[ Analiza de hazard - epidemii ]

2016 Institutul National de Sanatate Publica [ Analiza de hazard - epidemii ] Proiect Evaluarea riscurilor de dezastre la nivel national RO-RISK

Continut 1. Cadru general 1.1. Introducere... 3 1.2. Generalitati... 3 1.3. Scop...3 1.4. Obiective...4 2. Presupuneri facute in timpul analizei de hazard.7 3. Definitii, termeni utilizati, acronime...10 4. Importanta si locul analizei de hazard in procesul de analiza a riscurilor.12 5. Aspecte metodologice privind procesul de analiza de hazard...12 6. Identificarea hazardului...15 6.1. Forme clasice de manifestare populaţională: 6.1.1. forma sporadică 15 6.1.2. forma endemică 16 6.1.3. forma epidemică...16 6.1.4. forma pandemică..17 6.2. Forme particulare de manifestare: 6.2.1. sezonalitatea...17 6.2.2. periodicitatea...17 7. Contextul......18 7.1 Profil de tara 7.1.1. Indicatori economici...18 7.1.2. Indicatori demografici...18 7.1.3. Starea de sănătate..19 7.1.4. Priorităţi în sănătate pentru perioada 2014-2020...20 7.2. Determinantii sănătătii...20 7.3. Boli favorizate de principalii determinanti...21 8. Epidemii in Romania date istorice 8.1.1.Rujeola.....23 8.1.2. Rubeola...24 8.1.3. Holera..24 8.1.4. Ciuma..26 8.1.5. Poliomielita. 26 8.1.6. Gripa....26 8.1.7. Infectia cu virus West Nile.. 28 1

9. Descrierea epidemiilor actuale si mod de manifestare 9.1. Infectii respiratorii acute (ARI), gripa si cazuri compatibile cu gripa (ILI)...29 9.2. SARI (Infecţii Respiratorii Acute Severe) 31 9.3. Infectia cu virus West Nile...33 9.4. Rujeola...33 9.5. Hepatite virale (A, B, C)...34 9.6. Tuberculoza...36 10. Pandemii semnificative la nivel global 10.1. Faze pandemice...37 10.1.1. Faza inter-pandemică...38 10.1.2. Faza de alertă 38 10.1.3. Faza de pandemie..38 10.1.4. Faza de tranziţie. 38 10.2. Pandemii inregistrate pana in prezent...38 10.2.1. Ciuma...39 10.2.2. Tifosul...41 10.2.3. Holera...41 10.2.4. Gripa...44 10.3. Posibile viitoare pandemii...46 10.3.1. Gripa.47 10.3.2. HIV/ SIDA...47 10.3.3. Tuberculoza...48 10.3.4. Febre hemoragice...49 10.3.5. Gripa aviara...49 10.3.6. MERS-CoV...50 10.3.7. Zika...50 10.3.8. Rezistenta antimicrobiana...51 11. Concluzii..56 12. Bibliografie...60 2

1. Cadru general 1.1. Introducere Acest document urmăreşte definirea si identificarea hazardului in domeniul bolilor transmisibile, in vederea realizarii analizei de risc in cazul epidemiilor. 1.2. Generalitati Hazardul este definit ca un proces sau fenomen periculos, substanţă, activitate umană sau situaţie care poate cauza pierderea de vieţi omeneşti, răni sau genera alt impact asupra sănătăţii, daune aduse proprietăţilor, pierderi ale mijloacelor de trai şi serviciilor, perturbări sociale şi economice sau daune asupra mediului. Hazardurile presupun mapping-ul lor impreuna cu cel al siturilor unde pot apare, identificarea resurselor disponibile, crearea depozitelor nationale de resurse, precum si capacitatea la nivel national / regional / local de raspuns pentru urgente de sanatate publica in legatura cu amenintari relevante biologice, chimice, radiologice si nucleare. Un hazard mare si o protectie mica induce un risc crescut în timp ce cresterea masurilor de protectie reduce riscul. De asemenea, se poate preciza ca, cu exceptia când hazardul este zero, exista întotdeauna un nivel de risc. Definirea riscului include în mod uzual probabilitatea ca pericolul si celelalte componente ale hazardului sa apara în relatie cu magnitudinea si severitatea unui eveniment nedorit. 1.3. Scop Analiza de hazard implică identificarea tuturor pericolelor care ar putea pune în pericol o comunitate si de a le analiza în mod individual pentru a determina gradul de amenintare pe care îl reprezintă fiecare. In analiza de hazard se urmaresc urmatoarele aspecte: - Ce pericole pot să apară? - Cât de des este probabil să apară acestea? - Cât de severă poate deveni situatia? - In ce mod aceste riscuri sunt de natură să afecteze comunitatea? 3

- Cât de vulnerabilă este comunitatea în pericol? Primul pas în orice efort de a reduce vulnerabilitatea comunitătii este identificarea hazardului. Procesul de identificare a hazardului si evaluarea riscului unui hazard specific, fie în termeni absoluti fie relativi este necesar pentru estimarea riscului. Acest proces trebuie sa fie obiectiv, repetabil si stiintific. Trebuie pusa urmatoarea întrebare: care este hazardul specific în cauza (deoarece daca nu este nici un hazard nu exista nici un risc) si care risc specific vrem sa-l estimam, sa-l reducem, sa-l prevenim sau sa-l supunem managementului de risc? Al doilea pas al estimarii calitative a riscului este identificarea hazardului. Daca nu este identificat nici un hazard, atunci nu poate fi estimat nici un risc indus de acesta. Identificarea hazardului poate solicita colectarea de informatii. Extinderea identificarii hazardului depinde de exact ce întrebare a fost pusa, referitoare la gama potentiala de probleme si adesea necesita cercetarea literaturii de specialitate si discutii cu experti. Odata ce lista potentialelor hazarduri a fost întocmita, trebuie, în mod uzual, sa se ia o decizie cu referire la prioritatile pentru investigatiile ulterioare. 1.4. Obiective a) Identificarea unei liste de hazarduri potentiale epidemiologic provocate de agenti biologici si clasificarea bolilor in functie de factorii de risc: Boala/evenimentul de sanatate Infectii respiratorii acute * Boala diareica acuta/hepatite virale A, E Factori de risc Conditii neadecvate de locuit Servicii de sanatate deficitare Supraaglomerari Alimentatie deficitara, malnutritie Grupa de varsta < 1 an Populatie varstnica Sezon ploios Supraaglomerare Apa calitativ si/sau cantitativ inadecvata Igiena personala deficitara 4

Boli transmise prin vectori (encefalita/meningita WN, tifosul exantematic, malaria) Rujeola Meningita meningococica Tuberculoza Zoonoze Tetanos Leptospiroza Servicii de sanatate deficitare Deplasari populationale in zone hiperendemice Expunere in ariile in care vectorii sunt prezenti in numar crescut Intreruperea masurilor de control al vectorilor Servicii de sanatate deficitare Ape statatoare Existenta acoperirilor vaccinale antirujeolice scazute la nivel national Sezon rece Supraaglomerari Malnutritie Supraaglomerari Sacrificari necontrolate Contact cu animale fara control sanitar-veterinar posibil infectate Cresterea ratei de imbolnaviri la animale Intreruperi ale programului deimunizari Plagi deschise Igiena deficitara Contaminarea apei cu urina de sobolan Contact cu animale domestice/salbatice infectate (caini, porci, sobolani) Tratare inadecvata a surselor de apa potabila Conditii de igiena deficitare in locuinta si imediata apropiere *Gripa cu potential pandemic Poate constitui un eveniment epidemiologic major, cu un potential impact sever asupra sanatatii publice,in cazul emergentei unei noi tulpini de virus gripal. b) Identificarea unei liste de hazarduri potentiale epidemiologic provocate de agenti biologici si clasificarea bolilor in functie de modul de transmitere a bolii Boli transmisibile potential amenintatoare pentru viata transmise in mod obisnuit prin contact direct sau cu fluide corporeale Hepatita B (VHB) Hepatita C (VHC) 5

Virusul imunodeficientei umane (HIV) Rabia (virusul rabic) Febre hemoragice virale (Lassa, Marburg, Ebola, Crimean- Congo, precum si alte virusuri inca neidentificate) Boli transmisibile amenintatoare pentru viata transmise in mod obisnuit pe cale aeriana sau prin aerosoli Rujeola (virusul rubeola) Tuberculoza (Mycobacterium tuberculosis) - pulmonara infectioasa, laringiana sau extrapulmonara (leziune de drenaj) Varicela (virusul varicelo-zosterian) - varicela sau zona zoster Boli transmisibile potential amenintatoare pentru viata transmise in mod obisnuit pe cale aeriana, prin picaturi de secretie nazofaringeana (droplet, picaturile lui Flugge) Difteria (Corynebacterium diphtheriae) Gripa (virusuri gripale) Boala meningococica (Neisseria meningitidis) Oreionul (virusul oreionului) Tusea convulsiva (Bordetella pertussis) Ciuma pneumonica (Yersinia pestis) Rubeola (virusul rubeolei) SARS-CoV (corona virus) Boli transmisibile potential amenintatoare pentru viata - cauzate de agenti biologici folositi pentru bioterorism: o mare parte nu sunt transmisi in mod obisnuit de la om la om, dar pot fi transmisi prin expunerea la medii contaminate. Categoria A Acesti agenti de inalta prioritate prezinta un risc pentru securitatea nationala, pot fi usor de transmis si difuzat, duc la mortalitate mare, au un impact potential major fata de sanatatea publica, pot provoca panica publica, sau necesita actiuni de pregatirea a sanatatii publice. Antrax Variola Toxina botulinica Categoria B 6

Categoria B cuprinde agenti biologici moderati, dar care pot sa disemineze usor si au rate scazute de mortalitate. Bruceloza (Brucella specii) Toxina Epsilon data de Clostridium perfringens Amenintari la adresa sigurantei alimentare (de exemplu, specii de Salmonella, E coli O157: H7, Shigella, Staphylococcus aureus) Melioidoza (Burkholderia pseudomallei) Psitacoza (Chlamydia psittaci) Febra Q (Coxiella burnetii) Ricin- toxina data de Ricinus communis (boabe de ricin) Stafilococici B enterotoxigeni Tifosul (Rickettsia prowazekii) Categoria C Categoria C cuprinde agenti care sunt dezvoltatori de agenti patogeni si care ar putea fi difuzati in masa, din cauza disponibilitatii lor, usurinta de productie si difuzare, rata de mortalitate mare, sau capacitatea de a provoca un impact major pentru sanatatea publica Nipah virus Hantavirus SARS tulpina noua a gripei virusul imunodeficientei umane - HIV/SIDA 2. Presupuneri facute in timpul analizei de hazard Epidemiile apar in mod constant in populatie datorita expunerilor la mediu, alimente contaminate, prin raspandire interumana si prin alte cai. In plus, luand in considerare traficul de bunuri si persoane prin granitele internationale ale Romaniei, porturi si aeroporturi, acestea reprezinta multiple cai de introducere a bolilor transmisibile in tara. Ocazional, raspandirea bolii este atat de rapida, sau boala atat de severa incat situatia solicita un raspuns si o interventie coordonata de sanatate publica. Orice epidemie majora, fie ca se datoreaza unui eveniment natural (E. coli O157:H7, SARS, pandemie de gripa, etc.), sau ca rezultat al unui act international (scrisori cu 7

antrax, contaminare intentionata a alimentelor sau surselor de apa), sau a unui dezastru natural, poate rezulta intr-o morbiditate si mortalitate crescuta semnificativ. Aceasta morbiditate si mortalitate poate fi agravata de inabilitatea serviciilor de sanatate de la nivel local/judetean/regional de a izola focarul sau din cauza resurselor insuficiente. In cadrul procesului de analiza si planificare sunt avute in vedere urmatoarele presupuneri: O epidemie de boala transmisibila este inevitabila si cel mai probabil nu va avea avertismente prealabile, deoarece supravegherea poate detecta evenimentul de abia atunci cand se inregistreaza un numar substantial de imbolnaviri. In mare parte, toata populatia va fi afectata intr-un grad mai mare sau mai mic. Masuri de tratament si prevenire eficace incluzand vaccinuri, antivirale si antibiotic vor fi cel mai probabil inaccesibile sau in stocuri insuficiente; Stocurile prezente vor fi manageriate de institutiile statului si distribuite prin DSP-uri. Stocurile pot fi prioritizate pentru pacientii spitalizati, contactii apropiati, personalul sanitar care ingrijeste bolnavii sau alte grupuri desemnate; Epidemia raspandita intr-o arie/regiune poate creste probabilitatea semnificativa de lipsa a personalului in institutii cheie. In medie, vor aparea aproape doua infectii secundare ca rezultat al transmiterii infectiei de la o persoana bolnava; Intr-o epidemie severa, institutiile esentiale vor trebui sa functioneze cu o rata de absenteeism a personalului intre 40-60%; Nu este posibil de anticipat daca vor fi inchise scolile sip e ce perioada. Totusi este bine stiut faptul ca epidemiile de boli infectioase incep sau se transmit cu rapiditate in scoli. Durata inchiderii scolilor poate fi determinate doar pe baza caracteristicilor epidemiei dar este de anticipat ca vor fi inchise pentru cel putin doua saptamani si ar putea ajunge chiar la 12 saptamani (bazat pe perioada de incubatie a bolii si pe durata in care persoanele sunt contagioase). Comunitatile/judetele/regiunile pot fi immactate de o epidemie in mod simultan; Va fi nevoie de intarirea supravegherii simptomelor si a ratelor de infectie la nivel local; Pot fi implementate strategii de distantare sociala, inchiderea centrelor agglomerate si a altor locuri de intalnire, anularea evenimentelor publice; Populatia, personalul sanitar, institrutiile de raspuns, decidentii vor avea nevoie de update-uri ale situatiei epidemiei, actiunile necesare de efectuat la nivel local/judetean/regional si masuri pe care publicul le poate urma pentru a se proteja; 8

In functie de amploare DSP judetene vor avea autoritatea de a investiga/controla epidemia, dar pot cere asistenta regional/nationala daca situatia o impune. Epidemiile din mai mult de un judet vor fi coordinate la nivel national; Daca in cadrul efortului de a controla epidemia este nevoie de carantina, se vac ere asistenta din partea MAI/MAPN; Epidemii majore pot intrerupe serviciile publice esentiale si pot coplesi sistemul sanitar, de siguranta publica si alte resurse; Transmiterea bolii va determina un risc semnificativ de morbiditate; O epidemie poate aparea in orice moment pe parcursul anului; Persoanele vor avea o imunitate limitata sau absenta; Nu putem prevedea daca si cand o mutatie va produce un nou virus cu capacitate de transmitere interumana; Pandemia de gripa Susceptibilitatea la o pandemie de gripa va fi universala; Transmiterea eficienta si sustinuta interumana este un semn imminent de pandemie; Ratele de atac clinice vor fi de 30% sau mai mult in populatia generala. Ratele de boala vor fi cele mai mai in copii de varste scolare si vor descreste functie de varsta. Aproape 20% din adultii capabili de munca se vor imbolnavi. Unele personae vor fi infectate dar nu vor dezvolta simptome clinice. Persoanele asimptomatice sau cu simptome minime pot transmite infectia si pot dezvolta imunitate dupa infectie; 50% din persoanele bolnave se vor ingriji la domiciliu/ambulator. Avand in vedere dezvoltarea antiviralelor, proportia poate fi chiar mai mare; Severitatea nu poate fi prezisa, numarul spitalizarilor si al deceselor depinzand de virulenta virusului pandemic. Grupurile la risc pentru infectii severe si fatale nu pot fi prezise cu certitudine dar cel mai probabil vor include copiii, batranii, femeile gravide si persoanele cu afectiuni cornice pre-existente; Ratele de absenteism vor fi de asemenea dependente de severitatea pandemiei. Intr-o pandemie severa absenteismul din cauza bolii, ingrijirea unui membru al familiei sau frica de infectie poate ajunge la 40% in timpul saptamanilor de varf ale pandemiei. Masurile de sanatate publica aditionale (inchiderea scolilor, carantina la domiciliu) vor contribui la cresterea ratelor de absenteeism; Durata incubatiei pentru gripa este de circa doua zile; 9

Persoanele care se imbolnavesc pot transmite virusul incepand cu o zi inainte de aparitia simptomelor. Riscul transmiterii este mare in primele doua zile ale bolii. Pot aparea multiple valuri pandemice, fiecare cu o durata de 2-3 luni. In mod istoric, cele mai mari valuri s-au inregistrat toamna si iarna, dar sezonalitatea pandemiei nu poate fi prevazuta cu certitudine; O pandemie de gripa va cauza multiple focare epidemice pe toata suprafata Romaniei, limitand abilitatea de transfer a asistentei de la un judet la altul sau de la o regiune la alta; Un vaccin eficace impotriva virusului pandemic nu va fi dezvoltat inainte de 6-8 luni de la startul pandemiei; Pentru dezvoltarea imunitatii va fi necesara administrarea a doua dozede vaccine la distanta de 30 de zile; Odata ce vaccinul va fi dezvoltat, va mai dura cel putin sase luni pana ce se vor putea produce suficiente doze pentru intreaga populatie; O pandemie moderata sau severa va depasi capacitatea sistemului sanitar si a altor sisteme de suport; La nivel local vor lipsi resurse si servicii esentiale ceea ce va avea efect asupra necesitatilor de baza cum ar fi apa, alimente, transport 3. Definitii, termeni utilizati, acronime Hazard: proces sau fenomen periculos, substanţă, activitate umană sau situaţie care poate cauza pierderea de vieţi omeneşti, răni sau genera alt impact asupra sănătăţii, daune aduse proprietăţilor, pierderi ale mijloacelor de trai şi serviciilor, perturbări sociale şi economice sau daune asupra mediului. Hazardul poate fi clasificat, în funcţie de origine, în două tipuri: hazard natural (proces sau fenomen natural) şi hazard antropic (proces sau fenomen provocat de om). Risc: estimarea matematică a probabilităţii producerii de pierderi umane, daune materiale şi daune de mediu, daune sociale şi psihologice, pe o perioadă de referinţă, respectiv viitoare şi într-o zonă dată, pentru un anumit tip de eveniment de risc. Riscul este definit ca produs între probabilitatea de producere a dezastrului şi impactul acestuia. Impact: reprezintă efectele negative ale unui hazard, exprimate in termeni de impact asupra populaţiei,economic şi de mediu şi impact social şi psihologic. 10

Probabilitate: se referă la posibilitatea ca un hazard să se producă într-un orizont de timp pre-stabilit, luând în considerare informaţiile disponibile. Evaluarea riscurilor: procesul de identificare, analiză şi estimare a riscurilor, în vederea determinării acceptabilităţii riscului. Analiza riscului: procesul de înţelegere a naturii riscului şi determinare a nivelului de risc. Estimarea riscului: procesul de comparare a rezultatelor analizei de risc cu criteriile de risc, pentru a determina dacă riscul şi intensitatea sunt acceptabile sau tolerabile. Boala infectioasa: o boala cauzata de prezenta unor agenti cauzatori incluzand virusi, bacterii, fungi, paraziti sau alti microbi; Boala transmisibila: boala cauzata de un agent ce poate fi transmis de o persoana, animal sau obiect la alta persoana prin mijloace directe sau indirecte de transmitere, prin intermediul unei gazed intermendiare sau a unui vector, apa, aer sau aliment; Epidemie: apariţia într-o populaţie sau regiune bine determinată a unei îmbolnăviri sau a unor evenimente legate de starea de sănătate cu o amploare peste nivelul normal aşteptat a se produce Pandemie: apariţia unui număr foarte mare de îmbolnăviri (cu afectarea unor areale geografice foarte extinse (ţări. continente) Fatalitate: indicator care măsoară gravitatea bolii prin evoluţia cazurilor spre deces Mortalitate: indicator care măsoară frecvenţa deceselor Morbiditate: indicator care măsoară frecvenţa îmbolnãvirilor Rata de reproducere a cazurilor R0: numar de cazuri secundare de boala generate de un caz index într-o populație sanatoasa, in perioada infecțioasa ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control EU: European Union OMS: Organizatia Mondiala a Sanatatii INSP: Institutul National de Sanatate Publica CNSCBT: Centrul Naţional de Supraveghere şi Control a Bolilor Transmisibile SARI: Infecţii Respiratorii Acute Severe ILI: Influenza like-illness (cazuri clinice compatibile cu gripa) MERS-CoV: Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus AMR: Rezistenta antimicrobiana TB MDR: Tuberculoza multi-drog rezistenta 11

TB XDR: Tuberculoza cu rezistenta extinsa 4. Importanta si locul analizei de hazard in procesul de analiza a riscurilor Evaluarea hazardelor este esenţială şi reprezinta prima etapă de evaluare a riscurilor. Prin evaluarea pericolelor se obtin informatii privind intensitatile sau probabilitatile diferite ale hazardelor studiate, caracterizate prin gradul de severitate, durata, amploarea zonei de impact şi relatia dintre acestea. Această analiză de hazard poate: ajuta la stabilirea priorităţilor pentru planificarea, dezvoltarea capacitătilor de răspuns servi ca instrument în identificarea unor măsuri de diminuare a riscurilor; fi o unealtă în efectuarea unei analize bazate pe nevoi; servi la educarea publicului cu privire la riscuri şi vulnerabilităţi ajuta comunităţile sa faca judecăţi obiective cu privire la un risc acceptabil. 5. Aspecte metodologice privind procesul de analiza de hazard Analiza de hazard presupune 5 pasi: 1. Identificarea hazardului/ hazardelor. 2. Descrierea fiecarui tip de hazard. 3. Dezvoltarea unui profil al comunitatii. 4. Compararea si prioritizarea riscurilor. 5. Crearea si aplicarea scenariilor. Pasul 1: Identificarea hazardului/ hazardelor Primul pas al analizei este reprezentat de intocmirea unei liste cu hazarduri potentiale epidemiologic provocate de agenti biologici care pot aparea in cadrul comunitatii. Informatii despre hazarde pot fi obtinute din analizele existente si date istorice. De obicei lista este bazata pe date istorice despre evenimente din trecut. Pasul 2: Stabilirea profilului fiecarui tip de hazard Dezvoltarea unui profil pentru fiecare tip de hazard identificat in pasii anteriori. Fiecare profil include urmatoarele informatii despre hazard: 12

Frecventa aparitiei Magnitudinea si intensitatea posibila Localizare Extinderea spatiala probabila Durata Sezonalitatea Rata de reproducere sau transmisie secundara Disponibilitatea mijloacelor de avertizare Pasul 3: Dezvoltarea unui profil al comunitatii Combinarea informatiilor specifice de hazard colectate in timpul pasilor 1 si 2 cu informatii din sectorele de profil pentru a putea determina potentialele consecinte ale hazardului. Sectorializarea reprezinta împărţirea comunităţii în segmente de gestionat pentru a defini anumite tipuri de informaţii: profilele sectoriale includ următoarele date: Geografice caracteristici precum munti, rauri, terenuri salbatice, etc, care pot fi in relatie cu aparitia dezastrelor Proprietate - numere și caracteristici generale, cum ar fi utilizarea terenurilor, tipuri de construcţii, case construite, coduri de construcţie, instalaţiile facilitatilor esenţiale și pericolele potenţiale secundare Infrastructura utilitati, institutii sanitare si dotari la nivelul acestora, sistem de comunicaţii, principalele rute de transport, tec Date demografice - dimensiunea populaţiei, distribuţie și a densitate, populaţii speciale (de exemplu, structurile de îngrijire, cladirei de asistenta medicală, închisori) precum și populaţiile de animale. Agentiile de raspuns informatii despre localizarea, facilitatile, serviciile si resursele care sunt necesare pentru planificarea capacitatii de raspuns. Dezvoltarea profilului comunitatii prin combinarea fiecarui profil de sector cu informatia specifica de hazard gasita in profilurile de hazard. In cadrul general al analizei de risc, in continuarea analizei de hazard urmeaza 13

Pasul 4: Compararea si prioritizarea riscului După ce informaţiile privind pericolele și informaţiile comunitare au fost compilate, pasul următor este de a cuantifica riscul comunităţii, astfel încât sa se poate concentra asupra pericolelor care prezintă cel mai mare risc pentru comunitate. Riscul este impactul estimat ca l-ar avea un pericol asupra oamenilor, serviciilor, facilităţilor specifice și structurilor din comunitate. Pentru a cuantifica riscul este nevoie de: - Identificarea elementelor comunităţii (populaţii, instalaţii și echipamente), care sunt potenţial expuse riscului de la un anumit pericol. - Desemnarea unor criterii de severitate - Compilarea datelor de risc in profiluri de risc ale comunitatii Identificarea elementelor la risc In identificare si organizarea factorilor de risc in comunitatea, este util sa existe un instrument de lucru pentru a-l folosi pentru toate tipurile de hazard pentru obtinerea de informatii consistente si comparabile. Alocarea unor criterii de severitate Fiecarui tip de hazard ii este apoi alocat un criteriu de severitate, care va cuantifica, în măsura posibilului, prejudiciul care poate fi de așteptat în comunitate, ca urmare a acestui pericol. Acest criteriu cuantifică impactul preconizat al unui anumit pericol asupra oamenilor, facilităţilor esenţiale și a bunurilor. Adunarea datelor intr-un index de risc al comunitatii Prin interpretarea incrucisata a datelor din profilul de risc și a celor din profilul comunităţii poate fi generat un indice de risc pentru toate pericolele. Aceasta va include: Frecventa aparitiei Magnitudinea. Viteza de debut. Impactul la nivelul comunitatii Caracteristici speciale si consideratii de ordin organizational. Bazandu-se pe aceste criterii, o prioritizarea a riscului poate fi alocata fiecarui hazard. Priotitatile la risc pot fi descrise folosind criterii calitattive precum: inalt, mediu sau scazut. 14

Pasul 5: Dezvoltarea si aplicarea scenariilor Pasul final în procesul de analiză a riscurilor este identificarea celor mai grave cazuri, situatii, scenarii, care vor ajuta la identificarea planurilor specific de hazard si de alocare de resurse. De la avertizarea iniţială, în cazul în care este disponibila, se va descrie dezvoltarea unui pericol și impactul acestuia, precum si generarea de consecinţe specifice. Include: Impactul general asupra comunităţii. Impactul asupra anumitor sectoare. Consecinţe (decese, vătămare etc). Acţiunile și resursele necesare, inclusiv activităţi de atenuare. Această activitate ajută la recunoasterea ipotezelor de planificare, care ar trebui să fie utilizate în dezvoltarea de alternative de atenuare. 6. Identificarea hazardului 6.1. Forme clasice de manifestare populaţională: 6.1.1. forma sporadică (sporadicitatea) 6.1.2. forma endemică (endemia) 6.1.3. forma epidemică (epidemia) 6.1.4. forma pandemică (pandemia) 6.2. Forme particulare de manifestare: 6.2.1. sezonalitatea 6.2.2. periodicitatea 6.1. Forme clasice de manifestare populaţională: 6.1.1. Forma sporadică: număr redus de îmbolnăviri, cazuri fără legături epidemiologice între ele (fără filiaţie), cazurile intervin la intervale neregulate de timp Cauzele manifestării sporadice pentru bolile infecţioase: existenţa unei populaţii refractare la boală (rezistenţa naturală faţă de boală sau imunitate), aplicarea promptă și corectă a măsurilor de intervenţie (măsuri profilactice și de combatere) Boli transmisibile cu manifestare sporadică: boli pentru care receptivitatea naturală este redusă - tetanos. meningită meningococică, boli care apar accidental la om - rabie. bruceloză. Antrax, boli 15

aflate în faza de eliminare sau în curs de eradicare - tetanos la nou-născut. poliomielită. Difterie, boli pentru care există măsuri eficiente de profilaxie și combatere - febra tifoidă 6.1.2. Forma endemica (endemia):cantitativ nu diferă mult de forma sporadică, cuprinde număr mic sau relativ mic de cazuri; cazurile apar constant într-un anumit teritoriu sau la o anumită populaţie Cauzele manifestării endemice: existenţa unor surse de infecţie necunoscute (purtători nedepistaţi), agenţi patogeni cu agresivitate redusă. posibilităţi de transmitere limitate, măsuri epidemiologice cu eficienţă redusă Grade (nivele) de endemie: endemie scazută (hipoendemie ex: dizenterie, tuse convulsivă), endemie medie (mezoendemie ex: hepatita B în România), endemie înaltă (hiperendemie ex: hepatita B în ţări asiatice) Endemia se poate asocia cu alte forme de manifestare populaţională: forma endemo-sporadică (febra tifoidă) sau forma endemo-epidemică (dizenteria) 6.1.3. Forma epidemică (epidemia): - aspect cantitativ: apariţia unui număr de evenimente epidemiologice cu frecvenţă superioară celui așteptat, număr mare de îmbolnăviri. cu filiaţie epidemiologică. survenite într-o perioadă scurtă de timp, număr mare de îmbolnăviri cel puţin de 10 ori mai multe decât numărul așteptat - aspect calitativ:număr variabil, chiar mic de îmbolnăviri, dar o boală neobișnuită pentru locul. momentul sau populaţia respectivă,boală nouă, manifestări clinice neobișnuite/neîntâlnite anterior, agent etiologic nou, variante antigenice noi ale agenţilor etiologici cunoscuţi Boli infecţioase cu manifestare epidemică: gripa (modificări antigenice minore), pneumoniile cu Pneumocystis carini la persoanele infectate cu HIV în SUA la începutul epidemiei HIV SIDA, SARS, SARI, holera, boli cu evoluţie epidemică în trecut (ciuma. poliomielita. dizenteria. holera. malaria. etc.) Cauzele epidemiilor: receptivitate mare a populaţiei, populaţie receptivă numeroasă, contagiozitate mare, circulaţia intensă a unor tulpini agresive, apariţia de variante antigenice noi (mutante cu caracteristici mult diferite faţă de variantele anterioare), ignorarea măsurilor antiepidemice (imunizări. carantină. supraveghere epidemiologică. etc.), mijloace rapide de transport Clasificarea epidemiilor: I. după mecanismul de producere: epidemii din sursă comună, epidemii transmise în lanţ, epidemii cu transmitere combinată 16

II. după durata de evoluţie:epidemii de scurtă durată (TIA), epidemii de lungă durată (trenante), valuri epidemice - eventual cu periodicitate III. după căile și modalităţile de transmitere: hidrice, alimentare, aerogene, de contact, de coabitare, prin vectori 6.1.4. Forma pandemică (pandemia): număr foarte mare de îmbolnăviri (de peste 100 de ori mai multe cazuri faţă de numărul așteptat) cu afectarea unor areale geografice foarte extinse (ţări. continente) Cauzele manifestarii pandemice: receptivitate mare a populatiei, populatie receptiva numeroasa, contagiozitate mare, circulatia intensa a unor tulpini agresive, aparitia de variante antigenice noi (mutante cu caracteristici mult diferite de variantele anterioare), ignorarea masurilor antiepidemice (imunizari.carantina. supraveghere epidemiologica. etc.), mijloace rapide de transport Manifestare pandemică: gripa (modificări antigenice majore), infecţia HIV SIDA, boli cu evoluţie pandemică în trecut (variola. ciuma. poliomielita. etc.) 6.2. Forme particulare de manifestare populaţională: 6.2.1. sezonalitatea 6.2.2. periodicitatea 6.2.1. Sezonalitatea - creșterea semnificativă a incidenţei bolii în anumite perioade ale anului: sezonalitate de anotimp rece (boli cu poartă de intrare respiratorie) sau sezonalitate de anotimp cald (boli cu poartă de intrare digestivă) - condiţionată de: particularităţi ale agentului patogen, particularităţi ale vectorului specific, particularităţi ale organismului uman (scăderea rezistenţei la poarta de intrare. obiceiuri legate de sezon. etc.) 6.2.2.Periodicitatea: creșterea numărului de îmbolnăviri la intervale fixe de timp, datorată acumulării periodice a contingentului de persoane receptive (varicela, rujeola, scarlatina, rubeola,etc.), periodicităţii apariţiei variantelor genetice noi ale agentului patogen (gripa). 17

7. Contextului si cadrului/sistemului caruia i se aplica: 7.1. Profil de tara Sursa: Biroul OMS pentru România-actualizare 19/02/2016, Eurostat pentru speranţa de viaţă la naştere şi INSP-CNSCBT pentru acoperire vaccinală feb.2016 şi incidenţă boli transmisibile) 7.1.1. Indicatori economici: Indicatori ROMÂNIA Regiunea EU Uniunea Europeană Cheltuielile totale pentru sănătate (GDP %). estimate OMS 4.1 Cheltuielile pentru sănătate din sectorul public ca % din cheltuielile totale pentru sănătate 77.74 79.11 75.87 Venitul Naţional Brut per capita (US$ per capita) 8820 24377.4 37225.7 Produsul Intern Brut (PIB) per capita (US$) 9037.04 24077.1 32807.9 7.1.2. Indicatori demografici: Indicatori ROMÂNIA Regiunea EU Uniunea Europeană Total populaţie 18877974 Raport populaţie pe medii (rural/urban) 42.53% : 57.47% 29.77% : 70.33% 27.18% : 73.82% Creşterea naturală a populaţiei la 1000 locuitori 0-14 15.12 0-14 17.87 0-14 15.59 Distribuţia pe grupe de vârstă (%) 15-74 75+ 79.97 14.91 15-74 75+ 77.89 15.25 15-74 75+ 77.95 17.47 18

7.1.3. Starea de sănătate Indicatori (HFA) ROMÂNIA Regiunea Uniunea EU Europeană Speranţa de viaţă la naştere (Sursa: Eurostat) bărbaţi: 71.4 femei: 78.7 bărbaţi: 79.2 femei: 84.7 bărbaţi: 78.1 femei: 83.7 Numărul de născuţi vii la 1000 locuitori 9.4 12 10.27 Rata totală a fertilităţii. numărul mediu de copii la o femeie 1.3 1.74 1.54 Decese materne la 100000 născuţi vii 11.44 10.5 5.05 Probabilitatea de a deceda înaintea vârstei de 5 ani. la 1000 născuţi vii 11.74 8.8 4.8 Mortalitatea infantilă (la 1000 născuţi vii) 9.43 7.9 4 Vaccinări (sursa INSP-CNSCBT- februarie 2017 - estimare la 18 luni: % sugari vaccinaţi anti-difterie (3 doze) 89.1 95.78 97.73 % sugari vaccinaţi anti-tuse convulsivă (3 doze) 89.1 95.78 97.73 % sugari vaccinaţi anti-tetanus (3 doze) 89.1 95.78 97.73 Rata brută a mortalităţii la 1000 locuitori 11.72 10.49 9.77 Incidenţa poliomielitei la 100000 locuitori 0 Incidenţa hepatitei virale tip A la 100000 locuitori 31.34 10.02 2.79 (Sursa: INSP-CNSCBT, anul 2014) Incidenţa hepatitei virale tip B la 100000 locuitori 1.29 1.7 0.93 (Sursa: INSP-CNSCBT, anul 2014) Incidenţa tuberculozei la 100000 locuitori (Sursa: INSP-CNSCBT, anul 2014) 74.7 31.94 11.47 Numărul de cazuri noi de tuberculoză (Sursa: INSP-CNSCBT, anul 2014) 12572 Incidenţa sifilisului la 100000 locuitori (Sursa: INSP-CNSCBT, anul 2014) 7.08 11.3 3.7 19

Incidenţa SIDA la 100000 locuitori 1.37 1.27 0.8707 Numărul de cazuri noi de SIDA 293 Incidenţa infecţiei HIV la 100000 locuitori 2.29 12.07 5.82 Numărul de cazuri noi de infecţie HIV 489 Index de dezvoltare umană (HDI) 0.787 Procentul de persoane care fumează zilnic la vârsta de 15+ ani 27.7 27.17 23.92 Consumul de alcool pur, in litri, per capita, la vârsta de 15+ ani 9.1 9.82 10.04 Incidenţa cancerului la 100000 locuitori 274.02 419.17 543.7 Incidenţa tulburărilor mentale la 100000 locuitori 1402.18 481.51 7.1.4. Priorităţi în sănătate pentru perioada 2014-2020: Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin boli transmisibile, a impactului lor la nivel de individ şi societate: Întărirea capacitaţii sistemului naţional de supraveghere a bolilor transmisibile prioritare, de alertare rapidă şi răspuns coordonat Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva principalelor boli care pot fi prevenite prin vaccinare Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin TB şi menţinerea unor rate adecvate de depistare şi de succes terapeutic Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: HIV/SIDA şi asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: hepatite B şi C şi asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale 7.2. Determinantii sănătătii Includ: - mediul social şi economic; - mediul fizic; - caracteristicile şi comportamentele persoanei. 20

Venitul şi statusul social un venit mare şi un status social superior sunt legate de o stare de sănătate mai bună. Educaţia nivelurile scăzute ale educaţiei sunt legate de o stare de sănătate precară, mai mult stress şi scăderea încrederii în sine. Mediul fizic apă sigură, locuri de muncă sigure, locuinţe, comunităţi şi drumuri sigure, toate contribuie la o stare de sănătate bună. Reţele sociale de suport un suport mai mare din partea familiilor, prietenilor şi comunităţilor este legat de o sănătate mai bună. Cultura tradiţii şi obiceiuri şi credinţele familiei şi comunităţii afectează, de asemenea, starea de sănătate. Factorul genetic moştenirea genetică influenţează durata de viaţă, sănătatea ţi probabilitatea de apariţie a aunumitor boli. Comportamentele personale şi abilităţile alimentaţie echilibrată, viaţă activă, fumatul, consumul de alcool şi modul de gestionare a stressului, toate influenţează starea de sănătate. Servicii de sănătate accesarea şi utilizarea serviciilor preventive şi curative influnţează sănătatea. Sexul Bărbaţii şi femeile suferă de tipuri diferite de boli, la vârste diferite 7.3. Boli favorizate de principalii determinanti Exemple de determinanţi pentru care au fost documentate cele mai bune evidenţe şi bolile pe care le pot favoriza/determina sunt următoarele: Transportul poate favoriza apariţia de boli transmise prin vectori; Alimentele şi agricultura pot genera boli transmise prin alimente şi vectori; Locuinţele cele aglomerate favorizează apariţia bolilor cu transmitere respiratorie şi prin contact; Reziduurile boli cu transmitere fecal-orală sau prin contact; pot favoriza înmulţirea vectorilor; Energia întreruperile de curent pe perioade lungi de timp influenţează calitatea vaccinurilor şi a alimentelor depozitate; Industria instalaţii (turnuri de răcire etc.) care elimină germeni de tipul Legionella pneumophila ce produc îmbolnăviri cu transmitere respiratorie; ramuri industriale (pielărie) care favorizează transmiterea aeriană a unor spori (ex. Bacillus anthracis); Urbanizarea aglomeraţiile urbane favorizează apariţia bolilor cu transmitere respiratorie; 21

Apa calitatea necorespunzătoare a acesteia generează boli cu transmitere hidrică; Nutriţia starea de nutriţie influenţează capacitatea de formare a anticorpilor; Serviciile de sanatate pot genera infecţii nosocomiale. Exemple de determinanţi ai sănătăţii (Sursa: Eurostat 26.08.2015) Locuinţele - anul 2011: Tip locuinţă Populaţia Total locuinţe 20.121.641 Locuinte conventionale 20.115.837 Locuinte in comun 195.082 Locuinţe ne-convenţionale (inclusiv persoane fara adăpost) 5.804 Locuinţe ne-convenţionale (exclusiv persoane fara adăpost) 4.280 22

Lipsă adapost 1.524 Supra-aglomerarea- anul 2014: 52,3% Structura populaţiei dupa statusul activităţii curente-anul 2001: GEO/WSTATUS Populaţia Persoane active Persoane angajate Persoane neangajate Persoane inactive Romania 21.680.974 8.851.831 7.811.733 1.040.098 12.829.143 4,8 59,2 Apa pentru consum: date nedisponibile pentru România; Apa reziduală: - populaţia conectată la staţii de tratare a apei reziduale-anul 2014: 49,3% Educaţia-anul 2015, grupa de vârstă 15-64 ani: - învăţământ sub-primar, primar şi nivelurile 0-2 din învăţământul secundar: 29,4% 8. Epidemii in Romania date istorice 8.1.1. Rujeola Epidemia de rujeolă din anii 1997-1998: a atins un număr de aproximativ de 30.000 de cazuri și a afectat cu predilecţie copiii cu vârste cuprinse între 10-15 ani. Având în vedere evoluţia acestei epidemii, a devenit necesară organizarea unei campanii de vaccinare în masă. Aceasta a avut ca ţintă copii cu vârste cuprinse între 7-18 ani. În cursul acestei campanii au fost vaccinaţi peste 2 milioane de copii. Epidemia de rujeolă din anii 2004-2005: a atins un număr de aproximativ 5.000 de cazuri la nivel naţional, grupa de vârstă cea mai afectată fiind grupa sub 1 an, la care incidenţa a ajuns până la 554,57 de cazuri la 100.000, urmată de grupa 1-4 ani. În luna decembrie 2005, când atinge vârful epidemic, se decide intervenţia prin vaccinare. Rata de spitalizare a cazurilor confirmate cu rujeolă a fost de 82.7%, iar ponderea complicaţiilor de tip pneumonie a fost de 40%. Au fost înregistrate 13 decese. În unele judeţe transmiterea rujeolei a fost predominent nosocomială, în spitale cu profil de pediatrie, marea majoritate a cazurilor provenind din comunităţi greu accesibile în acordarea asistenţei medicale primare și cu spitalizare îndelungată. Epidemia de rujeolă din anii 2010-2012: a totalizat un număr de 12.427 cazuri, din care 3 cu deces. Cea mai afectată a fost grupa de vârstă sub 1 an, neeligibilă la vaccinarea antirujeolică 23

(incidenţa cazurilor la 100.000 atingând valoarea de 770,9), urmată de grupa de vârstă 1-4 ani (incidenţa = 333,2 cazuri la 100.000). Cea mai importantă măsură de intervenţie a constituit-o campania suplimentară de vaccinare cu RRO a copiilor nevaccinaţi sau incomplet vaccinaţi, cu vârste cuprinse între 7 luni și 7 ani; astfel, au fost vaccinaţi aproximativ 4.500 de copii. Cele mai multe complicaţii au fost de tip pneumonie (72.8%). 8.1.2. Rubeola Epidemia de rubeolă din anii 2002-2003: a avut un număr de peste 115.000 cazuri de rubeolă, primele fiind raportate din partea de est a ţării, în a doua jumatate din ultimul trimestru al anului 2002, cazuri care s-au răspândit în partea de sud și de vest a ţării, pâna în iulie 2013 fiind cuprinsă toata ţara. Cele mai crescute incidenţe au fost raportate la grupele de vâstă 5-9 ani (2574 %000) și 10-14 ani (2447 %000). Epidemia de rubeolă din anii 2011-2012: a atins un număr de aproximativ 25.000 cazuri de rubeolă, cea mai afectată fiind regiunea de sud-vest a ţării. Incidenţa cea mai crescută (1205,22 %000) a fost înregistrată la grupa de vârsta 15-19 ani. Un procent de 79.5% din totalul cazurilor au fost internate. Complicaţiile principale apărute au fost: artrita (în 49.7% cazuri) și reacţiile neurologice (5.7%). Nu a fost înregistrat niciun deces în rândul cazurilor confirmate cu rubeolă. 8.1.3. Holera Epidemia de holeră din anii 1831-1832: a fost cea mai mare epidemie de pe teritoriul ţării (principatele Moldovei și Ţării Romanești): 33.570 cazuri de îmbolnăviri, din care 20.218 decese. Impactul a fost extrem de puternic, revenind 1 bolnav la 45 locuitori. Epidemia de holeră din anii 1835-1837: la sfârșitul anului 1835 și în decursul anului următor, holera și-a făcut reapariţia în unele centre ale Transilvaniei și Banatului: nu există suficiente informaţii în arhivele naţionale, ci doar câteva studii care au relevat faptul că numărul de cazuri a fost de: 1.097 în Cluj (cu 217 decese), 1.028 decese în Timișoara, 2.415 cazuri în Sibiu (cu 872 decese). În vara anului 1837 epidemia s-a extins în Oltenia (243 cazuri din care 88 decedaţi) Epidemia de holera din anii 1875-1877: În anul 1875 epidemia s-a extins din porturile de la vărsarea Dunării către alte zone din ţară, semnalându-se în București, Craiova, dar și în orașe din Moldova. Au fost înregistrate 9.117 îmbolnăviri de holeră, cu 4.782 decese (letalitate de 52.4%); spre sfârșitul anului 1875 epidemia părea încheiată, apărând doar cateva cazuri izolate. În anul 1877, reizbucnirea epidemiei în 24

primavară, cu extindere în toată ţara; au fost înregistrate 57.088 cazuri de holeră, din care 24.034 soldate cu deces (letalitate de 42%) Epidemia de holeră din anii 1872-1873: ultima epidemie importantă din Europa Centrala și de Est, cu durata cea mai lungă și cu consecinţe demografice dintre cele mai grave, a cuprins și România. În anul 1872, importată în Europa pe uscat prin Rusia, holera progreseaza și, în ciuda carantinei impuse de Austro-Ungaria, va reuși să treacă Prutul, iar în perioada iulie-octombrie a cuprins localităţi din Moldova; a totalizat 931 cazuri, din care 323 au decedat (letalitate de 34%). În anul 1873, în primavară, holera s-a extins din Bulgaria în România, a cuprins toate judeţele de la Dunare și s-a extins rapid în toată ţara; epidemia s-a încheiat în luna noiembrie și a produs 18.000 îmbolnăviri, cu 3.200 decese (letalitate de 17%). Epidemia de holeră din anul 1911: numărul de cazuri înregistrat a fost de 193, cu 125 decese, din care în mediul rural 137 cazuri și 87 decese (letalitate de 73.2%) și în mediul urban 57 cazuri și 39 decese (letalitate de 78.4%). Epidemia de holeră din anul 1913: numărul de cazuri înregistrat a fost de 8.257, cu 4.527 decese (letalitate de 54.8%), din care în mediul rural 7.075 cazuri, cu 3.842 decese și în mediul urban 1.181 cazuri și 784 decese Evoluţia holerei între anii 1977-1995: an număr total din care cazuri simptomatice asimptomatice 1977 115 39 77 1981 777 503 243 1987 745 1990 347 1991 274 231 43 1992 2 1993 20 1994 128 79 49 1995 177 118 48 8.1.4. Ciuma 25

Epidemiile apar în secolele XVI-XIX cam la fiecare deceniu. La Braşov (1577) mor 7.000 de oameni, în 1585, în Moldova izbucneşte foametea asociată cu ciuma, iar peste trei ani apare o nouă epidemie devastatoare. În jurul anului 1784 încep să se ia cu adevărat măsuri de combatere a molimei. În perioada 1727-1747, ciuma se manifestă din nou în Asia Mică, Siria, Egipt, trece în Balcani, ţările române şi Ungaria. În 1738, sunt afectate 23 de districte din Ardeal şi mor 41.000 de oameni. În acelaşi an ciuma provoaca la Bucureşti 30.000 de decese. Cea mai cumplită epidemie de ciumă are loc în 1812-1813 în Muntenia când se estimează că au murit aproximativ 90.000 de oameni (după alte surse, 40.000), cel mai afectat fiind Bucureştiul. Pe la 1830, sunt înregistrate ultimele cazuri de ciumă în ţările române, iar spre 1850 boala dispare şi din Balcani. 8.1.5. Poliomielita Epidemia de poliomielită din anul 1927: a totalizat un număr de 2279 cazuri, din care 279 în București. A izbucnit în cartierele periferice și în comunele învecinate ale Bucureștiului, după care s-a extins în toată ţara. Cazurile cele mai numeroase au fost în perioada iunie-septembrie, epidemia luând sfarșit în decembrie. Mortalitatea a fost de 11.1%; într-un procent de 40% din cazuri s-a produs vindecarea completă după 4 luni de tratament. 8.1.6. Gripa Epidemia de gripă din anii 2009-2010 (în contextul pandemiei de gripă): Numărul de cazuri de îmbolnăvire prin gripă AH1N1pdm09 înregistrate în România a fost de 7008, din care 5810 confirmate cu laboratorul și 1198 confirmate pe criterii clinice și epidemiologice. Primele două cazuri au avut debutul în data de 24, respectiv 27/05/2009, iar ultimul caz, în 03/04/2010. Curba epidemică a avut o durată de 17 săptămâni, începând cu săptămâna 19-25/10/2009, până în săptămâna 8-14/02/2010. 26

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 18-24/05/09 25-31/05/09 1-7/06/09 8-14/06/09 15-21/06/09 22-28/06/09 29/06-05/07/09 6-12/07/09 13-19/07/09 20-26/07/09 27/07-02/08/09 3-9/08/09 10-16/08/09 17-23/08/09 24-30/08/09 31/08-06/09/09 7-13/09/09 14-20/09/09 21-27/09/09 28/09-04/10/09 5-11/10/09 12-18/10/09 19-25/10/09 26/10-01/11/09 2-8/11/09 9-15/11/09 16-22/11/09 23-29/11/09 30/11-06/12/09 7-13/12/09 14-20/12/09 21-27/12/09 28/12-03/01/10 4-10/01/10 11-17/01/10 18-24/01/10 25-31/01/10 1-7/02/10 8-14/02/10 15-21/02/10 22-28/02/10 1-7/03/10 8-14/03/10 Saptamana Numar cazuri Numar decese - Cazurile confirmate reprezentate în grafic înaintea debutului curbei epidemice reprezintă cazuri de import și cazuri secundare acestora, înregistrate la contacţi de familie sau alţi contacţi apropiaţi; - Vârful epidemic a fost înregistrat în săptămâna 23-29 noiembrie 2009; - Numărul maxim de decese (21) a fost înregistrat în săptămâna 28 decembrie 2009-3 ianuarie 2010, cu 5 săptămâni mai târziu faţă de vârful epidemic. Incidenţa la nivelul ţării a gripei cu virus A/H1N1 pandemic a fost de 32.7%000; aglomerări mai mari de cazuri au fost în municipiul București și în judeţele Botoșani și Dâmboviţa. Incidenţa specifică pe grupe de vârstă a avut valoarea cea mai mare la grupa de vârstă 5-14 ani, urmată de grupa de vârstă 15-29 ani; la grupa de vârstă 70 de ani și peste se observă efectul imunităţii reziduale, concretizat prin incidenţa specifică cea mai mică. Din numărul total de cazuri, 179 au fost înregistrate în rândul personalului medical și 359 la gravide. Rata de fatalitate a fost de 1.7% (122 decese, cele mai multe la grupa de vârstă 30-44 ani; 8.2% decese au fost înregistrate la gravide). Cea mai mare rată a fatalităţii s-a înregistrat la grupa de vârstă 30-44 ani. Distribuţia pe judeţe a deceselor înregistrate la cazuri confirmate de gripa cu virus A/H1N1 pandemic, România, 24 mai 2009-3 aprilie 2010 27

Rata fatalităţii, totală și specifică, pe grupe de vârstă, din total cazuri confirmate de gripa cu virus A/H1N1 pandemic, România, 24 mai 2009-3 aprilie 2010 (N=122) 8.1.7. Infectia cu virus West Nile Epidemia de febră West Nile din anul 1996: în anul 1996 au fost raportate peste 800 cazuri de boală neuroinvazivă; în perioada iulie - octombrie, s-au înregistrat în zona de sud a ţării (în București și în lunca Dunării), 352 cazuri de îmbolnăvire cu virusul West Nile, manifestate prin forme evolutive neurologice: 44% au fost meningoencefalite, 40% meningite și 17% encefalite. Rata de fatalitate a fost de 4.3%, toate cele 17 decese înregistrându-se la pacienţi cu vârsta peste 50 ani. În octombrie 1997, au fost realizate în București dar și în zonele rurale adiacente, anchete epidemiologice, entomologice, ornitologice şi de mediu, demonstrând că ţântarii din genul Culex P. 28

pipiens au fost unicii vectori ai epidemiei, fapt confirmat și de izolarea ulterioară a virusului West Nile, serotipul RO97-50. 9. Descrierea epidemiilor actuale si mod de manifestare 9.1. Infecţii respiratorii acute (ARI), gripa și cazuri compatibile cu gripa (ILI) Supravegherea acestor afecţiuni se realizează la nivelul întregii ţări în timpul sezonului rece (săptămâna 40 - săptămâna 20 a anului următor), dar și în perioada verii, prin intermediul sistemului de supraveghere sentinelă, cu scopul de a monitoriza morbiditatea prin gripa și circulaţia virusurilor gripale.în ultimele 8 sezoane, trendul ratelor de ILI și ARI, precum și numărul cazurilor de gripă a fost asemănător, cu excepţia perioadei mai 2009 - mai 2010, când acestea au fost mult crescute, în contextul internaţional al pandemiei de gripă cu virus gripal AH1N1pdm09. În ultimele 5 sezoane de gripă a fost înregistrată în România o circulaţie a virusurilor gripale asemănătoare cu cea înregistrată în Europa: Sezon 2010-2011: AH3, AH1, B - predominant A (51%) Sezon 2011-2012: AH3, B predominant A (98%) Sezon 2012-2013: B, AH1, AH3 - predominant B (54%) Sezon 2013-2014: AH3, AH1, B - predominant A (97%) Sezon 2014-2015: AH3, AH1, B circulatie egala A si B 29

Sezon 2010-2011 Sezon 2011-2012 Sezon 2012-2013 Sezon 2013-2014 Sezon 2014-2015 cazuri clinice compatibile cu gripa (ILI) cazuri de gripă confirmate cu laboratorul sezon 2010-2011 7474 827 sezon 2011-2012 2225 235 sezon 2012-2013 3039 732 sezon 2013-2014 1294 397 sezon 2014-2015 4511 938 din care 413 virus AH1 4 virus AH3 410 virus B 230 virus AH3 5 virus B 277 virus AH1 20 virus AH3 345 virus B 117 virus AH1 274 virus AH3 17 virus B 130 virus AH1 233 virus AH3 529 virus B 44 nesubtipate 2 coinfecţii AH3 și B 30

În ultimele 5 sezoane ponderea internărilor cazurilor compatibile cu gripa (ILI) a variat între 25% - 47%. sezon 2010-2011 sezon 2011-2012 sezon 2012-2013 sezon 2013-2014 sezon 2014-2015 25% 17 % 42% 47% 38% 9.2. SARI (Infecţii Respiratorii Acute Severe) Sistemul de supraveghere de tip sentinelă pentru Infecţii Respiratorii Acute Severe (SARI) a fost implementat în timpul pandemiei (2009-2010). Nu a existat nicio măsură a severităţii până atunci. Supravegherea SARI a continuat în cele 5 sezoane post-pandemice. Numarul de cazuri de SARI indiferent de etiologie a variat în cursul pandemiei şi al celor 5 sezoane analizate astfel: 214. 438. 347. 428. 230. 392. Rata pozitivităţii la cazurile de SARI a fost următoarea: Evoluţia săptămânală a numarului de cazuri de SARI şi a etiologiilor detectate în ultimele 4 sezoane se pot observa în graficul de mai jos: Se observă că primul sezon post-pandemic. 2010-2011. a fost dominat de virusul gripal A(H1)pdm09. în egală măsură cu B. sezonul 2011-2012 de virusul gripal A(H3). după care. în 31

sezonul următor a revenit ca virus dominant virusul gripal A(H1)pdm09. În sezonul 2013-2014 s-a înregistrat o uşoară dominare a virusului gripal A(H3) faţă de A(H1)pdm09. iar în ultimul sezon analizat virusul gripal tip B a fost cel dominant. În tabelul de mai jos se pot observa diferenţele între numărul de cazuri şi rata pozitivităţii pentru virus gripal: Acest sistem de supraveghere a furnizat informaţie valoroasă privind factorii de risc. Un exemplu pentru cazurile de SARI confirmate cu virus gripal pandemic. în perioada 2009-2010/2014-2015 este prezentat mai jos: Factori de risc semnificativi statistic la cazurile de SARI confirmate cu A(H1)pdm09 (95%CI) în perioada 2009-2010/2014-2015 (1714 cazuri investigate cu laboratorul; 301 confirmate) 32

Aceste evidenţe furnizate de propriul sistem de supraveghere SARI întăresc recomandările OMS privind vaccinarea grupelor la risc. 9.3. West Nile Evoluţia infecţiei cu virus West Nile, pe teritoriul României, 1996 2015 Dupa epidemia de febră West Nile din anul 1996 cand au fost raportate peste 800 cazuri de boală neuroinvazivă si au fost confirmate cu laboratorul 352 cazuri, în perioada 1997 2009 s-au înregistrat doar cazuri sporadice. În anul 2010, numărul cazurilor confirmate de infecţie cu virusul West Nile, a fost de 57 cazuri confirmate, în perioada iulie-octombrie 2010, în judeţe din zona centrală și de nord a ţării. 9.4. Rujeola Rujeola este o boală transmisibilă cu mare contagiozitate care necesită menţinerea unor nivele de acoperire vaccinală foarte mare (peste 95%). Cu toate acestea, este recunoscută în literatura de specialitate continuarea evolutţei epidemice a bolii chiar în condiţiile unei acoperiri vaccinale înalte, epidemiile fiind caracterizate printr-o perioadă interepidemică mai mare și intensitate mai scăzută. Până în anul 1979, cand vaccinarea antirujeolică a fost introdusă în programul naţional de imunizare, rujeola evolua în România endemo-epidemic, fiind înregistrate anual zeci de mii de cazuri. Odată cu introducerea primei doze de vaccin, la vârsta de 9-11 luni, s-a observat o descreștere importantă a numărului de cazuri înregistrate anual, începând cu anii 80. Chiar după introducerea vaccinării au aparut vârfuri epidemice astfel: în anul 1982, 1987, 1993, observându-se în același timp o mărire a perioadelor inter-epidemice. În cursul anului 1994 a fost introdusă în 33

calendarul de vaccinări cea de-a doua doză de vaccin rujeolic la vârsta de 7-7 ani (elevii din clasele a-i-a). Evoluţia rujeolei pe teritoriul României, 1970-2015 9.5. Hepatite virale Hepatita virală tip A În anul 2014 s-au înregistrat 6.667 cazuri hepatită virală tip A, incidenţa la nivel national fiind de 31.34%000 locuitori, cu 154,7% mai mare decat in anul 2013. Incidenţa este în creştere începând din anul 2012. 34

Ordinea descrescatoare a primelor 3 grupe de vârstă din punct de vedere al incidenţei a fost următoarea: 5-9 ani (196,4%000), 10-14 ani (134,5%000) şi 0-4 ani (93,3%000). În anul 2015 au fost înregistrate 91 focare de hepatita virala acuta tip A, cu un numar total de 1815 cazuri, din care 1463 de cazurila grupa de varsta de 0-14 ani. Dintre cele 91 de focare, 23 au fost familiale si 68 de colectivitate. Hepatitele virale tip B şi C Metodologia de supraveghere a hepatitelor virale tip B şi C a fost introdusă în anul 2012. Evoluţia incidenţei hepatitelor virale tip B şi C, în România, în perioada 2006-2015, este prezentată în graficul de mai jos. Se observă un trend descendent pentru incidenţa raportată a hepatitei virale tip B, în paralel cu variatţi minore, de la un an la altul, pentru hepatita virală tip C. Şi in anul 2015, cele mai multe cazuri de hepatită virală acută tip B (26%) au fost înregistrate la grupa de vârstă 25-34 ani. Ratele maxime de incidenţâ specifică s-au înregistrat la această grupă de vârstă la sexul masculin (2,5%000), respectiv la 35-44 ani la cel feminin (1,7%000) La aproape toate grupele de vârstă, cu exceptia celei de 0-4 ani, ratele de incidenţâ au fost mai mari la sexul masculin. 35

Valorile maxime ale ratei incidenţei pentru stadiul acut s-au înregistrat la adulţii tineri (grupa de vârstă 25-34 ani, urmată de 35-44 ani), în timp ce pentrul stadiul cronic, numărul de cazuri este mult prea mic pentru o comparaţie relevantă. Categoriile de transmitere posibile pentru hepatita virală acută tip B, menţionate cu frecvenţa cea mai mare, au fost cea heterosexuală (20,8%), urmată de cea nosocomială (12,8%). În ceea ce priveşte posibila transmitere nosocomială la cazurile de hepatită virală acută tip B, manevrele stomatologice au fost menţionate şi în anul 2015 cu frecvenţa cea mai ridicata (6,2%), valoare comparabila cu cea din anul 2014 (5,6%). S-au înregistrat 5 decese prin hepatită virală acută tip B (rata de fatalitate 2,4%). Referitor la hepatita virală acută tip C, în anul 2015 ratele maxime de incidenţă s-au înregistrat la grupa de vârstă 55-64 ani pentru sexul feminin (0,69%000), respectiv la 45-54 ani pentru cel masculin (0,53%000). Categoria de transmitere posibila, menţionată cu frecvenţa cea mai mare, a fost cea nosocomială (50%). 9.6. Tuberculoza În anul 2015 incidenţa globală a tuberculozei a fost de 71,7%000, în scădere faţă de anul 2014 (74,7%000). (Sursa: INP Marius Nasta -mai 2016). Judeţele care s-au abătut cu peste o deviaţie standard faţă de medie au fost Olt, Dolj, Teleorman, Bacău, Mehedinți, Galați şi Giurgiu. Incidenţa cazurilor noi a fost de 60,4%000, de asemenea în scădere faţă de anul precedent (62,9%000). Au depăşit media cu peste o deviaţie standard judeţele Dolj, Olt, Teleorman, Bacău, Giurgiu, Galați, Mehedinți, Vaslui, Tulcea. Incidenţa recidivelor a scăzut uşor, de la 11,9 la 11,3 %000. Judeţul Olt a depăşit media cu peste doua deviaţii standard, iar judeţele Dolj, Mehedinți, Neamț, Arad, Galați, Teleorman şi Botoșani, cu peste o deviaţie standard. Numărul total de cazuri de tubercuoza multi-drog rezistenta (MDR-TB) în anul 2015 a fost de 490, la valoare foarte apropiata de anul anterior (486). Au fost înregistrate 128 cazuri noi, faţă de 126 în anul precedent. Numărul total de cazuri de tuberculoza cu rezstenta extinsa (XDR-TB) în anul 2015 a fost de 58, faţa de 40 în anul 2014. 36

10. Pandemii semnificative la nivel global 10.1. Faze pandemice Fazele pandemiei de gripă reflectă evaluarea de risc a OMS la nivel global. în ceea ce priveşte fiecare virus gripal cu potential pandemic care infectează oamenii. Aceste evaluări sunt realizate iniţial atunci când astfel de virusuri sunt identificate şi sunt actualizate ulterior. în funcţie de evoluţia datelor virologice. epidemiologice şi clinice. Aceste faze oferă o imagine globală a evoluţiei situaţiei. Fazele OMS pentru pandemia de gripă sunt: 10.1.1. faza inter-pandemică 10.1.2. faza de alertă 10.1.3. faza pandemică 10.1.4. faza de tranziţie Aceste faze se corelează cu răspândirea unui nou subtip de virus gripal. ţinând cont de evoluţia acesteia în întreaga lume. Pe masură ce virusurile pandemice apar. tările şi regiunile se confruntă cu riscuri diferite. la momente diferite. Din acest motiv. toate statele trebuie să-şi dezvolte propriile evaluări de risc la nivel naţional. pe baza circumstanţelor locale. luând în considerare informaţiile furnizate de evaluările la nivel mondial realizate de OMS. Deciziile luate de catre ţări în ceea ce priveşte gestionarea riscurilor ar trebui sa fie inspirate din evaluările de risc la nivel mondial. dar bazate pe evaluarea de risc locală. Abordarea bazata pe risc pentru fazele de pandemie de gripă are un caracter de continuum. evidenţiind. de asemenea. fazele în contextul pregătirii. raspunsului şi al recuperării. ca parte a unei abordari a gestionării tuturor riscurilor cu caracter de urgenţă. Fazele globale vor fi utilizate de către OMS pentru a comunica situaţia globala. Ele vor fi incluse in comunicatele transmise de Punctele Focale Naţionale pentru RSI (2005). în ştirile transmise despre izbucniri de boală şi în diverse alte căi de comunicare publice şi mass-media. inclusiv prin intermediul canalelor media sociale. 37

10.1.1. Faza inter-pandemică: Aceasta este perioada dintre pandemiile de gripă. 10.1.2. Faza de alertă: Aceasta este faza în care gripa determinată de un nou subtip a fost identificată la om. O vigilenţă sporită şi o evaluare atentă a riscului la nivel local. naţional şi global. sunt caracteristice acestei faze. Daca evaluările de risc indică faptul că noul virus nu devine tulpină pandemică. se poate produce o descaladare a activităţilor. spre nivelul celor din faza interpandemică. 10.1.3. Faza de pandemie: Aceasta este perioada de răspândire globală a gripei umane cauzate de un nou subtip. Trecerea între faza inter-pandemică. de alertă si pandemică poate fi una rapidă sau treptată. dupa cum indică evaluarea riscului global. în principal pe baza datelor virologice. epidemiologice şi clinice. 10.1.4. Faza de tranziţie: Pe măsură ce riscul global evaluat se reduce. acţiunile la nivel mondial pot descalada. Reducerea activităţilor de răspuns sau deplasarea către acţiuni de recuperare de către ţări pot fi potrivite. în funcţie de propria evaluare de risc. Fazele globale şi aplicarea acestora în managementul riscului sunt diferite de declararea unei Urgenţe de Sănătate Publică de Importanţă Internaţională (PHEIC-engl./USPII-rom.) în cadrul RSI (2005) şi de declararea unei pandemii. Acestea sunt bazate pe evaluări specifice şi pot fi utilizate pentru comunicarea nevoii de acţiune globală comună sau pe reglementările organismelor şi / sau acordurile legale sau contractuale. 10.2. Pandemii inregistrate pana in present Boala (Agent) Zona afectata / descriere An necunoscut In timpul războiului peloponezian dintre Atena și Sparta, istoricul grec Tucidide a descris o mare epidemie, care a ucis peste 30000 de cetăţeni din Atena (între unu și până la două treimi din totalul populaţiei din Atena a murit). Tucidide a descris boala ca atare, cu manifestările sale fizice, dar până în prezent, boala care a decimat Atena antică nu a fost încă identificată. 430 î.hr. 38

10.2.1. Ciuma (Yersinia Pestis) - Ciuma Antoniana: medicul grec Galen a descris o pandemie, care a fost adusă la Roma de soldaţii care se îintorceau din Mesopotamia. Boala a fost numită după Marcus Aurelius Antoninus, unul dintre cei doi împărati romani care au murit din cauza ei. La amploarea pe care a avut-o, boala a ucis aproximativ 5000 de oameni pe zi, la Roma, iar până la sfârșit, aproximativ 15 ani mai târziu, un total de 5 milioane de oameni au murit. - Boala, numită Ciuma lui Iustinian, după împăratul domnitor Iustinian I, a ucis 10000 de oameni din Constantinopol, în fiecare zi. Până la sfârșitul anului, aproape jumătate din locuitorii orașului au murit. Boala a fost, de fapt, ciuma bubonică, cauzată de bacteria Yersinia pestis, iar acest focar a reprezentat prima pandemie cunoscută de ciumă din istoria omenirii. - Moartea Neagra din secolul XIV. Se pare că boala a fost originară din China, în 1334 și s-a răspândit de a lungul marilor rute comerciale la Constantinopol și apoi în Europa, unde a decimat aproximativ 70% din populaţie. Fatalitatea a fost de peste 25 de milioane de oameni sau de o pătrime din întreaga populaţie. Apariţia din Asia - Se pare că ciuma a apărut pentru prima oară în 1330, în Asia Centrală. A făcut ravagii în China de Est și India, s-a extins spre vest prin Orientul Mijlociu și Africa de Nord, ajungând în Europa. În 1347, ciuma ajunsese deja în porturile Constantinopole și Trebizonda. Sosirea în Europa - Primele semnalări despre apariţia ciumei negre în Europa datează din 1347. În octombrie în acel an s- au întors 12 corăbii italiene pe Marea Neagră, debarcând în portul sicilian Messina. Echipajul și călătorii au ajuns slăbiţi, unii dintre ei morţi, alţii pe moarte. Martorii oculari 175 541-542 Sec. XIV 39

nu-și puteau explica motivul. Pe vase, pe lângă oameni, mai erau și șobolani, ca de altfel pe orice alt vas. Când vapoarele au ajuns la destinaţie, șobolanii călători s-au împrăștiat printre șobolanii de pe uscat pe care i-au infestat cu puricii purtători de bacteria răspunzătoare de boală. Puricii ce se hrăneau cu sângele șobolanilor le-au transmis ciuma. Orașele portuare europene, murdare și aglomerate, asigurau un mediu de viaţă propice pentru șobolani și purici. Când șobolanii au început să moară din cauza bolii, puricii au căutat altă sursă de sânge, în cazul acesta - oamenii. Astfel, puricii infectaţi cu bacteria cauzatoare de ciumă prin intermediul șobolanilor, au cauzat moartea a milioane de oameni. Orientul Mijlociu - Ciuma a lovit și diverse ţări din Orientul Mijlociu, conducând la depopulări considerabile și la schimbări ale structurilor economice și sociale. În timp ce s- a răspândit spre Europa de Vest, boala a intrat în Orientul Mijlociu din sudul Rusiei. În toamna lui 1347, ciuma ajunsese în Alexandria, în Egipt, probabil prin intermediul vaselor care călătoreau la Constantinopol. În 1348, ciuma s- a deplasat înspre est, în Gaza, și spre nord de-a lungul coastei estice a Mediteranei, în Liban, Siria și Palestina, lovind orașele Ashkelon, Accra, Ierusalim, Sidon, Damasc, Homs și Alep. În 1348 49, boala s-a răspândit până în Antiohia. Locuitorii orașului s-au refugiat spre nord, mulţi dintre ei murind în timpul călătoriei, dar infecţia se împrăștiase deja în Asia Mică. Mecca a fost infectată în 1349. În același an, și în orașul Mosul a avut loc o epidemie masivă, iar Bagdadul a suferit o a doua izbucnire a bolii. În 1351 a fost lovit și Yemenul. Aceasta a coincis cu întoarcerea Regelui Mujahid al Yemenului din captivitatea 40

10.2.2. Tifosul (Rickettsia prowazeki) 10.2.3. Holera (Vibrio cholerae) din Cairo. Este posibil ca grupul său să fi adus boala din Egipt. - a reapărut în Asia și doar în India a făcut 7 000 000 de victime; tot aici, în 1995, a cauzat pierderea multor vieţi omenești. - În războiul de 30 de ani (1718 1748), campania lui Napoleon în Rusia (1812) şi Războiul Crimeei (1853 1857), boala a făcut ravagii printre soldaţi. În timpul Războiului de Independenţă (1877 1878), armatele române au fost afectate de tifos, însă epidemia a făcut multe victime printre trupele ruse dislocate la sud de Dunăre. Boala va rămâne cantonată în Balcani, în Serbia înregistrându se 100000 de morţi. - Tifosul exantematic este responsabil de cea mai mare catastrofă epidemică din România. În Primul Război Mondial, la sfârşitul anului 1917, armata română este nevoită să se retragă în Moldova (cu 20000 de răniţi şi bolnavi), fiind urmată de 1.5 milioane de refugiaţi. Lipsa locuinţelor, a hranei, a medicamentelor şi a apei potabile, favorizează declanşarea epidemiei de tifos şi a febrei recurente. Mărturiile timpului vorbesc de 300000 de morţi, dintre care 250 de medici şi 1000 de sanitari - Prima pandemie de holeră (1817 1824), cunoscută și ca prima pandemie asiatică de holeră sau holera asiatică, a debutat langă Calcuta și s-a răspândit prin sud-estul Asiei către Orientul Mijlociu, Africa de Est și coasta mediteraneană. Sute de mii de oameni au murit ca urmare a acestei epidemii, inclusiv numeroși soldaţi britanici. Aceasta a fost prima epidemie care a străbatut Asia și Europa în secolele XIX si XX; a afectat aproape fiecare ţară din Asia. Numărul total al morţilor rămane necunoscut. În 1824, sfârșitul secolului XIX 1718 1748 1812 1853 1857 1877 1878 1917 1817-1823 41

transmiterea bolii a luat sfârșit, lucru pus în legătură cu iarna foarte geroasă dintre 1823-1824, ceea ce ar fi dus la distrugerea bacteriei. - A doua pandemie de holeră a debutat în India și a ajuns în Rusia până în 1830, înainte de a evolua spre Finlanda și Polonia. În Anglia a debutat, în luna octombrie 1831, o epidemie care a durat 2 ani și care a cauzat 22000 de morţi. Imigranţii irlandezi au dus boala din Europa în America de Nord. La sosirea lor, în vara lui 1832, 1220 de persoane au decedat în Montreal și 1000 în Quebec. Boala a patruns în SUA prin Detroit și Michigan, apoi în 1833 a ajuns în America Latină. Un alt focar în Anglia și regatul Wales a început în 1848, cu 52000 de decese în 2 ani. - A treia pandemie de holeră, considerată cea cu cele mai multe decese, a debutat tot în India, și apoi a devastat zone întregi din Asia, Europa, America de Nord și Africa. În 1854, 23000 de persoane au decedat doar în Anglia. În același an, medicul britanic John Snow, a identificat apa contaminată ca fiind sursa transmiterii bolii, fiind un deschizator de drumuri în implementarea măsurilor de control al bolii. Snow a pus pe hartă cazurile de holeră din cartierul englez Soho, și a depistat astfel sursa, și anume, o pompă de apă. După ce a convins oficialităţile să îndepărteze mânerul respectivei pompe, numărul cazurilor de holeră a scăzut. - A patra pandemie de holeră a început în regiunea Bengal, de unde, pelegrinii indieni musulmani care vizitau Mecca, au răspândit boala în Orientul Mijlociu. De aici s-a transmis în Europa, Africa și America de Nord. Victime au fost între 30 și 90000 de pelerini. În anul 1877 holera a facut 90000 de victime în Rusia. 1829-1849 1852-1859 1873-1879 42

- A cincea pandemie de holeră a început tot în regiunea Bengal, de unde s-a extins în Asia, Africa, America de Sud și părţi din Franta și Germania. În intervalul 1893-1894 holera a facut 200000 de victime în Rusia, iar în Japonia, între 1887-1889, 90000 de victime. Măsurile de carantina bazate pe descoperirile lui John Snow au ţinut holera la distanţă de Marea Britanie și Statele Unite. În 1892, Waldemar Haffkine, un bacteriolog de origine ucrainiană care a lucrat majoritatea timpului în India, a dezvoltat un vaccin pentru holeră. - La limita dintre secole, a șasea pandemie de holeră a luat 800.000 de vieţi în India, înainte de a se extinde în Orientul Mijlociu, Africa de Nord, Rusia și părţi din Europa. Până în 1923, holera a disparut din marea parte a lumii, deși multe cazuri apar încă în India. - Diferit de restul pandemiilor, a șaptea epidemie de holeră a pornit din Indonezia. A străbătut Orientul Mijlociu și Asia, ajungând în Africa în 1971. În 1973 pandemia a ajuns în Italia. Au fost focare mici cu aceeasi tulpină El Tor în Japonia și în Pacificul de Sud, târziu în aceeași decadă. În 1991, la 100 de ani după ce holera a disparut din America de Sud, a evoluat un focar în Peru, care s-a extins pe continent, făcând 10000 de victime. Un focar în rândul taberelor de refugiaţi din Rwanda în Republica Democrată Congo, a ucis 10000 de persoane în anul 1994. La sfârșitul anului 2008, în Zimbabwe, a evoluat un focar cu 12000 de cazuri de holeră din care 500 de decese. În octombrie 2010, cel puţin 250 de persoane din Haiti au murit, ca urmare a focarului de holeră care a debutat la 10 luni după cutremurul devastator care a ucis peste 150000 de persoane. 1881-1897 1899-1923 1971 pana in prezent 43

Descoperirea unei noi specii de bacterii (O139) în Bangladesh, în 1992, bacterie depistată de atunci în 11 ţări, a ridicat posibilitatea apariţiei unei a opta pandemii. 10.2.4. Gripa (Virus gripal) - În martie 1918, pe parcursul ultimelor luni ale Primului Război Mondial, a fost identificat un virus extrem de virulent, mortal, în rândul bazelor militare ale SUA din Kansas. În numai 7 luni, gripa devenise o problemă la nivel mondial, ajungând pe toate continentele. Cînd pandemia a luat sfarșit, mai bine de un miliard de oameni (jumătate din populaţia lumii) se îmbolnăvise. De asemenea, aceasta a fost cea mai letală pandemie din istoria omenirii, ucigând între 20 și 100 milioane de locuitori, mai mulţi decât cei care au murit propriu zis în timpul razboiului. Spre deosebire de pandemii anterioare și de focarele de gripă sezonieră, pandemia de gripă din 1918 s-a caracterizat prin rată de mortalitate ridicată în rândul adulţilor sănătoși. De fapt, ratele îmbolnăvirilor și mortalităţii au fost mai mari în rândul adulţilor cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani. Cauzele acestui fenomen rămân necunoscute. - În luna februarie 1957, un nou virus gripal a fost identificat în Orientul Îndepărtat. Persoanele sub 75 de ani aveau imunitatea scazută pentru aceasta, astfel încât oficialităţile au prezis o pandemie. Pentru a se pregăti, oficiali din domeniul sănătăţii au monitorizat îndeaproape focarele de gripă. Producţia de vaccin a început la sfârșitul lunii mai 1957 și a fost disponibil în cantităţi limitate începând cu luna august 1957. În vara anului 1957, virusul a ajuns în Statele Unite, epidemia debutând discret, cu o serie de focare mici. Cele mai multe decese datorate gripei și pneumoniei au avut loc în perioada septembrie 1957- martie 1918-1919 1957-1958 44

1958. Deși pandemia din 1957 nu a fost la fel de devastatoare ca pandemia din 1918, aproximativ 2 milioane de oameni au murit la nivel mondial, din care 79800 de persoane din Statele Unite, cu cele mai mari rate de deces la vârstnici. - La începutul anului 1978, un nou virus gripal a fost detectat în Hong Kong. Primele cazuri din Statele Unite au fost detectate încă din septembrie 1978. Boala nu s-a extins în Statele Unite, până în decembrie 1978. Decesele cauzate de acest virus au atins punctul culminant în decembrie 1978 și ianuarie 1979. Cei cu vârsta de peste 75 de ani au avut risc mai mare de deces. Numărul de decese în perioada septembrie 1978 și martie 1979 a fost de 33800, ceea ce o face cea mai ușoară pandemie de gripa din secolul XX. Același virus a revenit în 1980 și 1982. - Gripa de tip A(H1N1) a izbucnit în Mexic în luna aprilie 2009 și a evoluat ca o pandemie, raspândindu-se în întreaga lume. Deși a fost o boală gripală ușoară și cu mortalitate relativ scăzută, de la declanșarea sa în aprilie 2009 și până în august 2010, pandemia a provocat aproximativ 18.500 de decese în lume. De regulă, sezonul gripal începe toamna și se încheie primavara. Pandemia de gripă din 2009 s-a declanșat, conform comunicatului mexican către OMS, la 18 martie. Vectorul de răspândire principal al virusului a fost omul, nu animalele sau păsările. Răspândirea virusului a fost favorizată de circulaţia mare a persoanelor la nivel planetar, în particular cu avionul (turism, călătorii de afaceri etc.). În afară de vehicularea rapidă a purtătorilor de virus la mari distanţe, în avioane aerul este reciclat, climatizat și păstrat la condiţiile normale de presiune, fiind filtrat de particule 1978-1979 2009-2010 45

supra-micronice, filtrare care este ineficientă pentru o parte dintre microbi și pentru toate virusurile. Aceste condiţii înlesnesc transmiterea de virusuri de la un pasager purtător, la mai mulţi călători, multiplicând astfel sursele de infecţie până la destinaţie. Grupa uzuală de risc la gripele obisnuite, în funcţie de vârstă, cuprinde grupele extreme: copiii mici și populaţia în vârstă de peste 70 de ani. Această pandemie a afectat cu predilecţie populaţia de sub 40 de ani. Stările asociate, care induc un risc crescut faţă de boală și complicaţii (inclusiv deces), includ: sarcina și lăuzia, obezitatea, boli metabolice (diabet zaharat, sindrom metabolic, etc.), boli ale sistemului imunitar și alte boli cronice (respiratorii, cardiace etc.). Un total de 74 de ţări au fost afectate de pandemie. Până în noiembrie 2009, 48 de state au raportat cazuri de H1N1, mai ales în rândul tinerilor. În aceeași lună, peste 71 de milioane de doze de vaccin au fost gata. 80 de milioane de persoane au fost vaccinate împotriva H1N1, ceea ce a minimalizat impactul bolii. CDC estimează că 43 până la 89 de milioane de oameni au avut H1N1 în perioada aprilie 2009 - aprilie 2010. Aceștia estimează între 8870 și 18300 de decese legate de H1N1. 10.3. Posibile viitoare pandemii Orice boală are potenţialul de a deveni o pandemie în cazul în care tratamentul este întârziat și este transferată din regiunea geografică gazdă în alte zone. Febra hemoragică Ebola, HIV/SIDA, Gripa, tuberculoza și sindromul respirator acut sever (SARS) reprezintă, de asemenea, boli cu potenţial generator de pandemii. Provocări: O provocare în răspunsul la boli generatoare de pandemii este aceea că nu exista vaccinuri pentru ele sau că, mai ales în cazul virusurilor gripale, vaccinurile existente nu pot fi eficiente împotriva lor. Cu toate că metodele de producţie și de infrastructură pentru vaccinurile 46

gripale sunt bine stabilite, fiecare tulpină de gripă nouă necesită un nou vaccin. Astfel, orice nou vaccin gripal pandemic va dura aproximativ 4-7 luni pentru a se produce în cantităţi mari. Pentru alte ameninţări nou aparute, fără vaccinuri autorizate, cum ar fi SARS, virusul Marburg, virusul Nipah și altele asemenea, timpul necesar pentru a dezvolta și de a produce un vaccin sigur, eficient este necunoscut și ar depinde de natura ameninţării și starea de cercetare a vaccinului curent pentru acea ameninţare. În aproape toate cazurile, ar fi nevoie de mai multe luni pentru a răspunde cu primele doze de vaccin. Până când un vaccin sigur, eficient, va fi gata, alte măsuri de sănătate publică și medicale, cum ar fi distanţarea socială, carantina, precum și utilizarea de medicamente anti-virale, ar trebui să fie folosite pentru a încerca să limiteze răspândirea bolii. 10.3.1. Gripa Gripa este un exemplu de potentiala urgenta de sanatate publica, de proportii foarte mari. Nimeni nu stie cand virusul gripal ar putea suferi o "schimbare" a structurii sale si sa apara un virus la care nimeni nu va fi imun. Astfel, fara un sistem adecvat si bine organizat de prevenire si control al bolilor, in timpul unei viitoare pandemii ar putea sa moara de 10 pana la 100 ori mai multe persoane decat intr-un sezon de gripa obisnuit. Posibilitatea ca o alta pandemie de gripa sa apara exista in orice moment. Viteza si frecventa calatoriilor internationale moderne ar putea accentua in mare masura raspandirea si impactul potential al unei viitoare pandemii. Dintre cele trei grupe principale de gripa (A, B și C), gripa cu virus gripal A are capacitatea cea mai mare de a provoca pandemii umane. Virusul gripal A se clasifica in functie de cele 2 proteine existente pe partea exterioara a virusului (hemaglutinina H și neuraminidaza N). Exista 16 de tipuri cunoscute de H și 9 tipuri cunoscute de N, iar combinatiile acestor tipuri de proteine formeaza tulpini distincte de gripa A. Din 2009, doar trei combinatii H1N1, H2N2 și H3N2 au fost implicate in raspandirea directa de la o persoana la alta persoana. Cu toate acestea, este posibil ca si alte tulpini virale, cum ar fi cele gasite in pasari sau porcine, sa se schimbe si sa devina capabile sa infecteze alte specii. 10.3.2. HIV/ SIDA Aceasta este o pandemie cu care încă se luptă. Și, deși medicina a făcut pași mari, până la sfârșitul pandemiei pare să fie încă un drum lung de făcut. Originar din Camerun și recunoscut pentru prima 47

dată ca boală în 1981, cel mai vechi caz documentat este considerat a fi din 1959 în Congo. Până în 2011, cel puţin 70 de milioane de persoane au fost infectate cu HIV/ SIDA și 25 de milioane de oameni au murit. Astăzi impactul acesteia variază foarte mult în întreaga lume, în timp ce în 2008 un procent estimat de 1.2 milioane de americani au fost infectaţi cu HIV, în Africa sub-sahariană 22.9 milioane de cazuri au fost descoperite, cu unul din cinci adulţi infectaţi. În anul 2012, se consideră că aproximativ 35.300.000 de oameni sunt infectaţi cu HIV la nivel mondial. 10.3.3. Tuberculoza Tuberculoza a fost principala cauză de deces lume, după primul razboi mondial, trupele de militari care se întorceau servind ca purtători ai bolii pandemice. TuberculozaBC este cauzată de o bacterie numită "Mycobacterium tuberculosis" care poate ataca orice parte a corpului, dar plămânii sunt infectați la majoritatea pacienților. TuberculozaBC se răspândește pe calea aeriană, de la o persoana infectată la una sănătoasă. Focare curente ale bolii implică o tulpină virulentă, care este rezistentă la medicamente moderne. În anul 2014 au fost notificate la ECDC 58 008 cazuri de tuberculoză în 29 de ţări EU/EEA, ceea ce corespunde unei rate de notificare de 12,8/100 000 locuitori, cu limite între 2,5 şi 79,7. România se situează în grupa ţărilor cu rată de notificare de peste 50/100000 locuitori, alături de Lituania. 4% din cazurile cu antibiograma efectuată şi rezultat cunoscut provenind din ţările EU/EEA au fost multidrog-rezistente. Romania face parte din grupa ţărilor în care proporţia cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta (MDR-TB) era între 5 şi 9,9%, la fel ca Bulgaria şi urmând ţărilor baltice, unde această proporţie depăşeşte 10%. Proporţia cazurilor de MDR-TB din cazurile noi de tuberculoză situează România în grupa ţărilor cu 2-4,9%.Dacă rata de succes la tratament pentru cazurile confirmate, noi şi recăderi, de tuberculoză pulmonară, cu tratament început în anul 2013, depăşea 80%, rata de succes la tratamentul la toate cazurile de MDR-TB notificate în anul 2012 era sub 35%, faţă de valoarea medie de 40.3% în EU/EEA.Pentru tuberculoza cu rezistenta extinsa (XDR-TB) rata de succes pentru cazurile notificate în anul 2011 a fost sub 20%, faţă de media EU/EEA de 33.8%. În timp ce incidenţa tuberculozei este în scădere în ultimii ani, o problemă deosebită o reprezintă tuberculoza MDR/XDR, posibilă ameninţare şi pentru transmiterea trans-frontalieră, în contextul liberei circulaţii a persoanelor, inclusiv al turismului medical. 48

10.3.4. Febre hemoragice: - Ebola A fost descoperita in 1976 si s-au inregistrat epidemii cu rate de mortalitate intre 50-80% in Republica Democrata Congo, Gabon, Uganda si Sudan. Epidemia din Africa de Vest s-a dovedit a fi cea mai mare epidemie de boală înregistrată vreodată, cu peste 28.000 de cazuri confirmate, probabile și suspecte și peste 11.000 de decese raportate, inclusiv aproximativ 500 de lucrători din domeniul asistenţei medicale, începând cu luna martie 2014. De la izbucnirea epidemiei în decembrie 2013, epidemia s-a transformat într-o criză de sănătate publică, umanitară și socio-economică, cu un impact fără precedent asupra familiilor și comunităţilor din ţările afectate. - Febra Lassa Infectia este endemica in Africa de Vest cauzand multe decese. Epidemii au fost inregistrate in Nigeria, Liberia, Sierra Leone, Guinea si Republica Central Africana. - Febra hemoragica Marburg Virusul Marburg este agentul cauzal al febrei hemoragice Marburg. Atat virusul cat si boala sunt inrudite cu ebola si au originea in aceeasi parte a Africii (Uganda si estul Congo). Boala are origine necunoscuta dar unii cercetatori suspecteaza ca virusul este gazduit de lilieci. - Febra hemoragica Boliviana Cunoscuta ca si tifosul negru, este o febra hemoragica si zoonoza in Bolivia. A fost identificata pentru prima data in 1959 si este cauzata de virusul machupo. 10.3.5. Gripa aviara - Gripa AH5N1 In anul 2005, au fost raportate in mai multe tari din Asia focare de gripa A (H5N1), gripa cunoscuta sub numele de "gripa aviara". Identificate pentru prima data in Hong Kong in anul 1997, cazurile de gripa aviara A (H5N1) la pasari au fost ulterior confirmate in Cambodgia, China, Hong Kong, Indonezia, Japonia, Laos, Pakistan, Coreea de Sud, Tailanda si Vietnam. Cazuri umane de gripa aviara au fost raportate doar in Thailanda si Vietnam, fara a se stabili faptul ca gripa aviara s-a raspandit de la persoana la alta persoana. Focarul de gripa aviara a determinat uciderea a mai mult de 25 de milioane de pasari in Asia. Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a anuntat un risc substantial al unei epidemii de gripa aviara in viitorul apropiat, deoarece virusul s-ar putea raspandi rapid in intreaga lume. 49

- Gripa AH7N9 Infecţia gripală aviară cu A (H7N9) a cauzat boală severă și decese la om, în mai multe provincii din China, în 2017. Multe rămân necunoscute despre acest virus, inclusiv rezervorul și calea de transmitere, cu toate că infecţia umană pare să fie asociată cu expunerea la păsări de curte vii, infectate sau mediu contaminate. Pornind de la ipoteza că există o sursă de infecţie persistentă, se așteaptă ca noi cazuri sa apară. Gripa A(H7N9) are potenţialul de a provoca o pandemie, virusul fiind un virus aviar, dar care și-a demonstrat capacitatea de a infecta și omul, iar acesta nu are imunitate pentru acest tip de virus. Infecţiile cu virusul A(H7N9) sunt considerate a fi neobișnuite sau neașteptate și trebuie să fie monitorizate îndeaproape pentru a identifica modificări precoce ale virusului și/ sau modul său de transmitere la om, deoarece poate avea un impact grav asupra sănătăţii publice. Riscul de răspândire a bolii la nivel internaţional este considerat a fi scăzut în acest moment. 10.3.6. MERS-CoV Sindromul respirator al orientului mijlociu (Middle East respiratory syndrome = MERS) este o boală virală cauzată de un nou coronavirus (MERS-CoV), identificat pentru prima dată în Arabia Saudita în 2012. Aproximativ 37% din pacienţii infectaţi au decedat. Cu toate că, majoritatea cazurilor umane de MERS au fost atribuite transmiterii de la om la om, cămilele sunt susceptibile de a fi o gazdă rezervor major pentru MERS-CoV și o sursă de infecţie MERS de la animale la om. Cu toate acestea, rolul exact al cămilei în materie de transmitere a virusului și calea exacta de transmitere sunt necunoscute. Virusul nu pare să treacă cu usurinţă de la persoană la persoană, cu excepţia cazului de contact apropiat, cum ar fi, atunci când are loc furnizarea de servicii medicale fără a utiliza măsuri de protecţie către un pacient bolnav. 10.3.7. Zika Virusul Zika a fost identificat pentru prima dată în 1947 la maimutele rhesus în padurea Zika din Uganda, iar cazuri umane au fost identificate pentru prima dată în 1952 în Uganda și Republica Unita Tanzania. Virusul a cauzat de atunci cazuri sporadice în Africa și Asia. Focare de boală au fost raportate pentru prima dată în Pacific, în 2007 și 2013 în insula Yap și Polinezia franceză. Răspândirea geografică a virusului Zika a crescut în mod constant de atunci. În 2015, virusul a fost detectat în părţile continentale dintre cele două Americi, iniţial în Brazilia, în mai 2015. Din 14 50

aprilie 2017, au existat 35 de ţări sau teritorii locale în care a fost raportată transmiterea virusului. Virusul Zika a circulat în 2015-2017 în ţări din Africa, Asia de Sud-Est și Regiuni ale Pacificului de Vest. Circulaţia virusului în Brazilia, în 2015, a fost asociată din punct de vedere geografic și temporal, cu creșterea abruptă a numărului de copii născuţi cu microcefalie și a cazurilor de sindrom Guillain- Barré. Ca răspuns, la 1 februarie 2017, directorul general al OMS a declarat că, recentele clustere de cazuri de microcefalie și tulburări neurologice din America Latina și Caraibe, constituie o urgenţă de sănătate publică a de importanţă internaţională (USPII), în conformitate cu Regulamentul Sanitar Internaţional (2005). Cazuri importate au fost raportate în mai multe ţări europene. Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC), colectează date privind cazurile importate în Uniunea Europeană, prin mass-media și canalele oficiale. La 15 aprilie 2017, ECDC înregistra 409 cazuri importate în 17 state UE / SEE, dintre care 23 au fost femei însărcinate. Aceste date sunt importante, pentru că, întoarcerea călătorilor infectaţi cu virusul Zika ar putea iniţia transmitere locală, în prezenţa vectorilor competenţi stabiliţi. La data de 15 aprilie nu exista transmitere autohtonă a virusului Zika în regiunea europeană a OMS. 10.3.8. Rezistenta Antimicrobiana În luna aprilie 2014, Organizația Mondială a Sănătății a lansat un raport special privind rezistența la antimicrobiene (AMR). Acesta afirmă "Rezistența antimicrobiană (AMR) reprezintă o amenințare din ce în ce gravă la adresa sănătății publice la nivel mondial. AMR se dezvolta atunci cand un microorganism (bacterie, ciuperca, virus sau parazit), nu mai raspunde la un medicament la care a fost inițial sensibil. Acest lucru înseamnă că tratamentele standard nu mai funcționează; infecțiile sunt mai greu sau imposibil de controlat; riscul răspândirii infecției la altii este crescută; internarile in spital sunt prelungite, cu costuri economice și sociale adăugate; iar riscul de deces este mai mare, în unele cazuri, duble fata de cel a pacienților care au infecții cauzate de bacterii nerezistente. Problema este atât de gravă încât amenință realizările medicinii moderne. O era post-antibiotic in care infectii comune si leziuni minore pot ucide este o posibilitate foarte reală pentru secolul 21". Rezistenta la antibiotice nu conferă avantaje bacteriilor în ceea ce privește transmiterea, rezistenta sau patogenitatea, acesta oferă doar o posibilitate crescută de supraviețuire atunci când sunt expuse 51

la antibiotice. Din punct de vedere al sănătății publice, rezistența la antibiotice crește riscul de eșec al tratamentului pentru infecții comune, crescand astfel morbidității și a mortalității. Infecții bacteriene multi-drog rezistente(mdr) reprezinta o povara majora de sanatate publica, nu numai în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, dar, de asemenea, la creșterea cheltuielilor pentru gestionarea pacienților și implementarea unor măsuri ample de control al infecțiilor. Definiții pentru bacterii multi-drog rezistente (MDR), extensiv rezistente la medicamente (XDR) și pan-drog rezistente (PDR), au fost propuse pentru a caracteriza diferitele modele de rezistenta gasite in bacterii rezistente la antimicrobiene in cadrul infectiilor de spital: MDR este definit ca non-susceptibilitatea la cel puțin un agent din trei sau mai multe categorii antimicrobiene; XDR este definit ca non-susceptibilitatea la cel puțin un agent în toate cu excepția a două sau mai puține categorii antimicrobiene (adică izolatele bacteriene rămân sensibile la doar una sau două categorii) PDR este definit ca non-susceptibilitatea la toți agenții din toate categoriile antimicrobiene (adică niciunul din agenții testati nu sunt susceptibili pentru acest organism) Infectiile cauzate de microorganisme rezistente de multe ori nu răspund la tratamentul standard, ducând la boli prelungite, cheltuieli mai mari de ingrijire a sanatatii si un risc mai mare de deces. Ca un exemplu, rata de deces pentru pacientii cu infectii grave cauzate de bacterii comune tratate în spitale pot fi de aproximativ două ori mai mare fata de pacienți cu infecții cauzate de bacterii aceeași bază non-rezistente. De exemplu, persoanele cu MRSA (Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, o altă sursă comună de infecții severe în comunitate și în spitale) sunt estimate a avea cu 64% mai multe sanse de a deceda decat persoanele cu o formă non-rezistentă a infecției. Rezistenta la antibiotice este o problemă la nivel mondial. Noile forme de rezistență la antibiotice pot traversa frontierele internaționale și se raspandesc între continente cu ușurință. Multe forme de rezistență se împrăștie cu o viteza remarcabila. În fiecare an, în Statele Unite, cel putin 2 milioane de oameni dobândesc infecții grave cu bacterii care sunt rezistente la unul sau mai multe dintre antibioticele concepute pentru a trata aceste infecții. Cel puțin 23.000 de oameni mor în fiecare an, ca rezultat direct al acestor infecții rezistente la antibiotice. Mai multi mor din alte condiții care au fost complicate de o infectie antibioticoresistenta. In plus, in fiecare an, aproape 250.000 de persoane necesita ingrijire in spital, pentru infectii cu Clostridium difficile (C. difficile). In cele mai multe dintre aceste infecții, utilizarea antibioticelor a fost un factor major care a condus la imbolnavire. Cel putin 14.000 de persoane mor în fiecare an în Statele Unite, de la infectii cu C. 52

difficile. Multe dintre aceste infecții pot fi prevenite. Infecții rezistente la antibiotice adaugă costuri economice considerabile asupra sistemelor sanitare suprasolicitate, costuri care ar putea fi evitate. In cele mai multe cazuri, infecțiile rezistente la antibiotice necesita tratamente prelungite si / sau mai scumpe, extind internarile in spital, necesita vizite suplimentare la medic și duce la o mai mare invaliditate și deces, comparativ cu infectiile care sunt usor de tratat cu antibiotice. Costul economic total al rezistenței la antibiotice asupra economiei SUA a fost dificil de calculate, estimările variind, dar au o marja de 20 miliarde $ in exces la costurile de asistenta medicala directe, cu costuri suplimentare pentru societate prin pierderea productivitatii de 35 miliarde $ pe an. Rezistența antimicrobiana este un fenomen natural parte al evoluției bacteriilor. Ca orice organism viu, bacteriile pot trece prin schimbari evolutive aleatoare in genele lor. Mutatiile in aceste gene pot produce trasaturi noi sau modificate, care pot oferi noi abilități sau capacități. Aceste noi trasaturi sunt transmise urmasilor in timpul reproducerii. În cazul bacteriilor, aceste gene pot fi obținute și "orizontal" în două bacterii din aceeași generație prin schimbul de elemente genetice mobile. În cazul în care o nouă trăsătură ofera rezultate utile pentru supravietuirea si reproducerea unei bacterii, descendența coborând din acea bacterie devine mai comuna prin înlocuirea, prin selecție naturală, a bacteriilor care nu au moștenit acea trăsătură. În cazul animalelor sau a oamenilor, poate dura milioane de ani înainte ca o nouă trăsătură utilă sa devina predominantă. În cazul microorganismelor unicelulare, cum ar fi bacteriile, acest proces este mult mai scurt, deoarece acestea se pot reproduce la fel de des chiar si la fiecare 20 de minute. De exemplu, ampicilina, în ciuda faptului că a fost dezvoltata doar cu o jumătate de secol în urmă, este acum larg tolerată de către mai multe tulpini de microorganisme. Aproape 100% din totalul infectiilor Klebsiella dobandite in spital in tarile in curs de dezvoltare sunt acum rezistente la ampicilină Rezistența antimicrobiana este o amenințare globală, care se întinde in toate țările, chiar și cele cu un consum mai mic de antimicrobiene. Epidemiologia rezistenței este multinațional și există dovezi consolidate că microorganismele rezistente nu recunosc granite. Pacienții și personalul medical sau chiar persoanele sanatoase pot aduce astfel de infectii la alte spitale, orașe sau țări. De exemplu, prima tulpina a unei variante rezistente la meticilină de S. aureus (MRSA) a fost izolata în Regatul Unit al Marii Britanii la doi ani după introducerea meticilinei în 1959. Pe parcursul anilor 1960 variante ale acestei tulpini au fost izolate în multe țări europene și, apoi, în cursul anilor 1970 și în alte părți ale lumi, inclusiv Australia, Japonia și Statele Unite ale Americii. MRSA este acum o cauza majora a infectiilor nosocomiale la nivel mondial. Mobilitatea sporită și globalizarea scad timpul necesar pentru a răspândi al microorganismelor rezistente la antibiotic. Așa că, dacă acum 53

jumătate de secol în urmă MRSA a avut nevoie de aproximativ două decenii ca să se răspândească în Europa și, apoi la restul lumii, o tulpină de Klebsiella rezistentă la carbapenem a avut nevoie de numai 5 ani pentru a se răspândi din Statele Unite ale Americii, unde a fost identificata în 2003, Israel (2005), în Marea Britanie, Italia și Columbia (2008). Cu cat sunt utilizate mai multe substanțe antimicrobiene, cu atât mai repede microorganismele pe care le vizează vor evolua în tulpini noi, rezistente, intr-un proces natural de evoluție care amenință să submineze potențialul de salvare extraordinară a acestor medicamente. Rezistența antimicrobiana (AMR) este o preocupare tot mai mare, nu numai pentru sectorul de asistență medicală, ci și, din ce în ce mai mult, pentru securitate și reziliență. Gripa pandemica, comparata in cadrul Registrului de riscuri al Marii Britanii, numai cu atacuri teroriste catastrofice, poate aparea din emergenta unei tulpini care nu poate fi tratata in mod curent cu medicamente la indemana, sau care dezvolta rezistenta la medicamentele aflate in stocurile sanitare. Impactul tuberculozei multi-drog rezistente asupra politicilor de imigrare, Stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA), o cauza majora a infectiilor dobandite in spital este o provocare continuă pentru sectorul sănătății iar creșterea tulpinilor de malarie rezistente la medicamente este problematică atât în sine cat și ca o consecință suplimentară a schimbărilor climatice. AMR plasează o povară semnificativă asupra guvernelor internaționale și abordarea necesită modificări de gândire într-o serie de departamente guvernamentale. În 2011, Grupul operativ transatlantic privind rezistența antimicrobiană (TATFAR) a publicat recomandări pentru o colaborare viitoare între SUA și UE și atât UE, cât și de Departamentul de Sanatate din Marea Britanie au dezvoltat recent noi strategii AMR și planuri de acțiune. Rezistența antimicrobiana, capacitatea bacteriilor (patogene) de rezista la acțiunea medicamentelor antibiotice, a fost recent evaluata de a avea un impact asupra oamenilor similar cu cel al schimbărilor climatice globale. Într-adevăr, în ultimii ani medicina s-a confruntat cu dezvoltarea unor tulpini bacteriene foarte rezistente, care au aparut, ca o consecință a călătoriilor la nivel mondial, dispersate pe tot globul. Acest lucru este cu atât mai surprinzător dacă luăm în considerare faptul că antibioticele au fost introduse în medicina umană în urmă cu nici o suta de ani. Rezistență se referă la diferite aspecte de principiu, rezistență naturală, rezistență dobândită și rezistență clinică. In laboratoarele de microbiologie moderne, rezistența antimicrobiană este determinată prin măsurarea susceptibilitatii microorganismelor in vitro în prezența substanțelor antimicrobiene. Cu toate acestea, deoarece eficacitatea unui antibiotic depinde de proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice, punctele de întrerupere sunt furnizate pentru a traduce concentrația inhibitorie 54

minimă a eficacității categorice (adică sensibile sau rezistente). Rezistența într-un microorganism la un anumit medicament poate conduce la deciziile de tratament, favorizând astfel o presiune de selecție pentru dezvoltarea rezistenței împotriva unui alt antibiotic. Astfel, bacteriile pot dobândi și mai multe trăsături de rezistență, care se încheie cu multi-rezistență. În acest scop, rezistența antimicrobiană devine o problemă de sănătate publică, nu numai în ceea ce privește opțiunile de tratament limitate, dar, de asemenea, din cauza consecintelor sale economice. Este important să ne amintim că antibioticele nu sunt folosite doar pentru tratarea infecțiilor. Ele, de asemenea, prin protejarea împotriva infecției, fac posibile proceduri medicale, cum ar fi chirurgia cardiaca, transplantul de organe, supraviețuirea copiilor înainte de termen, si terapia imunomodulatoare agresiva pentru boli autoimune, cum ar fi artrita reumatoida, precum si pentru cazurile de cancer al sângelui, măduvei osoase și ganglionii limfatici. Având în vedere tendințele demografice și stilul de viață, cum ar fi îmbătrânirea populației, schimbările în dietă și ratele de declin ale activității fizice, ne putem aștepta la rate de crestere a bolilor cronice, care sunt tratate în prezent, prin interventii chirurgicale care ar fi imposibil de efectuat fara antibiotice eficiente. Consecintele unei răspândiri pandemice a bacteriilor rezistente la antibiotice ar putea include, de asemenea, o penurie de produse alimentare din cauza infecțiilor netratabile în efectivele de animale, atragand dupa ele incercari de încetinire a răspândirii agenților patogeni prin restricții privind comerțul cu produse alimentare, și chiar a turismului si migrației. In multe sisteme medicale, antibioticele nu sunt eliberate numai pe baza de prescriptie medicala. Ele pot fi achiziționate din farmacii sau în piețe locale, iar auto-medicatia inadecvata continua raspandiriea bacteriilor rezistente la antibiotice. Numai o minoritate de țări din întreaga lume a pus în aplicare planuri de răspuns și politici de abordare a AMR. O pătrime din țări au pus în aplicare un plan național, jumătate din țări dispun de un sistem de supraveghere și mai puțin de 40% din țări au în prezent în vigoare politici eficiente pentru raționalizarea utilizării substanțelor antimicrobiene sau de mitigare a răspândirii AMR în populatie. 11. Concluzii Într-o lume interconectata, in continua schimbare, agentii infectiosi gasesc in mod continuu nise noi in care sa se dezvolte. Pandemia de gripa din 2009 a ilustrat impactul pe care il are globalizarea si 55

transportul aerian asupra evolutiei bolilor transmisibile infectia raspandindu-se in 30 de tari, in decurs de 6 saptamani si in mai mult de 190 de tari si teritorii in cateva luni de zile. Populația umană trece printr-o migrare în masă de la țară la "metropole". De-a lungul istoriei, marile orașe au fost mari incubatoare de infecții cu focare respiratorii, gastro-intestinale, meningeale și infecții ale pielii devenind frecvente în mediul urban aglomerat. Sistemele de locuințe substandard, de canalizare și de gestionare a apei inadecvate devin incubatoare de vectori, cum ar fi tantarii si sobolanii. Accesul limitat la serviciile de sănătate agravează răspândirea infecțiilor. Reprezentare a traficului aerian international zilnic Desi globalizarea a creat oportunitati de crestere economica, beneficiile nu au fost egal distribuite, iar riscurile in special cele de sanantate vor continua sa creasca. La fel cum persoanele, produsele, hrana si capitalul strabat lumea la viteze istorice si in cantitati fara precedent, la fel si nenumarate microorganism ce cauzeaza boli infectioase. Nicio natiune nu este imuna la cresterea amenitarii globale care poate fi data de un focar izolat de boala transmisibila aparut intr-o parte de lume aparent nesemnificativa. Astazi, transportati de un turist sau de un vector opportunist, patogenii umani pot ajunge foarte rapid oriunde in lume. In acelasi timp, aceeasi interconectare si 56