PARTEA GENERALĂ... 5 Capitolul I. INTRODUCERE... 5 I.1. CARACTERISTICILE SISTEMULUI PENITENCIAR... 5 I.2. IMPORTANȚA PROBLEMEI LA NIVEL MONDIAL...

HEPATICE CRONICE, LA NIVELUL POPULAȚIEI PENITENCIARE CUPRINS PARTEA GENERALĂ... 5 Capitolul I. INTRODUCERE... 5 I.1. CARACTERISTICILE SISTEMULUI PENITENCIAR... 5 I.2. IMPORTANȚA PROBLEMEI LA NIVEL MONDIAL... 7 Capitolul II. DATE GENERALE-FACTORII DE RISC SPECIFICI AFECȚIUNILOR HEPATICE CRONICE LA NIVELUL POPULAȚIEI PENITENCIARE... 10 Incidenţa hepatitelor virale la nivel mondial... 10 Factorii de risc specifici afectiunilor hepatice cornice, la nivelul popula ţiei penitenciare... 10 II.1 Hepatita Cronică Virală C-factori de risc specifici... 11 II.2. Hepatita Cronică Virală B-factori de risc specifici... 15 II.3. Hepatita Cronică Alcoolică-factori de risc specifici... 18 II.4. Hepatita Toxică Medicamentoasă-factori de risc specifici... 18 Capitolul III DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE VIRALE B... 19 III.1. Diagnosticul Hepatitei Cronice Virale B... 19 Diagnosticul clinic... 22 Diagnosticul paraclinic... 22 Diagnosticul virologic... 22 III.2 Evoluția Hepatitei Cronice Virale B.... 23 Evoluţia naturală... 23 Evoluţia spre ciroză... 24 Evoluţia spre hepatocarcinom... 24 III.3.Tratamentul Hepatitei Cronice Virale B... 24 Tratamentul antiviral... 24 Efecte secundare ale moleculelor antivirale... 27 Transplantul hepatic... 27 Dezvoltarea unor mutanţi rezistenţi... 27 III.4. Profilaxia specifică și nespecifică a Hepatitei Cronice Virale B.... 28 Prevenirea infecţiei cu VHB în populaţia generală... 28 Profilaxie în caz de expunere la sânge sau la lichide biologice... 29 Vaccinarea... 29 Capitolul IV. DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE VIRALE C... 32 IV.1. Diagnosticul Hepatitei Cronice Virale C... 32 Diagnosticul clinic al hepatitei cronice C... 33 Diagnosticul paraclinic al hepatitei cronice C... 34 Diagnosticul biologic... 34 IV.2 Evoluția Hepatiei Cronice Virale C... 36 Evoluţia fără tratament antiviral a hepatitei C... 36 IV.3 Tratamentul Hepatitei Cronice Virale C... 36 Tratamentul antiviral... 36 IV.4 Profilaxia Hepatitei Virale C.... 38 Profilaxie secundară... 38 1

HEPATICE CRONICE, LA NIVELUL POPULAȚIEI PENITENCIARE Capitolul V. DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE ALCOOLICE... 39 V.1. Diagnosticul Hepatitei Cronice Alcoolice... 39 Diagnosticul clinic al hepatitei cronice alcoolice... 40 Diagnosticul paraclinic al hepatitei cronice alcoolice.... 40 Diagnosticul diferenţial... 40 V.2. Evoluţia hepatitei cronice alcoolice... 41 V.3. Tratamentul hepatitei cronice alcoolice... 41 Capitolul VI. DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL STEATO-HEPATITEI CRONICE NON ALCOOLICE (NASH)... 42 VI.1 Diagnosticul Steato-hepatitei Cronice Non Alcoolice... 42 Diagnostic clinic... 42 Diagnostic paraclinic... 42 Diagnostic etiologic... 42 VI.2. Evoluţia Steato-hepatitei Cronice Non Alcoolice... 42 VI.3. Tratamentul Steato-hepatitei Cronice Non Alcoolice... 42 Capitolul VII. DIAGNOSTICUL HEPATITEI CRONICE MEDICAMENTOASE... 43 Principalele medicamente hepatotoxice... 43 Diagnosticul pozitiv... 44 Tabloul clinic... 44 Tratamentul... 44 Capitolul VIII. ASPECTE ETICE ALE CONSULTAȚIEI PACIENTULUI CU AFECȚIUNE CRONICĂ HEPATICĂ ÎN PENITENCIAR... 45 Confidențialitatea și consimțământul în Cabinetul Medical din Penitenciar... 45 Consimțământul informat... 46 Confidenţialitatea... 47 PARTEA PERSONALĂ... 49 Capitolul IX. SCOPUL CERCETĂRII... 49 Capitolul X. MATERIAL ȘI METODĂ... 50 Capitolul XI. STUDIUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC... 54 XI.1 Caracteristicile epidemiologice ale lotului studiat... 54 REZULTATE... 54 XI.1.1. Distribuţia pe sexe... 55 XI.1.2. Distribuţia pe grupe de vârstă... 55 XI.1.3. Distribuţia pe medii de provenienţă... 56 XI.1.4. Distribuţia în funcţie de starea civilă... 57 XI.1.5. Distribuţia în funcţie de nivelul educaţional... 57 XI.1.6. Distribuţia în funcţie de statusul socio-economic... 58 XI.1.7. Distribuţia în funcţie de profesiile cu risc de contact cu produse biologice (sânge)... 59 XI.1.8. Distribuţia în funcţie de expunerea în mediu toxic... 59 XI.1.9. Perioada de detenţie... 59 XI.1.10. Numărul de intrări anterioare în penitenciar... 60 XI.1.11. Numărul de persoane din camera de detenţie... 61 2

HEPATICE CRONICE, LA NIVELUL POPULAȚIEI PENITENCIARE XI.1.12. Antecedente personale... 62 XI.1.13. Antecedente heredocolaterale... 62 XI.1.14. Sexualitatea... 63 DISCUȚII... 68 CONCLUZII... 72 XI.2. Analiza factorilor de risc clasici în populația studiată comparativ cu lotul martor... 72 REZULTATE... 72 XI.2.1. Factori de risc cu caracter medical... 73 XI.2.2. Factori de risc cu caracter nemedical... 74 XI.2.3. Alți factori de risc... 81 DISCUTII... 84 CONCLUZII... 87 XI.3 Analiza rezultatelor testării virale în populația studiată... 88 REZULTATE... 88 DISCUȚII... 90 CONCLUZII... 91 XI.4 Particularități ale sublotului reprezentat de populația feminină studiată... 91 REZULTATE... 91 DISCUTII... 92 CONCLUZII... 93 Capitolul XII. STUDIU CLINIC AL POPULAȚIEI CU HEPATITĂ CRONICĂ ÎN MEDIUL PENITENCIAR... 94 XII 1. Diagnosticul clinic... 94 REZULTATE... 94 DISCUȚII... 96 CONCLUZII... 96 XII.2. DIAGNOSTICUL ECHOGRAFIC... 97 REZULTATE... 97 DISCUȚII... 99 CONCLUZII... 99 XII.3. DIAGNOSTICUL PARACLINIC... 99 REZULTATE... 99 DISCUTII... 113 CONCLUZII... 114 XII.4. TRATAMENT... 114 REZULTATE... 114 DISCUȚII... 115 CONCLUZII... 116 XII.5 EVOLUȚIE... 117 REZULTATE... 117 DISCUȚII... 118 CONCLUZII... 119 3

HEPATICE CRONICE, LA NIVELUL POPULAȚIEI PENITENCIARE Capitolul XIII. ANALIZA COMPARATIVĂ A LOTULUI CU HVB/C DIN PENITENCIAR CU UN LOT DIN POPULAȚIA GENERALĂ ARONDAT CABINETULUI DE MF, CU HVB/C... 120 REZULTATE... 120 XIII.1. Caracteristici demografice... 120 XIII.2. Antecedente de hepatită virală B/C... 121 XIII.3. Factori de risc... 121 XIII.4. Scor de risc... 124 XIII. 5. Semne şi simptome... 129 XIII.6 Evaluare ecografică... 131 XIII.7. Tratament... 131 XIII.8. Evoluţie... 132 DISCUTII... 133 CONCLUZII... 136 Capitolul XIV. CONCLUZII FINALE... 137 XV. BIBLIOGRAFIE... 139 ANEXE... 152 4

Capitolul I. INTRODUCERE- CARACTERISTICILE SISTEMULUI PENITENCIAR Mediul de viaţă al sistemului penitenciar este recunoscut ca fiind unul cu necesităţi medicale specifice. Comportamentul agresiv al unor persoane private de libertate, precaritatea educaţiei igienico-sanitare în rândul acestora, riscul crescut al transmiterii bolilor de natură sexuală, starea precară a condiţiilor de detenţie în unele unităţi penitenciare sunt factori care condiţionează menţinerea şi protejarea sănătăţii persoanelor private de libertate și impun existenţa unui sistem medical adaptat mediului penitenciar.. În cadrul sistemului ANP (Administraţiei Naționale a Penitenciarelor) funcţionează, în prezent, peste 12500 de angajaţi care asigură realizarea activităţilor aferente aplicării regimului de detenţie pentru peste 27000 persoane aflate în executarea unor pedepse privative de libertate. Studierea factorilor de risc privind apariția afecțiunilor hepatice va avea un impact pentru ambele categorii dar mai ales pentru societatea unde cei 27000 de deținuti se vor reintegra ulterior (Bilant Administrația Natională a Penitenciarelor, 2012). Mult timp s-a considerat penitenciarul o unitate cu populație izolată dar studiile recente arată atât migrarea acesteia între penitenciare cât și contactul permanent al acesteia cu societatea exterioară. Infecția cronică hepatică cu VHC și VHB este o problemă importantă de sănătate la nivel mondial. Mulți oameni nu sunt conștienți că transportă virusul și sunt depistați în faza cronică a afecțiunii hepatice sau în fazele de complicații legate de suprainfecție sau malignizare. Complicațiile bolii hepatice legate de hepatitoinfecția cu virus C sunt de așteptat să crească în următorii 10 ani. Numărul unor noi cazuri de infecţie transmisibilă sexual sau prin sânge (ITSS) este în constantă progresie în ultimii zece ani la nivel mondial, excepţie făcând cazurile de hepatită B pentru care un program de imunizare există. Infecţia virală hepatică B constituie o problemă de sănătate publică majoră de peste un deceniu (Tucker et al., 1987), atât la nivel european cât și în alte părţi în lume fiind în creștere în India (Singh et al., 1999; Adjei 2008), iar asocierea acesteia cu alte BTS în țările subdezvoltate și statele arabe subliniază încă o dată că HVB este o maladie preponderent sexual transmisibilă în aceste țări (Soares, 2000). În România există puţine evaluări la nivel naţional asupra riscului de hepatită B şi C iar în sistemul penitenciar se cunosc doar cazurile acute nou apărute raportate statistic către DSP fără a se identifica cert sursa de infectare din lipsă de încredere a populaţiei penitenciare în sistemul de sănătate. Dacă în populaţia carcerală mondială introducerea vaccinării împotriva hepatitei B reuşeşte să ţină sub control această formă de hepatită, în România datorită situaţiei precare a sistemului de sănătate publică nu există această metodă profilactică. În acelaşi timp, ne propunem să decelăm factorii de risc asociaţi la transmiterea infecţiei hepatice în mediul carceral şi să caracterizăm evoluţia afecţunii în contextul unei calităţi a vieţii cu totul particulare pentru această populaţie.

DATE GENERALE-FACTORII DE RISC SPECIFICI AFECȚIUNILOR HEPATICE CRONICE LA NIVELUL POPULAȚIEI PENITENCIARE Pe harta mondială a hepatitei virale, România se situează cu o incidenţă de 4,3%ooo a hepatitei B şi 3,6%ooo a hepatitei C( Anuarul Statistic al României 2011). Anuarul Statistic al României (2011), situează incidenţa hepatitei virale tip B la 2,4%ooo, uşor mai crescută în judeţul Iaşi (2,5 %ooo), în timp ce incidenţa hepatitei virale nona nonb a fost de 1,8 %ooo şi respectiv 1,2 %ooo în judeţul Iaşi( Anuarul Statistic al României 2011). Infecţia virală hepatică este cel mai adesea asimptomatică pe o lungă perioadă şi o mare parte din purtătorii virusului nu cunosc statutul lor serologic. Pe de altă parte, cronicitatea infecţiei (Kaufman et al.,1983), aduce o morbiditate severă mergând de la ciroză la cancerul hepatic şi până la decesul unor persoane infectate (Choo et al., 1989). Marea contagiozitate a acestor viruşi, în special în cazurile de contact parenteral cu sânge, permite virusului să provoace epidemii (Sances et al., 1990). Deţinuţii din întreaga lume sunt cunoscuţi ca populaţie cu risc de transmitere a bolilor hepatice virale (hep B şi C), HIV, BTS(Hull et al. 1985; Andrus et al.,1989), comportamentul riscant al acestei populaţii ce trăieşte la marginea societăţii şi include multipli factori de risc printre care consumul de doguri injectabile (Agnello et al., 2008; Micallef et al., 2007), relaţii homosexuale, tatuaje, etc, fac ca seropozitivitatea pentru aceste boli să fie semnificativ mai mare în rândul acestora decât în populaţia generală (Solomon et al. 2004; Khan et al., 2005). Principalele afecțiuni cronice hepatice întâlnite în mediul penitenciar sunt: hepatita cronică cu VHB, hepatita cronică cu VBC, hepatita cronică toxică alcoolică și hepatita toxică medicamentoasă. Mai multe activităţi şi mai multe practici au fost identificate ca surse potenţiale de expunere la virusul hepatitei C (Bailey, 1875;Loney et al. 1998). Principalele modalităţi de transmitere a HVC sunt următoarele: - Transfuzia sangvină mai ales înainte de 1992 sau transplantul de organe - Partenerii sexuali ai unui purtător cronic al virusului hepatitei C (mai ales în caz de leziuni genitale sau de co-infecţie cu virusul HIV). - Utilizarea de droguri pe cale injectabilă - Folosirea de droguri pe cale nazală (droguri care sunt prizate )-crak - Expunerea iatrogenă în cursul unor îngrijiri medicale sau dentare - Expunerea profesională la sânge - Expunerea la sânge în timpul activităților de timp liber - Piercing-ul şi tatuajele, acupunctura, mezoterapia - Utilizarea de articole de îngrijiri personale în comun - Transmiterea verticală (mamă - copil) - Intervenţia chirurgicală grea sau pacienţi care au suferit acte medicale invazive (Mele et al., 2001) - Membri ai anturajului unui purtător al virusului - Subiecţi infectaţi prin virusul hepatitei B sau HIV - Subiecţi care sunt ori au fost încarceraţi - Subiecţi originari din ţări de puternică endemie ori călători în aceste ţări (Asia, Africa, America de sud). Virusul hepatitei B (VHB) ca şi virusul hepatitei C (VHC), poate supravieţui desicării contrar VIH. VHB este încă infecţios după şapte zile de desicare, în timp ce VHC rămâne infecţios timp de câteva săptămâni. El rezistă şi la procedee de sterilizare la temperatură insuficientă.

Rezervorul virusului heptitei B este uman iar contagiozitatea ridicată a virusului, 50 până la 100 de ori mai mare decât cea a VIH. Transmiterea bolii rezultă dintr-o expunere la sânge infecţios sau la lichide organice care conţin sânge. Chiar dacă VHB este prezent în sânge în concentraţii de 100-1000 de ori mai mari decât secreţii, atât sperma cât şi saliva s-au demonstrat a fi infective; VHB se poate găsi şi în secreţii vaginale, urină, laptele matern, chiar şi în lacrimi, dar infectivitatea lor este discutabilă (Iancu 2010). Printre căile posibile de transmitere se notează (dar lista nu este limitativă): - Transmiterea prin transfuziile sangvine sau administrarea de produse sangvine Transmiterea iatrogenă prin material nesterilizat). - Transmiterea prin toxicomanie intravenoasă. - Transmiterea prin tatuaj, piercing, acupunctură -.Transmiterea sexuală - Transmiterea de la mamă la copil (transmitere verticală)(shapiro,1993), - Transmiterea prin contact interfamiliar Contagiozitatea ridicată a virusului este legată de prezenţa acestuia în majoritatea lichidelor biologice: sânge, spermă, secreţii vaginale şi salivă. VHB are factori de risc comuni cu VIH, VHC şi VHD (Hammett et al., 2002). Hepatita B este totodată: o boală contagioasă, o Infecţie Sexual Transmisibilă, o boală profesională, o boală asociată cu SIDA, cu toxicomania şi cu alcoolismul și o boală care poate fi transmisă congenital şi familial. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estimează la 2 miliarde numărul de persoane care sunt ori au fost infectate, dintre care 370-400 de milioane sunt purtători cronici. Hepatita B aduce decesul a unul până la două milioane de indivizi pe an. Într-adevăr, contagiozitatea ridicată a virusului este legată de prezenţa acestuia în majoritatea lichidelor biologice: sânge, spermă, secreţii vaginale şi chiar, într-o mai mică proporţie, în salivă (Mansour et al., 2012). Virusul hepatitei B este un puternic factor carcinogenetic. Riscul de a dezvolta un hepatocarcinom este înmulţit cu 100 la purtătorii virusului hepatitei B (Mathew et al., 2005). După vaccinarea contra VHB, a fost demonstrată o diminuare a frecvenţei apariţiei de carcinoame hepatocelulare (Khelifa et Thibault, 2009). Tratamentul are ca scop de a influenţa asupra istoriei naturale a hepatitei B cronice scurtându-i durata. El permite în unele cazuri să se evite evoluţia spre ciroză şi deci să se evite survenirea carcinomului hepatocelular. Tratamentul întrerupe replicarea VHB şi deci, avansează momentul seroconversiei HBs. Deşi niciunul din medicamentele disponibile nu este capabil de a elimina infecţia, unele molecule pot opri replicarea virusului, şi preveni bolile ficatului ca ciroza şi cancerul hepatic. Confidențialitatea și consimțământul în Cabinetul Medical din Penitenciar În cazul unei boli infecţioase, cu potenţial teoretic de transmisibilitate, aspectul confidenţialităţii actului medical capătă valenţe aparte (Constantinescu et Vicol, 2009). Impactul psihologic al unei afecţiuni cu evoluţie severă face ca divulgarea în colectivitate a diagnosticului să inducă, reflex sau ca urmare a unei educaţii sanitare deficitare a populaţiei, o marginalizare a pacientului, sau excluderea acestuia din acţiunile care implică un contact interuman (Constantinescu et Vicol, 2009; Oprea, 2010). Adesea pacienţii au ajuns să fie evitaţi chiar de membrii familiei sau să fie concediaţi în condiţiile în care meseria sau locul de muncă nu ar fi implicat nici măcar teoretic un risc de contagiozitate. Uneori a fost suficient ca anturajul să afle de efectuarea doar a puncţiei biopsie (utilă pentru diagnosticul şi al altor afecţiuni hepatice) pentru ca reacţia faţă de pacientul respectiv să fie una de reţinere, de evitare a coabitării sau a simplului contact de comunicare (Astărăstoae, 2010). Este posibilă respectarea confidențialității față de pacientul bolnav de HVB/HVC/HIV etc.în mediul penitenciar în care camerele sunt în medie de 26 până la 38

de paturi? Există posibilitatea de a-l proteja pe pacientul sănătos de o eventuală îmbolnăvire fără a divulga date medicale ale pacientului bolnav sursa de virus B/C sau HIV? Există numeroase procese în care deținuții reclamă personalul medical pentru că nu au izolat pacientul bolnav cunoscut și astfel au fost expuși la imbolnăvire. Mediul carceral poate fi considerat excepție la articolul 25 în ceea ce privește pericolul pentru sănătatea publică? Capitolul IX. SCOPUL CERCETĂRII Studiul îşi propune identificarea factorilor specifici de risc pentru hepatitele cronice din mediul penitenciar din regiunea Moldovei, seroprevalenţa în rândul populaţiei studiate şi corelarea cu date statistice naţionale şi internaţionale. Obiectivele urmărite în cadrul acestei cercetări sunt următoarele: - Identificarea factorilor de risc pentru hepatite cronice virale și non-virale, în mediul penitenciar şi diagnosticul pozitiv al acestora; - corelarea existenţei factorilor de risc cu seropozitivitatea pentru VB și VC din mediul penitenciar și stabilirea unui algoritm de depistare și cuantificare a factorilor de risc pentru VB și VC; - supravegherea clinică şi paraclinică a hepatitelor cronice virale și non-virale, în mediu penitenciar; - stabilirea unei legături directe între condițiile socio-economice specifice şi evoluţia hepatitelor cronice; - stabilirea unor măsuri de prevenţie şi tratament precoce (algoritm de prevenţie depistare activă şi tratament, inclusiv educație terapeutică, adaptate mediului penitenciar). Capitolul X. MATERIAL ȘI METODĂ Protocolul de studiu a constat în: Obţinerea consimţământului informat. Fiecare pacient a fost informat despre importanţa şi utilitatea acestui studiu, a primit un exemplar din consimţământul informat pe care la semnat doar după ce a înţeles ce reprezintă acesta şi a fost de acord cu participarea. Orice informaţie este confidenţială, datele obţinute vor fi expuse public dar fără a utiliza date personale ale pacientului. Modelul de consimțământ a fost prezentat Comisiei de Etică al UMF care a avizat atât protocolul de lucru cât și aspectele etice ale studiului. Identificarea factorilor de risc. Aplicarea unui chestionar fiecărei persoane private de libertate din penitenciar și identificarea factorilor de risc. Întrebările din chestionar au fost simple făcute într-un limbaj accesibil persoanelor lipsite de cultură și au vizat obținerea de informații legate de stilul de viață, expunerea la substanțe toxice, contactul cu persoanele bolnave și unele date personale care pot conduce la informații medicale utile. Unele întrebări la care există o reticență sau jenă în a raspunde s-au repetat pe parcursul chestionarului pentru a putea obține o informație pertinentă. Testarea pentru Virusul Hepatitic B, C, HIV, lues în funcție de consimțămăntul exprimat și selectarea loturilor de lucru. Lot martor la care nu s-a identificat hepatita cu VHB sau VHC și lotul de studiu la care se identifica prezența virusului B, C sau B și C. Examinarea clinică și echografică a celor depistați pozitivi-fişa medicală : Cercetarea s-a desfăşurat în Cabinetele Medicale din Penitenciarele din Nordul Moldovei şi a cuprins pacienţi persoane private de libertate noi depuşi în penitenciar dar şi cei deja existenţi cu pedepse de peste 5 ani de închisoare, şi care se încadrează în criteriile de selecţionare a lotului. Screening-ul s-a efectuat urmărind indicatorii epidemiologici de risc, care identifică grupul ţintă de subiecţi instituţionalizaţi în Penitenciarele din Moldova a căror rezultat la testare pentru virusul hepatitic B/C a fost pozitiv. Din analiza statistică a caracteristicilor

epidemiologice, s-a putut contura profilul pacientului instituţionalizat cu risc de a contacta o infecţie virală hepatitică. Au fost luaţi în studiu 533 subiecţi încarceraţi în trei Penitenciare din zona Moldovei, în perioada octombrie 2010-octombrie 2012. Screening-ul epidemiologic s-a efectuat, în principal, pe o cazuistică de 479 persoane (89,9%) în detenţie la Penitenciarul din Iaşi şi 49 subiecţi (4,5%) din Penitenciarul Tg. Ocna. Au mai fost luate în studiu 30 de femei (5,6%) din Penitenciarul de femei Bacău(Fig 1). Eşantionare Prin metode de eşantionare se demonstrează că, raportat la populaţia cu regim închis din România (n=31.720 persoane private de libertate), cu o eroare de eşantionare de ± 4,2%, lotul de studiu este reprezentativ. Loturi de studiu În funcţie de prezenţa infecţiei cu virusul hepatitic B/C grupul de studiu a fost divizat în 2 loturi: - Lot VHB/C 108 subiecţi la care virusul hepatic B/C a fost pozitiv în urma testării; - Lot Martor 425 subiecţi la care virusul hepatic B/C a fost negativ în urma testării. Metode statistice aplicate Studiul este de tip observațional, transversal și de tip caz-control. Pentru evaluarea stării de sănătate şi stabilirea factorilor de risc s-a efectuat o anchetă epidemiologică observaţională, bazată pe anchetele analitice de tip caz-control care probează relaţia între factorii de risc şi aparitia bolii in populația studiată. Ipoteza de studiu este că există factori de risc specifici in populația studiată care predispun la îmbolnăvire față de non-bolnavi. Tehnica analitică care confirmă/infirmă această ipoteză este raportul cotelor (OR). Avantajele acestui tip de studiu sunt că se realizează uşor, nu costă mult, se execută în colectivităţi uşor de abordat şi observat și este reproductibil. Acest ultim avantaj deschide perspectiva aplicării metodei ca instrument de lucru în acest tip de populație, în scopul izolării populației țintă de testat și deci de diagnosticat ca infectată cu virus hepatitic. Pentru stabilirea relaţiei de cauzalitate între boală şi factorul de risc incriminat (factori din mediul de viaţă din colectivitate, din mediul ocupaţional, factori comportamentali) metodologiile de lucru cuprind: date despre expunere identificarea şi dimensionarea factorului de risc cu metode acceptate, standardizate; date despre efect (sănătate, morbiditate, adaptare) obţinute prin examinări medicale ţintite, markeri biologici, standardizaţi şi corect selectaţi şi utilizarea de chestionare adresate populaţiei examinate, ca instrument auxiliar al anchetei epidemiologice. Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din programul SPSS 13.0. și au fost evidențiate în 80 de tabele si 80 de figuri Din cei 533 subiecţi luaţi în studiu, instituţionalizaţi în Penitenciare din zona Moldovei, s-a selectat un grup de 208 subiecţi la care s-au efectuat examene paraclinice, împărţiţi în 3 loturi, astfel: Lot Martor 78 subiecţi din 425 pacienţi la care virus hepatic B/C a fost negativ în urma testării; Lot VHB/C 86 subiecţi din 108 pacienţi la care virusul hepatic B/C a fost pozitiv în urma testării; Lot Toxică 44 subiecţi cu hepatită toxică şi/sau alcoolică; Metode statistice aplicate Studiul a fost retrospectiv, de tip caz-control. Ipoteza de studiu este că factorul de risc a existat mai frecvent în trecutul bolnavilor faţă de non-bolnavi. Pentru stabilirea relaţiei de cauzalitate între boală şi factorul de risc incriminat (factori din mediul de viaţă din colectivitate, din mediul ocupaţional, factori comportamentali) metodologiile de lucru cuprind: Stabilirea mecanismelor de efectuare a măsurătorilor, evaluarea şi interpretarea rezultatelor s-a bazat pe indicatorii de frecvenţă şi de structură, prelucraţi cu ajutorul funcţiilor statistice din SPSS: test ANOVA, t-student, testul c 2, coeficient de corelaţie Pearson, modelul regresiei liniare, curba de supravieţuire Kaplan-Meier.

Capitolul XI. STUDIUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC XI.1 Caracteristicile epidemiologice ale lotului studiat Pe cazuistica studiată se remarcă omogenitatea loturilor pe sexe, distribuţiile de frecvenţă nu prezintă diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,258). 8,3% dintre subiecţii lotului VHB/C şi 4,9% dintre subiecţii lotului martor au fost de sex feminin (tab. 5). XI.1.2. Distribuţia pe grupe de vârstă În ceea ce priveşte repartiţia pe grupuri de vârsta, cei mai mulţi subiecţi s-au situat în grupa de vârsta 20-29 ani la ambele loturi investigate: 38% lot VHB/C şi 40% lot martor(tabelul 6). Ponderea cazurilor pe grupe de vârstă prezintă diferenţe semnificative între loturi (p=0,026): în lotul VHB/C nu au fost pacienţi cu vârste sub 19 ani şi vârste de peste 70 ani; în grupele de vârstă 20-29 ani raportul cotelor dintre loturile de studiu a fost de aproximativ 20%; aproximativ 22% dintre subiecţii din grupa de vârstă 30-39 ani, prezentau infecţie cu virus hepatitic B/C; aproximativ 35% dintre subiecţii din grupa de vârstă 50-59 ani, prezentau infecţie cu virus hepatitic B/C. Vârsta pacienţilor investigaţi, comparativ pe loturi de studiu, prezintă următoarele particularităţi dar fără diferențe semnificative: la lotul Martor vârsta medie a fost de 33,19 ani, cu o varianţă amplă (34,14%) în intervalul 18-72 ani; la lotul VHB/C vârsta medie a fost de 35,41 ani, cu limite între 21-60 ani cu un coeficient de varianţă amplu (28,81%), însă mai redus comparativ cu lotul Martor (Tab. 7). XI.1.3. Distribuţia pe medii de provenienţă Provenienţa subiecţilor a fost preponderent rurală în ambele loturi de studiu, însă distribuţiile de frecvenţă (OR=1,57) sunt semnificativ mai crescute la grupul cu hepatită virală (p=0,045) (Fig.3). Provenienţa dintr-un mediu instituţionalizat s-a evidenţiat la 13,9% dintre subiecţii din lotul VHB/C şi la 11,5% din lotul Martor, fără a se înregistra diferenţe de frecvenţă semnificative statistic (p=0,612) (Fig.4). XI.1.4. Distribuţia în funcţie de starea civilă Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între loturile de studiu în funcţie de starea civilă (p=0,683), predomină concubinajul (32,4% vs 39,1%). Ponderea subiecţilor necăsătoriţi, divorţaţi sau văduvi atinge o valoare de 46,3% în lotul VHB/C şi 43,5 în lotul Martor, diferență nesemnificativă (Fig. 5) (Tabelul 8). XI.1.5. Distribuţia în funcţie de nivelul educaţional Distribuţia în funcţie de nivelul educaţional comparativ pe loturi de studiu relevă următoarele aspecte: ponderea subiecţilor fără studii a fost de aproximativ 8-9% în ambele grupuri; nivelul educaţional redus se regăseşte în proporţie de 76,8% în lotul VHB/C şi 73,6% în lotul Martor; nu s-au înregistrat subiecţi cu studii superioare care să fie infectaţi cu virus hepatic B/C (Tabelul 9). XI.1.6. Distribuţia în funcţie de statusul socio-economic Distributia în funcţie de nivelul socio-economic evidenţiază o uşoară preponderenţă a persoanelor cu un status socio-economic redus (OR=1,17), la ponderea persoanelor fără ocupaţie (30,6% vs 24,3%) se adaugă persoanele casnice (11,1% vs 12,3%) şi şomere (0,9% vs 2,4%). Totuşi trebuie remarcat faptul că aproximativ 60±2% dintre subiecţii din ambele loturi sunt angajate într-o formă activă socio-economică (p=0,545) deși marea majoritate sunt zilieri fără siguranta unui loc de muncă, având numeroase schimbări atât a domiciulului cât și a locului de muncă (Tabelul 10).

XI.1.7. Distribuţia funcţie de profesiile cu risc de contact cu produse biologice (sânge) Profesiile cu risc de contact cu produse biologice, personal medical sau de laborator, poliţist, pompier, au prezentat o pondere de 2,8% dintre subiecţii din lotul VHB/C şi de 6,4% la cei din lotul Martor (p=0,228), diferență nesemnificativă (Fig. 8). XI.1.8. Distribuţia în funcţie de expunerea în mediu toxic Pe cazuistica studiată expunerea în mediul toxic nu a prezentat diferenţe semnificative (p=0,127), ponderea subiecţilor expuşi din lotul VHB/C a fost de 13,9%, iar în lotul martor de 8,5% (Tabelul 11). XI.1.9. Perioada de detenţie Perioada de detenţie a fost semnificativ mai crescută la lotul de pacienţi cu infecţie VHB/C (5,18±2,18 ani) comparativ cu perioada medie înregistrată la lotul Martor (1,17±1,14 ani) (p=0,001)(tabelul 12). XI.1.10. Numărul de intrări anterioare în penitenciar În urma analizei numărului de intrări în penitenciar se constată că 52,8% din lotul martor şi numai 16,7% dintre subiecţii din lotul VHB/C sunt la prima intrare în penitenciar (p=0,001) ceea ce înseamnă că 83,3% din cei infectati cu VHB/C au antecedente penale și au mai fost încarcerați (Tabelul 13). Remarcăm că, indiferent de rangul intrărilor, predomină ca prevalență, lotul martor. Intrările anterioare în penitenciar au variat până la 12, cu o valoare medie semnificativ mai crescută la lotul de pacienţi cu infecţie VHB/C (2,41±1,24) comparativ cu numărul mediu înregistrat la lotul Martor (1,46±1,24) (p=0,001) (Tabel 14). 5 4 3 p<0.001 2,41 2 1,46 1 0 Lot Martor Lot VHB/C Fig.10. Valori medii ale numărului de intrări în penitenciar XI.1.11. Numărul de persoane din camera de detenţie Numărul mediu de persoane dintr-o cameră a fost semnificativ mai crescut la lotul de pacienţi cu infecţie VHB/C (15,73±8,94) comparativ cu numărul mediu înregistrat la lotul martor (10,06±5,98)(p=0,001)(Tabel 15). 30 20 10 10,06 p<0.001 15,73 0 Lot Martor Lot VHB/C Fig. 11. Valori medii ale numărului de persoane în cameră

XI.1.12. Antecedente personale Antecedentele vaccinale nu s-au evidenţiat decât la 4% dintre subiecţii din lotul martor. Infecţia virală pozitivă cu VHB/C în antecedentele patologice personale s-a constatat la aproximativ 26% dintre subiecţii lotului VHB/C, pentru care riscul relativ calculat de reinfecţie a fost de 7,87 (Tabel 16). XI.1.13. Antecedente heredocolaterale Contactul cu persoane infectate, din anturajul subiectului chestionat s-a identificat în proporţie de 9,3% la lotul VHB/C şi numai la 2,6% în lotul Martor. La lotul VHB/C cei mai mulţi dintre subiecţi (53,7%) nu ştiu dacă au fost în contact cu persoane infectate cu VHB sau VHC, în timp ce la lotul martor, declarativ, 75,8% dintre subiecţi nu au fost în contact cu persoane infectate cu virusuri hepatice (p=0,004). Contactul cu persoane cu AgHBs pozitiv s-a identificat la 5,6% dintre subiecţii din lotul VHB/C şi numai la 0,7% în lotul Martor. La lotul VHB/C cei mai mulţi dintre subiecţi (57,4%) nu ştiu dacă au fost în contact cu persoane cu AgHBs pozitiv, în timp ce la lotul martor, 76,9% dintre subiecţi nu au fost în contact cu persoane cu antigen pozitiv (p=0,002). Declarativ, contactul intra-familial a fost mai frecvent în lotul VHB/C (13% vs 3,3%). De asemenea trebuie remarcat faptul că 55,6% dintre subiecţii din lotul VHB/C nu ştiu dacă contactul a fost intra-familial, iar 74,4% dintre subiecţii din lotul martor nu au avut contat intrafamilial, diferență statistic semnificativă (p=0,001). În antecedentele heredocolaterale, infecţia mamei cu virusuri hepatice B sau C a fost evidenţiată la 7,4% dintre subiecţii din lotul VHB/C şi 2,1% la lotul martor, semnificativă statistic (p=0,013) (Tab.17). XI.1.14. Sexualitatea Dacă se ia în considerare orientarea sexuală și ponderea acesteia funcție de numărul de încarcerări, pe ambele loturi se observă o tendință la bisexualitate cu relații homosexuale în penitenciar după două și trei încarcerări încarcerări (Tab. 19). Practicarea prostituţiei atinge o frecvenţă de 43,4% în lotul VHB/C pentru care riscul relativ, RR, de hepatită virală este de 1,33, faţă de lotul martor (32,7%)(Fig 14). Numărul multiplu de parteneri nu înregistrează diferenţe semnificative ale distribuţiilor de frecvenţe pe loturi de studiu (60,2% vs 57,4%) (p=0,680). Totuși este important că 311 din cei 533 de interogați au avut relații cu parteneri multipli (Tabelul 20). Se constată că 62,8 % dintre cei cu parteneri multipli au provenit dintre deținuții cu antecedente penale și doar 37,2 % dintre noii depuși au avut ca factor de risc parteneri multipli (Fig 16). Bile/obiecte introduse la nivel penian/dispozitive sau jucării sexuale au fost utilizate de 23,1% dintre subiecţii din lotul cu infecţie virală hepatică, frecvenţă semnificativ mai crescută comparativ cu lotul martor (11,5%) (p=0,003). Riscul relativ (RR) de infecţie virală, în cazul utilizării dispozitivelor, bilelor şi jucăriilor sexuale a fost de aproximativ 2 (Tabelul 21). De remarcat numărul mare de persoane private de libertate care utilizează aceste dispozitive de la prima încarcerare 37 % și ulterior acest procedeu se disipează până la a douăsprezecea încarcerare. Subliniem că există deținuți care deși au fost încarcerați de 10 ori fără a folosi această distracție o încearcă la a 12 pedeapsă (Fig 18). În ambele loturi, vârsta medie a primului contact sexual a fost între 15-18 ani, fără semnificație statistică (p=0,959)(tabelul 22, fig 19). Boli cu transmitere sexuală (BTS) au fost uşor mai frecvent întâlnite la subiecţii din lotul VHB/C (22,2% vs 15,5%) dar fără semnificație statistică (p=0,251) (Fig. 20). Faptul că 40 % dintre subiecții care prezintă BTS provin din lotul de deținuți aflați la a doua pedeapsă și 80 % din cei cu BTS au antecedente penale subliniază riscul crescut al mediului penitenciar față de tot ce înseamnă maladie sexual transmisibilă inclusiv hepatitele virale B și C.

DISCUȚII Modul în care încarcerarea prin ea însăși crește riscul de boală a fost studiată în legătură cu riscul de infecție, în mod special hepatita virală B și C. Hepatita B este comună în închisori, cu mari variații între țări. În ceea ce privește hepatita C, prin numărul mare de prizonieri infectați, reprezintă o problemă uriașă de interes public. O metaanaliză pe 30 de studii de seroprevalență în populația încarcerată relevă un procent între 30-40%, cu variații mari 2-58%. Această prevalență poate fi atribuită consumatorilor de droguri intravenoase. Profilul epidemiologic al pacientului încarcerat, așa cum se desprinde din studiul nostru, este cel al unei populații majoritare tinere, populația analizată evidențiind la grupa de vârstă 20-29 ani un număr de 211 (39%) deținuți iar la 30-39 ani 148 deținuți (27%), cu un statut familiar precar doar 97 fiind căsătoriți (18%), iar 38,5% (205/533) fiind în relație de concubinaj, cu un nivel de școlarizare scăzut. Mai mult de 64% fiind fără finalizarea școlii generale, mai mult de 40% sunt fără ocupație iar dintre cei cu un loc de muncă mai mult de 50% sunt zilieri fără stabilitatea locului de muncă. Profilul nou depusului în penitenciar arată că 58,34 % dintre deținuții studiați au antecedente penale, sunt recidiviști. Caracteristicile demografice, în marea majoritate nu prezintă diferențe statistice între loturi. Vârsta medie a pacienţilor din lotul VHB/C a fost uşor mai crescută (35,41 vs 33,19 ani), cu o pondere a subiecţilor cu vârste sub 35 ani de 56,5% (p=0,272); pentru subiecţii din lotul cu VHB/C provenienţa rurală a indus un risc relativ de peste 2 de infecţie hepatitică virală (p=0,045); provenienţa dintr-un mediu instituţionalizat nu a prezentat diferenţe semnificative între loturile investigate (13,9 vs 11,5%) (p=0,612); nivelul educaţional redus se întâlneşte în proporţie de peste 86% la lotul infectat cu virus hepatic B/C, însă frecvenţa nu a fost semnificativ mai crescută comparativ cu lotul martor (p=0,342); profesiile cu risc de contact produse biologice inclusiv sânge au prezentat frecvenţe reduse în ambele loturi (2,8% vs 6,4%) (p=0,228). Se remarcă doar ponderea mai crescută pe grupele de vârstă adulte la lotul HVB/C, mai ales 50-59 ani. Acest lucru se corelează cu vechimea în penitenciar care înseamnă și înaintarea în vârstă. Există de asemenea o pondere a populației rurale în ambele loturi, dominată de lotul de studiu. La nivel ocupațional se observă o predominare a lipsei de ocupație în lotul de studiu. Mediul penitenciar reprezintă un risc crescut pentru toate maladiile sexual transmisibile. Acest lucru este bine exprimat statistic atunci când se compară datele epidemiologice care țin de demografia penitenciarului: vechimea detenției, numărul de încarcerări, etc: perioada de detenţie mai mare de 5 ani induce un risc relativ de infecţie cu virus hepatic B/C de peste 7 (RR=7,21); numărul de peste 15 persoane într-o cameră prezintă un risc relativ de RR=3,36 de infecţie cu virus hepatic B/C. Faptul că 40% dintre subiectii care prezintă BTS provin din lotul de deținuți aflați la a doua pedeapsă și 80% din cei cu BTS au antecedente penale subliniază riscul crescut al mediului penitenciar față de tot ce înseamnă maladie sexual transmisibilă. Se remarcă faptul că orientarea bisexuală și homosexuală în penitenciar prezintă o creștere semnificativă după a doua și a treia încarcerare (între 30 și 46%), indiferent de lotul studiat. La lotul VHB/C, contactul cu persoane infectate cu virusuri hepatice B sau C a reprezentat un risc relativ de infecţie cu VHB/C de 3,58; contactul cu persoane cu AgHBs pozitiv a reprezentat un risc relativ de peste 7 de infecţie cu virus hepatic B sau C pentru subiecţii din lotul VHB/C comparativ cu lotul martor (RR=7,87); pentru subiecţii infectaţi cu virus hepatic B sau C, contactul intrafamilial a reprezentat un risc relativ de aproximativ 4 (RR=3,94). Aceste date subliniază că există factori de risc care își păstrează ponderea indiferent de mediu penitenciar. În antiteza cu acest profil epidemiologic al persoanei private de libertate (ppl) indepărtăm o conceptie veche potrivit căreia persoanele încarcerate trăiesc într-un mediu izolat de restul societății, deoarece există un permanent contact cu persoanele civile. Acest fapt este dovedit

printr-o migrație de la un penitenciar la altul al deținuților dar si prin prezentarea la Clinicile de Specialitate, la Instanțele de Judecată, vizite intime, efectuarea de muncă cu și fără pază, existența activităților în comunitate. CONCLUZII - Caracteristicile epidemiologice demografice generale privind vârsta medie, ponderea pe grupe de vârstă, nivelul de educație nu prezintă diferențe semnificative între cele două loturi; predomină grupa de vărstă 40-49 ani (35 %) acest lucru se asociază și cu vechimea încarcerării. Pentru subiecţii din lotul cu VHB/C provenienţa rurală a indus un risc relativ de peste 2 de infecţie hepatitică virală (p=0,045), profesiile cu risc de contact produse biologice inclusiv sânge au prezentat frecvenţe reduse în ambele loturi (2,8% vs 6,4%) (p=0,228). - Caracteristicile epidemiologice specifice carcerare sunt elemente importante care definesc riscul de BTS în mediu penitenciar, inclusiv HVB/C: perioada de detenţie mai mare de 5 ani induce un risc relativ de infecţie cu virus hepatic B/C de peste 7 (RR=7,21); numărul de peste 15 persoane într-o cameră prezintă un risc relativ de RR=3,36 de infecţie cu virus hepatic B/C. - Antecedentele patologice personale sunt reprezentate de cele vaccinale - s-au remarcat numai la subiecţii din lotul martor (4%); la lotul VHB/C, contactul cu persoane infectate cu virusuri hepatice B sau C a reprezentat un risc relativ de infecţie cu VHB/C de 3,58; contactul cu persoane cu AgHBs pozitiv a reprezentat un risc relativ de peste 7 de infecţie cu virus hepatic B sau C (RR=7,87); pentru subiecţii infectaţi cu virus hepatic B sau C, contactul intra-familial a reprezentat un risc relativ de aproximativ 4 (RR=3,94), elemente prezente și în populația generală. - În ceea ce privește sexualitatea, orientarea homosexuală, declarativ, a înregistrat frecvenţe scăzute în ambele loturi de studiu (4,7% vs 4,5%) (p=0,850) dar practicarea prostituţiei, în lotul de subiecţi infectaţi VHB/C, induce un risc relativ (RR) de 1,33, indiferent de numărul de încarcerări. - Toți factorii de risc decelați au pondere mai mare dacă se consideră numărul de încarcerări, cu un maxim de putere de la a doua și a treia încarcerare. XI.2. Analiza factorilor de risc clasici în populația studiată comparativ cu lotul martor XI.2.1. Factori de risc cu caracter medical Factorii de risc medicali se referă la factorii de risc care sunt recunoscuți în determinarea riscului de infecție și în populația generală care se referă la o manevră medicală, diagnostică sau terapeutică și sunt următorii: intervenţiile chirurgicale s-au regăsit pe cazuistica studiată în proporţie de 42,6% la lotul VHB/C şi 34,4% la lotul martor, fără diferențe semnificative (p=0,139); în ambele loturi, aproximativ 8% dintre subiecţi au avut spitalizări frecvente, fără ca aceste distribuţii de frecvenţă să înregistreze diferenţe semnificative (p=0,882); ponderea subiecţilor din lotul VHB/C care au primit transfuzii de sânge a fost semnificativ mai crescută (p=0,001) în comparaţie cu subiecţii lotului martor (16,7% vs 4,5%); tratamentul empiric a fost utilizat semnificativ mai frecvent în lotul VHB/C (11,1%) comparativ cu lotul martor (4,2%) (p=0,011); tratamentul stomatologic s-a regăsit pe cazuistica studiată în proporţie de 36,1% la lotul VHB/C şi 27,1% la lotul martor, distribuţii de frecvenţă nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,083); factori de risc induşi prin accident s-au remarcat la 15,7% dintre subiecţii din lotul VHB/C şi la 11,3% din lotul martor, fără diferențe statistice (p=0,273) (Fig 27). Trasarea curbei ROC (Caracteristica de Operare a Receptorului), prin minimizarea distanţei dintre sensibilitatea ideală (100%) şi punctul de specificitate 1(0%), evidenţiază influenţa

pregnantă a transfuziilor de sânge şi utilizarea tratamentelor empirice ca principali factori de risc în contactarea unei infecţii cu virus hepatic B sau C (Fig 28). XI.2.2. Factori de risc cu caracter nemedical Factorii de risc nemedicali dar apropiați celor medicali, se referă la manevre invazive care reprezintă risc crescut de contaminare cu VHB/C și aceștia sunt următorii: ponderea subiecţilor din lotul VHB/C care utilizează în comun seringi a fost semnificativ mai crescută (p=0,001) în comparaţie cu subiecţii lotului martor (10,2% vs 2,4%); distribuţia de frecvenţă a subiecţilor care au efectuat tratamente cosmetice a fost redusă în ambele loturi analizate (8,3% vs 7,1%), fără diferenţe procentuale semnificative din caracteristici din punct de vedere statistic (p=0,804); frecvenţa persoanelor tatuate este mare în ambele loturi, 51,8% în lotul martor şi 64,8% în lotul VHB/C, însă ponderea persoanelor cu infecţie VHB/C a fost semnificativ mai crescută (p=0,02); ponderea subiecţilor cu piercing a fost semnificativ mai crescută la lotul VHB/C (45,4% vs 23,1%) (p=0,001); 37% din lotul VHB/C şi numai 18,4% din lotul martor utilizează în comun obiectele de uz personal, diferenţe procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,001)(fig 29). 80 60 % 40 20 0 10,2 2,4 8,37,1 utilizare seringi în comun tratament cosmetic 64,8 51,8 45,4 23,1 37 18,4 tatuaj piercing obiecte personale în comun Lot VHB/C Lot Martor Fig. 29. Distribuţia subiecţilor în funcţie de factorii de risc nemedicali Prin trasarea curbei ROC s-a pus în evidenţă ca principali factori de risc în contactarea unei infecţii cu virus hepatic B sau C utilizarea în comun a seringilor şi a obiectelor de uz personal(fig. 30). 9,5% 4,8% 4,8% 28,6% fără AP 2 încarcerari 3 5 6 52,4% Fig. 31. Distribuţia subiecţilor care utilizează seringi în comun în funcţie de numărul de încarcerări Remarcăm că doar 28.6 % dintre consumatorii de droguri sunt fără antecedente penale ceilalți 71.4 % provenind din poulația care a executat măsuri privative de libertate (Fig 31) % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 10,8 37,8 27 5,4 6,8 1,4 6,8 2,7 1,4 fără AP 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 număr încarcerari Fig. 33. Distribuţia subiecţilor care au tatuaje în funcţie de numărul de încarcerari

Din totalul cazurilor care s-au tatuat dor 23,5 % sunt fără antecedente penale, efectuarea acestora în societatea civilă posibil chiar în saloane și 76,5% s-au tatuat în penitenciar unde nu există aparate si acces la instrumentar de tatuaj steril. Mai mult, există categorii de deținuti care se tatuează și în timpul executării celei de a douăsprezecea pedepse privative de libertate deși în pedepsele anterioare nu au făcut-o. Totuși majoritatea celor care se tatuează în penitenciar o fac în prima detenție astfel că declară acest lucru la încarcerarea ulterioară (Fig 33). La fel ca și la tatuaje marea majoritate care folosesc piercingul o fac la începutul,,carierei de deținut,, sau la prima încarcerare (Fig 34). Consumul de toxice. În ceea ce privește consumul de toxice, se constată că 64,8% dintre subiecţii din lotul VHB/C şi 50,8% din lotul martor au declarat consumul zilnic de alcool, diferenţe procentuale semnificative din punct de vedere statistic (p=0,013); cantitatea de alcool consumată zilnic a fost nesemnificativă ca și cantitate, de peste 60 g/zi la 62,9% din lotul VHB/C şi la 53,7% din lotul martor (Tabel 25). Frecvenţa subiecţilor care consumă drog injectabil a fost semnificativ mai crescută la lotul VHB/C (10,2%) comparativ cu lotul martor (2,4%), frecvență care este semnificativă statistic(p=0,001). Declarativ, consumul de cocaină prizată sub forma de crak a fost redus în ambele loturi investigate (7,4% vs 4,2%), diferenţele de frecvenţă nu au fost semnificative statistic (p=0,264). Pe cazuistica studiată se remarcă frecvenţa semnificativ mai crescută (p=0,027) a utilizării medicaţiei antialgice în lotul VHB/C (29,6%) faţă de lotul martor (19,3%). Frecvenţa utilizării medicamentelor tuberculostatice nu a prezentat diferenţe semnificative între loturile analizate (p=0,986), consumul de tuberculostatice a fost de aproximativ 10-11% în ambele loturi. Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între loturi (p=0,707) în ceea ce priveşte consumul de hepatotoxice: prezente la lotul VHB/C în proporţie de 17,6%, iar la lotul martor în proporţie de 15,5%. Ponderea subiecţilor din lotul VHB/C cu intoxicaţie accidentală a fost semnificativ mai crescută (p=0,001) în comparaţie cu subiecţii lotului martor (12% vs 3,3%). Pe cazuistica studiată, ponderea subiecţilor cu tratamente psihiatrice a fost de aproximativ 20-21% în ambele loturi investigate, fără diferențe semnificative(fig. 36). 62,8 % dintre consumatorii de alcool zilnic au provenit dintre detinuții cu antecedente penale (Fig.39). 10,5% 7,9% 2,6% 36,8% drog injectabil fără 42,1% AP 2 încarcerari 3 4 5 7,7% 7,7% 7,7% 3,8% 3,8% 42,3% 26,9% cocaină fără AP 2 încarcerari 3 4 5 6 7 Fig. 39. Distribuţia subiecţilor care consumă drog injectabil sau cocaină prizată sub formă de crak în funcţie de numărul de încarcerărilor Distribuția subiecților arată că 57,9 % dintre consumatorii de droguri injectabile și 73,1% dintre cei care au prizat cocaina provin dintre deținuții cu antecedente penale. 59 % dintre cei care consumă cronic medicație antalgică, 69 % dintre detinuții care au declarat consumul de tuberculostatice și respectiv 65 % din cei care iau medicație psihiatrică au mai fost încarcerați (Fig 40).

XI.2.3. Alți factori de risc Agresiunea. În ceea ce privește tipurile de agresiune și asocierea acestora cu seropozitivitatea VHB/C remarcăm următoarele: 1,9% dintre subiecţii din lotul VHB/C şi 2,8% din lotul martor au declarat că au fost agresaţi sexual, diferenţele procentuale sunt nesemnificative din punct de vedere statistic între loturile de studiu (p=0,820); agresiunea fizică se regăseşte în proporţie de 18,5% la lotul VHB/C şi 16% în lotul martor, fără diferenţe semnificative din punct de vedere statistic ca frecvenţă între loturile investigate (p=0,628); autoagresiunea a fost semnificativ mai frecvent întâlnită la lotul VHB/C (38,9%) faţă de lotul martor (23,5%) (p=0,002)(fig 43). Agresiunea fizică este prezentă la 57,1% (57,1% vs 42,9%) la cei cu antecedente penale, agresiunea sexuală la73% (73% vs 27%), iar autoagresiunile (58,5% vs 41,5%)(Fig 45). Adresabilitatea la medicul de familie Pe loturi de studiu se constată că peste 50% dintre subiecţii din ambele loturi nu au fost la medicul de familie sau ultimul consult a fost cel mult în copilărie fără diferențe semnificative (p=0,807) (Tabel 26). Remarcăm că indiferent de momentul temporal al adresabilității la medicul de familie, datele sunt comparabile pentru cele două loturi, fără diferențe semnificative. Semnalăm doar o pondere mai mare a deținuților cu VHB/C care s-au adresat medicului în timpul detenției anterioare (15,7% vs 5,4%). DISCUTII Tratamentele de mică chirurgie precum și tratamentele stomatologice reprezintă un real pericol epidemiologic prin numărul lor foarte mare efectuat de personal medical insuficient. In anul 2012 și în prezent nu există medic stomatolog titular angajat la Penitenciarul Iași, activitatea stomatologică fiind efectuată de medici voluntari sau cu contracte de prestări servicii, responsabilitatea sterilizării instrumentarului într-un asemenea loc fiind o mare problemă. Calea de transmitere prin transfuzii rămâne o cauză principală de transmitere a hepatitei virale B/C, atât în mediu penitenciar cât și în populația generală. Transfuziile de sânge au prezentat un factor de risc de 3,73 ori mai crescut de infecţie cu virusuri hepatice pentru lotul VHB/C. De asemenea, tratamentul empiric pentru lotul VHB/C a indus un risc relativ de infecţie (RR) de 2,62, date care corespund cu literatura. Astfel, într-un studiu efectuat pe populația infantilă, 67.3% din 376 de copii irakieni, transfuzați, erau purtători de VHC (Al-Hawsawi 2000). Intervențiile de mică chirurgie, injecțiile terapeutice și tratamentele sub directă supraveghere, deși frecvente în penitenciar (Fig. 48), nu reprezintă factori de risc în populația penitenciară deși sunt importante ca pondere. În opoziție cu acestea, tratamentul empiric efectuat în penitenciar, pentru lotul VHB/C a indus un risc relativ de infecţie de 2,62. Dintre toți factorii de risc nemedicali, manevrele invazive legate de injectarea drogurilor și utilizarea în comun a seringilor, practicarea tatuajului, piercingului sunt modalități importante de transmitere a VHB/VHC. Astfel, utilizarea în comun a seringilor a reprezentat pentru lotul VHB/VHC un factor de risc de peste 4 (RR=4,33); tatuajul a indus un factor de risc relativ (RR) de 1,25 la lotul VHB/VHC; piercingul reprezintă un factor de risc de aproximativ 2 ori mai crescut la pacienţii cu infecţie VHB/VHC (RR=1,97); utilizarea în comun a obiectelor de uz personal a reprezentat pentru lotul VHB/VHC un factor de risc de peste 2 ori mai crescut (RR=2,02). Tatuajele reprezintă o altă modalitate comună penitenciarelor de îmbolnăvire cu VHB sau VHC fiind o practică frecventă a mediului carceral. 76% dintre cei tatuați efectuază această operațiune în penitenciar, dintre aceștia 37,8% se tatuează în prima pedeapsă. Obiectele de tatuaj sunt nesterile, confecționate artizanal utilizate în comun. Piercingul se realizează de asemenea empiric în popuația din penitenciar, unde chiar cerceii sunt artizanali nu numai materialul cu care se introduc. Revizuirea sistematică a literaturii pentru a vedea dacă tatuajul este factor de risc pentru transmiterea HVC în populația generală la