CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 1 of 9

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 1 of 9 Date of Assessment: Start Time: (dd-mmm-yyyy) - - (24 hour clock) - Language Administered: Rater ID: (80) Rater Signature: Ini adalah temu bual berstruktur separa. Sila tanyakan semua soalan di bawah. Tanyakan sebarang soalan tambahan yang perlu untuk menentukan CDR subjek. Sila catatkan maklumat yang diperolehi daripada soalan-soalan tambahan. Soalan-Soalan berkaitan Ingatan bagi Pemberi Maklumat: 1. Adakah dia mempunyai masalah dengan ingatan atau pemikirannya? 1a. Jika ya, adakah masalah ini konsisten (berlawanan dengan tidak konsisten)? 2. Bolehkah dia mengingati semula peristiwa yang berlaku akhir-akhir ini? Biasanya Kadang-kadang Jarang 3. Bolehkah dia mengingat senarai item yang pendek (membeli-belah)? Biasanya Kadang-kadang Jarang 4. Adakah ingatannya berkurangan dalam tempoh setahun yang lalu? 5. Adakah ingatannya menjadi lemah sehingga mempengaruhi aktivitiaktiviti kehidupan sehariannya beberapa tahun yang lalu (atau aktivitiaktiviti sebelum bersara)? (pada pandangan pemberi maklumat) 6. Adakah dia terlupa peristiwa penting sama sekali (contoh: lawatan, majlis sosial, perkahwinan ahli keluarga) dalam tempoh beberapa minggu bagi peristiwa tersebut? 7. Adakah dia terlupa perincian yang berkaitan mengenai peristiwa penting tersebut? Biasanya Kadang-kadang Jarang Biasanya Kadang-kadang Jarang 8. Adakah dia terlupa maklumat penting mengenai peristiwa silam sama sekali (contoh: tarikh lahir, tarikh perkahwinan, tempat berkerja)? Biasanya Kadang-kadang Jarang 9. Beritahu saya tentang beberapa peristiwa yang berlaku akhir-akhir ini dalam hidupnya yang dia patut ingat. (Maklumat ini akan digunakan apabila menemu bual subjek kemudian. Penemu bual perlu mendapatkan perincian seperti tempat peristiwa, masa bagi hari, peserta, jangka masa peristiwa, bila ia tamat dan bagaimana subjek atau peserta lain pergi ke situ). Dalam tempoh 1 minggu: Dalam tempoh 1 bulan: 10. Bila dia dilahirkan? 11. Di mana dia dilahirkan? 12. Nama sekolah terakhir yang dia hadiri? Nama Tempat Darjah/Tingkatan

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 2 of 9 13. Apakah pekerjaan utamanya (atau pekerjaan pasangannya jika subjek tidak bekerja)? 14. Apakah pekerjaan utamanya yang terakhir (atau pekerjaan pasangannya jika subjek tidak bekerja)? 15. Bilakah dia (atau pasangannya) bersara dan mengapa? Soalan-soalan berkaitan Orientasi bagi Pemberi Maklumat: Berapa kerapkah dia tahu dengan tepat: 1. Tarikh bagi Bulan tersebut? 2. Bulan? 3. Tahun? 4. Hari bagi Minggu tersebut? 5. Adakah dia mempunyai kesukaran dengan perhubungan waktu (hubungan antara satu peristiwa dengan yang lain)? 6. Adakah dia boleh mencari laluan di jalan-jalan yang dia ketahui dengan baik sekali? 7. Berapa kerapkah dia tahu bagaimana untuk pergi dari satu tempat ke tempat yang lain di luar kawasan kejiranannya? 8. Berapa kerapkah dia boleh mencari laluan di dalam bangunan yang dia ketahui (contoh: rumahnya)?

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 3 of 9 Soalan-soalan berkaitan Pertimbangan dan Penyelesaian Masalah bagi Pemberi Maklumat: 1. Secara umum, jika anda perlu menilai keupayaannya untuk menyelesaikan masalah pada masa sekarang, adakah anda akan menganggap semua keupayaannya: Sebaik sebelum ini Baik, tetapi tidak sebaik sebelum ini Sederhana baik berupaya sama sekali 2. Nilaikan keupayaannya untuk mengendalikan jumlah wang yang sedikit (contoh: menukar wang, meninggalkan sedikit tip): Tiada kehilangan Kehilangan yang sedikit Kehilangan yang teruk 3. Nilaikan keupayaannya untuk mengendalikan transaksi kewangan atau perniagaan yang rumit (contoh: mengimbangkan buku cek, membayar bil): Tiada kehilangan Kehilangan yang sedikit Kehilangan yang teruk 4. Mampukah dia mengendalikan keadaan kecemasan di dalam rumah (contoh: kebocoran paip, kebakaran kecil)? Sebaik seperti sebelumnya Lebih teruk dari sebelumnya kerana masalah berfikir Lebih teruk dari sebelumnya kerana alasan yang lain (kenapa) 5. Bolehkah dia memahami keadaan atau penerangan? 6. Adakah dia berkelakuan* sewajarnya [iaitu dengan caranya yang biasa (sebelum penyakitnya)] dari segi sosial dan pergaulan dengan orang lain? *Item ini menilai tingkah laku, bukan penampilan.

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 4 of 9 Soalan-soalan berkaitan Hal Ehwal Komuniti bagi Pemberi Maklumat: Pekerjaan 1. Adakah subjek masih bekerja? Jika tidak berkaitan, terus ke soalan 4 Jika ya, terus ke soalan 3 Jika tidak, terus ke soalan 2 2. Adakah masalah-masalah ingatan atau pemikiran menyumbang kepada keputusan subjek untuk bersara? (Seterusnya adalah soalan 4) T/B T/T 3. Adakah subjek mempunyai kesukaran yang signifikan dalam kerjanya kerana masalah berkaitan ingatan atau pemikiran? Jarang atau Pernah Kadang-kadang Biasanya Tahu Sosial 4. Pernahkah dia memandu kereta? Adakah subjek memandu kereta sekarang? Jika tidak, adakah ini disebabkan masalah ingatan atau pemikiran? 5. Jika dia masih memandu, adakah terdapat sebarang masalah atau risiko disebabkan pemikiran yang teruk? *6. Adakah dia mampu membeli-belah untuk keperluannya tanpa bergantung kepada orang lain? Jarang atau Pernah Biasanya (Perlu ditemani untuk sebarang aktiviti membeli belah) Kadang-kadang (Membeli belah untuk bilangan barangan yang terhad; membeli barangan yang sama atau terlupa barangan yang diperlukan) 7. Adakah dia mampu menjalankan aktiviti-aktiviti di luar rumah tanpa bantuan? Jarang atau Pernah (Umumnya tidak mampu melakukan aktiviti-aktiviti tanpa bantuan) Kadang-kadang Terhad dan/atau rutin, contoh: penglibatan yang superficial dalam upacara keagamaan atau mesyuarat; lawatan ke pusat kecantikan) Biasanya (Penglibatan yang bermakna dalam aktivitiaktiviti, contoh: mengundi) Tahu Tahu 8. Adakah dia dibawa ke majlis-majlis sosial di luar rumah keluarga? Jika tidak, mengapa? 9. Adakah orang yang memerhatikan tingkah laku pesakit secara sambil lewa akan memikirkan bahawa subjek sakit? 10. Jika di pusat jagaan, adakah dia menglibatkan diri dengan baik dalam majlis-majlis sosial (dari sudut pandangan pemikiran)? PENTING: Adakah terdapat maklumat yang cukup untuk menilai tahap kejejasan pesakit dalam hal ehwal komuniti? Jika tidak, sila selidik dengan lebih lanjut. Hal Ehwal Komuniti: Seperti pergi ke tempat beribadat, melawat bersama kawan-kawan atau keluarga, aktiviti-aktiviti politik, organisasi profesional seperti persatuan badan peguam, kumpulan-kumpulan profesional yang lain, kelab-kelab sosial, organisasi perkhidmatan, program-program pendidikan. *Sila tambah maklumat jika perlu untuk menerangkan tahap penglibatan subjek dalam aspek ini.

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 5 of 9 Soalan-soalan berkaitan Rumah dan Hobi-hobi bagi Pemberi Maklumat: 1a. Apakah perubahan yang telah berlaku dalam keupayaannya untuk melakukan kerja-kerja rumah? 1b. Apakah yang masih boleh dilakukannya dengan baik? 2a. Apakah perubahan yang telah berlaku dalam keupayaannya untuk melakukan hobi-hobi? 2b. Apakah yang masih boleh dilakukannya dengan baik? 3. Jika di pusat jagaan, apakah perkara yang dia tidak lagi dapat lakukan dengan baik (R dan H)? Aktiviti-aktiviti Harian (Blessed): Tiada Kehilangan Kehilangan yang Teruk 4. Keupayaan untuk melakukan kerja-kerja rumah 0 0.5 1 Sila terangkan: 5. Adakah dia mampu melakukan kerja-kerja rumah pada tahap: (Pilih satu. Pemberi maklumat tidak perlu ditanya secara langsung). Tiada fungsi yang bermakna. (Melakukan aktiviti-aktiviti yang mudah, seperti mengemas katil, hanya jika dengan banyak penyeliaan) Berfungsi dalam aktiviti-aktiviti yang terhad sahaja. (Dengan sedikit penyeliaan, membasuh pinggan mangkuk dengan tahap kebersihan yang boleh diterima; mengatur meja) Berfungsi dalam beberapa aktiviti-aktiviti secara bersendirian. (Mengendalikan peralatan-peralatan, seperti pembersih vakum; menyediakan hidangan-hidangan makanan yang mudah) Berfungsi dalam aktiviti-aktiviti yang biasa tetapi bukan pada tahap yang biasa. Berfungsi secara normal dalam aktiviti-aktiviti yang biasa. PENTING: Adakah terdapat maklumat yang mencukupi untuk menilai tahap kejejasan subjek dalam hal-hal RUMAH & HOBI-HOBI? Jika tidak, sila selidik dengan lebih lanjut. Kerja-kerja Rumah: Seperti memasak, mencuci pakaian, membersih, membeli barangan runcit, membuang sampah, berkebun, penyelenggaraan yang mudah, dan pembaikan rumah yang asas. Hobi: Menjahit, mengecat, membuat kraf tangan, membaca, berhibur, fotografi, berkebun, menonton teater atau simfoni, pertukangan kayu, penglibatan dalam sukan.

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 6 of 9 Soalan-soalan berkaitan Penjagaan Peribadi bagi Pemberi Maklumat: *Apakah anggaran anda berkaitan keupayaan mentalnya dalam aspek-aspek yang berikut: Tanpa dibantu Kadang-kadang tersilap memasang butang, dll. Aturan yang salah dan biasanya terlupa memakai item-item yang biasa mampu memakai pakaian A. Memakai pakaian (Blessed) 0 1 2 3 Tanpa dibantu Perlu diingatkan Kadang-kadang perlukan bantuan Sentiasa atau hampir sentiasa perlukan bantuan B. Mandi, menjaga kekemasan diri 0 1 2 3 Makan dengan bersih; peralatan yang sesuai Makan secara berselerak; atau hanya menggunakan sudu Makanan pepejal yang mudah Perlu diberi makan sepenuhnya C. Tabiat makan 0 1 2 3 Kawalan sepenuhnya yang normal Kadang-kadang terkencing di atas katil Kerap terkencing di atas katil Sangat kerap hilang kawalan untuk kencing dan membuang air besar D. Kawalan usus kecil dan dan usus besar (Blessed) 0 1 2 3 * Nilai petak skor 1 boleh diberikan jika penjagaan peribadi subjek berkurangan berbanding dengan tahap yang sebelumnya, walaupun mereka tidak menerima peringatan.

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 7 of 9 Soalan-soalan Ingatan bagi Pesakit: 1. Adakah anda mempunyai masalah dengan ingatan atau pemikiran? 2. Beberapa ketika yang lalu (pasangan, dsbnya.) anda memberitahu saya beberapa pengalaman yang telah anda alami baru-baru ini. Bolehkah anda beritahu saya tentang perkara-perkara tersebut? (Minta butiran, jika perlu, seperti tempat peristiwa, masa pada hari tersebut, individu yang terlibat, berapa lama peristiwa tersebut, bila ia tamat dan bagaimana subjek atau individu lain pergi ke tempat peristiwa itu). 1.0 - Kebanyakannya betul 0.5 0.0 - Kebanyakannya tidak betul Dalam tempoh 1 minggu: 1.0 - Kebanyakannya betul 0.5 0.0 - Kebanyakannya tidak betul Dalam tempoh 1 bulan: 3. Saya akan beri kepada anda nama dan alamat untuk diingati selama beberapa minit. Ulangi nama dan alamat ini selepas saya menyebutnya: (Ulang sehingga frasa diulang dengan betul atau sehingga maksimum tiga cubaan). Elemen 1 2 3 4 5 Ali Ali Ali Ahmad, Ahmad, Ahmad, (Gariskan elemen-elemen yang diulang dengan betul dalam setiap cubaan). 4. Bila anda dilahirkan? 5. Di mana anda dilahirkan? 6. Apakah sekolah terakhir yang anda hadiri? Nama 10 10 10 Duxton Road, Duxton Road, Duxton Road, Tanjong Pagar Tanjong Pagar Tanjong Pagar Tempat Darjah/ Tingkatan 7. Apakah pekerjaan utama anda (atau pasangan jika subjek tidak bekerja dahulu) dahulu? 8. Apakah pekerjaan utama anda yang terakhir (atau pasangan jika subjek tidak bekerja dahulu)? 9. Bilakah anda (atau pasangan) bersara dan mengapa? 10. Ulang nama dan alamat yang saya minta anda ingati tadi: Elemen 1 2 3 4 5 Ali Ahmad, 10 Duxton Road, Tanjong Pagar (Gariskan elemen-elemen yang diulang dengan betul).

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 8 of 9 Soalan-soalan berkaitan Orientasi bagi Subjek: Rekodkan jawapan subjek betul-betul seperti mana yang disebut bagi setiap soalan 1. Apakah tarikh hari ini? Betul Betul 2. Apakah hari dalam minggu ini? Betul Betul 3. Apakah bulan ini? Betul Betul 4. Apakah tahun ini? Betul Betul 5. Apakah nama tempat ini? Betul Betul 6. Apakah nama kejiranan atau daerah di mana kita berada? Betul Betul 7. Pukul berapakah sekarang ini? Betul Betul 8. Adakah subjek tahu siapa pemberi maklumat (menurut penilaian anda)? Betul Betul

CLINICAL DEMENTIA RATING WORKSHEET: Page 9 of 9 Soalan-soalan berkaitan Pertimbangan dan Penyelesaian Masalah bagi Subjek: Arahan: Jika jawapan awal subjek tidak patut bernilai gred 0, soal lagi perkara tersebut untuk menentukan pemahaman subjek yang terbaik berkenaan masalah tersebut. Bulatkan jawapan yang paling hampir. Kesamaan: Contoh: Bagaimana pensil dan pen serupa? (alat-alat menulis) Bagaimana barang-barang ini serupa? Jawapan Subjek 1. lobak putih kubis bunga (0 = sayur-sayuran) (1 = boleh dimakan, benda-benda hidup, boleh dimasak, dsb.) (2 = jawapan tidak sesuai; perbezaan; beli barang-barang tersebut) 2. meja rak buku (0 = perabot, perabot pejabat; kedua-duanya menyimpan buku) (1 = kayu, berkaki) (2 = jawapan tidak sesuai, perbezaan) Perbezaan: Contoh: Apakah perbezaan antara gula dan cuka? (manis berbanding masam) Apakah perbezaan antara benda-benda ini? 3. tipu kesilapan (0 = satu sengaja, satu tidak sengaja) (1 = satu tidak baik dan satu lagi baik atau jelaskan hanya satu) (2 = sebarang perkara yang lain; kesamaan) 4. sungai terusan (0 = semula jadi buatan manusia) (2 = sebarang perkara yang lain) Pengiraan: 5. Berapa keping syiling 5 sen dalam satu dolar Singapura? Betul Betul 6. Berapa keping syiling 20 sen dalam SGD6.80? Betul Betul 7. Tolak 3 daripada 20 dan terus tolak 3 daripada setiap nombor yang baru sehingga ke bawah. Betul Betul Pertimbangan: 8. Semasa sampai di bandar yang asing, bagaimanakah anda akan mencari kawan yang anda ingin jumpai? (0 = cuba buku telefon, pergi ke bangunan mahkamah untuk mendapatkan panduan; menelefon kawan kepada individu yang sedang dicari oleh pesakit) (1 = telefon polis, telefon operator (biasanya tidak akan memberikan alamat)) (2 = tidak mempunyai jawapan yang jelas) 9. Penilaian subjek terhadap ketidakupayaan dan kehidupan sosial dan memahami mengapa dia menghadiri penilaian tersebut (mungkin sudah ditanya, tetapi nilaikan di sini): Pandangan yang baik Pandangan sederhana Pandangan yang sedikit

CLINICAL DEMENTIA RATING - SCORESHEET: Page 1 of 2 Date of Assessment: (dd-mmm-yyyy) Time of Assessment: (24 hour clock) ARAHAN: Letakkan tanda (X) pada petak yang sesuai bagi nombor skor tahap kejejasan. Berikan hanya satu jawapan sahaja bagi setiap kategori. Skor CDR Seluruh: 1. INGATAN (0) TIADA - Tiada kehilangan ingatan atau sedikit sifat pelupa yang tidak konsisten (0.5) BOLEH DIPERSOALKAN - Sedikit sifat lupa yang konsisten; ingatan yang tidak sepenuhnya tentang peristiwaperistiwa; sifat pelupa tidak mengganggu aktiviti-aktiviti harian (1) RINGAN - Kehilangan ingatan yang sederhana; kehilangan daya ingatan lebih ketara bagi peristiwa-peristiwa yang baru-baru berlaku; masalah mengganggu aktiviti-aktiviti harian (2) SEDERHANA - Kehilangan ingatan yang teruk; hanya perkara-perkara yang telah dipelajari untuk beberapa tahun yang lalu boleh diingati; perkara-perkara baru lupa dengan cepat (3) TERUK - Kehilangan ingatan yang teruk; hanya sedikit yang diingati 2. ORIENTASI (0) TIADA - Terorientasi sepenuhnya (0.5) BOLEH DIPERSOALKAN - Terorientasi sepenuhnya kecuali sedikit kesukaran dengan perhubungan masa (1) RINGAN - Kesukaran yang sederhana dengan perhubungan masa; tahu tempat semasa pemeriksaan; mungkin mengalami kekurangan upaya untuk mengenal pasti kawasan geografi di tempat lain (2) SEDERHANA - Kesukaran yang banyak terhadap perhubungan masa; biasanya mengalami kekurangan upaya untuk menentukan masa, selalunya dengan tempat (3) TERUK - Terorientasi kepada orang sahaja 3. PEMBUATAN KEPUTUSAN dan PENYELESAIAN MASALAH (0) TIADA - Menyelesaikan masalah-masalah harian dan mengendalikan urusan perniagaan dan kewangan dengan baik; pertimbangan yang baik berbanding dengan prestasi yang lalu (0.5) BOLEH DIPERSOALKAN - Sedikit kelemahan dalam menyelesaikan masalah, persamaan, dan perbezaan (1) RINGAN - Kesukaran yang sederhana dalam menyelesaikan masalah, persamaan, dan perbezaan; pertimbangan sosial biasanya dikekalkan (2) SEDERHANA - Keupayaan untuk mengendalikan masalah, persamaan dan perbezaan berkurangan dengan teruk; pertimbangan sosial biasanya terganggu (3) TERUK - berupaya untuk membuat pertimbangan atau menyelesaikan masalah 4. HAL EHWAL KOMUNITI (0) TIADA - Berfungsi secara sendirian pada tahap biasa dalam urusan kerja, membeli-belah dan kumpulan sukarelawan dan sosial (0.5) BOLEH DIPERSOALKAN - Sedikit gangguan dalam aktiviti-aktiviti ini (1) RINGAN - berupaya untuk berfungsi secara bersendirian untuk aktiviti-aktiviti ini walaupun mungkin masih menjalankan sebahagiannya; sekilas pandang ia kelihatan normal (2) SEDERHANA - Didapati tidak mampu untuk berfungsi dengan sendiri di luar rumah; kelihatan cukup sihat untuk dibawa ke majlis di luar rumah keluarga (3) TERUK - Didapati tidak mampu untuk berfungsi dengan sendiri di luar rumah; kelihatan terlalu tidak sihat untuk dibawa ke majlis di luar rumah keluarga Reprinted with permission. The Clinical Dementia Rating (CDR) is a copyrighted instrument of the Alzheimer's Disease Research Center, Washington University, St. Louis, Missouri, USA. All rights reserved.

CLINICAL DEMENTIA RATING - SCORESHEET: Page 2 of 2 5. RUMAH dan HOBI (0) TIADA - Kehidupan di rumah, hobi dan minat intelektual dijaga dengan baik (0.5) BOLEH DIPERSOALKAN - Kehidupan di rumah, hobi dan minat intelektual terganggu sedikit (1) RINGAN - Ringan tetapi fungsi di rumah jelas terganggu; kerja-kerja yang lebih sukar diabaikan; hobi-hobi dan minat yang lebih rumit diabaikan (2) SEDERHANA - Hanya kerja-kerja yang mudah dilakukan; minat yang sangat terhad, dikekalkan dengan teruk (3) TERUK - Tiada fungsi yang ketara di rumah 6. PENJAGAAN PERIBADI (0) TIADA - Berupaya untuk menjaga diri sendiri sepenuhnya (1) RINGAN - Perlu diingatkan (2) SEDERHANA - Memerlukan bantuan untuk memakai pakaian, menjaga kebersihan, menjaga barang-barang kepunyaan sendiri (3) TERUK - Memerlukan banyak bantuan berkaitan penjagaan diri sendiri; kerap terkencing atau terbuang air besar di luar tandas Reprinted with permission. The Clinical Dementia Rating (CDR) is a copyrighted instrument of the Alzheimer's Disease Research Center, Washington University, St. Louis, Missouri, USA. All rights reserved.