Directorio de Proveedores y Farmacias

Provider / Pharmacy Directory Directorio de Proveedores y Farmacias 2018 HERNANDO / HILLSBOROUGH / PASCO / PINELLAS / POLK Member Services Department Departamento de Servicios al Afiliado 1-877-577-0115 / TTY: 711 mysimplymedicare.com This provider/pharmacy directory was updated on 12/2017. For more recent information or other questions, please contact Simply Healthcare Plans Member Services, at 1-877-577-0115 or, for TTY users, 711, from October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., EST. Beginning February 15 until September 30, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m., EST., or visit www.mysimplymedicare.com. Changes to our provider/pharmacy network may occur during the benefit year. An updated Provider/Pharmacy Directory is located on our website at www.mysimplymedicare.com. You may also call Member Services for updated provider information. Este directorio de proveedores y farmacias fue actualizado en 12/2017. Para obtener información más reciente o para otras preguntas, por favor llame a Simply Healthcare Plans Servicios al Afiliado, al 1-877-577-0115 o, para usuarios de TTY 711, desde el 1 de octubre al 14 de febrero atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, o visite www.mysimplymedicare.com. Cambios en nuestra red de proveedores y farmacias pueden ocurrir durante el año de beneficios. Un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado se encuentra en nuestra página web en www.mysimplymedicare.com. También puede llamar a Servicios al Afiliado para un listado de proveedores actualizado. 67783FLSENSHP_003 Y0114_18_31942_X_003_NM

Provider/Pharmacy Directory This directory is current as of December 2017. This directory provides a list of Simply Healthcare Plans, Inc. (Simply Healthcare) current network providers and pharmacies. This directory is for. To access Simply Healthcare s online provider/pharmacy directory, you can visit www.mysimplymedicare.com. For any questions about the information contained in this directory (hardcopy or online), please call our Member Services Department at 1-877-577-0115. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. 8 p.m. EST. From February 15 to September 30, we are open Monday through Friday, 8 a.m. 8 p.m. EST. TTY users should call 711. The pharmacy network and/or provider network may change at any time. You will receive notice when necessary. We do not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability in our health programs and activities. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-577-0115 / TTY: 711. ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-577-0115 / TTY: 711.

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Table of Contents/Contenido Introduction 7 Introducción 14 3 Choosing your Primary Care Provider (PCP) 7 Escogiendo su Médico de Cabecera (PCP) 14 Referrals 7 Referidos 15 What if you use an out-of-network provider to get covered services? 8 Qué sucede si recurro a proveedores fuera de la red para obtener servicios cubiertos? 15 What should you do if you have bills from an out-of network provider that you think should be paid by Simply Healthcare? 8 Qué debe hacer si recibe facturas de un proveedor fuera de la red y considera que deberían ser pagadas por Simply Healthcare? 15 Getting care if you have a medical emergency or an urgent need for care 8 Como obtener atención médica en caso de emergencia o en caso que necesite atención de urgencia 15 What is a medical emergency? 8 Qué es una emergencia médica? 15 What should you do if you have a medical emergency? 8 Qué debe hacer si tiene una emergencia médica? 16 Your PCP and Simply Healthcare will help you manage and follow-up on your emergency care 9 Su PCP y Simply Healthcare le ayudarán a coordinar y a dar seguimiento a su atención médica de emergencia 16 What is covered if you have a medical emergency? 9 Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? 16 What if it wasn t really a medical emergency? 9 Qué sucede si no se trataba realmente de una emergencia médica? 17 What is urgently needed care? (this is different from a medical emergency.) 10 Qué es atención de urgencia? (Esta situación es diferente de la emergencia médica.) 17 What is the difference between a medical emergency and urgently needed care? 10 Qué diferencia hay entre emergencia médica y atención de urgencia? 17

4 Getting urgently needed care when you are in the plan s service area 10 Como obtener atención de urgencia cuando usted se encuentra en el área de servicio del plan 17 Getting urgently needed care when you are outside the plan s service area 10 Como obtener atención de urgencia cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan 17 What is the service area for Simply Healthcare? 10 Cuál es el área de servicio de Simply Healthcare? 18 How do you find Simply Healthcare Plan Providers in your area? 10 Cómo puede encontrar proveedores de Simply Healthcare en su área? 18 Introduction to Pharmacy Information 11 Introducción a la Información sobre Farmacias 18 Mail-Order availability in your plan 11 La disponibilidad de Servicio de Farmacia por Correo en su plan 18 How do I get my prescriptions filled if I am a resident of a Long Term Facility? 11 Cómo hago para que me surtan un medicamento recetado siendo residente de un Establecimiento de Atención Médica Prolongada (LTC)? 19 How are Home Infusion drugs covered? 11 Cómo cubrimos los medicamentos de Terapia de Infusión en el Hogar? 19 Primary Care Physicians/Médico de Cabecera Hernando 20 Hillsborough 41 Pasco 152 Pinellas 189 Polk 250 Specialists/Especialistas Hernando 22 Hillsborough 47 Pasco 155 Pinellas 194 Polk 258 Ancillary/Ancilarios Hernando 31 Hillsborough 112 Pasco 174 Pinellas 225 Polk 278

5 Dentists/Dentistas Hernando 33 Hillsborough 117 Pasco 177 Pinellas 229 Polk 281 Hospitals/Hospitales Hernando 34 Hillsborough 138 Pasco 181 Pinellas 239 Polk 296 Skilled Nursing Facilities (SNF)/Centros de enfermería especializada (SNF) Hernando 35 Hillsborough 139 Pasco 182 Pinellas 240 Polk 297 Retail Pharmacies/Farmacias Minoristas Hernando 36 Hillsborough 140 Pasco 183 Pinellas 242 Polk 298 Chain Pharmacies/Cadena de Farmacias Hernando 37 Hillsborough 148 Pasco 185 Pinellas 246 Polk 300 Mail Order Pharmacy/Farmacias con Servicio de Pedidos por Correo Hernando 38 Hillsborough 149 Pasco 186 Pinellas 247 Polk 301 Home Infusion Pharmacies/Farmacias Especializadas en Terapia de Infusión en el Hogar Hernando 39 Hillsborough 150 Pasco 187 Pinellas 248 Polk 302

6 Long-Term Care Pharmacies/Farmacias Especializadas en Atención a Largo Plazo Hernando Hillsborough Pasco Pinellas Polk Index/Indice 40 151 188 249 303 304 Zip Code Index/Indice de Código Postal 330

Section 1 Introduction This directory provides a list of Simply Healthcare s network providers. To get detailed information about your health care coverage, please see your Evidence of Coverage. You will have to choose one of our network providers listed in this directory to be your Primary Care Provider (PCP). Generally, you must get your health care services from your PCP. Choosing your Primary Care Provider (PCP) What is a PCP? Your PCP is a physician who meets state requirements and is trained to give you basic medical care. You will receive routine or basic medical care from your PCP. Your PCP can also coordinate the rest of the covered services you need. In most cases, you must see your PCP to get a referral before you see any other healthcare provider. How do you choose a PCP? You are able to select a PCP at the time of enrollment. Review the Provider/Pharmacy Directory to select the PCP of your choice and indicate the selection on your enrollment form. If you need help selecting a PCP, you may visit www.mysimplymedicare.com or call Member Services (phone numbers are printed on the back and front cover of this booklet). You are able to change your PCP at any time. If there is a particular Plan specialist or hospital you would like to use, please check with your PCP first to request a referral to that specialist or ensure your PCP uses that Hospital. The name and office telephone number of your PCP is printed on your membership card. Your PCP can also help you arrange or coordinate your covered services. This includes x-rays, laboratory tests, therapies, specialists, hospital admissions, and follow-up care. Your PCP also contacts other Plan providers for updates about your care and/or treatment. If you need certain types of covered services or supplies, your PCP must give approval ahead of time. Your PCP must give you a referral to see a specialist. In some cases, your PCP will also need to get prior authorization (prior approval). Since your PCP will provide and coordinate your health care, you should have all your past medical records sent to your new PCP s office. The law requires us to protect your privacy of medical records and personal health information. How do you change your PCP? You may change your PCP for any reason at any time. Please note: change requests received by the 15th day of the month will be effective as of the 1st of the following month. To change your PCP, please call Member Services (phone numbers are printed on the back and front cover of this booklet). When you call, be sure to tell the Member Services Representative if you are seeing specialists or getting other covered services that require your PCP s approval (such as home health services and durable medical equipment). Member Services will help make sure you can continue with the specialty care and other services you have been getting. They will also check that the PCP you wish to switch to is accepting new patients. Member Services will change your membership record to show the name of your new PCP, and will tell you when the change to your new PCP will take effect. They will also send you a new membership card that shows the name and phone number of your new PCP. The network providers listed in this directory have agreed to provide you with your health care services. You may go to any of our network providers listed in this directory; however some services may require a referral. If you have been going to one network provider, you are not required to continue to go to that same provider. In some cases, you may get covered services from non-network providers. Referrals You will receive most of your routine or basic care from your PCP. However, when a PCP thinks you need specialized treatment, you will be given a referral to receive these services. It is important to get a referral from your PCP before you see a plan specialist. Should you require repeated followup with the specialist, please ensure the referral specifies the need for follow-up. If you do not have a referral before you receive services from a specialist, you may be required to pay for the services. There are certain services that do not require a referral (only if services are obtained from a network provider). 7

8 If you go to an out-of-network provider you may be required to pay for the services. The following services do not require a referral: Routine women s health care, which includes breast exams, screening mammograms (X-rays of the breast), Pap tests and pelvic exams Flu shots and pneumonia vaccinations Emergency services from network providers or from out-of-network providers. Urgently needed services from network providers or from out-of-network providers when network providers are temporarily unavailable or inaccessible, e.g., when you are temporarily outside of the plan s service area. Kidney dialysis services that you get at a Medicare-certified dialysis facility when you are temporarily outside the plan s service area. If possible, please call Member Services before you leave the service area so we can help arrange for you to have maintenance dialysis while you are away. You may self-refer to a network specialist for Medicare covered chiropractic and podiatry services. You may self-refer to plan providers for certain screening exams and mandatory supplemental benefits Please refer to your Evidence of Coverage for additional information. What if you use an out-of-network provider to get covered services? Out-of-Network providers are providers not contracted with Simply Healthcare. If you use out-of-network providers, you may have to pay more. You must use plan providers except in emergency or urgent care situations, (including maintenance and poststabilization care), ambulance services, renal dialysis (kidney), and any other services with approval through an appeals process. This includes, getting care when traveling or away from the Plan s service area (out-ofnetwork). What should you do if you have bills from an out-of network provider that you think should be paid by Simply Healthcare? We cover certain health care services that you get from an out-of-network provider. These include care for a medical emergency, urgently needed care, renal dialysis (kidney) that you get when you are outside the plan s service area, care that has been approved in advance by Simply Healthcare and any services approved through an appeals process. If an out-of-network provider asks you to pay for covered services you get in these situations, please call Member Services (phone numbers are printed on the back and front cover of this booklet). Simply Healthcare will pay your out-of network provider for the covered services and will let you know if there is anything you will need to pay. Getting care if you have a medical emergency or an urgent need for care What is a medical emergency? A medical emergency is when you, or any other prudent layperson with an average knowledge of health and medicine, believe that you have medical symptoms that require immediate medical attention to prevent loss of life, loss of a limb or loss of function of a limb. The medical symptoms may be an illness, injury, severe pain or a medical condition that is quickly getting worse. What should you do if you have a medical emergency? If you have a medical emergency: Get medical help as quickly as possible. Call 911 for help or go to the nearest emergency room, or hospital. You do not need to get approval or a referral first from your PCP. Your PCP should be notified as soon as possible of the emergency because he/she will need to provide follow-up care. Your PCP s information is on your member ID card. If you obtain routine care from out-of-network providers, neither Medicare nor Simply Healthcare will be responsible for the costs.

9 Your PCP and Simply Healthcare will help you manage and follow-up on your emergency care It is important to know that every medical emergency has two stages. The first stage begins when the medical emergency occurs and ends when the doctor(s) or hospital that provides the emergency care considers your condition stable. However, after your condition is stabilized, you are still considered in an emergency situation and Simply Healthcare must still pay for the post-stabilization treatment provided by the hospital (whether or not this hospital is a plan provider). The second stage of the emergency, after your condition is stabilized is called post-stabilization. Generally, the hospital or doctors providing emergency care will consult with your PCP. This helps the plan to arrange for plan providers to take over your care as soon as your condition and circumstances get better. Once your PCP takes over your care or agrees with the attending hospitalist on an appropriate course of action (or once you are discharged if you are fully recovered), you are no longer in an emergency or post-stabilization situation. Although you are past the emergency and poststabilization stage, you may still require follow-up care. Your plan will only pay for follow-up care after the emergency and post-stabilization if you follow the plan rules. You will need to use plan providers to get referrals. What is covered if you have a medical emergency? You can receive covered emergency medical care whenever you need it, anywhere in the United States. Ambulance services are covered in situations where other means of transportation would endanger your health. If a member visits a nonparticipating pharmacy provider, for example in an emergency situation outside the service area, he or she may be asked to pay for covered services rendered at the time or may be billed directly for services received. In these instances, you can ask us to pay you back for our share of the costs. Send us your request for payment, along with your bill and documentation of any payment you have made. Ensure you include your medical records of the emergency treatment. Foreign language records must be translated into English. It s a good idea to make a copy of your bill and receipts for your records. Member reimbursement requests for medical services must be submitted no more than six months from the date of service. If your reimbursement request is for prescription drugs, you have 36 months from the date the prescription was filled to file a paper claim. Mail your request for payment together with any bills or receipts to us at the following address: Simply Healthcare Plans, Inc. Attention: Member Services Department 9250 W. Flagler Street Suite 600 Miami, FL 33174-3460 Contact Member Services if you have any questions (phone numbers are printed on the front and back cover of this booklet). What if it wasn t really a medical emergency? To have your plan pay for your emergency care, you do not have to be certain that it is an emergency. For example, you might go in for emergency care thinking that your health is in serious danger but the doctor(s) may disagree and not consider this a medical emergency. If this happens, you are still covered for the diagnostic treatment and care you received to determine what was wrong (provided you thought your health was in serious danger, as explained in the section What is a medical emergency? above). However, please note that: If you get any extra care after the doctor says it was not a medical emergency, we will pay for the extra care only if you receive this care from a network provider. If you get any extra care from an out-of-network provider after the doctor says it was not a medical emergency, your plan will still pay for it as urgently needed care even though you got this care outside the service area. Please read below to know how urgently needed care is defined. However, if you get any extra care from an out-ofnetwork provider that is not an emergency or urgently needed care, then you must pay for this care yourself, as the plan will not pay for this type of care.

10 What is urgently needed care? (this is different from a medical emergency.) Urgently needed care is a non-emergency situation where you need medical attention right away for an unforeseen injury or illness. What is the difference between a medical emergency and urgently needed care? The main difference between a medical emergency and urgently needed care is the seriousness of the condition and/or the perceived endangerment of your health. A medical emergency is when you believe that your health is in serious danger. Urgently needed care is care that you get for an unforeseen injury or illness but your health is not considered to be in serious danger. Most urgent care may be handled by your PCP. However, if you are out of the service area and require urgently needed care, Simply Healthcare will pay for the services. Getting urgently needed care when you are in the plan s service area If you have a sudden illness or injury that is not a medical emergency and you are in the Plan s service area, please contact your PCP. If your PCP s office is closed, please contact the PCP s after-hour service. If you require TTY access to your PCP, call the Florida Relay Service 711. If you feel you need immediate medical attention, please go to the nearest Urgent Care Center or Emergency Room. Please keep in mind that if you have an urgent need for care while you are in the Plan s service area, you should get this care from network providers. In most cases, the Plan will not pay for urgently needed care that you get from an out-of-network provider while you are in the plan s service area. definition. We also cover renal dialysis (kidney) services that you get when you are outside the plan s service area. You must use network providers except in emergency or urgent care situations or for out-of-area renal dialysis or other services. If you obtain routine care from out-ofnetwork providers neither Medicare nor Simply Healthcare will be responsible for the costs. What is the service area for Simply Healthcare? The counties in our service area are listed below: How do you find Simply Healthcare Providers in your area? The Provider Directory lists participating providers in the service area. Use the index at the back of the directory to locate by provider name or zip code. Beginning on page 304. If you have questions about Simply Healthcare Plans, or require assistance in selecting a PCP, Please call our Member Services Department toll free at 1-877-577-0115 From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. 8 p.m. EST. From February 15 to September 30, we are open Monday through Friday, from 8 a.m. 8 p.m. EST. TTY users should call 711. You can also visit www.mysimplymedicare.com. Getting urgently needed care when you are outside the plan s service area Simply Healthcare covers urgently needed care that you get from out-of-network providers when you are outside the Plan s service area. If you need urgent care while you are outside the plan s service area, you should call your PCP. If you are treated for an urgent condition while out of the service area, we prefer you return to the service area to get follow-up care through your PCP. However, we will cover follow-up care that you get from out-of-network providers outside the Plan s service area as long as the care you are getting still meets the urgently needed care

Introduction to Pharmacy Information This booklet provides a list of Simply Healthcare Plans, Inc. (Simply Healthcare) network pharmacies. To get a complete description of your prescription coverage, including how to fill your prescriptions, please review the Evidence of Coverage and Simply Healthcare Plans Formulary. We call the pharmacies on this list our network pharmacies because we have made arrangements with them to provide prescription drugs to Plan members. In most cases, your prescriptions are covered under Simply Healthcare only if they are filled at a network pharmacy or through our mail order pharmacy service. Once you go to one pharmacy, you are not required to continue going to the same pharmacy to fill your prescription but can switch to any other of our network pharmacies. We will fill prescriptions at non-network pharmacies under certain circumstances as described in your Evidence of Coverage. All network pharmacies may not be listed in this directory. Pharmacies may have been added or removed from the list after this directory was printed. This means the pharmacies listed here may no longer be in our network, or there may be newer pharmacies in our network that are not listed. How do I get my prescriptions filled if I am a resident of a Long Term Facility? 11 Residents of a long-term care facility may access their prescription drugs covered under Simply Healthcare through the facility s long-term care pharmacy or another network long-term care pharmacy. To get additional information on long-term care pharmacy services, please call Member Services toll-free (phone numbers are printed on the back and front cover of this booklet) How are Home Infusion drugs covered? Simply Healthcare will cover home infusion therapy if: Your prescription drug is on our formulary or you have a formulary exception; Simply Healthcare Plans has approved your prescription drug for home infusion therapy; and Your prescription is written by an authorized prescriber. If you have questions about any of the above, including for instructions on how to submit claims for prescriptions that you had to fill at a non-network pharmacy, please call Member Services (phone numbers are printed on the back and front cover of this booklet). This list is current as of December 2017. For the most current list, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. Changes to our pharmacy network may occur during the benefit year. An updated Pharmacy Directory is located on our website www.mysimplymedicare.com. You may also call Member Services for updated information. Mail-Order availability in your plan You can get prescription drugs shipped to your home through our network mail order delivery program. For more information, please contact us or see the mail order section of this pharmacy directory. Mail-Order is not available for all plans.

12 Section 2 List of Network Providers and Pharmacies The Provider/Pharmacy Directory is organized in the following order: Primary Care Physicians, Specialists, Ancillaries, Dentists, Hospitals, Skilled Nursing Facilities (SNF), and Pharmacies. Network providers are sorted by county and listed in alphabetical order under their respective medical specialty. If you have questions about Simply Healthcare, require assistance in selecting a PCP or don t have a Provider/Pharmacy Directory, please call Member Services (phone numbers are printed on the back and front cover of this booklet). Type of Provider Total Primary Care Physicians 258 Specialists 1479 Ancillaries 148 Dentists 335 Hospitals 39 Skilled Nursing Facilities (SNF) 107 Pharmacies 432

13 Directorio de Proveedores y Farmacias Este directorio fue actualizado diciembre 2017. Este directorio ofrece una lista de los proveedores y farmacias de la red de Simply Healthcare Plans, Inc. (Simply Healthcare). Este directorio es para el área de servicio de los Condados Para acceder al directorio de proveedores y farmacias de Simply Healthcare en línea puede visitar www.mysimplymedicare.com. Si tiene preguntas acerca de la información que aparece en este directorio (versión impresa o en línea) por favor llame a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al 1-877-577-0115. Desde el 1ro de octubre al 14 de febrero, atendemos 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. A partir del 15 de febrero al 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. La red de farmacias y/o proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. No discriminamos, excluimos, ni tratamos a las personas de forma diferente en base a raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad para nuestros programas de salud y actividades. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-577-0115 / TTY: 711 ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-577-0115 / TTY: 711.

14 Sección 1 - Introducción Este directorio ofrece una lista de los proveedores de la red de Simply Healthcare. Para obtener información detallada sobre su cobertura de atención médica, consulte su Evidencia de Cobertura. Deberá escoger uno de los proveedores de nuestra red incluido en este directorio como su Médico de Cabecera (PCP, Primary Care Provider). Por lo general, usted debe obtener su cobertura de atención médica de su PCP. Escogiendo a su Médico de Cabecera (PCP) Qué es un Médico de Cabecera? (PCP) Su PCP cumple con los requisitos estatales y está capacitado para proveer atención médica básica. Toda la atención médica básica o de rutina la obtendrá de su PCP. Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que necesite. En la mayoría de los casos, deberá consultar a su PCP para obtener un referido antes de poder ver a otro proveedor de atención médica. Cómo se selecciona a un PCP? Usted puede seleccionar a un PCP al momento de afiliarse. Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias para seleccionar a un PCP de su preferencia e indique la selección en su solicitud de afiliación. Si necesita ayuda para seleccionar a un PCP, puede visitar www.mysimplymedicare.com o comunicarse con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado (Los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este folleto). Usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento. Si hay un especialista u hospital del Plan que desee ver en especial, verifique primero con su PCP para solicitar un referido a dicho especialista o asegúrese que su PCP use dicho hospital. El nombre y el número telefónico de su PCP están impresos en su tarjeta de afiliación. Su PCP también puede ayudarle a organizar o coordinar sus servicios cubiertos. Esto incluye las radiografías, los análisis de laboratorio, las terapias, la atención de médicos especialistas, las admisiones hospitalarias y la atención médica de seguimiento. Su PCP también está en contacto con otros proveedores del Plan para mantenerse actualizado sobre su atención médica o tratamiento. Su PCP debe dar aprobación anticipadamente si usted necesita ciertos tipos de suministros o servicios cubiertos. Su PCP debe darle un referido para ver a un especialista. En algunos casos, su PCP también necesitará obtener una autorización previa (o aprobación por anticipado). Dado que su Médico de Cabecera proveerá y coordinará su atención médica, usted deberá enviar su expediente médico anterior y demás registros al consultorio de su nuevo PCP. La ley nos exige proteger la privacidad de su expediente médico y su información personal de salud. Cómo cambiar a su PCP? Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. Por favor tenga en cuenta que las solicitudes de cambio que lleguen a partir del 15 del mes entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Para cambiar su PCP, comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Afiliado (Los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este folleto). Cuando llame, asegúrese de informar al representante del Departamento de Servicios para Afiliados si está consultando algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que requieran aprobación de su PCP, (tales como, servicios de atención médica en el hogar y suministro de equipo médico duradero). El Departamento de Servicios para Afiliados le ayudará a garantizar que siga obteniendo la misma atención médica especializada y otros servicios que esté recibiendo en el momento. También verificará si el Médico de Cabecera al que desea cambiar está aceptando nuevos pacientes. El Departamento de Servicios para Afiliados modificará su registro de afiliación para que incluya el nombre de su nuevo médico y le dirá en que momento entrará en vigor el cambio. También le enviará una nueva tarjeta de afiliación con el nombre y el número telefónico de su nuevo PCP. Los proveedores del plan en este directorio han acordado suministrar cobertura de atención médica a los afiliados. Usted puede consultar a cualquiera de nuestros proveedores de la red incluidos en este directorio. Sin embargo, es posible que algunos servicios requieran de un referido. Si ha estado recibiendo atención médica de un proveedor de la red, usted no tiene obligación de seguir consultando al mismo proveedor. En algunos casos, puede obtener servicios cubiertos de proveedores fuera de nuestra red.

15 Referidos La mayor parte de la atención médica básica o de rutina la obtendrá de su Médico de Cabecera. Sin embargo, cuando un PCP considera que un afiliado necesita tratamiento especializado, le dará un referido para recibir dichos servicios. Es importante obtener un referido de su PCP antes de consultar a un especialista del plan. Si requiere seguimiento continuo con el especialista, asegúrese de que el referido especifique la necesidad de dicho seguimiento. Si no tiene un referido antes de recibir servicios de un especialista, es posible que usted tenga que pagar dichos servicios. Hay algunos servicios que no requieren un referido (solo si los servicios se obtienen de un proveedor de la red). Si usted va con un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar esos servicios. Los siguientes servicios no requieren un referido. Exámenes de rutina para el bienestar de la mujer que incluye exámenes de senos, pruebas de mamografía (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos. Vacunas contra el flu y la neumonía. Servicios de emergencia que reciba dentro o fuera de la red del plan. Atención de urgencia, que reciba dentro de la red de plan o fuera de la red cuando proveedores de la red no estén disponible, por ejemplo cuando usted se encuentre fuera del área de servicio. Servicios de diálisis renal que recibe de una institución de diálisis certificada por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Si es posible, por favor comuníquese con nuestro departamento de servicio al afiliado antes de viajar fuera del área de servicio del plan para ayudarle a coordinar diálisis de mantenimiento mientras esté fuera del área de servicio del plan. Puede auto-referirse a especialistas de la red para servicios de quiropráctica y podología cubiertos por Medicare. Puede auto-referirse a un proveedor del plan para ciertas pruebas y beneficios supleméntales requeridos. Por favor vea su Evidencia de Cobertura para más información. Qué sucede si recurro a proveedores fuera de la red para obtener servicios cubiertos? Los proveedores fuera de la red no tienen contrato con Simply Healthcare. Si usa un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar más. Debe usar los proveedores del plan excepto en situaciones de emergencia o de atención de urgencia (incluyendo el cuidado de mantenimiento y la atención médica posterior a la estabilización), servicios de ambulancia, diálisis renal y cualquier otro servicio que haya sido aprobado mediante un proceso de apelación. Esto incluye recibir atención cuando viaje o esté fuera del área de servicio del Plan (fuera de la red). Si obtiene atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Simply Healthcare se responsabilizarán de los costos. Qué debe hacer si recibe facturas de un proveedor fuera de la red y considera que deberían ser pagadas por Simply Healthcare? Nosotros cubrimos algunos servicios de atención médica que usted obtiene de proveedores fuera de la red del plan. Estos servicios incluyen atención médica de emergencia, atención de urgencia, diálisis renal que se obtiene al estar fuera del área de servicio del plan, la atención médica que Simply Healthcare haya aprobado previamente, y los servicios aprobados mediante un proceso de apelación. Si un proveedor fuera de la red del plan le pide pagar los servicios cubiertos obtenidos en estas situaciones, comuníquese con nosotros llamando al Departamento de Servicios al Afiliado (Los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este folleto). Simply Healthcare pagará los servicios cubiertos a su proveedor fuera de la red y le hará saber si usted debe pagar algún saldo. Como obtener atención médica en caso de emergencia o en caso que necesite atención de urgencia Qué es una emergencia médica? Una "emergencia médica" es cuando usted, o cualquier otro prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la

16 pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente. Qué debe hacer si tiene una emergencia médica? Si tiene una emergencia médica: Busque ayuda médica tan pronto como le sea posible. Llame al 911 para solicitar asistencia o vaya a una sala de emergencias u hospital más cercano. No necesita autorización por adelantado ni un referido de su PCP. Su PCP debe ser notificado cuanto antes de la emergencia para que él/ella pueda proporcionar la atención médica de seguimiento. La información de su PCP está en su tarjeta de identificación del afiliado. Su PCP y Simply Healthcare le ayudarán a coordinar y a dar seguimiento a su atención médica de emergencia Es importante saber que cada caso de emergencia médica tiene dos etapas. La primera etapa inicia cuando surge la emergencia médica y termina cuando los médicos u hospitales que proporcionan la atención médica deciden que su estado de salud es estable. No obstante, después de estabilizar su estado de salud, aún se considera que usted está en una situación de emergencia y Simply Healthcare debe seguir cubriendo el tratamiento posterior a la estabilización que suministre el hospital (sin importar si dicho hospital es proveedor del plan o no). La segunda etapa de la emergencia médica, que corresponde a la estabilización de su estado de salud, recibe el nombre de pos estabilización. Generalmente, los hospitales o médicos que ofrecen la atención médica de emergencia consultarán con su PCP. Esto ayudará a que el plan pueda organizar a los proveedores del plan que se encargarán de su atención médica tan pronto como su estado de salud y las circunstancias mejoren. Una vez que su Médico de Cabecera se haga cargo de su atención médica o esté de acuerdo con el internista tratante sobre el curso apropiado de tratamiento (o cuando se le dé el alta si se ha recuperado por completo), usted ya no estará en una situación de emergencia ni de pos-estabilización. Aunque ya haya superado la emergencia y la etapa de pos-estabilización, es posible que aún requiera atención médica de seguimiento. Su plan solo pagará la atención médica de seguimiento después de una emergencia médica y la pos-estabilización si usted sigue las reglas del plan. Deberá recurrir a los proveedores del plan para obtener los referidos que sean necesarios. Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta en cualquier momento que lo necesite y en cualquier parte de Estados Unidos. Los servicios de ambulancia están cubiertos en situaciones donde otros medios de transporte puedan poner en riesgo su salud. Si un afiliado visita una farmacia no participante, por ejemplo, en una situación de emergencia fuera del área de servicio, él o ella puede ser que tenga que pagar por los servicios prestados, o puede ser facturado directamente por los servicios que reciba. En estos casos puede solicitarnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde. Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que haya realizado. Asegúrese de incluir expedientes médicos del tratamiento de emergencia. Los documentos deben estar traducidos al inglés. Es recomendable que saque copias de la factura y los recibos para sus archivos. Solicitudes de reembolso a los miembros por servicios médicos deben presentarse a más tardar seis meses a partir de la fecha de servicio. Si su solicitud de reembolso es por medicamentos recetados, tiene 36 meses a partir de la fecha en que la receta fue llenada para presentar un reclamo. Envíe su solicitud por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección: Simply Healthcare Plans, Inc. Attention: Member Services Department 9250 W. Flagler Street Suite 600 Miami, FL 33174-3460

17 Póngase en contacto con nuestro departamento de Servicios al Afiliado si tiene alguna pregunta (Los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este folleto). Qué sucede si no se trataba realmente de una emergencia médica? Para que su plan cubra una emergencia médica, usted no necesita saber con certeza que se trata realmente de una emergencia. Por ejemplo, es posible que usted vaya a una sala de emergencias pensando que su salud está en grave peligro pero los médicos no están de acuerdo y consideran que no se trata de una emergencia médica. Si esto llega a suceder, usted seguirá teniendo cobertura por el diagnóstico, el tratamiento y la atención médica recibida para determinar cuál era el problema (siempre y cuando usted haya considerado que su salud corría grave peligro como se explica en la sección anterior Qué es una emergencia médica? ) Sin embargo, tenga en cuenta lo siguiente: Si obtiene atención médica adicional después de que el médico haya determinado que no se trataba de una emergencia médica, nosotros pagaremos dicha atención solamente si la recibe de un proveedor de la red. Si obtiene atención médica adicional de un proveedor fuera de la red después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia médica, su plan seguirá pagando los servicios como atención de urgencia aunque usted los haya recibido fuera del área de servicio. Lea la sección que sigue para saber cómo se define la atención de urgencia. No obstante, si obtiene atención médica adicional de un proveedor fuera de la red y no se trata de una emergencia médica ni de atención de urgencia, usted deberá pagar los servicios ofrecidos porque el plan no dará cobertura a este tipo de atención. Qué es atención de urgencia? (Esta situación es diferente a la emergencia médica.) La atención de urgencia es una situación que no es de emergencia en la que usted necesita pronta atención médica por una enfermedad o lesión imprevista. Qué diferencia hay entre emergencia médica y atención de urgencia? La diferencia principal entre la emergencia médica y la atención de urgencia es la gravedad de la situación o la percepción del peligro que corre su salud. Una emergencia médica surge cuando usted considera que su salud está en grave peligro. La atención de urgencia es el cuidado que recibe por una enfermedad o lesión imprevista pero no se considera que su salud esté en grave peligro. Su PCP puede tratar la mayoría de casos de atención de urgencia. No obstante, si está fuera del área de servicio y requiere atención de urgencia; Simply Healthcare pagará los servicios. Como obtener atención de urgencia cuando usted se encuentra en el área de servicio del plan Si tiene una enfermedad o lesión repentina, que no se trata de una emergencia médica y está dentro del área de servicio del Plan, por favor comuníquese con su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, comuníquese con el servicio de atención fuera del horario de trabajo de su PCP. Si usted requiere acceso a TTY para comunicarse con su PCP, marque 711, el servicio de Florida Relay. Si cree que necesita atención médica inmediata, vaya al Centro de Atención de Urgencia o Sala de Emergencia más cercana. Tenga presente que si necesita atención médica con urgencia mientras está en el área de servicio del Plan, deberá obtener dicha atención de proveedores del plan. En la mayoría de casos el Plan no pagará la atención médica de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red si se encuentra dentro del área de servicio del plan. Como obtener atención de urgencia cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan Simply Healthcare cubre atención de urgencia que reciba de proveedores fuera de la red cuando se encuentre fuera del área de servicio del Plan. Si necesita atención médica de urgencia cuando esté fuera del área de servicio del plan, deberá comunicarse con su PCP. Si recibe tratamiento por una condición médica que requiera atención de urgencia mientras esté fuera del área de servicio, preferiríamos que regrese al área de servicio para que reciba la atención médica de seguimiento de su PCP. No obstante, cubriremos la atención médica de seguimiento que reciba de proveedores no participantes mientras esté fuera del área de servicio del Plan siempre y cuando la atención que esté recibiendo siga estando acorde con la definición de atención de urgencia. También

18 cubriremos los servicios de diálisis renal (riñón) que reciba cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan. Usted debe usar los proveedores de la red del plan, excepto en el caso de necesitar atención médica de emergencia o de urgencia, o servicios de diálisis renal u otros servicios fuera del área de cobertura. Si obtiene atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Simply Healthcare se responsabilizarán de los costos. Cuál es el área de servicio de Simply Healthcare? A continuación se indica(n) el/los condado(s) incluido(s) en nuestra área de servicio:. Cómo puede encontrar proveedores de Simply Healthcare en su área? El Directorio de Proveedores contiene a los proveedores participantes en el área de servicio. Use el índice al final del directorio para localizar proveedores por nombre o código postal. Comienza en la página 304. Si tiene preguntas sobre Simply Healthcare Plans, o necesita ayuda para seleccionar un PCP, llame a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado sin cargo al 1-877 577-0115 (TTY 711). Desde el 1ro de octubre al 14 de febrero, atendemos 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. A partir del 15 de febrero al 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. También puede visitar www.mysimplymedicare.com. Introducción a la Información sobre Farmacias Este directorio ofrece una lista de las farmacias de la red de Simply Healthcare Plans, Inc. (Simply Healthcare). Si desea conocer la descripción completa sobre su cobertura de medicamentos recetados y qué hacer para que le surtan sus recetas, consulte la Evidencia de Cobertura y el Formulario de Simply Healthcare. Hemos nombrado a las farmacias en esta lista farmacias de la red por las negociaciones hechas con ellas para que suministren medicamentos recetados a los afiliados del Plan. En la mayoría de casos, sus medicamentos recetados están cubiertos por Simply Healthcare Plans únicamente si han sido surtidos por una farmacia de la red o a través de nuestro servicio de farmacia por correo. Una vez que vaya a una farmacia, usted no está obligado a seguir yendo a esa misma farmacia para que le surtan sus medicamentos recetados. Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Nosotros surtiremos los medicamentos recetados en farmacias fuera de la red bajo ciertas circunstancias, como se describe en su Evidencia de Cobertura. Es posible que este directorio no incluya todas las farmacias dentro de la red. Puede que se hayan añadido o eliminado farmacias de la lista desde la publicación de este directorio. Esto significa que es posible que las farmacias aquí listadas ya no estén en nuestra red o puede que se hayan añadido farmacias que no aparezcan listadas. Este listado fue actualizado diciembre 2017. Para obtener un listado más actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este folleto. Cambios a nuestra red de farmacias puede ocurrir durante el periodo de beneficio. Puede acceder un directorio actualizado en nuestro sitio web www.mysimplymedicare.com También puede llamar a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado para información actualizada. La disponibilidad de Servicio de Farmacia por Correo de su Plan Sus recetas pueden ser enviadas a su hogar mediante el programa de Servicio de Farmacia por Correo.

Para más información póngase en contacto con nosotros o vea la sección de Servicio de Farmacia por Correo de este directorio. El Servicio de Farmacia por Correo no está disponible en todos los planes. Cómo hago para que me surtan un medicamento recetado siendo residente de un Establecimiento de Atención Médica Prolongada (LTC)? Los residentes en establecimientos de atención médica prolongada pueden obtener sus medicamentos recetados cubiertos por Simply Healthcare Plans en la farmacia especializada en atención a largo plazo de dicho establecimiento o en otra farmacia especializada en atención a largo plazo de la red. Para obtener información adicional sobre las farmacias especializadas en atención a largo plazo, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado sin cargo (Los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este folleto). Cómo cubrimos los medicamentos de Terapia de Infusión en el Hogar? Simply Healthcare cubrirá la terapia de infusión en el hogar en estos casos: Su medicamento recetado está en nuestro formulario o usted tiene una excepción al formulario Simply Healthcare Plans ha aprobado su medicamento recetado para la terapia de infusión en el hogar, y Su medicamento ha sido recetado por un médico certificado. Sección 2 Listado de Proveedores y Farmacias de la Red 19 El Directorio de Proveedores y Farmacias está organizado en el siguiente orden: Médicos de Cabecera (PCP), Especialistas, Ancilarios, Dentistas, Hospitales, Centros de enfermería especializada (SNF), y farmacias. Los proveedores de la red están ordenados por condado y aparecen en orden alfabético bajo su especialidad médica respectiva. Si usted tiene preguntas acerca de Simply Healthcare, necesita ayuda para seleccionar un PCP o no tiene un Directorio de Proveedores y Farmacias, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado (Los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este folleto). Tipo de Proveedor Total Médico de Cabecera (PCP) 258 Especialistas 1479 Ancilarios 148 Dentistas 335 Hospitales 39 Centros de enfermería especializada (SNF) 107 Farmacias 432 Si tiene preguntas acerca de los servicios descritos anteriormente, incluyendo instrucciones de como someter reclamos por recetas que usted tuvo que llenar en una farmacia fuera de la red, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado (Los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este folleto).

20 Primary Care Physicians/Medicos de Atención Primaria - Hernando Family Practice/Medicina Familiar Gonzalez, Javier R DO Access Health Care Physicians LLC 1194 Mariner Blvd Spring Hill, FL 34609 Office Phone: (352) 835-7136 P01730494 - P01822867 Hartzell, Robert L MD Access Health Care Physicians LLC 11479 Cortez Blvd Brooksville, FL 34613 Office Phone: (352) 597-3511 P01739203 - P01822864 Jacobs, Jerry R MD Nature Coast Center 16332 Cortez Blvd Unit F Brooksville, FL 34601 Office Phone: (352) 596-4482 P01796858 - P01796859 44 Veterans Ave Brooksville, FL 34601 Office Phone: (352) 797-3500 P01796858 - P01783493 Jibawi, Abdel K MD Access Health Care Physicians LLC 2173 Mariner Blvd Spring Hill, FL 34609 Office Phone: (352) 686-5003 P01823010 - P01829456 5350 Spring Hill Dr Spring Hill, FL 34606 Office Phone: (352) 688-8116 P01823010 - P01789498 Jibawi, Mohamad MD Access Health Care Physicians LLC 5350 Spring Hill Dr Spring Hill, FL 34606 Office Phone: (352) 688-8116 P01823011 - P01789498 Pulsipher, Dan W DO Access Health Care Physicians LLC 7556 Spring Hill Dr Spring Hill, FL 34606 Office Phone: (352) 610-9960 P01730491 - P01822973 Reynolds, Michael B DO Access Health Care Physicians LLC 3480 Deltona Blvd Spring Hill, FL 34606 Office Phone: (352) 600-7900 P01730488 - P01822908 Sheth, Jatin N MD Access Health Care Physicians LLC 920 W Jefferson St Brooksville, FL 34601 Office Phone: (352) 796-8824 P01730497 - P01822982 General Practice/Medicina General Colon, John D MD Florida Department of Health Hernando County 300 S Main St Brooksville, FL 34601 Office Phone: (352) 540-6800 P01706573 - P01813936 Dinavahi, Sankara N MD Access Health Care Physicians LLC 11321 Cortez Blvd Brooksville, FL 34613 Office Phone: (352) 597-2009 P01730481 - P01822846 Internal Medicine/Medicina Interna Abuzarad, Husam A MD Access Health Care Physicians LLC 11373 Cortez Blvd Ste 300 Brooksville, FL 34613 Office Phone: (352) 596-4656 P01735988 - P01822857 Ali, Syed W MD Access Health Care Physicians LLC 11451 Cortez Blvd Brooksville, FL 34613 Office Phone: (352) 797-9677 P01730483 - P01822863 Benson, Dalton MD Access Health Care Physicians LLC 5344 Spring Hill Dr Spring Hill, FL 34606 Office Phone: (352) 200-2170 P01798397 - P01822957 Bhatia, Anil MD Access Health Care Physicians LLC 11479 Cortez Blvd Brooksville, FL 34613 Office Phone: (352) 597-3511 P01738108 - P01822864 Contreras, Luis S MD Access Health Care Physicians LLC 10441 Quality Dr Ste 100 Spring Hill, FL 34609 Office Phone: (352) 666-0780 P01822996 - P01822838 Cordero-Ferrer, Yamitza MD Access Health Care Physicians LLC 5350 Spring Hill Dr Spring Hill, FL 34606 Office Phone: (352) 688-8116 P01830386 - P01789498 Provider Accepts Medicaid/Proveedor Acepta Medicaid