HEPATITA CRONICĂ POSTVIRALĂ B LA COPIL ACTUALITĂŢI DEMOGRAFICE ŞI TERAPEUTICE

Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Specialitatea Pediatrie Rezumatul tezei de doctorat HEPATITA CRONICĂ POSTVIRALĂ B LA COPIL ACTUALITĂŢI DEMOGRAFICE ŞI TERAPEUTICE Conducător ştiinţific: Prof. Univ. Dr. EVELINA MORARU Doctorand: Dr. LUIZA-SIMONA POHACI-ANTONESEI IAŞI - 2011

CUPRINSUL TEZEI LISTĂ DE ABREVIERI INTRODUCERE PARTEA GENERALĂ STADIUL CUNOAŞTERII I. EPIDEMIOLOGIA SI ETIOPATOGENIA HEPATITEI CRONICE CU VHB LA COPIL I.1. Epidemiologia hepatitei cronice cu VHB la copil Răspândire mondială I.2. Etiopatogenia hepatitei cronice cu VHB I.2.1. Genetica virusului hepatitei B I.2.1.1. Genomul VHB I.2.1.2. Mutantele VHB I.2.1.3. Replicarea VHB I.2.2. Patogenia hepatitei cronice cu VHB I.2.2.1. Modalitati de contaminare I.2.2.1.1. Transmiterea pe cale sexuala I.2.2.1.2. Transmiterea percutana si permucoasa I.2.2.1.3. Transmiterea perinatala I.2.2.1.4. Transmiterea orizontala I.2.2.1.5. Transfuzia I.2.2.1.6. Infectia nosocomiala I.2.2.1.7. Transplantul de organe

I.2.2.2 Profilaxia postexpunere I.2.2.3. Manifestări clinice I.2.2.4. Evolutia naturala a infectiei cu VHB la copil si adult I.2.2.5. Hepatita cronică B I.2.2.6. Manifestari extrahepatice II. TRATAMENTUL INFECŢIEI VHB II.1. Obiectivele terapiei antivirale II.1.1. Obiective finale al tratamentului II.1.2. Terapia antivirală în hepatita cronică B II.1.3. Indicatiile de terapie: sumar al recomandarilor II.1.4. Optiuni terapeutice in infecţia VHB II.1.4.1. Interferonii II.1.4.2. Analogii nucleoz(t)idici II.1.4.2.1. Lamivudina II.1.4.2.2. Adefovir dipivoxil II.1.4.2.3. Telbivudina II.1.4.2.4. Entecavir II.1.4.2.5. Tenofovir II.1.4.3. Terapia combinata cu analogi nucleoz(t)idici II.1.4.4. Factorii de prognostic pentru succesul terapeutic II.2 Vaccinarea impotriva hepatitei B II.2.1. Eficienta vaccinarii impotriva hepatitei B II.2.2. Profilaxia post-expunere II.2.3 Siguranta vaccinului pentru VHB II.2.4 Cat timp asigura imunitate vaccinarea pentru hepatita B? II.2.5. Preventia transmiterii verticale a VHB

III. COINFECŢIA CU VHD FACTOR DE PROGNOSTIC NEGATIV AL HEPATITEI CRONICE CU VHB III.1.Virionul VHD III.2. Epidemiologie III.3. Patogenia infecţiei VHD III.4. Istoria naturală III.5. Diagnostic III.6. Tratament PARTEA PERSONALĂ - CONTRIBUŢII PROPRII 1. Introducere 2. Scopul şi obiectivele studiului 3. Material şi metodă 4. Rezultate 5. Discutii 6. Concluzii generale ANEXE BIBLIOGRAFIE BIBLIOGRAFIE PERSONALĂ

INTRODUCERE Literatura de specialitate se focusează în ultimul deceniu asupra progreselor în hepatita cronică B, ciroza hepatică, insuficienţa hepatică şi hepatocarcinom. În aceste domenii intervin doi factori majori: virusul şi factorii imunologici. La copil infecţia virală B se confruntă cu reacţii speciale ale sistemului imun, condiţionate de vârstă, imaturitate imunologică, comorbidităţi, vaccinare, nutriţie. Progrese semnificative au marcat atitudinea practică a medicilor în abordarea infecţiei cronice cu virus hepatitic B la adulţi şi copii. După eforturi depuse în ultima decadă pentru eficientizarea terapiei specifice antivirale, rezultatele au fost etichetate ca dezamăgitoare. După mai mult de 35 de ani de când dr. Baruch S. Blumberg a fost recompensat cu Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină, datorită descoperirilor concerning new mechanisms for the origin and dissemination of infectious diseases şi pentru descrierea AgHBs, încă se dezbate această problemă. Primele descrieri ale mecanismului de replicare al VHB au fost publicate însă de William Robinson în 1970, când în virioni extracelulari s-a descoperit ADNpolimerază. În 1982, Jesse Summer şi Bill Mason au descris ADN-ul circular dublu catenar, revers-transcriptaza. În epoca actuală de aplicare clinică eficientă a noilor analogi nucleozidici la adult, există studii limitate de aplicare a acestora şi la copii. Pe plan mondial cercetătorii se concentrează asupra unui aspect insuficient exploatat şi anume utilizarea resurselor imune ale gazdei. Focalizarea cercetărilor pe terapia imunologică implică şi cunoaşterea perfectă a nuanţelor răspunsului imunologic al gazdei, pentru a identifica etapele ţintă pentru controlul total asupra infecţiei cu VHB (eradicarea infecţiei). În această etapă sunt elucidate modalităţile evolutive (particulare şi variate) în istoria naturală sau sub intervenţii terapeutice, în anumite etape ale vieţii, în relaţie strânsă în special cu vârsta la care s-a contractat infecţia cu VHB. Hepatologii au o viziune globală asupra infecţiei cronice cu VHB în relaţie cu vârsta la debutul bolii. În pediatrie, aspectele clinico-evolutive ale hepatitei B se prezintă sub noi paradigme în relaţie cu aplicarea terapiei antivirale sau atitudinii profilactice globale. Sumar, ele pot fi grupate în succese şi controverse. Succesele s-au înregistrat în special în abordarea profilactică primară şi secundară şi au fost: - introducerea vaccinării globale a nou-născuţilor cu vaccin antihepatitic B din octombrie 1995; - existenţa unui program de sănătate coordonat de Ministerul Sănătăţii în cadrul programului 3, de profilaxie a cirozei şi a hepatocarcinomului celular prin terapia antivirală a hepatitelor cronice virale B şi C la copil; - elaborarea consensurilor terapeutice internaţionale ca şi strategie de lucru, sub egida Societăţii de Gastroenterologie şi Hepatologie Pediatrică, Societăţii Române de Pediatrie, Asociaţia Română pentru Studiul Ficatului.

Prin prisma acestor aspecte practice particulare ţării noastre şi în lumina noilor achiziţii imunologice care au elucidat aspecte practice de mare complexitate ale rolului reacţiei sistemului imun după producerea infecţiei, este necesară precizarea unor relaţii între noţiunile imuno-clinice actuale şi aplicaţiile lor, precum şi discutarea unor ghiduri practice care se impun după o perfectă cunoaştere a aspectelor imunologice în contextul relaţiei virus sistem imun în infecţia cu VHB contractată în copilărie şi evoluând pe tot parcursul vieţii. Deşi există posibilitatea prevenţiei prin vaccin specific, infecţia cu VHB creează încă probleme de tratament al diverselor patologii hepatice şi extrahepatice. Este o problemă de sănătate publică ce nu mai respectă strict ariile de endemicitate descrise clasic (mare, mijlocie, joasă). Pentru stoparea infecţiei pe plan global este necesară profilaxia adaptată la diverse grupe de risc. Problemele epidemiologice sunt privite într-o altă lumină astăzi: numărul cazurilor acute pe an, relaţia cu stadiul avansat al leziunilor hepatice, implicarea în malignizare, nevoia de transplant, emergenţa şi reemergenţa unor tulpini mutante, rezistenţa la terapie, interfaţa cu alte patologii (hematologice, endocrine, imune, maligne, renale etc.). Riscul letal anual este semnificativ crescut depăşind 500 cazuri/an în multe zone ale lumii; în jur de 10% dintre hepatopatiile cronice sunt pe seama hepatitei virale B, în ciuda vaccinării. Riscul de dezvoltare a hepatitei cronice B după infecţia acută creşte invers proporţional cu vârsta la impactul primar: dacă doar 5-15% dintre adulţi se menţin infectaţi cronic, peste 90% dintre sugarii mamelor infectate în stadiul viremic dezvoltă infecţie cronică. Între 1 şi 6 ani 50% dintre copiii infectaţi vor avea infecţia pentru interval nedefinit. Abia după 8-10 ani statusul imun al copilului se comportă similar celui de la adult (cronicizare în 10% din cazuri). În aceste condiţii, cuantificarea impactului real creat de hepatita B la copil capătă o semnificaţie relaţională cu necesitatea de profilaxie, pe de o parte şi de terapie antivirală corectă, pe de altă parte.

Scopul şi obiectivele studiului Cercetarea efectuată îşi propune studierea aspectelor epidemiologice efectuate la o decadă de la iniţierea imunoprofilaxiei antihepatitice B. Obiectivele studiului Studiul a fost efectuat pe un lot reprezentativ de pacienţi urmăriţi în perioada 2004-2009 în Clinica II pediatrie U.M.F. Gr.T Popa Iaşi şi a avut următoarele obiective: 1. Prelucrarea parametrilor demografici reprezentativi pentru a caracteriza particularităţile de contactare a infecţiei virale hepatitice B, factorii de risc, populaţia susceptibilă, corelaţii între parametrii edificatori pentru aprecierea dinamicii fenomenului. În acest scop am efectuat: a. surprinderea evoluţiei incidenţei şi prevalenţei bolii la 10 ani după introducerea vaccinării pentru hepatita cu VHB şi compararea datelor cu perioade anterioare; s-a detaliat distribuţia pe ani a cazurilor noi la debut şi a cazurilor găsite în evidenţă pentru hepatita cronică B; b. distribuţia zonală (discutarea fenomenului); c. a fost supravegheată dinamica grupelor de vârstă afectate făcându-se comparaţia cu decada anterioară ; d. s-au apreciat factorii de risc evaluându-se ponderea lor în anamneza individuală şi influenţa factorilor de risc asupra fenomenului general (instituţionalizare, injecţii, intervenţii chirurgicale, transfuzii de sînge şi derivate, piercing, tatuaje); e. studiul transmiterii intrafamiliale (mamă-copil şi sursa alţi membri ai familiei). 2. Aprecierea modalităţilor de debut şi circumstanţele clinico-biologice şi histologice evolutive utile în elaborarea diagnosticului pozitiv. Parametrii supravegheaţi: a. hepatita cronică B şi comorbidităţi - debutul şi manifestările clinice semnificative care au motivat adresabilitatea, modelele de prezentare clinico-biologică; b. evoluţia simptomelor principale în istoria naturală şi post terapeutic (hepatosplenomegalie, icterul, nutriţia); c. prelucrarea parametrilor biochimici, corelaţii între aceştia şi modificările serologice; d. coinfecţii virale B+D. 3. Prelucrarea statistică pentru afirmaţii pertinente ale rezultatelor. 4. Concluzii generale.

Material şi metodă Lotul de studiu a cuprins 195 copii internaţi în Clinica II Pediatrie a Spitalului Sf. Maria Iaşi în perioada 2004-2009, diagnosticaţi cu hepatită cronică post virală B sau B+D. Criterii de selecţie şi includere în lot: Criterii generale : elemente clinice, biologice şi virusologice de diagnostic pozitiv pentru hepatita cronică cu VHB. Criterii speciale : - Infecţie cronică cu VHB autentificată prin: - Ag HBs + mai mult de 6 luni; - Ag HBe+ sau Ag HBe-, transaminaze normale sau modificate peste 1,5 x VN ; - viremia ADN-VHB. - Observarea minim 6 luni şi supravegherea prin internări periodice în clinică. - Consimţământul informat al aparţinătorilor în cazul manevrelor de diagnostic şi pentru iniţierea tratamentului antiviral specific sau/şi dispensarizare. - Complianţa familiei. Criteriile de excludere din lot : Teste fals pozitive. Bolnavi cu o singură internare şi care ulterior au fost pierduti din evidenţă. Criterii parţiale de suspectare a diagnosticului. Necomplianţa la tratament sau dispensarizare. Urmărirea bolnavilor s-a realizat prin studiul retrospectiv al foilor de observaţie clinică şi întocmirea unei fişe speciale cu principalii parametri urmăriţi în dinamică specifică fiecărui diagnostic şi tratament. S-a practicat şi o evaluare prospectivă în ultimii trei ani prin supravegherea activă a gravidelor care s-au adresat pentru consiliere după depistarea statusului de purtător AgHBs. Au fost supravegheaţi prospectiv pacienţii prin observare directă şi supraveghere a evoluţiei.

Criterii de diagnostic Diagnosticul pozitiv a fost stabilit pe următoarele criterii, valabile după consensurile în vigoare: - anamnestice; - clinice; - biologice şi serologice. Elementele de reper din anamneză: - motivele internării (astenia, durerile abdominale, anorexia, hepatomegalia, icterul sclero-tegumentar, investigarea sindromului de citoliză descoperit în ambulator, copii proveniţi din mame infectate VHB). - vârsta, sexul, mediul de provenienţă al bolnavilor (familie, instituţionalizare, polispitalizare). - antecedente personale patologice reprezentate de: transfuzii de sânge în antecedente (în special înainte de 1990), tratamente injectabile repetate, intervenţii chirurgicale, tratamente stomatologice, statusul nutriţional, coinfecţii virale, deficite imune, boli metabolice. - antecedente heredocolaterale datorită posibilităţii transmiterii infecţiei cu VHB de la mama infectată (transmitere intrauterină şi perinatală) sau infecţia intrafamilială. Criteriul clinic - s-a apreciat starea generală, hepatosplenomegalia şi examen clinic complet şi atent pe aparate şi sisteme, semne digestive şi extradigestive. Criteriile biologice au fost reprezentate de studiul sindroamelor fiziopatologice hepatice care au permis stabilirea diagnosticului pozitiv şi urmărirea în dinamică a evoluţiei, complicaţiilor şi ameliorării sub terapie. Pentru diagnostic s-au utilizat criterii citologice, virusologice şi fibroscan. Probele biologice s-au efectuat la diagnostic şi apoi în dinamică săptămânal în primele 4 săptămâni, apoi lunar. S-au determinat parametrii hematologici (hemoleucotrombograma), enzimele hepatocitare (TGO, TGP, GGT) de apreciere a citolizei, parametrii sindromului hepatopriv (serinele, colinesterazele, timpul Quick, fibrinogenul), răspunsul imunologic (gamaglobulinele, markerii de autoimunitate) şi valoarea bilirubinei, colesterolului, lipidelor. Criteriile serologice au urmărit determinarea markerilor virali serologici cu valoare diagnostică, prognostică, epidemiologică. Probele serologice s-au apreciat prin teste calitative enzimatice ELISA sau RIBA (determinarea Ag HBs, Ac HBs, Ag HBe, Ac HBe, Ac anti HBc de tip IgM şi Ig G, Ac anti VHD). Prin protocoalele individuale s-au urmărit în etape markerii serologici la iniţierea tratamentului, la 3 luni de la începerea tratamentului, la finalul tratamentului şi la 6 luni de la terminarea acestuia.

Cuantificarea ADN-VHB s-a făcut prin tehnica PCR (polymerase chain reaction). Amplificarea semnalului : ADN denaturat prin probe ARN formează ADN-ARN hibrizi, care sunt capturaţi pe pereţii unor recipienţi prin acoperire cu anticorpi universali. Adaosul de anticorpi se evidenţiază prin chemofluorescenţă. Secvenţe de ADN ţintă expuse pe un microplatou sunt capturate prin probe care sunt amplificate până la ordinul 14 formându-se structuri ADN ramificate. Structurile ramificate sunt marcate cu fosfatază alcalină. Amplificarea ţintei prin PCR : ADN ul dublu catenar al genomului viral este denaturat, iniţiatorii (primer) ataşându-se de fiecare lanţ al ADN-ului. Criteriile biologice şi serologice au fost urmărite în dinamică. Iniţial pacienţii au fost încadraţi pentru o definiţie corectă de caz în: 1. pacienţi infectaţi cronic: - AgHbs pozitiv; - statusul funcţional hepatic: sindromul hepatocitolitic, starea de nutriţie, statusul viral complet. 2. după statusul viral şi cel biochimic a încadrat pacienţii în: - faza de imunotoleranţă: - AgHBS pozitiv; - AgHBe pozitiv; - transaminaze normale; - viremie ADN-VHB semnificativă; - faza de clearance activ viral (hepatită cronică activă): - AgHBS pozitiv - AgHBe pozitiv sau negativ; - transaminaze > 1,5 x VN; - viremie semnificativă; - faza de purtător inactiv: - AgHBS pozitiv; - AgHBe negativ; - Ac anti HBe pozitivi; - viremie absentă. Schema terapeutică La lotul studiat schema terapeutică a inclus terapie antivirală pe baza criteriilor de consens naţional pentru tratamentul hepatitelor cronice post virale la copil.

Metode statistice Relaţia de cauzalitate dintre un factor şi boală trebuie demonstrată prin experimente; când acest lucru nu este posibil, se utilizează decalogul de cauzalitate Hill-Evans, cu următoarele argumente: - forţa asociaţiei - măsurată cu Riscul relativ; - plauzibilitatea relaţiei - asocierea este în concordanţă cu alte cunoştinţe; - specificitatea relaţiei - efectul apare în prezenţa anumitor factori; - relaţia temporală - cauza precede efectul; - relaţia doză-efect - creşterea factorului de risc determina creşterea efectului; - reversibilitatea - înlăturarea cauzei determină reducerea sau eliminarea efectului; - consistenta relaţiei - asociaţia este prezentă în momente diferite la aceeaşi populaţie sau în acelaşi moment la diferite populaţii; - coerentă cu date din biologie şi din experimente; - insuficienţa altor explicaţii; - dovada experimentelor. Anchetele epidemiologice sunt: a) observaţionale - descriptive - analitice b) experimentale (de intervenţie) În anchetele observaţionale, factorul de risc există sau nu, independent de observator, în cele experimentale, factorul de risc este administrat şi controlat de anchetator. Anchetele descriptive studiază şi descriu boala ca fenomen de masa utilizând criterii de timp, de loc şi de caracteristici personale; pe baza acestei descrieri, se formulează ipoteze privind factorii care condiţionează apariţia bolii, prin urmare, epidemiologia descriptivă răspunde la 3 întrebări: când?, unde?, la cine se produc îmbolnăvirile? Anchetele analitice probează relaţia între factorii de risc şi boală şi răspund la întrebarea de ce se produce boala? Anchetele analitice sunt de 2 tipuri : - de cohortă - cu metode de studiu prospective, de azi în viitor. - de tip caz -control - la care metoda de studiu este retrospectivă; se iau în studiu 2 loturi - bolnavi(cazuri) şi nonbolnavi (martori) - şi se verifică prin anamneză existenţa factorului de risc în trecutul acestora. In analiza statistică s-au utilizat atât metodele descriptive, cât şi cele analitice. După culegerea datelor, într-o formă accesibilă pentru a le asigura caracterul informaţional, s-a efectuat prelucrarea acestora. Acţiunile de prelucrare au cuprins etapa de ordonare, sistematizare, centralizare şi reducere a volumului informaţiilor culese, prin operaţii succesive de grupare, sortare, codificare şi sintetizare. Datele au fost exprimate sub o formă care să permită încadrarea lor în anumite categorii; o variabilă nu va fi înregistrată sub mai multe forme; gruparea datelor se va face pe categorii de variabile. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile statistice la care acestea se pretează. În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la pragul de semnificaţie 95%, iar pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ 2 şi t-student.

ANOVA test de comparare a mediilor pe eşantioane Coeficientul de variaţie (CV%) evidenţiază abaterea procentuală dintre două medii, oferind rezultate asupra omogenităţii seriei de valori. Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai multe repartiţii de frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie, se aplică când evenimentele aşteptate se exclud. Uneori când o frecvenţă din formula de calcul este mică, se aplică Yates pentru corecţia formulei, pentru a obţine o estimare mai mare a diferenţei. Dacă p obţinut este mai mic decât cel tabelar la pragul de semnificaţie de 95%, evenimentele nu se exclud - în acest caz se pune problema dacă sunt dependente. În calculul diferenţei semnificative dintre două medii, testul t-student ţine cont de măsurarea variabilităţii şi ponderea observaţiilor. Testul calculează un t pe baza mediei şi abaterii standard pentru fiecare lot în parte, în funcţie de numărul gradelor de libertate (GL). Plecând de la ipoteza nulă, care presupune că între grupurile studiate nu există nici o diferenţă, calculând valoarea lui t şi comparându-l cu t tabelar, dacă valoarea calculată este mai mare decât cea tabelară atunci ipoteza nulă este respinsă, iar diferenţa este declarată semnificativă statistic. Pragul de semnificaţie unanim acceptat este de 95% adică p=0,05. Cu cât valoarea lui p este mai mică decât această valoare cu atât semnificaţia este mai puternică. Analiza de regresie studiază legătura de cauzalitate dintre o variabilă dependentă şi una sau mai multe variabile independente, prin intermediul unei ecuaţii de regresie. Rezultatele unei analize de regresie sunt următoarele: - coeficienţii (parametrii) de regresie, care arată cu cât se modifică variabila dependentă în urma modificării cu o unitate a uneia dintre variabilele independente; - coeficientul de corelaţie multiplă r 2, care arată procentajul din variaţia variabilei dependente care este explicat de influenţa variabilelor independente; - valoarea testelor de semnificaţie pentru coeficienţii de regresie (dacă parametrul de regresie al uneia din variabilele independente nu diferă semnificativ de zero, atunci variabila respectivă este redundantă). Tabelul de contigenţă este o reprezentare grafică folosind serii statistice multidimensionale care prezintă repartiţia unor unităţi statistice după variaţia simultană a două variabile nominale. Elementele principale analizate ale unui tabel de contingenţă sunt următoarele: - raportul de şansă (odds ratio) OR semnifică şansele celor expuşi de a prezenta o anumită caracteristică şi care sunt de OR ori mai mari decât şansele celor neexpuşi. O valoarea mică a raportului de şansă semnifică un risc mare, iar o valoare mare indică un risc minim; - raportul de risc (relative risk) RR calculează riscul celor expuşi şi care este de RR ori mai mare faţă de cei neexpuşi; - diferenţa riscurilor (risk difference) RD reprezintă procentul cu care este mai mare riscul celor expuşi comparativ cu riscul celor neexpuşi. O diferenţă mică semnifică faptul că expunerea este benefică, în timp ce o diferenţă mare faptul că expunerea nu este benefică. Gradul de asociere sau de dependenţă dintr-un tabel de contingenţă este dat de coeficientul de contingenţă, bazat pe testul χ 2. Mărimea coeficientului variază între 0 şi 1, cu cât valoarea coeficientului se apropie de 1, cu atât intensitatea gradului de dependenţă este mai mare. Trasarea curbei ROC permite compararea între două teste. Balanţa sensibilitate/ specificitate permite trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune nivelul fals pozitiv (1-specificitate) iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv (sensibilitatea).

nr.cazuri REZULTATE Incidenţa hepatitei virale acute Hepatita virală, pe ani de studiu, raportată de Anuarul de Statistică Sanitară a României (2010) pentru judeţele Moldovei evidenţiază în ultimii ani o scădere a numărului noi de cazuri (tabel ). Tabel Distribuţia cazurilor noi de hepatită virală în Moldova Judeţ 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Bacău 395 250 235 243 89 102 Botoşani 749 361 186 72 42 26 Iaşi 459 462 390 832 190 159 Neamţ 291 144 112 103 73 37 Suceava 1243 573 201 242 214 110 Vaslui 442 277 116 179 149 251 În judeţul Iaşi se observă mai multe cazuri de hepatite virale înregistrate începând cu anul 2006 comparativ cu celelalte judeţe ale Moldovei, cu un vârf de frecvenţă în anul 2007, însă trebuie remarcat şi pentru judeţul Iaşi trendul descrescător (fig. ). 1500 1200 900 600 300 y = -53.543x + 602.73 R 2 = 0.1702 Bacău Botoşani Iaşi Neamţ Suceava Vaslui Linear (Iaşi) 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fig. Cazuri noi de hepatită virală în judeţul Iaşi comparativ cu Moldova

nr.cazuri noi incidenţă (la 100.000 loc) Tendinţa cazurilor noi de hepatită HVB depistate la Iaşi în perioada 1990-2009 se pliază peste tendinţa incidenţei HVB din România. Se remarcă o scădere semnificativă a incidenţei cazurilor noi în urma aplicării normelor complexe de prevenţie generală şi specifică şi mai ales a aplicării vaccinării generale a nou-născuţilor. 160 120 80 40 0 1990 1991 Iaşi România Linear (România) Linear (Iaşi) y (România) = -1.5328x + 30.934 R 2 = 0.9414 y (Iaşi) = -4.3955x + 69.853 R 2 = 0.5425 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fig. Cazuri noi de hepatită virală în judeţul Iaşi comparativ cu România Judeţul Iaşi este situat la un nivel inferior valorilor naţionale şi acest lucru se remarcă şi la nivelul grupelor de vârstă număr cazuri 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 73 172 49 122 81 40 30 20 10 0 grupuri de vârstă 33 33 23 18 1012 9 10 13 4 7 8 5 8 6 6 9 3 7 6 9 13 14 8 4 3 7 8 10 5 4 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fig. Evoluţia cazurilor de hepatită virală B, în România, după 6 ani de la introducerea vaccinării anti VHB, în Programul Naţional de Imunizare ani < 1 1-4 5-9 9-14

Nr. cazuri Se remarcă totuşi o menţinere a unui număr de cazuri la grupul de vârstă sub un an mai ales în 2009. Este un fenomen care se poate relaţiona cu incidenţa posibil mai mare la gravide în acest interval. Aceste valori au fost discutate în relaţie cu grupul studiat, constituit din 195 copii internaţi în Clinica II Pediatrie a Spitalului Sf. Maria Iaşi, monitorizaţi într-un interval de 6 ani. Monitorizarea în perioada 2004 2009 a copiilor cu hepatită virală, indică o tendinţă crescătoare a acestei afecţiuni (y = 77,87 + 6,23 x) (fig. ), ceea ce devine o problemă prioritară de sănătate publică, ţinând cont că tendinţa cazurilor noi din această perioadă a fost descrescătoare în boala acută. Hepatita cronică reflectă incidenţa hepatitei acute după o decadă. 150 125 100 96 87 84 98 110 123 75 50 25 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anul Fig. Distribuţia cazurilor de hepatită cronică pe ani de studiu Din totalul cazurilor internate cu hepatită virală, ponderea cazurilor internate în anul 2009 a depăşit 20%. Se poate discuta o mai mare adresabilitate dar şi a unor probleme epidemiologice.

2008 18,4% 2009 20,6% 2004 16,1% 2007 16,4% 2006 14,0% 2005 14,5% Fig. Distribuţia copiilor pe ani de studiu Raportat la numărul de cazuri noi raportate pentru Moldova, se observă frecvenţa crescută a internărilor în Clinică în ultimii 2 ani: 2008 57,9% şi 2009 77,4% (tab.2). Tabel Cazuri noi raportate pentru Moldova An de studiu Internări % din total % din HV raportată de Anuar 2004 96 16,1 20,9 2005 87 14,5 18,8 2006 84 14,0 21,5 2007 98 16,4 11,8 2008 110 18,4 57,9 2009 123 20,6 77,4 Au existat internări motivate astfel: - mame AgHBs pozitiv în diverse faze evolutive care au solicitat evaluarea copiilor; - pacienţi depistaţi cu transaminaze mari; - copii la care s-au descoperit markeri de infecţie VHB şi care necesitau evaluări în dinamică pentru tratament antiviral; - mulţi copii dirijaţi din teritoriu.

Distribuţia pe sexe Dintre copiii incluşi în studiu 123 au fost băieţi şi 72 fete, raportul pe sexe fiind în favoarea sexului masculin (M / F = 1,71 / 1). 36.9% 63.1% Fig. Distribuţia copiilor din lotul de studiu pe sexe Distribuţia pe medii de provenienţă Pentru cazuistica studiată am constatat 67,2% dintre copii provin din mediul urban (fig.7). Rural 32.8% Urban 67.2% Fig. Distribuţia copiilor pe medii de provenienţă Distribuţia copiilor pe medii de provenienţă, respectiv pe sexe, evidenţiază următoarele aspecte: - 82/131 copii din mediul urban au fost de sex masculin (62,6%); - 41/64 copii din mediul rural au fost de sex masculin (64,1%); distribuţii care nu prezintă diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (χ 2 = 0,04; GL=1; p=0,842).

Tabel Estimarea parametrilor de şansă şi risc în funcţie de sex şi mediu de provenienţă Parametru Valoare estimată 95% interval de confidenţă minim maxim Parametru de risc Raport de şansă (OR) 1,07 0,55 2,08 Parametru de risc Raport de risc (RR) 1,04 0,69 1,59 Test de semnificaţie Chi-pătrat ( 2 ) 0,04 Nivel de semnificaţie 0,842 Urban 82 Rural 41 Masculin Feminin 0 50 100 150 nr. cazuri Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de sex şi mediu de provenienţă Riscul nu este corelat cu modul de provenienţă şi sexul.

Distribuţia pe grupe de vârstă evidenţiază cei mai mulţi copii cu internări pentru HVB cu vârsta de peste 10 ani (80%). 10,8% 9,2% < 5 ani 5-10 ani > 10 ani 80,0% Fig. Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu hepatită B Distribuţia pe grupe de vârstă a fost stabilită la data internării şi evidenţiază următoarele particularităţi: vârsta medie a copiilor la intrarea în studiu a fost de 14,06 ± 3,93 ani, variind de la 1 la 23 ani, cele mai multe cazuri înregistrându-se între cuartilele Q25 şi Q75, şi anume în intervalul 13-17 ani. În comparaţie cu studiile anterioare există o migrare a ponderii incidenţei spre adolescenţă. Tabel Indicatorii statistici ai vârstei în lotul studiat-test ANOVA Vârsta Media Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75 medie -95% +95% 14,06 10,13 17,98 3,93 3,92 1 23 13 15 17

% Pe grupe de vârstă şi sex, se evidenţiază semnificativ mai multe cazuri de sex masculin la vârste de peste 10 ani (χ 2 = 5,90; GL=2; p=0,05) 60 50 40 30 20 10 0 < 5 ani 5-10 ani Grupa de vârstă (ani) > 10 ani Masculin Feminin Fig. Distribuţia pe grupe de vârstă şi sex Raportul cotelor între copiii peste 10 ani comparativ cu cei sub această vârstă a fost de 1,61, evidenţiindu-se un risc relativ uşor mai crescut la sexul masculin (RR=1,25) Tabel Estimarea parametrilor de şansă şi risc în funcţie de sex şi grupa de vârstă peste 10 ani Parametru Valoare estimată 95% interval de confidenţă minim maxim Parametru de risc Raport de şansă (OR) 1,61 0,99 2,64 Parametru de risc Raport de risc (RR) 1,25 0,99 1,59 Test de semnificaţie Chi-pătrat ( 2 ) 4,10 Nivel de semnificaţie 0,043

ani Tabel Distribuţia copiilor pe sexe şi grupe de vârstă Grupa de vârstă Nr. % din Sex Semnificaţie (ani) cazuri total Masculin Feminin statistică n % n % < 5 34 5,7 13 2,2 21 3,5 2 =5,90; 5-10 49 8,2 26 4,4 23 3,8 GL=2; > 10 515 86,1 303 50,6 212 35,5 p=0,05 Vârsta medie la băieţi a fost de 14,39±3,34 ani, semnificativ mai crescută comparativ cu cea înregistrată la fete, de 13,61±4,58 ani (t=2,30; GL=596; p<0,05) (fig. ). 20 16 12 8 4 0 Masculin Feminin Fig. Valorii medii ale vârstei copiilor la intrarea în studiu

Distribuţia copiilor în funcţie de apartenenţa familială La cazuistica studiată se remarcă un procent de 8,2% dintre copii sunt instituţionalizaţi în centre de plasament (fig. ). Riscul familial impune investigarea factorilor de risc. plasament 8,2% familie 91,8% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de apartenenţa familială Copiii instituţionalizaţi în centre de plasament, din punct de vedere statistic, nu prezintă o distribuţie cu diferenţe semnificative: - între sexe: mai frecvent fete (12,5%) comparativ cu băieţii (5,7%) (χ 2 = 1,96; GL=1; p=0,161); Tabel Estimarea parametrilor de şansă şi risc în funcţie de sex şi apartenenţa familială Parametru Valoare estimată 95% interval de confidenţă minim maxim Parametru de risc Raport de şansă (OR) 2,37 0,76 7,47 Parametru de risc Raport de risc (RR) 1,08 0,98 1,19 Test de semnificaţie Chi-pătrat ( 2 ) 1,96 Nivel de semnificaţie 0,161

- între medii de provenienţă; mai mulţi copii proveniţi din mediul urban (8,4%) comparativ cu cei proveniţi din rural (7,8%) (χ 2 = 0,02; GL=1; p=0,889); mediul urban oferă şanse mai mari de investigare şi depistare. Tabel Estimarea parametrilor de şansă şi risc în funcţie de mediul de provenienţă şi apartenenţa familială Parametru Valoare estimată 95% interval de confidenţă minim maxim Parametru de risc Raport de şansă (OR) 1,08 0,33 3,77 Parametru de risc Raport de risc (RR) 1,07 0,39 2,96 Test de semnificaţie Chi-pătrat ( 2 ) 0,02 Nivel de semnificaţie 0,889 - pe grupe de vârstă: mai frecvent copii din centrele de plasament la grupa de peste 10 ani (9%) comparativ cu celelalte grupe de vârstă unde ponderea a fost de 4,8% şi respectiv 5,6% (χ 2 = 0,62; GL=2; p=0,733). Raportul cotelor între copiii peste 10 ani, instituţionalizaţi, comparativ cu cei sub această vârstă a fost de 1,82, evidenţiindu-se un risc relativ uşor mai crescut la sexul masculin (RR=1,75) Tabel Estimarea parametrilor de şansă şi risc în funcţie de apartenenţa familială şi grupa de vârstă peste 10 ani Parametru Valoare estimată 95% interval de confidenţă minim maxim Parametru de risc Raport de şansă (OR) 1,82 0,37 12,18 Parametru de risc Raport de risc (RR) 1,75 0,41 7,38 Test de semnificaţie Chi-pătrat ( 2 ) 0,21 Nivel de semnificaţie 0,648

% Diagnostic la internare Preponderent, copiii din prezentul lot de studiu au fost internaţi pentru hepatită virală tip B (fig. ). 100 80 86,8 HVB HVC HV B şi D hepatita autoimuna 60 40 20 0,8 12,2 0,2 0 Fig. Distribuţia pacienţilor în funcţie de diagnosticul de la internare Starea gravă la internare nu s-a evidenţiat la nici unul dintre copii, deşi o pondere de 3,2% dintre aceştia a avut o stare influenţată. Comorbidităţi Dintre principalele antecedente patologice personale se evidenţiază: spasmofilia 8,2% obezitatea 5,5% sdr Gilbert 5,0% gastrită 3,3% anemie 2,8% colecistopatie 1,7% hipercolesterolemie 1,7% trombocitopenie 1,3% osteopenie 1,2% steatoze 1,2% encefalopatie cronică 1,2% litiază biliară 1%. Alte comorbidităţi, ca urticaria, esofagita cronică, epistaxis, aritmie sinusală, angină pultaceee, acnee juvenilă, etc s-au înregistrat cu frecvenţe sub 1%.

gastrită anemie 4.1 4.6 strabism 1 hipoacuzie 0.5 cifoză osteopenie spasmofilie urticarie 1 1.5 1.5 10.8 0 2 4 6 8 10 12 Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de principalele comorbidităţi % Antecedente heredocolaterale Pe linie maternă, antecedente semnificative hepatitice s-au evidenţiat la 17,7% dintre copii, în timp ce pe linie paternă acestea s-au evidenţiat numai la 5,2% dintre copii. Antecedente semnificative hepatitice s-au întâlnit la 13,9% dintre fraţi (fig. ). 20 15 % 10 5 paterne materne fraţi 0 Antecedente familiale Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de antecedentele familiale

2 4 % 1 2 % 23 perechi de fraţi copil unic 76% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de fratrie Detaliile în funcţie de câţi copii au fost infectaţi relevă marea infecţiozitate a bolii. 2 sau mai mulţi un copil 88% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de numărul de copii afectaţi

% 100 80 60 65.6 53.3 47.7 48.2 hepatomegalie icter gingivoragie epistaxis peteşii echimoze 40 24.1 20 17.4 0 Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de manifestările de la debut Profilul copilului cu hepatită virală include următorii factori de risc Factor de risc Vârsta > 10 ani Sex fete Mediul urban Apartenenţa familială plasament Copil unic Antecedente heredocolaterale materne IMC > 27 kg/m 2 Manifestări cutanate paloare Ţesut subcutanat deficitar Afectare hepatică hepatomegalie uşoară Splina nepalpabilă Tranzit intestinal încetinit Manifestări extrahepatice epistaxis, peteşii Comorbiidităţi spasmofilie Timp Quick prelungit Vaccinaţi la naştere

n a ş t e r e 9 1 % p r i m a z i 5 % 4 % Vaccinarea ar trebui să excludă riscul; iată datele relevante ale studiului nostru. vaccinaţi în vaccinaţi la nevaccinaţi Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de vaccinare Mamele care se ştiau cu hepatită au fost în proporţie de 17,65 %. fără hepatită 46% cu hepatita 54% Fig. Distribuţia cazurilor în funcţie de hepatita în antecedentele materne Chiar dacă 97% dintre copii au fost vaccinaţi anti HVB, ponderea crescută a mamelor cu hepatită în antecedente (15,4%) relevă că boala a fost transmisă de către mamă (p<0,001). Riscul relativ indus de prezenţa hepatitei în antecedentele materne a fost de peste 6 ori mai mare (RR=6,30). Acest fapt demonstrează necesitatea depistării prin screening în perioada de graviditate.

Tabel Estimarea parametrilor de şansă şi risc în funcţie de antecedentele de hepatită pe linie maternă Parametru Valoare estimată 95% interval de confidenţă minim maxim Parametru de risc Raport de şansă (OR) 173,25 66,46 478,97 Parametru de risc Raport de risc (RR) 6,30 4,53 8,76 Test de semnificaţie Chi-pătrat ( 2 ) 259,98 Nivel de semnificaţie p<0,001 copii vaccinaţi Da NU mame cu hepatită Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de antecedentele pe linie maternă

Alte elemente de risc la lotul studiat. tatuaj, pierc ing 3% intervenţii chirurgicale, transfuzie 14% mamă 83% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie modalităţile de transmitere Analiza parametrilor biochimici Tabel Indicatorii statistici ai parametrilor biochimici monitorizaţi Parametru media deviaţia std eroarea std. CV% min max în afara limitelor Hb 12,51 0,77 0,69 6,2 7,2 17,1 33,1 Ht 37,06 5,12 5,10 13,8 22,0 48,6 21,2 GA 6054 2245 2200 37,1 820 19400 5,4 Tr 199 69,71 69,00 35,0 28 571 0,2 TGP 61,65 66,50 66,75 107,86 11 891 42,6 TGO 64,25 33,13 32,10 51,56 10 811 56,7 GGT 21,30 15,05 15,01 70,7 3 120 10,4 Fe 67,0 23,68 23,63 35,3 12 200 0,3 Fibrinogen 2,81 0,80 0,53 28,5 2 8,55 7,9 Serine 53,11 5,91 5,60 11,1 5 66,5 0 γglob 17,66 4,37 4,30 24,7 8,7 32,9 45,0 Bil. tot 0,84 0,35 0,33 41,7 0,35 2,85 12,0 Bil. dir 0,18 0,11 0,12 61,1 0,03 1,71 11,9 Bil. indir 0,66 0,31 0,30 47,0 0,06 2,60 13,4 FA 349 224 222 64,2 23 1510 73,2 Col 1,57 0,32 0,33 20,4 0,45 3,46 4,0 Lipite tot 5,95 0,93 0,91 15,6 3,2 9,6 1,0 Glicemie 0,90 0,10 0,11 11,1 0,54 1,44 1,0 Uree 0,26 0,10 0,10 38,5 0,10 0,50 0

Analiza markerilor de diagnostic în evoluţie AgHBs pozitiv, la internare, s-a evidenţiat la 86% dintre copiii investigaţi, preponderent la sexul masculin (63,1%) şi la grupa de vârstă de peste 10 ani (80%), fără a se înregistra diferenţe semnificative din punct de vedere statistic. AgHBs (-) 14% AgHBs (+) 86% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de pozitivitatea AgHBs la diagnostic Markerul de suprafaţă este prim criteriu de diagnostic şi includere în studiu. Feminin 36.9% < 5 ani 11% 5-10 ani 9% Masculin 63.1% > 10 ani 80% FigDistribuţia copiilor cu AgHBs pozitiv la internare în funcţie de caracteristicile epidemiologice Determinant este sexul masculin şi vârsta peste 10 ani. Nu este de neglijat faptul că, în ciuda vaccinării, procentul de copii infectaţi cu vârsta sub 10 ani este de 20%.

AgHBe pozitiv s-a evidenţiat la 13% dintre copiii investigaţi, preponderent la sexul masculin (65,4%) şi la grupa de vârstă de peste 10 ani (69%), fără a se înregistra diferenţe semnificative din punct de vedere statistic. AgHBe (+) 13% AgHBe (-) 87% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de pozitivitatea AgHBe la diagnostic Feminin 34.6% < 5 ani 19% 5-10 ani 12% Masculin 65.4% > 10 ani 69% Fig. Distribuţia copiilor cu AgHBe pozitiv în funcţie de caracteristicile epidemiologice Predomină formele AgHBe negativ la diagnostic, mai ales la cei cu vârsta peste 10 ani.

Ac anti HBe (+) 10% Ac anti Hbe (-) 90% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de pozitivitatea Ac anti HBe la diagnostic Masculin 35.0% < 5 ani 5% 5-10 ani 5% Feminin 65.0% > 10 ani 90% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de prezenţa Ac antihbe

copii/min Aplicând testul ANOVA asupra valorilor individuale înregistrate pentru viremie se constată că, la debutul studiului, viremia a variat în intervalul <200 127000000 copii/min, cu o varianţă foarte amplă a seriei de valori (195,37%), înregistrându-se o valoare medie de 18337042 ± 35832144 copii/min. Pe parcursul monitorizării, viremia medie înregistrată 30688913 ± 50184367 copii/min a fost semnificativ mai crescută (t=3,76; p<0,001), a variat în intervalul <200 217000000 copii/min, cu o varianţă foarte amplă a serie de valori (163,51%). Tabel Indicatori statistici ai valorilor individuale ale viremiei Moment al medie abatere CV% min max mediană studiului standard internare 18337042 35832144 195,37 <200 127000000 1372000 pe parcurs 30688913 50184367 163,51 <200 217000000 8630000 50000000 40000000 30000000 20000000 10000000 0 la internare pe parcursul monitorizarii Fig. Valorii medii ale viremiei pe parcursul monitorizării Corelaţia AgHBs cu transaminazele evidenţiază valori medii semnificativ mai crescute ale TGO la copiii cu AgHBs pozitiv (p<0,05), în timp ce valorile medii ale TGP sunt uşor mai crescute, dar fără a se înregistra diferenţe semnificative (p>0,05).

mg/dl Tabel Valori medii ale transaminazelor la pacienţii cu AgHBs pozitiv AgHBs TGO TGP Pozitiv 59,80 ± 72,86 53,30 ± 45,85 Negativ 41,00 ± 19,80 46,00 ± 28,28 Test t-student t=2,77; p<0,05 t=1,12; p>0,05 70 60 50 40 30 20 10 TGO TGP 0 AgHBS(+) AgHBS(-) AgHBS(+) AgHBS(-) Fig. Valorii medii ale transaminazelor în funcţie de pozitivitatea AgHBs 195 copii cu AgHBs (+) Imunotoleranţă 5 copii Boală activă 187 copii Purtători inactivi 3 copii AgHBe (+) 26 copii AgHBe (-) 161 copii Fig. Tabel sinoptic în funcţie de markerii de diagnostic

Imunotoleranţa: AgHBs(+), AgHBe(+), viremie crescută şi transaminaze normale s-a evidenţiat la 5 pacienţi în momentul internării (2,6%). Faza de activitate: AgHBs(+), AgHBe(+), viremie crescută şi transaminaze crescute s-a evidenţiat la 5,1% dintre pacienţi la internare şi a scăzut uşor pe parcursul monitorizării (3,5%). Forme care au AgHBe(-), viremie crescută şi TGP crescut s-au înregistrat la 9,2% copii în momentul internării şi a scăzut semnificativ la 4,4% pe parcursul monitorizării. Faza de purtător inactiv: AgHBs(+), AgHBe(-), Ac antihbe(+), viremie > 10000 copii/ ml s-a evidenţia la 1,5% cazuri la internare şi la 0,5% cazuri pe parcursul studiului. Tabel Clasificare în funcţie de markerii de diagnostic Clasificare La internare Pe parcursul monitorizării p n % n % Imunotoleranţă 5 2,6 0-0,024 Activitate 10 5,1 21 3,5 0,432 Forme AgHBe(-) 18 9,2 26 4,4 0,017 Purtător inactiv 3 1,5 3 0,5 0,333 10 8 la internare pe parcurs % 6 4 2 0 Imunotoleranţă Activitate Forme AgHBe(-) Purtător inactiv Fig. Clasificare în funcţie de markerii de diagnostic Predomină formele AgHBe negativ ceea ce atestă seroconversie şi scăderea nivelului viremiei cu risc de apariţie a mutantelor precore.

Evoluţie globală IMUNOTOLERANŢĂ 5 pacienţi BOALĂ ACTIVA 10 pacienţi PURTĂTORI INACTIVI 3 pacienţi Faza activă 5 pacienţi Răspuns virusologic susţinut 2 pacienţi Menţinere 3 pacienţi Menţinere 0 pacienţi Răspuns virusologic parţial 2 pacienţi Reactivă 0 pacienţi Fără răspuns 6 pacienţi Fig. Evoluţia globală a cazurilor în funcţie de markerii de diagnostic Euvax 1.0% Interferon 10.1% Zeffix 14.6% Hepatoprotectoare 72.7% Engerix 1.6% Fig. Distribuţia copiilor în funcţie de tratamentul administrat

Din totalul pacienţilor în funcţie de tratamentul utilizat pe parcursul monitorizării s-a utilizat cel mai frecvent tratament cu Zeffix (53%) şi Interferon (36,3%) la pacienţii cu AgHBs pozitiv la diagnostic. 60 50 53 % 40 30 20 36.3 Interferon Zeffix Engerix 10 6 0 Tratament Fig. Tratamentul utilizat la pacienţii cu HBs pozitiv La pacienţii cu AgHBs pozitiv, din punct de vedere statistic, se constată că cea mai bună acurateţe a tratamentului cu Zeffix comparativ cu Interferon sau Engerix. Tabel Analiza comparativă a acurateţei tratamentului instituit în funcţie de pozitivitatea AgHBs Tratament VPP VPN Sensibilitate Specificitate Acurateţe p (%) (%) (%) (%) Interferon 98,4 80,5 70,1 99,1 84,6 0,002 Zeffix 98,9 75,2 77,4 98,8 88,1 0,000005 Engerix 100 85,4 27,0 100,0 63,5 0,406

sensibilitate Curba ROC evidenţiază eficacitatea tratamentului cu Zeffix, dar foarte aproape de acurateţea tratamentului cu Interferon 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.5 1 1-specificitate Interferon Zeffix Engerix Fig. Curba ROC În funcţie de eficacitatea tratamentului la pacienţii cu AgHBs pozitiv Raportat la numărul pacienţilor în funcţie de tratament, se remarcă pe parcursul monitorizării, utilizarea preponderentă a Zeffix (100%) şi Interferon (42,3%) la pacienţii cu AgHBe pozitiv la diagnostic. 100 100 80 % 60 40 20 0 42.3 Tratament 7.7 Interferon Zeffix Engerix Fig. Tratamentul utilizat la pacienţii cu AgHBe pozitiv Din punct de vedere statistic, se observă că s-a utilizat cu o valoare predictiv pozitivă de 100% tratament cu Zeffix la pacienţii cu AgHBe pozitiv, însă acurateţea tratamentului a fost foarte mică. Curba ROC evidenţiază o mai bună eficacitate a tratamentului cu Engerix.

sensibilitate Tabel Analiza comparativă a acurateţei tratamentului instituit în funcţie de pozitivitatea AgHBe Tratament VPP VPN Sensibilitate Specificitate Acurateţe p (%) (%) (%) (%) Interferon 17,4 11,3 8,5 22,7 15,6 0,312 Zeffix 100,0 0,0 13,3 0,0 6,7 0,0001 Engerix 18,2 13,0 13,3 72,7 43,0 0,626 1.2 1 Interferon Zeffix Engerix 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.5 1 1-specificitate Fig. Curba ROC în funcţie de eficacitatea tratamentului la pacienţii cu AgHBe pozitiv

U/l Valorile medii ale TGO, la pacienţii la care s-a administrat interferon, au fost cele mai mari, iar la pacienţii la care s-au administrat hepatoprotectoare valorile medii ale TGO au fost cele mai mici, însă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative ale valorilor TGO în funcţie de tratamentul instituit, deoarece dispersia seriilor de valori a fost foarte amplă. Tabel Matricea de corelaţie a valorilor medii ale TGO în funcţie de tratamentul instituit Lot Interferon Lamivudină Hepatoprotector Interferon 1 Lamivudină t=0,72 >0,05 1 Hepatoprotector t=0,51 >0,05 t=0,26 >0,05 1 200 150 100 79.19 66.89 62.15 50 0 Interferon Lavumidina Hepatoprotector Fig. Valori medii ale TGO în funcţie de tratament

U/l De remarcat că valorile medii ale TGP, la pacienţii la care s-a administrat interferon, au fost cele mai mari, iar la pacienţii la care s-au administrat hepatoprotectoare valorile medii ale TGP au fost cele mai mici, însă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative ale valorilor TGP în funcţie de tratamentul instituit, deoarece dispersia seriilor de valori a fost foarte amplă. Tabel Matricea de corelaţie a valorilor medii ale TGP în funcţie de tratamentul instituit Lot Interferon Lamivudină Hepatoprotector Interferon 1 Lamivudină t=1,50 >0,05 1 Hepatoprotector t=1,77 >0,05 t=0,40 >0,05 1 250 200 150 100 90.82 62.86 59.90 50 0 Interferon Lavumidina Hepatoprotector Fig. Valori medii ale TGP în funcţie de tratament

CONCLUZII GENERALE Pe baza obiectivelor stabilite pentru desfăşurarea studiului personal, evaluarea rezultatelor care au fost obţinute, înregistrate, interpretate ca şi prelucrate statistic, am putut formula concluzii în relaţie cu: - studiul caracteristicilor demografice ale hepatitei cronice la copil, în intervalul de referinţă, date comparate cu studii anterioare şi în relaţii cu unele evenimente de influenţă a fenomenului: rigoarea efectuării tratamentelor injectabile, controlul riguros al transfuziilor, introducerea în masă a vaccinării antihepatitice la nou-născuţi, elevi de 9-10 ani şi adolescenţi de 17-18 ani; - adoptarea metodologiei de diagnostic pozitiv prin criterii actuale clinice, biologice, serologice, virusologice şi histologice; - studiul riguros al manifestărilor clinice sugestive, hepatice şi extrahepatice, care pot fi relaţionate cu afectarea hepatică cronică; - studiul asupra terapiei antivirale şi hepatoprotectoare din punct de vedere a eligibilităţii, medicaţia utilizată, toleranţa medicaţiei, efectele secundare, răspunsul terapeutic prin studiul loturilor tratate specific (interferon, lamivudină, vaccin terapeutic) în hepatita B. 1. Predomină net hepatita virală B în monoinfecţie 86,8 % din cazuri. Incidenţa numărului de cazuri noi diagnosticate anual arată o scădere a numărului de cazuri raportate la decada anterioară. 2. Se constată coinfecţia sau suprainfecţia cu VHD în 12,2 % din cazuri, ceea ce arată că orice copil infectat cu VHB trebuie cercetat anual pentru markeri VHD. 3. Majoritatea pacienţilor au fost de sex masculin (63,1 %) din mediul urban (67,2 %) si intrafamilial (91,8 %), cu frecvenţa maximă a vârstei peste 10 ani (80 %). 4. Dinamica grupelor de vârstă arată o frecvenţă mai mare a cazurilor la vârsta de peste 10 ani şi o menţinere la procentaj mic a cazurilor la vârstă mică în relaţie cu statusul matern şi/sau infecţie intrafamilială (83 %). 5. Anamneza defineşte anumiţi parametri de risc pentru pacienţii incluşi în lotul de studiu ]n etapa studiată. Factorul predominant în anamneză este reprezentat de transmiterea a infecţiei de la mamă la copil, remarcându-se un procent ridicat al cazurilor în fratrii (24 %). Transmiterea mamă-copil este responsabilă şi pentru reapariţia cazurilor la vârstă mică cu toate că se efectuează vaccinare. Transmiterea mamă-copil e o problemă actuală fiindcă fetele care în anii 1990 erau cu AgHBs pozitiv sunt la vârsta fertilă sau au devenit mame. Acest risc se va menţine în anii următori în absenţa normelor eficiente de profilaxie. 6. Un alt factor de risc relevant din anamneză este reprezentat de intervenţiile chirurgicale şi transfuziile de sânge (14 %), precum şi de tatuaje şi piercing (3 %).

7. Diagnosticul pozitiv prin semne clinice nu este relevant deoarece debutul şi manifestările sunt nespecifice, pacientul prezentându-se la spital cu o simptomatologie polimorfă, discretă, mulţi pacienţi fiind asimptomatici. 8. Tabloul biologic are pondere esenţială în suspectarea, confirmarea şi supravegherea evolutivă a tuturor pacienţilor. 9. Prioritar pentru definirea procesului inflamator cronic este sindromul citolitic. Dozarea transaminazelor s-a interpretat considerându-se valori patologice peste 40UI/L TGP şi peste 30UI/L TGO. S-au considerat ca evenimente biochimice de reper citoliza iniţială (pentru diagnostic, eligibilitate tratament, alte intervenţii lezionale). 10. Sindromul hepatopriv s-a corelat cu severitatea şi existenţa unui suport de boală subjacentă acesta fiind accentuat de tratamentul antiviral cu Interferon. Sindromul hepatopriv trebuie interpretat prin corelarea cu parametrii globali datorită riscului de hemoragie şi de insuficienţă hepatică. 11. Hepatita cronică B la copil reprezintă încă o problemă în ciuda vaccinării antihepatită B şi a aplicării măsurilor profilactice de stopare a transmiterii infecţiei. Boala cronică are încă numeroase necunoscute care pot fi direcţii viitoare de cercetare. 12. Se impune ca prioritar screening-ul infecţiei VHB în timpul sarcinii, evaluarea statusului imun al mamei, detectarea şi vaccinarea nou-născuţilor şi administrarea de imunoglobulină specifică la naştere în primele ore din prima zi de viaţă. 13. Alăptarea este permisă dacă s-a efectuat profilaxie pasiv-activă corect (vaccin plus imunoglobulină specifică două doze). După administrarea imunoglobulinei copilul poate fi alăptat. 14. Parametrii de risc ai infectării copiilor nou-născuţi din mame AgHBs pozitiv sunt influenţaţi de statusul viral al replicării la mamă: - atunci când mama are infecţie virală în fază replicativă, AgHBs pozitiv, viremie ADN- VHB înaltă, riscul este de 85-90 %; - atunci când mama are infecţie virală în fază non-replicativă, AgHBe negativ, viremie joasă riscul scade la 20 %; - dacă mama este în seroconversie pentru HBs sau Hbe se menţine totuşi un risc de 6 % datorat existenţei mutantelor virale. 15. Măsurile profilactice în infecţia VHB în România trebuie să ţină cont de numărul mare de tineri infectaţi în ultimele trei decade.

Lucrări ştiinţifice 1. Luiza Pohaci-Antonesei, Livia Bratu, Tania Rusu, Evelina Moraru: Hepatita cronică virală B o problemă încă în actualitate la copil, Revista Medico-Chirurgicală, Volumul 114 (2010), Numarul 3, pag 738-742. 2. Luiza POHACI-ANTONESEI, Bogdan A. STANA, Evelina MORARU: Hepatita cronică cu VHD între risc epidemiologic şi agravare a progresiei bolii hepatice, în Evelina Moraru: Actualităţi în Patologia Pediatrică, Ed. Gr. T. Popa Iaşi, 2010, ISBN 978-606-544-025- 8, pag 213-221. 3. Evelina Moraru, Oana Cuvinciuc, Luiza Antonesei, Doina Mihãilã, Laura Bozomitu, Tania Rusu, Bogdan Stana, Paula Sacaci, Ana Luchian, Livia Bratu, Alice Popescu, Ozkan Mirçan, Dan Moraru, Glycogen Storage Disease Type I - between Chronic Ambulatory Follow-up and Pediatric Emergency, Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, March 2007, Vol. 16, No. 1, pp. 47-51. 4. Evelina Moraru, Laura Bozomitu, G. Aprodu, Doina Mihaila, Ingrid Miron, Paula Sacaci, B. Stana, Liliana Moisii, Luiza Antonesei, Ioana Cernescu, D. Moraru, Liver tumors in children between complex risk factors and liver transplantation, Romanian Journal of Hepatology, 2, no 4, (2006), 25-43. 5. Evelina Moraru, Ana-Maria Luchian, Laura Bozomitu, Tania Rusu, Paula Sacaci, Luiza Antonesei, B.A. Stana, Demetra Simona Ţugurlan, Alice Grudnicki, Anne-Marie Popoiu, Mirçan Ozkan, D. Moraru, Obezitatea copilului noi paradigme şi măsuri preventive actuale, Revista Medico-Chirurgicală a Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi, vol. 110, Oct-Dec 2006, 771-790, PubMed PMID: 17438876, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17438876.