Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină. TEZĂ DE DOCTORAT Mielopatia Spondilotică Cervicală

Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină TEZĂ DE DOCTORAT Mielopatia Spondilotică Cervicală Îndrumător: Prof. Dr.Felicia ŞTEFANACHE Doctorand: Albertina Claudia ANTON Iaşi, 2010

Cuprins I. INTRODUCERE... 4 1. Cadru nosologic... 4 1.1. Definiri şi precizări de termeni... 4 II. Stadiul actual al cunoaşterii... 4 2. Fiziopatologia MSC... 4 3. Clinica mielopatiei cervicale... 5 4. Sistemul de evaluare al MSC propus de asociaţia japoneză de ortopedie (JOA)... 6 4.1. Tratamentul nonoperator al MSC... 7 4.2. Principiile tratamentului chirurgical în MSC... 8 III. CONTRIBUŢIA PERSONALĂ... 9 1. Eşantionare... 9 2. Caracteristici epidemiologice... 9 2.1. Comorbidităţi asociate... 10 3. Examene neurologice... 14 3.1. Deficitul motor... 14 3.2. Sindromul piramidal... 15 3.3. Tulburări de sensibilitate... 16 3.4. Sindrom amiotrofic... 17 2

3.5. Fasciculaţii... 18 3.6. Tulburările sfincteriene... 18 4. Explorari paraclinice... 19 4.1. Radiografia de coloană cervicală... 19 4.2. Examen IRM... 20 4.3. Electromiografie (EMG)... 23 4.4. Tratament conservator... 25 4.5. Necesitatea intervenţiei chirurgicale... 26 4.6. Tratament chirurgical... 29 5. Discuţii... 30 6. Concluzii... 42 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ... 47 3

1. Cadru nosologic I. INTRODUCERE 1.1. Definiri şi precizări de termeni MSC reprezintă o afecţiune degenerativă primară a coloanei vertebrale cervicale care determină îngustarea canalul spinal şi a foraminei intervertebrală şi cauzează injurie progresivă a maduvei spinării şi/sau rădăcinilor nervoase. MSC (MSC-Mielopatia Spondilotică Cervicală) este cea mai comună cauză de mielopatie la pacientii de vârstă medie sau vârstnici. Cauzele şi mecanismele care produc MSC reprezintă subiectul cercetării a numeroase studii iar rezultatele şi concluziile acestor studii continuă să rămână contradictorii (9). Acurateţea identificării mecanismelor de producere a MSC joacă un rol important în evaluarea unor măsuri terapeutice potenţiale. II. Stadiul actual al cunoaşterii 2. Fiziopatologia MSC Procesul cel mai frecvent întâlnit in aparitia MSC este spondilartroza cervicală (spondiloza cervicală, cervicartroza), termen ce defineşte prezenţa procesului degenerativ, artrozic la nivelul coloanei cervicale (21). Modificările spondilotice apar în mod obişnuit la nivelul segmentelor inferioare ale coloanei cervicale, în special C4-C7, dar ele pot fi prezente la toate nivelele coloanei cervicale, în special la pacientul vârstnic (15). Factorii etiologici joacă un rol complex în fiziopatologia MSC şi pot fi împărţiţi în factori statici şi factori dinamici (6). Dimensiunea canalului spinal cervical poate fi considerat factorul static cel mai important (12). Factori statici implicaţi deasemenea în dezvoltarea MSC sunt: hernierea discului vertebral, osificarea ligamentului longitudinal 4

posterior, osteofitele corpilor vertebrali, articulaţiile uncovertebrale sau articulaţiilor faţetare, îngroşarea ligamentelor galbene (23). Factorii dinamici implicaţi în fiziopatologia MSC influenţează gradul compresiunii medulare. În literatura de specialitate au fost prezentate şi teorii vasculare, nonmecanice. De exemplu,greenfield recunoaşte rolul factorilor mecanici în apariţia MSC dar consideră că teoria vasculară este necesară pentru a explica leziunile porţiunilor ventrale ale coloanelor posterioare în cazuri severe (13). Mair şi Druckman consideră că compresiunea arterei spinale anterioare şi a ramurilor sale în interiorul măduvei spinării determină MSC (22). Taylor apreciază că compresiunea arterelor radiculare în foramina intervertebrală cauzează MSC (28). Brain şi colaboratorii opiniază că compresiunea venelor de pe faţa anterioară a măduvei spinale prin obstacolul spondilotic este importantă. (7). 3. Clinica mielopatiei cervicale Diagnosticul de mielopatie cervicală este susţinut de existenţa disfuncţiei clinice simptomatice a măduvei spinale cervicale (27). Pacienţii cu această afecţiune se prezintă cu simptome care pot varia de la disconfort uşor la disabilitate completă. Debutul mielopatiei cervicale spondilotice este, cel mai frecvent, insidios. În evoluţia ulterioară, perioadele scurte de agravare a simptomatologiei existente şi de completare a tabloului clinic cu noi simptome,sunt urmate de intervale lungi cu simptome relativ stabile (25). Debutul simptomatologiei poate fi şi brusc, cu tetrapareză. Manifestările clinice depind de localizarea anatomică a deteriorării medulare şi de extensia afecţiunii. Tabloul clinic în MSC variază de la un pacient la altul. În mod tipic, pacienţii prezintă un debut insidios al inabilităţii membrelor superioare, acuzând înrăutăţirea scrisului de mână în ultimele luni sau săptămâni, dificultăţi în apucarea şi ţinerea obiectelor sau parestezii difuze în membrele superioare(1). 5

Un examen fizic complet asociat unei evaluări neurologice complete sunt necesare pentru orice pacient cu suspiciune de MSC, întrucât afecţiunea se prezintă într-o manieră înalt variabilă şi multe constatări ale examinărilor nu sunt specifice. Nervii cranieni nu sunt afectaţi, cu excepţia cazului în care există patologie neurologică asociată deasupra foramen magnum. Examenul neurologic evidenţiază asocierea semnelor de neuron motor central cu cele de neuron motor periferic, în relaţie cu nivelul disfuncţiei medulare (5). În MSC există o pierdere a sensibilităţii superficiale, în special a sensibilităţii termice şi dureroase. Aceste deficite senzoriale, ca şi deficitele motorii, tind să fie asimetrice. Afectarea sensibilităţii vibratorii şi a celei proprioceptive la nivelul membrelor inferioare, conferă mersului o instabilitate tabetică. În mielopatia cervicală spondilotică pot fi afectate toate sau oricare din modurile de sensibilitate, depinzând de localizarea anatomică a compresiunii medulare (13). 4. Sistemul de evaluare al MSC propus de asociaţia japoneză de ortopedie (JOA) Tabel II.2 Sistem de evaluare funcţie motorie membru superior Funcţia motorie a membrelor superioare Incapabil să mişte mâinile 0 Incapabil de a mânca cu lingura, dar capabil de a mişca 1 mâinile Incapabil de a se încheia la cămaşă, dar capabil de a mânca cu 2 lingura Capabil de a se încheia la cămaşă dar cu mare dificultate 3 Capabil de a se încheia la cămaşă cu ceva dificultate 4 Normal 5 Scor 6

Tabel II.3. Sistem de evaluare funcţie motorie membru inferior Funcţia motorie a membrelor inferioare Pierderea completă a funcţiei motorii şi senzoriale 0 Păstrarea funcţiei senzoriale dar fără posibilitatea de a mişca 1 picioarele Capabil să mişte picioarele dar nu să meargă 2 Capabil să meargă pe podea cu ajutor 3 Capabil să urce sau să coboare scările cu ajutorul balustradei 4 Capabil să urce sau să coboare scările fără ajutor 5 Uşoară pierdere a stabilităţii dar merge fără ajutor cu 6 reciprocitate bună Normal 7 Tabel II.4. Sistem de evaluare deficit senzorial Scor Deficit senzorial Scor Deficit senzorial complet la nivelul mâinilor 0 Deficit senzorial sever sau durere 1 Deficit senzorial uşor 2 Normal 3 Tabel II.5. Sistem de evaluare funcţia vezicii urinare Funcţia vezicii urinare Scor Retenţie urinară 0 Dificultate severă la micţiune 1 Disfuncţie uşoară (polachiurie, ezitare) 2 Normal 3 4.1. Tratamentul nonoperator al MSC Tratamentul conservator include: imobilizarea coloanei vertebrale cervicale, tratamentul farmacologic, modificarea stilului de viaţă, procedee de kinetoterapie. 7

4.2. Principiile tratamentului chirurgical în MSC Selectarea intervenţiei chirurgicale optime este critică pentru managementul MSC. În primul rând implică selectarea pacienţilor pentru tratamentul chirurgical. În al doilea rând implică selectarea celei mai potrivite intervenţii chirurgicale pentru aceşti pacienţi. Eşecul chirurgiei poate apărea secundar ambelor erori de selectare (17). 4.2.1. Argumente pentru intervenţia chirurgicală Argumente puternice sugerează că în tratamentul MSC chirurgia este superioară tratamentului conservator. pacienţii trataţi medical prezintă progresia deteriorării neurologice. pacienţii cu MSC sunt cu risc crescut de injurie a măduvei spinării prin evenimente traumatice relativ uşoare, intervenţia chirurgicală precoce poate îmbunătăţi prognosticul. 4.2.2. Tehnici operatorii pentru tratamentul MSC Discectomia cervicală cu fuziune anterioară Corpectomia cervicală Rezecţia de osteofite posterioare ca parte a decompresiei 4.2.2.1. Abordul posterior în MSC Laminoplastia Laminectomia 8

III. CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 1. Eşantionare Plecând de la populaţia din judeţului Iaşi de 816.003 locuitori, cu o eroare de eşantionare de 10% se obţine un eşantion reprezentativ de 96 persoane. Lotul de studiu a fost constituit din 96 pacienţi investigaţi şi diagnosticaţi cu Mielopatie Spondilotică Cervicală în Clinica a-iia Medicală- Compartimentul Neurologie, Spitalul Sf. Spiridon Iaşi şi Clinica I Neurologie Spitalul Nicolae Oblu Iaşi. Studiul a fost retrospectiv, plecând de la boala deja constituită, analizând clinic şi paraclinic pacienţii din lotul de studiu, s-a încercat un pronostic pe termen lung în prevenirea acestei afecţiuni. 2. Caracteristici epidemiologice Distribuţia pe sexe a evidenţiat frecvenţa mai crescută a cazurilor de sex masculin (62,5%), raportul M/F fiind de 1,67/1. Distribuţia pe grupe de vârstă a fost stabilită la data primei investigaţii. Vârsta medie a pacienţilor la intrarea în studiu a fost de 59,13 ± 9,40 ani, variind de la 36 la 82 ani, ceea ce justifică efectuarea unei analize a supravieţuirii pacienţilor vârstnici (peste 60 ani), pentru a compara rezultatele prezentului studiu cu datele din literatura de specialitate. Se observă o distribuţie crescută a cazurilor la grupa de vârstă 50-59 ani (54,2%), urmată de grupele de vârstă 60-69 ani (16,7%) şi 70-79 ani (14,6%), ceea ce confirmă datele din literatura de specialitate privind apariţia bolii la vârste medii şi înaintate. Pe grupe de vârstă şi sex, modulul (frecvenţa cea mai mare) se întâlneşte la grupa de vârsta 50-59 ani atât la sexul masculin (37,5%), cât şi la sexul feminin (16,7%). Distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă relevă preponderenţa pacienţilor proveniţi din mediul urban (66,7%). 9

La lotul de studiu au predominat pacienţii cu un nivel educaţional redus. 2.1. Comorbidităţi asociate Din totalul pacienţilor din lotul de studiu 77,1% au prezentat boli cardiovasculare ca şi comorbidităţi. Dintre bolile cardiovasculare evidenţiate a predominat hipertensiunea arterială (HTA) în 66,7% dintre cazuri, urmată de angină pectorală în 14,6% dintre cazuri şi fibrilaţie atrială la 12,5% cazuri. În lotul de studiu s-a constatat o frecvenţă mai mare a cazurilor de sex masculin cu afectare cardiacă în antecedente (45,8%), din mediul urban (59,4%), cu vârsta sub 60 ani(44.8%). Bolile metabolice asociate s-au evidenţiat la un procent de 43,8% din totalul pacienţilor investigaţi. Ponderea cea mai mare a cazurilor din lotul de studiu care au asociat comorbidităţi din clasa bolilor metabolice s-a evidenţiat la 27,1% pacienţi cu dislipidemie, însă o pondere crescută au reprezentat şi pacienţii cu obezitate (20,8%) şi diabet zaharat tip II (18,8%). Pe cazuistica studiată, s-a evidenţiat o frecvenţă uşor mai crescută a cazurilor de sex masculin cu boli metabolice în antecedente (27,1%), din mediul urban (33,3%), cu vârsta sub 60 ani (29,2%). Clasa bolilor pulmonare asociate MSC a fost prezentă în proporţie de 16,7% din total cazuri, cel mai frecvent s-au evidenţiat sechelele TBC, fibroza pulmonară şi astm bronşic (câte 4,2% cazuri). În lotul de studiu, s-a evidenţiat o frecvenţă uşor mai crescută a cazurilor de sex masculin cu boli pulmonare în antecedente (12,5%), din mediul urban (8,3%), cu vârsta sub 60 ani (12,5%). Clasa bolilor renale s-a evidenţiat ca şi comorbiditate în 10,4% din lotul de studiu, prezentând următoarele afecţiunile: 4,2% adenom de prostată, 2,1% insuficienţă renală, 2,1% infecţie urinară, 2,1% pionefroză TBC. S-a evidenţiat pe cazuistica studiată, o frecvenţă uşor mai crescută a cazurilor de sex masculin cu afecţiuni renale în antecedente (8,3%), care au provenit numai din mediul urban (10,4%), cu vârsta peste 60 ani (8,3%). 10

Bolile psihoneurologice s-au asociat în procent de 20,8% MSC, frecvenţa cea mai mare fiind reprezentată de pacienţii cu sindrom depresiv (10,4%). În lotul de studiu, s-au constatat frecvenţe egale între sexe ale pacienţilor cu mielopatie spondilotică cervicală şi boli psihoneurologice (10,4%), cu pondere din mediul urban (16,7%) şi frecvenţe egale între vârste (10,4%). Ponderea pacienţilor cu boli osteomusculare asociate MSC a fost de 41,7%. Frecvenţa cea mai mare a bolilor osteomusculare asociate este reprezentată de osteoporoză (18,8%) şi scolioză (16,7%). În cazuistica noastră s-au constatat frecvenţe egale între sexe ale pacienţilor cu Mielopatie Spondilotică Cervicală şi boli osteomusculare (20,8%), cu ponderea cazurilor din mediul urban (27,1%), cu vârsta sub 60 ani (22,9%). Diagrama comorbidităţilor asociate evidenţiază cel mai frecvent asocierea bolilor cardiovasculare cu cele metabolice (38 cazuri), sau a bolilor cardiovasculare cu boli osteomusculare (28 cazuri) sau neurologice (24 cazuri). Se mai remarcă frecvente asocieri ale bolilor metabolice cu bolile osteomusculare (18 cazuri). Debutul afecţiunii este cel mai frecvent insidios dar în literatură sunt descrise cazuri a căror debut a fost brusc. Pe cazuistica studiată debutul afecţiunii a fost insidios in 97,9% din cazuri dar au fost întâlnite şi două cazuri cu debut brusc. In aceste doua cazuri debutul brusc s-a datorat prolabarii acute a nucleului pulpos, ce a avut drept rezultat compresiunea măduvei spinării. Simptomele de debut ale MSC la nivelul membrelor inferioare regăsite în lotul de studiu sunt următoarele: deficit motor (20,9%); deficit de forţă (79,1%) iar subiectiv nesiguranţa mersului (50,2%) precum şi senzaţie de greutate în mers(28,9%). 11

60 50 52,1 47,9 52,1 40 % 30 20 22,9 27,1 22,9 10 0 F M U R <60 ani >60 ani caracteristici epidemiologice Fig. III.23. Distribuţia pacienţilor din lotul de studiu în funcţie de afectarea membrelor inferioare la debutul MSC Implicarea în fiziopatologie a factorilor etiologici dinamici evidenţiază frecvenţa mai mare a pacienţilor cu ocupaţii profesionale care determină poziţii vicioase ale membrelor inferioare (47,9%), însă distribuţia de frecvenţe nu prezintă diferenţe semnificative statistic ( 2 =0,56; GL=1; p=0,453). În funcţie de acuzele pacienţilor la nivelul membrelor superioare s-au observat următoarele aspecte: cel mai frecvent pacienţii au prezentat parestezii (66,7%), iar în proporţie de 45,8% afectarea a fost a membrelor superioare bilateral; cu o frecvenţă de 25% pacienţii au declarat stângăcia mâinilor; deficitul de apucare s-a evidenţiat la 14,6% dintre pacienţi; la pacienţii din lotul de studiu s- au mai evidenţiat înrăutăţirea scrisului în proporţie de 10,4%; precum şi brahialgii la 6,3% dintre pacienţi. 12

50 45,8 50 47,9 40 % 30 31,3 27,1 29,2 20 10 0 F M U R <60 ani >60 ani caracteristici epidemiologice Fig. III.26. Distribuţia pacienţilor din lotul de studiu în funcţie de acuzele subiective ale pacienţilor la debutul MSC la nivelul membrelor superioare Implicarea în fiziopatologie a factorilor etiologici dinamici evidenţiază frecvenţa semnificativ mai mare a pacienţilor cu ocupaţii profesionale care determină poziţii vicioase ale membrelor superioare (56,3%) ( 2 =4,61; GL=1; p=0,032). Riscul relativ pentru pacienţii cu ocupaţii profesionale cu grad ridicat de risc în ceea ce priveşte apariţia poziţiilor vicioase ale membrelor superioare este de 1,61 ori mai mare (RR=1,61; IC95%: 1,00 2,59). Acuzele subiective ale pacienţilor datorită localizării cervicale a afecţiunii, la lotul de studiu au fost următoarele: cervicalgii (56,3%); rigiditate coloană cervicală (50%); cracmente (31,3%); durere parte posterioară gât (6,3%); cefalee occipitală (6,3%); durere periaxială, scapulară (4,2%). 13

70 60 56,3 62,5 60,4 50 % 40 30 33,3 27,1 29,2 20 10 0 F M U R <60 ani >60 ani caracteristici epidemiologice Fig. III.29. Distribuţia pacienţilor din lotul de studiu în funcţie de acuzele subiective la nivelul coloanei cervicale la debutul MSC Implicarea în fiziopatologie a factorilor etiologici dinamici evidenţiază frecvenţa mai mare a pacienţilor cu ocupaţii profesionale care determină poziţii vicioase ale coloanei cervicale (60,4%), fără a prezenta diferenţe semnificative comparativ cu pacienţii cu afectarea coloanei cervicale fără ocupaţii cu risc ( 2 =0,22; GL=1; p=0,637). 3. Examene neurologice 3.1. Deficitul motor La pacienţii lotului de studiu s-a evidenţiat că deficitul motor în proporţie de 37,5% a fost mai frecvent întâlnit la membrele inferioare, afectarea pe partea dreaptă mai mult decât pe stânga s-a evidenţiat la 18,8% dintre pacienţi, un procent de 6,3% dintre cazuri au avut pensă digitală deficitară iar 37,5% au necesitat sprijin în cursul deplasării. Pe cazuistica studiată, deficitul motor preponderent a fost tetrapareza (95,8%), însă s-au înregistrat şi câte 2 cazuri (2,1%) cu parapareză sau hemipareză, la bărbaţi proveniţi din mediul rural, cu vârsta sub 60 ani. 14

3.2. Sindromul piramidal 3.2.1. Reflexele osteotendinoase (ROT) Reflexele osteotendinoase (ROT) vii s-au evidenţiat la 97,9% dintre pacienţii prezentului lot de studiu, iar la 2 pacienţi (2,1%) de sex masculin, cu vârsta de peste 60 ani, proveniţi din mediul rural ROT au fost polikinetice. Cele 90 de cazuri cu ROT vii la membrele superioare bilateral se asociază cu: ROT vii 72 cazuri bilateral la membrele inferioare (80%); 2 cazuri membrul inferior stâng (2,2%); 2 cazuri membrul inferior drept (2,2%); ROT diminuate 6 cazuri la membrele inferioare bilateral (6,7%); ROT absente 8 cazuri la membrele inferioare bilateral (8,9%). 3.2.2. Reflexele cutanate abdominale Reflexele cutanate abdominale (RCA) diminuate s-au evidenţiat la 20 pacienţi (20,8%), fără a prezenta diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între sexe ( 2 =2,43; GL=1; p=0,119) sau mediu de proveninţă ( 2 =1,33; GL=1; p=0,248). Toate cazurile cu RCA diminuate s-au încadrat la grupa de vârstă sub 60 ani ( 2 =10,81; GL=1; p=0,001). 3.2.3. Reflexul cutanat plantar Reflexul cutanat plantar (RCP) în extensie sau semnul Babinski s-a regăsit la 82 pacienţi (85,4%), după cum urmează: 48 cazuri extensie bilaterală (50%); 18 cazuri extensie stânga (18,8%); 16 cazuri extensie dreapta (16,7%). 15

Cele 6 cazuri (6,3%) cu flexie au fost: 2 (2,1%) bilaterală, 4 (4,2%) pe partea dreaptă, dintre care 2 cazuri asociat extensie pe partea stângă. 3.2.4. Reflexe patologice La pacienţii luaţi în studiu, reflexele patologice sunt evidenţiate prin prezenţa: semnului Hoffman 32 cazuri (33,3%); semnului Rossolimo 12 cazuri (12,5%), bilateral; clonus 26 cazuri (27,1%); semnului Lhermitte 30 cazuri (31,3). Ponderea cazurilor care au prezentat minim un reflex patologic a fost de 64,6%. 3.3. Tulburări de sensibilitate Tulburările de sensibilitate în lotul de studiu au fost următoarele: subiective parestezii (furnicături, amorţeli) 54 cazuri (56,3%) obiective termică şi dureroasă 8 cazuri (8,3%) vibratorii 20 cazuri (20,8%) mioartrokinetice 16 cazuri (16,7%). La 24% dintre pacienţi s-au întâlnit ambele tipuri de tulburări a sensibilităţii, atât subiective cât şi obiective, astfel încât frecvenţa cazurilor cu prezenţa măcar a unui tip de tulburare a sensibilităţii a fost de 78,1%. 16

Tabel III.25. Distribuţia cazurilor în funcţie de tulburările de sensibilitate şi caracteristicile epidemiologice Caracteristici epidemiologice Sex Tulburări sensibilitate prezente Absente n % N % Semnificaţie statistică Masculin 49 51,0 11 11,5 2 =0,69; GL=1; Feminin 26 27,1 10 10,4 Grupa de vârstă p=0,407 < 60 ani 46 47,9 18 18,8 2 =2,13; GL=1; 60 ani 28 29,2 4 4,2 Mediu de provenienţă p=0,144 Urban 49 51,0 15 15,6 2 =0,07; GL=1; Rural 26 27,1 6 6,3 3.4. Sindrom amiotrofic p=0,793 Sindromul amiotrofic este caracterizat prin diminuarea de volum a muşchiului cu dispariţia reliefului muscular şi deformarea regiunii respective; a fost identificat la 76 dintre pacienţi (79,2%), cu o distribuţie în funcţie de localizare şi tip după cum urmează: 17

trapez triceps deltoid suprasubspinos muşchii mici ai mâinii primul spaţiul interosos tenară/hipotenară 60 55,2 50 47,9 40 37,5 37,5 % 30 20 22,9 10 0 6,3 2,1 Fig. III.60. Ponderea cazurilor în funcţie de sindromul amiotrofic 3.5. Fasciculaţii Fasciculaţiile au fost întâlnite la 20 dintre pacienţi (20,8%). Sintetizând, distribuţia cazurilor cu fasciculaţii, în funcţie de caracteristicile epidemiologice, a evidenţiat frecvenţa semnificativ mai crescută la sexul feminin, predominant la grupa de vârstă sub 60 ani şi la pacienţi proveniţi din mediul urban (tab. III.27.). 3.6. Tulburările sfincteriene Tulburările sfincteriene au fost întâlnite la 56 dintre pacienţi (58,3%). Acestea s-au concretizat prin: 18

41,7% 33,3% ezitare la urinare urinare imperioasă incotinenţă fătă tulb.urinare 2,1% 22,9% Fig.III.68.Distribuţia cazurilor în funcţie de tulburările sfincteriene Sintetizând, distribuţia cazurilor cu tulburări sfincteriene, în funcţie de caracteristicile epidemiologice, a evidenţiat aceeaşi frecvenţă între sexe, predominant la grupa de vârstă sub 60 ani şi la pacienţi proveniţi din mediul urban (tab. III.28.). 4. Explorari paraclinice 4.1. Radiografia de coloană cervicală Pe cazuistica studiată, radiografia de coloană a evidenţiat un procent de 29,2% de procese artrozice. Pacienţii cu procese artrozice evidenţiate radiografic, în proporţie de 92,9% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,50 ± 1,80 mm, fără a prezenta diferenţe semnificative comparativ cu pacienţii fără procese artrozice, care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal de 8,88 ± 2,08 mm (t-student = 0,90; GL= 94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu procese artrozice (CV%=21,18). Asocierea duratei medii a simptomelor, la pacienţii cu procese artrozice evidenţiate radiografic a fost de peste 13 luni, semnificativ mai mare comparativ cu cea înregistrată la pacienţii fără 19

procese artrozice (t=3,03; GL=94; p<0,01). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cea mai omogenă înregistrându-se la pacienţii cu procese artrozice (CV%=46,44). Osteofitoza evidenţiată radiografic s-a identificat la 14,6% dintre pacienţii lotului investigat. La toţi cei 14 pacienţi s-au identificat osteofite posterioare (100%), care s-au asociat cu osteofite anterioare la 6 pacienţi (42,9%), osteofite inferioare la 2 pacienţi (14,3%) şi în alte 2 cazuri (14,3%) s-a evidenţiat o triplă asociere: osteofite posterioare anterioare inferioare. Pacienţii cu osteofitoză evidenţiată radiologic, în proporţie de 85,7% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 9,42 ± 2,03 mm, fără a prezenta diferenţe semnificative faţă de pacienţii fără osteofitoză care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal 8,66 ± 1,98 mm (t-student = 1,30; GL= 94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu osteofitoză evidenţiată radiologic (CV%=21,55). Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu osteofitoză evidenţiată radiografic a fost de peste 12 luni, fără a prezenta diferenţe semnificative comparativ cu cea înregistrată la pacienţii fără osteofitoză, care a fost de aproximativ 10 luni (t=1,26; GL=94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cele mai omogene s-au înregistrat la pacienţii fără osteofizoză (CV%=53,37). 4.2. Examen IRM Mecanismul cel mai frecvent întâlnit în producerea MSC a fost spondilartroză cervicală (83,3%), compresia medulară întâlnindu-se la 58,3% dintre cazuri. Comparativ cu diagnosticul radiografic al proceselor artrozice, IRM-ul prezintă o sensibilitate de 54,1%, cu o valoare predictiv pozitivă de 83,3% ( 2 =55,05; GL=1; p<0,001). Pacienţii cu spondilartroză cervicală, în proporţie de 100% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,52 ± 1,04 mm. Pacienţii fără spondiloză cervicală au 20

avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal uşor mai crescută 9,13 ± 2,82 mm (t-student = 1,31; GL= 94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu spondiloză cervicală (CV%=12,21). Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu spondilartroză cervicală a fost de peste 11 luni, semnificativ mai mare comparativ cu cea înregistrată la pacienţii fără spondiloză cervicală (t=3,01; GL=94; p<0,01). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cea mai omogenă înregistrându-se la pacienţii fără spondiloză cervicală (CV%=43,06). Localizarea cea mai frecventă s-a evidenţiat pe coloana cervicală inferioară (33,3%). Cel mai important factor static este dimensiunea canalului spinal, îngustat la marea majoritate a pacienţilor. Stenoza substanţială a canalului spinal cervical variază, pentru diferiţi autori, cu valori ale diametrului anteroposterior între 10-14 mm. Această variaţie a fost explicată prin diferite tehnici radiologice de măsurare. La cazuistica studiată 87,5% dintre pacienţi au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,19 ± 1,26 mm. Pacienţii fără stenoză a canalului spinal au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal semnificativ mai crescută faţă de cei cu stenoză 12,83 ± 1,40 mm (t- Student = 10,87; GL= 94; p<0,001). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii fără stenoză (CV%=10,91). Hernia de disc, ca factor static implicat în dezvoltarea MSC s-a identificat la 72,9% dintre pacienţii lotului investigat, compresia medulară întâlnindu-se la 50% dintre cazuri. Pacienţii cu hernie de disc, în proporţie de 68,8% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,43 ± 1,69 mm. Pacienţii fără hernie de disc au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal semnificativ mai crescută 9,69 ± 2,46 mm (t-student = 2,41; GL= 94; p<0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu hernie de disc (CV%=20,05). Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu hernie de disc a fost de aproximativ 10 luni, fără a prezenta diferenţe semnificativ mai mici comparativ cu cea înregistrată la pacienţii fără hernie de disc (t=0,94; GL=94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe 21

ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cea mai omogenă înregistrându-se la pacienţii fără hernie de disc (CV%=48,61). Osteofitoza de la nivelul corpilor vertebrali, ca factor static implicat în dezvoltarea MSC s-a identificat la 43,8% dintre pacienţii lotului investigat, compresia medulară întâlnindu-se la 39,6% dintre cazuri. Comparativ cu diagnosticul radiografic al osteofitozei, IRMul prezintă o sensibilitate de 33,8%, cu o valoare predictiv pozitivă de 43,8% ( 2 =18,38; GL=1; p<0,001). Pacienţii cu osteofitoză, în proporţie de 81% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 9,21 ± 2,14 mm, fără a prezenta diferenţe semnificative faţă de pacienţii fără osteofitoză care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal 8,43 ± 1,83 mm (t-student = 1,89; GL= 94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii fără osteofitoză la nivelul corpilor vertebrali (CV%=21,7). Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu osteofitoză a fost de 11,57 luni, semnificativ mai mare comparativ cu cea înregistrată la pacienţii fără osteofitoză, care a fost de 9,3 luni (t=2,07; GL=94; p<0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cele mai omogene înregistrânduse la pacienţii cu osteofizoză (CV%=42,18). Osificarea/calcificarea ligamentelor galbene, ca factor static implicat în dezvoltarea MSC s-a identificat la 33,3% dintre pacienţii lotului investigat, compresia medulară întâlnindu-se la 20,8% dintre cazuri. Pacienţii cu calcificarea ligamentelor galbene, în proporţie de 87,5% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,67 ± 2,09 mm, fără a prezenta diferenţe semnificative faţă de pacienţii fără calcificarea ligamentelor galbene care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal 8,97 ± 1,80 mm (t-student = 0,73; GL= 94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii fără calcificarea ligamentelor galbene (CV%=20,05). Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu calcificarea ligamentelor galbene a fost de 11,81 luni, mai mare comparativ cu 22

cea înregistrată la pacienţii fără calcificarea ligamentelor galbene, care a fost de 9,53 luni, fără a prezenta semnificaţie statistică (t=1,83; GL=94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe foarte ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cele mai omogene s-au înregistrat la pacienţii cu calcificarea ligamentelor galbene (CV%=51,23). În concluzie, frecvenţa factorilor statici implicaţi în dezvoltarea MSC relevă: cel mai important factor static implicat a fost dimensiunea canalului spinal îngustat (87,5%); cel mai frecvent factor static implicat în dezvoltarea MSC a fost spondiloartroza cervicală (83,3%); hernia de disc s-a evidenţiat la 72,9% dintre cazuri; cu frecvenţe cuprinse între 33-45% s-au evidenţiat calcificarea ligamentelor galbene şi osteofitoza la nivelul corpilor vertebrali. 4.3. Electromiografie (EMG) EMG în repaus s-a efectuat la 47,9% dintre pacienţii lotului investigat. Pacienţii la care s-a efectuat EMG în repaus, în proporţie de 87% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,70 ± 1,74 mm, fără a prezenta diferenţe semnificative faţă de pacienţii la care nu s-a efectuat această investigaţie, care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal 8,84 ± 2,23 mm (t-student = 0,34; GL= 94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu EMG (CV%=20,0). Durata medie a simptomelor, la pacienţii atât testaţi cât şi netestaţi EMG în repaus a fost de aproximativ 10 luni (t=0,27; GL=94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cele mai omogene înregistrându-se la pacienţii cu EMG (CV%=50,14). EMG în contracţie voluntară s-a efectuat la 43,8% dintre pacienţi din lotul de studiu şi 91,3% dintre pacienţii la care s-a efectuat EMG în repaus. 23

Pacienţii investigaţi EMG în contracţie voluntară, în proporţie de 100% au prezentat traseu neurogen intermediar, multiple polifazice de denervare la 71,4% dintre aceştia şi rar (11,9%) polifazice de reinervare. PUM s-a monitorizat la 38 pacienţi (39,6%) şi a variat între 4 şi 8 mv, înregistrând o medie de 4,84 ± 1,20 mv. Pacienţii la care s-a efectuat EMG în contracţie voluntară, în proporţie de 85,7% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,81 ± 1,76 mm, fără a prezenta diferenţe semnificative faţă de pacienţii la care această investigaţie nu s-a efectuat, care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal 8,74 ± 2,18 mm (t-student = 0,16; GL= 94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu EMG (CV%=19,98). Durata medie a simptomelor, la pacienţii atât testaţi cât şi netestaţi EMG în contracţie voluntară a fost uşor peste 10 luni (t=0,21; GL=94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, însă cele mai omogene înregistrându-se la pacienţii cu EMG (CV%=49,95). 4.3.1. Potenţialele Evocate Somestezice (PES) Alungirea intervalelor s-a evidenţiat la 26 pacienţi (27,1%), predominând asocierea dintre alungirea intervalului P9-P14 şi N22-P39 la 20 dintre cazuri (76,9%); 4 pacienţi au prezentat numai alungirea intervalului P9-P14 (15,4%), iar alungirea N22- P30 s-a regăsit numai la 2 cazuri (7,7%). n22-p30 n22-p39 p9-p14 24

Fig. III.122. Distribuţia cazurilor în funcţie de alungirea intervalelor Întârzierea latenţelor potenţialelor N13 şi P30 s-a evidenţiat la 20 dintre pacienţi (20,8%). 4.3.2. Potenţialele Evocate Motorii (PEM) alungirea timpilor de conducere s-a evidenţiat la 28 pacienţi (29,2%). 4.4. Tratament conservator Tratamentul MSC instituit pacienţilor din prezentul lot de studiu a fost: 30 28,2 % 20 18,8 12,5 16,7 18,8 10 0 AINS corticoterapie miorelaxante Fig. III.132. Frecvenţa principalelor metode terapeutice la pacienţii din lotul de studiu Pe cazuistica studiată, frecvenţa pacienţilor în funcţie de tratamentul AINS nu a prezentat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între sexe (p=0,769), medii de provenienţă (p=0,229) şi grupe de vârstă (p=0,810). 25

4.5. Necesitatea intervenţiei chirurgicale Pe cazuistica studiată, durata simptomelor neurologice a variat de la 3 luni la 2 ani, cu o valoare medie de 10,29 ± 5,54 luni. Scorul funcţional JAO preoperator, evidenţiază următoarele aspecte: - scorul JAO a variat de la 9 la 16 (tab. III.69); - modulul lotului s-a înregistrat la scor JAO 13 (37,5%); - scorul JAO mediu înregistrat la lotul de studiu a fost de 12,23 ± 1,74. Tabel III.69. Distribuţia cazurilor în funcţie de scorul JAO preoperator Scor JAO Nr. pacienţi % 9 8 8,3 10 16 16,7 11 4 4,2 12 12 12,5 13 36 37,5 14 16 16,7 15 2 2,1 16 2 2,1 Cu cât durata simptomatologiei este mai importantă cu atât scorul JAO preoperator este mai mic (fig. III.141, tab.iii.70). 26

durata simptomelor preoperatorii 20 15 10 5 0 9 10 11 12 13 14 15 16 scor JAO preoperator Fig.III.141.Valorile medii ale duratei simptomelor în funcţie de scorul JAO preoperator Tabel III.70. Corelaţia scorului JAO preoperator cu durata simptomelor Scor JAO preoperator Durata simptomelor preoperatorii 9 15,75 ± 2,63 10 16,75 ± 5,85 11 11,00 ± 4,24 12 12,00 ± 6,54 13 8,22 ± 2,84 14 6,00 ± 2,45 15 4,00 ± 0 16 3,00 ± 0 În concluzie, scorul JAO preoperator mic s-a asociat cu durate mari ale simptomatologiei MSC. 27

4.5.1. Evidenţe radiologice 4.5.1.1. Compresiunea radacinilor nervoase Compresiunea rădăcinilor nervoase s-a identificat la 16,7 % dintre pacienţi. Pacienţii care au avut compresiune de rădăcini nervoase, în proporţie de 100% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 7,75 ± 1,16 mm, prezentând diferenţe semnificative faţă de pacienţii fără compresiune a rădăcinii nervoase, care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal 8,77 ± 2,0 mm (t-student = 2,79; GL= 94; p<0,01). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu compresiune a rădăcinilor nervoase (CV%=14,97). Durata medie a simptomelor, la pacienţii care au prezentat compresiune de rădăcini nervoase a fost de aproximativ 10 luni, fără a prezenta diferenţe semnificative comparativ cu pacienţii fără ampretare (t=0,28; GL=94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale seriilor de valori ale duratei simptomelor, dar cea mai omogenă înregistrându-se la pacienţii care au avut compresiune de rădăcini nervoase (CV%=39,23). 4.5.1.2. Amprentarea sacului dural Ampretarea sacului dural s-a identificat la 22,9% dintre pacienţi. Pacienţii cu ampretarea sacului dural, în proporţie de 100% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 7,95 ± 1,25 mm, prezentând diferenţe semnificative faţă de pacienţii fără ampretarea sacului dural, care au avut dimensiunea medie anteroposterioară a canalului spinal 9,01 ± 2,12 mm (t-student = 2,92; GL= 94; p<0,01). Testul ANOVA evidenţiază varianţa seriei de valori cea mai omogenă la pacienţii cu ampretarea sacului dural (CV%=15,70). Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu ampretarea sacului dural a fost de aproximativ 10 luni, fără a prezenta diferenţe semnificative comparativ cu pacienţii fără ampretare (t=0,42; GL=94; p>0,05). Testul ANOVA evidenţiază varianţe ample ale 28

seriilor de valori ale duratei simptomelor, dar cea mai omogenă înregistrându-se la pacienţii ampretarea sacului dural (CV%=53,99). 4.5.1.3. Compresiune cordon medular Compresiunea medulară s-a întâlnit la toţi pacienţii din lotul de studiu şi s-a caracterizat prin îngustarea canalului spinal la marea majoritate a pacienţilor, evidenţiindu-se o dimensiune medie a diametrului antero-posterior de 8,77 ± 2,0 mm. Pacienţii din prezentul lot de studiu, au prezentat o durată medie a simptomelor de 10,29 ± 5,54 luni. Caracteristicile epidemiologice evidenţiază frecvenţa mai mare a pacienţilor de sex masculin (62,5%), pacienţi proveniţi din mediul urban (66,7%) şi pacienţi cu vârsta sub 60 ani (66,7%). La pacienţii cu afectarea membrelor superioare care au prezentat compresiune, evidenţiată la IRM, şi scor JAO preoperator<13 este imperios necesară intervenţia chirurgicală. 4.6. Tratament chirurgical De tratament chirurgical au beneficiat 48,9% dintre pacienţi. Tratamentul chirurgical instituit la pacienţii din prezentul lot de studiu a evidenţiat: - preponderent discectomia cu fuziune anterioară în proporţie de 28,1%; - laminoplastia efectuată la 18,8% dintre pacienţi; - corpectomie la 10,4% dintre pacienţi. Indiferent de abordul operaţional, tratamentul chirurgical a prezentat omogenitate în funcţie de caracteristicile epidemiologice, nu s-au înregistrat diferenţe statistic semnificative între sexe, medii de provenienţă sau grupe de vârstă. Pentru evaluarea eficienţei rezultatelor postoperatorii am realizat monitorizarea pacienţilor la interval de 1 lună, 6 luni, 1 an postoperator prin calculul scorului JAO precum şi prin explorare IRM pentru evidenţierea creşterii diametrului antero-posterior al canalului spinal. Scorul JAO sub 13, înregistrat la o lună după tratamentul chirurgical, s-a asociat semnificativ cu o durata medie a simptomelor 29

preoperatorii de peste 16 luni, comparativ cu o durată medie de aproximativ 8 luni la pacienţii cu scor JAO peste 13 (t=8,59; GL=94; p<0,001). Scorul JAO sub 13, înregistrat la 6 luni după tratamentul chirurgical, s-a asociat semnificativ cu o durata medie a simptomelor preoperatorii de aproximativ 18 luni, comparativ cu o durată medie de cca 10 luni la pacienţii cu scor JAO peste 13 (t=5,69; GL=94; p<0,001). Remarcăm faptul că scorul JAO, deşi ameliorat după intervenţia chirurgicală, s-a menţinut inferior şi în perioada postoperatorie la pacienţii cu o durată mai mare a simptomelor preoperatorii. Scorul JAO sub 13 la o lună postoperator s-a ameliorat la 50 de pacienţi, la 6 luni la încă 14 pacienţi iar la un an toţi pacienţii supuşi intervenţiei chirurgicale au avut scor JAO peste 13. Putem presupune că ameliorarea înregistrată în intervalul 1lună-1an postoperator s-a datorat efectului benefic al recuperării neuromotorii prin kinetoterapie şi medicaţie, probabil în absenţa unor modificări structurale medulare ireversibile. Deasemenea managementul adecvat al comorbidităţilor a contribuit la ameliorarea în timp a scorului JAO. Scorul JAO la 6 luni după intervenţia chirurgicală a fost mai mic la o parte din pacienţi, posibil datorită prezenţei comorbidităţilor (afecţiuni osteoarticulare ale membrelor inferioare, polineuropatie) şi a vârstei înaintate care au limitat procedurile de recuperare neuromotorie. Prezenţa comorbidităţilor nu a împiedicat totuşi efectuarea intervenţiei chirurgicale În lotul de studiu, la toţi pacienţii supuşi intervenţiei chirurgicale, diametrul antero-posterior a canalului spinal a crescut de la sub 10 mm până la 14-16 mm. Astfel a fost atins scopul principal al intervenţiei chirurgicale şi anume creşterea dimensiunilor canalului spinal. 5. Discuţii MSC reprezintă o afecţiune degenerativă primară a coloanei vertebrale cervicale care determină îngustarea canalul spinal şi foraminei intervertebrală şi cauzează injurie progresivă a maduvei 30

spinării şi/sau rădăcinilor nervoase. Crandall PH şi colaboratorii au arătat în 1977 că MSC (MSC/CSM-Cervical Spondylosis Myelopathy) este cea mai comună cauză de mielopatie la pacientii de vârstă medie sau vârstnici. În lotul de studiu se observă o distribuţie crescută a cazurilor la grupa de vârstă 50-59 ani (54,2%), urmată de grupele de vârstă 60-69 ani (16,7%) şi 70-79 ani (14,6%), ceea ce confirmă datele din literatura de specialitate privind apariţia bolii la vârste medii şi înaintate. Pe grupe de vârstă şi sex, modulul (frecvenţa cea mai mare) se întâlneşte la grupa de vârsta 50-59 ani atât la sexul masculin (37,5%), cât şi la sexul feminin (16,7%). Debutul afecţiunii este cel mai frecvent insidios dar în literatură sunt descrise cazuri a căror debut a fost brusc. Pe cazuistica studiată debutul afecţiunii a fost insidios in 97,9% din cazuri dar au fost întâlnite şi două cazuri cu debut brusc. In aceste doua cazuri debutul brusc s-a datorat prolabarii acute a nucleului pulpos, ce a avut drept rezultat compresiunea măduvei spinării. În 2005 Hochman M şi Tuli S au arătat că diagnosticul de mielopatie cervicală este susţinut de existenţa disfuncţiei clinice simptomatice a măduvei spinale cervicale (27). Simptomele de debut ale MSC la nivelul membrelor inferioare regăsite în lotul de studiu sunt deficitul motor în 20,9% din cazuri şi deficitul de forţă în 79,1% din cazuri. Subiectiv, deficitul de forţă a fost descris de către pacienţi ca şi nesiguranţă a mersului sau ca şi senzaţie de greutate în mers. Acuzele pacienţilor la debutul afecţiunii la nivelul membrelor superioare au fost următoarele: parestezii, care au reprezentat acuzele subiective cele mai frecvente (66,7% cazuri), iar în proporţie de 45,8% acestea au fost localizate la membrele superioare bilateral; într-o proporţie de 25% pacienţii au declarat inabilitatea ( stângăcia ) mâinilor; deficitul de apucare s-a evidenţiat la 14,6% dintre pacienţi; la pacienţii din lotul de studiu s-a mai evidenţiat înrăutăţirea scrisului în proporţie de 10,4%; brahialgii la 6,3% dintre pacienţi. 31

În lotul de studiu acuzele subiective ale pacienţilor la nivelul coloanei cervicale au fost următoarele: cervicalgii 56,3%; rigiditatea coloanei cervicale 50%; cracmente articulare 31,3%; durerea în regiunea posterioară a gâtului 6,3%; cefalee occipitală 6,3%; durere periaxială, interscapulară 4,2%. Manifestările clinice ale MSC pot varia de la o disabilitate uşoară până la o disabilitate completă, deficitele senzoriale şi motorii tinzând să fie asimetrice. Frecvenţa MSC cu simptome atipice este mai mare decât a celei cu simptome tipice. Pe cazuistica studiată, aspectul cel mai frecvent al deficitului motor a fost tetrapareza (95,8%), însă s-au înregistrat şi câte 2 cazuri (2,1%) cu parapareză sau hemipareză, la bărbaţi proveniţi din mediul rural, cu vârsta sub 60 ani. Reflexele osteotendinoase (ROT) vii, în cadrul sindromului piramidal, s-au evidenţiat la 97,9% dintre pacienţii prezentului lot de studiu, iar la 2 pacienţi (2,1%) de sex masculin, cu vârsta de peste 60 ani, proveniţi din mediul rural ROT au fost polikinetice. Dintre cele 94 cazuri cu ROT vii, 90 cazuri (95,7%) au avut ROT vii la membrele superioare bilateral. Cele 90 de cazuri cu ROT vii la membrele superioare bilateral se asociază cu: ROT vii 72 cazuri bilateral la membrele inferioare (80%); 2 cazuri membrul inferior stâng (2,2%); 2 cazuri membrul inferior drept (2,2%); ROT diminuate 6 cazuri la membrele inferioare bilateral (6,7%); ROT absente 8 cazuri la membrele inferioare bilateral (8,9%). În lotul de studiu, reflexele cutanate abdominale au fost diminuate la 20 de pacienţi şi absente la 76 dintre aceştia. Reflexul cutanat plantar (RCP) în extensie sau semnul Babinski s-a regăsit la 82 pacienţi (85,4%), după cum urmează: 48 cazuri extensie bilaterală (50%); 18 cazuri extensie stânga (18,8%); 32

16 cazuri extensie dreapta (16,7%). La 14 pacienţi din cazuistica studiată RCP a fost indiferent bilateral. La pacienţii luaţi în studiu, reflexele patologice în cadrul sindromului piramidal sunt următoarele: semnului Hoffman 32 cazuri (33,3%): stânga 8 cazuri (8,3%) bilateral 8 cazuri (8,3%) dreapta 16 cazuri (16,7%) semnului Rossolimo 12 cazuri (12,5%), bilateral; clonus 26 cazuri (27,1%): plantar 24 cazuri (25,0%) rotulian 2 cazuri (2,1%) semnului Lhermitte 30 cazuri (31,3%). În MSC există o pierdere a sensibilităţii superficiale, în special a sensibilităţii termice şi dureroase. Aceste deficite senzoriale, tind să fie asimetrice. Tulburările de sensibilitate în lotul de studiu au fost următoarele: subiective parestezii (furnicături, amorţeli) 54 cazuri (56,3%) obiective termică şi dureroasă 8 cazuri (8,3%) vibratorii 20 cazuri (20,8%) mioartrokinetice 16 cazuri (16,7%). La 24% dintre pacienţii lotului de studiu s-au întâlnit ambele tipuri de tulburări a sensibilităţii, atât subiective cât şi obiective (superficială şi profundă), astfel încât frecvenţa cazurilor cu prezenţa măcar a unui tip de tulburare a sensibilităţii a fost de 78,1%. Sindromul amiotrofic a fost identificat la 76 dintre pacienţi (79,2%), cu o distribuţie în funcţie de localizare după cum urmează: trapez 6 cazuri (6,3%); triceps 2 cazuri (2,1%), asociate cu amiotrofia de trapez; deltoid 36 cazuri (37,5%), dintre care 6 cazuri sunt asociate cu amiotrofia de trapez (6,3%); supraspinos sau subspinos 36 cazuri (37,5%); 33

muşchii mici ai mâinii 46 cazuri (47,9%), asociate cu amiotrofia muşchilor deltoid şi supraspinos sau subspinos în 28 cazuri (29,2); primul spaţiul interosos 22 cazuri (22,9%); tenară / hipotenară 53 cazuri (55,2%). În lotul de studiu fasciculaţiile musculare au fost întâlnite la 20 dintre pacienţi (20,8%). În această patologie poate fi afectat controlul sfincterian. Ezitarea micţională uşoară şi micţiunea imperioasă sunt acuze obişnuite ale pacienţilor, iar incontinenţa francă şi retenţia sunt mai puţin frecvente. Tulburările sfincteriene au fost întâlnite la 56 (58,3%) dintre pacienţii lotului de studiu. Acestea s-au concretizat prin: ezitare la urinare la 32 pacienţi (33,3%); urinare imperioasă la 22 pacienţi (22,9%); incotinenţă la 2 pacienţi (2,1%). Bohlman HH şi Emery SE consideră că în fiziopatologia MSC sunt implicaţi atât factori statici cât şi factori dinamici (6). Montgomery DM a constatat că factorul static cel mai frecvent întâlnit in aparitia MSC este spondilartroza cervicală (spondiloza cervicală, cervicartroza), termen ce defineşte prezenţa procesului degenerativ, artrozic la nivelul coloanei cervicale. Factorii statici implicaţi deasemenea în dezvoltarea MSC sunt: osificarea şi îngroşarea ligamentelor galbene, ligamentelor longitudinale posterioare, osteofite la nivelul corpilor vertebrali, articulaţiilor uncovertebrale şi articulaţiilor faţetare, hernierea discului vertebral (25). În această patologie imageria prin IRM este examenul de ales pentru evaluarea aspectului morfologic al măduvei spinării şi al compresiunilor radiculo-medulare. IRM este util atât pentru confirmarea diagnosticului cât şi pentru precizarea localizării exacte a compresiunii în eventualitatea unei intervenţii chirurgicale. Explorarea IRM este utilizată nu doar pentru descrierea anatomică a compresiunii măduvei spinale ci şi pentru evidenţierea modificărilor patologice la nivelul cordonului medular. Mecanismul cel mai frecvent întâlnit în producerea MSC, în lotul de studiu a fost spondilartroză cervicală (83,3%), compresia medulară întâlnindu-se la 58,3% dintre cazuri. 34

Pacienţii cu spondilartroză cervicală evidenţiată în examinarea IRM, în proporţie de 100% au avut dimensiunea canalului anteroposterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,52 ± 1,04 mm. Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu spondilartroză cervicală a fost de peste 11 luni. Hernia de disc, ca factor static implicat în dezvoltarea MSC s- a identificat la 72,9% dintre pacienţii lotului investigat, compresia medulară întâlnindu-se la 50% dintre cazuri. Pacienţii cu hernie de disc, în proporţie de 68,8% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,43 ± 1,69 mm. Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu hernie de disc a fost de aproximativ 10 luni. Osteofitoza de la nivelul corpilor vertebrali, ca factor static implicat în dezvoltarea MSC s-a identificat la 43,8% dintre pacienţii lotului investigat, compresia medulară întâlnindu-se la 39,6% dintre cazuri. Pacienţii cu osteofitoză, în proporţie de 81% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 9,21 ± 2,14 mm. Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu osteofitoză a fost de 11,57 luni. Osificarea/calcificarea ligamentelor galbene, ca factor static implicat în dezvoltarea MSC s-a identificat la 33,3% dintre pacienţii lotului investigat, compresia medulară întâlnindu-se la 20,8% dintre cazuri. Pacienţii cu calcificarea ligamentelor galbene, în proporţie de 87,5% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,67 ± 2,09 mm. Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu calcificarea ligamentelor galbene a fost de 11,81 luni. Procesele descrise mai sus şi constatate la explorarea IRM au fost diagnosticate deasemenea şi la explorarea radiografică standard. Aceasta este însă, o explorare inferioară ca specificitate şi sensibilitate în diagnosticul MSC. Pe cazuistica studiată, radiografia de coloană a evidenţiat un procent de 29,2% de procese artrozice. 35

Pacienţii cu procese artrozice evidenţiate radiografic, în proporţie de 92,9% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 8,50 ± 1,80 mm. Asocierea duratei medii a simptomelor, la pacienţii cu procese artrozice evidenţiate radiografic a fost de peste 13 luni. Osteofitoza evidenţiată radiografic s-a identificat la 14,6% dintre pacienţii lotului investigat. Pacienţii cu osteofitoză evidenţiată radiografic, în proporţie de 85,7% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm. Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu osteofitoză evidenţiată radiografic a fost de peste 12 luni. Evidenţierea radiografică a îngustării canalului spinal posterior s-a înregistrat la 10,4% dintre pacienţii prezentului lot de studiu. Pacienţii cu îngustarea posterioară a canalului spinal evidenţiat radiografic, în proporţie de 80% au avut dimensiunea canalului antero-posterior sub 10 mm, valoarea medie fiind de 10,10 ± 1,85 mm. Durata medie a simptomelor, la pacienţii cu pensare posterioară evidenţiată radiografic a fost de peste 14 luni. Cel mai important factor static implicat în apariţia afecţiunii este reducerea dimensiunii canalului spinal, corelată cu spondilartroza, hernia de disc, osificarea sau hiperplazia ligamentelor longitudinale posterioare sau a ligamentelor galbene. Pentru autorii Adams CBT şi Logue V stenoza substanţială a fost considerată cea inferioară valorilor de 10 mm diametru anteroposterior. Pentru Epstein BS şi Epstein JA un diametru anteroposterior de 12 mm sau mai puţin este considerat a fi o stenoză cervicală semnificativă. Un diametru anteroposterior de 14mm sau valori inferioare reprezintă pentru Countee RW şi Vijayanathan T. o stenoză cervicală semnificativă. Datele obţinute pe lotul de studiu confirmă constatările din literatura de specialitate, întrucât stenoza canalului spinal sub 10mm diametru antero-posterior a fost diagnosticată la 100% din cazuri pe explorarea IRM şi respectiv la 92,9% la pacienţii care au fost exploraţi şi prin radiografie cervicală. În lotul de studiu, compresiunea anterioară a măduvei prin osteofite posterioare de corp vertebral a fost regăsită la 5 pacienţi iar, compresiunea prin îngroşarea ligamentului longitudinal posterior la 4 36