UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ IMPACTUL CARENŢELOR NUTRIŢIONALE ŞI DE ÎNGRIJIRE ASUPRA DEZVOLTĂRII NEUROPSIHICE LA COPIL TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat Conducător ştiinţific, Prof. Univ. Dr. Silvia Mătăsaru Doctorand, Carmen Liliana Barbacariu 2011
Cuprins INTRODUCERE - Importanţa problemei... 4 PARTEA I STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII... 5 CAPITOLUL I Nutriţia şi alimentaţia copilului. 6 I.1. Definiţie, noţiuni introductive... 6 I.2. Nevoi nutritive cantitative (energetice)... 6 I.3. Nevoi nutritive calitative... 8 I.3.1. Macronutrienţi: proteine, glucide, lipide... 8 I.3.2. Micronutrienţi: vitamine, minerale... 18 I.3.3. Apa... 30 I.4.Principiile de alimentaţie corectă la copilul 0 1 an... 31 I.4.1. Rolul alimentaţiei naturale în creştere şi dezvoltare... 31 I.4.2. Alternative de alimentaţie a sugarului privat de laptele matern....38 I.4.3. Dezavantajele alimentaţiei cu lapte de vacă la sugar... 42 I.4.4. Diversificarea alimentaţiei... 43 I.5. Principii de alimentaţie la copilul mic... 44 I.6. Noţiunea de alimente funcţionale... 45 CAPITOLUL II - Creşterea şi dezvoltarea copilului... 46 II.1. Noţiuni introductive definiţie...46 II.2. Mecanisme şi legi ale creşterii...47 II.3. Factorii ce influenţează creşterea şi dezvoltarea...48 II.4. Perioadele creşterii şi dezvoltării... 49 II.5. Particularităţi de creştere şi dezvoltare la diferite vârste...49 II.6. Criteriile de evaluare a creşterii şi dezvoltării...51 II.7. Dezvoltarea neuropsihică a copilului...52 II.7.1. Importanţa cunoaşterii caracteristicilor dezvoltării neuropsihice la copil...52 II.7.2. Teorii ale dezvoltării neuropsihice...54 II.7.3. Criterii de apreciere a dezvoltării neuropsihice...57 II.7.4. Devoltarea neuropsihică a copilului până la 6 ani...60 II.7.4.1. Dezvoltarea la nivelul comportamentului motor...60 II.7.4.2. Dezvoltarea la nivelul comportamentului cognitiv... 64 II.7.4.3. Dezvoltarea la nivelul comportamentului verbal...69 2
II.7.4.4. Dezvoltarea la nivelul comportamentului social-afectiv...71 CAPITOLUL III Factori ce influenţează dezvoltarea neuropsihică la copil...74 III.1. Ereditate şi/sau mediu?...74 III.2. Factori ce acţionează prenatal...76 III.3. Factori ce acţionează perinatal... 78 III.4. Factori ce acţionează postnatal...78 III.4.1. Rolul nutrienţilor în dezvoltarea funcţiei cognitive...79 III.4.2. Influenţa imbolnăvirilor asupra dezvoltării copiilor...80 III.4.3. Calitatea asistenţei medicale...80 III.4.4. Condiţiile socio-economice...81 III.4.5. Rolul familiei în dezvoltarea neuropsihică a copilului...82 III.4.5.1. Climatul familial, relaţia de ataşament...82 III.4.5.2. Familii problemă...84 III.4.5.3. Servicii sociale în sprijinul familiilor defavorizate...87 III.4.6. Frecventarea colectivităţii...87 PARTEA a II-a CONTRIBUŢII PERSONALE...88 CAPITOLUL IV Contribuţii la implementarea unui test screening de apreciere a dezvoltării neuropsihice la copil, în practica medicului de familie...89 IV.1. Motivaţia studiului...89 IV.2. Ipoteza de lucru...91 IV.3. Obiectivele studiului...91 IV.4. Material subiecţii studiului...91 IV.5. Metoda instrumente şi procedura de lucru...91 IV.6. Rezultate...95 IV. 6.1. Date generale...95 IV.6.1.1. Date demografice şi sociale ale lotului studiat...95 IV.6.1.2. Date generale legate de evoluţia copiilor, consemnate în fişele individuale...100 IV.6.1.3. Caracteristici ale vieţii de familie...128 IV.6.2. Rezultatele evaluării dezvoltării neuropsihice la cei 324 de copii luaţi în studiu...140 IV.6.3. Studiul factorilor care influenţează dezvoltarea neuropsihică la copii, analize comparative pe loturile constituite pe baza criteriilor de dezvoltare neuropsihică...143 3
IV.6.4. Rolul climatului familial în dezvoltarea neuropsihică a copilului...168 IV.6.5. Studiul dezvoltării neuropsihice al copiilor în fratrie...180 IV.7. Analiza rezultatelor şi discuţii...198 IV.8. Concluzii...209 IV.9. Perspective pe care le deschide teza...211 V. BIBLIOGRAFIE...213 VI. ANEXE...226 ANEXA I. Curbe de creştere după care a fost monitorizată starea de nutriţie a copiilor...227 ANEXA II. Chestionar ASQ 3+ pentru vârsta de 15-17 luni...235 ANEXA III. Chestionar ASQ SE pentru vârsta de 15 20 luni...240 ANEXA IV.Chestionar ASQ SE pentru vârsta de 21 26 luni...244 ANEXA V. Chestionar ASQ-SE, pentru vârsta de 27-32 luni 248 ANEXA VI. Chestionar ASQ SE pentru vârsta de 42 53 luni...252 ANEXA VII. Chestionar ASQ 3+ pentru vârsta de 45 51 luni...256 ANEXA VIII. M-CHAT screening validat pentru autism la copiii intre 16 si 30 de luni 262 ANEXA IX. Test screening M-CHAT aplicat pacientului T.A. în vârstă de 28 luni..264 ANEXA X. Chestionar ASQ SE patologic, pacient T.A. (vârsta de 21 26 luni)...266 ANEXA XI. Chestionar stiluri comportamentale parentale...269 ANEXA XII. Formular consimţământ informat adresat părinţilor..271 CUVINTE CHEIE: dezvoltare neuropsihică, factori de risc, teste screening, copil, medicina de familie 4
IMPORTANŢA PROBLEMEI Motto: Copilăria este inocenţă. În sufletul unui copil este atât de multă speranţă şi dragoste încât rănindu-l, i-ai omorî surâsul. Anonim Copilăria este perioada celor mai intense schimbări cu implicaţii pe termen lung în devenirea fiinţei umane. Cercetări numeroase în ultimii ani s-au focalizat în jurul factorilor care influenţează dezvoltarea neuropsihică a copilului, încercându-se identificarea căilor prin care ar putea fi valorificat la maxim potenţialul determinat genetic. Dacă anterior atenţia era îndreptată în special spre asigurarea stării de sănătate fizică, a reducerii mortalităţii infantile, în prezent preocupările se îndreaptă din ce în ce mai mult şi spre dezvoltarea neuropsihică a copilului. Aceste preocupări denotă conştientizarea faptului că cea mai preţioasă investiţie în viitor este copilul. Se poate afirma că nevoile fiziologice ale copilului sunt pe deplin cunoscute şi satisfăcute. Dacă nevoile psihologice ar fi cunoscute şi dacă s-ar răspunde adecvat acestora, copiii ar deveni mai puternici, capabili să se adapteze unei lumi în permanentă schimbare, ar deveni nişte adulţi echilibraţi emoţional, capabili să trăiască fericiţi, în armonie unii cu ceilalţi. Copiii sunt motivaţi natural spre explorarea şi cucerirea mediului care îi înconjoară. Deficienţele nutriţionale, îmbolnăvirile, carenţa afectivă, tind să reducă această motivaţie având drept consecinţă inhibarea dezvoltării. Din acest punct de vedere, primii ani din viaţă sunt esenţiali pentru fundamentul dezvoltării ulterioare a individului. Medicul de familie se află în prima linie a sistemului medical. Implicarea acestuia în consultaţiile profilactice are un impact deosebit la nivelul sănătăţii generale a populaţiei şi a copilului în particular. A privi cu responsabilitate îngrijirea copilului şi consilierea familiei este dovada unei bune practici medicale. În România, problemele de dezvoltare neuropsihică ale copiilor sunt diagnosticate şi gestionate de către neonatolog, pediatru, neuropsihiatru, psiholog, deci o echipă. Unde este locul medicului de familie în această ecuaţie, dacă, aşa cum am afirmat 5
mai sus, se află în prima linie a asistenţei medicale? Cât de bine este pregătit medicul de familie pentru a sesiza neregulile din dezvoltarea unui copil şi de a-l dirija în timp util către specialist? Pe de altă parte, cât de dispuşi sunt părinţii să apeleze la un psiholog pentru consilierea legată de dezvoltarea propriului copil (timp, bani)? Într-un studiu efectuat în Statele Unite, 67,5% dintre tulburările de dezvoltare la nivelul comportamentului motor şi verbal, nu au fost diagnosticate de către pediatri la o evaluare uzuală Screeningurile de apreciere a dezvoltării neuropsihice la copil sunt aplicate de mulţi ani în Statele Unite, la nivelul populaţiei pediatrice. Testele utilizate sunt simple, standardizate, nu necesită atestat în psihologie, nu sunt teste diagnostice, fiind concepute astfel încât să poată permite identificarea precoce a diverselor întârzieri în dezvoltare şi să poată fi utilizate în medicina primară. În ţara noastră, la nivelul asistenţei medicale primare, nu sunt implementate metode de screening standardizate care să permită o orientare rapidă spre o posibilă disfuncţie în dezvoltarea copilului. Autismul, o tulburare severă de dezvoltare, de natură neurobilogică, rămâne o mare necunoscută în România anului 2011. Specialiştii estimează 15.000 cazuri (www.autism.ro), însă în evidenţa Direcţiei Generale de Protecţie a Copilului se află doar 3.159 copii şi tineri diagnosticaţi cu tulburări din spectrul autist (TSA). Cele mai multe dintre cazuri sunt diagnosticate târziu, după vârsta de 3 ani, deoarece nu există un sistem naţional de depistare timpurie bazat pe verificarea indicatorilor de dezvoltare normală (motorie, cognitivă, emoţională) la copii. Recuperarea unui copil cu autism poate da rezultate mai ales dacă terapia este începută de la o vârstă fragedă şi dacă este corect aplicată.(254-258) Am iniţiat această cercetare din dorinţa de a găsi o metodă de îmbunătăţire a practicii medicale personale şi pentru a umple acest gol existent în metodologia aprecierii dezvoltării neuropsihice a copilului la nivelul medicinii primare. Partea generală, legată de stadiul actual al cunoaşterii subiectului tezei este structurată în trei capitole. Acestea cuprind date generale despre nutriţia, creşterea şi dezvoltarea normală a sugarului şi copilului mic, cu accent pe factorii care influenţează dezvoltarea fizică şi neuropsihică a copilului. 6
Partea personală se doreşte a fi o contribuţie la implementarea unui test screening de apreciere a dezvoltării neuropsihice la copil, în practica medicului de familie. IV.2. IPOTEZA DE LUCRU Aplicarea testelor screening creşte gradul de depistare a întârzierilor în dezvoltarea neuropsihică la copil, permiţând intervenţia precoce şi creşte interesul părinţilor pentru acest domeniu al dezvoltării copilului lor. IV.3. OBIECTIVELE STUDIULUI 1. Care este gradul de preocupare al părinţilor legat de dezvoltarea neuropsihică a copiilor lor? 2. Cum poate fi influenţată comunicarea părinţi-medic după aplicarea unui test screening de apreciere a dezvoltării neuropsihice la copil? 3. Cum se reflectă stilul educaţional al părinţilor în adaptabilitatea socială a copilului? 4. Utilizarea unui test screening standardizat creşte gradul de depistare al întârzierilor în dezvoltarea copilului? IV.4. MATERIAL SUBIECŢII STUDIULUI Din totalul de 425 de copii, din Iaşi, născuţi în perioada octombrie 2004 septembrie 2009, aflaţi în evidenţa propriului cabinet de medicină de familie, am selectat 324 copii după următoarele criterii de excludere: - copii cu diverse malformaţii congenitale invalidante, copii cu encefalopatie hipoxic ischemică la naştere, hipotiroidism congenital; - prematuri sub vârsta gestaţională de 35 săptămâni; - copii cu vârsta peste 5 ani; - copii ai căror părinţi au refuzat participarea la acest studiu. Studiul s-a desfăşurat cu respectarea legislaţiei în vigoare privind desfăşurarea studiilor clinice în România, incluzând respectarea normelor etice internaţionale prevăzute în Declaraţia Drepturilor Omului de la Helsinki, reactualizată. 7
Pentru toţi copiii incluşi în lotul de studiu am solicitat şi am obţinut de la aparţinători, acordul de participare la studiu (după ce li s-a explicat şi au înţeles scopul studiului şi protocolul clinic) şi de folosire a datelor medicale cu asigurarea confidenţialităţii şi protecţiei identităţii subiecţilor (anexa XII) Design-ul de cercetare: Studiul a fost efectuat în perioada ianuarie 2007 decembrie 2010, utilizând un design mixt (studiu transsecvenţial), pe un lot de 324 copii urmăriţi în manieră longitudinală cu evaluare la diferite etape de vârstă. IV.5. METODA Copiii au fost supravegheaţi de la naştere, fiind evaluaţi lunar până la vârsta de un an, la interval de 3 luni între 1 şi 2 ani şi bianual după această vârstă, datele fiind consemnate în fişele medicale individuale. Consultaţia profilactică de rutină a constat în: efectuarea unui examen clinic general, măsurători antropometrice, consemnate pe fişele de creştere - nomograme (anexa I) în percentile, aprecierea nestandardizată (după reperele cunoscute) a dezvoltării neuropsihice, discuţii cu părinţii legate de îngrijorările manifestate, consiliere profilactică şi nutriţională, iar la etapele de vârstă corespunzătoare, imunizări. La etapele de vârstă: 15 luni, 18 luni, 30 luni şi 4 ani, am înmânat părinţilor chestionarele ASQ 3+, respectiv ASQ SE (Ages & Stages Questionnaires, Brookes Publishing, anexele II VII) şi i-am rugat să răspundă cât mai obiectiv la itemii acestor chestionare pentru propriul copil. Chestionarul a fost utilizat cu obţinerea dreptului de autor şi a fost analizat conform instrucţiunilor precizate de autori în manualul de utilizare. Am stabilit o întâlnire separată cu părinţii pentru a discuta pe baza rezultatelor obţinute la testele screening. În condiţiile în care scorurile au fost la limită pe unul sau mai multe domenii de comportament, am recomandat stimulare şi am recurs la repetarea testului peste un interval de 1-2 luni. În cazurile în care după analiza testelor s-au obţinut scoruri sub limitele vârstei, pe minim 1 domeniu de comportament, am discutat cu familia copilului şi am recomandat consultul la un medic specialist (pediatru, psihiatru, neurolog) sau o evaluare psihilogică, după caz. Doar în ultimul an (2010), mai ales acolo unde am avut 8
suspiciuni am aplicat suplimentar, la 30 de copii cu vârsta între 16 30 luni, testul M-CHAT, screening validat pentru tulburările din spectrul autist ( 1999 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton, anexa IX- model, anexa X test patologic). Separat de aceste chestionare legate de dezvoltarea copilului, părinţii au mai completat un chestionar de evaluare a stilului comportamental parental (anexa XI). Testele screening au fost traduse autorizat din limba engleză şi au fost verificate mai întâi pe un lot de 20 familii cu copii de diferite vârste pentru a aprecia gradul de înţelegere al textului şi pentru a putea reformula întrebările acolo unde existau dificultăţi de percepţie a mesajului. La fiecare evaluare a copiilor s-a încercat examinarea în condiţii optime, am manifestat sensibilitate faţă de preocupările şi grijile părinţilor (părinţii pot fi îngrijoraţi în legătură cu rezultatele testării, de aceea trebuie abordaţi cu delicateţe pentru a le reduce anxietatea; este necesar ca părinţii să înţeleagă raţiunea şi utilitatea testului şi mai ales faptul că nu este un test diagnostic). În jurul vârstei de 1 an (sau oricând am considerat necesar), la toţi copiii am evaluat parametrii hematologici şi generali biochimici: hemoleucogramă, sideremie ± feritină, transaminaze, metabolism fosfocalcic, examen sumar de urină. Am alcătuit un chestionar în care am consemnat, din fişe sau din interviul cu părinţii, datele generale şi medicale legate de evoluţia copilului, particularităţi ale vieţii de familie, metode de stimulare a dezvoltării neuropsihice utilizate de către părinţi. Prelucrarea statistică În analiza statistică am utilizat atât metodele descriptive, cât şi cele analitice. După culegerea datelor, într-o formă accesibilă pentru a le asigura caracterul informaţional, s-a efectuat prelucrarea acestora. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile statistice la care acestea se pretează. În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la pragul de semnificaţie 95%, iar pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ 2 şi t-student. 9
IV.6. REZULTATE ŞI DISCUŢII Lotul de 324 copii sub vârsta de 5 ani, este omogen în ceea ce priveşte mediul de provenienţă, urban şi distribuţia pe sexe 163 băieţi (50,30%) şi 161 fetiţe (49,7%). Vârsta medie a părinţilor este de 28,81 ani pentru mame şi 31,20 ani în cazul taţilor, o vârstă matură pentru a fi părinte, în majoritatea familiilor (peste 80%), decizia de a avea un copil a fost luată după asigurarea unor condiţii adecvate creşterii unui copil. Majoritatea copiilor acestui lot, 85,8%, provin din familii cu nivel de trai mediu, 82,7% dintre copii au ambii părinţi cu un serviciu stabil, 66,7% dintre copii au ambii părinţi cu studii superioare. Numărul de copii ai unei familii variază invers proporţional cu nivelul de trai şi cu gradul de educaţie al părinţilor. Majoritatea familiilor de intelectuali au un singur copil (χ 2 =15,58; GL=2; p=0,0004) şi o preocupare mai mare a mamei pentru carieră (χ 2 =16,04; GL=2; p=0,0003). 90 87,8 83,9 75 60 25 30 11,6 0 4,6 7,7 4,5 familii cu 3 copii familii cu 2 copii nivel peste medie nivel mediu nivel sub medie copii unici Figura 1. Nivelul de trai în familie în funcţie de numărul de copii Complianţa familiilor în ceea ce priveşte efectuarea consultaţiilor profilactice a fost foarte bună, am colaborat eficient cu părinţii a 92% dintre copii, doar în 27 de cazuri (8%) au existat 10
uneori dificultăţi de comunicare cu părinţii, reflectate şi în promptitudinea cu care au răspuns la chestionarele adresate. În studiul pe care l-am efectuat, utilizarea testelor screening sub forma chestionarelor pe etape de vârstă (ASQ), i-a ajutat pe părinţi să înţeleagă în ce domeniu comportamental are copilul sau o dezvoltare adecvată şi unde mai trebuie stimulat. Părinţii au reuşit în acest fel să-şi observe mai îndeaproape copiii, care nu au fost evaluaţi de un expert profesionist ci de către adevăratul expert, care este părintele. Cât priveşte practica medicală, cu ajutorul chestionarelor ASQ 3 + şi ASQ-SE, am reuşit să-mi cunosc mai bine pacienţii; chiar dacă am dedicat timp suplimentar acestei activităţi am descoperit încă 72 de copii cu diverse întârzieri în dezvoltare, la care stimularea adecvată a favorizat recuperarea deficitelor. În alte 6 cazuri descoperite tot prin utilizarea chestionarelor ASQ 3 + şi ASQ-SE, a fost necesară asistenţa de specialitate acordată precoce permiţând recuperarea acestor deficite. Tabelul 1. Gradul de depistare al întârzierilor în dezvoltarea neuropsihică a copiilor în funcţie de metoda de examinare utilizată Lot 324 copii Dezvoltare în parametrii vârstei Dezvoltare la limită Întârzieri în dezvoltare care necesită asistenţă de specialitate Nr. % Nr. % Nr. % Evaluarea uzuală 246 75,9 45 13,9 33 10,2 Aplicarea testelor screening 174 53,7 111 32,4 39 12 Semnificaţie statistică χ 2 =40,77; GL=2; p<0,001 11
examen uzual test screening numar copii 250 200 150 100 50 0 246 174 111 45 33 39 in parametrii varstei la limita necesita asistenta nivelul dezvoltarii neuropsihice Figura 2. Gradul de depistare al tulburărilor de dezvoltare în lotul în funcţie de metoda utilizată Au fost evaluaţi de către specialist 30% din copiii întregului lot (97 din 324 copii), iar dintre copiii la care am considerat ca fiind necesar un consult de specialitate, au fost evaluaţi 73,5% (97 din 132 copii). Rezultatele testului screening aplicat s-au confirmat la 90 dintre copiii evaluaţi de către specialist (93% din cei 97 evaluaţi de către specialist). În urma aplicării testelor screening de apreciere a dezvoltării neuropsihice, punctajele obţinute mi-au permis să alcătuiesc 3 loturi de copii: - primul lot cu 174 de copii ce au dezvoltare neuropsihică în parametrii vârstei, pe toate cele cinci domenii ale comportamentului (considerat lotul martor); - al doilea lot cuprinde 111 copii cu dezvoltare la limita normalului pe cel puţin un domeniu; - al treilea lot format din cei 39 de copii cu întârzieri în dezvoltarea neuropsihică ce necesită asistenţă de specialitate, pe cel puţin un domeniu; Având în vedere faptul că dezvoltarea neuropsihică a unui copil este supusă influenţei unei multitudini de factori, frecvent asociaţi, este important ca medicul de familie să-i depisteze şi să intervină la timp pentru a-i corecta în măsura în care este posibil. Rezultatele noastre arată că factorii prenatali şi perinatali cu cea mai mare influenţă negativă asupra dezvoltării copiilor din lotul nostru au fost suferinţa fetală şi suferinţa la naştere (scor APGAR 12
sub 7). Cunoscând acest lucru, medicul de familie trebuie să urmărească atent evoluţia acestor copii şi mai ales a celor născuţi prematur, sub vârsta de 35 de săptămâni (neincluşi în studiul nostru deoarece au întotdeauna o problemă). Am monitorizat ritmul de creştere şi dezvoltarea acestor copii de la naştere, prin intermediul consultaţiilor profilactice efectuate, am încercat să depistez cât mai precoce şi să corectez afecţiunile carenţiale şi deficienţele în nutriţia copiilor, care aşa cum o dovedeşte şi studiul de faţă pot avea o influenţă negativa asupra dezvoltării neuropsihice a copilului. La fiecare consultaţie pe care am efectuat-o copiilor, am explicat părinţilor cât este de importantă nutriţia corectă în primele etape din viaţă şi ce efecte negative apar pe termen lung dacă se neglijează acest aspect în îngrijirea copilului. În lotul nostru, 233 din cei 324 copii au primit sân de la naştere (68,8%), 101 dintre copiii (31,2%) au fost înţărcaţi până la 4-5 luni, ceilalţi 153 sugari (47,2%), au fost alimentaţi la sân până la vârsta de 1 an şi chiar peste această vârstă. 31,2% 21,6% 47,2% alaptati peste 6 luni alaptati sub 6 luni artificial de la nastere Figura 3. Durata alimentaţiei la sân în primul an de viaţă Lotul nostru a cuprins însă un procent destul de ridicat de sugari, 31,2%, alimentaţi artificial cu formule de la naştere; doar 11 copii din lot au primit temporar lapte de vacă integral sub vârsta de 1 an. Comparând rezultatele noastre cu cele raportate în 2005, în ultimul studiu legat de nutriţia copilului mic, efectuat de către IOMC Alfred Rusescu", cu spijinul UNICEF, observăm că la nivelul unui eşantion naţional, 92,2% dintre copii au fost alăptaţi o perioadă variabilă şi numai 7,7% nu au fost niciodată alăptaţi, indicatori mai buni decât în lotul nostru. În schimb, sugarii alăptaţi din lotul nostru au fost alimentaţi prelungit la sân (până la 1 an) într-o proporţie mai mare, 47,2% faţă de 13% la nivelul eşantionului naţional unde, la 13
vârsta de 6 luni, prevalenţa copiilor înţărcaţi ajunge la 63,1%, iar la 12 luni 87% din copii nu mai primesc lapte matern. (267) Dacă în lotul nostru am constatat un nivel mai ridicat al duratei alăptării la mamele cu educaţie academică, comparativ cu cele cu nivel de instruire mai redus, (p=0,03), în eşantionul naţional, ponderea cea mai mare a copiilor alăptaţi cel puţin o dată se înregistrează la mamele cu 5 8 clase, urmate de cele cu educaţie superioară. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% sân>6luni sân<6luni alim.artificial mama std sup mama std medii Figura 4. Alimentaţia copiilor în funcţie de nivelul educaţional al mamei Printre cauzele de ablactare precoce întâlnite la mamele sugarilor din lotul nostru menţionez: dorinţa mamei de a se realiza profesional (75 cazuri, p=0,013), prematuritatea (10 cazuri), obezitatea mamei (8 cazuri), mastita asociată lactaţiei (2 cazuri), motive estetice (3 cazuri), alimentaţia cu biberonul în maternitate şi stările conflictuale din familie (15 cazuri). Alimentaţia prelungită la sân (mai mult de 6 luni) s-a asociat mai frecvent (55,2%), cu o dezvoltare a copiilor în parametrii vârstei, comparativ cu cei alimentaţi artificial; diferenţele înregistrate sunt semnificative statistic (χ 2 =10,64; GL=2; p=0,005) şi se pot explica atât prin calităţile incontestabile ale laptelui de mamă, perfect adaptat nevoilor nutritive ale sugarului, cât mai ales prin legătura afectivă care se stabileşte între mamă şi copil în momentul hrănirii la sân, element de neînlocuit, care creează premisele sănătăţii psihice a copilului. Din rezultatele noastre, comparând 14
nivelul de dezvoltare neuropsihică în funcţie de durata alimentaţiei la sân, am constatat că există diferenţe semnificative statistic în concordanţă cu durata alimentaţiei la sân, peste vârsta de 6 luni (p=0,005), alimentaţia la sân influenţând favorabil dezvoltarea neuropsihică. dezvoltare in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta san >6 luni san 5 luni san 3-4 luni san<2luni artificial total copii 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figura 5. Dezvoltarea neuropsihică a copiilor în funcţie de durata alimentaţiei la sân La sugarii hrăniţi la sân am recomandat alăptarea exclusivă până la 6 luni când s-a început diversificarea alimentaţiei. La sugarii alimentaţi artificial, cu formule adaptate, am recomandat diversificarea alimentaţiei de la 5 luni. Comparativ cu studiul efectuat la nivelul eşantionului naţional, unde doar 16% dintre copiii cu vârsta între 0 şi 5 luni au fost alăptaţi exclusiv, fiind diversificaţi precoce, chiar de la 2-3 luni, în lotul nostru consilierea legată de diversificarea alimentaţiei a fost respectată într-un procent mai ridicat, 65,7% din cazuri (213 copii diversificaţi corect din cei 324), complianţa a fost cu atât mai mare cu cât nivelul educaţional al mamei este mai ridicat (p=0,000006). 15
corect deficitar corect deficitar 26,6% 73,4% 46,2% 53,8% 233 mame cu studii superioare 91 mame cu studii medii Figura 6. Diversificarea alimentaţiei în funcţie de nivelul de educaţie al mamei Diversificarea corectă a alimentaţiei, asigurând copilului toţi nutrienţii necesari, într-un echilibru cantitativ şi mai ales calitativ, s- a asociat în studiul nostru cu o dezvoltare a copiilor în parametrii vârstei, în proporţie de 79,9%, înregistrându-se diferenţe puternic semnificative statistic (χ 2 =34,56; GL=2; p=0,0000003) între copiii diversificaţi corect şi cei diversificaţi incorect. in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta total copii diversificat corect diversificat incorect artificial san sub 6 luni san peste 6 luni 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figura 7. Influenţa alimentaţiei în primul an de viaţă asupra dezvoltării neuropsihice a copiilor în lotul studiat La copiii lotului de studiu au fost identificate diverse afecţiuni carenţiale: anemie carenţială la 143 copii (44,1%) 16
rahitism la 54 copii (16,7%), malnutriţie la 64 copii (19,8%), exces ponderal la 30 copii (9,3%). 300 250 numar copii 200 150 100 50 0 143 anemie carenţială 128 48 54 64 30 carenţă Fe rahitism malnutriţie paratrofici fără carenţe Figura 8. Afecţiuni carenţiale în lotul de 324 copii În lotul nostru este îngrijorătoare prevalenţa crescută a anemiei feriprive la copilul mic, 42,6%, mai mică decât cea raportată ca medie la nivel global (47,4%), dar mai mare decât media în Europa (21,7%)(259). Datele sunt confirmate şi de studiul naţional din 2005, unde se semnalează o incidenţă chiar mai ridicată a anemiei carenţiale la vârsta de 1 an (59,3%) şi în creştere faţă de 1991 (50%).(267) Deşi majoritatea au fost anemii uşoare, în 115 cazuri, nivelul Hb situându-se între 10,5 10,95g% şi moderate, în 29 de cazuri, nivelul Hb între 9,5 10g% (doar la 2 copii valoarea Hb a fost mai mică de 9 g%), am încercat să identific cauzele ce au generat această carenţă. Am constatat că 57 dintre copiii cu anemie carenţială (39,9%) au provenit din mame care pe parcursul sarcinii au fost anemice, semnificativ mai mulţi comparativ cu cei anemici la care mama nu a prezentat anemie pe parcursul sarcinii (χ 2 =28,75; GL=1, p=0,0000001). Riscul de anemie carenţială la un copil la care mama pe parcursul sarcinii a prezentat anemie fiind în studiul nostru de aproximativ 2 ori mai mare (RR=1,99; IC95%: 1,59 2,48). Mamele a 81 dintre sugari au fost anemice în sarcină, incidenţa anemiei la gravidele din lotul nostru este de 25%, mai mică decât la nivel global (41,8%), apropiată de valorile medii ale Europei (25,1%)(259). Studiul 17
efectuat pe eşantionul naţional în 2005 a scos în evidenţă o incidenţă mult mai mare a anemiei la gravide 42,5%, faţă de lotul nostru. (267) Erorile de diversificare a alimentaţiei au fost semnificativ asociate cu apariţia anemiei la sugar (p<0,001), 86,5% dintre copiii la care nu s-a diversificat corect alimentaţia au anemie carenţială, cu un risc relativ de aproximativ 4 ori mai mare (RR=3,92). Afecţiunile carenţiale s-au asociat frecvent la aceeaşi copii, dovadă a deficienţelor nutriţionale şi de îngrijire. Zece copii din tot lotul (3%) au avut carenţe multiple (malnutriţie, anemie şi rahitism). Am constat puternice diferenţe semnificative statistic dacă se asociază doi câte doi parametri ai afectării carenţiale. În lotul nostru din 54 de copii rahitici, 45 asociază anemie carenţială (χ 2 =38,49; GL=1, p<0,001, RR=2,30), iar în 29 de cazuri rahitismul se asociază cu tulburări de nutriţie: 19 cu deficit ponderal (p=0,003, RR=2,11) şi 10 cu exces ponderal (p=0,021, RR=2,5). Din cei 64 de copii malnutriţi, 53 sunt anemici (χ 2 =46,45; GL=1, p<0,001, RR=6,10). Anemia se asociază mai frecvent cu deficitul ponderal (p<0,001, RR=6,1) dar nu este excepţională în cazul existenţei excesului ponderal (0,042, RR=2,19), ceea ce confirmă faptul că nutriţia este deficitară la ambele categorii de copii. Studiul nostru probează faptul că nutriţia deficitară se asociază cu apariţia afecţiunilor carenţiale care exercită influenţe negative asupra dezvoltării neuropsihice a copiilor, rezultatele noastre arată următoarele asocieri, cu semnificaţie statistică, pe loturile constituite pe criteriul dezvoltării neuropsihice: - peste 50% dintre copiii din lotul care necesită asistenţă de specialitate şi cei cu dezvoltare la limită sunt anemici (χ 2 =15,18; GL=2; p=0,0004); - peste 20% dintre copiii din lotul care necesită asistenţă de specialitate şi cei cu dezvoltare la limită sunt rahitici (χ 2 =12,97; GL=2; p=0,002); - peste 25% dintre copiii din lotul care necesită asistenţă de specialitate şi cei cu dezvoltare la limită sunt malnutriţi (χ 2 =15,18; GL=2; p=0,0004). De asemenea am constatat că peste 60% din copiii alimentaţi la sân, diversificaţi corect şi neanemici s-au dezvoltat în parametrii vârstei pe toate domeniile comportamentale. 18
in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta total copii rahitism neanemici carenta de fier Hb 9,5-10g% Hb 10,5-10,95g% obezitate malnutritie 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figura 9. Influenţa afecţiunilor carenţiale asupra dezvoltării neuropsihice la copiii din lotul studiat În lotul nostru nivelul de trai sub medie, rangul al II-lea şi al III-lea în familie şi nivelul de educaţie redus al părinţilor prezintă asocieri semnificative statistic cu prezenţa malnutriţiei (p=0,034), a anemiei (p=0,0004) şi a rahitismului (p=0,046), date confirmate şi în eşantionul naţional din 2005(267). Aproximativ 20% din copiii care necesită asistenţă de specialitate şi 50% din copiii cu dezvoltare la limită, provin din familii cu nivel de trai sub medie, distribuţii semnificative din punct de vedere statistic (χ 2 =6,37; GL=2; p=0,041). Nivelul de educaţie ridicat al părinţilor (studii superioare) s-a asociat în lotul nostru cu un procent mai mare de copii cu dezvoltare în parametrii vârstei, aproximativ 60%, şi un nivel de 10%, sub media lotului (12%), de copii care necesită asistenţă de specialitate, diferenţe considerate semnificative statistic (χ 2 =11,01; GL=2; p=0,004). În cazurile în care ambii părinţi au studii medii, doar 36% dintre copii s-au dezvoltat în parametrii vârstei şi se constată o pondere mai crescută a copiilor cu nivel de dezvoltare la limită (44%) şi care necesită asistenţă de specialitate (20%), diferenţe semnificative statistic (χ 2 =14,41; GL=2; p=0,0007). 19
dezvoltare in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta 100% 80% 60% 40% 20% 0% total 324 copii nivel de trai sub medie nivel de trai mediu nivel de trai peste medie studii superioare studii medii Figura 10. Relaţia dintre nivelul de educaţie al părinţilor, nivelul de trai şi dezvoltarea neuropsihică a copiilor din lotul studiat Dezvoltarea neuropsihică a copilului în parametrii vârstei este direct proporţională cu gradul de educaţie al părinţilor (χ 2 =11,01; GL=2; p=0,004) şi cu nivelul de trai (χ 2 =6,37; GL=2; p=0,041), dar mai ales cu gardul de implicare al adulţilor în stimularea dezvoltării copiilor (χ 2 =103,0; GL=2; p<0,001). Analizând rolul climatului familial asupra creşterii şi dezvoltării copilului, am observat că acesta are cea mai puternică influenţă asupra dezvoltării neuropsihice a copiilor, prin calitatea nutriţiei, prin calitatea stimulării copilului, prin capacitatea adulţilor de a percepe şi de a răspunde adecvat nevoilor pe care le are copilul. Stilul în care adulţii interacţionează cu copilul, modelul comportamental pe care-l adoptă şi metodele de educaţie folosite sunt elemente esenţiale care se reflectă fidel în dezvoltarea neuropsihică a copilului. Prezenţa activă a tatălui în viaţa de familie, oferind sprijin mamei şi implicându-se în creşterea şi educaţia copiilor este deosebit de importantă pentru echilibrul emoţional al copilului. În lotul nostru, 230 din cei 324 de copii (71,3%) au taţii prezenţi constant în 20
viaţa de familie, 65% dintre copiii acestor cupluri (150 din 230 copii) au demonstrat achiziţii neuropsihice în parametrii vârstei pe toate domeniile de comportament, 25,6% (59 din 230 copii) au dovedit achiziţii la limită şi doar 22 de copii (9,6%) au avut nevoie de asistenţă de specialitate datorită deficienţelor în dezvoltarea neuropsihică, diferenţele înregistrate sunt semnificative statistic (χ 2 =40,98; GL=2; p<0,001). Rezultatele noastre sunt diferite de cele publicate în raportul din 2005 Cunoştinte, atitudini şi practici parentale în România (268), în eşantionul naţional taţii participă împreună cu mamele la îngrjirea cotidiană a copilului într-un procent mult mai scăzut decât în lotul nostru, în urban, 37% la grupa de vârstă 0-1 an şi 32% la grupa de vârstă 1-3 ani. dezvoltare in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta gradinita stimuleaza cresa stimuleaza calculator peste 2 h TV peste 2 h li se citesc povesti tata implicat mama educa total copii 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figura 11. Implicarea părinţilor şi a educatorilor în stimularea dezvoltării neuropsihice a copiilor Mamele preocupate de carieră chiar dacă îşi petrec mai puţin timp cu copiii lor beneficiază de sprijin din partea bunicilor şi a soţilor. Pe cele trei loturi de studiu am constatat că 66% dintre copii au dezvoltare în parametrii vârstei, 26% dintre copii au dezvoltare la limită şi numai 8% dintre copii necesită asistenţă de specialitate, diferenţe semnificative statistic (χ 2 =8,91; GL=2; p=0,012). În studiul nostru, prezenţa mamei acasă timp de doi ani, nu a adus beneficii majore în ceea ce priveşte performanţele 21
psihomotorii ale copilului. Analizând rezultatele testelor, am constatat că în acest grup, există o pondere mai mare decât la nivelul lotului general, a copiilor cu dezvoltare la limită (38,2%) şi a celor care necesită asistenţă de specialitate (14,5%), fără a se înregistra însă diferenţe semnificative statistic (χ 2 =4,82; GL=2; p=0,090). Aproximativ 50% din mamele copiilor incluşi în studiu au stat acasă în concediul legal de creştere a copilului până la vârsta de 2 ani, procent similar cu cel raportat la nivelul eşantionului naţional în 2005 (51% în urban) (268). După cum se precizează în raportul Cunoştinte, atitudini şi practici parentale în România (268) privind cercetarea efectuată în 2005 cu sprijinul reprezentanţei UNICEF, în România predomina familia nucleară şi este mai puţin prezentă familia multigeneraţională. În lotul nostru, bunicii au fost prezenţi în viaţa familiei întrun procent ridicat, aproximativ 50% dintre copii au beneficiat de sprijin şi educaţie din partea bunicilor, cu multiple beneficii, atât în ceea ce priveşte siguranţa copiilor, cât şi în ceea ce priveşte implicarea în stimularea dezvoltării copiilor. Am constatat un procent mai scăzut de copii care necesită asistenţă de specialitate în acest grup (9,5%), faţă de 12% înregistrat la nivelul lotului general, chiar dacă diferenţele nu sunt semnificative statistic (χ 2 =0,24; GL=2; p=0,886). Aceste familii pot fi considerate multigeneraţionale datorită prezenţei şi ajutorului acordat de către bunici, deşi nu aceştia locuiesc efectiv în acelaşi spaţiu, făcând naveta între două locuinţe, zilnic sau la nevoie. Frecventarea colectivităţii (mai ales a grădiniţei) se asociază cu un nivel de dezvoltare neuropsihică adecvată vârstei, într-un procent mai ridicat decât în absenţa colectivităţii: au dovedit achiziţii neuropsihice în parametrii vârstei 60% dintre copiii care merg la grădiniţă comparativ cu 45,4% din copiii care nu frecventează o colectivitate de preşcolari, diferenţele înregistrate sunt semnificative statistic (χ 2 =10,92; GL=2; p=0,004). Adaptarea în colectivităţile de preşcolari a fost mult mai bună la copiii din fratrie comparativ cu cei singuri la părinţi, mai ales dacă diferenţa de vârstă dintre fraţi a fost sub 2 ani. Această situaţie 22
este legată de nivelul de socializare mai ridicat pe care îl au copiii din fratrii comparativ cu cei unici la părinţi. Modul în care familia se implică în stimularea dezvoltării copilului se reflectă în nivelul de dezvoltare cognitivă şi verbală a celui mic. Părinţii a 236 dintre copii (72,8%) au achiziţionat cărţi adresate vârstei şi le citesc constant copiilor. În familiile în care ambii părinţi au studii superioare (216 copii) obiceiul de a citi copiilor este constant în 80% din cazuri (173 copii din 216), comparativ cu situaţia copiilor din familiile în care niciun părinte nu are studii academice, unde acest obicei există doar la 44 din cei 80 de copii (55%) diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =17,53; GL=1; p=0,00003). Rezultatele noastre sunt similare cu cele raportate la nivel naţional în eşantionul din 2005 ( Cunoştinte, atitudini şi practici parentale în România ) (268) unde părinţii afirmă că prezenţa cărţilor este obişnuită la 77% dintre copiii peste vârsta de 1 an. Această practică constantă s-a asociat la copiii din lotul nostru cu dezvoltarea foarte bună a achiziţiilor pe domeniul verbal, cognitiv şi chiar socio-afectiv. Peste 70% dintre aceşti copii s-au încadrat în parametrii vârstei, diferenţă semnificativă statistic între loturile constituite pe baza criteriului de dezvoltare neuropsihică (χ 2 =103,0; GL=2; p<0,001). Dovada deficienţei acestui obicei în fratrie, este dezvoltarea deficitară verbală şi cognitivă a copiilor de rangul al II-lea şi al III-lea, cărora li se citeşte mult mai puţin doar în 63% din cazuri, comparativ cu copiii de rangul I unde această practică este constantă la 84,3% dintre copii. Obiceiul de a citi copiilor depinde în mare masură de timpul disponibil al părinţilor şi de importanţa pe care ei o acordă acestei metode de stimulare a dezvoltării neuropsihice a copilului. Obiceiul de a lăsa copilul mic să vizioneze programe TV specifice vârstei, peste 2 ore zilnic, l-am constatat la 51% dintre copiii lotului general, procent uşor mai scăzut în cazul copiilor unici (46%). Privitul îndelung la televizor (peste două ore zilnic) sau joaca pe calculator se întâlnesc mai frecvent în familiile care au mai mulţi copii (61,4%). 23
Se pare că această practică este destul de extinsă la nivel naţional, 80% dintre copiii din urban cu vârste între 1 şi 3 ani, privesc la TV peste 2 ore zilnic, procent mult mai ridicat în eşantionul naţional decât în lotul nostru. (268) Privitul îndelung al programelor la TV, încurajează sedentarismul şi se asociază cu dezvoltare neuropsihică deficitară având consecinţe negative în viitor asupra comportamentului şi relaţiilor sociale ale acestor copii, după cum o dovevesc numeroase studii pe care le-am citat în această lucrare. În lotul nostru s-au înregistrat diferenţe statistic semnificative între loturile constituite pe criteriul dezvoltării neuropsihice, constatându-se o pondere mai mare a copiilor cu dezvoltare la limită sau care necesită asistenţă de specialitate (χ 2 =52,90; GL=2; p<0,001) la copiii care vizionează prelungit programele TV sau pe calculator. 100% 80% 60% 40% 20% 0% total copii mama acasa 2 ani mama cariera bunici copii in fratrie bone tata implicat copii unici citesc copiilor Tv peste 2h Figura 12. Distribuţia procentuală comparativă între copiii din fratrie şi copiii unici, în funcţie de gradul de implicare al părinţilor în educaţie Metodele de disciplinare diferă în familiile din studiul nostru în funcţie de nivelul de educaţie al părinţilor astfel: 47,5% dintre părinţii cu nivel de pregătire mediu utilizează pedepsele fizice în defavoarea explicaţiilor şi a întăritoarelor pozitive (17,5%), în opoziţie cu aceştia, părinţii care au nivel de pregătire academic, se 24
folosesc mai rar de pedepse fizice (19,4%) şi le oferă copiilor mai frecvent explicaţii adecvate nivelului de înţelegere (68,5%), înregistrându-se diferenţe semnificative statistic (χ 2 =36,77; GL=4; p=0,0000002). 100% 80% 60% 40% 20% 0% pedepse fizice pedepse psihologice recompense explicatii intaritoare pozitive Figura 13. Părinţi cu studii medii- metode de disciplinare utilizate 100% 80% 60% 40% 20% 0% pedepse fizice pedepse psihologice recompense explicatii intaritoare pozitive Figura 14. Părinţi cu studii superioare- metode de disciplinare utilizate În studiul efectuat în 2005, pe eşantionul naţional(268) se arată că 25% dintre părinţi îşi pedepsesc copiii cu vârste cuprinse între 1 şi 3 ani, iar dintre aceştia 48% aplică pedepse fizice. Observăm în lotul nostru o rată mai mare de utilizare a pedepselor, aproape 60% dintre părinţi folosesc pedepsele psihologice şi mai puţin de jumătate dintre aceştia utilizează pedepsele fizice (28%), ca metodă de disciplinare. Metodele de disciplinare necorespunzătoare bazate pe autoritate excesivă, pe folosirea pedepsei fizice, pe ignorarea 25
personalităţii copilului au determinat apariţia comportamentelor agresive şi a unei patologii psihoemoţionale care a necesitat asistenţă de specialitate. În lotul nostru, utilizarea de către părinţi a pedepselor, mai ales a celor fizice, a avut cel mai important impact negativ, asupra comportamentului socio-afectiv al copilului. Dacă la nivelul lotului general, 218 copii (70,6%) au o dezvoltare socioemoţională normală şi doar 21 de copii (6,5%) au necesitat asistenţă de specialitate pe acest domeniu comportamental, în cazul copiilor la care s-au utilizat pedepsele, mai ales cele fizice, doar 33% sunt copii echilibraţi emoţional, 50% din copii au o dezvoltare socio-afectivă la limită, iar 17% dintre copii (de 3 ori mai mult decât la nivelul lotului general), au diverse probleme emoţionale şi comportamentale care necesită asistenţă de specialitate, diferenţele fiind semnificative statistic (χ 2 =71,43, GL=2, p<0,001) in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta explicatii intaritoare pozitive recompense pedepse psihologice pedepse fizice total 324 copii 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figura 15. Relaţia dintre metodele de disciplinare utilizate de către părinţi şi dezvoltarea neuropsihică a copiilor Starea conflictuală în familie, ca posibil factor de risc în dezvoltarea neuropsihică a copilului a fost identificată la 46 dintre copiii (24 băieţi şi 22 fete) prezentului lot de studiu (14,2%), manifestată mai frecvent prin violenţă verbală în 19 cazuri (5,9%), 26
violenţă fizică în 15 cazuri (4,6%) şi asociată în 7 cazuri cu consumul etilic al tatălui (2,2%). Climatul familial dizarmonic, cu multe certuri între părinţi, s-a finalizat în 11 cazuri cu divorţul acestora (13 copii au rămas în grija mamelor iar 1 copil a rămas în grija tatălui). Starea conflictuală a fost consemnată mai frecvent în familiile cu un singur copil, 33 de cazuri (71,7%), doar 13 copii (28,3%) provin din familii cu câte 2 fraţi, înregistrându-se diferenţe statistic semnificative (χ 2 =30,99; GL=2; p<0,001). Carenţele vieţii de familie, alături de practicile educaţionale greşite, pot explica frecvenţa mai mare a întârzierilor în dezvoltarea neuropsihică a celor 46 de copii proveniţi din familiile conflictuale din lotul nostru. Tabelul 2. Dezvoltarea neuropsihică a copiilor proveniţi din familii cu climat conflictual Dezvoltarea neuropsihică Lotul general 324 copii Lotul de 46 copii din familii conflictuale Dezvoltare în parametrii vârstei 174 (54%) 6 (13%) Dezvoltare la limită 111 (34%) 27 (58,7%) Necesită asistenţă de specialitate 39 (12%) 13 (28,3%) Semnificaţie statistică χ 2 =37,57 GL=2 p<0,001 Procentul copiilor cu întârzieri în dezvoltare care necesită asistenţă de specialitate este dublu, 28,3%, comparativ cu lotul general, unde, doar 12% dintre copii au avut nevoie de asistenţă specializată; 58,7% dintre copiii familiilor conflictuale au avut o dezvoltare neuropsihică la limita normalului (faţă de 34% în lotul general) şi doar 13% dintre copii s-au dezvoltat în parametrii vârstei, diferenţe semnificative statistic (χ 2 =37,57; GL=2; p<0,001). 27
dezvoltare in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta dezvoltare in parametrii varstei dezvoltare la limita necesita asistenta 34% 59% 54% Lot 324 copii 12% 13% 28% Lot 46 copii din familii conflictuale Figura 16. Dezvoltarea neuropsihică la copii proveniţi din familii conflictuale comparativ cu lotul general Frecvenţa cu care părinţii utilizează pedepsele fizice este aproape dublă în familiile tensionate de conflicte, 58,7% comparativ 28,7% în lotul general. Părinţii utilizează la fel de mult pedepsele psihologice, 86,9% faţă de 61% în lotul general, oferind rareori copilului explicaţii, pentru a justifica o pedeapsă deja aplicată (în 24% din cazuri). Stările conflictuale din familie afectează copilul indiferent de vârstă, direct, prin faptul că asistă la scenele violente dintre părinţi sau indirect, prin efectele exercitate asupra mamei, obişnuit cea mai apropiată afectiv de copilul mic. Cele mai frecvente tulburări neuropsihice decelate la aceşti copii sunt cele la nivel socio-afectiv. Doar 21,7% din copiii ce provin din familii conflictuale au o dezvoltare socio-afectivă în parametri normali pentru vârstă, 58,7% au dovedit un grad de dezvoltare la limită şi am constatat că, aceşti copii sunt afectaţi de diverse patologii psiho-emoţionale care necesită asistenţă de specialitate, notate cu o frecvenţă de trei ori mai ridicată (19,6%) comparativ cu lotul general (6,5%). Nivelul de anxietate al acestor copii este aproape dublu, 60,8%, comparativ cu 31% în lotul general. De asemenea rezistenţa la constrângere şi frustrare este mai scăzută la aceşti copii care, dau mai frecvent dovadă de imaturitate emoţională. 28
Tabelul 3. Probleme la nivelul comportamentului socio-afectiv la cei 46 copii din familii conflictuale comparativ cu lotul general Comportament socio-afectiv Dezvoltare în parametrii vârstei Dezvoltarea socio-afectivă la limită Necesită asistenţă de specialitate Lotul general 324 copii 218 (70,6%) 85 (26,2%) 21 (6,5%) ADHD 3 (0,9%) Autism 2 (0,6%) Ataşament 5 insecurizant (1,5%) Imaturitate 72 psihoemoţională (22,2%) Agresivitate la 78 constrângere şi (24%) frustrare Gelozie în fratrie 48 (14,8%) Anxietate la 101 consultaţie (31%) Timiditate 29 (8,9%) Probleme de 72/227 adaptare în (31,7%) colectivitate Familii conflictuale 46 copii 10 (21,7%) Semnificaţie statistică <0,001 27 (58,7%) 0,00002 9 (19,6%) 0,0059 1 (1,5%) 0,997 0 0,589 4 (6,3%) 25 (54,3%) 27 (42,2%) 9 (19,6%) 28 (60,8%) 5 (10,8%) 16/28 (57,1%) 0,191 0,000008 0,000003 0,537 0,00015 0,882 0,0139 Peste jumătate din copiii acestor familii au avut dificultăţi de adaptare în colectivitate, manifestate prin refuzul de a rămâne singur într-un mediu necunoscut (problemă cu care în general, se confruntă la început majoritatea părinţilor, dar este destul de rapid 29
rezolvată), datorită unei relaţii de ataşament insecurizant pe care o au aceşti copii, care se confruntă mai frecvent cu teama de a nu fi părăsiţi. Comunicarea eficientă cu copilul, capacitatea părinţilor de a-i oferi acestuia explicaţii adaptate nivelului de înţelegere, oricând i se solicită şi cu răbdare, abilitatea părinţilor de a evita situaţiile cu potenţial conflictual, s-au soldat cu o dezvoltare emoţională echilibrată a copilului. Deoarece, la copilul mic, domină emisfera cerebrală dreaptă, tot procesul educativ la copil se face prin sfera emoţiilor, motiv pentru care, copilul este deosebit de vulnerabil la emoţii negative. În lotul nostru, peste 80% din copiii care au beneficiat de măsuri educaţionale adecvate, s-au dezvoltat normal şi din punct de vedere emoţional, diferenţele fiind semnificative statistic (χ 2 =30,73, GL=2, p<0,001). Comparând situaţia copiilor din familiile afectate de stările conflictuale existente între părinţi, cu copiii din întreg lotul general, se poate observa impactul negativ pe care îl are un mediu familial carenţat afectiv, asupra dezvoltării fizice şi neuropsihice a copilului. Absenţa iubirii dintre părinţi este resimţită dureros de către copil, starea de tensiune dintre părinţi, se reflectă în metodele de disciplinare inadecvate. Lipsa consecvenţei şi unităţii în educaţie, timpul insuficient dedicat stimulării copilului, neglijarea acestuia, sunt la originea tulburărilor neuropsihice de mai târziu ale copilului crescut într-o asemenea familie. Luând în considerare criteriile de selecţie ale subiecţilor studiului şi faptul că majoritatea copiilor, 92,7%, provin din familii cu condiţii de viaţă bune şi foarte bune, 66,7 % dintre părinţi fiind intelectuali, numărul total al copiilor cu întârzieri în dezvoltare este destul de ridicat, mai ales în ceea ce priveşte comportamentul verbal şi achiziţiile cognitive. Această situaţie ar putea fi legată de caracteristicile vieţii de familie din România de astăzi unde, în acest ritm trepidant, părinţii sunt copleşiţi de obligaţiile zilnice şi de preocuparea de a-şi păstra locul de muncă. Ajung astfel să-şi petreacă din ce în ce mai puţin timp cu copiii, acordând atenţie mai mult nevoilor fiziologice ale acestora şi neglijându-le pe cele psihologice. 30
În lotul nostru, frecvenţa tulburărilor de dezvoltare care necesită asistenţă specializată, a fost de 12%, comparabilă cu cea înregistrată în singurul studiu naţional efectuat în ultimii 25 de ani, proiectul CENTAUR. Studiul epidemiologic s-a desfãşurat în perioada 1981-1984, pe un eşantion naţional de 14.812 subiecţi cu vârsta între 10 luni şi 16 ani a aratat că, la nivelul anilor '80, prevalenţa punct a oricărei tulburări psihice la copil în eşantionul naţional total era de 11,7% (1729/14.812), iar în Iaşi era de 10,6%. (269) Studii de prevalenţă efectuate în Marea Britanie, la nivelul anului 2005, de către David Rydz şi colaboratorii arată o frecvenţă totală a dizabilităţilor în dezvoltarea copilului în primii 18 ani de viaţă, ce variază între 11.8-16.8%, cu impact negativ major asupra individului, a familiei şi a societăţii în ansamblu.(270) Aceeaşi autori afirmă că, deşi există programe naţionale de supraveghere a dezvoltării neuropsihice a copilului, mai puţin de jumătate dintre pediatri utilizează testele screening, motiv pentru care doar 45-55% dintre copiii cu dizabilităţi (retard mental, disfuncţii ale limbajului, etc) sunt detectaţi până la vârsta şcolară, gradul de depistare al tulburărilor de dezvoltare la copil, doar pe baza judecăţii clinice uzuale, nedepăşind 30%.(270) În Statele Unite, aproximativ 1 din 8 copii (12,5%) au disfuncţii (dizabilităţi) în dezvoltarea neuropsihică, conform ultimului raport al CDC, tulburările din spectrul autist fiind diagnosticate la 1 copil din 110 (0,9%), cu o medie de 4 ani ½ a vârstei copilului în momentul diagnosticului.(271) Diagnosticul la această vârstă este tardiv, pierzându-se momentul propice pentru intervenţia terapeutică specifică. În statisticile internaţionale realizate începând cu anii 90, tulburările pervasive de dezvoltare (tulburările din spectrul autist), prezintă variaţii foarte mari în ceea ce priveşte estimarea prevalenţei în rândul populaţiei pediatrice. Diferenţa dintre ratele de predominanţă din diferite studii este cauzată în mare parte de faptul că, de-a lungul timpului, criteriile de diagnosticare s-au schimbat de la primele descrieri ale lui Kanner, iar cel curent este mai larg şi mai bine standardizat decât criteriul anterior utilizat. Într-o metaanaliză a studiilor epidemiologice, efectuată în 2009 de către Eric Fombonne (272), se arată o creştere a incidenţei tulburărilor pervasive de 31