ONCOLOGIE ȘI NEUROCHIRURGIE

ONCOLOGIE ȘI NEUROCHIRURGIE SPLENECTOMIA ÎN TRATAMENTUL COMBINAT AL LIMFOAMELOR NON- HODGKIN CU AFECTAREA PRIMARĂ A SPLINEI Nicolae Ghidirim, Vitalie Godoroja, Gurii Coşciug, Lilia Codrean, Maria Robu, Lilian Antoci, Ilie Suharschi, Nadejda Corobcean, Lorena Mednicov, Victor Catrinici, Ana Donscaia, Nicolae Burian Catedra Hematologie şi Oncologie USMF Nicolae Testemiţanu IMSP Institutul Oncologic, laboratorul gastropulmonologie Summary Splenectomy in a combined treatment of non-hodgkin's limfoma with a primary damage of spleen In our study we included 21 patients with non-hodgkin limphoma with a primary damage of the spleen. In 13 cases after splenectomy patients were treated after schemes polychemiotherapeuc CVLP, COH or CHOP. Other 8 polychemiotherapeuc patients did not require treatment after splenectomy. In 18 cases there were registered a total remission or a clinical and hematological stabilization. There was not registered the improvement of patients in 3 cases. One of them died after a tumor progression process damaging both spleen and liver, marrow bone and paraaortal lymph. Rezumat În studiul nostru am inclus 21 de bolnavi cu limfom Non-Hodgkin cu afectarea primară a splinei. În 13 ca zuri după splenectomie bolnavii au urmat tratamentul polichimioterapic după schemele CVLP, COP sau CHOP. Alţi 8 bolnavi nu au necesitat tratamentul polichimioterapic după splenectomie. În 18 cazuri (85,7%) a fost înregistrată remisiune totală sau stabilizare clinico-hematologică. Nu s-a înregistrat ameliorarea stării bolnavilor în 3 cazuri, unul dintre ei a decedat în urma progresării procesului tumoral cu afectarea în afara splinei a ficatului, măduvei osoase şi a ganglionilor paraaortali. Actualitatea Limfomul malign se dezvoltă din celulele limfoide situate extramedular. Pentru prima dată termenul de Limfom malign a fost propus de Billroth în 1871. În Republica Moldova limfoamele maligne constituie 50% din numărul total de limfoblastoze (Corcimaru I.). Către limfoamele maligne se referă limfomul Hodgkin şi limfomul non-hodgkin. Focarul primar tumoral apare în primul rând în ganglionii limfatici sau extranodal (inelul Waldeyer, tractul gastrointestinal, oasele, splina şi altele). Mai frecvent se întâlnesc Limfoamele Non-Hodgkin. În Republica Moldova incidenţa constituie 4,1 la 100000 populaţie, mai frecvent la bărbaţii de peste 50 de ani. În urma investigaţiilor citologice, histologice, citochimice, electronomicroscopice şi imunologice la ora actuală este constatată originea B-celulară a LNH. Au fost propuse mai multe clasificări ale LNH. La ora actuală la baza clasificării stau principiile morfologice propuse de OMS şi se divizează în 2 variante: 1) prolimfocitară şi 2) limfoblastică. De asemenea s-a constatat că LNH se dezvoltă unifocal, porneşte de la o celulă malignă, multiplicându-se, formează focarul tumoral primar şi procesul în majoritatea cazurilor se răspândeşte într-o anumită consecutivitate, îndeosebi, în stadiile iniţiale. Prezentăm stadializarea Ann Arbore. 158

Stadiul I. Afectarea ganglionilor limfatici dintr-o singură regiune sau a unui singur organ extralimfatic ori a unui sector al organului (IE). Stadiul II. Afectarea a două sau a mai multor regiuni de ganglioni limfatici de aceeaşi parte a diafragmului ori afectarea localizată a unui organ extralimfatic sau a unui sector al organului şi a ganglionilor limfatici de aceeaşi parte a diafragmului (IIE). Stadiul III. Afectarea ganglionilor limfatici de ambele părţi ale diafragmului, care poate fi însoţită de afectarea localizată a unui organ extralimfatic (IIIE), afectarea splinei (IIIS) ori ambele (IIISE). Stadiul IV. Afectarea difuză sau diseminată a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau ţesuturi (afectarea măduvei osoase, ficatului, oaselor, pielii etc.) cu ori fără afectarea ganglionilor limfatici. Conform datelor lui I. Corcimaru (2007) în Republica Moldova dezvoltarea extranodală a LNH este înregistrată în 42% din cazuri. Cel mai frecvent se întâlneşte LNH în inelul Waldeyer (15,7%) şi tractul gastrointestinal (13,3%), dintre care stomacul este afectat în 70-75%; intestinul subţire în 11,8%; intestinul gros în 8,8%; se mai întâlneşte în esofag, duoden şi ficat. Afectarea primară a splinei, potrivit datelor aceluiaşi autor se întâlneşte în limitele 1-4,1%. Mai frecvent afectează splina varianta prolimfocitară. Mult mai rar sunt afectate primar oasele şi pielea. Diagnosticul LNH poate fi stabilit numai prin examen cito-histologic, care permite de a determina varianta morfologică. De asemenea este foarte importantă identificarea corectă a variantei morfologice prin investigaţii de imunofenotipare, iar, uneori şi în cele citogenetice. Mai maligne prin evoluţie sunt formele LNH limfoblastice. Tratamentul LNH depinde de stadiul clinic, varianta morfologică, localizarea primară şi alţi factori pronostici. În stadiile I-II ale LNH cu grad mic de malignitate este indicat tratamentul combinat radio- chimioterapic (2-3 cure de Pchim. COP până la radioterapie şi 2-3 cure după). Radioterapia se aplică pe focarele de afecţiune 40-45 Gy. În evoluţia agresivă a LNH st. I-II în pchim. se includ şi antraciclinele CHOP, acelaşi regim. În localizarea primară a tumorii se efectuează: rezecţia de stomac, intestin, splenectomia în afectarea splinei. Cu toate acestea se prelungeşte tratamentul combinat. Tratamentul combinat hormono-chimio-radioterapic şi chirurgical (splenectomia) în LNH cu afectarea primară a splinei a fost efectuat în clinica gastropulmonologie a IO. Scopul Analiza rezultatelor tratamentului combinat al LNH cu afectarea splinei şi rolul splenectomiei. Obiective 1. Estimarea metodelor şi informativităţilor de diagnostic al LNH cu afectarea primară a splinei. 2. Distribuţia bolnavilor după stadiu şi forma histologică. 3. Evaluarea rezultatelor tratamentului combinat a LNH şi rolului splenectomiei în afectarea ei primară. 4. Evaluarea şi confirmarea diagnosticului histopatologic. Materiale şi metode Studiul nostru reprezintă analiza diagnosticului şi tratamentului combinat cu splenectomie la 21 de bolnavi cu LNH în diferite stadii ale procesului tumoral ce s-au tratat în laboratorul gastropulmonologie pe parcursul anilor 2005-2010. 159

Din numărul total de bolnavi bărbaţi au fost 11 (52,3%) şi femei 10 (47,7%). Genul, vârsta şi stadiile procesului tumoral sunt prezentate în tabel. Vârsta 21 30 ani 31-40 ani 41 50 ani 51 60 ani 61 70 ani Total B F B F B F B F B F St. I-II- III 2 1 2 3 8 St. IV A 1 2 1 2 1 2 9 St. IV B 2 1 1 4 Total 2 1 3 3 5 3 1 3 21 După cum se vede din tabel vârsta bolnavilor s-a încadrat de la 21 de ani până la 69, media, constituind 51-57 ani. Conform stadiului bolnavii au fost distribuiţi în felul următor: St. I- II şi III a fost stabilit în 8 cazuri ceea ce constituie 38,09%, St. IV A 9 cazuri (42,85%) şi st. IV B în 4 cazuri (19,04%). În stadiul IV A şi IV B în afara afectării splinei în 9 cazuri au fost afectaţi: ficatul în 3 cazuri, mediastinul 1 caz, măduva osoasă în 7 cazuri, ggl periferici în 5 cazuri, paraaortali - 1caz, ggl inghinali 1 caz. De cele mai multe ori au fost înregistrate metastaze în mai multe organe: ficat + măduva osoasă + ggl periferici + ggl paraaortali. În 18 cazuri, datorită tratamentului combinat a fost înregistrată remisiune stabilă de la 2 la 5 ani, în 2 cazuri tratamentul nu a dat efectul scontat, boala a progresat, bolnavii prelungesc tratamentul simptomatic la domiciliu, iar într-un caz bolnavul a decedat de asemenea în urma progresării procesului tumoral. În conformitate cu aspectul morfologic bolnavii au fost repartizaţi după cum urmează: forma prolimfocitară în 15 cazuri, ceea ce a constituit 76,19% şi limfoblastică în 6 cazuri (33,81%). Toţi bolnavii au fost investigaţi paraclinic cu analizele generale şi biochimice ale sângelui medulogramei, radiografia cutiei toracice, tomografia mediastinului, USG organelor interne la toţi bolnavii; în 10 cazuri TC a splinei şi ficatului; trepanobiopsia în 6 cazuri, ceea ce a confirmat diagnosticul morfologic de LNH. Din lotul de 21 de bolnavi în 8 cazuri st. I-III tratamentul nu a necesitat polichimioterapie după splenectomie, în rest a fost efectuat tratamentul combinat: chimioterapia CVLP 3 cure, splenectomia. În majoritatea cazurilor au fost efectuate de la 3 până la 10 cure de polichimioterapie tip: CHOP (ciclofosfamidă, doxorubicină (adriamicină), vincristin (oncovin), prednizolon), COP (ciclofosfamidă, vincristin (oncovin), prednizolon). Concluzii 1. În majoritatea LNH cu afectarea splinei se efectuează tratamentul chirurgical splenectomia + diferite scheme de polichimioterapie. 2. 8 bolnavi dintre cei 21 nu au necesitat tratament polichimioterapic după splenectomie au avut remisii totale clinico-hematologice. Bibliografie 1. Corcimaru I.T. Hematologie. Chişinău, 2007. p. 252-2777. 2. Corcimaru I.T., Musteaţă V.Z., Robu M.V. Aspecte moderne ale tratamentului limfoamelor non-hodgkin.//curier medical. 1991. Nr. 3, p. 60-64. 3. Harris N.L., Yoffe E.S., Stein H. A revised European American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from international Lymphoma Study Group// Bload. 1994. Vol. 84, p. 1361. 160

4. Mathe G., Rappaport H., O Connor G., Torloni H. Histological and cytological typing of Neoplastic Biseases of Haemopoetic and Lymphoid tissues. WHO, Geneva, 1976. 5. Non-Hodgkin s lymphoma pathologic classification project. National Cancer Institute sponsored study of classification of non-hodgkin s lymphomas. Summary and description of a Working Formulation for clinical usage// Cancer. 1982, V.49, p. 2112-2135. 6. Robu M. Limfoamele nehodgkiniene. Patogenie, tabloul clinic, patomorfoza de vârstă, tratamentul. Chişinău, 2003. 7. Vlădăreanu Ana-Maria. Actualităţi în limfoamele maligne non-hodgkiniene. Editura medicală AMALTEA, 2002, 395 p. DINAMICA INDICILOR EXOPANCREATICI ÎN RAPORT CU VOLUMUL OPERAŢIILOR RADICALE PE MOTIV DE CANCER GASTRIC ŞI TRATAMENTUL CONSERVATIV APLICAT Nadejda Corobcean, Nicolae Ghidirim, Gurii Coşciug, Lilian Antoci, Lilia Codrean, Vitalie Godoroja, Victor Catrinici, Ana Donscaia, Lorena Mednicov, Ilie Suharschi, Nicolae Buruian, Viorel Ceban Catedra Hematologie şi Oncologie USMF Nicolae Testemiţanu IMSP Institutul Oncologic, laboratorul gastropulmonologie Summary Dynamics of exopancreatic indexes regarding the volume of radical operation in case of gastric cancer and the conservativ treatment In our study we have included 11 patients with gastric cancer radicaly operated, who manifested an acute pancreatitis in the postoperative period. The patients have been examined in the aspect of changing the enzimatic indexes: α-amilase, lipase, C-reactive protein and pancreatic amilase (P-amilase). The first group consisted of 4 patients with direct and large injury of pancreas within the radical enlarged and combined operations, were treated with contrical and sandostatin. The second group was formed of 7 patients, who ungergone radical enlarged operations, were treated only with contrical, so being motivated the easier evolution of acute postoperative pancreatitis, due to a minimal injury of pancreas. The radical enlarged and combined operations in gastric cancer increase the period of hyperfermentemia and increase the risk of severe evolution of acute postoperative pancreatitis. Values of plasmatic amilase to grow up beginning from the operation day and during the first two days after operation, but the period of hyper-α-amilazemia is longer in case of radical enlarged and combined operations. Values of lipase grow too during the first days after operations, despite the data from literature, but the period of hiperlipazemia is longer in cases of radical enlarged and combined operations. C-reactive protein increases during the first postoperative days and maintains until the moment when patients go home. In cases of radical enlarged operations with minimal injury of pancreas, contrical is recommended to be administered intraoperatively and during the first postoperative days it is enough for reglation of exopancreatic disorders. In cases of radical enlarged and combined operation with large direct injury of pancreas or parapancreatic tissue, the administration of sandostatine in the first days after operations is recommended. Rezumat În studiul clinic am inclus 11 pacienți operați radical pe motiv de cancer gastric, care au manifestat, în perioada postoperatorie, pancreatită acută. Bolnavii au fost investigați în aspectul modificării indicilor enzimatici: α-amilaza, lipaza, proteina C-reactivă și amilaza pancreatică (Pamilaza). Grupul I format din 4 pacienți cu traumatizarea mai profundă a pancreasului în cadrul 161

operațiilor lărgite (limfodisecţie D 1 D 3 ) şi combinate, au fost tratați cu contrical și sandostatin. Grupul II format din 7 pacienți, au suportat operații radicale lărgite, tratați doar cu contrical, astfel fiind argumentată evoluția ușoară a PAPO, rezultată în urma unui traumatism minimal al organului. Operațiile radicale lărgite şi combinate pe motiv de cancer gastric majorează durata hiperfermentemiei și crește riscul evoluției PAPO spre forme severe. Valorile amilazei plazmatice cresc chiar din ziua operației și primele 2 zile ale perioadei postoperatorii, iar durata hiper-α-amilazemiei este mai mare în cazul operațiilor radicale lărgite şi combinate. Valorile lipazei sporesc la fel din primele zile după operație, spre deosebire de datele literaturii, iar durata hiperlipazemiei este mai mare în cazul operațiilor radicale lărgite şi combinate. Proteina C- reactivă crește în primele 10 zile postoperator și se menține până la externare. În cadrul operațiilor lărgite, unde traumatismul pancreasului este mai mic, contricalul administrat intraoperator și în primele zile postoperatorii este suficient pentru reglarea disfuncției exopancreasului. În cazul operațiilor radicale lărgite, în timpul cărora are loc un traumatism mai masiv şi direct al pancreasului, sau a țesutului parapancreatic, este argumentată administrarea și a sandostatinei, îndeosebi, din primele zile după operație. Actualitatea Volumul intervențiilor chirurgicale traduce un anumit grad de traumatism al pancreasului și țesutului parapancreatic, cele mai frecvent întâlnite, fiind decapsularea pancreasului în timpul mobilizării stomacului, traumatismul cozii pancreasului în timpul splenectomiei, extirparea tumorii de la pancreas în cazul invaziei sale, ce își găsește exprimare în severitatea evoluției atât clinice, cât și de laborator a PAPO, care, la rândul său, dictează tactica de tratament. Atitudinea specialiştilor către valoarea diagnostică a activităţii crescute a α-amilazei este diferită. Şalimov S.A. şi coaut. (1990) relatează, că hiperamilazemia poate surveni după: laparotomie, ca răspuns secretor sistemic, intubarea traheei, aplicarea sondei nazogastrale, explicată fiind, prin compresia inevitabilă a glandelor salivare (S-amilaza). Mai mult ca atât, α- amilaza este secretată de plămâini, ficat, prostată, muşchi scheletici, trompe uterine. În acelaşi timp, V. Lupalţev (1988) în experimentele sale a demonstrat, că ascensiunea serică a α-amilazei pancreatice (P-amilaza) corespunde doar pacreatitei. Corelaţia dintre nivelul activităţii α-amilazei, gravitatea evoluţiei pancreatitei şi pronostic deseori lipseşte. Conform datelor lui Scepotin I. B.(1987), în 50% cazuri de pancreonecroză, nu a fost semnalată creșterea activității α-amilazei. Şalimov S.A. şi coaut., (1990) consideră, că în pancreatitele distructive, nivelul α-amilazei î-și pierde valoarea sa diagnostică. V. I Strucicov (1976) consideră, că în diagnosticul pancreatitei, o mai mare valoare îl are nivelul α-amilazei în urină (diastaza) decât în ser, deoarece S-amilaza, secretată de glandele salivare, are o masă moleculară mai mare în raport cu P-amilaza și nu trece bariera renală. În rezultatul unui studiu, cu privire la evoluția pancreatitei acute poastoperatorii (PAPO) la 318 bolnavi, V. Lupalțev (1988) a apreciat creșterea nivelului α-amilazei în sânge la 56,2% bolnavi, în urină la 17% bolnavi, iar în 15,8 cazuri atât în ser cât și în urină. Unii autori menționează despre o importanță diagnostică majoră în aprecierea activității α-amilazei în eliminările prin drenaje din cavitatea abdominală. [Сигал М. З., 1987; Мясников А. Д и соавт., 1987; Костюченко Л. Г и соавт., 2000; Кonno H. et al., 1997]. Pe lângă cele relatate mai sus, A. Cerneavschii, N. Lavrov, (2008) menționează, că majorarea unică și moderată a activității α- amilazei, care în perioada postoperatorie precoce după gastrectomii (GE) cu LD-lărgite s-a apreciat la 64,4% pacienți, iar după rezecții gastrice subtotale distale (RGSD) cu LD-lărgite la 28,4% pacienți, s-a considerat fără valoare diagnostică. În studiul lor au fost examinate doar cazurile clinice cu majorarea persistentă (cel puțin 2 zile la rând) sau creșterea recidivantă a activității acestui ferment în ser și/sau în urină nu mai puțin de 1,5 ori în raport cu norma sa. La o astfel de concluzie autorii au ajuns încă din anul 2000 în baza suprapunerii tabloului clinic al PAPO cu nivelul activității α-amilazei în ser și/sau în urină. Aceeași tactică în diagnosticul 162

PAPO o au autorii V.A. Kubîşkin şi V.V. Vişnevskii menționată în monografia Cancerul pancreasului în 2003. Calitatea diagnosticului de laborator crește prin testarea altor fermenți secretați de pancreas: tripsina, inhibitorul tripsinei, lipaza, fosfolipaza A, transaminidaza, α- glutamiltranspeptidaza. [Костюченко Л. Г и соавт., 2000; Вашетко Р. В и соавт., 2000]. E regretabil faptul, că diagnosticul de laborator al activității acestor fermenți nu este standardizată în practica clinică generală. Aprecierea lipazei pancreatice poate fi efectuată după diverse metode. Conform metodei utilizate de către IMSP CRDM limitele normei variază între 0-60 U/L. Activitatea lipazei crește din primele ore ale debutului, iar cifre maximale atinge la a 3-5 zi din momentul declanșării PAPO. Valorile ei rămân constante timp de 12 zile, în timp ce, α-amilaza nu se mai apreciază, sau se apreciază foarte rar. Astfel, lipaza prezintă o valoare diagnostică mai tardivă în timp pentru pancreatita acută și, deci, poate fi considerată mai specifică vis-a-vis de α-amilază. [E. Maloman 2009]. Unii autori consideră diagnostică doar valoarea triplă a lipazei serice.[ I-Ming Kuo., Frank Wang., Keng-Hao Liu., Ji-Jin Ian (2009)] Unii autori susțin utilizarea diverșilor marcheri biologici pentru identificarea formelor severe de pancreatită acută. Printre ei se enumeră proteina C-reactivă și procalcitonina. Caracteristicile unui marcher biologic ideal ar fi foarte buna sensibilitate și specificitate în detectarea formelor severe, utilizabil în fazele precoce ale bolii, simplitate în determinare și costuri acceptabile pentru a putea fi folosit de rutină. Cu regret, majoritatea marcherilor biologici menționați mai sus, nu corespund acestor condiții. Din acest punct de vedere doi marcher biologici și-au demonstrat utilitatea: proteina C-reactivă și procalcitonina. Proteina C-reactivă este sintetizată de hepatocit în dependență strictă și exclusivă de IL-6. Inconvenientul proteinei C-reactive este sinteza ei tardivă după 48 ore de la debutul puseului acut. Ea s-a impus în ultimii ani ca marcher de severitate al pancreatitei acute, datorită accesibilității dozării în practica curentă și datorită bunei corelații cu nivelul seric al IL-6 și elastazei leucocitare. O valoare 70mg/l informează despre formele severe ale pancreatitei acute, în timp ce, valoarea dublă în raport cu norma ( 100mg/l) în prima săptămână de la debut, denotă necroza pancreasului la fel de bine ca și tomodensitometria. Procalcitonina este un aminoacid precursor calcitoninei, format din 116 aminoacizi. Are niveluri crescute în foarte multe circumstanțe: traumatisme, arsuri, intervenții chirurgicale, pneumonii bacteriene, meningite, sepsis,endotoxemie, etc. În pancreatita acută permite depistarea formelor severe cu o sensibilitate de 52% (conform studiului Helsinki, publicat în 2001) și diferențierea între necroza sterilă și cea septică. Combinația cu proteina C-reactivă are cea mai bună sensibilitate. PAPO ar avea careva particularități, având în vedere trauma chirurgicală, hemoragia preși intraoperatorie, statutul imun pereclitat de către maladia oncologică, care epuizează pacientul cu mult înainte de ziua intervenției. Pe parcursul studiului vom analiza, care sunt, totuși, particularitățile clinice și de laborator ale PAPO. Astfel conchidem, că metodele de laborator permit, în mare măsură, aprecierea perioadei de debut și evoluție precoce ale PAPO și în asociere cu tabloul clinic, joacă un rol important în alegerea metodei de tratament. Scopul Analiza dinamicii valorilor enzimelor pancreatice în raport cu volumul operațiilor radicale pe motiv de cancer gastric și tratamentul medicamentos aplicat. Obiective 1. Estimarea dinamicii indicilor exopancreasului la toți pacienții incluși în studiu. 2. Distribuția bolnavilor conform volumului operațiilor radicale suportate și tratamentului administrat. 163

3. Evaluarea rezultatelor indicilor de laborator în conformitate cu volumul operațiilor radicale și tratamentul administrat. 4. Evaluarea dinamicii indicilor exopancreatici în conformitate cu tratamentul administrat. Materiale și metode Studiul nostru prezintă analiza şi evaluarea rezultatelor modificării indicilor enzimatici la 11 pacienţi cu cancer gastric supravegheaţi pe parcursul anilor 2010-2011 3 femei și 8 bărbați, cu vârsta cuprinsă între 40 65 ani, care au fost operați radical (7 operaţii radicale lărgite: 6 gastrectomii, două dintre ele efectuate prin abord transtoracal şi o rezecţie gastrică subtotală; 4 operații radicale lărgite (limfadenectomie D 1 D 2 ) şi combinate: gastrectomie cu splenectomie, rezecție de corp, coadă a pancreasului și colon transvers; gastrectomie cu splenectomie, rezecție de pancreas și ficat; gastrectomie combinată cu splenectomie; rezecție gastrică subtotală distală combinată cu splenectomie). Toți bolnavii incluși în studiu la o anumită etapă a perioadei postoperatorii au manifestat modificări ale indicilor exopancreatici, demonstrând evoluția unei pancreatite acute postoperatorii, nu în toate cazurile manifestată și clinic. Pe lângă investigațiile paraclinice de laborator efectuate de rutină: hemograma, analiza biochimică a sângelui, am monitorizat bolnavii în aspectul modificării indicilor enzimatici: α- amilaza, lipaza, proteina C-reactivă (indice indirect pentru PAPO), amilaza pancreatică (Pamilaza). Investigațiile s-au efectuat în ziua operației, primele 3 zile după operație și în ziua externării bolnavului, dacă indicii reveneau la normă. În cazul în care enzimele rămâneau la nivele sporite, determinarea lor se prelungea pe toată perioada necesară și la externare. Toți pacienții au fost tratați cu contrical. Sandostatina a fost inclusă în tratament doar în cazurile traumatismului intraoperator mai sever al parenchimului pancreatic: 4 operații radicale lărgite (limfadenectomie D 1 D 2 ) şi combinate: gastrectomie cu splenectomie, rezecție de corp, coadă a pancreasului și colon transvers; gastrectomie cu splenectomie, rezecție de pancreas și ficat; gastrectomie cu splenectomie; rezecție gastrică subtotală distală combinată cu splenectomie. Astfel am supravegheat grupul I format din 4 pacienți cu trauma operatorie mai severă a pancreasului în urma operațiilor lărgite şi combinate, tratați cu contrical și sandostatin. Grupul II format din 7 pacienți, care au suportat operații radicale doar lărgite, tratați doar cu contrical, astfel fiind argumentată evoluția ușoară a PAPO, rezultată în urma unui traumatism minimal al pancreasului. În rezultatul studiului am stabilit că amilaza plasmatică (0 90 U/L) sporește, indiferent de grup, chiar din ziua operației (la 8 pacienți), în I zi (la 1 pacient), la a 2 zi (la 2 pacienți) a perioadei postoperatorii, iar durata hiper-α-amilazemiei la grupul I de bolnavi este comparativ mai mare, variind între 3 și 25 zile postoperatorii (cu excepția unui singur caz), pe când, în cazul grupului II se limitează doar la 3 4 zile după operație (cu excepția unui singur caz). Suportă modificări semnificative și nivelul lipazei (0 60 U/L), dar spre deosebire de aceasta, sporește, de regulă, mai târziu, conform datelor literaturii la a IV zi după operație și se menține timp mai îndelungat. Pe parcurs noi am observat, că la pacienții din I grup, nivelul lipazei are tendință să sporească mai devreme (între I și a VI zi postoperatorie) decât la pacienții din grupul II (între III și a IX zi postoperatorie). Durata hiperlipazemiei pentru grupul I variază între 6 12 zile, iar în grupul II de la 1zi până la 6 zile (cu excepția unui singur caz). La 2 pacienți din grupul I, care au evoluat spre pancreonecroză și fistulă pancreatică s-a observat repetarea puseului de hiperlipazemie după o acalmare relativă a indicilor de laborator, fiind astfel mai informativă în cazurile cu evoluție severă a PAPO. Proteina C-reactivă (0 5 mg/l), ca mediator indirect al inflamației, este informativă doar la valori ce depășesc 70 mg/l și în asociere cu valori peste normă a α-amilazei și lipazei. În rezultatul studiului am observat că valorile proteinei C-reactive depășesc limitele normei începând cu ziua operației (la 3 pacienți), a III zi (la 3 pacienți), a VI zi (3 pacienți), a IX zi postoperatorie (la 2 pacienți) fără specificitate de grup, însă durata perioadei valorilor crescute a 164

proteinei C-reactive este semnificativ mai mare la grupul I de pacienți (de la 25 până la 30 zile), decât la grupul II (de la 4 până la 18 zile). Aceste cifre reiese din perioada internării în staționar, deoarece în rare cazuri (1 singur caz din 11) proteina C-reactivă atinge cifrele normale la momentul externării pacientului. N-am reușit să confirmăm pe parcursul studiului valoarea proteinei C-reactive drept criteriu de severitate și pronostic în declanșarea pancreonecrozei, deoarece în toate cazurile s-au înregistrat cifre de peste 100mg/l, care n-au evoluat spre pancreonecroză, cu excepția unui singur caz. Cât privește P-amilaza, nu putem face concluzii certe, deoarece am reușit să examinăm doar 4 pacienți, dar în 3 din 4 cazuri, totuși se observă persistența acesteea cu 1 2 zile după normalizarea nivelului seric al α-amilazei. Tactica diferită de tratament în cele 2 grupe de bolnavi, după cum am menționat mai sus, a depins de traumatismul intraoperator (volumul chirurgical) și de rezultatele indicilor exopancreasului. Trebuie de menționat că tuturor pacienților din studiu li s-a administrat contrical intraoperator, primele ore după operație și în primele zile ale perioadei postoperatorii cu scopul profilaxiei declanșării PAPO. Tactica administrării ulterioare a contricalului și sandostatinei era dictată, în mare măsură, de expresia indicilor de laborator examinați și a continuat pe toată perioada hiperfermentemiei. Analizând grupul I de bolnavi am observat 2 cazuri clinice comparabile din punct de vedere al volumului intervenției chirurgicale suportate, dar cu diferite moduri de administrare a sandostatinei. Primul caz prezintă gastrectomie combinată cu splenectomie, rezecție de corp, coadă a pancreasului și colon transvers, în care normalizarea α-amilazei serice a survenit către ziua a 12 a perioadei postoperatorii, iar dinamica hiperlipazemiei a continuat până la a 25 zi, când a fost efectuată relaparotomia pe motiv de pancreonecroză, după care toți indicii exopancreasului au revenit la normă. Al doilea caz prezintă gastrectomie combinată cu splenectomie, rezecție de pancreas și ficat, în care α-amilaza coboară la valori normale chiar din I zi a perioadei postoperatorii, iar lipaza la a III zi după operație. În acest caz sandostatina a fost administrată 3 zile începând cu prima zi a perioadei postoperatorii ( 2 ori/24h), pe când în primul caz 11 zile începând, doar cu a IV zi după operație ( 1 dată/24h). Reieșind numai din aceste 2 cazuri, s-ar crea impresia, că sandostatina administrată chiar din prima zi după o operație radicală lărgită şi combinată în cancerul gastric ar fi mai eficientă în lupta cu desfășurarea clinico biologică a unei pancreatite postoperatorii. În grupul II de pacienți n-am observat devieri mari în dinamica indicilor de laborator, iar tratamentul doar cu contrical este suficient pentru reglarea fermentemiei și evoluției PAPO, cu excepția unui singur caz, în care hiper-α-amilazemia și hiperlipazemia a durat peste 10 zile. Concluzii 1. Operațiile radicale lărgite şi combinate pe motiv de cancer gastric majorează durata hiperfermentemiei și crește riscul evoluției PAPO spre forme severe. 2. Valorile amilazei plasmatice cresc chiar din ziua operației și primele 2 zile ale perioadei postoperatorii, iar durata hiper-α-amilazemiei este mai mare în cazul operațiilor radicale lărgite şi combinate. 3. Valorile lipazei sporesc la fel din primele zile după operație, spre deosebire de datele literaturii, iar durata hiperlipazemiei este mai mare în cazul operațiilor radicale lărgite şi combinate. 4. Proteina C-reactivă crește în primele 10 zile postoperator și se menține până la externare și nu prezintă în rezultatul acestui studiu valoare diagnostică în calitate de criteriu de severitate și pronostic în evoluția PAPO. 5. În cazul operațiilor lărgite cu un traumatism minimal, contricalul administrat intraoperator și în primele zile postoperatorii este probabil suficient pentru reglarea disfuncției exopancreasului. 165

6. În cazul operațiilor radicale lărgite şi combinate, în timpul cărora s-a produs trauma directă şi profundă a pancreasului, sau a țesutului parapancreatic, este probabil argumentată administrarea și a sandostatinei, îndeosebi, din primele zile după operație. ASPECTELE CLINICO-DIAGNOSTICE ALE TUMORILOR OVARIENE LA LIMITA MALIGNITĂŢII Mariana Vîrlan, Tudor Rotaru, Nicolae Ghidirim, Alexandru Gudima, Ludmila Rotaru, Angela Stratulat, Andrei Vîrlan Catedra Hematologie şi Oncologie, Catedra Biologie Moleculară şi Genetică Umană, Catedra Obstetrică şi Ginecologie Nr.1, Catedra Traumatologie şi Ortopedie, USMF N. Testemiţanu IMSP Institutul Oncologic, secţia Ginecologie nr. 2. Summary Clinical diagnostic aspects of ovarian tumours at malignancy limit The article was analyzed the clinical and diagnostical aspect in 59 patients with serous ovarian tumours (36 patients) and mucinous (23 patients) at the malignancy limit was identified and treated in IMSP Oncological Institute during 2001-2011. The parametres included in the study were: the age, clinical manifestation, paraclinical date of the patient, paraclinical aspect of the determined intraoperatory tumours and histological outcomes. Rezumat În articolul au fost analizate aspectele clinice şi diagnostice la 59 de paciente cu tumori ovariane seroase (36 paciente) şi mucinoase (23 paciente) la limita malignităţii, diagnosticate şi tratate în IMSP Institutul Oncologic în perioada anilor 2001-2011. Parametrii incluşi în studiu sunt: vârsta pacientelor, manifestările clinice, datele paraclinice, aspectele tumorii determinate intraoperator şi rezultatul histopatologic. Actualitatea Tumorile ovariene la limita malignităţii, reprezintă 10-15% dintre toate tumorile ovariene epiteliale[1,5,7], aflându-se la limita dintre chistadenoamele benigne şi chistadenocarcinoamele invazive ovariene (Societatea Europeana pentru Reproducere Umana şi Embriologie, 2010). Descrise pentru prima dată de Taylor în 1929 ele au fost denumite pe rând: tumori semimaligne", carcinoame cu potenţial malign scăzut, malignităţi la limită sau malignităţi borderline. Au fost clasificate separat de către Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică ( FIGO ) în 1971 şi, ulterior, de Organizaţia Mondială a Sănătăţii OMS în anul 1973 creând, prin urmare, o categorie separată pentru aceste tumori, numite "de graniţă" sau "cu potenţial malign scăzut" (clasificarea IARC Press Lyon, 2003). Aceste tumori prezintă caracteristici histologice şi citologice de malignitate, caracterizate printr-un grad neobişnuit de proliferare celulară epitelială, fără invazia stromei adiacente[11,12,13]. Criteriile histologice rămân singura metodă de distincţie între tumorile limitrofe şi carcinoamele ovariene invazive. (Morphology of Neoplasms, 2002). Etiologia acestei boli rămâne neclară din cauza numărului mic de cazuri şi lipsa studiilor randomizate şi controlate[4,6]. Ca şi alte tipuri de tumori ovariene, sunt dificil de detectat clinic. Vârsta medie de apariţie este, de aproximativ 10 ani, mai tânără decât cea a femeilor cu cancer ovarian. (Clinical Obstetrics and gynecology vol. 49 nr.3-2007, pag. 515-525). Tipul histologic cel mai frecvent întâlnit este chistadenomul seros la limita malignităţii în 65%, iar chistadenomul mucinos la limita malignităţii în 32%[2,9]. Se presupune că tumorile seroase provin din epiteliul germinal, iar tumorile mucinoase nu au o origine în mod clar definită (Morphology of Neoplasms, 2002). 166

O caracteristică unică a tumorilor ovariene la limita malignităţii este comportamentul neinvaziv cu implanturi în stadiile avansate ale bolii. Stadializarea pentru tumorile ovariene la limita malignităţii, se face la fel ca şi pentru carcinoamele epiteliale invazive ale ovarelor. Supravieţuirea la 5 ani pentru tumorile ovariene la limita malignităţii stadiul I este de 90-l00%[3,8,10]. Pentru stadiul II- supravieţuirea la 5 ani este între 66 şi 96% după diverse studii, comparativ mai sporite faţă de 34% -supravieţuirea la 5 ani pentru stadiul II al carcinoamelor invazive. Pentru stadiul III s-au raportat rate de supravieţuire între 82% şi 68%, iar pentru stadiul IVde 50% (Trimble et al 2008). Scopul Aprecierea principalelor aspecte clinice şi diagnostice la pacientele cu formele histologice seroase şi mucinoase ale tumorilor ovariene la limita malignităţii. Materiale şi metode În studiu au fost incluse 50 de bolnave diagnosticate cu tumori ale ovarelor la limita malignităţii care au fost spitalizate şi tratate în IMSP Institutul Oncologic din Moldova în perioada anilor 2001-2011. Este o analiză retrospectivă a documentaţiei primare (foi de observaţie clinică, fişe de ambulatoriu, protocoalele de operaţii, rezultatele histopatologice). Pacientele incluse în studiu au fost divizate, conform formei histologice, în tumori ovariene la limita malignităţii seroase (36 paciente) şi mucinoase (23 paciente). Toate pacientele au fost supuse examenului clinic şi paraclinice. Din analizele de laborator s-au efectuat: analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sângelui, coagulograma, analiza generală a urinei. Investigaţiile instrumentale au inclus: ultrasonografia abdominală şi a bazinului, tomografia computerizată a bazinului mic, radiografia cutiei toracice, care au pus în evidenţă date importante despre procesul tumoral. Toate pacientele au fost tratate chirurgical în cadrul IMSP Institutul Oncologic, în volum de: anexectomie unilaterală la 11 paciente, anexectomie bilaterală 10 paciente, histerectomie subtotală cu anexele bilateral şi rezecţia omentului la 31 paciente şi histerectomie totală cu anexele bilateral la 7 paciente. Rezultate obţinute Vârsta pacientelor incluse în studiu au fost de la 16 până la 73 ani (vârsta medie- 41,1 ani). Repartizarea după vârstă este prezentată în figura 1. 12 10 8 6 4 2 0 <20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70 ani Tumori ovariene la limita malignității seroase Tumori ovariene la limita malignității mucinoase Figura 1. Diagrama de repartiţie a pacientelor cu tumori ovariene la limita malignităţii după vârstă, în dependenţă de forma histologică. 167

După cum se vede în diagramă, preponderent, sunt afectate femeile aflate în perioada reproductivă de la 31 până la 40 ani, 12 paciente cu tumorile seroase şi 9 paciente cu tumori mucinoase la limita malignităţii. Tumorile ovariene la limita malignităţii, ca şi alte tipuri de tumori ovariene, sunt dificil de detectat clinic până când sunt avansate în dimensiune sau stadiu. În studiu, cele mai frecvente simptome au fost slăbiciuni generale, dureri abdominale, creşterea abdomenului în volum. S-au înregistrat şi cazuri asimptomatice. Repartizarea pacientelor în dependenţă de manifestările clinice este prezentată în tabelul 1. Tabelul 1. Frecvenţa manifestărilor clinice la pacientele cu tumori ovariene la limita malignităţii. Manifestările clinice Forma histologică Mucinoase Seroase Nr. abs. % Nr. abs. % Slăbiciune generală 20 86,9 19 52,77 Dureri în regiunea abdominală 21 91,3 12 33,33 Mărirea abdomenului în volum 10 43,47 6 16,66 Disconfort abdominal 12 52,17 9 Scădere ponderală 2 8,69 4 11,11 Ascită 5 21,7 6 16,66 Pleurezie 0 0 1 2.77 Asimptomatic 3 13,04 6 16,66 După cum vedem din tabelul 1 cele mai frecvente simptome sunt: slăbiciune generală în 20 cazuri, ceea ce constituie 86,9% pentru tumorile ovariene la limita malignităţii forma mucinoasă, iar pentru forma histologică seroasă -19 paciente ce reprezintă 52,7%. Durerea abdominală s-a manifestat la 21 paciente (91,3%) pentru varianta seroasă şi 12 paciente (33,3%) pentru varianta mucinoasă. Mărirea abdomenului în volum s-a manifestat la 10 paciente (43,5%) forma mucinoasă şi 6 paciente (16,6%) pentru forma seroasă. Ascita s-a determinat la 6 paciente (16,66%) cu tumoră mucinoasă şi 5 cazuri (21,7%) cu tumoră seroasă. Pleurezia a fost prezentă doar la o singură pacientă cu forma seroasă (2,77%). Din examenul paraclinic cele mai informative metode au fost ultasonografia şi tomografia computerizată, care au demonstrat prezenţa tumorii. Marcherul tumoral CA-125 s-a determinat la 12 paciente, indicii lui fiind în limitele normei. Analizând protocoalele de operaţie, s-a determinat că tumorile ovariene la limita malignităţii se caracterizează printr-o formaţiune chistică, dimensiunile careia diferă în dependenţă de forma histologică. Tumora este localizată la nivelul ovarelor la 49 paciente (83,1%), extensia în afara ovarelor s-a întâlnit la 10 paciente (16,9%). La nivelul peritoneului 6 paciente (10,1%), epiploonului 2 paciente (3.4%) şi seroaselor viscerelor abdomino-pelvine 2 paciente (3,4%). Repartizarea pacientelor în dependenţă de varianta histologică, dimensiunile tumorii şi localizarea este prezentată în tabelul 2. După cum se vede din tabelul nr. 2, dintre 36 bolnave cu tumori ovariane seroase la limita malignităţii, bilateralizarea s-a întâlnit în 9 cazuri (25%), 12 cazuri sunt localizate pe stânga (33,3%), iar 15 paciente pe dreapta (41,6). 168

Macroscopic sunt formaţiuni chistice, caracterizate prin multiple papile fibroase cu dimesiunile, preponderent de la 6 cm până la 10 cm înregistrate la 22 paciente (61%) şi de la 10 până la 15 cm s-au întâlnit la 7 paciente (19,4%). Tumorile ovariene mucinoase la limita malignităţii sunt tumori chistice mari, multiloculare, cu un diametru de peste 25 cm întâlnite la 9 paciente din studiu (39,1%) şi 15-25 cm la 8 paciente (34,7%). Preponderent este afectat ovarul drept în 10 cazuri (43,4%), ovarul stâng este afectat la 8 paciente (34,8%), iar bilaterizarea s-a depistat la 5 paciente (21,7%). Tabelul nr.2 Repartizarea pacientelor în dependenţă de dimensiunile tumorii şi localizare Dimensiunile tumorii şi varianta histologică Localizarea tumorii ovariene <5 cm 6-10 cm 11-15 cm 16-20 cm 21-25 cm >25 cm Total Chistadenoame la limita malignităţii seroase Pe dreapta 3 6 2 1 0 0 12 Pe stânga 1 11 2 0 1 0 15 Bilateral 0 5 3 1 0 0 9 Total 4 22 7 2 1 0 36 Chistadenoame la limita malignităţii mucinoase Pe dreapta 0 1 2 0 2 5 10 Pe stânga 0 0 0 3 1 4 8 Bilateral 0 0 3 2 0 0 5 Total 0 1 5 5 3 9 23 Discuţii Studiul nostru cuprinde 59 de paciente diagnosticate morfologic cu tumori ovariene seroase (36 paciente) şi mucinoase (23 paciente) la limita malignităţii. Repartizarea pacientelor după vârstă, mai frecvent este cuprinsă între 31-40 ani, vârsta medie constituind 41,1 ani, cu 15 ani mai tânără decât femeile cu cancer ovarian. Repartizarea pacientelor conform manifestărilor clinice este demonstrată în tabelul 1, unde sunt nominalizate următoarele simptome: slăbiciune generală în 20 cazuri, ceea ce constituie 86,9% pentru tumorile ovariene la limita malignităţii forma mucinoasă şi 19 paciente, ce reprezintă 52,7% pentru forma histologică seroasă. Durerea abdominală s-a manifestat la 21 paciente (91,3%) pentru varianta seroasă şi 12 paciente (33,3%) pentru varianta mucinoasă. Mărirea abdomenului în volum a fost prezentă la 10 paciente (43,5%) forma mucinoasă şi 6 paciente (16,6%) pentru forma seroasă. Ascita s-a determinat la 6 paciente (16,66%) cu tumoră mucinoasă şi 5 cazuri (21,7%) cu tumoră seroasă. Pleurezia a fost prezentă doar la o singură pacientă cu forma seroasă (2,77%). Localizarea tumorilor ovariene la limita malignităţii pentru cele seroase preponderent este pe partea dreapta în 15 cazuri (41,6%) şi pentru cele mucinoase în 10 cazuri (43,4%). Dimensiunele tumorii determinate intraoperator depind de forma histologică. Tumorile mucinoase sunt de dimensiuni mai mari peste 25 cm 9 cazuri (31,9 cm), fară de cele seroase 6-10 cm (61 %). Extensia în afara ovarelor s-a întâlnit la 10 paciente (16,9%), la nivelul peritoneului 6 paciente (10,1%), epiploonului 2 paciente (3.4%) şi seroaselor viscerelor abdomino-pelvine 2 paciente (3,4%). Concluzii 1. Conform rezultatelor obţinute s-a confirmat că tumorile ovariene seroase sunt mai frecvente decât cele mucinoase la limita malignităţii. 169

2. Este afectată preponderent perioada reproductivă, a femeilor, cuprinsă între 31-40 ani, vârsta medie fiind 41,1 ani. 3. Ascita poate fi prezentă chiar şi în aceste forme de tumori ovariene la limita malignităţii. 4. Cele mai informative metode de diagnostic paraclinicau fost ultrasonografia şi tomografia computerizată. 5. Macroscopic tumorile ovariene mucinoase sunt formaţiuni chistice, multiloculare de dimesiuni mai mari, peste 25 cm, faţă de tumorile seroase la limita malignităţii, care sunt caracterizate prin chisturi cu multiple papile fibroase de dimensiuni până la 10 cm. 5. Tumorile ovariene la limita malignităţii se pot extinde şi în afara ovarului (peritoneu, epiploon, seroasele viscerelor abdomino-pelvine). Bibliografie 1. Баринов В.В. Опухоли женской репродуктивной системы. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007, 376 с. 2. Баталова Г. Ю., Новикова Е.Г. // Вопросы онкологии. 2005. Том 51, nr.2. 173 181 c. 3. Губина О.В. Особенности клинического течения и лечения пограничных опухолей яичников. Дис.... канд. мед. наук. М., 1995. 4. Онкогинекология: Руководство для врачей. Под ред. З.Ш.Гилязутдиновой и М.К.Михайлова. 2-е изд. М: МЕДпресс-информ, 2002. 384 с. 5. Eagle K., Ledermann J.A. Tumor Markers in Ovarian Malignancies, The Oncologist. 1997, vol. 2. nr.5. p. 324 329. 6. Fauvet Raffaele et al. Restaging Surgery for Women with Borderline Ovarian Tumors. Cancer. 2004. vol 100, nr.6. p. 1145-1151. 7. Kuhn W, Marx D, Meidel A. et al. Borderline tumors of the ovary: a clinico-pathologic and immunohistohemical study of 54 cases. 1998, J Obstet Gynaecol Res. Vol. P. 437-445. 8. Poncelet Christophe et al. Recurrence After Cystectomy for Borderline Ovarian Tumors: Rezults of a French Multicenter Study. Annals of Surgical Oncology. 2006. vol.13, nr. 4. 9. Rodriguez IM, Prat J. Mucinous tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 75 borderline tumors. 2002, vol. 26(2), p. 139-52. 10. Sherman Mark E. et al. Survival among Women with Borderline Ovarian Tumors and Ovarian Carcinoma. Cancer. 2004. vol. 100, nr. 5. p. 1045 1052. 11. Souki DZ, Bouchahda H, Limem W. et al. Borderline tumors: diagnosis and management: report of 10 cases. Tunis Med. 2010. vol. 88, nr.5, p. 312-6. 12. Taylor H.C. Malignant and semimaligantbtumors of the ovary. Surg Gynecol Obstet. 1929; vol.48, p. 204-330. 13. Tinelli R., Tinelli A., Tinelli F.G. Conservative surgery for borderline ovarian tumors: a review. Gynec. Oncol. 2006. Vol. 100, nr. 1. p. 185 191. ASPECTELE CLINICE ALE TUMORILOR OVARIENE CU CELULE GRANULOASE Tudor Rotaru, Mariana Vîrlan, Nicolae Ghidirim Catedra Hematologie şi Oncologie USMF N. Testemiţanu Summary Clinical aspects of ovarian tumours with granular cells In the article were analyzed the clinical aspects in 31 patients diagnosed with ovarian tumor granular cell. The patients were diagnosed and treated at IMSP Oncological Institute during 2001-2011. The included parametres in the study are: patients age, living environment, the distribution of patients according to the disease stage, clinical manifestations depending on the period of breeding and the advancement of the disease. 170

Rezumat În acest articol au fost analizate aspectele clinice la 31 de paciente cu tumori ovariene cu celule granuloase, (2 paciente diagnosticate cu tumori ovariene cu celule granulaoase tip juvenil şi 29 paciente cu tumori cu celule granuloase tip matur). Toate pacientenle au fost diagnosticate şi tratate în IMSP Institutul Oncologic în perioada anilor 2001-2011. Parametri incluşi în studiu sânt: vârsta pacientelor, mediul de trai, repartizarea conform stadiului bolii pacientelor, manifestările clinice în dependenţă de perioada de reproducere şi avansarea bolii. Actualitatea Tumora cu celule granuloase, face parte din grupul tumorilor feminizante datorită unei secreţii crescute de hormoni estrogeni de către celulele tumorale şi conform datelor ele se întâlnesc de la 2 până la 7,5% dintre toate tumorile ovariene. În 1977 R.E. Smelly a evidenţiat două tipuri de tumori ovariene cu celule granuloase, tipul matur şi tipul juvenil, unde în anul 1995 au fost incluse în clasificarea internaţională histologică a tumorilor OMS N9 (1973). Histogeneza tumorilor cu celule granuloase este neclară şi controversată. R. Mayer (1915) [4] considera că tumorile cu celule granuloase s-ar dezvolta din insule de celule granuloase prezente în zona medulară a ovarelor fetale şi la copii, dar astfel de insule nu au fost demonstrate la adult. Teilum (1949) [8] susţinea că toate tumorile gonadale stromale se nasc din mezenchimul ovarian nediferenţiat. Alte opinii, însă susţin o origine a celulelor granuloase din epiteliul germinal (cordoanele sexuale secundare). Mai multe studii experimentale par a confirma opinia lui D. G. McKay (1953) [5], care considera că aceste neoplasme s-ar produce din epiteliul persistent al foliculilor artretici. Din toate tumorile ovariene cu celule granuloase, tipul matur se întâlneşte aproximativ în 95% şi mai des apar la femeile în pre- şi menopauză (40-60 ani), decât în perioada reproductivă şi foarte rar se întâlnesc la fetiţe în perioada pubertară (1%). Tumorile cu celule granuloase ovariene tip imatur sau juvenil constituie aproximativ 5% şi după datele R. E. Scully (1999) [7] 85-97% aşa tumori se întâlnesc până la 30 de ani. Aproximativ 90% din tumorile ovariene cu celule granuloase tip juvenil sunt depistate în stadiul I [6]. Majoritatea tumorilor apar însă în perioada reproductivă a femeii, când simptomatologia este caracterizată de amenoree, anovulaţie, hipersecreţie de mucus cervical şi hipertrofie glandulo-chistică a endometrului, asociate cu valori crescute de estrogeni în sânge şi urină [1]. Se pot întâlni hipermenoree cu menoragii, mastodinii şi adenoză mamară, pot să apară erotizare marcată, tulburări neurovegetative şi psihice, retenţie hidrică, sterilitate. Dacă tumora apare în menopauză, simptomatologia este reprezentată de metroragii, mastodinii cu creşterea în volum a sânilor, frotiul citohormonal vaginal cu aspect de impregnare estrogenică şi proliferare endometrială până la apariţia unui adenocarcinom de endometru [3]. În caz de răspândire a tumorii în afara ovarului de regulă se afectează peritoneul parietal şi visceral, omentul mare, ganglionii limfatici regionali, mai rar metastazează hematogen (ficat, plămâni, creier) [9]. Diagnosticul acestor tumori se stabileşte în baza semnelor de feminizare precoce la fetiţe sau apariţia unei refeminizări la femeile în postmenopauză, în prezenţa unei mase anexiale. Diagnosticul clinic este confirmat prin dozarea hormonilor estrogeni care sunt constant sporiţi [2]. Gradul de hiperestrogenism nu depinde de dimensiunea tumorii, dimpotrivă, sunt studii care ne raportează că tumorile mai mari sunt inactive hormonal. Factorii de pronostic importanţi sunt dimensiunea tumorală, gradul de diferenţiere, aspectul histopatologic al tumorii şi aria de contaminare tumorală. 171

Scopul Studierea aspectelor clinice ale tumorilor ovariene cu celule granuloase de tip matur şi juvenil. Materiale şi metode Am efectuat un studiu clinic retrospectiv în perioada anilor 2001-2011, analizând foile de observaţie clinică, protocoalele operatorii şi rezultatele histopatologice. În acest interval au fost internate şi operate în IMSP Institutul Oncologic 31 de paciente cu tumori ovariene cu celule granuloase, dintre care 29 paciente diagnosticate cu tumori ovariene cu celule granuloase tip matur şi 2 paciente cu tumori ovariene cu celule granuloase tip juvenil. Toate pacientele au fost supuse examenului clinic şi paraclinic. Din analizele de laborator s-au efectuat: analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sângelui, coagulograma, analiza generală a urinei. Investigaţiile instrumentale au inclus: ultrasonografia, tomografia computerizată şi radiografia cutiei toracice. Rezultate obţinute Lotul studiat a fost constituit din 31 paciente cu tumori ovariene cu celule granuloase, dintre care 29 paciente au fost cu tip matur (93,5%) şi 2 paciente, cu celule granuloase tip juvenil (6,5%). Vârsta pacientelor incluse în studiu a fost cuprinsă între 14 şi 78 ani, vârsta medie, constituid 50 de ani. O proporţie de 6,5% dintre aceste tumori (2 paciente) apar în copilărie, reprezentând tumorile ovariene cu celule granuloase tipul juvenil. Tumorile ovariene cu celule granuloase tip matur apar în vârsta mai înaintată, de la 30 până la 78 ani, vârsta medie fiind de 55 ani. Repartizarea pacientelor în dependenţă de mediu de trai este: 7 paciente mediu rural, ce constituie 22,5% şi 24 paciente mediu urban ce constituie 77,5%. Repartizarea pacientelor conform stadiului bolii este prezentată în figura1 Figura 1. Repartizarea stadială a pacientelor cu tumori ovariene cu celule granuloase tip matur După cum se vede din diagramă (figura 1) repartizarea tumorilor ovariene cu celule granuloase tip matur conform stadializării este: stadiul I- 18 paciente (63%); stadiul II- 3 paciente (10%); stadiul III- 3 paciente (10%); stadiul IV- 5 paciente (17%). Debutul bolii şi manifestările clinice depinde de vârsta și perioada de reproducere a femeii, acestea sunt asociate cu valorile crescute ale estrogenilor în sânge și urină. Astfel la fetiţe se produce o pseudopubertate precoce, caracterizând tumora ovariană cu celule granuloase tip juvenil. În lotul de paciente studiat cu tumori ovariene cu celule granuloase tip matur 20 paciente au fost în perioada menopauzală și 9 paciente în perioada reproductivă. Manifestările clinice ale acestora, în dependenţă de perioda de reproducere, sunt reprezentate în figura 2. Simptomatologia tumorilor ovariene cu celule granuloase, apărute în perioada reproductivă a femeii, se manifestă prin dereglări ale ciclului menstrual sub formă de: amenoree la 2 paciente (22,2%), hipermenoree 5 paciente (55,5%), metroragii la 3 paciente (33,3%) şi creşterea în volum a sânilor la o pacientă (11,1%). Creşterea în dimensiuni ale uterului s-a determinat la majoritatea, în număr de 6 paciente (66,6%). 172

Figura 2 Repatizarea manifestărilor clinice ale pacientelor cu tumori ovariene cu celule granuloase tip matur în dependenţă de perioada de reproducere Simptomatologia tumorilor ovariene cu celule granuloase, diagnosticate în perioada menopauzală, este reprezentată de metroragii, prezente la 14 paciente (70%), creşterea în volum a sânilor la 7 paciente (35%), creşterea libidoului la 4 paciente (20%). Hiperplazia atipică a endomentrului s-a determinat la 2 paciente (10%). Trebuie de menţionat faptul că odată cu avansarea procesului s-au manifestat următoarele simptome clinice: mărirea abdomenului în volum în 16 cazuri (55,1%), ascita prezentă la 9 paciente (31,1%), pleurezia s-a depistat la 3 paciente (10,3%). Formaţiunea tumorală diagnosticată clinic şi confirmată imagistic, unilateralitatea s-a determinat la 24 paciente (82,7%), afectarea bilaterală a ovarelor s-a determinat la 7 paciente (17,3%). Discuţii În studiul nostru au fost analizate aspectele clinice la 31 paciente cu tumori ovariene cu celule granuloase dintre care 29 paciente diagnosticate cu tumori ovariene cu celule granuloase tip matur (93,5%) şi 2 paciente cu tumori ovariene cu celule granuloase tip juvenil (6,5%). Vârsta medie a pacientelor cu tumori ovariene cu celule granuloase este de 50 ani. Tumorile ovariene cu celule granuloase tip juvenil apar în copilărie, tumorile ovariene cu celule granuloase tip matur apar între 30 şi 78 ani, vârsta medie constituid 55 ani. După cum vedem în figura 1 cel mai frecvent este diagnosticat stadiul I cu o proporţie de 63%, stadiul IV constituie 17%, stadiile II şi III constituind câte 10%. Simptomatologia clinică este dată în 75% din cazuri de hiperproducţia de estrogeni. Astfel la fetiţe se produce o pseudopubertate precoce, în perioada reproductivă apar tulburări menstruale în exces, iar după menopauză aceste tumori determină sângerări neregulate sau continue. Mărirea uterului în dimensiuni s-a determinat la 66,6% dintre paciente, hiperplazia atipică a endomentrului s-a determinat în 10% dintre pacientele cu tumori ovariene cu celule granuloase tip matur. Astfel o dată cu avansarea procesului poate fi prezentă ascita în 31,1%, pleurezia în 10,3%. Afectarea ovarelor unilateral s-a determinat în 82,7%, afectarea bilaterală a ovarelor s-a determinat la 17,3% dintre paciente cu tumori ovariene cu celule granuloase. 173

Concluzii 1. Tumorile ovariene cu celule granuloase tip juvenil apar în copilărie, tumorile ovariene cu celule granuloase tip matur apar între 30 şi 78 ani, vârsta medie constituid 55 ani. 2. Simptomatologia clinică la pacientele cu tumori ovariene cu celule granuloase în 75% este manifestată prin hipersecreţia de estrogeni, la fetiţe se produce o pseudopubertate precoce, în perioada reproductivă apar tulburări menstruale în exces, iar după menopauză aceste tumori determină sângerări neregulate sau continue. Bibliografie 1. Кержковская Н.С. Гранулезоклеточная опухоль яичников (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза). Дисс....канд. мед. наук. Москва. 2004. 194 с. 2. Farinola M.A. et al. Estrogen receptor alpha and progesteron receptor expression in ovarian adult granulosa cell tumors and Sertoli-Leydig cell tumor. Int. J. Gynaecol. Pathol. 2007. vol.26.p.375-382. 3. Hardy R.D. et al. Hormonal treatment of a recurrent granulosa cell tumor of the ovary: a case report and review of the literature. Gynaecol. Oncol. 2005. Vol.96. p. 865-869. 4. Meyer R. Beitrag zur Pathologie des Ovariums. Uber Carcinoma ovarii fol-liculoides of cylindromatosum. // Zsch. Geburtsh. U. Gynak. 1915. - v. 77.-p. 505. 5. McKay D.G., Herting A.T., Hickly W.F. Histogenesis of granulosa and theca cell tumors of human ovary. // J. Obstet. a. Gynec. 1953. - v. 1. -p. 125-136. 6. Powell J.L. et al. Management of Recurrent Juvenile Granulosa Cell Tumor of the Ovary. Gynaecologic Oncology. 2001. Vol.81. p.113-116. 7. Scully R.E., Sobin L.N. Histological typing of ovarian tumors. World Health Organization International Classification of Tumors, 2 nd ed. Berlin: Springer Verlag. 1999. p. 28-36. 8. Teilum G. Estrogen-producing Sertoli cell tumors (Androblastoma tubulare lipoides) of the human testis and ovary. Homologous ovarian and testicular tumors III. // J. Clin. Endocrinol. - 1949. Vol. 9. - P. 301. 9. Wolf J.K. et al. Radiation Treatment of Advanced or Recurrent Granulosa Cell Tumor of the Ovary. Gynaecologic Oncology. 1999. Vol.73. p.35-41. ASPECTUL IMAGISTIC AL GLANDEI MAMARE ÎN FUNCŢIE DE DENSITATEA EI ŞI RISCUL DE CANCER MAMAR (REVISTA LITERATURII) Doina Izbaş Catedra de Radiologie si Imagistică Medicală, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The breast imaging aspect according to its density and risk of breast cancer (literature review) Mammography offers the best ratio of benefits to side effects of any screening method tested to date. In this literature review, we ask whether early detection might be improved still further by combining mammography with other imaging modalities.mammographic density refers to radiologically dense breast tissue, and reflects variations in the tissue composition of the breast. There is extensive evidence that mammographic density is a risk factor for breast cancer, independent of other risk factors.randomized controlled studies are needed for a realistic assessment of the achievable benefits and unavoidable side effects of combined screening. For women whose risk of breast cancer is not elevated, mammography remains the standard screening method. 174

Rezumat Mamografia oferă cel mai bun raport de beneficii/dezavantaje, decât orice altă metodă de screening testată până in prezent. In această revistă a literaturii, ne întrebăm dacă depistarea precoce ar putea fi îmbunătăţită şi mai mult prin combinarea mamografiei cu alte modalităţi de diagnostic.densitatea mamografică se referă la tesutul mamar dens radiologic, şi reflectă variaţiile de structură a ţesutului mamar. Există dovezi ample precum că, densitatea mamografică ar fi un factor de risc pentru cancerul de sân,independent de alţi factori.este necesară o evaluare realistă a beneficiilor realizabile şi a dezavantajelor inevitabile de screening combinat. Pentru femeile al căror risc de cancer la sân nu este ridicat, mamografia rămâne metoda de screening standard. Sânul este o lume în sine, o reflectare a vieţii biologice şi afective a femeii. Studiul sânului se caracterizează prin amploare şi complexitate. Nici o metodă izolată nu permite detectarea cu certitudine a unei forme de patologie mamară, în special a cancerelor infraclinice. Examenul clinic, utilizat ca metodă unică de explorare a sânului, nu poate diagnostica natura benignă sau malignă a proceselor dezvoltate la acest nivel. Indicarea examenelor paraclinice este obligatorie. Diagnosticul senologic este bazat pe un trepied constituit din examenul clinic, mamografia si citologia. Bineînteles, există si examenele complementare de diagnostic ca: ecografia, elastografia, tomografia computerizată si rezonanţa magnetică nucleară [13]. Mamografia reprezinta examinarea radiologică a sânului; prin aceasta metoda pot fi depistate formaţiunile tumorale care sunt prea mici pentru a fi decelate la examenul fizic; eficienţa acestei metode în a depista cancerul de sân depinde de dimensiunea tumorii, de densitatea tumorii, de densitatea ţesutului glandei mamare şi de îndemânarea şi experienţa medicului imagist [13]. Mamografia rămâne standardul de aur imagistic în detectarea şi evaluarea neoplasmului mamar. Asocierea ultrasonografiei şi a rezonantei magnetice la examinarea mamografică, creşte sensibilitatea şi specificitatea diagnosticului cancerului de sân. Cercetată mamografic, anatomia sânului este complexă datorită suprapunerilor dintr-un organ tri-dimensional proiectat în două dimensiuni. Incidenţa oblică permite realizarea de imagini ce cuprind un mare volum de ţesut mamar [2, 7]. Pielea se detaşează ca imagine netă in incidenta tangenţială şi este separată de parenchim prin ţesut grăsos. Elementele ductale converg spre mamelon iar conul parenchimului este delimitat de adipozitatea subcutanată şi retromamară. Se observă structurile cuprinse între ligamentele Cooper. Canalele galactofore sunt greu delimitabile pe mamografiile bi-dimensionale obişnuite. Ele pot aparea ca densităţi dispuse în formă de serpentine ce dau impresia nodularităţii. Vasele sanguine apar ca traiecte sinuoase [2]. În majoritatea cazurilor parenchimul celor două glande apare simetric. Există variţii în distribuţia şi aparenţele diverselor structuri (elemente ductale,ţesut fibros sau adipos). Aceste aspecte contribuie la definirea noţiunii de normal, aplicată structurilor mamare [7]. Aspectele mamografice au fost grupate în 4 categorii (Clasificarea J.N.Wolfe): [17, 18] -conţinut adipos proporţional important, densitate radiografică redusă (N1); risc redus; după 40 de ani se recomandă control mamografic la 3-5 ani; -structuri canalare vizibile reprezentând 25% din volumul sânului(p-1);risc scăzut;control la fiecare 2-3 ani (dupa vârsta de 40 de ani); -mai mult de 25% structuri canalare vizibile (P-2); risc crescut; dupa 35-40 de ani se recomandă control mamografic anual; -structuri ce produc arii de densitate radiografică difuză (DY); risc major; control anual. 175

Densitatea mamografică se referă la densitatea radiologică a ţesutului mamar şi reflectă variaţiile în compoziţia tisulară a sânului. Aceasta este pozitiv asociată cu celule de colagen, epiteliale şi non-epiteliale şi negative, asociată cu celule adipoase[5]. Densitatea ţesutului mamar la femeile tinere face adesea foarte dificilă interpretarea mamografiei. De fapt, pe masură ce femeia înaintează în vârstă, se produc unele modificări în structura sânilor: ţesuturile glandulare şi cele fibroase îşi reduc dimensiunile şi tesutul mamar devine mai gras. Aceste schimbări modifică claritatea unei mamografii, făcând-o astfel mult mai usor de interpretat la femeile în vârstă, unde cancerul de sân va fi mult mai usor de văzut cu ajutorul mamografiei. Conform datelor cercetărilor efectuate de către dr.nicolae M.Perry, femeile cu o propoţie mai mare de ţesut glandular au sânii mai denşi şi aproape de patru ori mai mult prezintă risc de cancer la sân, comparativ cu femeile ale căror sâni au mai mult ţesut adipos [12, 17]. Cercetătorii americani au confirmat că riscul de a face cancer la sân creşte odata cu densitatea mare a ţesuturilor mamare ale femeii şi cu nivelul hormonilor sexuali ai acesteia.nu sunt de neglijat şi următorii factori: statutul genetic, factorii de creştere şi riscul înaintării în vârstă. Studiile au arătat că riscul ca o femeie la menopauză să facă un cancer la sân creşte cu 400% dacă ea are ţesuturile mamare dense. Nivelul ridicat de hormoni sexuali (estrogen,testosteron) creşte acest risc cu până la 200%. În plus, nivelul scăzut de hormoni sexuali nu reduce riscul de a face cancer la sân, dacă femeia are o densitate mamara ridicată. Dacă femeia are sâni denşi şi hormoni în exces, riscul creste cu 600%, potrivit cercetătorilor. Dacă femeia are nivel scăzut de hormoni sexuali, dar sânii sunt denşi, riscul creşte cu 400% [3,6,8]. Cercetătorii nu ştiu deocamdată cu certitudine ce determină concret densificarea ţesuturilor mamare şi nici cum acest lucru măreşte riscul de a dezvolta un cancer la sân [8,11]. Ecografia mamară este un examen complementar în examinarea sânului [1]. Exista două situaţii în care se face evaluarea ecografica a sânului: -screeningul pentru carcinom la subiectele asimptomatice; -diagnosticul şi monitorizarea ecografică a leziunilor maligne şi benigne ale sânului. Limitele examenului ecografic nu indică examinarea ecografică pentru depistarea unei leziuni solide la femeile cu sâni denşi (erori mari de diagnostic). Examinarea ecografică a sânului este o investigaţie complementară mamografiei. Ecografia este utilă în cazurile în care mamografia nu este concludentă la fetele cu sâni foarte denşi, în distrofiile mamare. În ultimii 10-20 de ani, ecografia şi-a câstigat un loc important în diagnosticul şi monitorizarea patologiei mamare. Sânul normal poate avea diverse aspecte ecografice, în functie de structura anatomică dependentă de varstă, perioada ciclului menstrual, perioada de sarcină\lactaţie; Aspectul ecografic al sânului normal mai poate varia în funcţie de dimensiunile glandei mamare, grosimea lamei grăsoase periglandulare. Sânii denşi au aspect ecografic omogen, ecogen, împiedicând identificarea mamografică a leziunilor de mici dimensiuni. În sânul tânăr predomină ţesutul fibroglandular cu structuri grăsoase slab reprezentate; odată cu înaintarea în vârstă şi cu cresterea numărului de sarcini, straturile grăsoase subcutanat şi retromamar cresc în grosime; În sarcină şi lactaţie: -predomină ţesutul glandular, aspectul sânului fiind hiperecogen, compact; -pot fi vizibile numeroase ducturi lactifere dilatate (7-8mm), pline cu material hiperecogen, dificil de identificat separat; -galactocelele, sunt vizibile ocazional, ca mase bine circumscrise, hipoecogene, conţinând material hiperecogen; 176

-ţesuturile grăsoase subcutanat\retromamar au grosime mică, fiind comprimate de ţesut mamar dezvoltat. Modificări ciclice ale sânului în cele mai multe cazuri nu sunt modificări semnificative; pot apare dilatări uşoare ale ducturilor lactifere în a doua jumătate a ciclului menstrual; Sânul la menopauză odată cu creşterea în vârstă se produce regresia ţesutului glandular si micşorarea lobulilor, fiind înlocuit de grăsime; ducturile lactifere sunt greu vizibile [11,1]. Modificările anatomopatologice ale structurii sau compoziţiei ţesuturilor, sunt asociate cu modificări ale elasticităţii acestora, fapt ce a justificat interesul manifestat în ultimii 20 de ani pentru dezvoltarea unor metode imagistice dedicate caracterizării vizuale a elasticităţii organelor. De-a lungul timpului, au fost imaginate mai multe tehnici de apreciere a elasticităţii tisulare cu ajutorul ultrasunetelor. In anul 1991, Ophir G.I. şi colaboratorii au descris modalitatea de a obţine imagini ale deformării ţesuturilor în condiţii statice prin aplicarea unui stimul extern şi au denumit metoda elastografie [15,16]. Pentru a putea clasifica aspectul elastografic al leziunilor mamare focale, mai mulţi autori au apelat la o scală semicantitativă, propusă de Ueno si colaboratorii săi. Pentru clasificare este utilizat un scor, în evaluarea căruia se ţine cont de uniformitatea şi intensitatea deformării, precum şi de extinderea rigidităţii, comparativ cu aspectul ecografic bidimensional. Utilizând această scală de clasificare, leziunile cu scorul 1, 2 si 3 sunt, în marea majoritate, benigne, iar leziunile cu scorul 4 şi 5 sunt, cel mai frecvent, maligne. Studiile publicate până în prezent atestă faptul că elasticitatea medie a leziunilor mamare maligne este semnificativ mai mică decât cea a leziunilor benigne. Rezultatele elastografiei depind, la fel ca şi ale ecografiei bidimensionale, de densitatea ţesutului mamar examinat. Elastografia pare să aducă informaţii importante, pe langă cele furnizate de ecografia bidimensională, în cazul în care sunt prezente leziuni de transformare lipomatoasă a glandei mamare. De la elastografie nu se aşteaptă, în primul rând, depistarea leziunilor mamare cât, mai ales, o contributie în diferenţierea caracterului benign sau malign al leziunilor şi un aport important în aprecierea structurii lor. În acest sens, elastografia nu poate înlocui examinarea ecografică bidimensională şi mamografia, dar se consideră că ar putea fi un adjuvant util acestora, pentru a difereţia leziunile benigne de cele maligne [10,16]. În concluzie, este important de a investiga glanda mamară, apreciind gradul densităţii ei, cu scopul determinării conduitei terapeutice. Cea mai bună metodă de screening ramâne mamografia digitală, fiind cea mai eficientă pentru supravegherea glandelor mamare cu risc de dezvoltare a patologiei maligne. Bibliografie 1. Adrian Pop, Adrian Costache, Liviu Ghilencea: Ghid practic de Ultrasonografie clinică. Editura InfoMedica 2003 2. Baines C.J.: Physical Examination of the Breasts in Screening for Brest Cancer, JGerontol 47:63-67 1999 3. Boyd NF, Guo H,Martin LJ, Sun l, Stone J, Fishell E: Mammographic density and the risc and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007,356:227-236 4. Buruian M. Tratat de tomografie computerizată. Tg. Mureş: Ed. University Press; 2006 5. Costa M.J., Tadros T., Hilton G.: Breast Fine aspiration Cytology.Utility as a Screening Tool for Clinically Palpable Lesions, Acta Cytologica, 1993, 37:461-471. 6. Dupont WD, Page D.L: Risc factors for breast cancer in women with proliferative breast desease.n Engl J Med 1985,312:146-151 7. Frankl G.: Imagining for the Detection of Breast Cancer in Hindle W.H.Breast Sisease for Gynecologists,Appleton 1990 177

8. Hartmann LC, Sellers TA.Frost MH, Lingle WL, Degnim AC etc.: Benign breast desease and the risc of breast cancer.engl J Med 2005,353:229-237 9. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).Diagnosis of breast desease. Bloomington (MN): Insitute for Clinical Systems Improvement; 2008 Jan.47p. 10. Itoh A, Ueno E, Tohno E, Kamma H, Takahashi H.: Breast Disease: Clinical Applications of US Elastography for Diagnosis, Radiology 2006; 239(2):341-350. 11. Jacques Brisson, Caroline Diorio and Benoit Masse: Wolfe s parenchymal pattern and percentage of the breast with Mammographic densities: Redundant or complementary classifications? Cancer epidemiology. Biomarkers &Prevention, August 2003, Vol.12, 728-732. 12. Lisa J.Martin and Norman F.Boyd: Potential mechanism of breast cancer risc associated with mamographic density: hypotheses based on epidemiological evidence. BioMed Central Ltd.Breast cancer research 09-01-2008, 10:201. 13. Mihai Pricop; Zenovia Florentina Pricop: Glanda mamară Ankarom, Iaşi 1995 14. Natalia Rotaru Imagistica tumorilor mamare Chişinău 2004; II.5.2:119-120. 15. Ophir G I, Cespedes H, Ponnekanti Y, Yazdi Xli, Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues Ultrasonic Imaging 1991;13:111-134. 16. Radu Ion Badea, Sorin Marian Dudea, Petru Adrian Mircea, Mircea Stamate: Tratat de ultrasonografie clinică; Editura Medicala Bucuresti, 2009, vol 3. 17. Wolfe JN.: Breast patterns as an index of risc for developing breast cancer. Am J Roentgenol 1976, 126:1130-1139. 18. Wolfe JN.: Risk for breast cancer development determined by mammographic parenchymal pattern. Cancer 1976, 37:2486-2492. MONITORIZAREA NEUROFIZIOLOGICĂ INTRAOPERATORIE ÎN REZECŢIA TUMORILOR DE UNGHI PONTO-CEREBELOS Serghei Borodin, Victor Andronachi, Grigore Zapuhlîh Catedra Neurochirurgie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Intraoperative neurophysiologic monitoring during cerebellopontine angle tumor removal Facial nerve (FN) paresis is a frequently encountered complication in the surgical management of cerebellopontine (CP) angle tumors, severely affecting the quality of the patient s life. We report the technique, outcome and complications seen in 5 cases of CP angle tumor surgery performed with intraoperative neurophysiologic monitoring of the FN function (ISIS IOM, Inomed, Germany). Facial nerve assessment was done by House&Brackmann (H&B) grading system criteria before surgery, next day after the operative procedure and 2 weeks after surgery. The intraoperative neuromonitoring of the FN allows a more efficient CP angle tumor removal with a good preservation of the FN function. Rezumat Pareza nervului facial este o complicaţie întîlnită frecvent în tratamentul chirurgical al tumorilor de unghi ponto-cerebelos (UPC), care afectează sever calitatea vieţii pacientului. Noi raportăm tehnica, rezultatele şi complicaţiile întîlnite în 5 cazuri de rezecţie a tumorii de UPC, efectuată cu monitorizare neurofiziologică intraoperatorie a funcţiei nervului facial (ISIS IOM, Inomed, Germania). Estimarea funcţiei nervului facial a fost efectuată conform sistemului de gradare House&Brackmann (H&B) înainte de intervenţia chirurgicală, după operaţie şi după 2 saptamîini postoperator. Neuromonitoringul intraoperator al nervului facial permite o rezecţie mai eficientă a tumorilor de UPC, cu o prezervare mai bună a funcţiei nervului facial 178

Scopul neuromonitoringului intraoperator este de a minimaliza leziunea iatrogenă şi disfuncţia nervilor postoperator. Nervii cranieni senzitivi pot fi monitorizaţi folosind variate tipuri de potenţiale evocate. Spre exemplu, monitorizarea funcţiei nervului cohlear în timpul chirurgiei unghiului ponto-cerebelos se efectueaza prin înregistrarea potenţialelor evocate auditive. În cazul nervilor cranieni motorii, funcţia nervului VII este de un interes special, deoarece disfuncţia acestui nerv poate avea ca rezultat probleme funcţionale şi sociale pentru pacient. Dupa ablaţia tumorilor de unghi ponto-cerebelos, deficitul funcţional al nervului VII apare în pîna la 45% din cazuri. Nervii cranieni motorii pot fi monitorizaţi continuu prin utilizarea metodelor electromiografice, prin intermediul electrozilor plasaţi în diferite grupuri de muşchi care corespund paternului de inervaţie al nervului respectiv. Sensibilitatea şi specificitatea metodelor electromiografice a fost ameliorata considerabil prin utilizarea electrozilor intramusculari transdermali. Pentru acest studiu a fost folosit sistemul de monitoring neurofiziologic intraoperator multimodal ISIS (Inomed, Germania, Fig. 1), înzestrat cu 4 canale pentru înregistrarea EMG. Este echipat cu un stimulator monopolar şi are posibilitatea înregistrării întregii activitaţi electrice pe durata operaţiei. Noi raportăm experienţa noastră în domeniul monitoringului neurofiziologic în timpul chirurgiei unghiului ponto-cerebelos. Materiale şi metode Pacienţi Monitoringul intraoperator a fost folosit în 5 operaţii, din Decembrie 2010 pîna în Aprilie 2011. Toţi pacienţii au fost operaţi prin abord retrosigmoid, în poziţionare oblică supină. Funcţia nervului facial a fost evaluată preoperator şi după operaţie în corespundere cu clasificaţia House- Brackmann. Nervul facial a fost stimulat intraoperator cu pensa monopolara proximal şi distal de tumoră, pîna la şi după rezecţia tumorii pentru a compara evaluarea preoperatorie şi intraoperatorie a funcţiei neurale. Metoda Monitoringului Intraoperator Pregătirea Pentru a monitoriza nervul VII, o pereche de ace-electrozi a fost plasată în muschiul orbicularis oculi şi a doua pereche în muschiul orbicularis oris. Electrozii au fost plasaţi paralel, la o distanţă de 2 şi 5 mm. Un electrod ground a fost plasat în regiunea frontală sau în umarul ipsilateral. Stimularea Au fost folosite impulsuri de curent constant, cu o frecvenţă de 4 Hz, durata 100 µs. Intensitatea a variat între 0,05 si 2 ma. Raspunsurile electromiografice au fost făcute audibile, sub formă de sunete specifice de pop-corn. Datele au fost colectate prospective şi au inclus: intensitatea minimala a stimulului (ma) care a putut cuza activitate pe EMG, raportul prag de stimulare distală/prag de stimulare proximală şi timpul activitatii spontane A- train pe electromiografia continuă. Rezultate Toţi pacienţii au avut o funcţie bună a nervului VII preoperator, care a corespuns cu gradul I şi II a clasificaţiei House-Brackmann. Imagistic tumorile au avut un diametru de 1,5 2,0 cm, masurat de la meatul acustic intern pina la zona de emergenţa a nervului facial din trunchiul 179 Fig.1: Sistemul de monitoring neurofiziologic intraoperator multimodal ISIS IOM(Inomed, Germania)