UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE Gr.T.Popa IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE PSIHIATRIE TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE Gr.T.Popa IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE PSIHIATRIE TEZĂ DE DOCTORAT IMPLICAȚIILE COMORBIDITĂȚILOR SOMATICE ÎN EVOLUȚIA ȘI MANAGEMENTUL CLINICO-TERAPEUTIC ÎN SCHIZOFRENIE Conducător științific: Prof. Dr. ROXANA CHIRIȚĂ Doctorand: CRISTINA NEVSCHI IAȘI 2011 1

Cuprins: PARTEA GENERALĂ I. INTRODUCERE. ISTORIC ȘI EVOLUȚIE CONCEPTUALĂ 4 II. EVALUĂRI EPIDEMIOLOGICE 11 III. REPERE NOSOLOGICE ÎN SCHIZOFRENIE 15 III.1. FACTORI ETIOPATOGENICI 15 III.2. CRITERIOLOGIE DIAGNOSTICĂ 25 III.3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL 36 III.4. ASPECTE PARACLINICE ÎN SCHIZOFRENIE 41 III.5. FACTORI DE PROGNOSTIC 44 IV. CONCEPTUL DE COMORBIDITATE 47 V. IMPLICAȚIILE AFECȚIUNILOR MEDICALE ASUPRA PACIENTULUI SCHIZOFRENIC 50 V.1. EXCESUL DE MORTALITATE ȘI MORBIDITATE 52 V.2. SPERANȚA DE VIAȚĂ 53 V.3. OBEZITATEA 57 V.4. RISCUL CARDIO-VASCULAR 61 V.5. INTOLERANȚA LA GLUCOZĂ 63 V.6. SINDROMUL ANEMIC 65 V.7. PATOLOGIA NEOPLAZICĂ 67 V.8. PATOLOGIA IMUNOLOGICĂ 70 V.9. PATOLOGIA INFECȚIOASĂ 76 V.10. TRAUMATOLOGIA ÎN SCHIZOFRENIE 82 V.11. PATOLOGIA ORL ÎN SCHIZOFRENIE 87 V.12. PATOLOGIA GASTRO-INTESTINALĂ 87 V.13. PATOLOGIA NEUROLOGICĂ INDEPENDENT DE MEDICAȚIA 88 ANTIPSIHOTICĂ V.14. PATOLOGIA SEXUALĂ 90 V.15. ANOMALII DE LABORATOR 91 V.16. PATOLOGIA DERMATOLOGICĂ 91 V.17. PATOLOGIA METABOLICĂ ȘI NUTRIȚIONALĂ INDEPENDENT DE 92 MEDICAȚIA ANTIPSIHOTICĂ V.18. AFECȚIUNI STOMATOLOGICE 93 VI. FARMACOCINETICA ȘI FARMACODINAMIA ÎN CAZUL 95 PACIENȚILOR SCHIZOFRENICI CU COMORBIDITATE SOMATICĂ ASOCIATĂ VII. CALITATEA VIEȚII PACIENTULUI SCHIZOFRENIC CU AFECTARE 98 SOMATICĂ ASOCIATĂ VIII. REABILITAREA PACIENTULUI SCHIZOFRENIC CU COMORBIDITĂȚI SOMATICE ASOCIATE 101 PARTEA PERSONALĂ IX. STUDIUL CLINIC AL COMORBIDITĂȚILOR SOMATICE ÎN SCHIZOFRENIE 2 106

IX.1. INTRODUCERE 106 IX.2. MATERIAL (EȘANTIONUL DE SUBIECȚI) 107 IX.3. IPOTEZE 109 IX.4. METODOLOGIA CERCETĂRII 109 IX.5. OBIECTIVELE CERCETĂRII 110 IX.6. DESIGN-UL STUDIULUI 112 IX.7. LIMITĂRILE STUDIULUI 112 IX.8. METODA STATISTICĂ 113 IX.9. INTERPRETAREA CLINICO-STATISTICĂ 118 X. EVALUAREA CLINICĂ GLOBALĂ A PACIENTULUI SCHIZOFRENIC 276 CU COMORBIDITĂȚI SOMATICE ASOCIATE PRIVIT DIN PERSPECTIVA COST-BENEFICIU-EFICIENȚĂ XI. PROIECT DE MANAGEMENT BIDIRECȚIONAL AL 280 COMORBIDITĂȚILOR SOMATICE ȘI SCHIZOFRENIE XII. CONCLUZII 288 ANEXE BIBLIOGRAFIE Cuvinte cheie: schizofrenie, comorbiditate somatică, anosognozie, diagramă prospectivă, psihiatria de legătură Introducere: Este partea care cuprinde câteva informații privind complexitatea cu aspect multidimensional al comorbidităților somatice la pacienții schizofrenici și conceptul de anosgnozie [1] care definește o lipsă de preocupare pentru pacienții schizofrenici din partea sistemului medical interdisciplinar, social și din trialurile clinice de cercetare. În cursul acestei teme, s-a investigat frecvența cu care sunt întâlnite în practica psihiatrică aceste comorbidități independente de medicația antipsihotică și implicațiile inerente care decurg din acest tablou clinic complex. S-a subliniat importanța abordării dimensionale care susține implicațiile bio-psiho-sociale ale afecțiunilor somatice asupra pacientului schizofrenic și așa vulnerabil în fața complicațiilor tratamentului neuroleptic de fond. Sub sfera conceptului de psihosomatizare sau temerea înrădăcinată și uneori justificată față de simptomatologia psihiatrică, pacienții schizofrenici suferă de handicapul examinării clinice interdisciplinare în vederea diagnosticării precoce a afecțiunilor concomitente și devin astfel victimele cercului vicios evolutiv al complicațiilor inerente și implicațiilor sociale aferente. Pornind de la complexitatea acestei realități, am încercat să readuc în prim plan modelul liniar biologic, în vederea elaborării unui concept multiaxial al schizofreniei, înglobând progresiv toate dimensiunile realității pacientului schizofrenic, pentru ca în final încadrarea să se realizeze într-un model prospectiv bio-psiho-social. Partea generală a lucrării cuprinde opt capitole: I. Introducere. Istoric și evoluție conceptuală Acest capitol arată dificultatea definirii schizofreniei și demersurile de-a lungul istoriei în încercarea de a încadra în limitele unanim acceptate a patologiei. II. Evaluări epidemiologice 3

În acest capitol sunt prezentate pe scurt epifenomenele posibile în schizofrenie și variabilele socio-demografice care creionează ipotezele probabile ca factori determinanți de apariție a procesului schizofrenic. III. Repere nosologice în schizofrenie Prezintă actualele teorii și factori etipatogenici care intervin în declanșarea și evoluția ulterioară a schizofreniei. Prezentarea factorilor de risc și descrierea în final a teoriei schizofreniei ca o chintesență vasculo-genetico-inflamatorie (modelul post-streptococic)[2] și a unui model cognitiv[3] a avut ca scop sublinierea unui precedent care poate reprezenta un raționament clinic ca substrat morfopatologic din schizofrenie. Diagnosticul diferențial și aspectele paraclinice vin și potențează criteriologia diagnostică ca parte integrantă și definitorie a schizofreniei. Factorii de prognostic expuși încearcă pe de o parte să clarifice dihotomia procesual-reactiv [4], iar pe de altă parte să expună motivațional, pe baza datelor citate în literatura de specialitate factorii cei mai probabili. IV. Conceptul de comorbiditate Este capitolul ce aduce în discuție termenul de comorbiditate și echivalențele acestuia precum și modelele ce explică fundamentarea condiției patologice: 1) Vulnerabilitatea care implică o serie de susceptibilități genetice, stadii de dezvoltare, factori de mediu sau contextuali [5]; 2) Modelul mediat de morbiditate care susține că dezvoltarea unei condiții morbide poate crește sau crea factori de vulnerabilitate pentru dezvoltarea celeilalte; oferă oportunitatea unor intervenții preventive [6]; 3) Conceptul de latență care evidențiază efectele independente ale evenimentelor discrete care au loc în prima parte a vieții asupra stării de sănătate ulterioară [7]; 4) Conceptul multidimensioanal care corelează riscurile sociale cu cele biologice ca determinanți cu consecințe pentru starea de sănătate ulterioară; acest concept subliniază rolul mediului asupra diferitelor etape ale vieții influențând la rândul lor starea de sănătate a adultului [8]. Finalul capitolului subliniază faptul că aceste comorbidități clinice devin regulă în scenariile obișnuite de îngrijire medicală, fiind asociate cu creșterea morbidității, mortalității și cu un impact puternic economic. V. Implicațiile afecțiunilor medicale asupra pacientului schizofrenic. Capitolul încearcă să conchidă principalele comorbidități somatice cu care se confruntă pacientul schizofrenic și speranța de viață a unui subiect aflat la limita serviciilor medicale interdisciplinare, sociale și interumane. Condiția psihiatrică a fost demult recunoscută ca fiind precursoarea mortalității premature. Sumarea acestui aspect cu condiția unei comorbidități somatice conduce invariabil la un exces de morbiditate și mortalitate. Pacientul schizofrenic este deja un subiect expus complicațiilor tratamentului de fond cu antipsihotice. Lucrarea de față încearcă să excludă acest aspect și să demonstreze că, datorită statusului clinic și social, pacientul schizofrenic este un adevărat perpetuum pentru afecțiunile somatice a întregii panoplii medicale. VI. Farmacocinetica și farmacodinamia Acest capitol subliniază particularitățile arsenalului terapeutic în cazul unui pacient schizofrenic cu comorbidități somatice asociate. Regulile stricte care se impun în terapeutica acestora se datorează interacțiunilor medicamentoase care pot evolua nefavorabil în cazul în care sunt neglijate. VII. Calitatea vieții pacientului schizofrenic Acest capitol încearcă să contureze aspectele particulare ale pacientului schizofrenic în ceea ce privește calitatea vieții sale. Aceștia declară de cele mai multe ori o calitate a vieții diferită de cea constatată de clinicieni și particularizată stadiului bolii, ceea ce subliniază încă o dată incapacitatea lor de a evalua situația de fond [9]. Pentru medicii psihiatri, calitatea 4

vieții este o problemă multidimensională. Satisfacția este o problemă centrală. Diferitele puncte de vedere sunt pertinente. Trebuie luată în considerare capacitatea de a funcționa. Provocarea rezidă în a găsi modul de a integra și de a rezuma informațiile prezente. Mai curând trebuie găsit modul de a îmbrățișa complexitatea și inconsistența schimbărilor provocate de tratament și de condiția clinică existentă în timp real, iar lucrarea de față încearcă să surprindă acest aspect. VIII. Reabilitarea pacientului schizofren Prin acest capitol se încearcă o sintetizare a principalelor metode de intervenție psihoterapică și principalele direcții de abordare cu scopul de a sublinia importanța reabilitării și reinserției pacientului schizofrenic în comunitate prin testarea realității. Partea personală cuprinde următoarele capitole: I. Argumentul introductiv al temei de cercetare Studiul comorbidităților somatice în schizofrenie este motivat de faptul că aceste manifestări clinice sunt semnalate deosebit de frecvent în practica curentă psihiatrică, având deseori aspect de urgență medicală, de reacții induse sau agravate de raporturi vitale sau disfuncționalități, adeseori cu implicații clinico-terapeutice importante. Cercetările psihiatrice s-au oprit adesea asupra acelor situații care prin desfășurarea procesualității lor pun probleme deosebite atât în fața psihiatrului cât și în cea a medicului de medicină generală prin complexitatea tablourilor clinice determinante, cât și prin evoluția de cele mai multe ori indezirabilă a întregului tablou clinic. Majoritatea studiilor citate în literatura de specialitate se rezumă la aspectele clinice secundare tratamentului antipsihotic și nu asupra comorbidităților somatice independente de acest aspect, fapt care m-a determinat să abordez această tematică în vederea descifrării panoramei medicale reale ale pacientului schizofren. Sub acest aspect, studiul de față încearcă să creioneze acel perpetuum care ajunge să penduleze dublu-direcțional între manifestările psihiatrice și statusul somatic. II. Material Studiul realizat a fost unul retro-prospectiv și a cuprins un număr de 679 de pacienți internați în Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iași. Urmărirea acestuia a condus la împărțirea lotului în două categorii în funcție de diagnostic: 372 de subiecți au fost diagnosticați cu schizofrenie, 307 au prezentat alte afecțiuni psihiatrice. Ambele categorii au fost urmărite în evoluție, în vederea depistării eventualelor comorbidități somatice asociate. Lotul de pacienți schizofrenici (n=372), în momentul intrării în studiu, au fost evaluați, cu ajutorul scalelor PANSS, CGI-S, GAF și AIMS (moment 0). Din lotul de pacienți schizofreni, 144 au dezvoltat pe parcursul studiului comorbidități somatice secundare medicației neuroleptice (obezitate, sindrom dismetabolic, diabet zaharat, hiperprolactinemie, tulburări cardiovasculare prelungirea intervalului QT, diselectrolitemii) și au fost excluși din studiu. 228 de pacienții au manifestat în evoluție comorbidități somatice asociate independent de medicația antipsihotică și au făcut obiectul studiului prospectiv. Cei 228 de subiecți au fost ulterior împărțiți în 5 loturi distincte în funcție de tipul comorbidității somatice apărute, după cum urmează: - pacienți schizofrenici cu anemie asociată (n=40) - pacienți schizofrenici cu patologie imunologică/autoimună (n=53) - pacienți schizofrenici cu patologie de tip infecțios (n=45) - pacienți schizofrenici cu afecțiuni neoplazice (n=43) - pacienți schizofrenici cu patologie traumatică asociată (n=47) După diagnosticarea afecțiunii somatice comorbide, pacienții au fost reevaluați prin intermediul acelorași scale de evaluare (moment 1). 5

Variabilele alese pentru studiu sunt nivelul simptomelor pozitive, negative și generale, drept variabile dependente;variabila independentă devenită criteriu de diferențiere a grupurilor, este constituită de tipul comorbidității somatice apărute. Criteriile de includere au fost: diagnosticul de schizofrenie, în conformitate cu criteriile DSM-IV și ICD-10; femei sau bărbați în vârstă de 18-65 de ani, subiecții în vârstă de peste 65 de ani nu sunt incluși deoarece episoadele schizofrenia-like, se pot asocia cu alte boli; cel puțin 6 luni de evoluție a manifestărilor schizofrenice diagnosticate de medicul specialist; absența vreunei afecțiuni somatice diagnosticată ca și comorbiditate la intrarea în studiu; scorul PANSS, AIMS, CGI-S, GAF evaluate la înrolare; pe parcursul evoluției clinice, pacienții schizofrenici să dezvolte o patologie somatică care nu este consecința directă a medicației neuroleptice. Criteriile de excludere au fost: femeile aflate în perioada de sarcină sau lactație, femeile care la momentul înrolării au avut un test de sarcină pozitiv; pacienții schizofrenici care prezentau la înrolare afecțiuni somatice secundare medicației neuroleptice; diagnosticul de dependență de alcool, droguri, conform criteriilor DSM-IV, cu excepția dependenței de cafeină sau alcool; diagnosticul de abuz de alcool sau droguri, anterior perioadei de înrolare; diagnosticul unei afecțiuni medicale preexistente în momentul înrolării (renale, hepatice, gastro-intestinale, neurologice, imunologice, hematologice, respiratorii, cardio-vasculare, endocrine, antecedente de accident vascular cerebral, diabet zaharat, anomalii hematologice, ); diagnostic anterior de tulburare afectivă bipolară, sau schizo-afectivă, delirantă cronică, tulburări psihice de scurtă durată, tulburări psihice datorate unei condiții medicale generale; diagnostic actual de tulburare schizofreniformă, schizoafectivă, tulburare a personalității schizoide sau schizotipale, tulburare psihică indusă de droguri, tulburarea afectivă bipolară; terapie electroconvulsivantă anterioară înrolării și istoric de alergie medicamentoasă. Metodologia cercetării a urmărit atât examenului psihologic obținut prin convorbire, observație directă, analiza datelor biografice și aplicarea scalelor de evaluare a simptomatologiei pacientului schizofrenic: PANSS ( Positive and Negative Syndrome Scale ), GAF ( Global Assessment of Functioning ), CGI-S ( Clinical Global Impression- Severity ) și AIMS ( Abnormal Involuntary Movement Scale ) înainte și după apariția comorbidității somatice. III. Ipoteze de lucru Ipoteza generală de la care am plecat în studiu a fost aceea că, subiecții schizofrenici care au prezentat o comorbiditate somatică vor prezenta o decompensare clinică de natură psihiatrică care va conduce la o reevaluare clinică și o reajustare terapeutică certă. Ipotezele operaționalizate: - există diferențe semnificative între severitatea simptomatologiei înainte de apariția afecțiunii somatice și cea de după debutul acesteia, impunând modificarea dozelor terapeutice inițiale; - există diferențe semnificative între efecte, în ceea ce privește intensitatea simptomelor negative, pozitive și generale înainte și după debutul afecțiunii somatice; - implicațiile medicale vor avea un impact negativ asupra evoluției clinice ulterioare din punct de vedere psihiatric și neurologic. IV. Obiectivele cercetării Cercetarea a urmărit o serie de obiective, după cum urmează: 6

Cuantificarea deteriorării globale a pacienților schizofrenici prin intermediul scalelor propuse de evaluare înainte și după apariția unei comorbiditați Demonstrarea implicațiilor somatice în evoluția clinico-terapeutică ulterioară în rândul acestor pacienți Importanța prevenirii apariției comorbidităților somatice datorită caracterului evolutiv spre complicații ireversibile ale acestora Importanța tratării afecțiunilor printr-o eficientizare a consulturilor interclinice Implementarea unui dispozitiv eficient de diagnosticare precoce printr-un screening a pacienților schizofrenici cu ajutorul unei baterii de teste minimale Instituirea unor măsuri socio-economice în vederea reinserției sociale a pacienților cu scopul îmbunătățirii calității vieții lor. Propunerea și elaborarea unui proiect program de asistență a comorbidităților în schizofrenie V. Designul studiului Fazele studiului sunt: - Perioada de înrolare - Faza I în care pacienților schizofrenici li se aplică scalele de evaluare psihodiagnostică (moment 0) și se urmăresc în evoluție în vederea diagnosticării eventualelor comorbidități somatice asociate, independent de medicația neuroleptică - Faza II momentul reevaluării clinice psihiatrice după apariția comorbidităților somatice asociate prin folosirea acelorași scale de evaluare În perioada de înrolare, pacienții diagnosticați cu schizofrenie, vor fi evaluați pentru a se îndeplini criteriile de eligibilitate, necesare înrolării în studiu. Cei care îndeplinesc criteriile de includere și au semnat consimțământul informat vor trece în faza de urmărire. Vor fi monitorizați în dinamică pentru apariția eventualelor comorbidități somatice asociate, iar cei ce dezvoltă afecțiuni somatice independent de medicația neuroleptică, vor fi transferați în secțiile de profil medico-chirurgical și vor fi reevaluați prin intermediul acelorași scale de evaluare (moment 1) în momentul transferului ulterior în secțiile de psihiatrie. Pacienții care dezvoltă în evoluție comorbidități somatice secundare medicației neuroleptice vor fi excluși din studiu. Pe parcursul studiului, un subiect poate fi exclus pentru oricare din următoarele motive: - pacientul nu mai poate fi contactat; - pacientul își retrage consimțământul; - adresabilitatea se face către alte spitale de psihiatrie din țară și este imposibilă urmărirea lui; - o pacientă devine însărcinată; - pacientul nu este compliant la tratament, iar decompensarea clinică este secundară acestui fapt; Înaintea intrării în studiu, fiecărui subiect și aparținătorilor li se explică scopul, metodele și beneficiile acestuia. De asemenea, ei trebuie să înțeleagă faptul că, participarea este voluntară și se pot retrage oricând doresc, iar aceasta nu va afecta terapia ulterioară. Pacientul va avea suficient timp de gândire și i se va răspunde la orice întrebare a acestuia. Atât pacientul, dar mai ales aparținătorii sunt instruiți ca la orice decompensare sau acuze/manifestări de natură somatică, să se prezinte la internare pentru reevaluare clinică. 7

Faza studiului Screening (moment 0) Faza I (moment 1) Vizita 1 2 Consimțământ informat Criterii de includere/excludere X X Istoric medical Istoric psihiatric + medicație X psihotropă anterioară Examinare fizică X X Greutate Înălțime Spitalizare Administrare medicație X X PANSS X X CGI-S X X GAF X X AIMS X X Semne vitale X X Analize laborator din foaia de observație Test de sarcină Medicație prezentă X X X X X X X X X Diagnosticarea comorbidităților somatice X VI. Limitările studiului Studiul de față nu investighează: - raportul subtipurilor clinice din schizofrenie (paranoidă, catatonică, dezorganizată, nediferențiată, reziduală sau simplă) și comorbiditățile somatice apărute - implicațiile comorbidităților somatice secundare medicației asupra statusului psihiatric ulterior - cuantificarea deteriorării clinice în cazul a două sau mai multe comorbidități somatice asociate. - implicațiile terapeutice ale medicației somatice asupra statusului psihiatric al pacientului schizofren. VII. Metoda statistică 8

Rezultatele scalelor de evaluare ale tuturor loturilor și subloturilor mai sus menționate au fost introduse într-o bază de date (MS Excel 2003) și analizate statistic cu programul SPSS.16.0. S-a folosit testul Chi-pătrat pentru a vedea dacă sunt diferenţe între structurile loturilor investigate. Toți parametri cantitativi au fost evaluați statistic cu testul t Student și ANOVA prin programul SPSS.16.0 fiind apreciată semnificația statistică a diferențelor acestor variabile între diversele loturi (p<0,05). VIII. Interpretare clinico-statistică 1. Rezultate privind distribuția demografică a pacienților din lot Incidența comorbidităților la pacienții schizofrenici (n=372) pacienți schizofrenici din lotul de studiu(n=228) pacienți schizofrenici cu afecțiuni somatice secundare medicației neuroleptice (n=144) 0% 39% 61% Fig. 2. Incidența comorbidităților somatice în rândul pacienților schizofrenici Din totalul de 372 de pacienți diagnosticați cu schizofrenie, o proporție semnificativă dezvoltă în evoluție comorbidități somatice independent de medicația neuroleptică (61%) și vor face obiectul studiului prezent. Din lotul urmărit, subiecții care au dezvoltat patologie imunologică sunt cei mai bine reprezentați (23,2%), urmați de cei a căror patologie fac obiectul traumatologiei (20, 6%), subiecții care dezvoltă în evoluție patologie infecțioasă (19,7%), neoplazică (18,9%) și sindrom anemic fiind într-un procent de doar 17,5%. Sindromul anemic cuprinde cazurile de anemie feriprivă și megaloblastică, evidențiată paraclinic prin modificarea hemoleucogramei. Bolile imunologice din lotul de studiu sunt cazurile clinice care ajung să fie diagnosticate în secțiile de profil medical și sunt reprezentate de cistita interstițială, spondilita ankilopoetică, psoriazis-ul, lupus-ul eritematos sistemic, miozite, rectocolita ulcerohemoragică frecvent întâlnite la pacienții tineri schizofrenici (<35-40 ani), și de tiroidită autoimună manifestată prin hipotiroidie, tireotoxicoză, hepatită cronică activă, alopecie, mialgie polireumatismală la cei cu vârsta peste 40 de ani. Bolile infecțioase care fac obiectul lotului de pacienți schizofrenici sunt reprezentate de tuberculoza pulmonară, ulcerul gastro-duodenal, bronșita cronică tabagică sau bronhopneumopatia cronică obstructivă, pneumonie, sifilis, hepatita virală cu virus B sau C, infecții stafilococice, fungice, HIV-SIDA și infecții virale herpes simplex, Ebstein-Barr. Lotul de pacienți schizofrenici, care în evoluție dezvoltă patologie de natură traumatică a fost al doilea reprezentat ca număr de cazuri și reprezentat de traumatisme cranio-cerebrale, fracturi sau traumatisme rezultate în urma manifestărilor 9

discomportamentale hetero- și/sau autoagresive (tentative suicidare) sau fracturi secundare procesului osteoporotic. Patologia neoplazică ca și comorbiditate somatică asociată pacienților diagnosticați cu schizofrenie a fost reprezentată de neoplasme pulmonare, prostată, colo-rectale, piele, uterine, faringiene, și laringiene. Repartiția pacienților în funcție de distribuția pe sexe subliniază următoarele aspecte: în lotul pacienților schizofrenici care au dezvoltat anemie, raportul pe sexe a fost în favoarea celui feminin (55, 0%), la fel ca în cazul loturilor cu afecțiuni imunologice (56,6%) și a celui reprezentat de patologia neoplazică (55,8%), în timp ce sexul masculin a fost bine reprezentat în cazul pacienților schizofrenici cu comorbiditate somatică de natură infecțioasă (66,7%) și traumatologică (57,4%). Această distribuție respectă rezultatele studiilor citate în literatura de specialitate cu o singură excepție, cea a lotului de pacienți cu afectare neoplazică, unde, distribuția pe sexe citată de literatură acordă o pondere mai mare sexului masculin. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență relevă faptul că mediul urban este bine reprezentat în cazul pacienților schizofrenici a căror patologie somatică asociată este reprezentată de neoplazii (72,1%), urmat de cei cu afecțiuni imunologice (66,0%), anemie (57,5%), patologia de natură traumatică și cea infecțioasă înregistrând valori scăzute de 38,3% și respectiv 35,6%. Mediul urban oferă un avantaj în ceea ce privește diagnosticarea precoce a comorbidităților asociate, accesul la informația cu caracter medical și adresabilitatea către serviciile medicale fiind esențială în evoluția clinic ulterioară a acestor pacienților. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (λ²=19,780, p=0,001). Din studiul statistic efectuat pe loturile de pacienți în ceea ce privește distribuția pe intervale de vârstă a pacienților schizofrenici cu comorbidități somatice asociate, afecțiunile neoplazice înregistrează o pondere semnificativă de 74,4% a pacienților cu vârsta peste 35 de ani comparativ cu restul afecțiunilor. Este urmată de anemie (60%), patologia traumatologică (59,6%), și cea imunologică (58,5%). Patologia infecțioasă înregistrează o pondere semnificativă la cei tineri (55,6%). 2. Rezultate clinice Valorile scorurilor globale comparative pe diagnostice 36 34 32 30 28 26 24 22 20 26.72 32.51 33.76 27.42 27.28 27.49 anemie Valori scor comparative pe diagnostice boli imunol. 30.58 25.93 Fig 11. Reprezentarea grafică a variației scalei P între cele două momente pe loturile studiate 10 32.55 26.83 boli infect. neoplazii traumatol. PANSS - P mom. 0 mom. 1

Decompensarea de tip psihotic a fost puternic evidențiată în loturile de pacienți cu comorbiditate somatică asociată de tipul afecțiunilor autoimune, infecțioase și traumatice, cu o diferență semnificativă între cele două momente investigate. În cazul lotului de pacienți schizofrenici cu anemie secundară se constată o lipsă a modificărilor în statusul clinic din punct de vedere a simptomatologiei psihotice între cele două momente investigate, iar în cazul pacienților schizofrenici cu patologie autoimună se observă o regresie a simptomatologiei pozitive. 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 37.05 27.48 anemie Valori scor comparative pe diagnostice 27.57 25.74 boli imunol. 29.56 27.24 33.79 27.12 29.79 25.47 boli infect. neoplazii traumatol. PANSS - N mom. 0 mom. 1 Fig 12. Reprezentarea grafică a variației scalei N - PANSS între cele două momente pe loturile studiate Lotul de pacienți schizofrenici cu anemie asociată înregistrează diferența medie cea mai mare pe scala de evaluare a simptomatologiei de tip negativ între cele două momente, comparativ cu restul loturilor (9,57 puncte) ceea ce reprezintă o decompensare clinică manifestată prin retragere socială, anhedonie și gândire stereotipă. Pe locul secund se situează pacienții cu afectare neoplazică a cărei diferență medie între cele două momente a fost de 6,67 puncte. Loturile de pacienți schizofrenici cu comorbidități somatice de tip autoimun, infecțios sau traumatic manifestă o atenuare a simptomatologiei de tip negativ în favoarea decompensărilor de tip psihotic. 11

90 85 Valori scor comparative pe diagnostice 87.07 84.42 85.75 84.98 82.6 PANSS - G 80 75 70 65 67.28 70.96 77.31 74.74 74.17 mom. 0 mom. 1 60 anemie boli imunol. boli infect. neoplazii traumatol. Fig 13. Reprezentarea grafică a variației scalei G - PANSS între cele două momente pe loturile studiate Indiferent de patologia somatică manifestată, pacienții schizofrenici prezintă decompensări clinice cuantificate pe scala G PANSS. Sub aspect psihic se constată o accentuare progresivă a dispoziției depresive, anxietate marcată, o tensiune intra-psihică cu tulburări mnezice și prosexice și o lipsă a controlului volițional mergând până la manifestări discomportamentale care au necesitat reajustarea dozelor terapeutice. Preocuparea somatică a pacienților schizofrenici în urma unui traumatism sau fractură a fost extrem de mică. 160 150 140 130 120 110 Valori scor comparative pe diagnostice 148.2 148.07 144 144.7 140.62 134.36 132.44 130.79 125.81 122.18 PANSS mom. 0 mom. 1 100 anemie boli imunol. boli infect. neoplazii traumatol. Fig 14. Reprezentarea grafică a variației scalei PANSS între cele două momente pe loturile studiate Toate loturile de pacienți schizofrenici cu comorbidități somatice asociate au înregistrat creșteri ale valorilor scalei PANSS în momentul diagnosticării afecțiunii. Dacă în cazul lotului cu anemie secundară și neoplazică, scala PANSS totală crește pe seama decompensărilor de tip negativ și general, în cazul celor cu comorbidități de tip infecțios, 12

traumatic sau imunologic valoarea scalei PANSS crește pe seama decompensărilor de tip psihotic și a psihopatologiei generale. 8 7 Valori scor comparative pe diagnostice CGI - Severity 6 5 4 3 5.32 3.92 5.23 5.02 4.17 4.22 5.67 5.51 4.91 4.85 mom. 0 mom. 1 2 anemie boli imunol. boli infect. neoplazii traumatol. Fig 15. Reprezentarea grafică a variației scalei CGI între cele două momente pe loturile studiate Acest parametru care cuantifică severitatea deteriorării clinice globale a simptomatologiei înregistrează modificări în sensul creșterii valorilor medii în toate loturile investigate. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.52 1.82 anemie Valori scor comparative pe diagnostice 3.91 4.18 1.53 boli imunol. 1.98 1.77 3.77 3.68 Fig 16. Reprezentarea grafică a variației scalei AIMS între cele două momente pe loturile studiate În cazul decompensărilor clinice de tip psihotic sau agravarea simptomatologiei negative și/sau generale conduc în final la necesitatea ajustării dozelor de neuroleptice fapt ce conduce în evoluție la creșterea riscului de apariție a diskineziei tardive simptome cuantificate pe scala de evaluare AIMS. Valorile medii crescute în momentul apariției comorbidităților somatice se traduc printr-o agravare sau o apariție de novo a manifestărilor neurologice de tip diskinetic, diferențele obținute fiind semnificative din punct de vedere statistic (z=2,905, p=0,000 la momentul 0 și z=2,248, p=0,000 la momentul 1). Manifestările 1.45 boli infect. neoplazii traumatol. AIMS mom. 0 mom. 1 13

diskinetice observate la pacienții din loturile investigate s-au concretizat la nivelul musculaturii faciale și peri-orale precum și la nivelul extremităților superioare. 60.00 Valori scor comparative pe diagnostice GAF 55.00 50.00 45.00 49.45 51.92 42.00 43.72 43.85 mom. 0 40.00 mom. 1 35.00 30.00 25.00 35.10 35.19 anemie boli imunol. 33.02 31.05 34.06 boli infect. neoplazii traumatol. Fig 17. Reprezentarea grafică a variației scalei GAF între cele două momente pe loturile studiate Similar valorilor obținute pe scalele de evaluare PANSS, CGI-S, și AIMS, modificările înregistrate pe loturile studiate respectă o distribuție aproximativ asemănătoare. Importante modificări în momentul apariției afecțiunilor somatice s-au înregistrat în lotul de pacienți schizofrenici cu patologie anemică și imunologică. Panta de regresie pe scala GAF se traduce printr-o agravare a simptomatologiei psihiatrice tradusă prin disfuncționalități sociale, ocupaționale și în final o calitate a vieții mult inferioară celei expectate de la un pacient schizofrenic anterior compensat clinic. Valorile scorurilor pe subloturile selecționate în funcție de sex, mediu de proveniență și vârstă Schizofrenie și Anemie asociată 39.00 Valori medii scor PANSS - N Anemie 37.00 35.00 37.32 36.72 36.41 37.52 37.69 36.62 33.00 31.00 29.00 27.00 27.18 27.83 28.00 27.09 27.00 27.79 mom. 0 mom. 1 25.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 19. Reprezentarea grafică a variației scalei N-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu anemie secundară 14

În cadrul aceluiași lot de pacienți, evoluția scalei PANSS sub aspectul simptomatologiei negative caracterizată prin retragere socială, gândire stereotipă, dificultăți de abstractizare, scăderea spontaneității în conversație, afect plat, retragere emoțională, sexul feminin, mediul urban și persoanele tinere cu vârsta mai mică de 35 de ani au înregistrat modificări semnificative în sensul creșterii intensității acestor simptome. Valorile medii ale PANSS-N sunt semnificative din punct de vedere statistic între cele două momente investigate (z=-5,209, p=0,000). 7.00 Valori medii scor AIMS Anemie 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 6.18 4.72 1.82 1.83 5.12 1.94 5.83 1.74 6.06 1.50 5.17 2.04 mom. 0 mom. 1 1.00 0.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 23. Reprezentarea grafică a variației scalei AIMS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu anemie secundară Necesitatea creșterii dozelor de antipsihotice în cazul decompensărilor simptomatice conduce în evoluție la modificări pe scala de evaluare AIMS ce cuantifică diskinezia tardivă. Agravarea simptomatologie diskineziei tardive înregistrează o creștere a valorilor semnificative statistic între cele două momente în toate subloturile investigate.(z=-4,386, p=0,000). În cazul lotului de pacienți cu vârsta sub 35 de ani, acest parametru a variat de la o medie 1,50±1,211 la 6,06±3,916 fiind și cel mai bine reprezentat din toate loturile investigate. Sexul feminin a prezentat o variație a scalei AIMS de la o medie de 1,82±1,140 la 6,18±3,473. Diferența medie cea mai mică a înregistrat-o sexul masculin unde valoarea medie a variat de la 1,83±1,150 la 4,72±4,322. 15

Schizofrenie și afecțiuni autoimune 35.00 34.00 33.00 32.00 31.00 30.00 29.00 28.00 27.00 26.00 25.00 31.13 27.40 34.30 27.13 Valori medii scor PANSS - P 33.22 27.56 32.14 27.14 SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 25. Reprezentarea grafică a variației scalei P-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie autoimună asociată. Diferența medie cea mai mare între cele două vizite, au înregistrat-o subiecții de sex masculin, cu o valoare medie între cele două momente de 7,17 puncte, urmați de cei cu vârsta mai mică de 35 de ani cu o valoare medie de 6,32 și mediul rural cu scorul mediu de 5,66 puncte. Toate aceste creșteri se traduce clinic printr-o creștere a intensității sau apariția de noi simptome pozitive ce va impune o nouă reevaluare în statusul clinico-terapeutic ulterior. Diferențele sunt semnificative din punct de vedere statistic (t=-5,620,p=0,000). 33.09 26.77 32.10 27.65 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani Boli imunologice mom. 0 mom. 1 90.00 Valori medii scor PANSS - G Boli imunologice 85.00 80.00 75.00 70.00 84.77 70.03 87.04 72.17 83.06 72.56 87.14 70.14 83.68 71.27 87.23 70.74 mom. 0 mom. 1 65.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 27. Reprezentarea grafică a variației scalei G-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie autoimună asociată. Decompensarea psihotică care complică tabloul clinic al pacientului schizofrenic cu patologie autoimună are reprezentativitate în cazul pacienților tineri, de sex masculin și cei 16

mediul rural, fapt ce nu are corespondent în decompensarea de tipul psihopatologiei generale. Diferențele medii între cele două vizite, sub acest aspect, s-au înregistrat în cazul pacienților cu vârsta peste 35 de ani, din mediul urban și cei de sex masculin. Diferențele sunt semnificative din punct de vedere statistic (t=-7,810, p=0,000) Toate aceste aspecte vor conduce în final la o creștere a valorii totale medii a scalei PANSS în aproape toate subloturile investigate. 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 3.43 1.27 4.52 1.87 Valori medii scor AIMS Fig 30. Reprezentarea grafică a variației scalei AIMS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie autoimună asociată. Riscul de apariție a manifestărilor neurologice de tipul diskineziei tardive se înregistrează în cazul pacienților de sex masculin și mai ales cei cu vârsta mai mare de 35 de ani la momentul apariției patologiei autoimune care a condus la decompensări clinice ce a impus modificarea dozelor de neuroleptice. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (z=-4,639, p=0,000). Schizofrenia și patologia infecțioasă 4.40 3.50 2.94 1.56 1.51 1.59 4.19 1.48 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Boli imunologice mom. 0 mom. 1 37.00 35.00 33.00 31.00 29.00 27.00 Valori medii scor PANSS - P Boli infecțioase 35.40 33.94 34.08 33.66 32.93 33.35 mom. 0 mom. 1 27.94 27.27 27.60 27.24 27.32 27.70 25.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 32. Reprezentarea grafică a variației scalei P-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie infecțioasă asociată. 17

Pe parcursul studiului acest parametru a variat la pacienții schizofrenici de sex feminin cu patologie infecțioasă asociată în sensul creșterii valorilor de la 27,27±5,077 la 35,40±5,998, Creșteri semnificative ale valorilor medii pe subscale P a scalei PANSS s-au înregistrat atât în funcție de criteriul sex, cât și în funcție de mediul de proveniență, sau intervalul de vârstă. Mediul rural prezintă un avantaj față de cel urban în sensul creșterii valorii medii (variind de la o medie de 27,24±5,383 la 33,66±6,149), iar pacienții tineri în favoarea celor cu vârsta mai mare de 35 de ani (valoare medie plecând de la 27,32±4,759 la 34,08±5,916 respectiv 27,7±5,19 la 33,3±6,26). Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (t=-6,013, p=0,000). Creșterea valorilor medii ale subscalei P- PANSS atrage după sine scăderea valorilor medii pe subscala N a simptomelor negative în toate cazurile investigate a pacienților schizofrenici a căror comorbiditate asociată este un proces infecțios. 6.00 Valori medii scor AIMS Boli infecțioase 5.00 4.00 3.00 2.00 5.00 1.60 3.77 4.21 4.12 4.08 2.17 1.93 2.06 1.76 4.30 mom. 0 2.25 mom. 1 1.00 0.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 37. Reprezentarea grafică a variației scalei AIMS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie infecțioasă asociată. Necesitatea creșterii dozelor de antipsihotice în cazul decompensărilor simptomatice ale acestor pacienți conduce în evoluție la modificări pe scala de evaluare AIMS ce cuantifică diskinezia tardivă. Agravarea simptomatologiei diskinetice înregistrează o creștere a valorilor semnificative statistic între cele două momente investigate în toate subloturile investigate.(z=-4,325, p=0,000) Cea mai mare diferență se înregistrează în cazul lotului de pacienți de sex feminin unde valoarea medie obținută este de 3,40 de puncte, plecând de la 1,60±0,986 la 5,00±2,777, urmat fiind de subiecții tineri cu vârsta sub 35 de ani a cărui diferență în valoarea medie înregistrată a fost de 2,32 de puncte (de la 1,76±1,052 la 4,08±2,957), ceea ce demonstrează o creștere a intensității sau apariția de noi simptome ce schițează diskinezia tardivă. 18

45.00 43.00 41.00 39.00 37.00 35.00 33.00 31.00 29.00 27.00 25.00 42.53 29.40 41.73 34.83 Valori medii scor GAF 43.41 Fig 38. Reprezentarea grafică a variației scalei GAF între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie infecțioasă asociată. Valorile medii ale GAF sunt semnificativ mai mici în momentul apariției comorbidității somatice de tip infecțios în cazul pacienților schizofrenici în toate loturile investigate (z=-4,086, p=0,000). Similar valorilor obținute la scalele de evaluare PANSS, CGI-S, și chiar în cazul AIMS, modificările înregistrate pe loturile studiate respectă aceeași distribuție. Diferențele semnificative statistic între valorile medii obținute între cele două momente demonstrează că subiecții de sex feminin prezintă o diferență între cele două vizite pe scala GAF de 13,13 puncte de la momentul 0 (de la 42,53±10,716 la 29,40±11,550), urmați fiind de cei din mediul rural cu o valoare medie obținută în momentul 1 față de cel 0 de 10,20 puncte (de la 43,41±9,887 la 33,21±13,187). Pacienții tineri cu vârsta mai mică de 35 de ani prezintă o diferență medie de 10,16 puncte. Toate aceste rezultate conduc la ideea că simptomatologia pacienților schizofrenici de sex feminin și din mediul urban, cu patologie infecțioasă secundară, prezintă o agravare semnificativă, în sensul scăderii valorilor cuantificabile pe scala de evaluare GAF comparativ cu restul loturilor investigate. Schizofrenia și patologia neoplazică 39.44 43.20 40.50 33.21 32.69 33.04 33.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Boli infecțioase mom. 0 mom. 1 37.00 Valori medii scor PANSS - N Neoplazii 35.00 35.79 33.00 31.00 29.00 27.00 26.38 31.26 28.05 34.58 29.08 33.48 26.35 34.09 33.69 27.27 27.06 mom. 0 mom. 1 25.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 40. Reprezentarea grafică a variației scalei N-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie neoplazică asociată. 19

Dacă simptomatologia psihoproductivă pe scala de evaluare P-PANSS suferă modificări în sensul scăderii valorilor medii între cele două momente, în final acest aspect este compensat de creșterea valorilor medii pe subscala simptomatologiei negative pe toate intervalele investigate. Valori medii semnificativ crescute se înregistrează în cazul sexului feminin unde diferența medie între momentul 0 și 1 este de 9,41 puncte (de la 26,38±4,977 la 35,79±4,755) față de sexul masculin unde diferența medie este de 3,21 puncte (de la 28,05±4,636 la 31,26±6,109). Mediul urban este bine reprezentat pe acest segment, iar intervalul de vârstă respectă aceeași distribuție între cele două momente. Creșterea valorilor medii pe subscala negativelor creionează o agravare a simptomatologiei sub forma retragerii sociale, afectului plat, dificultăți de abstractizare și gândire stereotipă. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (z=-4,676, p=0,000). 95.00 Valori medii scor PANSS - G Neoplazii 90.00 85.00 80.00 75.00 70.00 86.92 82.53 74.79 74.68 84.08 71.17 85.32 89.45 76.13 76.91 83.44 74.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA mom. 0 mom. 1 Fig 41. Reprezentarea grafică a variației scalei G-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie neoplazică asociată. Deși evoluția pe scala PANSS a simptomatologiei pozitive și negative a înregistrat modificări în sensul creșterii sau scăderii intensității la momentul 1 față de momentul inițial, valorile medii pe subscala de evaluare a simptomelor generale suferă modificări în sensul creșterii pe toate loturile investigate a pacienților schizofrenici a căror comorbiditate somatică de tip neoplazic a fost diagnosticată. Diferențe semnificative se înregistrează în cazul sexului feminin, mediului rural și în cazul pacienților tineri cu vârsta sub 35 de ani. Atât sexul feminin cât și cei din medul rural manifestă decompensări clinice sub aspect depresiv cu preocupări somatice și tensiune intrapsihică marcată, gândirea stereotipă nuanțând tabloul clinic al psihopatologiei generale. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (t=-6,413, p=0,000). 20

155.00 Valori medii scor PANSS Neoplazii 150.00 145.00 140.00 135.00 130.00 149.00 133.62 139.26 130.95 144.42 144.81 134.48 127.17 151.27 136.64 142.44 131.00 mom. 0 125.00 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Fig 42. Reprezentarea grafică a variației scalei totale PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie neoplazică asociată. Deși valorile medii pe subscala negativelor au înregistrat o regresie între vizite, intensitatea simptomatologiei pozitive și generale conduc la creșterea semnificativă a valorii totale PANSS la momentul diagnosticării afecțiunii neoplazice comparativ cu statusul clinic al pacientului schizofrenic anterior diagnosticării afecțiunii comorbide. Creșterile valorilor medii pe scala PANSS au fost atribuite creșterii valorilor medii pe scala simptomatologiei negative și generale. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (t=-6,628, p=0,000). 50.00 45.00 42.12 45.74 Valori medii scor GAF 46.25 42.74 42.27 Neoplazii 44.22 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 27.08 36.05 33.42 30.13 25.91 32.81 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA mom. 0 mom. 1 Fig 45. Reprezentarea grafică a variației scalei GAF între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie neoplazică asociată. Valorile medii ale GAF sunt semnificativ mai mici în sensul agravării statusului biopsiho-social în momentul apariției procesului neoplazic în cazul pacienților schizofrenici în toate loturile investigate. (z=-5,070, p=0,000) Similar valorilor obținute la scalele de evaluare PANSS, CGI-S, și AIMS, modificările înregistrate pe loturile studiate respectă o distribuție asemănătoare. 21

Schizofrenia și patologia traumatică 35.00 34.00 33.00 32.00 31.00 30.00 29.00 28.00 27.00 26.00 25.00 33.60 31.78 26.65 26.96 Valori medii scor PANSS - P 32.38 26.38 32.83 27.56 31.95 27.11 32.96 26.64 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Traumatologie mom. 0 mom. 1 Fig 46. Reprezentarea grafică a variației scalei P-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie traumatică asociată. Patologia traumatică conduce în evoluție la decompensare clinică sub aspectul simptomatologiei psihotice delirant-halucinatorii. Diferența medie cea mai mare au înregistrat-o subiecții de sex feminin, urmați de cei cu vârsta mai mare de 35 de ani și cei din mediul rural. Cea mai mică diferență înregistrată între cele două momente a fost înregistrată în cazul sexului masculin. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (t=-6,377, p=0,000). 86.00 84.00 82.00 80.00 78.00 76.00 74.00 72.00 70.00 83.75 75.30 81.74 73.33 Valori medii scor PANSS - G 82.55 82.67 82.95 72.45 76.94 75.63 82.36 73.18 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Traumatologie mom. 0 mom. 1 Fig 48. Reprezentarea grafică a variației scalei G-PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie traumatică asociată. Deși valoarea simptomelor generale cuantificată pe subscala G a scalei PANSS crește în toate cazurile, valori semnificative se înregistrează în cazul pacienților cu vârsta mai mare 22

de 35 de ani unde diferența medie între cele două momente este de 9,18 (de la 73,18±6,360 la 82,36±9,750), sexul feminin înregistrând o diferență de 8,45 puncte (de la 75,30±6,300 la 83,75±7,779), iar mediul rural are o diferență medie de 10,10 puncte (de la 72,45±6,254 la 82,55±10,353). Valorile medii ale PANSS-G sunt semnificative statistic în lotul investigat în momentul 1 față de momentul 0 (t=-5,810, p=0,000). 145.00 143.00 141.00 139.00 137.00 135.00 133.00 131.00 129.00 127.00 125.00 142.65 132.30 139.11 Valori medii scor PANSS 140.48 129.67 128.86 140.83 140.37 140.79 133.89 133.11 129.21 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Traumatologie mom. 0 mom. 1 Fig 49. Reprezentarea grafică a variației scalei totale PANSS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie traumatică asociată. Deși valorile medii pe subscala negativelor au înregistrat o regresie între vizite, intensitatea simptomatologiei pozitive și generale conduc la creșterea semnificativă a valorii totale PANSS la momentul diagnosticării afecțiunii traumatice comparativ cu statusul clinic al pacientului schizofrenic fără comorbiditate somatică asociată. Creșteri semnificative statistic se înregistrează la pacienții schizofrenici cu patologie traumatică asociată din mediul rural unde valoarea medie obținută a fost de 11,62 puncte la momentul apariției și diagnosticării statusului traumatic (de la 128,86±7,958 la 140,48±13,904), iar sexul feminin subliniază o creștere medie de 10,35 puncte între momentul inițial și cel final (de la 132,30±8,112 la 142,65±10,230). Pacienții cu vârsta mai mare de 35 de ani, dezvoltă a creștere medie a valorilor cu 11,58 puncte ceea ce traduce o intensificare sau o apariție de noi simptome cotate pe scala de evaluare specifică schizofreniei PANSS (de la 129,21±8,085 la 140,79±14,048). Creșterile valorilor medii pe scala PANSS totală au fost atribuite creșterii valorilor medii pe subscala simptomatologiei pozitive și generale. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (t=-5,017, p=0,000). 23

4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 3.95 1.65 3.48 3.93 1.30 1.28 Valori medii scor AIMS 3.28 1.72 Fig 51. Reprezentarea grafică a variației scalei AIMS între cele două momente pe lotul de subiecți schizofrenici cu patologie traumatică asociată. 2.95 1.53 4.18 1.39 feminin masculin rural urban <= 35 ani > 35 ani SEX MEDIU INT. VARSTA Traumatologie mom. 0 mom. 1 În cazul patologiei traumatice manifestările diskinetice se înregistrează cu preponderență în cazul pacienților cu vârsta peste 35 de ani. Distribuția pe sexe nu a înregistrat diferențe semnificative între cele două sub-loturi. Scorul AIMS înregistrează diferențe semnificative statistic pe parcursul studiului în cazul lotului de pacienți schizofrenici a căror comorbiditate somatică asociată a fost patologia traumatică (z=-4,753, p=0,000). Compararea scorurilor pe loturile investigate Anemie Evoluţia scorurilor comparativ pe diagnostice - ANEMIE GAF 22.5% 77.5% AIMS 62.5% 37.5% CGI 92.5% 7.5% crescut PANSS PANSS - G 97.5% 92.5% 2.5% 7.5% egal scazut PANSS - N 85.0% 2.5% 12.5% PANSS - P 32.5% 10.0% 57.5% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0% Fig 53. Evoluția scorurilor la momentul 1 în lotul pacienților schizofrenici cu anemie asociată În lotul de pacienți schizofrenici a căror comorbiditate somatică asociată este anemia se observă că în timp ce valorile medii în momentul 1 pe subscalele simptomelor negative și 24

PANSS - N generale cresc în 85% și 92,5% din cazuri, valorile medii pe subscala simptomelor pozitive cresc doar în 32,5% din cazuri. Deși valorile subscalelor investigate sunt fluctuante, valoarea totală medie a scalei PANSS crește în 97,5% din cazurile investigate. Scala de evaluare globală a severității simptomelor crește în proporție de 92,5% din cazuri în momentul diagnosticării comorbidității anemice comparativ cu momentul inițial când pacientul schizofrenic nu prezenta nici o afecțiune somatică manifestă clinic. Odată cu accentuarea manifestărilor clinice, s-a impus creșterea dozelor de antipsihotice ceea ce a condus la o creștere a incidenței cazurilor de diskinezie tardivă în proporție de 62,5% din cazuri. Scala de evaluare GAF a suferit modificări în sensul agravării statusului clinico-social și funcțional a pacientului schizofrenic cu anemie secundară ceea ce a condus la o scădere a valorilor medii a scalei în 77,5% din cazuri în momentul diagnosticării comorbidității somatice de tip anemic. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 15.890 4.003 Raportul şanselor 10.265 4.036 Coef. de contingenţă.533.003 N of Valid Cases 40 SS Tabel 54. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor P și N la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - ANEMIE 60.0% 52.5% 40.0% 20.0% 0.0% 30.0% 2.5% 5.0% 5.0% 2.5% egal 2.5% cresc crescut egal scazut PANSS - P scazut Fig. 54. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și N la momentul 1 Analizând scorurile comparative ale scorurilor P și N pe lotul de pacienți schizofrenici cu anemie asociată s-au constatat diferențe semnificativ statistice între evoluția globală între cele două scoruri ( λ²=15,890, p=0,003) după cum urmează: în lotul de pacienți schizofrenici cu comorbiditate somatică asociată de tip anemic se poate observa că în timp ce valorile scorul P crește în 30% din cazuri, crește și scorul N, iar în timp ce P scade în 52,5% dintre subiecți, N scade. Valorile scalei simptomelor negative scad în cuantum de 12,5% din cazuri, dar cresc în 82,5% din cazuri. Restul evoluțiilor sunt izolate. 25

PANSS Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 9.231 2.010 Raportul şanselor 4.854 2.088 Coef. de contingenţă.433.010 N of Valid Cases 40 SS Evoluţia comparativă a scorurilor - ANEMIE 60.0% 57.5% 40.0% 32.5% 2.5% scazut 20.0% 0.0% 7.5% crescut egal scazut PANSS - P cresc egal Fig. 56. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și PANSS total la momentul 1 S-au analizat comparativ, scorurile P și PANSS total pe acest lot unde s-au constatat diferențe semnificativ statistic între evoluțiile globale între cele două scoruri (λ²=9,231, p=0,010) după cum urmează: valoarea totală PANSS crește în 97,5% din cazurile de pacienți schizofrenici și anemie asociată, în 32,5% din cazuri pe seama creșterii valorilor medii pe scala de evaluare a simptomatologiei pozitive. Deși valoarea P scade în 57,5% din cazuri, valoarea medie totală a scalei PANSS crește. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 12.650 1.000 Raportul şanselor 5.533 1.019 Coef. de contingenţă.490.000 N of Valid Cases 40 SS Tabel 59. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor PANSS total și CGI la momentul 1 26

CGI Evoluţia comparativă a scorurilor - ANEMIE 100.0% 92.5% 80.0% 60.0% scazut 40.0% 20.0% 0.0% 5.0% 2.5% crescut egal scazut cresc egal PANSS Fig. 57. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și CGI la momentul 1 Analiza comparativă între scorurile PANSS și CGI-S a subliniat diferențe semnificativ statistic între cei doi parametri (λ²=12,650, p=0,000) după cum urmează: valorile crescute înregistrate pe scala de evaluare CGI-S în proporție de 92,5% corespund creșterii valorilor cotate pe scala de evaluare PANSS totală. În doar 2,5% din cazuri, valoarea medie CGI rămâne constantă, iar scala PANSS scade, deci nu se poate discuta de o îmbunătățire semnificativă a statusului clinic în momentul apariției unei comorbidități somatice de tip anemic. Restul evoluțiilor sunt izolate. Afecțiuni autoimune Evoluţia scorurilor comparativ pe diagnostice - BOLI IMUNOLOGICE GAF 1.9% 24.5% 73.6% AIMS 52.8% 47.2% CGI 69.8% 20.8% 9.4% crescut PANSS 81.1% 18.9% egal scazut PANSS - G 73.6% 1.9% 24.5% PANSS - N 26.4% 7.5% 66.0% PANSS - P 69.8% 30.2% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% Fig 60. Evoluția scorurilor la momentul 1 în lotul pacienților schizofrenici cu patologie imunologică asociată În lotul de pacienți schizofrenici a căror comorbiditate somatică asociată este patologia de tip autoimun se observă că în timp ce valorile medii în momentul 1 pe subscalele 27

PANSS simptomelor pozitive și generale cresc în 68,8% și respectiv 73,6% din cazuri, valorile medii pe subscala simptomelor negative cresc doar în 26,4% din cazuri. Deși valorile subscalelor investigate sunt fluctuante, valoarea totală medie a scalei PANSS crește în 81,1% din cazurile investigate. Valorile medii ale simptomatologiei negative scad în 66,0% din cazuri, în timp ce simptomatologia pozitivă caracterizată prin manifestări psihoproductive scade doar la 30,2% din subiecți. Patologia autoimună își pune amprenta prin creșterea valorilor medii pe seama scalei pozitivelor și generalelor decât a celor negative. Scala de evaluare globală a severității simptomelor crește în proporție de 69,8% din cazuri în momentul diagnosticării comorbidității autoimune comparativ cu momentul inițial, când pacientul schizofrenic nu prezenta nici o afecțiune somatică manifestă clinic. Odată cu accentuarea manifestărilor clinice, creșterea dozelor de antipsihotice conduce la o creștere a incidenței cazurilor de diskinezie tardivă la 52,8% din cazuri. Scala de evaluare GAF a suferit modificări în sensul agravării statusului clinico-social și funcțional a pacientului schizofrenic cu boli autoimune asociate, ceea ce a condus la o scădere a valorilor medii a scalei în 73,6% din cazuri. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 9.269 1.002 Raportul şanselor 8.582 1.003 Coef. de contingenţă.386.002 N of Valid Cases 53 SS Tabel 69. Indici statistici pe valori comparative ale scalelor P și PANSS total la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI IMUNOLOGICE 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 64.2% 5.7% 17.0% crescut egal scazut 13.2% cresc egal scazut PANSS - P Fig. 63. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și PANSS total la momentul 1 Analiza comparativă a scorurilor P și PANSS total în cazul acestui lot demonstrează diferențe semnificative statistic între evoluțiile globale între cele două scoruri (λ²=9,269, p=0,002). Rezultatele obținute sunt următoarele: în 64,2% din cazuri atât valorile medii ale scalei P cât și valoarea medie a scalei PANSS total cresc. Valoarea medie PANSS totală 28

CGI crește în ciuda scăderii valorii medii ale scalei P în 17,0% din cazuri, iar reversul se remarcă în cazul a 5,7% din subiecți unde valoarea medie totală PANSS scade în ciuda creșterii valorilor P. Scăderea valorilor PANSS totale și P se evidențiază în 13,2% din cazuri. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 30.016 2.000 Raportul şanselor 27.721 2.000 Coef. de contingenţă.601.000 N of Valid Cases 53 SS Tabel 71. Indici statistici pe valori comparative ale scalelor PANSS total și CGI-S la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI IMUNOLOGICE 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 67.9% 13.2% 1.9% crescut egal scazut PANSS 7.5% 9.4% egal cresc scazut Fig. 64. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și CGI-S la momentul 1 Comparând scorurile PANSS și CGI-S s-au constatat diferențe semnificative statistic între evoluțiile globale între cele două scoruri (λ²=30,016, p=0,000) după cum urmează: în 67,9% din subiecți, valorile medii pe scala PANSS total și CGI-S cresc, comparativ cu 9,4% din cazuri în care atât valoarea medie a scalei PANSS cât și a celei CGI-S scad. Deși valoarea medie a scalei PANSS crește, cea cuantificată pe scala CGI-S rămâne constantă în 13,2% din cazuri, în timp ce în 7,5% din subiecți valoarea medie PANSS scade și CGI-S rămâne egală. Creșterea valorilor medii pe scala CGI-S și PANSS traduc o decompensare clinică manifestă care implică o deteriorare clinică globală cu impact profund al statusului bio-psihosocial al pacientului schizofrenic cu patologie autoimună asociată. Restul evoluțiilor sunt izolate. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 13.805 1.000 Raportul şanselor 17.685 1.000 Coef. de contingenţă.455.000 N of Valid Cases 53 SS Tabel 72. Indici statistici pe valori comparative ale scalelor PANSS total și AIMS la momentul 1 29

AIMS Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI IMUNOLOGICE 60.0% 40.0% 52.8% 28.3% 18.9% scazut 20.0% 0.0% crescut egal scazut PANSS cresc egal Fig. 65. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și AIMS la momentul 1 Analiza comparată a scorurilor PANSS și AIMS în lotul investigat a subliniat diferențe semnificative statistic între evoluția globală a celor două scoruri (λ²=13,805, p=0,000) după cum urmează: în 52,8% din cazuri, atât valorile medii obținute pe scala de evaluare PANSS total cât și AIMS cresc, în timp ce în 28,3% din subiecți prezintă creșteri ale valorilor medii PANSS și valori constante pe scala de cuantificare a diskineziei tardive AIMS. Valoarea medie AIMS rămâne constantă în momentul 1 în 18,9% din cazuri în timp ce valoarea medie PANSS scade. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 26.535 2.000 Raportul şanselor 24.712 2.000 Coef. de contingenţă.578.000 N of Valid Cases 53 SS Tabel 73. Indici statistici pe valori comparative ale scalelor PANSS total și GAF la momentul 1 30

GAF 71.7% Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI IMUNOLOGICE 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.9% 15.1% 9.4% egal 1.9% cresc crescut egal scazut PANSS scazut Fig. 66. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și GAF la momentul 1 Am analizat comparativ scorurile PANSS și GAF constatându-se diferențe semnificative statistic între evoluțiile globale între cele două scoruri (λ²=26,535, p=0,000) astfel: în 71,7% din subiecți creșterile valorilor medii ale scalei PANSS atrage valori scăzute înregistrate pe scala de evaluare GAF. Numai în 1,9% din cazuri valorile medii PANSS și GAF scad concomitent. În timp ce PANSS-ul crește în 9,4% din cazuri, valoarea GAF rămâne egală. În 15,1% din subiecți valorile PANSS scad, iar valoarea medie GAF rămâne constantă. Boli infecțioase Evoluţia scorurilor comparativ pe diagnostice - BOLI INFECŢIOASE GAF 4.4% 40.0% 55.6% AIMS 53.3% 46.7% CGI 53.3% 40.0% 6.7% crescut PANSS PANSS - G 82.2% 75.6% 2.2% 17.8% 22.2% egal scazut PANSS - N 11.1% 6.7% 82.2% PANSS - P 75.6% 8.9% 15.6% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0% Fig 67. Evoluția scorurilor la momentul 1 în lotul pacienților schizofrenici cu patologie infecțioasă asociată În lotul de pacienți schizofrenici a căror comorbiditate somatică asociată este patologia de tip infecțios se observă că în timp ce valorile medii în momentul 1 pe subscalele simptomelor pozitive și generale cresc în 75,6% din cazuri, valorile medii pe subscala simptomelor negative cresc doar în 11,1% din cazuri. Deși valorile subscalelor investigate 31

PANSS - N variază diferențiat, valoarea totală medie a scalei PANSS crește în 82,2% din cazurile investigate. Valorile medii ale simptomatologiei negative scad în 82,2% din cazuri, în timp ce simptomatologia pozitivă caracterizată prin manifestări psihoproductive scade doar la 15,6% din subiecți. Patologia de natură infecțioasă determină creșteri semnificative ale valorilor medii pe scala pozitivelor și generalelor comparativ cu simptomatologia de tip negativ cuantificată prin subscala N-PANSS. Scala de evaluare globală a severității simptomelor crește în proporție de 53,3% din cazuri, în momentul diagnosticării comorbidității infecțioase comparativ cu momentul inițial când pacientul schizofrenic nu prezenta nici o afecțiune somatică manifestă clinic. Odată cu decompensările clinice, creșterea dozelor de antipsihotice se impun determinând creșterea riscului de apariție a cazurilor de diskinezie tardivă la 53,3% din cazuri. Scala de evaluare GAF a suferit modificări în sensul agravării statusului clinic-social și funcțional a pacientului schizofrenic cu boli autoimune asociate, ceea ce a condus la o scădere a valorilor medii a scalei în 55,6% din cazuri, dar și o menținere constantă a valorilor medii în proporție de 40,0%. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 11.670 4.020 Raportul şanselor 10.035 4.040 Coef. de contingenţă.454.020 N of Valid Cases 45 SS Tabel 75. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor P și N la momentul 1 68.9% Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI INFECŢIOASE 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 6.7% 6.7% 4.4% 2.2% egal 2.2% 2.2% 6.7% cresc crescut egal scazut PANSS - P scazut Fig. 68. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și N la momentul 1 Analiza comparativă a scorurilor P și N în lotul de pacienți schizofrenici cu patologie infecțioasă a constatat diferențe semnificative statistic între evoluțiile globale între cele două scoruri (λ²=11,670, p=0,020) după cum urmează: în 68,9% din cazuri decompensarea de tip psihotic exemplificată prin creșterea valorilor medii pe scala P se asociază cu scăderea valorilor și pe scala N. În timp ce valoarea medie pe scala P scade în momentul diagnosticării afecțiunii inflamatorii, în 6,7% din cazuri crește și valoarea medie pe scala N și în aceeași proporție scade în intensitate simptomatologia negativă. 32

PANSS - G În 2,2% din cazuri simptomatologia negativă cuantificată pe scala N crește, valoarea medie a lui P rămânând constantă sau crește. Restul valorilor obținute rămân izolate. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 28.536 4.000 Raportul şanselor 25.896 4.000 Coef. de contingenţă.623.000 N of Valid Cases 45 SS Tabel 77. Indici statistici pe valori comparative ale scalelor P și G la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI INFECŢIOASE 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 71.1% 11.1% 4.4% 6.7% 2.2% egal 2.2% 2.2% cresc crescut egal scazut PANSS - P scazut Fig. 69. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și G la momentul 1 Compararea valorii scorurilor P și G au constat diferențe semnificative statistic între evoluțiile globale între cele două scoruri (λ²=28,536, p=0,000) după cum urmează: 71,1% reprezintă proporția de cazuri în care decompensarea de tip psihotic și cea a psihopatologiei generale crește odată cu apariția și diagnosticarea patologiei de tip infecțios. Psihopatologia generală cuantificată pe scala de evaluare PANSS-G crește, în timp ce decompensarea de tip psihotic scade în 2,2% din cazuri. Deși valoarea scorului pe scala G a psihopatologiei generale rămâne constantă, valoarea medie pe scala pozitivelor scade în 2,2% din cazuri. Intensitatea simptomatologiei scade atât din punct de vedere psihotic cât și al psihopatologiei generale în 11,1% din subiecți. Se constată că manifestările psihoproductive și a psihopatologiei generale secundare apariției unui proces de tip infecțios își pun amprenta în majoritatea cazurilor. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 21.746 2.000 Raportul şanselor 19.177 2.000 Coef. de contingenţă.571.000 N of Valid Cases 45 SS Tabel 79. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor P și PANSS total la momentul 1 33

AIMS PANSS Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI INFECŢIOASE 80.0% 73.3% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 2.2% 4.4% 4.4% 4.4% crescut egal scazut 11.1% cresc egal scazut PANSS - P Fig. 70. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și PANSS total la momentul 1 Decompensările clinice măsurate cu ajutorul scalei de evaluare PANSS și redate prin creșteri ale valorilor medii la momentul 1, se asociază cu creșterea valorilor medii pe scala de evaluare a simptomatologiei pozitive P în 73,3% din cazuri. În 11,1% dintre subiecți, valorile PANSS scad odată cu scăderea scorului P. Analiza comparativă a acestor scoruri subliniază diferențe semnificative statistic între evoluțiile globale (λ²=21,746, p=0,000). Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 11.120 1.001 Raportul şanselor 14.210 1.000 Coef. de contingenţă.445.001 N of Valid Cases 45 SS Tabel 83. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor PANSS total și AIMS la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - BOLI INFECŢIOASE 60.0% 53.3% 28.9% 40.0% 17.8% scazut 20.0% 0.0% crescut egal scazut PANSS cresc egal Fig. 72. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și AIMS la momentul 1 Decompensările psihotice impun de cele mai multe ori modificarea dozelor de antipsihotice ceea ce poate crește riscul de apariție a diskineziei tardive. Comparația 34

scorurilor PANSS și AIMS în cazul acestui lot a subliniat diferențe semnificative statistic între evoluția global între cele două (λ²=11,120, p=0,001) după cum urmează: în 82,2% din cazuri, valorile medii pe scala PANSS cresc la momentul 1, dar doar în 53,3% din cazuri crește și valorile scalei AIMS tradusă prin apariția sau agravarea simptomatologiei de tip diskinetic, iar în 28,9% valoarea AIMS rămâne constantă. Deși valoarea PANSS scade, valoarea AIMS rămâne constantă în 17,8% din cazuri datorită lipsei de modificare a dozelor de antipsihotice. Neoplazii Evoluţia scorurilor comparativ pe diagnostice - NEOPLAZII GAF 2.3% 20.9% 76.7% AIMS 55.8% 44.2% CGI 62.8% 30.2% 7.0% crescut PANSS PANSS - G 86.0% 83.7% 14.0% 16.3% egal scazut PANSS - N 81.4% 18.6% PANSS - P 9.3% 7.0% 83.7% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0% Fig 74. Evoluția scorurilor la momentul 1 în lotul pacienților schizofrenici cu patologie neoplazică asociată Odată cu apariția unui proces neoplazic, pacienții schizofrenici dezvoltă în evoluție o decompensare clinică manifestată prin scăderea intensității simptomatologiei psihotice în 83,7%, înlocuită fiind de agravări caracterizate prin: retragere socială, anhedonie, afect plat, manifestări ce caracterizează precipitarea simptomatologiei negative. Valorile medii crescute la diagnosticarea afecțiunii neoplazice și cuantificate pe scala de evaluare a simptomatologiei negative se remarcă în 81,4% din cazuri, în timp ce psihopatologia generală înregistrează o creștere a valorilor în 83,7% dintre subiecți. Cu valori fluctuante ale diferitelor subscale P, G sau N, valoarea medie totală a scalei PANSS crește în momentul 1 în 86,0% din cazuri. Odată cu modificarea scalei PANSS, valoarea CGI-S crește în 62,8% din cazuri pentru ca în 30,2% să rămână constantă. Scala de evaluare a diskineziei tardive înregistrează modificări în sensul creșterii valorilor în 55,8% din cazuri și în 44,2% rămâne constantă în ciuda modificării dozelor de antipsihotice la majoritatea pacienților. Scala de evaluare GAF scade la 76,7% din pacienți și în 20,9% din cazuri rămâne constantă. În concluzie, pacienții schizofrenici diagnosticați cu afecțiune neoplazică dezvoltă o decompensare de aspect negativ și general acompaniată de agravări neurologice de tip diskinetic. 35

PANSS - G Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 10.594 2.005 Raportul şanselor 8.191 2.017 Coef. de contingenţă.445.005 N of Valid Cases 43 SS Tabel 89. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor P și G la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - NEOPLAZII 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 76.7% 4.7% 4.7% 7.0% egal 4.7% 2.3% cresc crescut egal scazut PANSS - P scazut Fig. 76. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și G la momentul 1 În lotul de pacienți schizofrenici cu comorbiditate somatică asociată de tip neoplazic se poate observa că în timp ce valorile simptomelor pozitive cresc în 9,3% din cazuri, scad în 83,7%. În 76,7% dintre subiecți, valorile P scad în timp ce cele G cresc, iar în 7,0% din cazuri, valorile P și G scad simultan. Valoarea medie de creștere a scalei P s-a remarcat în 9,3% din cazuri. Restul valorilor sunt izolate. Analiza comparată a scalelor P și G a constatat diferențe semnificative statistic între evoluțiile celor două scoruri (λ²=10,594, p=0,005). Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 7.834 2.020 Raportul şanselor 5.819 2.054 Coef. de contingenţă.393.020 N of Valid Cases 43 SS Tabel 91. Indici statistici pe valori comparative ale scalelor P și PANSS total la momentul 1 36

CGI PANSS Evoluţia comparativă a scorurilor - NEOPLAZII 80.0% 74.4% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 4.7% 9.3% 2.3% crescut egal scazut 9.3% cresc egal scazut PANSS - P Fig. 77. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor P și PANSS total la momentul 1 Am analizat comparativ scorurile P și PANSS total în cazul pacienților cu comorbiditate neoplazică, unde s-au constatat diferențe semnificative statistic între evoluția globală a celor două (λ²=7,834, p=0,020), după cum urmează: valoarea totală PANSS crește în 74,4% din cazuri odată cu scăderea valorii P. Valoarea P crește odată cu cea a scalei PANSS în doar 9,3% din cazuri. Valoarea PANSS totală scade doar în 14% din cazuri în ciuda diagnosticului de neoplazie. Creșterea valorilor medii PANSS la momentul 1 certifică decompensarea clinică a acestor pacienți. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 23.780 2.000 Raportul şanselor 20.709 2.000 Coef. de contingenţă.597.000 N of Valid Cases 43 SS Tabel 93. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor PANSS total și CGI-S la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - NEOPLAZII 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 62.8% 23.3% 7.0% 7.0% egal cresc crescut egal scazut PANSS scazut 1 Fig. 78. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și CGI- S la momentul 37

În 62,8% din cazurile de pacienți schizofrenici cu comorbiditate somatică asociată de tip neoplazic, valoarea medie a scalei PANSS și CGI-S crește în momentul diagnosticării afecțiunii. Valorile cresc concomitent între cele două momente. Valorile medii ale PANSS și CGI-S scad în doar 7,0% dintre subiecți ceea ce traduce o îmbunătățire clinică în ciuda prezenței procesului neoplazic. În 7,0% din cazuri, deși valoarea medie pe scala PANSS scade, valoarea CGI-S rămâne constantă, iar în 23,3% valorile medii la momentul 1 pe scala PANSS cresc în timp ce valorile CGI-S rămân neschimbate. Analiza comparativă a scorurilor PANSS și CGI-S a subliniat diferențe semnificative statistic între evoluțiile globale ale celor două (λ²= 23,780, p=0,000). Traumatologie Evoluţia scorurilor comparativ pe diagnostice - TRAUMATOLOGIE GAF 6.4% 21.3% 72.3% AIMS 63.8% 36.2% CGI 59.6% 34.0% 6.4% crescut PANSS PANSS - G 85.1% 83.0% 14.9% 4.3% 12.8% egal scazut PANSS - N 4.3% 12.8% 83.0% PANSS - P 80.9% 2.1% 17.0% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0% Fig 81. Evoluția scorurilor la momentul 1 în lotul pacienților schizofrenici cu patologie traumatică asociată În lotul de pacienți schizofrenici a căror comorbiditate somatică asociată este patologia de tip traumatic se observă că, în timp ce valorile medii în momentul 1 pe subscalele simptomelor pozitive și generale cresc în 80,9% și respectiv 83,0% din cazuri, valorile medii pe subscala simptomelor negative cresc doar în 4,3% din cazuri. Deși valorile subscalelor investigate sunt fluctuante, valoarea totală medie a scalei PANSS crește în 85,1% din cazurile investigate. Valorile medii ale simptomatologiei negative scad în 83,0% din cazuri, în timp ce simptomatologia pozitivă caracterizată prin manifestări psihoproductive scade doar la 17,0% din subiecți, și rămâne constantă în 2,1%. Patologia traumatică își pune amprenta prin creșterea valorilor medii pe scala pozitivelor și generalelor decât a celor negative care scad într-o proporție semnificativă. Scala de evaluare globală a severității simptomelor crește în proporție de 59,6% din cazuri în momentul apariției comorbidității traumatice comparativ cu momentul inițial când pacientul schizofrenic nu prezenta nici o afecțiune somatică manifestă clinic. 38

CGI Odată cu accentuarea manifestărilor clinice, creșterea dozelor de antipsihotice conduce la o creștere a riscului de apariție a diskineziei tardive la 63,8% din cazuri, în timp ce în 36,2% din subiecți valoarea rămâne constantă. Scala de evaluare GAF a suferit modificări în sensul agravării statusului clinico-social și funcțional a pacientului schizofrenic cu afectare de natură traumatică ceea ce a condus la o scădere a valorilor medii a scalei în 72,3% din cazuri. Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 23.332 2.000 Raportul şanselor 21.566 2.000 Coef. de contingenţă.576.000 N of Valid Cases 47 SS Tabel 105. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor PANSS total și CGI-S la momentul 1 Evoluţia comparativă a scorurilor - TRAUMATOLOGIE 60.0% 59.6% 40.0% 25.5% 8.5% 6.4% scazut 20.0% egal 0.0% crescut egal scazut PANSS cresc 1 Fig. 85. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și CGI-S la momentul În 59,6% din subiecți, valorile medii pe scala PANSS total și CGI-S cresc, comparativ cu 6,4% din cazuri în care atât valoarea medie a scalei PANSS cât și a celei CGI-S scad. Deși valoarea medie a scalei PANSS crește, cea cuantificată pe scala CGI-S rămâne constantă în 25,5% din cazuri. Creșterea valorilor medii pe scala CGI-S și PANSS traduc o decompensare clinică manifestă care implică o deteriorare globală cu impact profund al statusului bio-psiho-social al pacientului schizofrenic cu patologie traumatică asociată. Analiza comparativă a celor două scoruri demonstrează diferențe semnificative statistic între evoluțiile celor două (λ²=23,332, p=0,000). Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 14.515 1.000 Raportul şanselor 16.526 1.000 Coef. de contingenţă.486.000 N of Valid Cases 47 SS Tabel 107. Indici statistici pe valori comparative ale scalelelor PANSS total și AIMS la momentul 1 39

AIMS Evoluţia comparativă a scorurilor - TRAUMATOLOGIE 80.0% 63.8% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 21.3% 14.9% crescut egal scazut cresc egal scazut PANSS Fig. 86. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și AIMS la momentul 1 Decompensările clinice impun de cele mai multe ori modificarea dozelor de antipsihotice ceea ce poate crește riscul de apariție a diskineziei tardive. În 85,1% din cazuri, valorile medii pe scala PANSS cresc la momentul 1, dar doar în 63,8% din cazuri crește și valorile scalei AIMS tradusă prin apariția sau agravarea simptomatologiei de tip diskinetic, iar în procent de 21,3% valoarea AIMS rămâne constantă. Deși valoarea PANSS scade subliniind o îmbunătățire în statusul psihiatric, valoarea AIMS rămâne constantă în 14,9% din cazuri datorită lipsei modificării dozelor de antipsihotice. Analiza comparativă a scorurilor relevă diferențe semnificative statistic (λ²=14,515, p=0,000). Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 28.066 2.000 Raportul şanselor 26.101 2.000 Coef. de contingenţă.611.000 N of Valid Cases 47 SS Tabel 109. Indici statistici pe valori comparative ale scalelor PANSS total și GAF la momentul 1 40

GAF 72.3% Evoluţia comparativă a scorurilor - TRAUMATOLOGIE 0.8 0.6 0.4 0.2 0 12.8% 8.5% 6.4% crescut egal scazut cresc egal scazut PANSS Fig. 87. Reprezentarea grafică a valorilor comparative ale scalelor PANSS total și GAF la momentul 1 Analiza comparativă a scorurilor PANSS și GAF a subliniat diferențe semnificative statistic între evoluțiile celor două (λ²=28,066, p=0,000) după cum urmează: la 72,3% din subiecți se observă creșteri ale valorii medii pe scala PANSS și valori scăzute pe scala de evaluare GAF. În nici unul din cazuri, valorile medii PANSS și GAF nu ajung să scadă sau să crească concomitent. În timp ce PANSS-ul crește în 12,8% din cazuri, valoarea GAF rămâne constantă. În 8,5% din subiecți valorile PANSS scad, iar valoarea medie GAF rămâne constantă. Pacientul schizofrenic cu un traumatism asociat manifestă decompensări psihotice cu agravarea simptomatologiei clinice și cu repercusiuni importante bio-psiho-sociale. Compararea scorurilor între loturile investigate Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 76.176 8.000 Raportul şanselor 84.988 8.000 Coef. de contingenţă.500.000 N of Valid Cases 228 SS Tabel 111. Indici statistici pe valori comparative a scalei P între loturile de studiu 41

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Evoluţie scor PANSS - P comparativ pe diagnostice 57.5% 10.0% 32.5% anemie 30.2% 69.8% boli imunologice 15.6% 8.9% 75.6% 83.7% 7.0% 9.3% 17.0% 2.1% 80.9% boli infectioase neoplazii traumatologie scazut egal crescut Fig. 88. Reprezentarea grafică a valorilor comparative a scalei P între loturile de studiu Valorile scalei ce cuantifică simptomatologia pozitivă suferă modificări în sensul creșterii în toate loturile investigate. Valori semnificativ crescute se remarcă în cazul lotului de pacienți schizofrenici a căror comorbiditate somatică asociată este patologia traumatică, care înregistrează creștere în 80,9% din cazuri. În cazul pacienților schizofrenici cu patologie infecțioasă, creșterea valorii P între cele două momente se evidențiază în 75,6% din subiecți, urmați fiind de cei cu patologie imunologică, unde creșterea s-a remarcat la 69,8% din cazuri. Pacienții schizofrenici cu comorbiditate somatică asociată de tip anemic și neoplazic dezvoltă simptomatologie psihotică post-diagnostic în 32,5% și respectiv 9,3% din cazuri. Valori staționare între cele două momente a scalei P se înregistrează în cazul celor cu comorbiditate de tip anemic, infecțios, neoplazic și traumatic. Față de momentul inițial, simptomatologia pozitivă scade în intensitate în cazul pacienților schizofrenici cu neoplazie asociată unde proporția este de 83,7%, urmați fiind de cei cu anemie reprezentați de 57,5% din pacienți. Concluzionând, pacienții schizofrenici care dezvoltă în evoluție comorbiditate somatică de tip infecțios, autoimun și neoplazic ajung să decompenseze psihotic într-o proporție semnificativ mai mare decât cei care sunt diagnosticați cu neoplazii sau sindrom anemic. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic (λ²= 76.176, p=0,000). Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 11.132 8.000 Raportul şanselor 124.371 8.000 Coef. de contingenţă.573.000 N of Valid Cases 228 SS Tabel 113. Indici statistici pe valori comparative a scalei N între loturile de studiu 42

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Evoluţie scor PANSS - N comparativ pe diagnostice 12.5% 2.5% 85.0% anemie 66.0% 7.5% 26.4% boli imunologice 82.2% 6.7% 11.1% 18.6% 81.4% 83.0% 12.8% 4.3% boli infectioase neoplazii traumatologie scazut egal crescut Fig. 89. Reprezentarea grafică a valorilor comparative a scalei N între loturile de studiu Simptomatologia negativă caracterizată prin afect plat, retragere socială, anhedonie și gândire stereotipă se agravează sau crește în intensitate la momentul diagnosticării unei afecțiuni somatice (momentul 1) în cazul pacienților schizofrenici cu anemie sau neoplazii asociate, unde proporția cazurilor este de 85,0% și respectiv 81,4%. Se remarcă faptul că în cazul pacienților care decompensează psihotic, intensitatea simptomatologiei negative scade. Pacienții schizofrenici cu afecțiuni autoimune, infecțioase și traumatologice prezintă o scădere a valorilor scalei N în proporție de 66,0%, 82,2% și respectiv 83,0%. Rezultatele obținute sunt semnificative din punct de vedere statistic. (λ²=11,132, p=0,000) Testul Chi-pătrat Valoare df Semnif. p Pearson Chi-pătrat 19.491 8.012 Raportul şanselor 23.330 8.003 Coef. de contingenţă.281.012 N of Valid Cases 228 SS Tabel 119. Indici statistici pe valori comparative a scalei CGI-S între loturile de studiu 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Evoluţie scor CGI comparativ pe diagnostice 7.5% 92.5% anemie 9.4% 6.7% 7.0% 6.4% 20.8% 69.8% boli imunologice 40.0% 53.3% 30.2% 34.0% 62.8% 59.6% boli infectioase neoplazii traumatologie scazut egal crescut 43