Adenocarcinomul de uracæ

Adenocarcinomul de uracæ G. Glück 1, Marinela Glück 2, M. Lesaru 3, Monica Hortopan 4 1 Centrul de Chirurgie Urologicæ, Dializæ øi Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni 2 Clinica de Radiologie øi Imagisticæ Medicalæ, Institutul Clinic Fundeni 3 Laboratorul de Anatomie Patologicæ, Institutul Clinic Fundeni 4 Institutul de Geriatrie Ana Aslan Abstract Objective. Case study concerning a male patient with urachal adenocarcinoma and assessment of the main studies on the subject. Method. H.M. male patient aged 32 previously diagnosed and treated for bladder cancer was admitted to our urology department. IVP examination returns normal results. Cystoscopy with spinal anaesthesia shows a 3 cm mass on the dome of the bladder. Bioptic TUR-B is performed. CT scan (Dr. Lesaru M.) shows a 2 cm nodular pelvic image imprinting the anterior bladder wall with localised thickening of the subsequent wall. Pelvic lymph node dissection with frozen sections examination (negative lymph nodes) was performed followed by both partial cystectomy (with multiple tested oncologic safety margin and negative frozen sections) and complete excision of the urachal ligament. Results. Five year survival of patients with surgically treated urachal adenocarcinoma ranges between 11 and 55%. Discussion. Urachal adenocarcinoma is a rare disease, usually with late diagnosis due to its anatomical position; initial symptoms are usually assesed as bladder cancer and valuable time is lost. Partial cystectomy with complete excision of the urachal ligament and ombilicus has similar results to radical cystectomy. Positive lymph nodes, positive margins and metastasis are poor prognosis markers. Conclusions. Recent studies rise the 5 year survival of operated urachal adenocarcinoma to 44%. As patients with complete excision of the urachal ligament have better outcome, we suggest its complete removal along with bladder dome and ombilicus excision; multimodal treatment value for this patients is still to be assesed. Key words: urachal, adenocarcinoma, treatment Corespondenflæ: Dr. G. Glück Centrul de Chirurgie Urologicæ, Dializæ øi Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni, Bucureøti Øos. Fundeni nr. 258, sector 2, cod: 022328, Bucureøti Tel.: 004021 722 973 216 E-mail: gabrielgluck@yahoo.com 58 Revista Românæ de Urologie

Uraca, porfliunea intraembrionaræ a alantoidei, este o structuræ tubularæ care se întinde de la domul vezical la ombilic, între fascia transversalis øi peritoneul spafliului Retzius. Aceastæ structuræ se închide sau involueazæ dupæ 32 de sæptæmâni de viaflæ intrauterinæ. La cca 70% din adulfli se poate evidenflia un lumen restant cæptuøit de epiteliu tranziflional [1]. Prezentare de caz Pacientul H.M., în vârstæ de 32 de ani cu episod de hematurie macroscopicæ în martie 2006, internat la Spitalul Militar Iaøi, unde se practicæ TURV pentru o tumoræ vezicalæ situatæ la nivelul calotei vezicii urinare. Stadializarea tumorii este T1G1, carcinom urotelial. Pacientul se interneazæ în iunie 2006 la Clinica C.I. Parhon din Iaøi, unde se constatæ o formafliune de 3,5 cm pe peretele vezical anterior; se practicæ TURV. Examenul histopatologic: carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate: pt1ag3. Efectueazæ 6 instilaflii cu BCG. Pentru un episod de hematurie, pacientul se adreseazæ Clinicii de Chirurgie Urologicæ Fundeni. Examenul urografic evidenfliazæ pe o singuræ secvenflæ o imagine semitonalæ neregulatæ la nivelul peretelui superior al vezicii urinare în minimæ repleflie. Imaginea nu a fost regæsitæ pe alte cliøee, motiv pentru care a fost consideratæ o distensie incompletæ la începutul umplerii. (fig. 1) calotei, corespondent al tumorii vezicale vizualizate cistoscopic. (fig. 2). Fig. 2 Examen computer tomografic nativ care evidenfliazæ formafliune nodularæ hipogastricæ cu calcificæri în interior øi formafliunea vezicalæ Dupæ administrarea de substanflæ de contrast iodatæ i.v. (fig. 3), formafliunea hipogastricæ prezintæ iodofilie redusæ, asemænætoare imaginii protruzive intravezicale, relativ caracteristicæ tumorilor uroteliale. Fig.3. Iodofilie redusæ, similaræ, a ambelor formafliuni descrise pe secfliunile færæ contrast Cazuri clinice Fig. 4. Reconstrucflii în plan sagital ale formafliunii pe examenul nativ (a) øi postcontrast i.v.; (b) Se observæ densitatea crescutæ a formafliunii pe reconstrucflia nativæ datoritæ calcificærilor Fig. 1 Imagine semitonalæ la nivelul calotei vezicale Examenul cistoscopic (6.02.2007), sub rahianestezie, evidenfliazæ o formafliune tumoralæ cu diametrul de 3 cm la nivelul calotei vezicii urinare. Se practicæ TURV bioptic. Examenul CT a evidenfliat formafliune nodularæ hipogastricæ cu calcificæri izolate în interior, cu diametrul axial de 2 cm, aparent intraperitonealæ pe peretele anterior abdominal. Formafliunea este în contact caudal cu o imagine protruzivæ în vezica urinaræ, la nivelul Reconstrucfliile în plan sagital median evidenfliazæ foarte clar continuitatea dintre formafliunea descrisæ intraperitoneal øi tumora vezicalæ (fig. 4). Rinichii prezintæ iodofilie normalæ în timp precoce øi tardiv, cu evidenflierea unei imagini chistice de 5 mm diametru la nivelul valvei posterioare a rinichiului stâng. Nu se evidenfliazæ adenopatii abdominale. Ficat, splinæ øi pancreas în limite normale. Concluzia examenului computer tomografic este de formafliune nodularæ intraperitonealæ prevezicalæ cu infiltraflia peretelui vezical antero-superior. În 14.02.2007 se intervine chirurgical prin laparotomie medianæ pubo-supraombilicalæ øi se gæseøte o formafliune tumoralæ cronicæ de 5/3,5 cm cu consistenflæ duræ, suprafaflæ netedæ, înglobatæ în uracæ. Baza formafliunii descrise are cca 3,5 cm øi se aflæ la nivelul calotei vezicii urinare. Peretele vezical din jurul bazei tumorii Revista Românæ de Urologie 59

este suplu. Nu se evidenfliazæ adenopatii regionale vizibile macroscopic sau palpabile. Nu se evidenfliazæ metastaze peritoneale sau în viscerele intra-abdominale. Se practicæ limfodisecflie ilio-obturatorie cu biopsie extemporanee - ganglioni negativi - urmatæ de cistectomie parflialæ (cu margine de siguranflæ verificatæ prin multiple recupe øi biopsii extemporanee negative) øi excizia în bloc a ligamentului uracal. Piesa operatorie extirpatæ evidenfliazæ formafliune tumoralæ de 5/3,5 cm cu caracterele descrise mai sus. Incizarea acestei formafliuni evidenfliazæ uraca parflial permeabilæ (pe cele 5 cm) cu perete îngroøat, de cca 3 mm, albicios, sidefiu, conflinînd flesut tumoral necrozat. Tumora propriu-zisæ intereseazæ calota vezicii urinare în porfliunea unde se continuæ cu uraca, are cca 3,5 cm diametru, limitæ de siguranflæ de 2 cm, este rezecatæ pe porfliunea endovezicalæ, pânæ la nivelul mucoasei vezicale, este albicioasæ, duræ. Pe fafla uracalæ este acoperitæ de material necrotic. Biopsia extemporanee relevæ: adenocarcinom de uracæ. (Dr. Hortopan Monica) Fig. 6. Adenocarcinom moderat diferenfliat, G2, tubular øi trabecular (col. H&E, ob. lupæ) Fig. 7. Material necrotic amorf eozinofil (col. H&E, ob.x10) Fig. 8. Adenocarcinom tubulopapilar moderat diferenfliat, ulcerat superficial, invaziv în întreg peretele (col. H&E ob.x10) Fig.2. Piesæ de cistectomie parflialæ + uracæ: adenocarcinom de uracæ (uraca este incizatæ longitudinal); se vizualizeazæ materialul necrotic Fig. 6. Detaliu (col.h&e ob.x20) Fig.4. Piesæ de cistectomie parflialæ: aspect dinspre lumenul vezical; se vizualizeazæ tumora de la nivelul calotei vezicale Fig. 5. Machetæ de limfodisecflie pelvinæ evidenfliind flesutul limfo-græsos disecat de pe vasele mari Evoluflia postoperatorie a fost simplæ. Sonda uretrovezicalæ a fost suprimatæ a 8-a zi postoperator. Pacientul urineazæ spontan, la intervale de cca 3-4 ore, goleøte vezica, iar cantitatea de urinæ emisæ la o micfliune este de cca 250-300 ml. Discuflii Adenocarcinoamele vezicii urinare sunt situate pe locul al treilea ca incidenflæ între tumorile vezicii urinare, reprezentând cca 0,5-2% [2, 3] din toate tumorile vezicii urinare. O træsæturæ caracteristicæ este frecvenfla ridicatæ la pacienflii cu extrofie vezicalæ. Riscul aparifliei la aceøti pacienfli a adenocarcinomului vezical este de 4%?! [4]. Adenocarcinomul vezical se poate dezvolta în asociere cu schistosomiaza, endometrioza, mærirea vezicii urinare sau alfli factori iritativi ai mucoasei vezicii urinare [5,6]. Adenocarcinoamele vezicii urinare sunt clasificate dupæ locul de origine în: adenocarcinoame primare, adenocarcinoame de uracæ, adenocarcinoame secundare (sau metastatice), ultimele reprezentând extensia în vezica urinaræ a unor tumori de vecinætate de genul cancerului de colon, prostatæ sau ovar [7]. 60 Revista Românæ de Urologie

Adenocarcinoamele primare ale vezicii urinare Clinic, aceøti pacienfli prezintæ hematurie care poate fi asociatæ cu simptome iritative vezicale, ocazional cu eliminare de mucus prin urinæ. Cistoscopic aceste tumori sunt sesile, rar papilare. Ele pot apærea pe pereflii laterali ai vezicii urinare, trigon, dom sau peretele anterior. Multiplicitatea tumoralæ este prezentæ în 50% din cazuri [19]. Adenocarcinomul vezical este invaziv, în majoritatea cazurilor; numai un singur studiu descrie 2 cazuri de Ta øi T1 pe o serie de 27 de pacienfli [11]. Prognosticul pacienflilor cu adenocarcinom vezical primar este sever: supraviefluirea la 5 ani este între 0 øi 31%. Asociazæ cistita glandularæ mai frecvent decât carcinomul in situ. Tumorile de uracæ Histologic pot fi adenocarcinoame, carcinoame cu celule tranziflionale, carcinoame cu celule scuamoase sau sarcoame. Adenocarcinoamele uracæi reprezintæ cca 1/3 din adenocarcinoamele vezicale (0,7% din totalitatea tumorilor vezicii urinare). Frecvent pacientul acuzæ hematurie. Aceste tumori au o foarte bunæ delimitare între tumoræ øi epiteliul vezical, tumora fiind localizatæ in peretele vezical în afara epiteliului normal (Mostofi, 1955). Pot produce o secreflie hemoragicæ sau mucoidæ la nivelul ombilicului sau un mucocel care se prezintæ ca o masæ tumoralæ. De multe ori tumorile uracæi prezintæ calcificæri pe imaginile radiologice. Din motive practice, toate adenocarcinoamele localizate la nivelul domului vor fi considerate uracale pânæ la proba contrarie øi prin urmare tratate ca atare [13,14]. Sisteme de stadiere propuse pentru adenocarcinomul de uracæ sunt prezentate în tabelul urmætor: Tabelul nr.1. Sheldon, 1994 [12] Nakanashi, 1996 [16] Supraviefluirea la 5 ani [16] I. Færæ invazie în afara mucoasei urachale II. Invazie limitatæ la uracæ III. A. Extensie localæ A. Invazia vezicii urinare, 58% în vezicæ dar NU în peretele abdo- (30 de pacienfli) minal, peritoneu sau alte viscere III. B. Invazie localæ în peretele abdominal III. C. Invazie localæ B. Invazie în peretele 42% în peritoneu abdominal, peritoneu (6 pacienfli) sau alt organ visceral decât vezica III. D. Invazie localæ într-un alt viscere decât vezica urinaræ IV. A. Metastaze în C. Metastaze în ganglionii 0% ganglionii limfatici limfatici regionali sau (5 pacienfli) regionali la distanflæ IV. B. Metastaze la distanflæ În timp ce tratamentul standard al adenocarcinomului primar al vezicii urinare este cistectomia cu limfodisecflie pelvinæ, adenocarcinomul uracal local invaziv se trateazæ prin extirparea chirurgicalæ a ligamentului uracal, ombilicului øi a unei pærfli din peretele abdominal anterior [12,15]. Prognosticul adenocarcinoamelor uracale este, în general, nefavorabil, cu ratæ de supraviefluire la 5 ani între 11-55%. În plus, starea marginilor a fost identificatæ drept un factor de prognostic foarte important, subliniindu-se importanfla rezecfliei complete [15]. Rezultatele tratamentului chirurgical øi supraviefluirea [15]. Unul dintre cele mai cunoscute studii asupra adenocarcinomului uracal [15] aratæ, pe un lot de 42 de pacienfli, o supraviefluire de 40% la 5 ani. Supraviefluirea nu este asociatæ cu vârsta, sexul, rasa, grading-ul histologic sau tipul de cistectomie (parflialæ - 28 de cazuri sau radicalæ 7 cazuri). Extensia tumoralæ la prezentare este semnificativ asociatæ cu supraviefluirea, pacienflii cu invazia ganglionilor limfatici sau peritoneului (diagnostic intraoperator) au o supraviefluire apropriatæ de cei de cei cu metastaze aparente clinic la diagnostic: 25 de luni. Recidivele Pe lotul respectiv 16 pacienfli din 35 (46%) erau în viaflæ dupæ operaflie cu o medie de supraveghere de 31 de luni (2-154), în timp ce 19 pacienfli (54%) au dezvoltat metastaze dupæ operaflie în timp ce 7 pacienfli a- veau metastaze în momentul diagnosticului. Timpul mediu de recidivæ dupæ operaflie a fost de 29 de luni. Metastazele au apærut în oase (50%), spinal (23%), plæmâni, ficat, peritoneu, ganglioni limfatici øi creier. Terapia sistemicæ Dintre cei 26 de pacienfli cu metastaze, 20 au efectuat chimioterapie. Supraviefluirea din momentul chimioterapiei a fost de 20 de luni. Rezultate ale chimioterapiei au fost obflinute la 4 pacienfli (1 ræspuns complet, 3 parfliale), cele mai bune la 5-fluorouracil øi cisplatinol. Markeri tumorali serici Deoarece tumorile de uracæ au un patern tipic, intestinal, s-a constatat cæ antigenul carcino-embrionar a fost crescut la 13 din 22 de pacienfli. La 5 dintre aceøtia markerul a scæzut paralel cu ræspunsul obiectiv la chimioterapie. De asemenea s-a constatat cæ CA19-9 a fost crescut la 6 din 10 pacienfli. Nivelul seric la CA125 a fost crescut la 7 din 16 pacienfli. Cazuri clinice Revista Românæ de Urologie 61

Tabelul nr. 2. Rezultate ale supraviefluirii pacienflilor cu adenocarcinom non-uracal øi uracal Autor Numær pacienfli Supraviefluire Adenocarcinom non-uracal Anderstom (1982) 6 64 5 ani - 11% El Mekresh (1998) 17 185 5 ani - 55% Grignon (1991) 11 48 5 ani - 31%, 10 ani - 28% Kramer (1979) 18 15 5 ani - 17% Wilson (1991) 11 10 3 ani - 48% Adenocarcinom de uracæ Anderstrom (1982) 6 29 5 ani - 27% Grignon (1991) 11 24 5 ani - 61%, 10 ani - 46% Henly (1993) 14 34 5 ani - 43% Nakanishi (1996) 16 41 5 ani - 50% Siefker-Raddtke (2003) 15 42 5 ani - 40% Wilson (1991) 11 6 3 ani - 31% Concluzii Supraviefluirea la 5 ani a adenocarcinomului de uracæ operat ajunge la 44%. Deoarece se pare cæ rezultatele la pacienflii cu rezecflie de ligament uracal sunt mult mai bune, opiniem pentru rezecflia acestuia în bloc cu domul vezical øi ombilicul. Marginile negative microscopic au un prognostic de supraviefluire net mai bun. Supraviefluirea medie dupæ începerea chimioterapiei a fost de 20 de luni, cu foarte pufline elemente care ar aræta un beneficiu din partea chimioterapiei. Studiile prospective îøi propun sæ accentueze rolul markerilor tumorali în supravegherea acestor pacienfli øi în depistarea recidivelor øi progresiei tumorale; de asemenea, ræmâne de stabilit impactul tratamentului multimodal în evoluflia acestor bolnavi. Bibliografie 1. K.Van Calsteren, K.Van Mensel, S. Joniau, R.Oyen, M. Hanssens, H.Van Poppel Urachal carcinoma during pregnancy. Urology vol.67, rr.6, June 2006. 2. Jacobo E., Loening S., Schmidt JD Primary adenocarcinoma of the bladder. J Urol 17,54-56, 1977. 3. Bennet JK, Wheatjy JK, Walton KN 10 years experience with adenocarcinoma of the bladder. J Urol, 131;262-263, 1984. 4. Smeulders N, Woodhouse CR Neoplasia in adult extrophy patients. BJU Int 87:623-628; 2001. 5. Makar N Some observations on pseudoglandular proliferation in the bilharzial bladder. Acta UICC 18:599-602; 1962. 6. Anderstrom C, Johansson SL, von Schulz L Primary adenocarcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic and prognostic study. Cancer 52:1273-1280; 1983. 7. Wheeler JD, Hill WT Adenocarcinoma involving the urinary bladder. Cancer 7:119-135; 1954. 8. Hassan Abol-Enein, Kava BR, Carmack AJK Non-urothelial cancer of the bladder. Urology, vol.69, nr.1, Suppl., January 2007. 9. Dahm P, Gschwend JE Malignant Non-Urothelial Neolasms of the Urinary Bladder: A Review. European Urology, vol.44, Issue 6, P.672-681, December 2003. 10. Wilson TG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Warner NE, Skinner DG Primary adenocarcinoma of bladder. Urology, 1991; 38(3)223-226. 11. Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, Johnson DE Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinico-pathologic analysis of 72 cases. Cancer 1991;67(8)2165-2172. 12. Sheldon CA, Clayman RV, Gonzalez R, Williams RD, Fraley EE Malignant urachal lesions. J Urol, 1984 ;131(1)1-8. 13. Burnett Al Epstein JL, Marshall FF Adenocarcinoma of ueinary bladder: classification and management. Urology, 1991;37(4)315-321. 14. Henly DR, Farrow GM, Zincke H Urachal cancer: role of conservative surgery. Urology 1993;42(6)639. 15. Siefker-Radtke AO, Gee J, Shen Y, Wen S, Daliani D, Milikan RE Multimodality management of urachal carcinoma: the MD Anderson Cancer Center experience. J Urol 2003; 169(4)1295-1298. 16. Nakanishi K, Kawai T, Suzuki M, Torikata C Prognostic factors in urachal adenocarcinoma. A study in 41 specimens of DNA status, proliferating cell-nuclear antigen immunostaining and argyrophilic nucleolar-organizer region counts. Hum. Pathol. 1996; 27(3):240-247. 17. el-mekresh MM, el-baz MA, Abol-Enein H., Ghoneim MA. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. BJU 1998;82(2):206-212 18. Kramer SA, Braedael J, Croker BP, Paulson DF, Glenn JF. Primary non-urachal adenocarcinoma of the bladder. J Urol., 1979;121(3)278-281 19. Khalid H., Zaghloul M., Ghoneim M. Gemcitabine and cisplatin as a neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: effect on bladder preservation and survival. Proc Am Soc Clin Oncol 22.411.2003;abstract 1652 62 Revista Românæ de Urologie

Rezumat Scop. Prezentarea unui pacient cu adenocarcinom de uracæ øi cu aceastæ ocazie trecerea în revistæ a principalelor studii din literatura de specialitate asupra acestui subiect. Pacienfli øi metodæ. Pacientul H.M., în vârstæ de 32 de ani, diagnosticat øi tratat în alt serviciu cu tumoræ vezicalæ, se adreseazæ Centrului de Chirurgie Urologicæ Fundeni. Examenul urografic este normal. Examenul cistoscopic sub rahianestezie evidenfliazæ o formafliune tumoralæ cu diametrul de 3 cm la nivelul calotei vezicii urinare. Se practicæ TURV bioptic. Examenul CT (Dr. Lesaru M.) a evidenfliat imagine nodularæ cu diametrul de 2 cm cu localizare pelvinæ în contact anterior peretele anterior al vezicii urinare pe care îl amprenteazæ, determinând o îngroøare parcelaræ a peretelui vezical. Se practicæ limfodisecflie ilio-obturatorie cu biopsie extemporanee - ganglioni negativi - urmatæ de cistectomie parflialæ (cu margine de siguranflæ verificatæ prin multiple recupe øi biopsii extemporanee negative) øi excizia în bloc a ligamentului uracal. Rezultate. Supraviefluirea la 5 ani a pacienflilor cu adenocarcinom de uracæ tratat chirurgical este între 11 øi 55%. Discuflii. Adenocarcinomul de uracæ este o afecfliune raræ, diagnosticul este tardiv datoritæ pozifliei anatomice; simptomele inifliale sunt mistificate cu tumori vezicale obiønuite, pierzându-se un timp foarte preflios. Cistectomia parflialæ asociatæ cu exereza ligamentului uarcal øi ombilicului dæ rezultate similare cu cistectomia radicalæ. Prezenfla ganglionilor pozitivi, marginilor pozitive øi a metastazelor sunt factori de agravare a prognosticului. Concluzii. Supraviefluirea la 5 ani a adenocarcinomului de uracæ operat ajunge, pe statistici recente, la 44%. Deoarece se pare cæ rezultatele la pacienflii cu rezecflie de ligament uracal sunt mult mai bune, opiniem pentru rezecflia acestuia în bloc cu domul vezical øi ombilicul; de asemenea ræmâne de stabilit impactul tratamentului multimodal în evoluflia acestor bolnavi. Cuvinte cheie: uraca, adenocarcinom, tratament. Revista Românæ de Urologie 63