Drd. Mihaela-Roxana DRAGAN Clinica de Cardiologie Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar Arseni ASPECTE PRIVIND SERVICIILE MEDICALE ACORDATE ÎN CLINICA DE CARDIOLOGIE ISSUES RELATING TO MEDICAL SERVICES IN CARDIOLOGY CLINIC Abstract. Legal regulations on medical services provided by hospital healthcare provider, who contract with Healthy Insurance are provided in Decision 117/2013 for the approval of the framework conditions of medical assistance in social health insurance system for the years 2013-2014 423/191/2013 Order approving the Methodological Norms for the application of the framework contract for the years 2013 to 2014, as subsequently amended, art. 217 paragraph (4) and art. 281 paragraph (2) of Title VIII "Health Insurance" in Law no. 95/2006 on health reform, as amended and supplemented. We analyzed the quality of care offered by the Cardiology Clinic Emergency Hospital "Bagdasar Arseni" in January-December 2013. The concept of quality can be assessed by three fundamental dimensions: professional quality (involving compliance with clinical protocols and guidelines practice, integration of health services), patient expectations (accepting the recommendations, compliance, satisfaction thereof), total quality management (efficiency, quality of service, quality system). We analyzed several aspects of quality of care. Keywords: patients, cardiology, hospital, medical services. Clasificarea JEL: I10, C10, C46 1. INTRODUCERE La nivelul unităților spitalicești cu paturi observăm atât ca și societate cât și din interiorul sistemului medical, în mod constant scurgeri de resurse, în special financiare, care induc automat costuri semnificative, cu reducerea gradului de eficiență și eficacitate și în concordanță calitatea serviciilor medicale. Aceste reduceri de resurse sunt generate de mai multe cauze, însa cele mai semnificative sunt serviciile de sănătate neperformante sau ineficiente sau greșit cuantificate, calitatea acestor servicii și rambursarea corectă obligatoriu ar trebui să fie o prioritate atât în folosul pacientului cât și a furnizorilor de servicii medicale de sănătate. 237
Mihaela-Roxana Dragan Am ales să iau in discuție anumite aspecte legate de modul de acordare și abordare al serviciilor medicale de sănătate într-o clinică de cardiologie, dintr-un centru universitar. Am analizat repartiția pacienților care s-au adresat Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni, în funcție de modalitatea de spitalizare (de zi sau continua), de vârstă, sex, mediul de proveniență, durata de spitalizare, cheltuielile pe perioada spitalizării, dar și indicele de complexitate al cazurilor (ICM), care exprimă într-un mod clar modalitatea în care resursele spitalului au fost folosite corect pentru pacienții tratați. 2. STUDIU DE CAZ Perioada analizată a fost 01 ianuarie 2013 31 decembrie 2013, prin studierea Foilor de Observație Clinica Generală și a Foilor de Spitalizare de Zi, aferente acestei perioade. Din Sistemul Informatic al spitalului am putut extrage informații cu privire la costurile din cadrul spitalizării și indicele de complexitate al cazurilor, dupa analizarea fiecărei internări coroborată cu softul sistemului informatic al spitalului. Informațiile obținute au fost introduse intr-o bază de date și prelucrate folosind Microsoft Excel. Figura 1. Reparția internărilor prin spitalizare de zi din anul 2013 în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta "Bagdasar-Arseni", București Pacienții care au beneficiat de serviciile medicale din cadrul spitalizării de zi au fost în procent mult mai redus decat spitalizarea continuă (19,79% din totalul internărilor), gravitatea cazurilor adresate Clinicii de Cardiologie necesitând în special spitalizare continuă, dar și din cauza bugetului pe 2013 alocat de Casa de Sănătate. Din 2014 se observa evident că bugetul alocat spitalizării de zi are tendinta de creștere 238
Aspecte privind serviciile medicale acordate in clinica de cardiologie în defavoarea spitalizării continue. Dupa cum se observă în graficul de mai jos, perioada cu adresabilitate mai mare către spitalizarea de zi a fost luna octombrie 2013. Aspectul mai sus menționat cu privire la adresabilitatea în sezonul rece, se menține și la spitalizarea continuă, luna cu cel mai mare numar de internări fiind noiembrie 2013. Am efectuat analiza adresabilității, în aceeași perioadă, a pacienților către un spital neuniversitar, județean, limitrof capitalei, constatându-se o adresabilitate mai mare către Clinica Universitară. Figura 2. Reparția pe luni în anul 2013 a internărilor prin spitalizare continuă în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență "Bagdasar-Arseni" Figura 3. Repartiția internărilor prin spitalizare continuă din anul 2013, în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni, Bucuresti (albastru), comparativ cu Secția de Cardiologie a Spitalului Judetean de Urgență Calarași (roșu) 239
Mihaela-Roxana Dragan În ceea ce privește repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu afecțiuni cardiace, se constată că predomină grupa de vârstă 60-79 ani, în concordanță cu toate tratatele și studiile în domeniu la nivel mondial, grupa de vârstă cand se poate defini un diagnostic corect și o decizie terapeutica specifică. Figura 4. Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților internati in anul 2013, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni, Bucuresti În ceea ce privește durata de spitalizare, se confirmă că majoritatea pacienților, au o perioadă medie de internare în Clinica de 4-6 zile, care coincide cu durata medie de spitalizare pe secție, fiind un indicator de performanță al Clinicii. Figura 5. Repartiția pacienților internati in functie de durata de spitalizare în anul 2013, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar- Arseni, București 240
Aspecte privind serviciile medicale acordate in clinica de cardiologie Constatăm ca predomina internarile din Bucuresti si judetele limitrofe. Putem astfel afirma ca nivelul calitativ al serviciilor medicale oferite la nivelul Clinicii de Cardiologie este superior fata de spitalele din judetele limitrofe, coroborat intr-o buna masura cu lipsa de personal si aparatura a acestora din urma. Figura 6. Repartiția pacienților internati in anul 2013, in functie de domiciliu, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar- Arseni, Bucuresti 241
Mihaela-Roxana Dragan Figura 7. Repartiția pacienților cu domiciliul in Bucuresti, in functie de sectoare, internati in anul 2013, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni Dintre diagnosticele principale de internare, predomina insuficienta cardiacă si Hipertensiunea arterial esentiala, urmate de Fibrilatia atriala, Infarctul de miocard. Figura 8. Repartiția cazurilor internate in anul 2013 in functie de diagnosticul principal, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar- Arseni, Bucuresti 242
Aspecte privind serviciile medicale acordate in clinica de cardiologie Figura 9. Repartiția intenarilor din anul 2013, in functie de Indicele de Case Mix, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar- Arseni, Bucuresti In ceea ce priveste ICM, cazurile internate in clinica de cardiologie au prezentat ICM mediu de 1,01, ceea ce se apropie de cel national, specific unei sectii de cardiologie, fara compartiment de cardiologie interventionala. Cheltuielile pe parcursul spitalizarii cu cazarea, depasesc cu mult pe cele cu alimentatia, dar si cele cu medicamentele, materialele sanitare, analize. 243
Mihaela-Roxana Dragan Figura 10. Repartiția cheltuielilor cu spitalizarea si hrana, in anul 2013, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni, Bucuresti Figura 11. Repartiția cheltuielilor cu medicamentele, materialele sanitare si analizele, in anul 2013, in Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni, Bucuresti Intre pacienții internati in anul 2013, un numar de 69 pacienți (5,3% din pacienții internati) provin din judetul Calarasi, judet limitrof municipiului Bucuresti. Acestor pacienți, le-a fost analizat Istoricul raportarilor pe persoana din Sistemul Informatic Unic Integrat, incepand cu 01 ianuarie 2010 in dinamica, pana in 01.10.2014. 244
Aspecte privind serviciile medicale acordate in clinica de cardiologie În acest mod, am putut afla modul de acces al pacienților la serviciile medicale decontate de sistemul de asigurari de sănătate. De aici, am extras statutul de asigurat/ neasigurat, data înscrierii la medicul de familie, ritmicitatea controalelor medicale periodice, consultațiile efectuate la domiciliu de către medicul de familie (dacă a fost cazul), consulturile pentru afecțiunile acute intercurente, vaccinările periodice (dacă a fost cazul), tratamentul medicamentos urmat la domiciliu, dacă a beneficiat de eliberare de retete compensate sau bilete de trimitere în ambulatoriul de specialitate, către laboratoare, bilete de internare în spital. De asemeni, am aflat perioada de timp de la eliberarea biletului de trimitere și prezentarea pacientului în ambulatoriul de specialitate, spital, investigații paraclinice, dar și perioada de la prescrierea de către medicul de familie sau cel din ambulatoriul de specialitate al rețetei compensate și eliberarea acesteia de către farmaciile aflate în contract cu casele de sănătate. Tot din acest Istoric al raportărilor pe persoană, s-au evidențiat costurile serviciilor din cadrul cabinetului de medicina de familie, contravaloarea medicamentelor administrate în perioada urmarită. 3. CONCLUZII Urmare analizei tuturor foilor de observație, a circuitului pacientului cardiopat, a documentelor medicale anexe foilor de observație cu proveniența de la medicul de familie sau specialist, am putut extrage câteva concluzii pertinente care au o marjă de eroare pana în +/- 3%. Pacienții se prezintă direct la camera de gardă, fără a mai trece pe la medicul de familie sau medicul din ambulatoriul de specialitate. Patologia complexă evidențiată pe perioada internării, nu este investigată/diagnosticată în ambulator, deși pacientul are nenumarate controale medicale periodice. În cazul în care se efectuează consulturi în ambulator, actul medical nu se încheie cu prescrierea de rețeta compensată (pacient nou luat în evidență, nu se inițiază terapia de către specialist); În cele mai multe cazuri, nu se eliberează rețeta compensată la externarea din spital, chiar dacă la acel moment s-a inițiat tratamentul; În unele cazuri, se menține acceași schemă terapeutică ca la externarea din spital, fără consultație de control periodică în ambulatoriul de specialitate; Costurile unei spitalizări continue de 4 zile sunt comparabile cu tratamentul medicamentos pe 4 ani (exemplu, decontul total al unei spitalizari continue în secția de cardiologie pentru o durata de 4 zile este de 1240,906 lei, iar costul total al unui tratament medicamentos compensat pe 4 ani este de 1259,99 lei). 245
Mihaela-Roxana Dragan RECUNOASTERE: Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European, prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, proiect numărul POSDRU/159/1.5/S/138907 Excelenţă în Cercetarea Ştiinţifică, Interdisciplinară, Doctorală şi Postdoctorală, în Domeniile Economic, Social şi Medical - EXCELIS, coordonator Academia de Studii Economice din Bucureşti. BIBLIOGRAFIE [1] Hotararea 1388/2010 privind aprobarea programelor nationale de sănătate pentru anii 2011-2012; [2] Hotararea nr. 1389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordãrii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2011-2012; [3] Legea nr. 95/2006, privind reforma in cadrul sistemului de sănătate, cu modificarile si completarile ulterioare; [4] Ordin 1591/1110/2010 pentru aprobarea Normei tehnice de aplicare a programelor nationale de sănătate pentru anii 2011 2012; [5] Ordin 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-Cadru pentru anii 2011 2012; [6] OUG nr. 158/2005, privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sănătate, cu modificarile si completarile ulterioare; [7] Hotararea 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordãrii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anii 2013-2014; [8] Ordin 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-Cadru pentru anii 2013 2014; [9] Hotararea 124/2013 privind aprobarea programelor nationale de sănătate pentru anii 2013-2014; [10] Ordin 190/2013 pentru aprobarea Normei tehnice de aplicare a programelor nationale de sănătate pentru anii 2013 2014. 246