Studiul morţilor subite cardiace în context clinic şi medico-legal

Rom J Leg Med 16 (4) 305-312 (2008) 2008 Romanian Society of Legal Medicine Studiul morţilor subite cardiace în context clinic şi medico-legal Barabaş Barna* Received: 19 March 2008 / Accepted in revised form: 5 June 2008 Abstract: Incidence of sudden cardiac death in clinical and forensic context. Our study tried to evaluate the time of onset and the frequency of sudden cardiac death diagnosis both in clinical and in medical legal case load. The purpose of the study was to find a unified clinical and medical-legal approach of Sudden Death and also a classification, useful in determining different types of SCD by using the time elapsed from the onset of various symptoms to the moment of death. Two study groups were defined: (1) clinical group and (2) medical-legal group. The clinical group was divided into two subgroups: (1a) a clinical group with cardiovascular patients that lived after hospitalization (L cl -v) and (1b) cardiovascular patients that died during hospitalization (L cl -d). The patients were randomly selected from all cardiovascular patients (3906) in Cardiology section from Brasov County Hospital in 2004. Medical legal group (L mleg ) contained all SCD cases in which a medical-legal autopsy was performed according to 114 Article from Penal Procedure Code (15 years retrospective research). The most common etiology for L cl -v patients was atherosclerosis and ischemic heart disease (58%), out of which 10% (369 cases) were hospitalized with acute myocardial infarction. 4% died of various cardiovascular causes. When comparing in L mleg versus L cl -d group we notice that SC death more frequently found in the first group. The study of medical-legal cases showed that 75% of sudden death cases can be included in sudden cardiac death category, by being included in the definition of SCD (cardiac death in less than one hour from the onset of the symptoms). We propose the following systematization of SCD: SCD 0 (SCD with witnesses, in less than one minute from the onset of the events), SCD 1 (SCD with witnesses, in less than one hour from the onset of the events), SCD 24C (SCD with witnesses up to 24 hours from the first symptoms in a clinical context), SCD 24F (SCD without witnesses in a medical legal context in which that person was seen alive within 24 hours). We believe this unitary medical-legal-clinical classification would permit a more refined evaluation of the phenomenon of SCD Key words: sudden cardiac death, forensic medicine, cardiology D upa definitia lui RJ Myerburg din 2005, termenul de moarte subita cardiaca, MSC (sudden cardiac death, engl.) se refera la o moarte naturala, neviolenta din cauze cardiace, caracterizata clinic prin pierderea brusca a starii de cunostiinta consecutiv opririi cardiace (cardiac arrest, engl.) in mai putin de 1 ora de la debutul simptomelor acute [1]. Societatea Europeană de Cardiologie defineşte SCD drept moarte naturală datorată unor cauze cardiace, anunţată prin pierderea bruscă a conştienţei, într-un interval de o oră de la începutul simptomelor acute, o boala cardiacă cunoscută putând fi prezentă, însă timpul şi modalitatea morţii sunt neaşteptate. [2]. The Free Dictionary by Farlex defineste MSC ca pe un deces neasteptat datorat unor probleme cardiace pana intr-o ora de la debutul simptomelor cardiace; mai este numita si opriere cardiaca (cardiac arrest, engl.) [3]. *) Corresponding author: Serviciul Judeţean de Medicină Legală Braşov, Str. Victor Babeş nr. 23, Braşov, România. 305

Barabaş B Incidence of sudden cardiac death in clinical and forensic context In practica medico-legala in unele cazuri se foloseste informatia conform careia decedatul nu a avut simptome, decesul survenit brusc in plina sanatate aparenta, astfel incat definitia lui Myerburg, se poate completa si devine...caracterizata clinic prin pierderea brusca a starii de cunostiinta consecutiv opririi cardiace (cardiac arrest, engl.) in plina sanatate aparenta in mai putin de 1 ora de la debutul simptomelor acute sau chiar direct fara simptome. Definitia mortii subite cardiace este insa inglobata in definitia mortii subite: Deces brusc, rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta sau la persoane cu patologie cunoscuta care nu lasa sa se intrevada sfarsitul letal apropiat [12]. Ceea ce ar trebui subliniat insa este faptul ca informatiile medicale de care dispune medicul legist sunt adesea sarace si pot sa fie incomplete. Astfel ceea ce pentru un legist poate fi un deces fara simptome in plina sanatate parenta, de fapt poate fi o MSC anuntata de unele simptome care se aflau la cunostiinta decedatului sau a familiei lui dar care nu au fost considerate la justa lor valoare diagnostica. De accea apreciem ca discutiile anamnestice cu familia sau apartinatorii sunt importante. Studiul mortii subite cardiace este dificil intrucat se refera la persoane care au decedat, frecvent fara martori sau cu martori care nu pot da relatii consistente, si care nu mai pot sa ne spuna ce au simtit inaintea opririi cardiace (pierderea cunostiintei survine la 5-8 secunde de la oprirea cordului). 20% din toate decesele inregistrate in SUA sunt datorate opririi bruste a cordului (sudden cardiac arrest, engl.). Doar 5% dintre acestia supravietuiesc: restul constituie grupul mortii subite cardiace, MSC. Perceptia ca aceasta stare preletala (oprirea brusca a cordului) apare din nimic (coming out-of-the-blue, engl.), este cel mai adesea incorecta dupa cum se arata in Harvard Heart Letter Decembrie 2006 si Octombrie 2008. Studiile clinice arata ca in 90% din cazuri de fapt victimele au simptome care dureaza cel putin 5 minute; doar o proportie redusa prezinta cu adevarat oprire cardica neanuntata (out-of-the-blue, engl.) Mai jos sunt redate semne si simptome care pot anunta MSC dupa The Harvard Heart Letter October 2008: Warning signs of a heart attack or stroke [4]. Durere, intepatura, plenitudine, arsura, tensiune, presiune inconfortabila in piept Durere, intepatura, ciupitura, gadilitura sau alte senzatii inconfortabile in ambele brate, in unul dintre ele, in spate, gat, maxilar inferior sau epigastru Greata sau varsaturi cu debut brusc sa uindigestie neexplicata Ameteli, cefalee Oboseala neaspteptata si neexplicata Senzatie de valuri de caldura brusca/transpiratii bruste Senzatie de slabiciune, de greutate sau durere in unul sau ambele brate Dureri de spate Inima excitabila tahicardica sau cu batai premature Tabel 1. Simptome premonitorii ale opririi cardiace (sudden cardiac arest) si apoi a morti subite cardiace (dupa The Harvard Heart Letter October 2008: Warning signs of a heart attack or stroke [4]) Pentru a explica de ce SCD se produce subit, la un moment anume, atunci când cardiopatia adiacentă există deja de mult timp, Vlay [5] propune o ecuaţie care vine în completarea definiţiei: SCD = substrat anatomic + un factor declanşator 306

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 4, 2008 Substratul anatomic constă în anomalii de structură şi/sau anomalii electrice, în raport cu o cardiopatie dobandită sau congenitală. Factorul declanşator poate fi de ordin mecanic, metabolic, neurologic, ischemic, etc. O mai larga viziune care sa inlocuiasca substratul anatomic cu substratul organic ar fi insa preferabila. Pe de alta parte exista cazuri, si nu putine, in care nici dupa o cercetare extinsa (anatomica inclusiv a tesutului excito-conductor, histologica, moleculara, imunohistochimica) nu se evidentiaza substratul cauzal. De exemplu Nguyen-Tran si colab, 2000 au pus in evidenta posibilitatea formarii unor celule pacemaker in musculatura cardiaca si in sistemul de conducere generate de actiunea unor switch-uri moleculare (HF-1b) si reglate prin factori secretori a caror deficit poate determina direct moartea subita cardiaca fara ca inima sa prezinte vreo manifestare patologica evidentiabila [6]. Nu trebuie neglijat faptul ca in cazul unui tanar adult decedat prin ce pare a fi MSC algoritmul de diagnostic trebuie sa includa cu prioritate efectuarea analizei toxicologice pentru determinarea prezentei/absentei drogurilor stupefiante [7]. Ar mai fi de facut o precizare medico-legala privind incidenta reala a MSC: oprirea cordului (cardiac arrest, engl.) nu este sinonima cu MSC dat fiind ca un numar redus de cazuri (circa 5%) pot beneficia de resuscitarea cardio-respiratorie eficienta si supravietuiesc. Restul opririlor cardiace constituie moarte subita cardiaca, MSC. Anomalii aterosclerotice ale aa. coronare (inclusiv infarct miocardic acut) Anomalii non-aterosclerotice ale aa. coronare Afectiuni miocardice si insuficienta cardiaca inclusiv: Hipertrofia ventriculara Cardiomiopatie aritmogenica a ventriculului drept Cardiomiopatie dilatativa Cardiomiopatie spongiforma (non-compaction, engl.) Procese inflamatorii, infiltrative, neoplazice si degenerative miocardice Boli valvulare Boli congenitale cardiace (ex. Patent ductus arteriosus, Lutembaher disease, Fallot's triad, Eisenmenger's complex, Ventricular septal defect, Tetralogy of Fallot, Coarctation of the aorta, etc.) Instabilitati electrice aritmogenice primare (disfunctii electrofiziologice) Sd. QT alungit congenital sau dobandit Sd. sinusului bolnav (Sick sinus syndrome, engl.) Sd. Brugada Tahicardie ventriculara polimorfa catecolaminergica Instabilitati electrice aritmogenice secundare induse de influente neuroumorale si ale sistemului nervos central Commotio cordis Tulburari toxice/metabolice Tabel 2 Cauze etiologice ale opririi bruste a cordului (sudden cardiac arrest) si consecutiv a MSC SCOPUL STUDIULUI Se incearca o prezentare unificata clinica si medico-legala a MSC. Se propune o clasificare menita a departaja diferitele tipuri de MSC in raport cu momentul decesului fata de debutul simptomatologiei, prezenta martorilor, etc. pentru mai multa usurinta statistica si o mai buna apreciere a incidentei fenomenului. În acest context integrativ, clinic şi medico-legal, sunt urmarite aspectele temporale ale incadrabilităţii deceselor de cauze cardiace în categoria morţilor subite cardiace, pe de altă partea cauzele medicale concrete ale MSC in cazuistica clinica si medico-legala, precum şi circumstanţele producerii lor. 307

Barabaş B Incidence of sudden cardiac death in clinical and forensic context MATERIAL ŞI METODE Studiul a fost intreprins pe cazuistica Sp. Judetean Brasov, sectia Cardiologie precum si a Serviciului Judetean de Medicina Legala Brasov la o populaţie a judeţului Braşov de circa 600.000 locuitori. Am constituit pentru anul 2004, anul principal de studiu, doua loturi: (1) lotul clinic si (2) lotul medico-legal. Lotul clinic are 2 subloturi: (1a) lot clinic de bolnavi cardiovasculari care s-au externat din spital L cl -v (Lot clinic in viata) si (1b) lotul clinic de bolnavi cardiovasculari care au decedat, L cl -d (Lot clinic decedati). Analiza a cuprins randomizat pe toti bolnavii corespunzatori anului 2004 externati in viata L cl -v sau decedati L cl -d din sectia Cardiologie Sp. Judetean Brasov. Lotul medico-legal, L mleg a cuprins toate decesele considerate MSC care au impus autopsia medico-legala (conform prevederilor legale, art. 114 CPP). Au fost studiate documentele medicale, respectiv foile de observaţie ale tuturor pacienţilor, certificatle medicale constatatoare de deces (in cazul persoanelor decedate in spital), rapoartele de autopsie ale deceselor medico-legale. In mod suplimentar a fost analizata arhiva Serviciului Judeţean de Medicină Legală Braşov, pe o perioadă de 15 ani de zile, cuprinzând desigur separat şi cele din anul 2004. Au fost efectuate analize, interpretari. REZULTATE Studiul lotului clinic de bolnavi cardiovasculari in viata, L cl -v Au fost studiate in 2004 un total de 3906 cazuri internari pe sectia cardiologie Sp. Judetean Brasov; dintre acestia din care au decedat din cauze cardio-vasculare 147 (4%). Se poate observa ca desi incidenta bolilor cardio-vasculare si a deceselor prin MSC, ca un fapt cunoscut, este mai mare la sexul masculin ca structura pe sexe a cazurilor ce au necesitat internare este egala, tot astfel cum egala este si structura mortalitatii. Mortalitatea afecteaza in mod egal ambele sexe. Situaţia dată Bărbaţi Femei Total % din total % selectiv între sexe bărbaţi femei Externati în viaţă 1842 1917 3759 96 49 51 Decedaţi 74 73 147 4 50 50 Total 1916 1990 3906 100 51 49 Tabel 3. Statistica cumulata privind L cl -v si L cl -d Analizand principalele afecţiuni cardiace etiologice ale lotului L cl -v reiese ca circa 58% au prezentat o cardiopatie ischemica aterosclerotica care a necesitat internare dintre care la 10% (369) s-a constituit infarct miocardic acut, IMA. Boli cardiovasculare Bărbaţi Femei Total % din total Angină pectorală de repaus 733 678 1411 38 IMA 228 141 369 10 Alte forme de boala 159 186 345 10 coronariana Tulburări de ritm 230 266 496 13 Cardiomiopatii 102 163 265 7 Valvulopatii 79 106 185 5 Altele 311 377 688 17 Total 1842 1917 3759 100 Tabel 4. Cauze etiologice in lotul L cl -v. IMA = infarct miocardic acut 308

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 4, 2008 1. Studiul lotului clinic de bolnavi cardiovasculari decedati, L cl -d. Prezentam mai jos principalele cauze de deces, Ic, dupa cum au fost inscrise in certificatul medical constatator al decesului. Cauze de deces Notatie Cauza de deces Bărbaţi Femei Total % conform ICD-10 Infarct miocardic acut 28 41 69 47 Cauza imediata Ia Edem pulmonar acut cardiogen 8 13 21 13 Cauza imediata Ia Insuficienta cardiacă congestivă Cauza imediata Ia 11 10 21 14 gravă Cardiomiopatie dilatativa 6 1 7 5 Cauza imediata Ia Aortopatii 5 1 6 5 Cauza initiala Ic Trombembolie pulmonară 5 4 9 6 Cauza imediata Ia Cord pulmonar cronic Cauza imediata Ia 2-2 1 decompensat Valvulopatii 4 1 5 3 Cauza initiala Ic Tulburări de ritm 1 1 2 1 Cauza imediata Ia Diverse 3 2 6 5 - Total 73 74 147 100 Tabel 5. Principalele cauzele de deces ale pacienţilor spitalizaţi în anul 2004 (conform datelor inscrise in certificatul medical constatator al decesului) Exista o observatie ce trebuie facuta in ce priveste prezentarea cauzelor de deces, cauza imediata Ia si cauza initiala Ic (vezi tabelul 5). In conformitate cu ICD-10 revizia a-10 din 2007 in modul de inscriere al cauzelor de deces pe lotul clinic studiat exista o serie de neconformitati in raport cu precizarile standardului ICD-10 ce nu s-au aflat in controlul prezentei cercetari (ex. consemnarea insuficientei cardiace sau a cordului pulmonar cronic decompensat drept cauza initiala Ic -diagnostice functionale ce nu se inscriu in certificat), aortopatii, valvulopatii (diagnostice nespecific ce trebuiau precizate) [8]; cu toate acestea cauzele enumerate pot oferi nivelul de intelegere al tanatogenezei in ce priveste decesele de cauza cardiaca in lotul L cl -d. Astfel este relevant faptul că aproape jumătate din cauzele de deces intraspitalicesc sunt reprezentate de infarctul miocardic acut, urmat ca importanţă de edemul pulmonar cardiogen şi de insuficienţă cardio-circulatorie acuta secundara afectiunilor dilatative cardiace cu rasunet functional NYHA IV. Daca incercam sa identificam din totalul deceselor de cauze cardiace acele cazuri in care decesul s-a produs sub 1 ora de la debutul simptomatologiei putem observa ca in majoritate cauza imediata a decesului sub 1 ora a fost infarctul miocardic acut. Pe de alta parte majoritatea cazurilor ce au beneficiat de internare nu au decedat in prima ora de la debutul simptomelor ci in primele 24 ore, probabil datorita ingrijirilor medicale acordate. Cauze de Alte IMA deces cauze Total % % IMA/Alte cauze MSC< 1ora 12 8 20 15 60/40 MSC< 24ore 25 19 44 33 57/43 Tabel 6. MSC: decese sub 1 ora versus sub 24 ore 309

Barabaş B Incidence of sudden cardiac death in clinical and forensic context 2. Studiul lotului medico-legal, L mleg Lotul L mleg este reprezentat de MSC confirmata necroptic din total autopsii medico-legale solicitate de catre organele de justitie in anul 2004 in baza art. 114 CPP. Daca efectuam o comparatie intre decesele prin MSC in lotul clinic al decedatilor si lotul medico-legal atunci se poate observa ca numarul de cazuri care conform definitiei mortii subite cardiace stabilite la inceputul studiului mor sub 1 ora de la debutul simptomelor/fara simptome este mai mare in cazuistica medico-legala decat in cea clinica. O posibila explicatie este tocmai lipsa de date medicale. O alta posibila explicatie este gravitatea sporita a acestor cazuri (o analiza comparativa a cauzelor de deces si a constatarilor necroptice ar putea evidentia aceste diferente). Studiul comparativ arată faptul că dacă în cazuistica medico-legală MSC 100 reprezintă 83% din totalul deceselor 83 80 cardiace, în cea clinică ea reprezintă numai 46%. De asemenea, reţinem 60 Lcl-d faptul că din totalul deceselor cardiace 46 Lmleg pe un an de zile, cuprinse în cele două 40 cazuistici, MSC reprezintă 63%. 3. Studiul arhivei medico-legale 0 Acest studiu a cuprins 15 ani, Fig. 1 MSC in L cl -d versus L mleg intre 1989-2004. Analiza structurii deceselor arata ca moartea neviolenta a fost intalnita in circa 40% din cazuri din care decesele de cauza cardiaca in 68% cu o predominenţă masculină netă in ambele categorii (73% si respectiv 83%), vezi tabel 7. Decese neviolente Bărbaţi Femei Total % % B/F Decese de cauza cardiaca 1235 248 1483 68 83/17 Decese de alte cauze 502 186 688 32 73/27 Total 1737 434 2171 100 80/20 Tabel 7. Decese neviolente, lot L mleg Din totalul deceselor de cauza cardiaca, 75% au putut fi încadrate în categoria MSC, restul de 25% nu au putut fi incluse în cadrul MSC din diverse cauze: cadavre găsite în diverse locaţii în grade diferite de putrefacţie, persoane internate la spital pentru mai multe zile, sau aflate la domiciliu, la care între simptomatologia aparută şi deces era un interval de peste 24 ore, ori persoane în fază evolutivă gravă a bolii de bază, putându-se aştepta oricând la un deces (tabel 8). 310 20 Morţi cardiace Bărbaţi Femei Total % % B/F SCD 943 176 1119 75 84/16 Moarte cardiacă nesubită 292 72 364 25 80/20 Total 1235 248 1483 100 83/17 Tabel 8. Decese de cauza cardiaca vs. MSC (lot L mleg ) În practica medico-legală de teren întâlnim decese subite cardiace produse instantaneu, fulgerător, fără nici o simptomatologie prodromală, persoanele în cauză aflânduse în cele mai variate ipostaze ale vieţii sociale: stând la masă, conducând un autovehicul pe drumurile publice, ori aflându-se la serviciu, în îndeplinirerea îndatoriilor. Reţinem în acest sens decesul fulgerător al unei judecătoare de 54 de ani, în timpul desfăşurării unui proces, nemanifestând nici un fel de simptomatologie prodromală.

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 4, 2008 De asemenea, sunt cazuri ale persoanelor care conducând un autoturism, acuză brusc stare de rău, cu dureri precordiale şi senzaţii de sufocare, decedând subit la câteva secunde, uneori reuşind să oprească autovehiculul, alteori nu. Această ultima categorie de MSC reprezintă circa 8% din totalul celor produse conform definiţiei clasice cu martori, până la o oră de la apariţia simptomelor având o importanţă şi o patologie cu totul aparte, motiv pentru care apreciez că este pe deplin justificarea includerea lor într-o subgrupă pe care am notat-o cu MSC 0. Situaţia tuturor acestor categorii de MSC este prezentată în tabel 8. Tipul MSC Bărbaţi Femei Total % % B/F MSC 0 73 16 89 8 82/18 MSC 1 319 37 356 32 88/12 MSC 24F 551 123 574 60 82/18 Total 943 176 1119 100 84/16 Tabel 8 Morţile subite cardiace apărute în cazuistica medico-legală, lot L mleg unde: MSC 0 = decese subite de cauză cardiacă, care s-au produs cu martori, instantaneu sau cel mult la un minut de la apariţia simptomatologiei specifice, putând fi ca atare calificată ca moarte subită cardiacă adevărată, decesul producându-se fulgerător şi adesea extrem de dramatic, MSC 1 = decese subite de cauză cardiacă, care s-au produs cu martori, într-un interval de la un minut pâna la o oră de la apariţia simptomatologiei specifice, conform definiţiei clasice şi cel mai unanim acceptate conform datelor din literatura de specialitate, MSC 24F = decese de cauză cardiacă, petrecute fără martori, dar la care decedatul a fost văzut în viaţă cu maxim 24 de ore înainte de găsirea cadavrului DISCUTII Primul scop declarat al studiului, respectiv cercetarea aspectelor temporale privind încadrarea deceselor cardiace în categoria MSC derivă din faptul că studiul literaturii de specialitate arată că persistă încă neconcordanţe privind intervalul de timp arbitrar stabilit între apariţia simptomelor şi deces, neexistând unanimitate nici în privinţa circumstanţelor privind producerea lor. Reţinem în acest sens calificarea raportărilor anterioare ale evenimentelor din teren de turn Babel formulată de echipa norvegiană care a efectuat studiul denumit stilul Utstein [9] în încercarea de a face ordine în acestea, având meritul indiscutabil de a permite evaluarea sistemului de asigurare a asistenţei medicale de urgenţă prespital, oferind un număr mare de informaţii şi posibilitatea calculării de raporturi, în sensul că numărul de la fiecare nivel este numitor pentru secţiunea de deasupra şi numărător pentru secţiunea de dedesupt, permiţând astfel o uniformizare a datelor raportate, cu evaluarea şi compararea corectă a intervenţiilor efectuate la locul producerii evenimentului. Studiul holistic al problematicii generale a MSC a permis abordarea tuturor formelor clinice şi a circumstanţelor diferite in carea această entitate clinică se manifestă, permiţând elaborarea unei clasificări originale şi unificatoare, care ar putea uşura foarte mult raportările ulterioare, deoarece permite includerea în cadrul general al deceselor de cauze cardiace, includerea tuturor formelor posibile de MSC, cu posibilitatea în acelaşi timp a studierii lor separate şi desigur comparative între ele. Astfel, în contextul general al decedselor de cauza cardiaca putem întâlni următoarele tipuri de MSC, comune ambelor cazuistici, sau întâlnindu-se în numai una din ele: - MSC 0 = decese subite de cauză cardiacă, care s-au produs cu martori, instantaneu sau cel mult la un minut de la apariţia simptomatologiei specifice, putând fi ca atare calificată ca moarte subită cardiacă adevărată, decesul producându-se fulgerător şi adesea extrem de dramatic - MSC 1 = decese subite de cauză cardiacă, care s-au produs cu martori, într-un interval de la un minut pâna la o oră de la apariţia simptomatologiei specifice, conform definiţiei clasice şi cel mai unanim acceptate conform datelor din literatura de specialitate 311

Barabaş B Incidence of sudden cardiac death in clinical and forensic context - MSC 24C = decese de cauză cardiacă, petrecute în cadrul spitalizării sau in alte condiţii, dar tot cu martori şi care s-a petrecut într-un interval de 1-24 de ore de la debutul simptomatologiei specifice ( C, clinic) - MSC 24F = decese de cauză cardiacă, petrecute fără martori, dar la care decedatul a fost văzut în viaţă cu maxim 24 de ore înainte de găsirea cadavrului ( F, forensic) MSC 0 se întâlneşte strict doar în cazuistica medico-legală, pacientul nemaiajungând la spital, decesul fulgerător petrecut cu martori devenind moarte suspectă, nefiind cunoscută felul şi cauza medicală a acesteia, existâns posibilitatea existenţei unei morţi violente. MSC 1 apare atat in lotul clinic cat si cel medico-legal, decesul survenind la cel mult o oră de la debutul simptomatologiei, pacientul fie ajungând la spital şi decedând acolo, ori decedân în drum spre acesta, nediind rare nici cazurile în care moartea survenind în câteva minute, cadavrul este regăsit la locul apariţiei simptomatologiei. Includerea deceselor cardiace petrecute la până la 24 ore de la debutul simptomatologiei a fost larg propusă, dar extrem de controversată şi chiar respinsă în cadrul cazuisticii clinice. Reţinem astfel, un raport din 1969, folosit de National Heart Lung and Blood Institute, cât şi de un grup de experţi OMS în acelaşi an, care considera ca moarte subită toate morţile naturale survenite în primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei acute. Această limită foarte largă, argumentată prin necesitatea unor studii statistice a suscitat însă multe discuţii şi a ridicat obiecţii argumentate, făcând ca cei mai mulţi autori să admită ulterior ca şi criteriu temporal durata de o oră între debutul simptomatologiei acute şi instalarea morţii [10]. Robert J. Myerburg şi colaboratori subliniază într-o lucrare recentă [11] faptul fiziopatologic, conform căreiaprodromul specific pentru un stop cardiac inerant, este reprezentat de schimbări relativ bruşte, care încep în timpul unei perioade relativ arbitrare, de până la 24 de ore înaintea debutului evenimentului cardiac. MSC 24C din clasificarea noastră permite includerea acestor cazuri clinice în morţilor subite cardiace, permiţând studiul medical şi statistic al acestora, fără a afecta celelalte categorii din grup. MSC 24F decese de cauze cardiace, care au avut loc fără martori, dar la care persoana în cauză a fost văzută în viaţă cu cel mult 24 de ore anterior găsirii cadavrului [12], pe baza admiterii realităţilor din teren. CONCLUZII Separatia dintre practica clinica si practica medico-legala nu este in avantajul intelegerii manifestarii si depistarii fenomenului mortii subite cardiace, MSC: o abordare holistica cu clasificari corelate sunt un avantaj atat pentru clinicieni cat si pentru medicii legisti. Bibliografie 1. Myerburg, Robert J. "Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death" in Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2005. 2. Carp C. Tratat de Cardiologie. Editura Medicală Naţională 2002. Cap. XXX, pag 932-954. 3. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/sudden+cardiac+death 4. http://read.health.harvard.edu/user/user.fas/s=784/fp=3/tp=76?t=open_article,973837&p=article 5. Vlay Stephen, Cohn Peter: La mort subite cardiaque. Triangle 1990; 30: 153-59 6. http://health.ucsd.edu/news/2000_08_25_pathway.html 7. Curca GC, Drugescu N., Ardeleanu C., Ceausu M.: Repere de investigare in moartae subita cardiaca la adultul tanar, Rom J Leg Med 16 (1) 57, 2008, 57-66 8. Curca GC: Manualul constatarii si certificarii decesului. Identificarea cauzelor medicale ale decesului. Instructiuni de completare a certificatului medical constatator al decesului, Ed. Universitara, 2008, p. 168-179 9. Cummings R.O et al, The Utstein style for uniform reporting of data from out-of-hospitalcardiac arrest. Ann.Emerg. Med. 22, 37-40,1993. 10. Păun Radu: Tratat de Medicină Internă. Boli cardiovasculare, partea 2. Editura Medicală Bucureşti 1998 11. Robert J Myerburg, Agustin Castellanos: Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death: 26; 890-909.2001. 12. Dermengiu Dan. Curs de medicină legală. Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2005, 26-53. 312