, evaluarea dismorfologiei, istoricul menarhei şi al ciclurilor menstruale. Au fost efectuate: dozări hormonale (LH, FSH, PRL, Estradiol, Progesteron), ecografie ovariană transabdominală sau vaginală, investigaţii privind dezvoltarea scheletului, investigarea funcţiei tiroidiene (TSH, FT 4, FT 3 ), investigaţii metabolice, evaluare cardiovasculară, evaluare psihologică (funcţie cognitivă, evaluare psiho-socială), consult şi investigaţie genetică. Analiza genetică a constat în efectuarea cariotipului standard Morehad folosind bandarea GTG Seabrigth prin evaluarea a 30 de metafaze obţinute din cultura limfocitelor timp de 72 de ore. La cazurile cu mozaicism s-au evaluat 50 de metafaze pentru a exclude mozaicismele cu nivel scăzut. Celulele mucoasei bucale au fost prelucrate cu albastru de toluidină 2% pentru cromatina X. Cromatina Y a fost căutată folosind tehnica corpusculilor fluorescenţi Y din celulele epiteliale bucale Boangakar

2

3 REZULTATE Cea mai frecventă anomalie cromozomială întâlnită a fost monosomia X (cariotip 45,X). Modificările fenotipice observate au fost: statură scundă, gât trapezoidal, piept în formă de scut, cubitus valgus şi absenţa caracterelor sexuale secundare. Examinarea ecografică genitală a descoperit în majoritatea cazurilor absenţa ovarelor şi/sau a uterului (hipoplazic dacă era prezent). Cel mai frecvent mozaicism asociat cromozomului X a fost 45,X/46,XX. În aceste cazuri, caracterele sexuale secundare au fost normale sau slab dezvoltate. Am observat variante citogenetice rare care includ existenţa unui cromozom marker la un caz cu cariotip 45,X+M. Aspectul citogenetic corelat cu elementele clinice şi absenţa corpilor fluorescenţi Y din celulele epiteliale bucale, sugerează că fragmentul marker aparţine unei porţiuni a cromozomului X, situată cel mai probabil în apropierea centromerului sau subcentromeric. TAB. I PACIENTELE CU DISGENEZIE GONADALĂ INTERNATE ÎN CLINICA ENDOCRINOLOGIE TIMIŞOARA ÎN PERIOADA 1990-2006 Nr. Crt. Nume Vârstă Înălţime (cm) Greutate (Kg) Test Barr Cariotip 1 H.M. 15 130 35 Negativ 45,X 2 G.A. 19 139 46 Negativ 45,X 3 C.M. 17 135 37 Negativ 45,X 4 L.M. 15 138 33 Negativ 45,X 5 V.C.A. 21 133 34 Negativ 45,X 6 M.S. 20 133 38 Negativ 45,X 7 D.I. 27 152 49 Negativ 45,X 8 S.S. 45 148 72 Negativ 45,X 9 P.V. 18 158 46 Pozitiv 40% 45,X/46XX 10 B.S. 21 154 48 Pozitiv 45% 45,X/46XX 11 G.A. 18 155 55 Pozitiv 40% 45,X/46XX 12 B.R. 20 138 36 Pozitiv 40% 45,X/46XX 13 I.A. 17 157 50 Pozitiv 90% 46,X,iso(Xq) 14 K.N. 15 137 32 Pozitiv 90% 46,X,iso(Xq) 15 S.F. 15 133 35 Pozitiv 90% 46,X,iso(Xq) 16 N.I. 28 152 67 Pozitiv 90% 46,Xdel(Xp)(p21.2 ter) 17 P.C. 17 137 35 Pozitiv 90% 46,XXp- 18 M.M-A. 24 152 52 Pozitiv 90% 46,Xdel(X),t(8;X) 19 N.C-S. 26 165 68 Pozitiv 90% 46,Xdup(Xq)(q28) 20 M.A, 17 133 45 Negativ 45,X+M Prezentăm 8 cazuri cu anomalii ale cromozomului X din perspectiva evaluării complexe clinice şi citogenetice. 1. Pacienta D. I., 27 (fig.1a, 1b) prezintă fenotipic: hipostatură - înălţime=152 cm, greutate= 49 Kg, IMC = 22 Kg/m 2, amenoree primară, aspect clinic caracteristic pentru sindrom Turner (fig. 1 a, b), hipoacuzie bilaterală secundară unei otite medii cronice supurative pentru care a suferit trei intervenţii chirurgicale pe parcursul ultimilor 10. La ecografie genitală se descrie uter de 44/31/20cm. Ovarele nu se vizualizează. Ecografia glandei tiroide relevă volum normal şi ecogenitate normală. La ecografie mamară nu se observă structură glandulară mamară. Radiografia de cru profil nu decelează modificări structurale (fig.1c). Radiografia de mână relevă cartilaje de creştere închise şi scurtarea metacarpianului V (fig.1d). Examen ORL: hipoacuzie de percepţie bilateral. Nu prezintă modificări metabolice (Tab.II,1), iar dozările hormonale decelează hipergonadotropism şi hipoestrogenism (Tab.III,1). Cariotip din sânge periferic (Fig. 6): în proporţie de 100% se evidenţiază cariotip 45,X. Concluzie: Sindrom Turner omogen. Sub tratament estro-progestativ, pacienta a prezentat cicluri menstruale cu caracter regulat.

4 2. Pacienta S.S., 45, (fig.2 a, b, c) prezintă fenotipic: hipostatură-înălţime= 148 cm, greutate=72 Kg, IMC=34 Kg/m 2, amenoree primară până la vârsta de 17, ulterior prezentând cicluri menstruale regulate şi dezvoltare a glandei mamare sub terapie de substituţie estroprogestativă. Toracele este lat, cu pcul adipos sporit, gât scurt, pilozitate axilară absentă, membrul superior stâng mai scurt decât cel drept (fig. 3). Prezintă HTA esenţială gradul III, cu risc cardio-vascular înalt (TA=160/100 mmhg). La ecografie genitală se descrie: uter de 57/37/19mm; ovarele nu se vizualizează. Ecografia tiroidiană decelează volum normal şi o zonă hiperecogenă (cu aspect de fibroză) de 7/8/10 mm la nivelul lobului tioridian drept. La radiografia de torace se descrie cord cu arc inferior stâng mărit. Prezintă modificări metabolice: - tulburări de glicoreglare şi hipercolesterolemie (Tab.II,2), iar dozările hormonale în absenţa terapiei de substituţie estro-progestativă decelează hipergonadotropism şi hipoestrogenism (Tab. III,2). Cariotip din sânge periferic (Fig. 7): în proporţie de 100% se evidenţiază cariotip 45,X. Concluzie: Sindrom Turner omogen. 3. Pacienta S. F., 15 (fig. 3 a, b), cu hipostatură marcată: înălţime= 133 cm, greutate = 35 Kg, IMC = 19.78 Kg/m 2, prezintă amenoree primară şi semne clinice sugestivede tipul sindromului Turner. La examenul genital este descrisă pilozitate pubiană redusă, clitoris şi labii mici foarte puţin dezvoltate. La ecografie genitală nu se evidenţiază corp uterin, nu se evidenţiază ovare. Radiografia de cru profil relevă aspect normal (fig. 3c). Radiografia de mâini decelează cartilaje de creştere deschise şi scurtarea predominantă a metacarpianului IV stâng (fig. 3d). Nu prezintă modificări metabolice (Tab. II,3), iar dozările hormonale decelează hipergonadotropism şi hipoestrogenism (Tab. III,3). Cariotip din sânge periferic (fig.8): - în proporţie de 100% se evidenţiază o anomalie structurală a cromozomului X şi anume izocromozom de Xq - cariotip 46,Xiso(Xq)-ceea ce presupune deleţia braţelor scurte (p) concomitent cu duplicaţia braţelor lungi (q) ale unui cromozom X. Această anomalie citogenetică explică amenoreea primară şi dismorfiile fenotipice. Concluzie: Variantă citogenetică a sindromului Turner. 4. Pacienta N. I., 28, prezintă hipostatură: înălţime=152 cm; greutate=67 Kg, IMC = 30 Kg/m 2, amenoree primară, stigmate turneriene, guşă mică şi hipotiroidie subclinică. La ecografie genitală se descrie: uter în ante-verso-flexie, hipoplazic - 35/15/30mm; col în lungime de 21 mm; endometru liniar, atrofic; nu se vizualizează ovarele. Ecografie tiroidiană: Volum tiroidian = 20,5 ml (v.n. 10-18 ml); aspect moderat hipoecogen. Radiografie cru profil aspect normal. CT hipofizar: glandă hipofiză de aspect normal. Consult psihologic: Potenţial intelectual normal inferior. (Raven QI=83); personalitate hipertimică, activă, echilibrată, fără note psihopatologice; adaptabilitate şi integrare profesională existenţială bună. Nu prezintă modificări metabolice (Tab. II,4), iar dozările hormonale decelează hipergonadotropism, hipoestrogenism şi hipotiroidie subclinică (Tab. III,4). Cariotip din sânge periferic (fig. 9): -în proporţie de 100% se evidenţiază un număr normal de cromozomi (46), însă la un cromozom X se observă o mică deleţie pe braţul p (scurt) de la banda 21.2 până la telomer. Cariotip: 46,Xdel(X)(p21.2 ter). Anomalia cromozomială structurală este dezechilibrată în sensul că în zona cu deleţie s-a pierdut material genetic şi poate fi considerată cauza amenoreei primare. În aceste situaţii există ovar dar este disgenetic, deci la ecografie se vizualizează cu greutate, neavând structură de tip normal. Pot exista şi cicluri menstruale ovulatorii. Uneori, după echilibrare hormonală, ar putea exista o sarcină însă, cu riscul de avort spontan. Concluzie: variantă citogenetică a sindromului Turner. De menţionat că pacienta a început tratament estro-progestativ de la vârsta de 22, prezentând menstre regulate şi o dezvoltare normală a glandei mamare. 5. Pacienta P. C., 17 se internează pentru amenoree primară. Prezintă semne clinice de tip sindrom Turner - hipostatură: înălţime = 137 cm; greutate = 35 Kg, IMC = 18,64 Kg/m 2, absenţa fenomenelor de sexualizare, membrul superior stâng mai scurt comparativ cu cel drept

5 (fig.4a), scurtarea metacarpienelor 4 şi 5, boltă palatină ogivală. La examenul ecografic genital se descrie: uter infantil 27/17/16 mm omogen cu contur regulat; endometru absent. Nu se vizualizează ovarele. Radiografia de cru profil relevă aspect normal (fig. 4b). Radiografia de articulaţii genunchi relevă condrodistrofia platourilor tibiale (fig.4c). Nu prezintă modificări metabolice (Tab. II,5), iar dozările hormonale plasmatice decelează valori crescute de gonadotropi, valori scăzute de estradiol şi progesteron şi valori normale de hormoni tiroidieni (Tab. III,5). În imagine (fig.4a), după trei de substituţie estro progestativă a crescut în înălţime trei centimetri şi au apărut semne de feminizare: sâni dezvoltaţi şi cicluri menstruale normale. Cariotip din sânge periferic (fig. 10): în proporţie de 100% se evidenţiază un cariotip 46,Xdel(Xp). Unul dintre cromozomi X are o deleţie de braţ scurt (monosomie parţială X) cu acelaşi aspect citogenetic în toate metafazele. Concluzie: monosomie parţială (Xp). 6. Pacienta M. M.-A., 24, prezintă hipostatură: înălţime = 152 cm; greutate = 52 Kg, IMC = 22,5 Kg/m 2, amenoree primară, pilozitate axilo-pubiană slab reprezentată, glande mamare prezente, fără dismorfii faciale şi somatice caracteristice pentru monosomia X (fig. 5 a, b, c). Ecografia genitală relevă uter în ante-verso-flexie, uşor latero-deviat dreapta, cu dimensiuni de 50/29/23 mm; corp uterin de 34 mm; col 16 mm; endometru atrofic de 2 mm. Ambele ovare hipoplazice ( ovar stâng de 14/8 mm; ovar drept de 13/9 mm), foarte greu vizualizabile, fără imagini foliculare. Nu prezintă modificări metabolice (Tab. II,6), iar dozările hormonale plasmatice decelează valori crescute de gonadotropi, valori scăzute de estradiol şi progesteron. (Tab. III,6). Cariotip din sânge periferic (fig. 11): în proporţie de 100% se evidenţiază metafaze cu număr normal de cromozomi, dar sunt prezente anomalii structurale de tipul deleţie terminală a braţului lung (q) al cromozomului X şi adiţie de material genetic la nivelul cromozomului 8 braţul lung. Aspectul citogenetic sugerează o translocaţie între cromozomii 8 şi X. La nivelul de rezoluţie citogenetic nu se poate preciza dacă translocaţia este echilibrată sau nu. Cariotip : 46,Xdel(X)(q24-ter),t(8;X)(q24.2q24). 7. Pacienta N. C.-S., 26, prezintă înălţime = 165 cm, greutate = 68 Kg, IMC = 26 Kg/m 2. A avut menarha la 14 cu cicluri menstruale regulate cu oligomenoree până la 21 când începe să prezinte spomenoree, iar la 24 se instalează amenoree secundară. Ecografia genitală relevă uter mic, hipoplazic de 40/31/18 mm, endometru liniar (2,4 mm), ovare prezente. Ecografia tiroidiană relevă volum şi ecogenitate normală. La radiografia de cru profil se descrie aspect normal. Nu prezintă modificări metabolice (Tab. II,7), iar dozările hormonale decelează hipergonadotropism, valori scăzute de estradiol şi progesteron şi eutiroidie. (Tab. III,7). Cariotip din sânge periferic (fig. 12): în toate imaginile în care apar cromozomi au fost surprinşi în prometafază (sunt lungi şi relevă multe benzi) se poate observa la un cromozom X pe braţul lung (q) în zona terminală o duplicaţie a benzii Xq28. Cariotip: 46,Xdup(X)(q28) în variantă omogenă. Orice anomalie structurală a cromozomului X, cu atât mai mult, una ce implică o zonă sau bandă eucromatică, activă din punct de vedere transcripţional aşa cum este banda Xq28 poate fi implicată sau asociată cu insuficienţa ovariană. 8. Pacienta M. A. 17, prezintă hipostatură: înălţime= 133 cm, greutate= 45 Kg, IMC = 25,4 Kg/m 2, amenoree primară şi semne clinice de tipul sindromului Turner: boltă palatină înaltă de tip ogival, torace lat, sâni nedezvoltaţi, cubitus valgus, hipertensiune arterială (TA = 165/105 mmhg). La examen genital se descrie pilozitate pubiană absentă, labii mici absente, clitoris foarte mic. Ecografia genitală relevă absenţa ovarelor şi a uterului. La ecografie mamară nu se evidenţiază ţesut glandular. Ecografia tiroidiană relevă volum tiroidian de 8,3 ml, şi hipoecogeniate (+/-). La ecografie cardiacă se descrie aspect normal. Radiografia de cru profil: - aspect normal; Radiografie mâini bilateral: - scurtări ale metacarpienelor şi falangelor. Radiografia toracică: aspect normal. Consult psihologic: inhibiţie în relaţie cu alte persoane, toleranţă redusă la frustrare, labilitate, stimă de sine redusă. Prezintă modificări metabolice: -

dislipidemie mixtă secundară (Tab.II,8), iar dozările hormonale decelează hipergonadotropism, valori scăzute de estradiol şi progesteron şi eutiroidie (Tab. III,8). Cariotip din sânge periferic (fig. 13): în proporţie de 100% se evidenţiază 46 de cromozomi dintre care unul este cromozom marker (M). Aspectul citogenetic corelat cu elementele clinice şi absenţa corpilor fluorescenţi Y din celulele epiteliale bucale, sugerează că fragmentul marker aparţine unei porţiuni a cromozomului X, situată cel mai probabil în apropierea centromerului sau subcentromeric.cariotip: 45, X+M. Concluzie: variantă citogenetică a sindromului Turner. Pacienta a făcut tratament cu hormon de creştere fără o ameliorare semnificativă a taliei. DISCUŢII Disgonozomiile perturbă echilibrul genetic normal şi sunt rezultatul unei tulburări survenite în timpul procesului de gametogeneză sau în primele faze ale diviziunii zigotului. Indiferent de tipul disgonozomiei, din progonadă se diferenţiază ovar care este disgenetic, dismorfic şi disfuncţional [3]. Ovarul rămâne o structură formată exclusiv din ţesut fibros, foliculii ovarieni lipsesc şi se observă o bandă sidefie de dimensiuni reduse (streak gonade). În absenţa celulelor ovariene, hormonosinteza este abolită. Sindromul Turner a fost descris de Henry Turner în 1938, asociind hipostatură şi maturare sexuală insuficientă (agenezie gonadală/ovare fibroase) la femei. Este determinat de o anormalitate a cromozomului X care implică absenţa în întregime sau a unei părţi a unui cromozom X. Deleţiile de cromozom X, în toate celulele sau în mozaicuri, antrenează disgenezii ovariene asemănătoare celor din disgonozomiile 45,X sau din mozaicurile cu o linie 45,X [3]. Toate cazurile de disgenezie gonadală studiate se încadrează în tabloul clinic, morfologic, funcţional descris determinat de anomalia cromozomului X. În ultimii, cercetări de citogenetică şi de genetică moleculară au făcut posibilă cunoaşterea topografiei regiunilor cromozomice de pe X şi a genelor localizate la nivelul acestora. Pe braţele p cât şi pe braţele q sunt gene majore implicate în dezvoltarea şi funcţionarea ovarelor şi gene care intervin în dezvoltarea staturală şi a altor caractere somatice. Structurile fenotipice întâlnite la grupul femeilor cu modele cromozomiale anormale includ statura mică, infantilism sexual, linia părului la ceafă în formă de M, pieptul cu aspect de scut cu mameloane hipoplazice distanţate, cubitus valgus, gât trapezoidal, metacarpienele şi metatarsienele 4 scurte, pigmentări şi arcada palatină înaltă. În grupul pacientelor studiate de noi, spectrul clinic a fost variabil de la nici un semn anormal la simptomatologia completă a sindromului Turner. Investigaţiile citogenetice joacă un rol important în diagnosticul anomaliilor genetice, pentru managementul corect al acestora şi consilierea genetică. Analiza cromozomială a devenit un instrument necesar pentru precizarea etiologiei cazurilor care prezintă amenoree, sterilitate sau eşecuri reproductive. Pentru elucidarea mecsmelor prin care se formează sindromul Turner sau variantele sale citogenetice s-au efectuat corelaţii citogenetico-fenotipice. Mecsmul prin care se formează un zigot, respectiv un embrion cu cariotip 45,X este nondisjuncţia care poate apare în oricare dintre diviziunile meiotice, atât în spermatogeneză cât şi în ovogeneză, dar aproape 80% rezultă din nondisjuncţie paternă. Astfel, unul dintre cromozomii de sex este pierdut uneori (lag anafazic). De menţionat că doar 2% dintre embrionii cu sindrom Turner supravieţuiesc până la termen, restul de 98% fiind pierduţi. Factorii de risc pentru sindromul Turner nu sunt perfect elucidaţi. Nondisjuncţiile cresc cu vârsta maternă dar şi cu cea paternă, acest aspect fiind mai important având în vedere frecvenţa. Dacă în timpul mitozei postzigotice celulare precoce, apare un eveniment de tip nondisjuncţie (lag anafazic) se creează o linie celulară în care un cromozom X este pierdut. În acest caz, indivizii au cel mai probabil un amestec de celule 46,XX şi celule 45,X situaţie clasificată drept mozaic cariotipul fiind 45,X/46XX. Cu cât acest eveniment are loc mai precoce cu atât procentul clonei patologice (45,X) este mai mare. S-a observat că există o corelaţie între 6

caracteristicile clinice ale sindromului Turner şi procentul de celule 45,X ale corpului. Mozaicismul este găsit la aproape 20% din indivizii cu sindrom Turner. În plus este posibil ca un zigot cu 46,XY să sufere o nondisjuncţie foarte devreme astfel încât să devină 45,X. Dacă nondisjuncţia apare mai târziu se formează un individ 45,X/46,XY care se dezvoltă ca un bărbat fără sindrom Turner. Variantele citogenetice ale sindromului Turner se referă la situaţii în care unul dintre cei 2 cromozomi X prezintă diverse anomalii dar nu este complet pierdut şi apar în 30% din cazuri. Dacă există un cariotip omogen atunci anomalia a apărut în timpul gametogenezei şi cel mai probabil este de novo. Există variante în care un cromozom X poate pierde un braţ cel scurt (p) sau cel lung (q). Prin fecundarea unui astfel de gamet cu unul 23,X se formează 46,XXp-, (pacienta P.C., 17, fig. 10 ). O altă variantă cromozomială a sindromului Turner prezintă două braţe lungi ale cromozomului X, ataşate la nivelul centromerului, numită izocromozom. Acesta apare din cauza unei clivări transversale a centromerului cromozomului X cu pierderea braţului scurt şi replicarea semiconservativă a braţului lung: În cazuistica noastră pacienta prezenta cariotip omogen 46,Xiso(Xq), (pacienta S. F., 15 fig. 8). Un alt exemplu este păstrarea unui fragment din cromozomul X, restul fiind material genetic pierdut. O deleţie mică poate determina un singur element clinic cum ar fi insuficienţa ovariană (pacienta N. I., 28, fig.9), o statură scundă sau chiar nici un efect. Pe de altă parte deleţiile largi care afectează regiuni critice ale cromozomului X implicate în procesul de reglare pot determina întreg spectrul de probleme ale sindromului Turner. Odată cu cartografierea şi secvenţializarea genelor de pe cromozomul X s-au identificat câteva dintre gene implicate în modificările fenotipice ale sindromului Turner stabilindu-se totodată corelaţii genotip fenotip. S-a confirmat că aproape 2/3 din defectele cromozomiale din sindromul Turner au origine parentală (7), cromozomul păstrat fiind deci de origine maternă. Multe dintre problemele sindromului Turner sunt determinate de haplo-insuficienţa genelor codificate de cromozomul X, dintre care multe rămân necunoscute. Aproape toate cazurile cu sindrom Turner au statură scundă. Această caracteristică este parţial dată de pierderea acţiunii genei SHOX identificată în regiunea pseudo-autozomală a lui Xp. Gena SHOX este importantă în creşterea oaselor lungi şi determină o dezvoltare normală a scheletului. Creşterea liniară este atenuată in utero, iar creşterea staturală diminuată în timpul copilăriei şi adolescenţei rezultând o înălţime la vârsta adultă de 143-145 cm. Înălţimea finală la adult poate fi crescută prin administrarea de hormon de creştere relativ precoce în copilărie. Oricum, nu toate cazurile cu sindrom Turner (13) prezintă un răspuns bun la hormonul de creştere (pacienta M.A., 17, fig. 13, Cariotip: 45,X+M). Cele mai multe dintre cazurile cu sindrom Turner îşi pierd funcţia ovariană în copilărie, astfel încât nu încep pubertatea la vârsta normală. Majoritatea femeilor cu sindrom Turner nu au ovare cu ovocite capabile de fecundare şi formare de embrioni. Idenficarea genelor implicate în disgenezia ovariană a sindromului Turner ar putea fi iluzorie atâta timp cât s-a identificat o largă regiune pe ambele braţe ale cromozomului X asociate cu acest fenotip. fig2. S-a sugerat că orice deleţie majoră a cromozomului X poate fi legată de moartea ovocitelor şi atrezia ovariană determinată de dozajul haploid al genelor specifice implicate în ovogeneză sau în dezvoltarea ovariană (16). Pe de altă parte există loci specifici pe cromozomul X unde s-a identificat gena DIA (BIONE) asociată cu cariotip normal şi insuficienţă ovariană prematură sugerând existenţa unor gene specifice pentru funcţia ovariană localizate pe cromozomul X similar cu genele determinante testiculare de pe cromozomul Y. S-a demonstrat recent că genele cromozomului X au amprentă parentală. Amprenta genomică conferă diferenţe funcţionale ale genomului parental, de exemplu unele alele se exprimă numai când sunt moştenite de la un anumit părinte. Un astfel de caz se referă la existenţa problemelor comportamentale şi cognitive la fetelor cu sindrom Turner care apar mai 7

8 ales atunci când singurul cromozom X este moştenit de la mamă (29 Skuse). Explicaţia propusă în acest caz este că gena localizată pe X care are legătură cu activitatea socială este silenţioasă ca alelă maternă dar se exprimă ca alelă paternă. Stabilirea unei corelaţii între fenotipul clinic al persoanelor cu sindrom Turner şi genotipul specific aduce beneficii pacientelor în sensul îmbunătăţirii diagnosticului şi potenţialului de a recunoaşte amploarea problemelor medicale determinând o îmbunătăţire a îngrijirii medicale. Diagnosticul prenatal al sindromului Turner prin amniocenteză este acum posibil şi în România. Unii fetuşi sunt depistaţi datorită anomaliilor ecografice. Tuturor familiilor care au un copil cu sindrom Turner sau au avut un astfel de făt li se recomandă efectuarea unui consult genetic prin care să se stabilească exact riscul de recurenţă. CONCLUZII 1. Studiile cromozomiale ar trebui indicate la toate persoanele de sex feminin cu vârste peste 16 care prezintă amenoree primară, în mod special când prezintă oricare din următoarele simptome: infantilism sexual, statură scunda neexplicată, semne sugestive ale sindromului Turner, organe genitale externe ambigue, anormalităţi în dezvoltarea uterului şi a vaginului, hernie inghinală, niveluri ridicate ale hormonilor FSH şi LH, istoric în familie de amenoree primară 2. Elucidarea mecsmelor genetice din sindromul Turner poate îmbunătăţi diagnosticul şi tratamentul pacientelor cu această afecţiune şi va permite în viitor o înţelegere a efectului de dozaj genic în general. 3. Corelaţiile între anomaliile cromozomiale şi fenotip reprezintă indicii ale numărului şi localizării genelor responsabile de aspectele fenotipice turneriene. 4. Studiile moleculare au permis constituirea unui grup de gene candidate pentru implicarea lor în constituirea fenotipului specific sindromului Turner (de exemplu gena SHOX şi statura scundă, respectiv gena DIA şi insuficienţa ovariană). 5. Precizarea aberaţiilor cromozomului X necesită pe lângă studiile citogenetice şi studii moleculare pentru a identifica mici deleţii sau inversii ale materialului de pe cromozomul X.

9 1a 1b 1b 1c 1d Fig. 1. Pacienta D. I.: a) - absenţa semnelor de sexualizare pilozitate axilară absentă, sâni nedezvoltaţi, mameloane îndepărtate; b) - asimetrie facială, gât palmat, inserţie occipitală a părului sub forma literei M ; torace lat; c) Rgr. cru profil fără modificări structurale; d) Rgr. de mână relevă cartilaje de creştere închise şi scurtare metacarpian-v. Fig. 2 a, b, c: Pacienta S.S.: Torace lat, cu pcul adipos sporit, glande mamare dezvoltate sub terapie de substituţie estro-progestativă, pilozitate axilară absentă, gât scurt, membrul superior stâng mai scurt decât cel drept. a b c 3a 3b 3b 3c Fig. 3 Pacienta S. F.: a) hipostatură, absenţa semnelor de sexualizare pilozitate axilară absentă, sâni nedezvoltaţi, mameloane îndepărtate; b) asimetrie facială, gât scurt, inserţie occipitală joasă a părului; c) Rgr. cru profil fără modificări structurale; d) Rgr. de mână relevă cartilaje de creştere închise şi scurtarea predominantă a metacarpianului IV stâng. 3d a b c Fig. 4 a) hipostatură, membrul superior stâng mai scurt comparativ cu cel drept; b) Rgr. cru profil fără modificări semnificative; c) Rgr. articulaţii genunchi condrodistrofia platourilor tibiale Fig. 5 a, b, c: pilozitate axilo-pubiană slab reprezentată, glande mamare prezente, fără dismorfii faciale şi somatice caracteristice pentru monosomia X. a b c

1 Nr. Pacienta Glicemie 70-120 mg% TTGO mg% Tabelul II: Determinări metabolice Lipide Colesterol HDL 400-800 150-250 Colesterol mg% mg% <50 mg/dl LDL Colesterol <95 mg% Trigliceride 0-200 mg% 1 D.I., 27 84 mg% 645 mg% 203 mg% 98 mg% 2 S.S., 45 70 mg% 84 226 959 321 mg% 70 mg % 222 mg% 147 mg% 117 mg% mg% 3 S.F., 15 75 mg% 533 mg% 148 mg% 110 mg% 4 N.I., 28 77 mg% 602 mg% 159 mg% 154 mg% 5 P.C., 17 100 mg% 740 mg% 232 mg% 128 mg% 6 M.M.-A., 78 mg% 744 mg% 195 mg% 67 mg% 67 mg% 215 mg% 24 7 N.C.-S, 26 72 mg% 516 mg% 172 mg% 39 mg% 8 M.A., 17 75mg% 994 mg% 261 mg% 317 mg% Nr. Pacienta FSH 4-13 u/l 1 D.I., 27 2 S.S., 45 3 S.F.,15 4 N.I.,28 5 P.C., 17 6 M.M.-A., 24 7 N.C.-S., 26 8 M.A., 17 TABELUL III: DETERMINĂRI HORMONALE PLASMATICE LH Estradiol 0,4-18 u/l 27-246 pg/ml Progesteron 3,2 71,2 nmol/l TSH 0,49-4,67 μu/ml 81,9 u/l 27,49 20 pg/ml u/l 55,5 u/l 25,2 u/l <20 pg/ml 2,7 mui/l FT4 0,71-1,85 ng/dl FT3 1,45-3,48 pg/ml PRL 1,39-24,2 ng/ml 67,4 u/l 19,2 u/l 20 pg/ml 18 ng/ml 60 u/l 28 u/l <20 pg/ml 9,956 1,07 3,23 5,6 μu/ml ng/dl pg/ml ng/ml 152 24,4 22,32pmol/l 2,58 1,4 3,1 miu/ml miu/ml nmol/l ng/dl pg/ml 82u/l 25 u/l <20 pg/ml 0,23 nmol/l 95,2 u/l 52,08 5 pg/ml 0,57 6 2,653 7,7 u/l ng/ml μu/ml ng/ml 106,2 45 u/l <20 pg/ml 0,22 3,5 1,7 8,4 u/l nmol/l μu/ml ng/dl ng/ml DHEA 35-340 μg/dl 174 μg/dl Fig. 6. Pacienta D. I., 27 Cariotip: 45,X. Sindrom Turner omogen Fig. 7. Pacienta S.S., 45 Cariotip: 45,X. Sindrom Turner omogen

1 Fig. 8. Pacienta S. F., 15 Cariotip: 46,Xiso(Xq). Fig. 9. Pacienta N. I., 28 Cariotip: 46,Xdel(X)(p21.2 ter)...lllll Fig. 10. Pacienta P. C., 17. Cariotip: 46,XXp- (un cromozom X are deleţie de braţ scurt (p) monosomie parţială Xp)

1 Fig. 11. Pacienta M. M.-A., 24 Cariotip feminin. Formula citogenetică: 46,Xdel(X)(q24-ter),t(8;X)(q24.2q24). Fig. 12. Pacienta N. C.-S., 26. Cariotip: 46,Xdup(X)(q28) în variantă omogenă. Fig. 13. M. A., 17, Cariotip: 45,X+M BIBLIOGRAFIE 1. Chocholska S, Rossier E, Barbi G, Kehrer-Sawatzki H., Molecular cytogenetic analysis of a familial interstitial deletion Xp22.2-22.3 with a highly variable phenotype in female carriers, Am J Med Genet. A. 2006 Mar 15; 140(6): 604-10. 2. Cockwell A, MacKenzie M, Youings S, Jacobs P. A cytogenetic and molecular study of a series of 45,X fetuses and their parents. J Med Genet 1991; 28: 152-155. 3. Fisher EM, Beer-Romero P, Brown LG, et al. "Homologous ribosomal protein genes on the human X and Y chromosomes: escape from X inactivation and possible implications for Turner syndrome." Cell. 1990; 63:1205-1218. 4. Geerkens C, Just W, Vogel W., Deletions of Xq and growth deficit: a review. Am. J. Med. Genet. 1994 Apr 1; 50(2): 105-13. 5. Glaser B, Shirneshan K, Bink K, Wirth J, Kehrer-Sawatzki H, Bartz U, Zoll B, Bohlander SK., Molecular cytogenetic analysis of a de novo balanced X; autosome translocation: Evidence for predominant inactivation of the derivative X chromosome in a girl with multiple malformations, Am J Med Genet. A. 2004 Apr 30; 126(3): 229-36. 6. Hassold T, Benham F, Leppert M. "Cytogenetic and molecular analysis of sexchromosome monosomy." Am J Hum Genet., 1988; 42:534-541 7. Ionescu B., Dumitrache C., Maximilian C.- Patologia sexualizării, Ed. Medicală, Bucureşti, 1980.

1 8. Jacobs, P., et al., Turner syndrome: a cytogenetic and molecular study. Ann Hum Genet, 1997. 61: p. 471-83. 9. Jones KL. XO syndrome (Turner syndrome). In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformations. ed 4. Philadelphia: WB Saunders; 1988. pp74-75 10. Mensah-Ado I, Lauhbouet M D, Lokrou A, Ehouman A, Morlier G. Syndrome de Turner: Mosaique et isochromosome q chez une jeune africaine. Med Trop 1994; 54: 349-351. 11. Pediatrician guidelines for management of Turner Syndrome, with further information on genetics of Turner Syndrome. http://www.aap.org/policy/01149.html 12. Ranke MB. An introduction to Turner s syndrome. Oxford, England: Oxford Clinical Communications, 1989. 13. Rao, E., et al., Pseudoautosomal deletions encompassing a novel homeobox gene cause growth failure in idiopathic short stature and Turner syndrome. Nat Genet, 1997. 16(1): p. 54-63. 14. Saenger P. The current status of diagnosis and therapeutic intervention in Turner s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 297-301. 15. Saenger MD. Turner s syndrome. N Engl J Med 1996; 335 (23): 1749-1754. 16. Therman, E. And B. Susman, The similarity of phenotypic effects caused by Xp and Xq deletions in the human female: a hypothesis. Hum Genet, 1990. 85(2): p. 175-83. 17. Tóth PP, Jogerst GJ. Identification of Turner s Syndrome in an elderly woman. Arch Fam Med 1996; 5: 48-51. 18. Tsutomu Ogata, Tomoki Kosho, Keiko Wakui, Yoshimitsu Fukushima, Manami Yoshimoto and Norio Miharu, Short stature homeobox-containing gene duplication on the der(x) chromosome in a female with 45,X/46,X, der(x), gonadal dysgenesis, and tall stature, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 85, No. 8 2927-2930, 2000. 19. Tudose Olimpia, Moga Mirela, Puiu Maria, Gug Cristina, Stoicănescu Dorina, Stamoran Amalia, Miloş Aurora Aberaţie structurală a cromozomului X:46,i(xq)- considerente clinico-citogenetice, Rev. Cercetări Experimentale Medico- Chirurgicale, 1997, vol. 2, pag. 36-39. 20. Tudose Olimpia, Moga Mirela, Gug Cristina, Puiu Maria, Stoicănescu Dorina, Belengeanu V., Szabo I. Interferenţe ale tipologiei cromozomilor X cu tabloul clinic din amenoreea primară. Rev. Cercetări Experimentale Medico- Chirurgicale, 1995, vol.4, pag. 61-65. 21. 29 Skuse,D.H., et al., Evidence from Turner s syndrome of an imprinted X-linked locus affecting cognitive function. Nature, 1997. 387 (6634): p. 705-8 Moorhead PS, Nowell PC, Mellmam WJ, Battips DM and Hungerford DA (1960) Chromosome preparations of leukocytes cultured from human peripheral blood. Expi Cell Res 20:613-616. Seabright M. A rapid banding technique for human chromosomes. Lancet. 1971 Oct 30;2(7731):971 972. 22. Borgaonkar DS, Hollander DH. Quinacrine fluorescence of the human Y chromosome. Nature. 1971 Mar 5;230(5288):52. Adresa de corespondenţă: Conf. Dr. Aurora Miloş Clinica de Endocrinologie, Spital Judeţean Timişoara Bd. Iosif Bulbuca nr. 156, 1900 Timişoara e-mail: auroramilos@yahoo.com