Tratamentul adjuvant intravezical cu BCG Cantacuzino în tumorile vezicale neinvazive cu risc mediu/crescut

Tratamentul adjuvant intravezical cu BCG Cantacuzino în tumorile vezicale neinvazive cu risc mediu/crescut G. Glück, R. Stoica, L. Neagoe, N. Vesa 1 Clinica de chirurgie urologicæ, dializæ øi transplant renal, Institutul Clinic Fundeni 1 Saint Elisabeth Hospital Iser Lohn, Germany Abstract Purpose: To assess the role of association of 1 single-shot instillation with Epirubicin and intravesical BCG post-transurethral resection for prevention of recurrence and progression of the medium/high risk, non-invasive bladder tumours. Patients and methods: Between 2002-2005, 136 patients with non-invasive bladder tumours were treated by the same surgeon (Dr. G. Glück). Between 2000-2002, I have had 71 patients with only TUR. In this group, retrospectively, we found 40 patients with intermediate risk tumours and 31 with high risk non-invasive bladder tumours (group A). Stratification according the stage were: 36 pta, 35 pt1. Stratification according the grading were: 42 G1, 25 G2, 4 G3. 16 were female and 55 male patients. Mean age were 67 years (ranged between 41-84 years). The mean follow-up was 86 months (ranged between 76-108). The second group consisted of 55 patients which received, between August 2002 April 2005, the treatment according to 2002 EAU protocol. 10 patients belongs to intermediate risk group, 45 to high risk bladder tumors:10 Ta, 45 T1. Stratifications according the grading were: 23 G1, 28 G2, 4 G3. 13 were female and 42 male patients. The mean age in this group was 60,3 years (ranged between 16-81 years). The mean follow-up was 62 months (range between 44-80 months). The criterias for administration of BCG were the following: multiple tumors at the first presentation, tumour size more than 3 cm, associated Cis, high grade, early recurrency, high rate of reccurency. All the patients received one instilation with 50 mg of Farmarubicin in the first 6 hours post TUR-BT. The BCG therapy (I used Romanian BCG) began at 14 days post TUR-BT. I used 150 mg BCG/instilation, each patient received 6 instillations. If a patient developed reccurence, I resect the tumour then he received another cycle of 6 instilations. In selected cases (15 patients) I used the maintenance therapy. In 11 cases I performed re-turb-bt. Results: In the group A 33 patients (46,4%) developed recurrencies (36 recurrencies ). 14 patients (19,7%) developed tumor progression. Deaths: 28 (11 oncological). In group B, 16 patients (29%) have had 29 recurrencies. 7 patients developed tumor progression: 9 patients (16,3%) developed complications (cystitis, arthritis, vasculitis, gonarthritis). In this group of patients we have 16 deaths (7 oncological one). Conclusions: We confirmed that intravesical Cantacuzino BCG seems to be an efficient tool for the adjuvant treatment of superficial bladder tumours. The recurrence rate is reduced with 17,4%; the progression rate is reduced with 7%. Key words: BCG, bladder cancer, recurrency, progression Corespondenflæ: Dr. G. Glück Centrul de Chirurgie Urologicæ, Dializæ øi Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni, Bucureøti Øos. Fundeni nr. 258, sector 2, cod: 022328, Bucureøti Tel.: 0040 722 973 216 E-mail: gabrielgluck@yahoo.com 36 Revista Românæ de Urologie

Bacilul Calmette-Guérin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis, este în mod curent cel mai activ a- gent imunoterapeutic pentru uz intravezical øi este considerat ca tratament de primæ linie la pacienflii cu tumori vezicale neinvazive agresive T1G3 øi Cis [1]. Bazele teoretice pentru imunoterapia topicæ intravezicalæ, au fost raportate pentru prima datæ la oameni de A. Morales øi colab. în anul 1976- [2]. Indicaflii øi contraindicaflii În cei aproape 30 de ani de folosire a terapiei intravezicale cu BCG s-au remarcat trei aplicaflii clinice distincte: 1. profilaxia împotriva recidivelor øi progresiei dupæ îndepærtarea tumorii, 2. tratamentul Cis, øi 3. terapia ablativæ a bolii reziduale sau multifocale. Pacienflii cu cancer vezical in situ (Tis) nu au fost incluøi în studiu datoritæ numærului redus (3) de cazuri. Nu se cunosc date anatomopatologice asupra Tis asociat. Grupul de control A a inclus 71 de pacienfli care au fost tratafli in perioada 2000-2002 doar prin TUR-V. Vârsta medie a grupului a fost de 67 ani (prezentând o vârstæ cuprinsæ între 60-84 de ani). Timpul de urmærire a fost de 76-108 luni (medie 86 luni). Grupul de studiu B a inclus 55 pacienfli tratafli în perioada 2002-2005 prin TUR-V, tratament instilaflional cu Epirubicinæ (1 dozæ de 50 mg p.o.) øi BCG. Vârsta medie a grupului a fost de 61,8 ani (prezentând o vârstæ cuprinsæ între 16-92 de ani). Timpul de urmærire a fost de 44-80 (62 luni) de luni. Tabel 1. Clasificarea pacienflilor dupæ elementul r, T, G øi grupa de risc Studii clinice 1. Nu tofli pacienflii cu cancer vezical superficial au nevoie de terapie profilacticæ intra-vezicalæ, mai ales cu BCG ale cærui efecte secundare sunt mai mari decât ale agenflilor chimioterapeutici utilizafli de rutinæ în acest scop (Thiotepa, Mitomycin C, Doxorubicin) [3]. În general, indicaflia terapiei profilactice se adreseazæ pacienflilor cu tumori cu prognostic slab cum ar fi tumorile TaG3, toate tumorile T1 indiferent de grading, tumorile primare multiple indiferent de T øi G [4]. 2. Cis este flinta optimæ pentru tratamentul intravezical cu BCG, având o ratæ de ræspuns de 70%, schimbând radical indicaflia anterioaræ de cistectomie la aceøti pacienfli [5]. 3. Capacitatea ablativæ a BCG a fost doveditæ în ultimii ani prin studii ce folosesc tumori marker øi la pacienflii cu tumori vezicale superficiale reziduale sau multifocale, mici, cu aspect de catifea. Este contraindicatæ la pacienflii cu cancer vezical T2 sau mai mare (unde indicaflia este de cistectomie), la subiecflii imunocompromiøi (HIV, sindrom de imunodeficienflæ congenitalæ sau pacienfli în tratament imunosupresiv), pacienfli cu alte carcinoame progresive (leucemie, boalæ Hodgkin), pacienfli cu tuberculozæ activæ, gravide, femei care alæpteazæ [4,5]. Pacienfli øi metodæ În studiul de faflæ au fost incluøi 136 de pacienfli cu tumori non-invazive stadiile Ta øi T1, împærflifli în douæ grupe: grupul de control A øi grupul de studiu B. GRUP A = 81 pac. GRUP B = 50 pac. Nr. % Nr. % r Tumoræ 58 81,6% 29 53% primaræ Tumoræ 13 18,4% 26 47% recidivatæ Stadiere T Ta 36 50,7% 10 18,2% T1 35 49,3% 45 81,8% Grading G1 42 59% 23 42,5% G2 25 35,2 28 50% G3 4 5,6% 4 7,5% Categoria Redus - - - - de risc EAU Intermediar 40 49,3% 10 18,2% Crescut 31 38,4% 45 81,8% Regimuri terapeutice studiate Instilaflii post TUR-V (E1) (< 6 ore postoperator): 50 mg Epirubicinæ în 50 ml soluflie salinæ, timp de douæ ore. BCG: 150 mg (produs de Institutul Cantacuzino Bucureøti) în 50 ml soluflie salinæ, administrat sæptæmânal, timp de 6 sæptæmâni, începând dupæ 14-21 de zile postoperator. Terapia de întreflinere a fost efectuata la 15 pacienfli (27,2%), în grupul cu risc crescut, constând în 3 instilaflii sæptæmânale la 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 de luni (în total 27 de instilaflii). Urmærirea pacienflilor Urmærirea pentru grupurile cu risc intermediar øi risc crescut a fost efectuatæ la fiecare 3 luni în primul an, la un interval de 4 luni în al doilea an de urmærire, la un interval de 6 luni în al treilea øi al patrulea an, pentru ca mai apoi sæ se efectueze anual. Revista Românæ de Urologie 37

Rerezecflia patului tumoral s-a efectuat la 20% dintre pacienfli. Rezultate Grupul de control A a fost alcætuit din 71 de pacienfli. Dintre aceøti pacienfli, 13 au trecut în cadrul grupului de studiu datoritæ recidivei tumorale: pacienfli færæ recidive øi progresii 38 (38,2%) pacienfli cu recidivæ 33 (46,4%) pacienfli cu progresii 14 (19,8%). Grupul de studiu B a primit tratament adjuvant astfel: Tabel 2. Grupurile A/B recidive, clasificare dupæ profilul de risc/tratament la o perioadæ (medie de supraveghere de 7, respectiv 5 ani). Grup A TUR-V E1 + BCG Profilul de risc 71 pacienfli 55 pacienfli Beneficiu numær % numær % Risc intermediar 15/40 37,5% 0/10 +37,5% Risc crescut 18/31 58% 16/44 36,3% 21,7% Total 33 46,4% 16 29% 17,4% Pentru grupul de control A, în cadrul profilului de risc intermediar, s-a înregistrat un procent de recidivæ de 37,5%. Pentru grupul cu risc mediu B, recidivele au reprezentat 0% (beneficiu 37,5%). Pentru grupul de control A, la pacienflii tratafli doar prin TUR-V, în cadrul profilului de risc crescut, se observæ un procent de 58%, fiind cu 21,7% mai bun decât pacienflii tratafli prin TUR-V, E1 øi BCG. Diferenfla între grupul A tratat prin TUR-V øi grupul B tratat prin TUR-V øi tratament adjuvant este de 17,4 %, reprezentînd beneficiul tratamentului adjuvant. Tabel 4. Grupurile A/B progresii, clasificare dupæ profilul de risc/tratament (urmærire 7 respectiv 5 ani) 29% faflæ de pacienflii din grupul B care înregistreazæ un procent de doar 15,9% progresie, beneficiul în acest caz fiind de 13,1%. Beneficiul total obflinut în acest caz este de 7%, diferenfla dintre progresia înregistratæ de grupul A (19,7%) øi progresia înregistratæ de grupul B fiind de 12,7%. Complicaflii: 6 pacienfli. Tabel 5. Cazuri de decese în cele douæ grupuri (7 respectiv 5 ani) Decese Grup control A Grup studiu B Nr. cazuri 28 15 Nr. decese prin cancer 11 7 Rata complicafliilor este relativ acceptabilæ (16,3%) dintre care marea majoritate au fost cistite (7), 2 cazuri de artritæ øi un caz de vasculitæ. Discuflii Tratamentul standard pentru tumorile vezicale Ta- T1 este rezecflia transuretralæ (TUR-V), dar 40-80% vor recidiva în primele 12 luni [1]. O problemæ øi mai importantæ este cea a progresiei la tumoræ invazivæ în muøchi care se situeazæ între 3 øi 15 % putând include metastazerea cu decesul pacientului (AUA Guidelines, 1999, 2007) [7,8]. Prevenirea sau alungirea intervalului de timp pânæ la recidivæ, progresie øi deces se poate face prin administrarea intravezicalæ a unor citostatice sau imunomodulatoare cum ar fi BCG, utilizat prima datæ în acest scop de cætre Morales 1976 [2]. Tabel 6. Rezultatele comparærii TUR-V singur cu administrarea intravezicalæ de BCG dupæ TUR-V. Recidivele la 12 luni dupæ Shelley [11] pentru 6 trialuri Unde: n = numær de recidive øi N = numær de pacienfli Profil de risc Grup control A E1+BCG Beneficiu TUR-V Risc intermediar 5 12,5% 0 12,5% Risc crescut 9 29% 7/55 15,9% 13,1% Total 14 19,7% 7 12,7% 7% Referindu-ne la progresie (T2 sau mai mult), în cazul categoriei de risc intermediar, procentul progresiei pentru grupul A tratat prin TUR-V este de 12,5%, existând o diferenflæ notabilæ faflæ de pacienflii din grupul B, care au primit øi tratament adjuvant, aceastæ diferenflæ fiind de 12,5%. Categoria de risc crescut, prezintæ pentru grupul A de pacienfli un procent al progresiei de Grupul BCG+TUR TUR Pondere odds ratio de studiu n/n n/n % (99% CI) Pacienfli cu risc mediu/mare [12] Krege 28/98 43/116 42,2 0,68 (0,32 1,44) [13] Lamm 3/6 4/6 2,8 0,53 (0,03 9,58) [14] Pagano 6/43 31/39 18,3 0,07 (0,02 0,23) [15] Pinsky 27/41 39/43 12,8 0,23 (0,06 0,91) Subtotal 64/188 117/204 76,1 0,33 (0,19 0,58) Pacienfli cu risc mediu/mare, câfliva pacienfli cu risc redus [16] Melekos 11/67 14/33 14,9 0,25 (0,07 0,89) [17] Yamamoto 4/20 13/20 8,9 0,17 (0,03 0,85) Subtotal 15/87 27/53 23,9 0,22 (0,08 0,59) Total 79/275 144/257 100,0 0,30 (0,18 0,49) 38 Revista Românæ de Urologie

Potrivit rezultatelor pe termen lung obflinute de Lamm pe un lot de 1278 de pacienfli, rata recidivelor în tumorile vezicale noninvazive dupæ TUR-V unic a fost de 75% comparativ cu TUR-V+BCG unde a scæzut la 31%, iar rata progresiei tumorale a scæzut dupæ TUR-V de la 29% la 14% la pacienflii cu TUR-V +BCG [9]. Patard øi colab. au publicat rezultatele unui studiu la pacienflii rezecafli numai pentru tumori stadiate T1G3 cu urmætoarele rezultate [22]: Tabel 7. Rezultatele tratamentului tumorilor vezicale T1G3. Tabel 9. Efectul instilafliilor intravezicale asupra riscului de recidivæ øi progresie la tumorile vezicale pt1g3. Meta-analiza a 7249 pacienfli randomizafli (Lamm)[3]. Instilaflii % diminuare a % diminuarea recidivelor în raport raportului faflæ de cu un grup martor grupul martor Thiotepa (11 studii) 23,8 Doxorubicine (8 studii) 14,6 Instilaflii intravezicale: 8,5% Mitomycine (6 studii) 12,7 Grup: 8,3% Epirubicine (6 studii) 12,6 BCG ( 6 studii) 47 Studii clinice pt1g3 TUR-V TUR-V+BCG Rata recidivei 90% 50% Rata progresiei 46,7% 22% Rata supraviefluirii globale 56,7% 76% Rata supraviefluirii specifice 70% 90% Rata mortalitæflii prin cancer a fost de 4%. Alte date despre progresia tumoralæ Din cadrul unui numar de 2596 de pacienti, inclusi în øapte studii ale EORTC, s-au efectuat, din datele pacienflilor, analize combinate. Probabilitatea de recidivæ øi progresie tumoralæ, la un an, s-a ridicat de la 15% la 61% øi, respectiv, de la 0,2% la 17%. La un interval de cinci ani, probabilitatea de recidivæ øi progresie tumoralæ s-a ridicat de la 31% la 78% øi respectiv de la 0,8% la 45% [23]. În studiul lui Silvester R. progresia pe 2,5 ani de urmærire medianæ, a fost redusæ de la13,8 la 9,8% cu BCG [24]. Un alt studiu asupra recidivei øi progresiei la 5 ani sub BCG, accesibil prin emedicine [25] este prezentat în tabelul urmætor. Tabel 8. Stadiu Recidivæ % Progresie % Ta 55 11 T1 61 31 CIS 45 23 G1 61 7 G2 56 19 G3 45 23 Rezultatele obflinute cu administrarea intravezicalæ de BCG par sæ fie superioare celor cu chimioterapie, dar cu menfliunea cæ recidivele øi progresia tumoralæ trebuie luate în considerare pe termen nelimitat. Abilitatea BCG-ului de-a eradica tumori microscopice pare sæ fie responsabilæ de rezultatele superioare realizate cu tratamentul profilactic. Din studiul de faflæ reflinem: Tabel 10. TUR versus TUR+E1+BCG. Tratament TUR TUR+E1+BCG Beneficiu Recidive 46,4% 29% 17,4% Progresie 19,7 12,7 7% Decese 11 7 Tabel 11. Recidivele øi progresia cu 1/2 cicluri de BCG respectiv cu tratament de întreflinere. BCG Nr. pac. Recidive Progresie 1-2 cicluri 40 13 (32,5) 5 (12,5%) Întreflinere 15 3 (20%) 2 (13,3%) Total 55 16 (29%) 7 (12,7%) Tratamentul de intreflinere aduce o netæ ameliorare în privinfla recidivelor (scad de la 32% la 20%). Tabel 12. Recidivele øi progresia sub BCG dupæ cum pacienflii au fæcut de la început BCG sau de linia a doua Tratament Nr pac. Recidive Progresie Linia I 31 8(25,8) 1(3%) Linia a IIa 24 8(33,3%) 6(25%) Total 55 16(29%) 7(12,7%) Întârzierea tratamentului cu BCG duce la o creøtere a ratei progresiei. Concluzii Se pare cæ utilizarea unei instilaflii postoperatorii øi BCG sunt deosebit de utile în armamentariul terapeutic al tumorilor vezicale neinvazive în muøchiul vezicii urinare. Rata complicafliilor este relativ acceptabilæ (16,3%), dintre care marea majoritate au fost cistite. Recidivele au scæzut de la 46,4% la 29% (beneficiu Revista Românæ de Urologie 39

17,4%); progresia a fost diminuatæ de la 19,7 la 12,7% (beneficiu de 7%). Trebuie sæ subliniem eficienfla tratamentului de întreflinere pe termen lung (27 de instilaflii în 3 ani), øi rezultatele net favorabile în privinfla progresiei atunci când s-a utilizat BCG-ul ca tratament de primæ linie. Abrevieri: E1 1 instilaflie post-tur cu Epirubicin BCG Bacillus Calmette-Guérin Bibliografie 1. Martinez-Pincero JA, Martinez-Pinceiro L - BCG update: Intravesical therapy. Eur Urol 1997; 31 (suppl 1): 31-41. 2. Morales A, Eidinger D, Bruce AW. Intracavity bacillus Calmette- Guerin in the treatment of superficial bladder tumours. J Urol 1976; 137: 180-3. 3 Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED - Randomized intergroup comparison of bacillus Calmette-Guérin Immuntherapy and mitomycin C chemotherapy prophylaxis in superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Urol Oncol 1995a;1:119. 4 Medical Research Council - The effect of intravesical thiotepa on the recurrence rate of newly diagnosed superficial bladder cancer. Br J Urol 1985; 57: 680. 5 Farrow GM, Barlebo H, Enjoji M - Transitional cell carcinoma in situ. Progress in clinical and biological research. In: Louis D, Niijima T, Prout G, Schroeder Fh, eds. Developments in bladder cancer. New York: Alan R. Liss, 1986:85-96. 6 Lum BL, Torti FM - Adjuvant intravesical pharmacotherapy for superficial bladder cancer. J Natl Cancer Inst 1991; 83: 682 94. 7 Smith JA, Labasky RF, Cockett ATK, Fracchia JA, Montie JE, Rowland RG - Bladder cancer guidelines panel summary report on the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and TIS). J Urol 1999; 162: 1697-701. 8 AUA Guidelines www.auanet.org/bladder cancer 2007. 9 Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE, Gottesman JE, Lowe BA, Sarosdy MF, Bohl RD, Grossman HB, Beck TM, Leimert JT, Crawford ED - Maintenance bacillus Calmette-Guérin imunotherapy for recurent Ta,T1 and carcinoma in situ transitional cell cancer of the bladder: a randomized SW Oncology Group Study J Urol 163(4)1124-1129. 10 Lamm DL, Crawford ED, Blumenstein B et al. - Maintenance BCG immunotherapy of superficial bladder cancer: a randomized prospective Southwest Oncology Group Study. J Urol 1992; 147:242. 11 Shelley MD, Kynatson H, Court J, Wilt TJ, Coles B, Burgon K, Mason MD - A systematic review of intravesical bacillus Calmette- Guérin plus transurethral resection vs transurethral resection alone in Ta,T1 bladder cancer. BJU Int2001 vol 88,issue 3,p209-16 12 Krege S, Giani G, Meyer R, Otto T, Rubben H - A randomised multicenter trial of adjuvant therapy in superficial bladder cancer: transurethral resection only versus transurethral resection plus mitomycin C versus transurethral resection plus bacillus Calmette- Guérin. J Urol 1996; 156: 962-6. 13 Lamm D - Bacillus Calmette-Guérin immunotherapy for bladder cancer. J Urol 1985; 134: 40-7. 14 Pagano F, Bassi P, Milani C et al. - Low-dose BCG therapy in superficial bladder cancer: a clinicopathological prospective study. In: dekernion JB, Mazeman E eds, International Society of Urological Reports: Immunology of Urological Tumours. New York: Churchill Livingstone, 1990: 69-81. 15 Pinsky C, Camacho F, Kerr F et al. - Intravesical administration of bacillus Calmette-Guérin in patients with recurrent superficial carcinoma of the urinary bladder: a report of a prospective, randomised trial. Cancer Treat Rep 1985; 69: 47-53. 16 Melekos M - Intravesical bacillus Calmette-Guérin prophylactic treatment for superficial bladder tumours: Results of a controlled prospective study. Urol Int 1990; 45: 137-41. 17 Yamamoto T, Hagiwara M, Nakazono M, Yamamoto H - Intravesical bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of superficial bladder cancer. Jap J Urol 1990; 81: 997-1001. 18 Hurle R, Manzetti A, Micheli E Tumor progression and survival in patients with T1G3 bladder tumors treated with low-dose Pasteur bacille Calmette-Guerin. Canc det and prev 2000; 24 (suppl 1): 305-307. 19 Herr HW, Badalament RA, Amato DA, LaudoneVP, Fair WR, Whitmore WF Jr - Superficial bladder cancer treated with bacillus Calmette-Guérin: a multivariate analysis of factors affecting tumor progression. J Urol, 1989. 141(1): p. 22-9. 20 Herr HW, Pinsky CM, Whitmore WF, Sogani PG, Oettgen HF, Melamed MR. Experience with intravesical Bacillus Calmette-Guerin therapy of superficial bladder tumours. Urology 1985; 25: 119. 21 Herr HW, Cookson MS, Sogani PC, Soloway SM, Wartinger D, Fair WR - Treated natural history of high risk superficial bladder cancer: 15 year follow-up. J Urol 1996; 155: 494A (733). 22. Patard JJ, Rodriguez A, Leray E, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B - Intravesical bacillus Calmette-Guerin treatment improves patient survival in T1G3 bladder tumors. Eur Urol 2002; 41: 635-542. 23 Richard J. Sylvester, Adrian P.M van der Meijden, Willem Oosterlinck, J. Alfred Witjies, Christian Bouffioux, Louis Denis, Donald W.W Newling, Karlheinz Kurth - Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk European Urology Volume 49, Issue 3, Pages 466-477 (March 2006) http://www.eortc.be/tools/bladder. 24 R Sylvester van der Mejden AP, Lamm DL - Intravesical BCG reduce the risk of progression in patients with superficial bladder cancer :a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2002 168, 1964. 25 Steinberg GD, Katz MH, Kim HL, Sachdeva K, Curti B, Gong EM, Acharya SS - Bladder Cancer: Treatment & Medication emedicine, martie 2008. 40 Revista Românæ de Urologie

Rezumat Obiective. Determinarea aportului terapeutic al asocierii instilafliei imediate p.o. cu Epirubicin øi tratamentului cu BCG post-turv în reducerea ratei recidivelor, a progresiei øi a deceselor la bolnavii cu cancere vezicale noninvazive din grupa cu risc mediu/mare. Pacienfli øi metodæ. Studiul de faflæ cuprinde 135 de pacienfli cu tumori vezicale neinvazive Ta,T1 tratafli pe perioada 2000-2005. Pacienflii cu Tis nu au fost incluøi în studiu datoritæ numærului redus (3 pacienfli). În perioada 2000-2002 am luat în evidenflæ 71 de pacienfli (lot A de control) cu TURV. Dintre aceøtia, 40 au fost încadrafli retrospectiv în grupa de risc intermediar øi 31 în grupa de risc crescut. 36 de pacienfli au fost Ta øi 35 T1. Referitor la grading: 42 au avut G1, 25 G2 øi 4 G3. Vârsta pacienflilor a fost de 67 ani (între 41-84 ani). Lotul al doilea (55 de pacienfli) a fost urmærit între 2002-2005. Dintre aceøtia am încadrat în grupa pacienflilor cu risc mediu 10 pacienfli, crescut 45 de pacienfli (lotulb): 10 pacienfli cu pta øi 45 de pacienfli în pt1. Grading: 23 G1, 28 G2 øi 4 G3. Criteriile de încadrare în grupa cu risc mare au fost urmætoarele: multiplicitatea tumoralæ la prima prezentare, tumori voluminoase (peste 3 cm), grading-ul tumoral mare (G3), Tis asociat, recidiva la 3 luni de la TURV, frecvenfla mare a recidivelor, afectarea în timp a aparatului urinar superior asociatæ cu recidivele tumorale vezicale. Conform protocolului EAU introdus în 2002: dupæ efectuarea rezecfliei tumorii vezicale în primele 6 ore am administrat o instilaflie de 50 mg de Farmarubicinæ, pe care am menflinut-o în vezica urinaræ cca 2 ore. Tratamentul cu BCG a debutat la cca 14 zile p.o. Am utilizat instilarea a 150 mg de BCG Cantacuzino în 50 ml de ser sæptæmânal, cca 6 instilaflii. La 3 luni am reevaluat cistoscopic øi citologic pacientul. În caz de recidivæ am rezecat recidiva tumoralæ øi am aplicat o nouæ curæ de BCG. În cazurile în care pacientul avea un prognostic evolutiv sever (15 cazuri) am introdus terapia de menflinere (3x1 instilaflii sæptæmânale la 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 luni p.o.). Am efectuat rerezecflia patului tumoral la 10 pacienfli (18%). Rezultate. Recidiva în lotul A a fost de 46,4% (33 pacienfli 36 recidive). Progresia a fost depistatæ în 14 cazuri (19,7%). Au fost 11 decese de cauzæ oncologicæ. În lotul B au fost 16 pacienfli cu recidive (29%-29 de recidive), 7 pacienfli cu progresie (12,7%), 7 decese oncologice. Concluzii. Confirmæm ideea cæ tratamentul instilaflional cu Farmarubicin øi BCG este un tratament eficient în reducerea recidivelor øi progresiei tumorilor vezicale superficiale. Reduce rata recurenflei cu 17,4%; rata progresiei a fost redusæ cu 7% pe o perioadæ de urmærire de 5ani. Cuvinte cheie: BCG, tumoræ vezicalæ, recurenflæ tumoralæ, progresie Revista Românæ de Urologie 41